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Estratificación del riesgo del paciente con dolor torácico
- 1. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO Edison Muñoz Ortiz Fellow Cardiología Clínica Universidad de Antioquia
- 2. Introducción 6 millones de consultas por dolor torácico al año en EEUU • Diagnóstico diferencial amplio 12 – 15% de pacientes tienen un SCA • IAM ST • IAMNST • AI Equivocaciones en el diagnóstico alteran el pronóstico • Altas en paciente con verdadero evento coronario • Procedimientos innecesarios en pacientes sin SCA Cohen M et al. N Engl J Med 1997;337:447-52
- 3. Introducción SCA es responsable del 30% de muertes en todo el mundo - principal causa de mortalidad Estados Unidos reporta casi 700.000 personas muertas anualmente por enfermedades cardiovasculares España en el año 2000 reportó 125.723 muertes (35% de todas las defunciones), con una tasa de mortalidad de 315 por 100.000 habitantes DepartmentR. Boix, S et al. human services. 2004;1:1-182 of health and Bol epidem semanal 2003;11:241-252 R. Boix, SDepartment of health and human services. 2004;1:1-182 et al. Boletín epidemiológico semanal. 2003;11(21):241-252
- 4. Introducción En Colombia en el 2011 se presentaron 26.697 muertes directas por enfermedad cardiaca isquémica • Tasa de 244,2 muertes por cada 100.000 habitantes Principal causa de muerte en pacientes mayores de 45 años En Medellín en el periodo de 1994 a 2003 • Tasa de 207,6 por 100000 habitantes en hombres entre los 45 a 64 años • 71,4 por 100000 habitantes en mujeres del mismo grupo de edad Rodríguez T et al.ed. Bogotá; 2011 Colombia MdSd Heart 2006;92:453-460 Cardona D et D et al. Biomedica2007;27:352-363 Cardona al. Biomédica 2007;27:352-363
- 5. Incidencia de muerte en estudio GUSTO IIb Seguimiento IAMST IAMNST AI Mortalidad a 30 6,1% 5,7% 2,4% días Mortalidad a 6 8% 8,8% 5% meses Mortalidad a 1 año 9,6% 11,1% 7% Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68
- 6. 100% Angina inestable 95% IAMNST Porcentaje de supervivencia IAMST 90% 85% 80% 75% 70% 0 60 120 180 240 300 360 Tiempo (Días) Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68
- 7. Introducción Diagnóstico oportuno y adecuado • Clínica (Diagnósticos diferenciales) Definir estrategia invasiva Tratamiento médico • EKG en menos de 10 minutos y temprana vs conservadora seriado • Rx de tórax • Biomarcadores
- 8. Aumento y/o caída de biomarcadores > percentil 99 del límite de referencia Angina inestable IAMST Clínica compatible Antecedente de IAMNST enfermedad coronaria Cambios en el EKG Prueba de inducción de isquemia positiva Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;33:2551-2567
- 9. Pacientes de alto riesgo SCA con elevación del ST Coronariografía SCA sin elevación del ST • Choque cardiogénico urgente • Falla cardiaca o severa disfunción ventricular • Angina refractaria • Arritmia ventricular amenazante para la vida • Inestabilidad hemodinámica o complicación mecánica Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
- 10. Pacientes con riesgo bajo o intermedio Estratificación del riego Valoración del Definir medidas de pronóstico tratamiento Estrategia invasiva temprana vs tratamiento conservador Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
- 11. Componentes de la estratificación del riesgo Historia clínica • Antecedentes personales • Medicamentos • Características del dolor Examen físico • Edema pulmonar (Killip) • Soplos cardiacos EKG seriado • Cambios dinámicos Biomarcadores Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
- 12. Probabilidad de SCA secundario a enfermedad coronaria en pacientes sin elevación del ST Probabilidad Característica Probabilidad alta Probabilidad baja intermedia Dolor precordial o en Dolor precordial o en brazo izquierdo como Síntomas brazo izquierdo como síntoma principal, probablemente síntoma principal Historia clínica similar a episodios isquémicos Edad > 70 años previos de angina Uso de cocaína Sexo masculino Historia conocida de reciente Diabetes mellitus enfermedad coronaria Insuficiencia mitral transitoria, Dolor que se Enfermedad vascular Examen físico hipotensión, diaforesis, reproduce a la extracardiaca edema pulmonar, palpación crépitos Ondas Q fijas Desviación del ST ≥0,1 Desviación del ST entre Inversión o mV o inversión de la T 0,05 y 1 mV aplanamiento de la EKG ≥0,2 mV nueva en Inversión de la T ≥0,1 onda T < 0,1 mV varias derivadas mV EKG normal asociada a síntomas Anormalidades del ST- T que no son nuevas Biomarcadores Elevados Normal Normal Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304
