Diapositivas, guías KDIGO de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica

1. Guías KdigoEdison Taborda
Yenny Torres
María Camila Trejo
Francisco Ubarnes

2. Abreviaturas
• ERC: Enfermedad renal crónica
• IRA: Injuria renal aguda
• TFG: Tasa de filtración glomerular
• ECV: Enfermedad cardiovascular
• sCr: Creatinina sérica
• A:C: Relación albúmina creatinina

3. Definición
Anormalidades de la estructura o
función renal
Implicaciones para la salud.
Más de 3 meses

4. CRITERIOS PARA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
(ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PRESENTADO POR > 3 MESES)
Marcadores de daño renal (uno o
más)
Albuminuria (≥30mg/24h; A:C
≥30mg/g)
Anormalidades del sedimento
urinario
Anormalidades electroliticas y otras
debidas a desordenes tubulares
Anormalidades detectadas por
histología
Anormalidades estructurales
detectadas por imágenes
Historia de trasplante renal
Disminución de TFG TFG < 60 ml/min/1.73m2
(G3a-G5)

5. a. Duración >3 meses

6. b. Disminución de TFG

7. Ecuaciones
• MDRD
186 x creatinina en plasma-1.154
x edad-0.203
x 1.21 (sí raza negra) x
0.742 (sí es mujer)
• CKD-EPI
141x min(SCr/k,1)α
x max(SCr/k,1)-1.209
x 0.993edad
x 1.018
(sí es mujer) x 1.159 (sí es negro)
Donde k es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres,
α es -0.329 para mujeres y -0.411 para hombres,
min indica el mínimo de SCr/k o 1 y
máx. indica el máximo de SCr/k o 1.

8. c. Daño renal

9. Marcadores de daño renal

10. Proteinuria

11. Albuminuria

12. Otros

13. Criterios
Criterios para la definición de ERC
Duración > 3 meses Distinguir crónica de aguda
TFG
TFG < 60
ml/min/1.73m2
(G3a-G5)
TFG es el mejor índice de función
renal
Su valor normal es 125
ml/min/1.73m2
TFG < 15 = Falla renal
TFG se estima por ecuaciones
basadas en sCr o Cistatina C

14. Continuación
Daño renal:
definido por
anormalidades
estructurales o
funcionales aparte de
la TFG
Albuminuria
≥ 30 mg/24h
A:C ≥ 30 mg/g
Normal < 10
Sedimento
urinario
Hematuria microscópica con GR
anormales
Cilindros de GR o GB (Glomérulo,
pielonefritis)
Cilindros grasos o granulares
Células epiteliales
Desordenes
tubulares
Acidosis tubular renal
Diabetes insípida nefrogénica
Pérdida renal de K o Mg
Proteinuria (no albúmina)
Anormalidades
patológicas
Enfermedad glomerular
Enfermedad vascular
Enfermedad tubulointersticial
Quistes o enfermedad genética

15. Implicaciones para la salud

16. Estadificación

17. a) Causa
CLASIFICACIÓN CAUSA
Enfermedades sistémicas Enfermedades renales
primarias
Enfermedad
glomerular
Diabetes, enfermedades
autoinmunes sistémicas,
drogas, neoplasias
GN proliferativa,
glomeruloesclerosis,
nefropatía membranosa
Enfermedad
tubulointersticial
Infecciones, autoinmunes,
sarcoidosis, drogas, toxinas,
neoplasias
Infecciones, obstrucción
Enfermedad vascular Ateroesclerosis, HTA,
isquemia, vasculitis
Vasculitis renales, displasia
fibromuscular
Quistes y
enfermedades
congénitas
Enfermedad renal poliquística,
Sx de Alport, Sx de Fabry
Displasia renal, enfermedad
quistica medular

18. b) Clasificación TFG
Clasificación TFG
Categoría TFG Términos
G1 ≥ 90 Normal a alta
G2 60 – 89 Levemente disminuida
G3a 45 – 59 Leve a moderamente
disminuida
G3b 30 – 44 Modera a severamente
disminuida
G4 15 – 29 Severamente disminuida
G5 < 15 Falla renal

19. c) Clasificación Albuminuria
Clasificación Albuminuria
Categoría TEA (mg/24h) A:C (mg/g) Términos
A1 <30 <30 Normal a
levemente
incrementado
A2 30 – 300 30 – 300 Moderadamente
incrementado
A3 > 300 > 300 Severamente
incrementado
Albuminuria > 2200 = Síndrome nefrótico
TEA: Tasa de excreción de albúmina.

