Neurociencias 08 2
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Neurociencias 08 2 Neurociencias 08 2 Document Transcript

  • REVISTANEUROCIÊNCIASU NIVERSIDADE F EDERAL DE S ÃO P AULO DISCIPLINA DE NEUROLOGIA E S C O L A P A U L I S TA D E M E D I C I N A JUNTA EDITORIAL EDITOR EXECUTIVO JOSÉ OSMAR CARDEAL EDITORES ASSOCIADOS ALBERTO ALAIN GABBAI ESPER ABRÃO CAVALHEIRO FERNANDO MENEZES BRAGA CONSELHO EDITORIAL ACARY DE SOUZA BULLE DE OLIVEIRA CARLOS JOSÉ REIS DE CAMPOS GILBERTO MASTROCOLA MANZANO HENRIQUE BALLALAI FERRAZ JOÃO ANTONIO MACIEL NÓBREGA JOÃO BAPTISTA DOS REIS FILHO LUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA MARCIA MAIUMI FUKUJIMA PAULO HENRIQUE FERREIRA BERTOLUCCI SUZANA MARIA FLEURY MALHEIROS
  • 42 EXPEDIENTE REVISTA NEUROCIÊNCIAS Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo VOLUME VIII – NÚMERO 2 – AGO 2000 Produção Editorial: LEMOS EDITORIAL & GRÁFICOS LTDA. Rua Rui Barbosa, 70 – Bela Vista CEP 01326-010 – São Paulo/SP Telefax: (0XX11) 251-4300 E-mail: lemos@lemos.com.br Diretor-presidente: Paulo Lemos Diretora executiva: Silvana De Angelo Vice-presidente de negócios: Idelcio D. Patricio Diretor de marketing: Robison Bernardes Gerente de negócios: Jorge Rangel Representante no Rio de Janeiro: Roberto Amoêdo Produção gráfica: José Vicente De Angelo Produção editorial: Sonia Oliveira Diagramação: Maurilo Rossato Sampaio Revisão: Fernanda R. Baptista e Patrizia Zagni Periodicidade: Quadrimestral Toda correspondência relacionada ao Editorial, bem como textos para publicação, deve ser encaminhada aos cuidados do Conselho Editorial para: REVISTA NEUROCIÊNCIAS Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo ISSN 0104-3579 Rua Botucatu, 740 – CEP 04023-900 – São Paulo/SP E-mail: cardeal@sun-nepi.epm.br Pede-se permuta On prie l’echange Exchange is requested
  • 43 ÍNDICEEDITORIAL 45ARTIGOS Relaxamento Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares 46 MÁRCIA CRISTINA BAUER CUNHA, RITA HELENA DUARTE DIAS LABRONICI, ACARY SOUZA BULLE OLIVEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI Cefaléias Secundárias na Infância 50 DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO Tratamento Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais 55 SONIA M. DOZZI BRUCKI, PAULA A. RODRIGUES DE GOUVEIA, SÍLVIA A. PRADO BOLOGNANI & ORLANDO F. AMODEO BUENO Avaliação de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas 60 JULIANA STARLING LAGE, ELIANA GARZON, AMÉRICO CEIKI SAKAMOTO & ELZA MÁRCIA TARGAS YACUBIAN Genética das Distonias 66 PATRÍCIA MARIA DE CARVALHO AGUIAR & HENRIQUE BALLALAI FERRAZ Música e Neurociências 70 MAURO MUSZKAT, CLEO M. F. CORREIA & SANDRA M. CAMPOSRELATO DE CASO Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso 76 FERNANDO MORGADINHO SANTOS COELHO, MARIA PAULA PELAEZ, HENRIQUE BALLALAI FERRAZ, ROBERTO GOMES NOGUEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI Rev. Neurociências 8 (2): 43, 2000
  • 44 NORMAS PARA PUBLICAÇÕESA Revista Neurociências é voltada à neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico etecnológico, feitos por profissionais dessas áreas e resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas decunho prático. Os artigos devem ser inéditos e fica subentendido que serão publicados exclusivamente nestarevista, com o que se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar,aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificações para aprimorar seu conteúdo, se necessárioaperfeiçoar a estrutura, a redação e a clareza do texto. São aceitos artigos em português e inglês. Para publicação,será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos. Provas tipográficas serão fornecidas em casosespeciais. Poderão ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de suatiragem. Os artigos são de responsabilidade de seus autores. Para avaliação, devem ser encaminhados aoEditor Executivo em disquete e poderão ser utilizados editor de texto “Word” para “Windows 95”, fonte TimesNew Roman, tamanho 12 e espaço duplo; alternativamente, no formato “texto.txt”. Deverá também ser enviadauma cópia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendações abaixo.Título: em português e em inglês, sintético e restrito ao do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcadaconteúdo, mas contendo informação suficiente para na parte superior. Não grampear, nem colar as ilustra-catalogação. ções, embalar cada uma em separado. Encaminhar em separado as respectivas legendas. Ilustrações repro-Autor(es): referir nome(s) e sobrenome(s) do modo duzidas de textos já publicados devem ser acom-como preferir para indexação, seu grau e posição. panhadas de autorização de reprodução, tanto do autorReferir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu como da publicadora. Ilustrações em cores podem serorigem ao artigo e referir o título maior de cada autor ou publicadas; dado seu custo elevado, a despesa será degrupo de autores, ex.: *Professor-adjunto, **Pós- responsabilidade dos autores, assim como o custo porgraduando, ***Residente. Identificar o endereço para número de tabelas e ilustrações acima dos mencionadoscorrespondência. e desde que sua publicação seja autorizada pela editora.Resumo e Summary: devem permitir uma visão As fotos não serão devolvidas aos autores. Manter ospanorâmica do trabalho, contendo objetivos, métodos, negativos destas.resultados e conclusões. Nos artigos com casuística, Referências: até cerca de 30, restritas à bibliografianão exceder 250 palavras. Nas comunicações breves essencial ao conteúdo do texto. Numerar conse-ou relato de casos, não exceder 150 palavras. cutivamente as referências na ordem de ocorrência noUnitermos e keywords: referir após o Resumo e o texto. O padrão de disposição das referências segueSummary, respectivamente. as normas do Index Medicus.Texto: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: Artigos: Autor(es) — Título. Periódico, volume: páginaintrodução, material (casuística) e métodos, resultados, inicial — página final, ano.comentários (discussão e conclusões), referências Livros: Autor(es) ou editor(es), título, edição, se nãobibliográficas, eventualmente agradecimentos, suporte for a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade,financeiro. Não repetir no texto dados que constem de publicadora, ano, páginas inicial e final.tabelas e ilustrações, bem como de suas legendas. Otexto deverá ser redigido em espaço duplo; a cada início Capítulos de livros: Autor(es), título, demais dadosde parágrafo, dar 5 espaços. Numerar as páginas no sobre o livro como no item anterior.alto e à direita. Resumos: Autor(es), título, publicadora, ano, páginasTabelas: até cinco, apresentadas em páginas sepa- inicial e final e, entre parênteses, “abstr”.radas. Não separar com linhas horizontais ou verticais Tese: Autor, título, cidade, ano, páginas inicial e final,os dados que contêm. De cada uma, devem constar seu nível (mestrado, doutorado...), instituição.número de ordem, título e legenda.Ilustrações: até duas figuras (gráficos ou fotos), com Endereçar os trabalhos a:tamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada. Gráficosdevem ser encaminhados, de preferência suas fotos. Prof. Dr. José Osmar CardealFotos em preto e branco bem contrastadas; eventuais Rua Borges Lagoa, 873 — cj. 11detalhes com setas, números ou letras. Identificar cada 04038-031 — São Paulo, SPilustração com seu número de ordem, nome do autor e E-mail: cardeal@sun-nepi.epm.brNORMAS PARA PUBLICAÇÕES Rev. Neurociências 8(2): 44, 2000
  • 45 EDITORIAL M uitas entre as doenças neuromusculares evoluem com piora progressiva, adicionando incapacidades ao paciente, enquanto o tratamento medicamentoso tem eficácia limitada. Para esses casos, a fisioterapia tem procurado aplicar tratamentos visando, ao menos, a obter melhor qualidade de vida, como, por exemplo, com o auxílio da hidroterapia pelo método Ai Chi, apresentado por Cunha et al. Cefaléias são queixas muito comuns em crianças. Existem dois grupos distintos: as cefaléias primárias e as cefaléias secundárias. Nessa oportunidade, o Professor Deusvenir apresenta-nos a classificação das cefaléias secundárias e suas características na infância. Brucki et al., em seu artigo “Tratamento farmacológico das alterações comportamentais e de humor decorrentes de lesões cerebrais”, apresentam-nos as alternativas farmacológicas para a depressão, a apatia, a irritabilidade e a agitação, as quais podem ser fatores limitantes à integração social de pacientes que sofreram lesões cerebrais. O artigo “Avaliação de pacientes com epilepsias parciais refratárias às drogas antiepilépticas” merece a nossa particular atenção, por permitir ao leitor familiarizar-se com os métodos atuais de avaliação do paciente epiléptico com crises parciais de difícil controle medicamentoso. Os avanços da genética na área médica têm criado novas esperanças para muitos pacientes portadores de enfermidades neurológicas. O artigo “Genética das distonias”, de Aguiar e de Ferraz, sinaliza-nos para essa possibilidade, embora se encontre apenas no seu estágio inicial. Que relações podemos encontrar entre música e neurociência? Aspectos como música e cérebro, música e neuroimagem, entre outros, podem ser conferidos no artigo de Muszkat et al. O relato de caso com correlação anatomopatológica, do presente volume, refere-se à compressão medular, produzindo paraplegia, decorrente de uma condição rara – o plasmocitoma solitário. José Osmar Cardeal EditorEDITORIAL Rev. Neurociências 8 (2): 45, 2000
  • 46 ARTIGO Relaxamento Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares Márcia Cristina Bauer Cunha* Rita Helena Duarte Dias Labronici** Acary Souza Bulle Oliveira*** Alberto Alain Gabbai****RESUMO INTRODUÇÃOAs doenças neuromusculares representam umgrupo grande de afecções que comprometem aunidade motora, ou seja, o corpo celular do As doenças neuromusculares (DNM) representam um grupo grande deneurônio inferior, o seu prolongamento, a junção afecções que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular doneuromuscular ou o tecido muscular esquelético.Essas doenças particularmente têm em comum neurônio inferior, o seu prolongamento, a junção neuromuscular ou o tecidouma evolução com piora progressiva, causando muscular esquelético1.progressiva limitação de tarefas simples. Poressas razões, há a necessidade de criar-se formas O comprometimento do corpo celular do neurônio motor inferior (NMI)alternativas de terapia, dentre elas o relaxamento caracteriza-se por atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculação. Asaquático realizado em piscina aquecida, visandoa melhorar a qualidade de vida desses pacientes. principais doenças são: poliomielite anterior aguda, atrofia muscular espinhalApresentamos o método Ai Chi como alternativa (AME) e esclerose lateral amiotrófica (ELA).de abordagem hidroterapêutica para pacientesportadores de doenças neuromusculares e A lesão da fibra nervosa manifesta-se com alteração da motricidade e dademonstramos também a evolução de três sensibilidade (superficial e/ou profunda), com diminuição dos reflexos epacientes, com diagnóstico de atrofia muscularespinhal tipo III (Kugelberg-Welander), que envolvimento autonômico. As polineuropatias periféricas caracterizam-se porrealizaram a terapia pelo método Ai Chi. comprometimento predominante das porções distais dos quatro membros, tendo como principais causas o diabetes, a desnutrição, a hanseníase e as doençasUNITERNOS hereditárias (doença de Charcot-Marie-Tooth, amiloidose e outras)2.Doenças neuromusculares, fisioterapia, hidrote- O acometimento da junção neuromuscular (JNM) manifesta-se com fadiga,rapia, relaxamento aquático, método Ai Chi. com flutuação da fraqueza, usualmente piorando com o decorrer do dia. A* Fisioterapeuta e Mestra em Neurociências miastenia grave auto-imune adquirida é a grande representante das doenças pela EPM – Unifesp. que envolvem a JNM.** Fisioterapeuta e Mestra em Neurociências pela EPM – Unifesp. As doenças musculares apresentam-se, na maioria das vezes, com fraqueza*** Chefe do Setor de Doenças Neuromus- muscular de predomínio proximal, alteração no padrão de marcha (báscula culares da EPM – Unifesp.**** Professor Titular e Chefe da Disciplina de de bacia), ocasionando quedas ao solo e dificuldades para levantar-se (“sinal Neurologia da EPM – Unifesp. de Gowers” ou “levantar miopático”). Entre as principais miopatias,CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8(2): 46-49, 2000Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova AbordagemHidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares
  • 47destacam-se a distrofia muscular (Duchenne/Becker, potencial de exercício por estimulação sensitiva, visualcintura membros, Emery Dreifuss), as miopatias e auditiva; e também por meio dos receptores da pele,metabólicas e as inflamatórias3. devido aos efeitos da turbulência, do calor e da pressão Para a realização do diagnóstico dessas doenças, são hidrostática. A terapia na água também auxilia nofundamentais a história detalhada, os dados familiares, controle de equilíbrio, no controle rotacional e noalém de um exame físico adequado. Os principais trabalho respiratório6.exames laboratoriais úteis para a realização diagnóstica Os efeitos adquiridos são tanto físicos quantotopográfica, ou até etiológica, são: psicológicos. Para as crianças, a atividade na água• dosagem da enzima creatinocinase (CK), de constitui um meio de ampliar experiências7. ocorrência principalmente no músculo, a qual catalisa a liberação do fosfato de creatina. Valores aumen- tados de CK indicam comprometimento da fibra ABORDAGENS muscular, usualmente secundário à necrose muscular; HIDROTERAPÊUTICAS• eletroneuromiograma (ENMG), que analisa a velocidade de condução elétrica e o estado das unidades motoras (corpo celular do neurônio motor inferior, o seu prolongamento e as fibras inervadas Watsu pelo neurônio). Diminuição na velocidade de Watsu, ou Água-shiatsu, foi criado por Harold Dull condução indica lesão desmielinizante da fibra em 19808. Ele adotou técnicas de flutuação, em uma nervosa. A presença de fibrilações, fasciculações ou piscina com água morna, por movimentos de extensão de ondas positivas do músculo em repouso é do Zen Shiatsu. Watsu foi criado, inicialmente, como diagnóstico de desnervação aguda das fibras uma forma de massagem, tendo sido aplicado para musculares, ou seja, de comprometimento axonal; pacientes portadores de variadas enfermidades,• biopsia muscular com estudo histoquímico realizada incluindo-se aqueles com desordens neuromusculares9. em músculo apropriado, usualmente o deltóide, deve ser processada com técnicas adequadas. A presença de agrupamento de fibras do mesmo tipo (type Método Halliwick grouping) é indicativa de comprometimento neuro- O método Halliwick foi criado por James McMillan gênico. A presença de necrose muscular, de reação em 1949, na Escola Halliwick para Meninas, em inflamatória ou de alterações na arquitetura das fibras Southgate, na Inglaterra. O método foi baseado em musculares sugerem comprometimento muscular. princípios conhecidos de hidrostática, hidrodinâmica e A biopsia de nervo, geralmente realizada em nervo mecânica dos corpos. Ele é realizado em grupos, sendosensitivo (sural ou fibular), raramente faz diagnóstico aplicado sob uma forma individualizada: um terapeutaespecífico. Entretanto, por meio dela, é possível para cada paciente, até o momento em que a indepen-diferenciar a lesão axonal da desmielinizante3. dência completa seja atingida. A filosofia do método Exceto as doenças de causa inflamatória, pratica- visa ensinar a “felicidade de estar na água”. Osmente não há uma medicação específica que reverta os terapeutas auxiliam os pacientes, sem utilizarem flutua-danos ocasionados na unidade motora. Essas doenças, dores; tratam os alunos pelo primeiro nome, dandoparticularmente, têm em comum uma evolução com ênfase na habilidade e não na deficiência. As atividadespiora gradativa, causando progressiva limitação de são ensinadas como jogos e os pacientes encorajam unstarefas simples. Por essas razões, há a necessidade de aos outros, trabalhando em grupo10.criar formas alternativas de terapia, com o objetivo demelhora da qualidade de vida, especialmente para ospacientes gravemente afetados 4. Método Bad Ragaz A hidroterapia tem ganhado, progressivamente,vários adeptos, pois proporciona a possibilidade de O método Bad Ragaz, também conhecido comorealizar atividade física, o que é, muitas vezes impossível “método dos anéis”, foi inicialmente desenvolvido nafora da água. Pacientes intensamente incapacitados fora cidade de Bad Ragaz, na Suíça, entre 1950 e 1960. Sãoda água são notavelmente móveis na piscina 5. características do método o uso das propriedades da A água oferece a experiência de encontrar-se o corpo água, como turbulência e hidrodinâmica (posição deatuando por duas forças principais: gravidade para baixo menor resistência); a flutuação com suporte; o restabele-e flutuação ou impulso para cima. Ela proporciona o cimento dos movimentos anatômicos, biomecânicos e CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8 (2): 46-49, 2000 Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares
  • 48fisiológicos das articulações e músculos em padrões segundo pesquisa feita por fisiologistas no Japão. Afuncionais e a aplicação individualizada, utilizando bóia naturalidade dos movimentos do Ai Chi acalma a menteou flutuador cervical, flutuador circular grande para o e diminui o estresse e a insônia.quadril e vários flutuadores circulares pequenos. Osobjetivos procurados são os de aumentar a amplitudedo movimento articular, aumentar a mobilidade dos Posicionamentos e orientações aostecidos nervoso e miofascial, melhorar a função pacientes antes de realizar a sessãomuscular e preparar os membros inferiores para descarga 1) início com os pés separados, joelhos semifletidosde peso, restaurar o padrão normal de movimento dos para fora, mantendo-se com a coluna ereta;membros superiores e dos membros inferiores. As 2) flexão dos joelhos, até que a água alcance o nívelprincipais indicações são para os problemas ortopédicos dos ombros, permanecendo com os braços descan-e os reumatológicos (pré e pós-operatório, após fratura, sados sobre a superfície;artrite reumatóide, osteoartrite, espondilite anquilo- 3) o queixo deve estar relaxado e levemente parasante), para pacientes com cirurgia torácica, cardíaca e baixo;cirurgia de mama, e para condições neurológicas 4) inspiração pelo nariz, com as palmas das mãos(paraplegia, hemiplegia e doença de Parkinson11). viradas para cima; 5) expiração pela boca, com as palmas das mãos viradas para baixo;OBJETIVO 6) peso uniformemente distribuído sobre os pés. O objetivo desse trabalho é apresentar o método AiChi como modalidade alternativa de abordagem Etapas do Ai Chihidroterapêutica, que tem se mostrado muito útil para otratamento de pacientes portadores de doenças 1) membros inferiores semifletidos, corpo imersoneuromusculares. com os membros superiores frente ao corpo, elevados pela água; 2) mesma posição anterior com os membros superiores frente ao corpo, realizando movimentosMÉTODO lentos de flexão e extensão; 3) mesma postura anterior com os membros superiores O método Ai Chi foi criado a partir da combinação realizando abdução e adução;dos conceitos do Tai-Chi e do Qigong, juntamente com 4) membros superiores abertos nas laterais; realizaras técnicas de Shiatsu e Watsu. É uma modalidade rotação de tronco na horizontal;terapêutica individual, realizada dentro da água (na 5) cruzar membros superiores à frente do corpo;altura dos ombros), utilizando a combinação de 6) membros superiores abertos; levar um membrorespiração profunda com movimentos leves e amplos superior ao outro, no meio;dos membros superiores, membros inferiores e tronco.Propicia o total alongamento e relaxamento progressivo 7) lateral, membros inferiores semifletidos; levar umdo corpo, integrando mente, corpo e energia espiritual. membro superior ao outro; A progressão dos movimentos do Ai Chi desenrola-se 8) frente, lateral, os dois juntos;desde uma respiração simples, para a incorporação de 9) lateral, utilizando o tronco; levar um membromovimentos da extremidade superior e para a incor- superior ao outro e fazer um círculo;poração de movimentos do tronco, seguidos da 10) lateral com o membro inferior da frente com joelhoincorporação de movimentos da extremidade inferior e, semifletido e membros superiores elevados. Realizarfinalmente, para o envolvimento total do corpo12. movimentos de abdução dos membros superiores e Benefícios do Ai Chi: a estabilização do tronco e os elevação do membro inferior que estava à frente12.benefícios em relação ao manejo da dor são os doispontos mais citados por hidroterapeutas. Os movimentosleves e harmoniosos alongam os músculos enquanto RESULTADOSpromovem uma experiência suavizante. Os movimentos proporcionados pelo Ai Chi Para ganharmos experiência, três pacientes portadorespermitirão a melhora do metabolismo e da circulação de atrofia muscular espinhal (AME), que já vinhamsangüínea, aumentando o consumo de oxigênio em 7%, sendo tratados com fisioterapia motora (uma sessãoCUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8(2): 46-49, 2000Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova AbordagemHidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares
  • 49semanal) e hidroterapia (uma sessão semanal), foram SUMMARYsubmetidos a um tratamento com o método Ai Chi, com Aquactic Relax in Heated Swimming Pool Performed by the Ai Chi Method: a New Approach for Neuromuscular Diseases Patientsduração de 20 minutos como complemento final da Mypathy is a subtype of neuromuscular disorders in which the pathology ishidroterapia, durante um ano. confined to the muscle itself, with no associated structural abnormality in the peripheral nerve, and neuropathies or neurogenic atrophies. Muscle weakness is secondary to an abnormality along the course of the peripheral nerve, from the anterior horn cell to the neuromuscular junction. Because of TABELA 1 the progression of these disorders, a search for therapeutic methods is need. Too few drugs are able to arrest the progression of the most myopathies, or Idade dos pacientes, idade ao início dos sintomas e a to improve the routine daily activities. Ai Chi has been used a good method pontuação pela Escala de Barthel antes e após um ano to treat patients with neuromuscular diseases, including spinal muscular de terapia atrophies. The main purpose is to improve the physical condition and quality of life for these patients.Nome Idade Início Barthel Barthel da doença antes depois KEYWORDSS.F. 18 07 70 80 Neuromuscular diseases, hydrotherapy, aquatic relax in heated swimmingL.S. 15 05 80 95 pool, Ai Chi method.W.S. 30 13 70 85 Referências Por tratar-se de doença progressiva, não esperávamosa melhora da força muscular e das atividades de vida 1. Dubovitz V. Muscle disorders: Saunders, 2 nd. ed., London, 1995.diária; entretanto, foi evidente uma melhora nos índices 2. Ramos JA, Prado FC. Atualização terapêutica. Artesde Barthel, principalmente nos itens vestuário e higiene. Médicas, 19 a ed., São Paulo, 1999. Os pacientes relataram que esse tipo de terapia, 3. Engel AG, Armstrong CF. Myology. McGraw-Hill, 2nd. ed., Newrealizada individualmente, é facilmente aprendida por York, 1995. 4. Cunha MCB, Oliveira ASB, Labronici RHDD. Spinal musculareles, e mesmo com suas limitações nas amplitudes de atrophy type II (Intermediary) and III (Kugelberg - Welander).movimentos e diminuição de força muscular, a água Evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapyauxilia e facilita a sua realização. in a swimming pool. Arquivos de Neuropsiquiatria, 54:402-6, Particularmente, quando solicitávamos que eles 1996. 5. Skinner AT, Thomson AM. Duffields exercise in water, 3rd.comparassem essa técnica com as outras previamente ed. London, England, Bailliere Tindall, 1983.aplicadas, houve uma preferência unânime pelo Ai Chi. 6. Davis B, Harrison RA. Hydrotherapy in practice. New York,No método Watsu, o paciente permanece nos braços do NY: Churchill Livingston, 1988, pp. 171-7.terapeuta, sem apoio da cabeça, entrando água no ouvido, 7. Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática. Manole, São Paulo, 1999.não permitindo, assim, o relaxamento total do paciente. 8. Dull H. Freeing the body in water. Middle-town, Caliph: Harbin Um outro fator positivo no método foi percebido pelo Springs Publishing, 1984.terapeuta. Ele pôde realizar uma terapia de relaxamento, 9. Ruoti RG, Morris DM. Aquatic – Reabilitação aquática.junto com o paciente, proporcionando-lhe um grande Manole, São Paulo, 2000, 463p. 10. Association of swimming Therapy. Swimming for people withgrau de relaxamento e prazer. Para um completo disabilities. 2 nd. ed. London, A & C Black, 1992. 128p.aprendizado, o Ai Chi não é um método de difícil 11. Morris DM. Aquatic rehabilitation for the treatment ofexecução, bastando seguir os comandos sob forma neurological disorders J Back and Musculoeskeletalorganizada e ter tranqüilidade. Rehabilitation, 4:297-308, 1994. 12. Konno Jun. Ai Chi. A symphony for my body. Physical Therapy Products, 2:46-8, 1997.CONCLUSÃO As abordagens hidroterapêuticas, realizadas empiscina aquecida, têm sido utilizadas como tratamento Endereço para correspondência:complementar para pacientes portadores de doenças Márcia Cristina Bauer Cunha Unifesp – EPM – Setor Neuromuscularneuromusculares. O método Ai Chi, mais recentemente Rua Pedro de Toledo, 377 – Vila Clementinodesenvolvido, parece ser uma técnica promissora e Cep 04039-031 – São Paulo, SPfacilmente aplicável. E-mail: marcia_cunha@usa.net CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8 (2): 46-49, 2000 Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares
  • 50 ARTIGO Cefaléias Secundárias na Infância Deusvenir de Souza Carvalho*RESUMO INTRODUÇÃOAs cefaléias secundárias na infância são Cefaléia é um sintoma. Não perdendo de vista esse horizonte, pode-seabordadas segundo os principais itens da encontrar dois grandes grupos nos quais ela aparece: o grupo das cefaléiasclassificação de 1988 da InternationalHeadache Society. O conceito de cefaléia primárias e o grupo das cefaléias secundárias ou sintomáticas. As cefaléiassecundária ou sintomática, bem como a visão primárias são aquelas em que cefaléia é o sintoma principal na doença ou nade peculiaridades dos aspectos clínicos para odiagnóstico na infância são apresentados. São síndrome e no caso das secundárias ou sintomáticas, a doença ou síndrome éfeitos breves comentários da orientação aos outra quando uma das manifestações é o sintoma cefaléia.casos. A Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaléias, Nevralgias Cranianas e Dor Facial, proposta em 1988 pelo Comitê de Classificação dasUNITERMOS Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS)1, enumera as cefaléiasCefaléias na infância, cefaléias secundárias nainfância, cefaléias sintomáticas na infância. primárias nos itens de 1 a 4 e as cefaléias secundárias ou sintomáticas, aqui abordadas, nos de 5 a 11, as neuralgias no item 12, restando o item 13 para as cefaléias não classificáveis (Tabela 1). As subdivisões de cada um dos TABELA 1 Principais itens da Classificação da IHS1 Cefaléias primárias 1 – Enxaqueca (ou migrânea) 2 – Cefaléia tipo tensão 3 – Cefaléias em salvas e hemicrânia paroxística crônica 4 – Cefaléias diversas não associadas a lesões estruturais Cefaléias secundárias ou sintomáticas 5 – Cefaléia associada a trauma de crânio 6 – Cefaléia associada a doenças vasculares 7 – Cefaléia associada a outros distúrbios intracranianos nãovasculares 8 – Cefaléia associada a substâncias ou à sua retirada 9 – Cefaléia associada à infecção não cefálica 10 – Cefaléia associada a distúrbio metabólico 11 – Cefaléia ou dor facial associada a distúrbio do crânio, pescoço, olhos, orelhas, seios paranasais, dentes ou a outras estruturas faciais ou cranianas* Professor-adjunto e Chefe do Setor de 12 – Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor de deaferentação Investigação e Tratamento das Cefaléias (SITC) da Disciplina de Neurologia da 13 – Cefaléia não classificável Escola Paulista de Medicina – Unifesp.CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000