- 13. Clínica Tener presente • Disnea las • Nauseas o vómito manifestaciones • Debilidad atípicas • Dolor epigástrico • Ancianos Población con • Diabéticos presentación • Mujeres atípica • Pacientes revascularizados Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
- 14. EKG Cambios Herramienta fundamental Tomar de forma seriada dinámicos En caso de Si reaparece el significan SCA cambios de condición clínica dolor Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
- 15. Escalas de estratificación del riesgo Puntaje de riesgo TIMI GRACE Clasificación ACCF/AHA Estratificación del riesgo antes del alta Índice de riesgo TIMI CHADS2 • Un cuarto de eventos en las primeras 6 semanas ocurren luego del alta Sabatine MS et al. Am Heart J 2002;143:988-70 Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304
- 16. Puntaje de riesgo TIMI Múltiples validaciones en el mundo Fácil de aplicar Desenlaces a 14 días • Todas las causas de mortalidad • IAM nuevo o recurrente • Necesidad de revascularización Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42
- 17. Puntaje de riesgo TIMI Variables Edad mayor o igual a 65 años Tres o más factores de riesgo cardiovascular tradicionales Uso de ASA en los 7 días previos Antecedente de estenosis coronaria mayor o igual a 50% Desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial Dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso Elevación de biomarcadores Antman EM et et al. JAMA 2000;284:835-42 Antman EM al. JAMA 2000;16:835-42
- 18. Muerte, IAM o revascularización 60 50 40.9 40 urgente 30 26.3 19.9 20 13.2 10 8.3 4.7 0 0/1 2 3 4 5 6/7 Antman EM et et al. JAMA 2000;284:835-42 Antman EM al. JAMA 2000;16:835-42
- 19. GRACE Registro de pacientes con SCA inicialmente de 94 hospitales en 14 países de Europa, Australia y América Actualmente en 30 países con 247 hospitales Establece pronóstico solo de mortalidad hospitalario y a 6 meses Validado en varios estudios Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33 http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx. Acceso 29 de marzo de 2013
- 20. Escala de riesgo GRACE Parámetro Puntos Parámetro Puntos Edad Frecuencia cardiaca < 40 0 < 70 0 40 – 49 18 70 – 89 7 50 – 59 36 90 – 109 13 60 – 69 55 110 – 149 23 70 – 79 73 150 – 199 36 ≥ 80 91 ≥ 200 46 Presión arterial Creatinina (mg/dL) < 80 63 0 – 0,39 2 80 – 99 58 0,4 – 0,79 5 100 – 119 47 0,8 – 1.19 8 120 – 139 37 1,2 – 1,59 11 140 – 159 26 1,6 – 1,99 14 160 – 199 11 2 – 3,9 23 ≥ 200 0 ≥4 31 Killip Otros factores de riesgo Clase I 0 Paro cardiaco al ingreso 43 Clase II 21 Biomarcadores elevados 15 Clase III 43 Supradesnivel del ST 30 Clase IV 64 Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33
- 21. http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx. Acceso 29 de marzo de 2013
- 22. GRACE Categoría de riesgo Puntaje GRACE Mortalidad hospitalaria Bajo ≤ 108 < 1% Intermedio 109 – 140 1 – 3% Alto > 140 >3% Categoría de riesgo Puntaje GRACE Mortalidad a 6 meses Bajo ≤ 88 < 3% Intermedio 89 – 118 3 – 8% Alto > 188 > 8% Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
- 23. Clasificación ACCF/AHA Validada con poco número de pacientes en comparación a TIMI y GRACE No incluida en otras guías Morbimortalidad según clasificación ACCF/AHA ICC o arritmia Riesgo Mortalidad ventricular Bajo 0% 0% Intermedio 6% 1,2% Alto 29% 1,7% Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