20. Valoración TFG

21. ¿Por qué utilizar cistatina C
como marcador de función
renal ?

22. ECUACIÓN TFG ADULTOS
CKD-EPI
GENERO CREATININA SÉRICA ECUACIÓN DE ESTIMACIÓN TFG
MUJER ≤ 0.7mg/dl
(≤ 62µmol/l)
144x(SCr/0.7)a la -0.329 x 0.993 a la edad
[x1.159 si negro]
MUJER ≤0.7mg/dl (>62µmol/l) 144x(SCr/0.7) a la -1.209 x 0.993 a la edad
[x1.159 si negro]
HOMBRE ≤ 0.9mg/dl (≤ 80µmol/l) 141x(SCr/0.9) a la -0.411 x 0.993 a la edad
[x1.159 si negro]
HOMBRE >0.9mg/dl (>80µmol/l) 141x(SCr/0.9)a la -1.209 x 0.993 a la edad
[x1.159 si negro]
141 x min(SCr/k, 1) a la α x max(SCr/k, 1) a la -1.209 x 0.993 a la edad [x1.018 si
mujer] [x1.159 si negro], donde SCr es creatinina sérica (en mg/dl), k is 0.7 para
mujeres y 0.9 para hombres, α es -0.329 para mujeres y -0.411 para hombres, min
es lo mínimo de SCr/k o 1, y max es la máxima de SCr/k o 1.

23. ECUACIÓN CISTATINA C
CKD-EPI
Cistatina C
Sérica
Ecuación para estimación de TFG
Mujer u
Hombre
≤0.8 mg/l 133x(SCysC/0.8)a la -0.499 x 0.996 a la edad
[x0.932 si mujer]
Mujer u
Hombre
≤40.8 mg/l 133x(SCysC/0.8)a la -1.328 x0.996 a la edad
[x0.932 si mujer]
133 x min(SCysC/0.8, 1) a la -0.499 x max(SCysC/0.8, 1) a la -1.328 x
0.996a la edad [ x 0.932 si mujer], donde
SCysC es cistatina C sérica (in mg/l), min indica el mínimo de
SCysC/0.8 o 1, y max indica el máximo de SCysC/0.8 o 1.

24. ECUACIÓN ESPECÍFICA SEGÚN SEXO,CREATININA SÉRICA Y NIVELES DE
CISTATINA C SÉRICA
GÉNERO Creatinina
Sérica
Cistatina
C Sérica
Ecuación para la estimación de la TFG
MUJER ≤0.7 mg/dl
(≤62mmol/l)
≤0.8 mg/l
>0.8 mg/l
130 x (SCr/0.7) a la -0.248 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995 a la edad
[x1.08 si negro]
130 x( SCr/0.7) a la -0.248 x (SCysC/0.8) a la -0.711 x 0.995 a la edad [x
1.08 si negro]
MUJER >0.7 mg/dl
(>62mmol/l)
≤0.8 mg/l
>0.8 mg/l
130(SCr/0.7) a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995a la edad [x 1.08
si negro]
130(SCr/0.7) a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la 0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 si
negro]
HOMBRE ≤0.9 mg/dl
(≤80mmol/l)
≤0.8 mg/l
>0.8 mg/l
130(SCr/0.7) a la -0.207 x (SCysC/0.8)a la -0.375 x x0.995 a la
edad [x 1.08 si negro]
130(SCr/0.7) a la -0.207 x (SCysC/0.8) a la -0.711 x 0.995 a la edad [x1.08
isi negro]
HOMBRE >40.9 mg/dl
(>80mmol/l)
≤0.8 mg/l
>0.8 mg/l
130(SCr/0.7)a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995 a la edad [x1.08 si
negro]
130(SCr/0.7)a la -0.601 x (SCysC/0.8)a la -0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 si
negro]

25. Si se mide la cistatina C
Se sugiere al tomar la prueba :
utilizar la ecuación de estimación TFG para derivar
TFG a partir de cistatina C en suero en lugar de
depender de la concentración sérica de cistatina
solamente
Tener en cuenta los ajustes clínicos en los que la
TFGcys y eTFGcreat-cys son menos precisos.