  • 51itens são apresentadas no texto, na medida da necessidade. aluno de medicina recebe informação sobre dor deSerão consideradas as principais cefaléias secundárias cabeça durante uma hora apenas 8 . No entanto, essaou sintomáticas da infância e da adolescência. queixa certamente é feita, pelos pacientes, a maioria, se não a todos os especialistas.CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS OUSINTOMÁTICAS CEFALÉIA ASSOCIADA A TRAUMA DE CRÂNIO As cefaléias secundárias ou sintomáticas levantamuma questão intrigante sobre o processo que, por vezes, A classificação e os critérios para a cefaléia associadatorna-a semelhante às cefaléias primárias. Por outro lado, a trauma de crânio são indicados na tabela 2, deixandoo estudo dessas cefaléias secundárias pode ajudar a bem claro os dados que indicam esses diagnósticos.entender a fisiopatologia e a etiopatogenia das Apesar de a cefaléia pós-traumática guardar relaçãoprimárias 2. Não se pretende aprofundar nos quadros com o trauma craniano, o mecanismo responsável porespecíficos, sendo suficiente enfocar os diagnósticos a sua gênese ainda é desconhecido1,9.partir do sintoma cefaléia. Após um trauma craniano, que pode ou não ser Mesmo quando a queixa principal é a dor de cabeça significativo e acompanhar-se ou não de outros sintomase o exame geral é normal, ainda é espantoso o número e sinais comprobatórios ao exame físico ou subsidiáriode crianças e de adolescentes que procuram o neuro- (vide Tabela 2), o paciente pode apresentar cefaléia. Paralogista ou o especialista em cefaléia, somente depois de que esse sintoma seja relacionado ao trauma, ele deveconsulta ao otorrinolaringologista e/ou ao oftal- se iniciar até 14 dias a partir do mesmo, podendo durarmologista 3,4,5,6,7 . Um levantamento sobre o ensino até 8 semanas (forma aguda), ou persistir por mais de 8médico na Europa mostrou que, durante a graduação, o semanas (forma crônica). TABELA 2 Classificação e critérios diagnósticos da cefaléia associada a trauma de crânio1 Cefaléia pós-traumática aguda com trauma de crânio Cefaléia pós-traumática crônica com trauma de crânio significativo e/ou sinais comprobatórios significativo e/ou sinais comprobatórios A. A importância do trauma de crânio é documentada por, A. A importância do trauma de crânio é documentada por, pelo menos, um dos seguintes itens: pelo menos, um dos seguintes itens: 1 – Perda de consciência 1 – Perda de consciência 2 – Amnésia pós-traumática durando mais de 10 minutos 2 – Amnésia pós-traumática durando mais de 10 3 – Pelo menos dois dos seguintes mostrando anorma- minutos lidades: exames clínico e neurológico, raio X do 3 – Pelo menos dois dos seguintes mostrando anorma- crânio, neuroimagem, potenciais evocados, líquido lidades: exames clínico e neurológico, raio X do cefalorraquidiano, provas de função vestibular, testes crânio, neuroimagem, potenciais evocados, líquido neuropsicológicos cefalorraquidiano, provas de função vestibular, testes B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após recupe- neuropsicológicos ração da consciência (ou após o trauma, se não houver B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após recuperação perda de consciência) da consciência (ou após o trauma, se não houver perda C. A cefaléia desaparece em 8 semanas ou menos, após de consciência) recuperação da consciência (ou após o trauma, se não C. A cefaléia persiste além de 8 semanas, após recuperação houver perda de consciência) da consciência (ou após o trauma, se não houver perda de consciência) Cefaléia pós-traumática aguda sem trauma de crânio significativo e sem sinais comprobatórios Cefaléia pós-traumática crônica sem trauma de crânio A. Trauma de crânio que não satisfaz o item A para significativo e sem sinais comprobatórios. cefaléia com sinais comprobatórios A. Trauma de crânio que não satisfaz o item A para B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após o trauma cefaléia com sinais comprobatórios C. A cefaléia desaparece em 8 semanas ou menos após o B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após o trauma trauma C. A cefaléia persiste além de 8 semanas, após o trauma CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8 (2): 50-54, 2000
  • 52 A cefaléia apresenta-se em torno de 15% nos CEFALÉIA ASSOCIADA A OUTROSpacientes que sofreram trauma craniano. Do total DISTÚRBIOS INTRACRANIANOSdaqueles que sofreram trauma significativo e/ou com NÃO-VASCULARESsinais comprobatórios (item 3 da Tabela 2), o quadrode cefaléia aparece em torno de 40% a 60% dos Critérios diagnósticos:pacientes 10,11. • Sinais e sintomas de distúrbio intracraniano. Além da cefaléia, podem-se associar, isolada ou • Confirmação deste por investigação apropriada.conjuntamente, outros sinais e sintomas, tais como • Cefaléia como um sintomas novo ou como uma novatontura, irritabilidade, ansiedade, vômitos. A forma apresentação ocorre em clara relação com o distúrbiocrônica, mais comum em adultos que em crianças, está intracraniano.inserida no contexto de uma síndrome pós-concussional Os quadros são: hipertensão intracraniana idiopática,que apresenta, além da cefaléia, outros sintomas, como hidrocefalia, hipotensão intracraniana, pós-punçãodistúrbios de memória, distúrbios comportamentais, lombar, fístula liquórica, infecção intracraniana,distúrbios de humor, redução da atenção e do rendimento meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiemaescolar. Nesses pacientes, os fatores psíquicos devem subdural, sarcoidose e outras doenças inflamatórias nãoser analisados e a abordagem multidisciplinar (psico- infecciosas, cefaléia associada à injeção intratecal e àsdiagnóstico) é necessária. neoplasias. Nos pacientes com cefaléia associada a trauma decrânio, a anamnese e o exame físico geral e neurológico,ainda que muito cuidadosos, podem não ser suficientes Tumor cerebralpara excluir lesão orgânica (ex.: hematoma subdural)que, na maioria dos casos, ocorre nas primeiras 24 horas. A cefaléia secundária a tumores cerebrais podeExames subsidiários complementares são necessários aparecer na dependência da localização e da velocidadenesses casos. de crescimento da massa intracraniana13. A sua suspeita O tratamento sintomático do quadro agudo é feito pode ser feita sempre que a história apontar para umacom analgésicos e antiinflamatórios. O tratamento piora progressiva na freqüência, na intensidade ou naprofilático é complexo, devido aos fatores psicoemo- duração dessa cefaléia. Em alguns casos de tumores decionais envolvidos. Após o traumatismo craniano, pode crescimento lento, a cefaléia pode ser o único sintomasurgir uma cefaléia com características de enxaqueca durante meses, sem qualquer sinal de déficit neurológicoou de cefaléia tipo tensão 12. associado. O caráter da cefaléia é geralmente não pulsátil, com duração de minutos a horas e localização também variável; o período preferencial é o matutino e incluiCEFALÉIA ASSOCIADA A DOENÇAS como fatores de piora, a atividade física rotineira ou oVASCULARES esforço e manobras que levem a aumento da pressão intracraniana (Valsalva). Pode também, em alguma fase, Os critérios para esse diagnóstico são: apresentar como sinais e sintomas acompanhantes• sintomas ou sinais de distúrbio vascular; aqueles da síndrome de hipertensão intracraniana, ou• investigações apropriadas que indicam distúrbio vascular; seja, além da cefaléia, os vômitos, sendo estes às vezes• cefaléia como um sintoma novo ou com uma nova em jato e não precedidos de náuseas, e papiledema. O apresentação estando em clara relação temporal com exame neurológico pode também apresentar, depen- a instalação do distúrbio vascular. dendo da localização do tumor, alterações do estado Estão enquadrados neste grupo: a cefaléia da doença mental, distúrbios visuais e da fala, ataxia, parestesiasvascular isquêmica aguda, o ataque isquêmico transitório, e déficits motores. Eventualmente ocorrem criseso episódio isquêmico tromboembólico, o hematoma epilépticas. O tratamento é feito pela abordagem dointracerebral parenquimatoso, o hematoma subdural, o tumor, o qual pode ser cirúrgico, dependendo dashematoma epidural, a hemorragia subaracnóidea, a características anatomoclínicas e, em alguns casos, podemalformação arteriovenosa, o aneurisma, as arterites, as haver necessidade de complementação pela quimio-tromboses venosas intracranianas, a dissecção da artéria terapia e/ou radioterapia.carótida ou da vertebral, a carotidinia, a pós-endarte- Embora haja uma grande preocupação, por parte dosrectomia, a hipertensão arterial aguda e a crônica, o responsáveis pela criança ou adolescente e também porfeocromocitoma, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. parte dos médicos, com o tumor cerebral como causaCARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000
  • 53da cefaléia, felizmente os dados estatísticos apontam, CEFALÉIA ASSOCIADA À INFECÇÃOpara essa etiologia, uma freqüência menor de 1% nos NÃO-CEFÁLICAserviços especializados no atendimento de pacientes comcefaléia. Vale lembrar que o caso individual de um Refere-se às infecções virais, às infecções bacterianaspaciente com cefaléia com características atípicas, que e a outras infecções.mude de padrão, que apresente desencadeantes como oesforço físico, que o exame neurológico mostrealteração, que responda mal ao tratamento de rotina,pode requerer avaliação de um especialista. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO METABÓLICOInfecções tropicais Critérios diagnósticos: • Sinais e/ou sintomas de distúrbio metabólico. Neurocisticercose: a neurocisticercose é um importante • Confirmação laboratorial quando especificado paraproblema de saúde pública. A neurocisticercose humana é uma determinada subforma.causada pela presença do Cysticercus cellulosae, a forma • Intensidade da cefaléia e/ou da sua freqüência estálarvária da Taenia solium. A cefaléia é um sintoma que relacionada com as variações do distúrbio metabólicoestá presente na maioria das síndromes neurocisti- em um determinado período de tempo específico.cercóticas, como a hipertensão intracraniana, a meningite • A cefaléia desaparece dentro de 7 dias, após ae a meningoencefalite. As características dessa cefaléia, normalização do estado metabólico.em geral, confundem-se com a enxaqueca ou com a cefaléia Os quadros são: cefaléia por hipóxia produzida detipo tensão. Esses pacientes costumam apresentar quadros altitudes elevadas, por doença pulmonar, por hiper-de cefaléia intratáveis com sintomáticos2. O tratamento capnia, por hipoglicemia e cefaléia da diálise.específico deve ser feito pelo especialista. Malária: síndrome meningítica que pode serobservada no curso de uma crise de malária. Entre osplasmódios que infectam o homem, o P. falciparum é o CEFALÉIA OU DOR FACIALque pode produzir manifestações cerebrais. A cefaléia ASSOCIADA A DISTÚRBIO DOpode aparecer devido a alterações vasculares, hipóxia, CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS,microinfartos, hemorragias, inflamação, e a hipertensãointracraniana, pelo edema cerebral2. O tratamento e o ORELHAS, SEIOS PARANASAIS,acompanhamento devem ser feitos pelo especialista. DENTES OU OUTRAS ESTRUTURAS FACIAIS OU CRANIANASCEFALÉIA ASSOCIADA A Causas ocularesSUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA As patologias oculares associadas à cefaléia são: o São necessários estudos duplo-cegos controlados com glaucoma agudo, os erros de refração não corrigidos,placebo para estabelecer que uma substância realmente como hipermetropia, astigmatismo, presbiopia e usoinduz à cefaléia. Isso foi claramente demonstrado em incorreto de óculos; a heteroforia ou heterotropia e adois estudos nos quais pacientes relataram cefaléia após neurite óptica. O importante, nesses quadros, é que osingestão de chocolate amargo ou de aspartame. Em dados da história clínica sugiram uma estreita relaçãoambos os casos, a cefaléia foi igualmente freqüente após da dor de cabeça com o uso da visão e a melhora quandoplacebo. Teve comprovação a cefaléia induzida pela esse desencadeante é contornado.ingestão de nitratos, nitritos, glutamato monossódico,álcool, ergotamina, analgésicos e pela inalação de Causas temporomandibularesmonóxido de carbono. Para o diagnóstico de que aretirada de uma substância seja responsável por cefaléia, A dor da articulação temporomandibular ou dosé necessário que ela apareça após o uso de uma dose tecidos a ela relacionados é comum, mas raramente émínima e que ocorra quando essa substância é total ou devida a um distúrbio orgânico definido. Além disso,quase totalmente eliminada. Isso ocorre com a supressão quando distúrbios orgânicos são encontrados, tais comodo álcool, da ergotamina, da cafeína e de narcóticos. os da artrite reumatóide, a dor significativa ou a disfunção CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8 (2): 50-54, 2000