- 24. Riesgo de muerte e IAM no fatal en pacientes con síntomas sugestivos de AI Característica Riesgo alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo Síntomas acelerados en últimas IAM previo, enfermedad Historia clínica 48 horas periférica o ECV, by pass coronario o uso de ASA Prolongado (> 20 minutos) Angina con umbral bajo, ahora resuelto, con moderada incremento en la frecuencia de a alta probabilidad de la angina, severidad o duración. enfermedad coronaria Angina nueva clase III o IV en Dolor en reposo Características del dolor Angina en reposo > 20 minutos las pasadas 2 semanas sin prolongado (> 20 minutos) o alivio con reposo o dolor en reposo prolongado (> nitroglicerina sublingual 20 minutos) con probabilidad Angina nocturna intermedia o alta de enfermedad coronaria Edema pulmonar Insuficiencia mitral nueva o en aumento S3 o crépitos nuevos Examen físico > 70 años Hipotensión, bradicardia, taquicardia Edad > 75 años Angina en reposo con cambios Cambios en la onda T transitorios en el ST > 0,05 mV Ondas Q patológicas o EKG BRIHH nuevo o EKG normal depresión del ST menos de 0,1 presumiblemente nuevo mV en varias derivadas TV sostenida Biomarcadores Elevados > 0,1 ng/ml > 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml Normal Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304
- 25. Índice de riesgo TIMI Puede usarse junto con el puntaje de riesgo TIMI Se realiza en pacientes con IAMST IRT = (FC x [edad/10]2) ÷ PAS Aplicado en pacientes con IAMNST se encontró correlación Morrow DA et al. Lancet 2001;358:1571-5
- 26. Mortalidad hospitalaria Diagnóstico Índice de riesgo TIMI Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58
- 27. Mortalidad hospitalaria Índice de riesgo TIMI Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58
- 28. CHAD2 • 73% IAMNST/AI – Único 19% FA estudio • Todas las causas de mortalidad a 10 con 2335 años se asociaban a CHADS2 alto pacientes • GRACE predecía con SCA mejor los eventos
- 29. ¿Cuál escala de riesgo? Las guías recomiendan el puntaje de riesgo TIMI y GRACE Las guías europeas prefieren GRACE por mejor predicción de eventos Depende de validaciones en la población Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
- 30. ¿Cuál escala de riesgo? Estudio retrospectivo en Argentina 204 pacientes entre mayo de 2004 y octubre de 2005 Evaluaban puntaje de riesgo TIMI Eventos cardiovasculares a 6 meses de seguimiento Bagur RH et al. Medicina (Buenos Aires) 2009;2009:526-8
- 32. ¿Cuál escala de riesgo? Estudio prospectivo en Brasil 154 pacientes con SCA sin ST Agosto de 2007 a enero de 2009 Predicción de eventos hospitalarios Correia LCL et al. Arq Bras Cardiol 2010;94:595-601
- 35. ¿?
- 36. Criterios de alto riesgo de la ESC para manejo invasivo Primarios Troponinas positivas Cambios dinámicos del ST o la onda T Secundarios Diabetes mellitus Insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min) FE < 40% Angina posinfarto ICP reciente By pass coronario previo GRACE intermedio a alto (> 109) Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
- 37. Tiempo de la estrategia invasiva Estrategia Indicación Angina refractaria Falla cardiaca Urgente (< 2 horas) Muy alto riesgo Arritmia ventricular amenazante para la vida Inestabilidad hemodinámica GRACE > 140 Temprana (< 24 horas) Al menos un criterio primario de alto riesgo Al menos un criterio de alto riesgo Convencional (< 72 horas) Síntomas recurrentes Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
- 38. Pacientes estratificados como riesgo bajo Prueba de estratificación no invasiva (estrés físico o farmacológico) • Pacientes con EKG seriados sin cambios • Biomarcadores normales • Sin síntomas en últimas 12 horas • Paciente estable y sin contraindicaciones específicas a las pruebas de estrés • Pacientes sin diagnóstico alternativo Puede hacerse ambulatorio si se garantiza en las siguientes 72 horas del alta
- 39. Estratificación no invasiva Idealmente con ejercicio Prueba de esfuerzo en banda Prueba con imágenes • EKG no interpretable o paciente previamente revascularizado - Puede realizarse estrés con ejercicio • Paciente que no tolera el ejercicio – Estrés farmacológico Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
- 40. Prueba de esfuerzo Pacientes que toleran el ejercicio y el EKG es interpretable EKG no interpretable • BCRIHH – Ritmo de marcapasos • HVI • WPW • Infradesnivel del ST ≥ 1 mm • Uso de digoxina Sensibilidad 67% • 1 vaso 25-60% • 2 vasos 38-91% • 3 vasos 73-100% Especificidad 72%