26. RECOMENDACIONES A
LABORATORIOS CLÍNICOS PARA
MEDIR DE CISTATINA C

28. Valoración de la albuminuria
Se recomienda con la primer muestra de la mañana realizar las
pruebas en orden descendente de preferencia

31. Especialmente en el caso de la diabetes tipo 1 presentes por lo
menos 5 años. La presencia de hematuria puede indicar un
compromiso renal no diabético
Considere la posibilidad de otras causas de
aumento de la ACR como:

33. Remitir al especialista

34. DEFINICIÓN , IDENTIFICACIÓN Y
PREDICCIÓN DE LA PROGRESIÓN
ERC

35. • Anomalías en laboratorio y
clínica de disfunción renal
( sedimento, imaginología,
electrolítos alterados).

38. Predictores de la progresión
Identificar los
factores
asociados con la
progresión de la
ERC para
informar
pronóstico.

39. Tratamiento de la progresión y
complicaciones de la ERC
• PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN: HTA
• Tensión arterial e interrupción del SRAA
- Individualizar objetivos de presión arterial, de acuerdo a la
enfermedad CVX existente según KDIGO 2012 Blood Pressure
Guideline.
- Solicitar información de mareo postural, comprobar hipotensión
postural, en pacientes medicados para HTA.
- Adaptar régimen de tto de HTA en ancianos, con atención de:
trastorno electrolítico, deterioro agudo de la función renal,
hipotensión ortostastica.

41. ERC Y RIESGO DE INJURIA
RENAL AGUDO (IRA)

42. INGESTA DE PROTEINAS

43. CONTROL DE LA GLICEMIA

44. CONSUMO DE SAL

45. HIPERURICEMIA

46. ESTILOS DE VIDA

47. COMPLICACIONES
RELACIONADAS CON LA
PERDIDA DE FUNCIÓN RENAL
Hiperparatiroidismo
Hipoalbuminemia
Hiperfosfatemia
Acidosis
Def. 25 (OH) Vit D
Hipertensión
Anemia
Prevalencia de las complicaciones de ERC
por las categorías de TFG en cohortes de ERC
Complicación Categoría TFG (ml/ min/ 1.73 m²) Referencia
≥ 90 60 - 89 45 - 59 30 - 44 < 30

48. ANEMIA EN ERC
Valores de Hb para definir anemia
Edad o grupo de edad Valores limite g/dL
6m-5 años 11.0
5-12 años 11.5
12-15 años 12.0
Mujeres no embarazadas >15 años 12.0
Mujeres embarazadas > 15 años 11.0
Hombres > 15 años 13.0
• Prevalencia del 24,8% en la población mundial
•Aumento de 0,6 y 0.9 en mujeres y hombres respectivamente
x/1000 mts snm
•Ajuste de 0,3 g/dL para fumadores. 0,5-0,9 g/dL negros,
afroamericanos.(a la baja)

49. EVALUACIÓN DE LA ANEMIA EN
PCTS CON ERC

54. Suplementos de vit. D y
bifosfonatos en personas con
ERC

55. Resumen bifosfonatos y Erc
agente indicacion Doisis , fr, via ad. Consideraciones para
ERc
Alendronato Post. Menopausia, osteoporosis,
uso de esteroides
10 mg/día VO GFR <35: NR
NREAE
Clodronato Enf. Ósea maligan 1,6-3,2 g/d VO GFR <10: NR
GFR10-30:reducir50%
Etidronato Post. Menopausia, osteoporosis,
uso de esteroides, enf. paget
400 mg/d x14d VO
5-10 mg/kg/d x 6m
IRL: reducir dosis
IRM: evitar
IRC: no dar
Ibadronato Enf. Ósea maligna,
Post. Menopausia, osteoporosis
150 mg mensual VO
3 mg/3meses IV
GFR <30: NR
NREAE en ERC
Pamidronato Enf. Ósea maligna, , enf. paget Injuria R aguda report
Risedronato Post. Menopausia, osteoporosis,
uso de esteroides, enf. paget
5 mg/d/VO
35 mg/semanal/VO
GFR <30: contraindi.
NREAE en ERC
Tiludronato enfermedad paget No datos en IRC
zoledronato Post. Menopausia, osteoporosis,
uso de esteroides, enf. Paget
4-5 mg/DU/IV GFR <30: evitar
GFR <30: reducir

57. OTRAS COMPLICACIONES DE
LA ERC, ECV, DOSIS DE
MEDICAMENTOS, SEGURIDAD
DEL PACIENTE, INFECCIONES,
COMPLICACIONES Y
ADVERTENCIAS PARA LA
INVESTIGACIÓN

61. Manejo seguro de
medicamentos

62. Manejo seguro de
medicamentos

63. Manejo seguro de
medicamentos

64. Estudios por Imagen
Riesgo de deterioro agudo de la
función renal debido al agente de
contraste
valor diagnóstico y las
implicaciones
terapéuticas del estudio.