  • 54importante não costumam ocorrer. Sem dúvida, a causa Referênciasmais freqüente de dor proveniente dessa articulação é 1. IHS – International Headache Society. Headachemiofacial, devido à disfunção oromandibular e à tensão. Classification Commitee. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia, 8(suppl. 7):1-96, 1988.Causas nasofaríngeas 2. Carvalho, DS. Symptomatic headaches: tropical infections. In: Headache and migraine in childhood and adolescence. A sinusite aguda pode acompanhar-se de cefaléia. Guidetti V, Russel G, Sillanpää M, Winner P (eds.). MartinOs critérios para esse diagnóstico são: Dunitz Publishers, London, (aceito para publicação em 2000).• descarga nasal purulenta espontânea ou evidenciada 3. Barlow CF. Headaches and migraine in childhood. Clinics in developmental medicine nº 91. Philadelphia, Spastics por sucção; International Medical, 1984. 288p.• achados patológicos em um ou mais dos seguintes 4. Hockaday JM, Barlow CF. Headache in children. In: Olesen exames: raios X, tomografia computadorizada, J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.). The Headaches. New ressonância magnética e transiluminação; York, Raven Press, 1993, pp. 795-808.• início simultâneo da cefaléia e da sinusite; 5. Hockaday JM. Headaches in children. In: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL (eds.). Headache. Amsterdam, Elsevier,• localização da cefaléia: 1 – na sinusite frontal aguda, 1986. a cefaléia é localizada diretamente sobre o seio e pode 6. Lewis DW, Middlebrook MT, Mehallick L, Rauch TM, Deline C, irradiar-se para o vértice ou para atrás dos olhos; 2 – Thomas EF. Pediatric headaches: what do the children want? na sinusite maxilar aguda, a cefaléia é localizada Headache, 36:224-30, 1996. 7. Massiou H. What is lacking in the treatment of paediatric diretamente sobre a área antral e pode irradiar-se para and adolescent migraine? Cephalalgia, 17(suppl. 17):21-4, os dentes superiores ou para a fronte; 3 – na etmoidite 1997. aguda, a cefaléia é localizada entre e atrás dos olhos e 8. Antonaci F. What is the role of international societies and pode se irradiar para a área temporal; 4 – na esfenoidite what could they do better? Cephalalgia, 17(suppl. 17):25-8, 1997. aguda, a cefaléia é localizada na região occipital, no 9. Winner P. Headache in children: diagnostic problems and vértice, na região frontal ou atrás dos olhos. emerging treatments. Cephalalgia, 17:228, 1997.• a cefaléia desaparece após o tratamento da sinusite 10. Sillanpää M, Piekkala P, Kero P. Prevalence of headache at aguda. preschool age in an unselected population. Cephalalgia, 11:239-42, 1991. Tem sido freqüente a suposição do diagnóstico de 11. Waters WE. Community studies of the prevalence ofcefaléia por sinusopatia, com as conseqüentes medidas de headache. Headache, 9:178-86, 1974.investigação, bem como tratamento ou encaminhamento 12. Olesen J. The secondary headaches: introduction. In: Theao especialista. Nos serviços de atendimento especializado headaches. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.). Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp.em otorrinolaringologia, a cefaléia associada à sinusopatia 763-4.aparece em menos de 30% dos casos. O tratamento é feito 13. Forsyth PA, Posner JB. The secondary headaches:com quimioterápicos cabíveis para o tipo de infecção. intracranial neoplasms. In: The headaches. Olesen J, Tfelt- Hansen P, Welch KMA (eds.). Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp. 849-59.SUMMARYSecondary Headache in ChildhoodAn overview of secondary or symptomatic headaches in children arepresented following the International Headache Society Classification. Theauthor’s conceptual definition of secondary or symptomatic headaches ispresented and peculiarities of the main clinical aspects in infancy areconsidered for diagnosis regarding clinic experience. Are, also made briefcomments on how to conduct the cases. Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 980 – cj. 33KEYWORDS Vila Clementino – São Paulo, SPHeadache in children, secondary headache on childhood, symptomatic Fone/Fax: (0XX11) 574-6843headache on childhood. E-mail: deusveni@provida.org.brCARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000
  • 55 ARTIGO Tratamento Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais Sonia M. Dozzi Brucki* Paula A. Rodrigues de Gouveia** Sílvia A. Prado Bolognani** Orlando F. Amodeo Bueno***RESUMO INTRODUÇÃOAs lesões cerebrais podem apresentar-se comodéficits neurológicos bem evidentes, tais como Alterações não cognitivas ocorrem com muita freqüência entre portadoresdificuldades motoras; porém outros déficitsmenos diagnosticados e valorizados podem de lesões cerebrais, seja de origem vascular, tumoral ou traumática. Tentaremosestar associdados, como alterações compor- expor de forma simplificada e esquemática. Existe uma grande diversidade detamentais e cognitivas. Essas alteraçõestambém necessitam de medicação efetiva, tanto sintomas, dependentes do tipo e da localização das lesões, com vários sistemaspara a melhora funcional quanto para pos- de neurotransmissores envolvidos. As alterações não cognitivas podem sersibilitar um convívio social mais adequado.Neste trabalho, revisamos os principais déficits exemplificadas por depressão, apatia, ansiedade, agressividade, agitação enão cognitivos e as principais linhas de delírios. Geralmente, ao nos depararmos com essas alterações, devemos,tratamento medicamentoso ora em uso. inicialmente, determinar qual o problema a ser abordado primordialmente, pois pode surgir mais de uma alteração em um mesmo paciente. Outro ponto deUNITERMOS fundamental importância no tratamento farmacológico são os efeitos indesejáveis,Lesão cerebral, tratamento farmacológico,distúrbio de comportamento. principalmente dos sedativos e dos que afetam as funções cognitivas. Também é preciso ter cautela com a titulação das doses, já que em indivíduos com lesão cerebral, esses efeitos podem ser observados mais precoce e intensamente. Além dessas considerações iniciais, devemos observar mais atentamente o paciente idoso, pelas alterações na farmacocinética das drogas que ocorrem com o envelhecimento. O processo de metabolização das drogas pode diminuir com a idade e sua distribuição pode ser alterada pelo aumento da razão gordura/água, gerando um aumento na distribuição de substâncias lipofílicas. Os metabólitos também podem estar aumentados por decréscimo da filtração glomerular1.* Doutora em Medicina. Neurologista do Serviço de Reabilitação Neuropsicológica A seguir, esquematizaremos alternativas terapêuticas farmacológicas para do Centro Paulista de Neuropsicologia – cada tipo de alteração não cognitiva mencionada. CPN – Departamento de Psicobiologia – EPM – Unifesp.** Psicóloga do Ser viço de Reabilitação Neuropsicológica do CPN – Departamento DEPRESSÃO de Psicobiologia – EPM – Unifesp.*** Professor-adjunto, Coordenador Geral do CPN – Departamento de Psicobiologia – A prevalência dos quadros depressivos varia entre os estudos realizados, EPM – Unifesp. dependendo dos critérios adotados, do tipo de questionário (auto-referidoBRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8 (2): 55-59, 2000Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  • 56ou por familiares), da fase da recuperação do quadro de • Neurológicos: confusão mental (mais em idosos),base (se aguda ou crônica) e do tipo de amostra utilizada. sedação, agitação, tremores de mãos, movimentosNos traumas cranioencefálicos (TCE) leves, esta varia coreoatesóticos e acatisia.de 6% a 39% dos pacientes, enquanto entre os TCE • Endócrinos: aumento da secreção de prolactina.graves, de 10% a 77%2. A depressão varia de 5% a 60% • Cutâneos: exantemas, urticárias, eritemados casos, em pacientes com acidentes vasculares multiforme e fotossensibilidade.cerebrais, sendo mais freqüente naqueles com lesões b) Contra-indicaçõesfrontais e à esquerda, aumentando sua gravidade deacordo com a proximidade ao pólo frontal; nos • Glaucoma de ângulo fechado.indivíduos com lesões à direita, a depressão parece • Bloqueios de ramo, bloqueios de condução eassociar-se à história familiar e às lesões parietais. infarto agudo do miocárdio. Os pesquisadores têm proposto vários mecanismos c) Inibidores da monoaminooxidase (IMAO)responsáveis pela irrupção do quadro depressivo3: • Os subtipos da MAO, A e B, estão envolvidos no• alteração no metabolismo de catecolaminas e de metabolismo da serotonina, da noradrenalina e da acetilcolina cerebrais; dopamina.• distúrbios neuroendócrinos associados ao envol- • A moclobemida é um inibidor seletivo da MAO-A vimento pituitário; e é reversível.• cortisol sérico elevado; • Pode existir hipotensão postural grave e cuidados• alteração da vigília associada à substância reticular precisam ser tomados quanto à dieta, a qual deve ativadora ascendente. ser pobre em tiramina, que é um precursor das A escolha da medicação antidepressiva deve ser feita catecolaminas, evitando-se crises hipertensivasvisando a uma interação com outras drogas eventualmente graves.usadas, doenças concomitantes (como hipotiroidismo) e d) Inibidores seletivos da recaptação de serotoninaperfil de efeitos colaterais. É importante afastar (ISRS)medicações que induzam à depressão, como inibidores • A deficiência de serotonina tem sido relacionadada enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores, com depressão, pânico, ansiedade, agressividadebloqueadores de canal de cálcio, hipnóticos sedativos, e impulsividade, tornando esses inibidores úteisbloqueadores H2, digoxina e corticóides4. em indivíduos portadores de lesões cerebrais e de distúrbios do comportamento. • Têm um perfil com menos efeitos colaterais e maiorANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS tolerabilidade em comparação aos tricíclicos. • A potência de inibição é diferente, sendo maior a Agem na região pré-sináptica, bloqueando a recaptação da sertralina e da paroxetina.de noradrenalina (NE) e de serotonina (5-HT), em menor • A farmacocinética é linear (concentração plas-proporção de dopamina (DA). Todos têm efeitos colaterais mática é proporcional à dose) com a sertralina esimilares. São agentes antiarrítmicos da classe 1 A, o citalopram, diferentemente da fluoxetina, dapodendo agravar bloqueios cardíacos existentes, e possuem paroxetina e da fluvoxamina.efeito inotrópico negativo. Agentes como a imipramina e • A fluoxetina parece ter efeito mais ativador,a amitriptilina têm maiores efeitos anticolinérgicos, devendo ser dada, preferencialmente, pela manhã,agravando quadros de confusão mental5; assim, como enquanto a paroxetina é mais útil em pacientespossuem ação sedativa, podem ser utilizados quando este ansiosos.é um efeito desejável em um paciente que se apresente • Podem aumentar ou diminuir a agregaçãoagitado. Os pacientes podem exibir também hipotensão plaquetária, sendo problemáticos em pacientespostural e ganho de peso. Em indivíduos mais idosos, a com acidentes vasculares cerebrais.escolha mais adequada nessa classe de drogas pode ser a • São contra-indicados em indivíduos utilizandonortriptilina, que possui menor efeito anticolinérgico. terfenadina, astemizol e cisaprida, pelo risco dea) Efeitos colaterais arritmias cardíacas fatais. • Anticolinérgicos: boca seca, visão turva, • O uso concomitante de IMAO e de drogas obstipação intestinal e retenção urinária. serotoninérgicas ou drogas de ação seroto- • Cardiovasculares: hipotensão postural, aumento ninérgica pode levar ao aparecimento da síndrome da freqüência cardíaca, aumento do intervalo PR serotoninérgica, caracterizada por1,6: alteração do e do complexo QRS. estado mental e do comportamento (agitação,BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8(2): 55-59, 2000Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  • 57 confusão, desorientação, coma); alterações • Embora com efeitos colaterais menos intensos, motoras (mioclonias, rigidez, hiper-reflexia, os mais freqüentes são: agitação, ansiedade, boca incoordenação); instabilidade autonômica (febre, seca e obstipação intestinal. Cuidado em pacientes náuseas, diarréia, diaforese, taquicardia, taquip- epilépticos, pois aumenta o risco de convulsões. néia); mais raramente: febre elevada, crises convulsivas, nistagmo, crises oculógiras, opistó- tono, disartria, coagulação intravascular dis- seminada, mioglobinúria, insuficiência renal, APATIA arritmias cardíacas, coma e morte. Os quadros de apatia freqüentemente estão ligados a Atenção ao período de eliminação da droga utilizada um alentecimento psicomotor e a um empobrecimentoantes da substituição medicamentosa por agentesserotoninérgicos. emocional. Interferem de modo crucial nos processosa) Efeitos colaterais dos ISRS: gastrintestinais: náuseas, de reabilitação, tornando-se, junto à anosognosia, um vômitos, dores abdominais, diarréia; neurológicos: dos problemas mais difíceis de se lidar nesses desordens do movimento (sintomas extrapiramidais e programas. Podem confundir-se com sintomas discinesia tardia); psiquiátricos: agitação, insônia, depressivos. Para a avaliação desses quadros, existe a nervosismo, ansiedade; cutâneos: urticária; alterações Apathy Evaluation Scale, que permite diferenciar ponderais: perda de peso com fluoxetina e sertralina depressão e ansiedade da apatia7. A apatia está muito (início do tratamento) e aumento de peso com a paroxe- ligada a lesões frontais e interrupções das vias fronto- tina e com o citalopram; borramento visual; anorgasmia estriatais e frontomesolímbicas. Recentemente, Kant etb) Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e al.8 avaliaram casos de TCE e observaram que 10,84% noradrenalina: venlafaxina dos pacientes apresentavam apatia isolada, 10,84% • Tem como metabólito ativo: O-desmetilven- apresentavam depressão isolada e 60% exibiam ambos lafaxina. os quadros, concomitantemente. Em indivíduos com • Sua discreta ação dopaminérgica pode explicar a AVC, a apatia aparece em aproximadamente 12% dos melhora, em alguns casos, de alterações cog- casos9. nitivas. Podem ser utilizadas drogas estimulantes, como • Efeitos colaterais: náuseas, tonturas, sonolência. metilfenidato e a dextroanfetamina, porém, com • Pode haver o aparecimento de hipertensão arterial cuidado, pois podem piorar quadros confusionais, além em decorrência da inibição da recaptação da nora- de hipertensão e taquicardia, estas últimas devido ao drenalina, sendo mais freqüente com doses elevadas, aumento da atividade noradrenérgica. Outra alternativa devendo ser realizada uma avaliação do benefício são os agonistas dopaminérgicos, principalmente para de seu uso em pacientes cardiopatas e hipertensos. os pacientes com lesões em regiões de gânglios da base • Pode também precipitar a síndrome neuroléptica ou frontais – a mais utilizada é a bromocriptina. Seus maligna. efeitos colaterais mais freqüentes são intolerânciac) Inibidores de recaptação da serotonina e anta- gástrica e confusão mental, o que pode ser contornado gonistas alfa por uma titulação gradual da medicação. • Nefazodona: cefaléia, boca seca, náuseas. Cautela em indivíduos cardiopatas, pelo risco de hipoten- são postural (cuidado em idosos) e bradicardia. Em idosos, deve ser feita uma titulação com doses IRRITABILIDADE menores, devido aos efeitos anticolinérgicos, como confusão mental. Tem propriedades Esse sintoma caracteriza-se por uma flutuabilidade ansiolíticas, podendo ser útil em indivíduos com emocional entre frustração e impaciência, em que o ansiedade e com depressão. paciente torna-se facilmente perturbado. O tratamento • Trazodona: hipotensão postural, náuseas, boca pode ser realizado observando-se outros sintomas seca e sedação (esse efeito pode ser benéfico em associados. O uso de bloqueadores beta-adrenérgicos pacientes com agitação e insônia). Cuidado com pode ser útil, uma vez que também são efetivos no o aparecimento de priapismo (1:1.000 a 1:10.000). controle de ansiedade e agitação, além de não teremd) Inibidor seletivo da recaptação de dopamina efeitos colaterais indesejáveis, tais como a sedação (bupropion) excessiva dos benzodiazepínicos. Os mais utilizados são • É bem tolerado, tem sido utilizado também na o propranolol e o pindolol. Devem ser evitados em dependência à nicotina. indivíduos com diabetes, asma, doença pulmonar BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8 (2): 55-59, 2000 Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  • 58obstrutiva crônica e hipertiroidismo. Além disso, podem • Betabloqueadores – propanolol, pindolol. Observarproporcionar quadros confusionais em indivíduos mais a titulação da dose para atingir a redução da agitação.idosos. A diminuição da serotonina tem sido imputada • Buspirona – é uma azapirona, com propriedadesna gênese da irritabilidade, bem como nos compor- agonistas 5-HT1A, útil não só na agitação, como natamentos agressivos. O uso de agentes serotoninérgicos ansiedade. A vantagem é que não compromete atem sido estudado nesses pacientes. A sertralina provou cognição, além de não apresentar propriedadessua utilidade no controle desse sintoma no trabalho de sedativas; a desvantagem é que o início da ação seKant et al.10. Nesse estudo, entre os 13 pacientes com dá em 5 a 15 dias13.TCE, 77% apresentavam irritabilidade. • Benzodiazepínicos – podem ser utilizados em agitação e ansiedade. Podem piorar quadros confusionais, além de deflagrarem reações para- doxais. A suspensão abrupta pode resultar emAGITAÇÃO aumento da agitação. Deve-se preferir os de curta ação, como lorazepam, oxazepam e temazepam, e O termo agitação refere-se a vários distúrbios de aqueles com metabolismo hepático por conjugação,comportamento: delírios, alucinações, agressões verbais que não diminuem com o envelhecimento, permitindoou físicas, vocalizações ruidosas. São sintomas seu uso seguro em idosos.extenuantes para os familiares ou cuidadores que Quanto à utilização de medicação neuroléptica,convivem com o paciente, mesmo quando se manifestam temos que avaliar seus efeitos colaterais mais comuns:de forma fugaz. A abordagem terapêutica pode ser feita sinais de parkinsonismo, acatisia, discinesia tardia. Oscom medicações neurolépticas e não neurolépticas. neurolépticos mais utilizados eram o haloperidol e a Entre as drogas não neurolépticas, podemos utilizar tioridazina, ambos com alta afinidade para os receptoresas drogas antiepilépticas: dopaminérgicos D2. A geração atual de neurolépticos• Carbamazepina. A carbamazepina é uma das mais caracteriza-se por uma baixa afinidade pelos receptores utilizadas. Sua ação faz-se pela diminuição da D2 e aumento da mesma para os receptores seroto- reposição de noradrenalina, de dopamina e do ácido ninérgicos 5-HT2, com menores efeitos parkinsonianos. gama-aminobutírico. Sua dose ideal é variável, Temos com neurolépticos atípicos: devendo ser ajustada de acordo com a resposta • Clozapina foi o primeiro a aparecer, porém com um clínica, devido à variabilidade individual e à perigoso risco de supressão da medula óssea, sendo interação com outras drogas. Deve ser administrada necessária a monitorização dos glóbulos brancos, em três tomadas diárias, sendo permitida sua semanalmente, por seis meses. A experiência maior utilização em duas tomadas, quando prescrevemos a é com pacientes parkinsonianos que desenvolveram formulação de liberação lenta. Seus efeitos colaterais quadros psicóticos, sem piora da doença com o uso incluem sonolência, tontura, ataxia, distúrbios visuais da droga. e erupções cutâneas. Reações hematológicas graves • A seguir, foi comercializada a risperidona, que tem podem ocorrer, como agranulocitose e anemia menor afinidade pelos receptores D2 do que o aplástica, principalmente em politerapia e em idosos. haloperidol. Em idosos, porém, doses acima de 2 mg Além disso, existe o risco de hepatotoxicidade e causaram sintomas extrapiramidais semelhantes aos hiponatremia11. decorrentes do uso de haloperidol.• Valproato. O valproato pode também ser utilizado. • A olanzapina já foi utilizada em pacientes par- Essa droga parece agir sobre o GABA, pelo aumento kinsonianos sem piora dos seus sintomas14, porém é da atividade da descarboxilase do ácido glutâmico e extremamente cara, em nosso meio. inibição da GABA transaminase, potencializando a • Por último, foi lançada a quetiapina, devendo-se ação pós-sináptica mediada por GABA, à semelhança aumentar a dose inicial de 25 mg/dia lentamente, a dos benzodiazepínicos. Os efeitos colaterais mais fim de minimizar efeitos adversos como hipotensão comuns são náuseas e vômitos. As reações idiossin- postural e sedação. cráticas são preocupantes, entre elas a hepatoto- Como exemplo do uso dessas medicações no meio xicidade, assim como a neutropenia e a depressão médico, temos o interessante trabalho de Fugate et al.15 da medula óssea12. em que 129 médicos responderam sobre as drogas Ainda como não neurolépticos são utilizadas: utilizadas para tratar agitação em seus pacientes que• Trazodona – tem bons efeitos devido à sua ação haviam sofrido TCE. As drogas mais citadas por ordem sedativa concomitante à antidepressiva. decrescente de freqüência foram: carbamazepina,BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8(2): 55-59, 2000Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  • 59antidepressivos tricíclicos, propranolol, haloperidol e and related disorders. Int Neuropsychopjarmacol, 2: 121-7, 1999.benzodiazepínicos. Observando-se as respostas dessa 2. Silver JM, Yudofsky SC, Hales RE. Depression in traumaticamostra de médicos especialistas, a carbamazepina brain injury. Neuropsychiatry, Neuropsychology andcontinuava a droga mais utilizada. Behavioral Neurology, 4:12-23, 1991. 3. Ownsworth TL, Oei TPS. Depression after traumatic brain injury: conceptualization and treatment considerations. Brain Injury, 9:735-51, 1998. 4. Patten SB, Love EJ. Drug-induced depression.CONCLUSÃO Psychoteraphy and Psychosomatics, 66:63-73, 1997. 5. Flint AJ. Recent developments in geriatric psycho- Quando o tratamento farmacológico de quaisquer pharmacology. Can J Psychiatry, 39(suppl. 1): S9-S18, 1994.desses quadros se faz necessário, devemos refletir em 6. Bodner RA, Lynch T, Lewis L et al. Serotonin syndrome.que circunstâncias essas alterações aparecem, sua Neurology, 45:219-23, 1995.periodicidade, a interação do paciente com as demais 7. Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 3:243-54, 1991.pessoas e inquirir cuidadosamente sobre todas as 8. Kant R, Duffy JD, Pivovarnik A. Prevalence of apathymedicações que o paciente tem usado. Após esses following head injury. Brain Injury, 12:87-92, 1998.passos, pesar os benefícios e os efeitos colaterais com o 9. Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR et al. Apathy followingtratamento proposto. Quando bem adotadas, essas cerebrovascular lesions. Stroke, 24:1625-30, 1993. 10. Kant R, Smith-Seemiller L, Zeiler D. Treatment of agressionmedidas terapêuticas melhoram o convívio familiar e and irritability after head injury. Brain Injury, 12:661-6, 1998.auxiliam no processo de reabilitação, facilitando essa 11. Pellock JM. Carbamazepine side effects in children andtarefa. Em nosso Serviço de Reabilitação Neuropsi- adults. Epilepsia, 28(S3):64-70, 1987.cológica, a abordagem medicamentosa junto às técnicas 12. Fariello R. In: Levy R, Mattson RH, Penry JK et al. Antiepileptic drugs. 4 th ed. NY: Raven Press, 1995.de reabilitação é comum, sendo adotada, seja por 13. Cadieux RJ. Azapirones: an alternative to benzodiazepinesdiscussões com o próprio médico do paciente ou por for anxiety. American Family Physician, 53:2349-53, 1996.acompanhamento neurológico. 14. Wolters EC, Jansen EN, Tuynman-Qua HG et al. Olanzapine in the treatment of dopaminomimetic psychosis in patients with Parkinson´s disease. Neurology, 47:1085-7, 1996.SUMMARY 15. Fugate LP, Spacek LA, Kresty LA et al. Measurement andPharmacologic Treatment of Humor and Behavioral Disorders in Brain treatment of agitation following traumatic brain injury:II. AInjured PatientsBrain injured patients could show depression, apathy, psychomotor agitation survey of the Brain Injury Special Interest Group of theas well motor deficits. These symptoms impairing the daily activities and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.social relationships requiring precise medication. Arch Phys Med Rehabil, 78:924-8, 1997.KEYWORDSBrain injury, pharmacological treatment, noncognitive disorders. Endereço para correspondência:Referências Sonia M. D. Brucki Rua Napoleão de Barros, 925 – Vila Clementino1. Mulchahey JJ, Malik MS, Sabai M et al. Serotonin-selective CEP 04024-012 – São Paulo, SP reuptake inhibitors in the treatment of geriatric depression E-mail: sbrucki@uol.com.br BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8 (2): 55-59, 2000 Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  • 60 ARTIGO Avaliação de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas Juliana Starling Lage* Eliana Garzon* Américo Ceiki Sakamoto** Elza Márcia Targas Yacubian***RESUMO INTRODUÇÃOPacientes com epilepsia parcial refratária àsdrogas antiepilépticas necessitam de avaliaçãomultidisciplinar (composta por neurofisio- Em estudos norte-americanos, a epilepsia tem incidência de 48,7/100.000logistas, neurorradiologistas, neuropatologistas e prevalência de 5,7/1.000 habitantes1, e, na América do Sul, estima-se umae neuropsicólogos) para avaliação e delimitação prevalência duas vezes mais alta, em média. Fernandes et al.2 encontraram,precisa da área epileptogênica, pois estespodem se beneficiar do tratamento cirúrgico. em Porto Alegre, prevalência de 16,5 e 20,3/1.000 para epilepsia ativa eEste artigo discorre sobre os métodos de inativa, respectivamente.avaliação disponíveis. Aproximadamente 60% a 80% dos casos de epilepsia podem ser controlados com drogas antiepilépticas (DAE)3,4.UNITERMOS Não há definição exata do que seja epilepsia refratária. Schmidt5 reconheceEpilepsia refratária, avaliação pré-operatória,vídeo-EEG, neuroimagem, neuropatologia. que a intratabilidade não pode ser considerada “um fenômeno tudo ou nada” e propõe uma escala para a intratabilidade. Gilman et al.6 consideram refratários os casos resistentes às drogas de primeira escolha para o tratamento das epilepsias, desde que usadas até níveis máximos tolerados, em monoterapia ou em associação. A freqüência de epilepsia refratária na população não é claramente conhecida. A incidência cumulativa de 135/100.000 tem sido computada de um total de 1.024 pacientes com diferentes tipos de epilepsia5 . Em relação à intratabilidade, devem-se levar em conta vários fatores como idade e perspectiva do paciente, nível de tolerabilidade em relação às crises, tipo e prognóstico da epilepsia e, ainda, opções terapêuticas alternativas7. Por exemplo, se um tratamento cirúrgico satisfatório parece possível, o tipo e a duração das tentativas medicamentosas não devem ser os mesmos daqueles aplicados a pacientes para os quais nenhuma outra opção parece razoável8.* Centro de Epilepsia de São Paulo, Hospital Alemão Oswaldo Cruz.** Faculdade de Medicina da USP, Ribeirão INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Preto. Centro de Epilepsia de São Paulo, Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Muitos erros de diagnóstico são conseqüência de excessiva confiança na*** Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo. Centro de Epilepsia de São Paulo, Hospital impressão inicial ou em qualquer outra investigação prévia. É necessária, Alemão Oswaldo Cruz. sempre, uma reavaliação periódica do caso considerado refratário às DAE.LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. – Avaliação Rev. Neurociências 8(2): 60-65, 2000de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas
  • 61 Neurologistas e epileptologistas são freqüentemente a área de propagação precoce, é parte da zonasolicitados para decidir quanto ao diagnóstico entre epileptogênica.eventos epilépticos e não epilépticos. Em muitas Para pacientes com crises epilépticas refratárias àscircunstâncias, mesmo para médicos experientes, o DAE, a primeira etapa da avaliação é o registro videoele-diagnóstico diferencial entre as duas condições pode ser trencefalográfico. Em seguida, ou paralelamente a ele,extremamente difícil 9. Fenômenos como síncope, perda uma seqüência de informações deve ser obtida comde fôlego, movimentos estereotipados, enxaqueca e uma exames de neuroimagem que incluem ressonânciasérie de outras condições, inclusive o diagnóstico magnética (RM), estudos de tomografia por emissão dediferencial entre crises epilépticas e pseudo-epilépticas fóton único (SPECT), realizados nos períodos ictal edevem ser investigados antes do diagnóstico de epilepsia interictal, tomografia por emissão de pósitrons (PET) erefratária. avaliação neuropsicológica, incluindo teste de Wada, A dosagem dos níveis séricos das DAE utilizadas para que possam ser identificados os candidatos àdeve ser rotineiramente realizada, pois casos de não- cirurgia de epilepsia.adesão ao tratamento podem ser falsamente inter- Tanto as informações clínicas, quanto as eletrofi-pretados como refratariedade. siológicas, obtidas pela análise do estudo por vídeo- EEG, são importantes quando avaliamos as epilepsias parciais refratárias (Figura 1).ESTUDOS NEUROFISIOLÓGICOS Há situações em que o registro eletrencefa- lográfico, obtido por meio da avaliação não invasiva, Diante de um paciente com epilepsia refratária às é insuficiente para a localização precisa da zona epi-DAE, o tratamento cirúrgico é uma das alternativas leptogênica. Um exemplo disso são as crises intra-terapêuticas. táveis com extensas zonas epileptogênicas, como nos A importância do EEG, especialmente do EEG distúrbios do desenvolvimento cortical 13,14 (Figura 2).ictal, tem sido muito enfatizada 10. O EEG pode ser Nestes, nem sempre a zona de início ictal respeitautilizado de maneira muito mais produtiva com os lobos e giros, podendo envolver áreas não contíguasequipamentos modernos e, princi -palmente, quando associado ao vídeo,podendo confirmar ou afastar o diag-nóstico clínico de epilepsia, identificaros tipos de crises e das síndromesepilépticas, quantificar objetivamentecada um dos eventos, assim comodemonstrar se determinada lesãoestrutural é ou não epileptogênica 11. Osistema 10-20 para a colocação deeletrodos é suficiente para o registrode rotina, mas, em situações especiais,principalmente em técnicas de monito-rização por vídeo-EEG, há necessidadedo uso de eletrodos adicionais ouespeciais, como do esfenoidal e dosupra-orbitário, indicados para avaliaçãodas regiões temporobasal e orbitofrontal. O principal objetivo da avaliaçãopré-cirúrgica é a identificação da zonaepileptogênica, definida como a área FIGURA 1do córtex necessária e suficiente para Paciente de 2 anos e 6 meses, com crises refratárias ao tratamento clínico. No estu-iniciar as crises epilépticas, sendo sua do de vídeo-EEG, foi verificado que o fenômeno inicial, percebido pela análise daremoção (ou desconexão) fundamental semiologia crítica, deve ter sido sensitivo, pois embora a criança não tenha sidopara o controle completo das crises 12 . capaz de informar, observou-se, pelo vídeo, que o paciente colocava sua mão noA zona de início ictal (área do córtex membro inferior esquerdo e, poucos segundos após, foram observadas clonias nes-onde as crises são geradas), incluindo se membro. Observe a descarga ictal no EEG do escalpo restrita ao eletrodo Cp2. LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. – Avaliação Rev. Neurociências 8 (2): 60-65, 2000 de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas
  • 62 encaminhado para tratamento cirúrgico, mas, ao contrário, se existirem divergências, a próxima etapa envolverá a utilização de outros métodos diagnósticos na avaliação pré-cirúrgica, inclusive avaliação com eletrodos intracranianos. Esta não deverá ser realizada, a menos que os estudos não invasivos tenham gerado, no mínimo, uma hipótese razoável a respeito da localização da possível zona epileptogênica a ser ressecada17 . Os estudos eletrofisiológicos invasivos são usados para lateralizar e localizar a área epileptogênica, ao mesmo tempo em que podem determinar a extensão da anormali- dade e, em certas circunstâncias, mapear as áreas corticais eloqüentes, com objetivo de evitar seqüelas com o ato cirúrgico. Os FIGURA 2 procedimentos mais comuns são a eletrocor- Paciente de 16 anos com crises refratárias secundárias à displasia cortical ticografia (ECoG) intra-operatória, a implan- parieto-occipital direita. Observe que o EEG apenas regionaliza a zona de tação de eletrodos profundos por estereo- início ictal. taxia17 e a colocação de estrias nos espaços subdural ou epidural18. Técnicas alternativas(Figuras 3A e 3B). Há ainda casos em que o tecido para a avaliação semi-invasiva, como eletrodos de foramedisplásico e a zona epileptogênica não são coinci- oval ou eletrodos epidurais, têm sido também utilizadas.dentes 15,16 . Poucos centros de cirurgia para epilepsia ainda realizam Se os dados de semiologia das crises estiverem de avaliação invasiva crônica para a maioria dos casos17 .acordo com os dados do EEG de escalpo e com os No entanto, deve-se salientar que em 10% a 50% dosdemais testes da avaliação pré-cirúrgica (RM, teste pacientes, a avaliação não invasiva não permite aneuropsicológico, teste do amital sódico), o paciente será demonstração de dados localizatórios19.A B Placa Frontal-Parietal (PFP) Placa Frontal (PF) Área Motora Zona de Início Ictal FIGURA 3 A. EEG de paciente de 19 anos, com crises refratárias ao tratamento clínico. Estudo ictal obtido com eletrodos subdurais. Observe a área de início ictal em regiões próximas, mas não contíguas. B. Delimitação da área epileptogênica e sua relação com o córtex eloqüente, após o registro de crises e estimulação cortical.LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. – Avaliação Rev. Neurociências 8(2): 60-65, 2000de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas
  • 63 Embora alguns serviços ainda prefiram a avaliação da D E D E D Eprovável zona epileptogênica com registro ECoG intra-operatório20, o qual, na verdade, permite apenas a delimi-tação da zona irritativa, outros utilizam rotineiramente aimplantação de eletrodos subdurais ou profundos21, quepermitirão a caracterização da zona de início ictal e aestimulação de áreas corticais eloqüentes. Existe porém uma tendência à diminuição da FIGURA 5necessidade de avaliação invasiva, à medida que outras Estudo com SPECT ictal realizado na paciente cuja RM é mostrada na figura anterior. Observe a área de aumento acen-técnicas vão fazendo parte da avaliação pré-cirúrgica22, tuado de fluxo sangüíneo cerebral na região posterior à direita.particularmente as representadas por testes funcionais,como PET e RM funcional23. permitem o acesso à fisiologia cerebral, pela avaliação do fluxo sangüíneo e da taxa de metabolismo cerebral, respectivamente. Estudos interictais, em pacientes comNEUROIMAGEM epilepsias focais, demonstram uma ou mais regiões de O progresso das técnicas de imagem, nas duas últimas hipometabolismo em 75% a 90% 24 e hipoperfusãodécadas, revolucionou a prática da neurologia e da neuroci- regional em 50% a 75% dos pacientes 25 . Neles, arurgia e, especialmente, a caracterização de lesões discretas extensão da área de hipometabolismo ou hipofluxorelacionadas às epilepsias, pois a capacidade de diferenciar geralmente é maior que a área envolvida pela atividadeos limites entre substância branca e cinzenta com a RM epileptogênica avaliada pelo EEG. A importância dofoi de extrema importância para o diagnóstico dos distúr- estudo funcional é tal que, se um SPECT interictal debios do desenvolvimento cortical, incluindo lesões sutis um paciente com suposta epilepsia generalizadaque correspondem a cerca de 30% das lesões estruturais primária revelar consistentemente uma área dede pacientes com epilepsias refratárias (Figura 4). hipoperfusão focal, deve ser considerada a hipótese de Os métodos de neuroimagem funcional como os epilepsia focal com generalização secundária e, assim,estudos de SPECT, especialmente aqueles realizados a estratégia terapêutica deverá ser reavaliada 26. Desdeno período crítico (Figura 5) e os estudos de PET, a década de 30, com os estudos de Penfield 27, já se sabe que há aumento focal do fluxo sangüíneo cerebral durante crises epilépticas parciais. Explorando esse fenômeno, o estudo de SPECT ictal tem papel importante na avaliação pré-cirúrgica das epilepsias parciais, embora nas epilepsias extratemporais o tempo de hiperperfusão cerebral seja menor que nas crises do lobo temporal. Alguns grupos, como o australiano de Berkovic et al.28, têm conseguido localização correta da zona epileptogênica em até 90% dos casos. Em pacientes com epilepsia extratemporal, em que o EEG e a RM são inconclusivos, o estudo de SPECT ictal pode guiar o planejamento da avaliação invasiva. Mais recentemente, na avaliação das epilepsias parciais têm sido utilizadas novas técnicas de RM, como a espectroscopia, que permite a mensuração da concentração de substâncias como o N-acetilaspartato (NAA), um marcador da integridade neuronal, a colina, um marcador da desintegração da mielina, o lactato, que se apresenta elevado em processos de FIGURA 4 sofrimento neuronal, como na fase pós-ictal, e outros Imagem da RM em T1, com reconstrução volumétrica marcadores de atividade neuronal, definindo regiõestridimensional, mostrando espessamento giral e perda da diferen- patológicas em áreas restritas. A volumetria por RM ciação entre substância branca e cinzenta, na região parieto- possibilita um diagnóstico mais preciso de atrofias occipital direita. (Paciente cujo EEG é mostrado na figura 2). discretas, principalmente no estudo das estruturas LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. – Avaliação Rev. Neurociências 8 (2): 60-65, 2000 de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas
  • 64temporais mediais. Em um estudo comparativo ESTUDOS NEUROPATOLÓGICOSrealizado em pacientes com epilepsia temporal, aespectroscopia lateralizou corretamente 86% dos Os estudos neuropatológicos em epilepsia exigem,casos, a volumetria, 83% e a combinação das duas hoje, a associação entre laboratórios de neurociências etécnicas, 90% dos casos, contra 93% de lateralização a equipe multidisciplinar responsável pela avaliação dopelo EEG 29 . Reduções do NAA são bem corre- paciente e buscam respostas a duas questões fundamen-lacionadas com o grau de perda neuronal no estudo tais: existe relação causal entre a alteração estruturalhistopatológico, mas também podem ocorrer apenas encontrada e a ocorrência de crises? Existe um substratopor disfunção neuronal. comum a todas as epilepsias? Outras técnicas de obtenção e reconstrução das Apesar da diversidade das lesões potencialmenteimagens por RM têm evoluído rapidamente nos últimos epileptogênicas (como displasias corticais, tumoresanos. A RM funcional permite, pela aplicação de e áreas glióticas), o neuropatologista conta comestímulos específicos, o mapeamento não invasivo do técnicas sofisticadas de imunoistoquímica, micros- copia eletrônica, biologia molecular e, mais recente-córtex cerebral. A técnica de reconstrução curvilinear mente, com estudo combinado de microfisiologia ede RM, que combina as características da reconstrução anatomia de tecido ressecado de pacientes portadorestridimensional com a resolução dos cortes seriados e de epilepsia intratável. Tal técnica permite o registrode cortes curvilíneos que seguem o contorno da conve- eletrofisiológico de uma única célula, fornecendoxidade cerebral, permite o reconhecimento de lesões informações relativas ao potencial de membrana, àsutis, situadas, por exemplo, na profundidade de um configuração dos canais iônicos e da resposta àsulco. Foram ainda desenvolvidos programas que infusão de DAE. Após essa etapa, as células podempermitem a sobreposição das imagens da RM com as ser coradas, permitindo correlação morfológica eobtidas dos estudos de PET e SPECT, facilitando o funcional dos vários tipos neuronais encontrados noplanejamento cirúrgico e o diagnóstico da área de início tecido retirado da suposta área epileptogênica. Essesictal. estudos vão ampliar nossos conhecimentos sobre a fisiopatologia da hiperexcitabilidade da membrana neuronal. No campo das displasias corticais, os estudos comAVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA modelos animais sugerem que esses distúrbios do Na avaliação dos candidatos à cirurgia de epilep- desenvolvimento cortical possam tanto causarsia, os objetivos dos testes neuropsicológicos são hiperexcitabilidade focal (por reorganização da redeavaliar de forma quantitativa as funções cognitivas, neuronal em torno da área displásica), como difusaestabelecendo uma linha de base para comparações (por alteração das propriedades de disparo da célulafuturas e analisar qualitativamente as funções e formação de pontes entre estruturas normalmentecognitivas, com a finalidade de localizar disfunções não conectadas) 32 .cerebrais regionais. Nas epilepsias temporais, a Outra proposta de investigação recente é a combi-utilização de testes para avaliação da memória é nação do registro patch-clamp com amplificação doconsiderada fundamental, devendo-se levar em conta RNAm, também de célula única. Essa técnica tema diferença funcional que existe entre os lobos permitido a demonstração de alteração na expressão detemporais, ou seja, o dominante mediando a memória subunidades do receptor gabaérgico de célulaspara materiais verbais e o não-dominante, a memória granulares do giro denteado da formação hipocampalpara materiais não verbais 30. de pacientes epilépticos33. Em casos com indícios de representação atípica dalinguagem, disfunção bitemporal e dificuldades na SUMMARYlocalização da área epileptogênica, o teste do amital Evaluation of Patients with Refractory Partial Epilepsy to Drugs The diagnostic and treatment of epilepsy has grown enormously in the lastsódico (teste de Wada) pode fornecer informações decade thank to explosion of basic information from laboratory neurosciencedecisivas para assegurar que a retirada das estruturas combined with advances in diagnostic tools, therapeutic approaches and surgical techniques. This article describes the methods used in the evaluationmediais temporais não ocasionará novos déficits nas by a muldisciplinary team including neurophysiologists, neuroradiologists,funções de linguagem ou de memória. O lado da neuropathologists and neuropsychologists.disfunção mnésica, detectado pelo teste do amital,geralmente tem boa correlação com os dados de RM do KEYWORDShipocampo e com o grau de perda celular observada nos Refractory epilepsy, pre-surgery evaluation, video-EEG, neuroimaging,estudos anatomopatológicos 31. neuropathology.LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. – Avaliação Rev. Neurociências 8(2): 60-65, 2000de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas
  • 65Referências 21. Munari C, Musolino A, Blond S. Stereo-EEG exploration in patients with intractable epilepsy: topographic relations1. Hauser WA, Kurland LT. The epidemiology of epilepsy in between a lesion and epileptogenic areas. In: Schmidt D, Rochester, Minnesota, 1935 through 1967. Epilepsia, 16:1- Morselli PL (eds.). Intractable epilepsy: experimental and 66, 1975. clinical aspects. New York, NY, Raven Press, 1986, 129-46.2. Fernandes JG, Schmidt MI, Monte TL, Tozzi S, Sander 22. Engel Jr J, Henry TR, Risinger MW, Mazziotta JC, Sutherling JWAS. Prevalence of epilepsy: the Porto Alegre study. WW, Levesque MF, Phelps ME. Presurgical evaluation for Epilepsia, 33 (suppl. 3): 132, 1992. partial epilepsy: relative contributions of chronic depth-3. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy electrode recordings versus FDG-PET and scalp-sphenoidal in Rochester, Minnesota:1940-1980. Epilepsia, 32:429-45, ictal EEG. Neurology, 40:1670-7, 1990. 1991. 23. 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Surgical treatment of the epilepsies, Escola Paulista de Medicina 2nd. ed. New York, NY, Raven Press, 1993, 359-76. Disciplina de Neurologia20. Palmini A, Gambardella A, Andermann F. Intrinsic epilepto- Rua Botucatu, 740 – Vila Clementino genicity of human dysplasic cortex as suggested by cortico- CEP 04023-900 – São Paulo, SP graphy and surgical results. Ann Neurol, 37:476-87, 1995. E-mail: yacubian@originet.com.br LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. – Avaliação Rev. Neurociências 8 (2): 60-65, 2000 de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas
  • 66 ARTIGO Genética das Distonias Patrícia Maria de Carvalho Aguiar* Henrique Ballalai Ferraz**RESUMO Distonia é uma síndrome caracterizada por movimentos involuntáriosAs síndromes distônicas apresentam uma provocados por uma contração muscular sustentada, levando à torção, agrande variabilidade clínica e genética. Hoje,existe uma tendência crescente à classificação movimentos repetitivos ou a posturas anormais. Os movimentos podemgenética das formas hereditárias de distonia. O acometer qualquer parte do corpo, incluindo as musculaturas axial, cranial eavanço das técnicas de biologia molecular vempermitindo o mapeamento genético e alguns dos membros1.tipos de distonia já tiveram os seus respectivos O termo distonia foi utilizado pela primeira vez por Oppenheim, em 1911,genes identificados, como a distonia primárialigada ao DYT1 e a distonia doparresponsiva. ao descrever uma doença iniciada na infância e caracterizada por espasmosApresentamos uma breve revisão sobre os musculares tônicos e clônicos em diferentes partes do corpo. À essa doençaaspectos clínicos e genéticos de algumasformas hereditárias de distonia, enfatizando ele deu o nome de “distonia muscular deformante”2. Prefere-se, hoje, nomearaquelas nas quais a distonia apresenta-se como essa entidade como “distonia de torção primária”, pois o fenômeno não temsintoma único ou predominante. origem muscular como Oppenheim supunha. Na prática, o termo distonia tanto tem sido utilizado para nomear o tipo de movimento anormal (sinalUNITERMOSDistonia, genética, DYT1, distonia doparres- clínico) como para caracterizar a síndrome na qual esses movimentosponsiva. anormais predominam. As distonias representam um grupo de doenças com grande variabilidade clínica e genética. Uma das formas de classificação é a etiológica, dividindo-as em distonias primárias, quando não encontramos outras alterações neurológicas, além da distonia, e nem identificamos um fator causal, e distonias secundárias, quando podemos encontrar outros sintomas, além da distonia, ou identificamos um fator causal. Ambos os grupos podem ou não apresentar história familiar. O recente avanço das técnicas de biologia molecular vem permitindo uma caracterização genética mais precisa de alguns tipos hereditários de distonia. Hoje, sabemos que muitos casos esporádicos podem apresentar uma base genética. Atualmente, existe uma tendência à classificação genética das distonias. Apresentamos, a seguir, uma revisão de algumas formas hereditárias de distonia. Enfocamos particularmente aquelas que apresentam a distonia como sintoma único ou predominante. As distonias primárias constituem um grupo geneticamente heterogêneo, embora possa ocorrer sobreposição dos fenótipos. Clinicamente, podem ser classificadas, de acordo com a idade, como de início precoce (na infância ou na adolescência) ou tardio (na idade adulta). As formas que se iniciam na infância tendem a ter um início focal em um dos membros, evoluindo posteriormente para a forma generalizada. Já as de início na idade adulta tendem a ser mais localizadas no segmento crânio-cervical e apenas uma* Mestra em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina – Unifesp. pequena porcentagem dos pacientes evolui com generalização.** Doutor em Neurologia e Chefe do Setor de A distonia primária de início precoce, ligada ao gene DYT1, apresenta Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina herança autossômica dominante, com maior prevalência entre os judeus – Unifesp. Ashkenazi e com uma penetrância estimada entre 30% e 40%3. Esses quadrosAGUIAR, P.M.C. & FERRAZ, H.B. – Genética das Distonias Rev. Neurociências 8(2): 66-69, 2000
  • 67ligados ao gene DYT1 são os que Oppenheim descreveu da forma ligada ao DYT7, na qual o envolvimento dosno início do século 20. Entre as distonias hereditárias, membros é raro. Parece seguir um padrão de herançarepresenta a forma mais comum e também a mais grave. autossômica dominante com baixa penetrância, mas oEm relação à idade, apresenta uma distribuição bimodal; papel que esse gene pode ter nos casos esporádicos daa maioria dos casos tem início na infância (pico de doença só poderá ser determinado após o mapeamentoincidência aos 9 anos) e alguns casos têm início tardio do mesmo.(pico de incidência aos 45 anos) 4. As crianças com Leube et al. realizaram um estudo de ligação comfenótipo típico apresentam distonia inicialmente no uma família que apresentava distonia de torção focalmembro inferior ou superior e progridem para a forma com início na idade adulta (DYT7), de herançageneralizada em um período de cinco anos, aproxima- autossômica dominante, e encontraram relação com umdamente. Em geral, a musculatura crânio-cervical é lócus na região 18p10. A maioria dos membros afetadospoupada. Raramente, inicia na idade adulta e, nesse caso, dessa família apresentava torcicolo espasmódico e uma distonia concentra-se, predominantemente, no deles apresentava disfonia espasmódica. A idade desegmento crânio-cervical e não há uma tendência tão início variou entre 28 e 70 anos e os sintomas distônicosgrande à generalização. A mutação no gene DYT1 do permaneceram focais ao longo de 9 anos de acompa-cromossomo 9q34 foi identificada recentemente 5 . nhamento. Outras 18 famílias européias com quadroTrata-se de uma deleção de 3 pares de base (GAG), clínico semelhante foram estudadas e uma relação comlevando à perda da codificação de um ácido glutâmico o lócus 18p foi encontrada em 15 delas11.próximo ao terminal carboxila da proteína torsina A. Ainda não está bem estabelecido se existe uma formaEssa nova proteína identificada ainda não tem função autossômica recessiva da distonia primária de iníciobem estabelecida. Ela liga-se ao ATP e assemelha-se à precoce (DYT2). Alguns casos foram descritos emsuperfamília das proteínas do choque térmico e às famílias que apresentavam consangüinidade; o inícioproteases Clp. Apresenta homólogos nos nematodes, nos seria mais precoce e a evolução mais grave que na formaratos, nos camundongos, na Drosophila, no peixe-zebra autossômica dominante DYT1 12 . Alguns autorese no homem. Estudos realizados com cérebros de acreditam que nessas famílias a herança seja autos-indivíduos normais mostram que a torsina A apresenta sômica dominante com baixa penetrância13.uma grande expressão nos neurônios dopaminérgicos Uma forma rara de distonia idiopática autossômicada substância negra pars compacta, locus ceruleus, no dominante (DYT4) foi descrita em uma famílianúcleo denteado cerebelar, nas células de Purkinje, na australiana14. A distonia inicia-se entre 13 e 37 anos ebase da ponte, em vários nos núcleos talâmicos, nos quase todos os casos apresentam disfonia como anúcleos pedúnculo-pontinos e nos oculomotores, na manifestação inicial da doença. Alguns parentes dessesformação hipocampal e no córtex frontal6. Foi demons- indivíduos distônicos eram portadores da doença detrada também uma intensa imunorreatividade da torsina Wilson, mas não foi encontrada uma ligação dessa formaA nos corpúsculos de Lewy, no cérebro de pacientes de distonia com o lócus da doença de Wilson. O lócuscom doença de Parkinson, comprovada por análise do DYT4 ainda não foi mapeado.anatomopatológica 7 . Atualmente, propõe-se que os A discinesia paroxística não-cinesigênica familiartestes genéticos sejam realizados apenas nos indivíduos (DYT8) caracteriza-se por ataques súbitos de movi-cujo início do quadro deu-se antes dos 26 anos (com ou mentos distônicos ou de movimentos coréicos comsem história familiar) ou em indivíduos com início dos duração de segundos a minutos, tendo como fatoressintomas após essa idade, desde que tenham história precipitantes o consumo de álcool, de café ou de tabaco,familiar positiva para distonia8. a fome ou a fadiga. Não são desencadeados pelo A distonia de torção com início na idade adulta (tipo movimento e raramente respondem às drogas antie-misto/DYT6) foi descrita em famílias Menonitas e os pilépticas. Muller et al. observaram que esse quadro deestudos de ligação apontam para um lócus na região distonia se assemelha à chamada coreoatetose/8p21-q22 9. Difere da forma ligada ao DYT1 por ter um espasticidade episódica (DYT9), ligada ao lócus 1p15.início mais tardio (média de 18,9 anos) e por acometer A diferença é que, nesta última, os ataques podem serpredominantemente a musculatura crânio-cervical, já no precipitados pelo exercício físico e alguns pacientesinício da doença. As formas que se iniciam com distonia também podem apresentar ataxia episódica e paraplegiaem um dos membros geralmente evoluem com o espástica, tanto durante quanto entre os ataques deacometimento crânio-cervical posteriormente, ao discinesia. Fink et al. realizaram estudos de ligação emcontrário da distonia ligada ao DYT1, que acomete 28 membros de uma família afetada pela discinesiamenos freqüentemente essa musculatura. Também difere paroxística não-cinesigênica e estabeleceram umaAGUIAR, P.M.C. & FERRAZ, H.B. – Genética das Distonias Rev. Neurociências 8 (2): 66-69, 2000
  • 68relação com o cromossomo 2q33-q35; o padrão de dopaminérgica não é eficaz nesses casos. O lócusherança é autossômico dominante 16 . Observaram, genético ainda não foi determinado.também, que outras patologias neurológicas paroxís- Como vimos, houve um grande avanço no conhe-ticas, como as paralisias periódicas hipo e hipercalêmica, cimento da genética molecular das síndromes distônicas,devem-se a mutações em genes de canais iônicos e que particularmente nos últimos 5 anos. O diagnósticoum cluster de genes de canais de sódio está localizado genético preciso das diversas formas de distonia irána região distal do cromossomo 2. possibilitar uma maior compreensão sobre os mecanis- Os ataques de distonia/coréia são breves na discinesia mos fisiopatológicos dessas doenças, podendo levar aoparoxística cinesigênica familiar (DYT10), podem ocorrer desenvolvimento de terapêuticas mais eficazes do pontodiariamente, são desencadeados pelo movimento e de vista sintomático e até mesmo preventivo e curativo.respondem bem às drogas antiepilépticas. Estudos em umafamília japonesa com padrão de herança autossômica do- SUMMARYminante mostraram ligação com o lócus 16p11.2-q12.117. Genetics of Dystonia The dystonic syndromes have a great clinical and genetic heterogeneity. Entre as distonias secundárias, uma das mais There is an increasing tendency towards a genetic classification of thecaracterísticas é a distonia doparresponsiva (DYT5) hereditary forms of dystonia. With the improvement of the molecular biology techniques some types of dystonia genes have already been mapped, suchdescrita por Segawa 18. Caracteriza-se pelo início na as the primary torsion dystonia-DYT1 and dystonia genes. We present ainfância, com distonia em um dos membros, evoluindo brief review of clinical and genetic aspects of some of the inherited forms of dystonia, particularly those where dystonia is the only or the main symptom.para distonia generalizada dentro de 5 anos, em média.Os sintomas costumam piorar ao longo do dia e melhorar KEYWORDScom o sono. Alguns casos podem cursar com sinais Dystonia, genetic, DYT1, dopa-responsive dystonia.parkinsonianos. O que distingue essa síndrome dasformas de distonia-parkinsonismo, com início nainfância, é a sua dramática resposta a baixas doses de Referênciaslevodopa, sem o aparecimento de discinesias tardias pela 1. Fahn S, Marsden CD, Calne DB. Classification anddroga. A maioria dos casos apresenta herança autos- investigation of dystonia. In: Marsden CD, Fahn S, (eds.).sômica dominante, com penetrância estimada em 31%. Movement disorders 2. London, Butterwoths, 1987, 332-58.O sexo feminino tende a ser acometido com maior 2. Oppenheim H. Uber eine eigenartige kramfkrankheit desfreqüência que o masculino. Na forma autossômica kindlichen und jugendlichen alters (dysbasia lordotica progressiva, dystonia musculorum deformans). Neuroldominante da doença, encontramos mais de um tipo de Centrabl, 30:1090-107, 1911.mutação no gene da GTP ciclo-hidrolase I, no cromos- 3. Kramer PL, Heiman GA, Gasser LJ, Ozelius LJ, de Leon D,somo 14q19,20. A forma autossômica recessiva da doença, Brin MF, Burke RE, Hewett J, Hunt AL, Moskowitz C, Nygaard TG, Wihelmsen KC, Fahn S, Breakefield XO, Risch NJ,mais rara, está ligada à mutação no gene da tirosina Bressman SB. The DYT1 gene on 9q34 is responsible forhidroxilase no cromossomo 1121. Ambas as formas irão most cases of early limb-onset idiopathic torsion dystonia indeterminar um distúrbio na síntese de dopamina. non-jews. Am J Genet, 55:468-75, 1994. 4. Bressman SB, de Leon D, Brin MF. The pattern of inheritance A distonia de torção ligada ao cromossomo X of dystonia among Ashkenazi jews. Adv Neurol, 50:45-56,(DYT3) é encontrada em algumas famílias das ilhas 1988.Panay, nas Filipinas22. A herança é recessiva, acomete 5. Ozelius LJ, Hewett JW, Page CE et al. The early-onset torsion dystonia gene (DYT1) encodes an ATP-binding protein.predominantemente o sexo masculino (só há relato de Nature Genetics, 17:40-8, 1997.um caso no sexo feminino), a idade de início varia de 6. Augood SJ, Martin DM, Ozelius LJ, Breakefield XO, Penney12 a 56 anos, alguns pacientes inauguram o quadro com Jr JB, Standaert DG. Distribuition of the mRNAs enconding torsin-A and torsin-B in the normal adult human brain. Annblefaroespasmo, há tendência em evoluir para distonia Neurol, 6:761-9, 1999.generalizada com o passar dos anos e podem surgir sinais 7. Shashidharan P, Good PF, Walker RH, Hsu A, Perl DP,parkinsonianos até mesmo antes da distonia. O lócus Olanow CW, Brin MF. Immunoreactivity of torsin-A in normal human brain and in Lewy bodies of Parkinson’s disease brain.foi identificado na região Xq13.123. Soc Neurosci Abstracts, 25:2115, 1999. Em 1993, foi descrita uma forma familiar de distonia 8. Bressman SB, Sabatti C, Raymond D, de Leon D, Klein C,denominada distonia-parkinsonismo de início rápido 24. Kramer PL, Brin MF, Fahn S, Breakefield X, Ozelius LJ, Risch NJ. The DYT1 phenotype and guidelines for diagnosticO padrão de herança é autossômico dominante e a testing. Neurology, 54:1746-52, 2000.doença afeta indivíduos entre 14 e 45 anos. É peculiarm, 9. Almasy L, Bressman SB, Kramer PL, Greene PE, Heimannessa síndrome, seu quadro de início relativamente GA, Ford B, Yount J, de Leon D, Chouinard S, Saunders-súbito com distonia e parkinsonismo, algumas vezes se Pullman R, Brin MF, Kapoor RP, Jones AC, Shen H,Fahn S, Risch NJ, Nygaard TG. Idiopathic torsion dystonia linked toinstalando rapidamente, em horas ou em semanas e, a chromosome 8 in two Mennonite families. Ann Neurol,partir de então, o curso passa a ser lento. A terapia 42:670-3, 1997.AGUIAR, P.M.C. & FERRAZ, H.B. – Genética das Distonias Rev. Neurociências 8(2): 66-69, 2000