- 41. Predictores pronósticos Capacidad funcional < 5 METS (> 10 METS es de buen pronóstico) PAS no aumenta ≥ 120 mmHg o caída ≥ 10 mmHg Descenso del ST en ≥5 derivaciones y ≥5 minutos en la recuperación Arritmias ventriculares Descenso del ST ≥ 2mm Angina severa Elevación del ST (Excepto en aVR) Descenso de la FC menor a 12 latidos al minuto 1 y 22 latidos al minuto 2 Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336
- 42. Índice de Duke ID = Tiempo ejercicio – (5 x descenso del ST en mm) – (4 x angina con ejercicio) 0: Sin angina 1: No limitante 2: Limitante Interpretación >5: Bajo riesgo 4 a -10: Riesgo intermedio < - 11: Riesgo alto
- 43. Perfusión miocárdica 3 vasos puede ser normal (Isquemia balanceada) Falsos positivos en atenuación mamaria (mujer), obesos y cardiopatía hipertensiva Periodo de garantía de 2 años Sensibilidad 84% y Especificidad 77% Se buscan defectos de perfusión entre el reposo y el estrés Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336
- 44. Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336
- 45. Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336
- 46. Ecocardiografía de estrés Se requiere adecuada experiencia del evaluador y calidad de la imagen (ventana ecocardiográfica) Más difícil de interpretar si hay anormalidades de la contractilidad basales Precisión diagnóstica depende del número de vasos afectados • Datos generales • Sensibilidad 88% • Especificidad 86% • Sensibilidad según el número de vasos comprometidos • 1: 61% - 2: 86% - 3:94%
- 47. Ecocardiografía de estrés • Anormalidad nueva en la contractilidad (engrosamiento) Indican • Empeoramiento de alteración contráctil isquemia pre-existente • Dilatación de la cavidad ventricular • Deterioro en la FE
- 48. Normal
- 51. Resonancia magnética Sin artefactos de atenuación Mejor resolución de imagen No implican radiación Tiempo de adquisición de 35 a 45 minutos En nuestro medio se está iniciando con dipiridamol Se debe diferenciar protocolos de inducción de isquemia de los protocolos de viabilidad • Inducción de isquemia: Protocolo de perfusión (Flujo sanguíneo) • Viabilidad: Protocolo de realce tardío (Fibrosis) Raymond YK et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:340-59
- 53. Weinsaft JW et al. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007;15:505-525
- 54. Schinkel AFL et al. Curr Probl Cardiol 2007;32:375-410
- 55. ¿Cuál prueba no invasiva escoger? Disponibilidad Costos ¿Qué deseo evaluar? • Solo inducción de Experiencia en mi isquemia medio • Inducción de isquemia y viabilidad
- 56. Si No ¿El paciente es capaz de hacer ejercicio? ¿El paciente tiene alguna de las Si ¿El paciente tiene siguientes? BCRIHH, marcapasos o FA? • BCRIHH • Marcapasos No • HVI • Pre-excitación Medicina nuclear ¿El paciente tiene alteraciones • Anormalidades del ST ≥ 1 mm • Uso de digoxina con vasodilatador extensas en el movimiento de • Revascularización previa la pared en reposo? • Se desea evaluar viabilidad o localizar zona isquémica Si No Si No Medicina nuclear con Ecocardiografía de Prueba con imagen Prueba de vasodilatador o dobutamina y estrés con ¿El paciente tiene esfuerzo en especialmente si se desea dobutamina o BCRIHH o marcapasos? banda evaluar viabilidad (idealmente medicina nuclear PET) con vasodilatador No Si Medicina nuclear ¿El paciente tiene alteraciones Medicina nuclear con ejercicio con vasodilatador extensas en el movimiento de Si (idealmente PET si se desea la pared en reposo? viabilidad) No Ecocardiografía o medicina nuclear con ejercicio
- 57. Contraindicaciones fármacos • Broncoespasmo activo • Hipotensión • Nodo sinusal enfermo Vasodilatadores • Bloqueo AV de alto grado • Consumo de productos con cafeína o xantinas en 12 horas previas • Arritmias ventriculares • IAM reciente (3 días) • Angina inestable (Síntomas en últimas 12 horas) Dobutamina • Obstrucción significativa al tracto de salida del VI • Disección de aorta • HTA severa no controlada (200/110)
- 58. Estrategia de tratamiento luego de completar la estratificación • Paciente con riesgo intermedio o alto en escala de estratificación usada Estrategia • Paciente con riesgo bajo por la escala invasiva usada y prueba no invasiva positiva • Pacientes con riesgo bajo y prueba no invasiva negativa Terapia conservadora Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910