65. Estudios por Imagen

66. Estudios por Imagen

67. Estudios por Imagen

68. Estudios por Imagen

69. Estudios por Imagen

70. Factores de riesgo para infección
en pacientes con ERC

71. ERC Y RIESGO PARA
INFECCIONES, LRA,
HOSPITALIZACIONES Y
MORTALIDAD

72. RIESGO DE LRA
• Todos con ERC deben ser considerados con mayor riesgo de LRA. (1A)
• Si ERC, seguir KDIGO de LRA: manejo de las personas en riesgo de LRA
durante enfermedades intercurrentes. (No Calificado)
Riesgo de hospitalización y
mortalidad
•Atención al manejo de las comorbilidades y enfermedad cardiovascular
asociada (No clasificado)
•USRDS: Mayor mortalidad: Hombres VS Mujeres: 91,8 Vs. 85,6 por 1000 pers
año
•Si TFG60, Mayor en afroamericanos 18% Vs. Blancos.
•Khan et al. 11.96 meses. Promedio: 0,96 hospitalizaciones, 6,6 días, 4
consutas nefrología.

73. Componentes de programa de
manejo de ERC en la comunidad
Predictores independientes de primera hospitalización:
•Creatinina basal
•Edad avanzada
•Angina de pecho
•Enfermedad vascular periférica
•Concentración Hb
Predictores independientes de primera hospitalización:
•Creatinina basal
•Edad avanzada
•Angina de pecho
•Enfermedad vascular periférica
•Concentración Hb
• Monitoreo
• Integración con otros programas de manejo de enfermedades crónicas
(DM, HTA, FC)
• Medicamentos y sugerencias nutricionales
• Anemia
• Vacunación
• Información y soporte psicosocial
• Educación en terapia de reemplazo renal (dialisis y transplante)
• Cuidados terminales

74. ¿Cuando referir en ERC?

75. ¿Cuándo referir
teniendo en cuenta
TFG y albuminuria?

76. Referencia temprana VS. Tardía
Consecuencias de referencia tardía Beneficios de remitir tempranamente
Anemia y enfermedad ósea Retraso necesidad de inicio de TRR
HTA severa y sobrecarga de volumen Aumenta proporción con acceso
permanente
Retrasa la referencia para trasplante Reduce necesidad de diálisis urgente
Mayor tasa de hospitalizaciones Reduce ingresos hospitalaria, duración y
costos
Mayor tasa de mortalidad a 1 año Mejora estado nutricional
Menor selección de TRR por los
pacientes
Mejor manejo de ECV y comorbilidades
Empeora adaptación psicosocial Mejora supervivencia

77. Desenlaces
Referencia temprana VS. Tardía
Variable Media
referencia
temprana (SD)
Media de
referencia tardía
(SD)
Valor P
Mortalidad total %
Mortalidad a 1 año %
Estadía hospitalaría (días)
Albumina serica al inicio de TRR (g/l)
Hematocrito al iniciar TRR %

78. Manejo del paciente con ERC
progresiva
ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA. (2B)
•Asesoramiento dietético
•Vacunación
•Educación y asesoramiento sobre TRR
•Autocuidado
•No fumar
•Cuidado ético, psicológico y social: duelo, depresión y ansiedad (NC)

79. Terapia de reemplazo renal

80. Manejo conservador integral

81. NOMENCLATURA Y NIVELES DE EVIDENCIA
NIVEL 1 "Nosotros
recomendamos"
Muchas personas en su situación seguirán la
acción recomendada
2 "Nosotros
sugerimos"
La mayoría de las personas en su situación
seguirán la acción recomendada, pero muchos
otros no la seguirán
GRADO A Alta evidencia
B Moderada evidencia
C Baja evidencia
D Muy baja evidencia