  • 6910. Leube B, Doda R, Rudinicki D, Ratzlaff T, Kessler KR, 19. Nygaard TD, Wilhelmsen KC, Risch NJ, Brown DL, Trugman Beneccke R, Auburger G. Idiopathic torsion dystonia: JM, Gilliam TC, Fahn S, Weeks DE. Linkage mapping of assignment of a gene to cromosome 18p in a german family dopa-responsive dystonia (DRD) to chromosome 14q. Nature with adult onset, autosomal dominant inheritance and purely Genet, 5:386-91, 1993. focal distribution. Hum Molec Genet, 5:1673-7, 1996. 20. Ichinose H, Ohye T, Takahashi E, Seki N, Hori T, Segawa M,11. Leube B, Hendgen T, Kessler KR, Knapp M, Beneccke R, Nomura Y, Endo K, Tanaka H, Tsuji S, Fujita K, Nagatsu T. Auburger G. Evidence for DYT7 being a common cause of Hereditary progressive dystonia with marked diurnal cervical dystonia (torticollis) in central Europe. Am J Med fluctuation caused by mutations in the GTP cyclohydrolase I Genet, 74:529-32, 1997. gene. Nature Genet, 8:236-42, 1994.12. Eldridge R. The torsion dystonias: literature review and 21. Ludecke B, Dworniczak B, Bartholome K. A point mutation genetic and clinical studies. Neurology, 20:1-78, 1970. in the tyrosine hydroxylase gene associated with Segawa’s13. Korczyn AD, Kahana E, Zilber N, Streifler M, Carasso R, syndrome. Hum Genet, 95:123-5, 1995. Alter M. Torsion dystonia in Israel. Ann Neurol, 8:387-91, 22. Kupke K, Lee LV, Viterbo GH, Arancillo J, Donlon T, Muller 1980. U. X-linked recessive torsion dystonia in the Philippines. Am14. Ahmad F, Davis MB, Waddy HM, Oley CA, Marsden CD, J Med Genet, 36:237-42, 1990. Harding AE. Evidence of locus heterogeneity in autosomal 23. Harbernhausen G, Schimitt I, Kohler A, Peters U, Rider S, dominant torsion dystonia. Genomics, 15:9-12, 1993. Chelly J, Terwilliger JD, Monaco AP, Muller U. Assignment15. Muller U, Steinberger D, Nemeth AH. Clinical and molecular of the dystonia-parkinsonism syndrome locus, DYT3, to a genetics of primary torsion dystonias. Neurogenetics, 1:165- small region within a 1.8-Mb YAC contig of Xq13.1. Am J 77, 1998. Hum Genet, 57:644-50, 1995. 24. Dobyns WB, Ozelius LJ, Kramer PL, Brashear A, Farlow MR,16. Fink JK, Rainer S, Wilkowski J, Jones SM, Kume A, Hedera Perry TR, Walsh LE, Kasarskis EJ, Butler IJ, Breakefield P, Albin R, Mathay J, Girbach L,Varvil T, Otterud B, Leppert XO. Rapid onset dystonia-parkinsonism. Neurology, 43:2596- M. Paroxysmal dystonic choreoathetosis: tight linkage to 602, 1993. chromosome 2q. Am J Hum Genet, 59:140-5, 1996.17. Tomita H, Nagamitsu S, Wakui K, Fukushima Y, Yamada K, Sadamatsu M, Masui A, Konishi T, Matsuishi T, Aihara M, Shimizu K, Hashimoto K, Mineta M, Matsushima M, Tsujita T, Saito M, Tanaka H, Tsuji S, Takagi T, Nakamura Y, Nanko S, Kato N, Nakane Y, Niikawa N. Paroxysmal kinesigenic Endereço para correspondência: choreoathetosis locus maps to chromosome 16p11.2-q12.1. Escola Paulista de Medicina Am J Hum Genet, 65:1688-97, 1999. Disciplina de Neurologia18. Segawa M, Hosaka A, Miyagwa F, Nomura Y, Imai H. Rua Botucatu, 740 – Vila Clementino Hereditary progressive dystonia with marked diurnal CEP 04023-900 – São Paulo, SP fluctuation. Adv Neurol, 14:215-33, 1976. E-mail: henrique@sun-nepi.epm.brAGUIAR, P.M.C. & FERRAZ, H.B. – Genética das Distonias Rev. Neurociências 8 (2): 66-69, 2000
  • 70 ARTIGO Música e Neurociências Mauro Muszkat* Cleo M. F. Correia** Sandra M. Campos***RESUMO INTRODUÇÃO O artigo analisa a relação da música com asneurociências, particularmente a organizaçãocerebral das funções musicais. Os estudos de O tema que iremos discorrer é sobre as várias faces entre música eneuroimagem funcional revelam que a latera- neurociência, principalmente no que tange à importância dos estudos em relaçãolização e a topografia da ativação cerebraldurante o estímulo musical relacionam-se a à organização cerebral das chamadas funções musicais. O interesse crescentemúltiplos fatores, como familiaridade ao nas pesquisas da relação música e cérebro, a meu ver, são reflexo de doisestímulo, estratégia cognitiva utilizada para oreconhecimento melódico, rítmico e tímbrico e fatores. O primeiro relaciona-se à introdução recente de novas técnicas demesmo treinamento musical prévio. A relação neuroimagem, como a tomografia com emissão de pósitrons (TEP) e aentre a música e as mudanças na atividadeelétrica cerebral é sugerida a partir dos casos ressonância magnética funcional (RMF), que permitem “visualizar” asda chamada epilepsia musicogênica, das mudanças funcionais e topográficas da atividade cerebral durante a realizaçãodescrições das manifestações “musicais” dec r i s e s p a r c i a i s psíquicas ou dos relatos de funções mentais complexas1,2,3,4. Assim, já é possível estudar as mudançasanedóticos de mudanças d o s p a d r õ e s regionais do fluxo sangüíneo do metabolismo e da atividade elétrica cerebraleletrencefalográficos interictais durante aaudição de músicas de Mozart. durante tarefas de natureza cognitiva, como, por exemplo, enquanto um indivíduo processa estímulos sonoros, sejam estes meros sons puros senoidais,UNITERMOS ruídos, padrões rítmicos ou mesmo “música”, em sua acepção ampla. OMúsica, função cerebral, assimetria funcional interesse pela música relaciona-se ou reflete uma mudança de paradigma, quecerebral. está ocorrendo tanto nas ciências humanas como nas ciências biológicas, e insere-se no terreno da interdisciplinaridade, no qual as especializações dão lugar às fronteiras e à unificação de áreas, antes seccionadas do conhecimento como as ciências e as artes. Neste contexto, não é de surpreender o crescente interesse na pesquisa das intricadas relações entre a “música” e a medicina, com ênfase à fisiologia, à neurologia e à psiquiatria. MÚSICA E CÉREBRO Inicialmente, é importante ressaltar aquilo que nós chamaremos de música em nossa exposição. Consideramos como música, independentemente de toda conotação estético-cultural que esta envolve, todo o processo relacionado à organização e à estruturação de unidades sonoras, seja em seus aspectos temporais* Médico Neuropediatr a e Doutor em (ritmo), seja na sucessão de alturas (melodia) ou na organização vertical Neurologia, EPM – Unifesp. harmônica e tímbrica dos sons. Entendemos por funções musicais o conjunto de** Musicoterapeuta e Mestra em Neurociências, EPM – Unifesp. atividades motoras e cognitivas envolvidas no processamento da música5. A*** Musicoterapeuta. música não resulta apenas da disposição de vibrações sonoras, mas sim daMUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. – Música e Neurociências Rev. Neurociências 8(2): 70-75, 2000
  • 71estruturação dessas vibrações em padrões temporais consciência que o homem tem do próprio tempo, sejaorganizados de signos, cuja forma, sintaxe e métrica este relacional (que lida com correlação linear entre osconstitui-se em um verdadeiro “sistema” independente e eventos, antecedente/conseqüente), ou psíquico (quecomplexo, no qual significante e significado irão traduz os processos perceptivos, cognitivos e afetivosremeter-se à estrutura da própria música, isto é, à forma e em uma ordem que reflete ritmos circadianos internos,ao estilo musical. Assim, falar sobre as relações estados neurovegetativos e emocionais de expectativa,fisiológicas, comportamentais, psíquicas e afetivas entre a tensão ou repouso7,10).música e o cérebro humano é remetermo-nos ao diálogo No período medieval, a visão unidimensional doentre esses dois sistemas cibernéticos complexos universo físico e a forma de pensamento intuitivo, deautônomos e interdependentes – a música e o cérebro. tendência espiritual, eram representadas por uma músicaAssim, o processamento musical envolve a integração monodimensional, de idioma modal, que expressavabidirecional entre os componentes da estrutura e da sintaxe uma maneira de estar no mundo não dividida. Igual-musicais (ritmo, estrutura, intencionalidade) e os mente, o cérebro era interpretado como massa homo-componentes funcionais do próprio cérebro 6,7 . O gênia, um reservatório que distribuía seus humores vitaisreconhecimento de alterações fisiológicas, acompanhando pelos ventrículos cerebrais. A partir do Renascimento,o processamento musical, pode auxiliar o desenvolvimento, com a criação da perspectiva na pintura e daem bases funcionais, de procedimentos para intervenção convergência tonal e harmônica na música, há amusical adequados. Assim, as alterações fisiológicas da emergência de uma visão racionalista de um mundoestimulação sonora podem refletir-se nas mudanças dos dividido, que separa o eu (self) do espaço newtonianopadrões, no reflexo de orientação, na variabilidade das que o circunda (mundo), no qual o tempo, métrico erespostas fisiológicas envolvidas em processos de atenção facetado, representa e reflete as relações de causa-efeito.e expectativa musicais ou na mudança de freqüência, A música, basicamente temática, com um tempo métrico,topografia e amplitude dos ritmos elétricos cerebrais6,7,8,9. sendo pulso, marcado na música barroca como o tique- É importante ressaltar que o interesse pela relação taque de um relógio, reflete o pensamento deterministamúsica-cérebro não reside somente no fato de a estimulação de tendência racionalista e materialista. Essa músicasonora envolver funções neuropsicológicas bastante temática e métrica é a música que dominou a estéticacomplexas com ativação de áreas corticais multimodais, mas ocidental por mais de 500 anos. A visão dualista epelo fato de a música estar, historicamente, inserida no campo racional desse período apresenta o cérebro como centrodas artes, com toda a conotação cultural e simbólica que orgânico privilegiado da vida psíquica. Na visão dosisso acarreta. O fazer musical encerra e integra as funções frenologistas do século XIX, o cérebro era comparti-do sentir, do processar, do perceber em estruturas ou em mentado em várias áreas, abrigando as diferentesuma estética de comunicação que é, por si só, forma e funções psíquicas, como as emoções e os comporta-conteúdo, corpo e espírito, mensageiro e mensagem. mentos humanos mais sutis, inclusive o amor à musica. A música, nas suas várias manifestações enquanto A música contemporânea do início do século XXestética, terapia ou ritual, evoca o humano e sua caracteriza-se pelo abandono a referências fixas comocontradição. Seus elementos de lógica, proporção e a tonalidade, organizando as estruturas sonoras a partirsimetria estão intimamente relacionados e imbricados de configurações e inserindo a criação musical noaos elementos de tensão, de relaxamento, que são probabilístico e na capacidade criadora do intérprete esentidos, ou conceitualmente interpretados somente em do ouvinte. Neste enfoque, o tempo vivencial (nãobases abstratas que requerem a definição do homem, medido pelo relógio), o silêncio expressivo, a estruturasuas formas de sentir e pensar o mundo, e, portanto, seu temporal assimétrica integram um fluxo multidirecionalsistema cultural e social de decodificação. Assim, não é de sons em representações gráficas que evidenciam ode se estranhar que a evolução da estética musical do tratamento dos signos sonoros enquanto eventos nãoocidente esteja intimamente relacionada com a evolução lineares. Tais conceitos de espaço-tempo estão tambémdo pensamento científico de maneira indissociável. intimamente ligados ao pensamento científico moderno, traçados nos fundamentos teóricos da física quântica e da teoria da relatividade. Neste sentido, aproximamo-nosHISTÓRIAS PARALELAS – MÚSICA E da visão física ou material do mundo sob a óptica estéticaCÉREBRO da nova música, uma vez que ambas traduzem a consciência auto-reflexiva, a maneira pela qual A música, em seus aspectos estruturais e na sua dimensionamos, relacionamos temporalmente e mesmoorganização estritamente temporal, traduz e reflete a nomeamos nossos próprios processos psíquicos de “ver,MUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. – Música e Neurociências Rev. Neurociências 8 (2): 70-75, 2000
  • 72decodificar, e reinterpretar” o mundo em que vivemos. localizadas nas regiões frontais, responsáveis pelasAtualmente, o cérebro é visto como um sistema funções práxicas de seqüenciação, de melodia cinéticacomplexo de áreas específicas e não-específicas, da própria linguagem, e pela mímica que acompanhacolaborando à integração das funções cognitivas, nossa reações corporais ao som 17,18.afetivas e sensoriais. Esse sistema funcional atua de Recentemente, os recursos de neuroimagemmaneira concêntrica e complementar, atribuindo funcional têm contribuído para novos e interessantesdistintos papéis funcionais ao hemisfério cerebral direito achados, enfatizando-se a importância da lateralizaçãoe ao esquerdo (assimetria funcional hemisférica), e hemisférica na percepção musical. Tais trabalhostambém com hierarquias distintas entre as diferentes sugerem certo grau de independência funcional eáreas subcorticais e neocorticais. A maneira com que a anatômica para o processamento (ou para estratégia deciência vê a relação entre o cérebro e as funções musicais processamento) dos vários parâmetros sonoros. Nestesurgiu conjuntamente aos estudos da chamada “Assime- sentido, foi possível mapear, pelos trabalhos com TEP,tria Funcional Hemisférica”, e os trabalhos verda- as mudanças na ativação metabólica durante o proces-deiramente pioneiros só foram realizados na segunda samento perceptivo e cognitivo dos constituintes dametade do nosso século, principalmente em pacientes música. Assim, Mazziota et al. 3 observaram que, emportadores de epilepsia. Entre esses trabalhos, podemos tarefas de discriminação tímbrica, havia maior ativaçãoressaltar os de Critchley 11 na descrição da epilepsia de áreas frontais e temporais do hemisfério não-musicogênica; os de Penfield12, que durante estimulação dominante. Lauter et al.19 confirmaram a organizaçãoelétrica cerebral, por procedimentos neurocirúrgicos, tonotópica do córtex auditivo com ativação anterior edescreveram alucinações auditivas complexas quando lateral para sons graves e médio e posterior para sonsda estimulação do giro temporal superior; os de Wada e agudos. Zatorre et al. 9 observaram que a audiçãoRasmussen 13, que utilizando o teste de WADA, com a melódica passiva envolvia, principalmente, regiõesinativação temporária de um hemisfério cerebral pela temporais do hemisfério direito, enquanto em provasinjeção intracarotídea de amital sódico, verificaram, em mais ativas, que exigiam memória tonal, havia ativaçãoalguns casos, a dificuldade para cantar, apesar da de áreas frontais do hemisfério cerebral direito. Platelpreservação da fala; o de Kimura14 com as provas de et al.13, em trabalho mais recente, estudaram a ativaçãoestimulação auditiva (dicótica) de melodias demons- de diferentes áreas cerebrais durante provas quetrando a superioridade do hemisfério direito para o envolviam alguns parâmetros psicoacústicos da música,processamento melódico, e os trabalhos mais recentes a dizer: identificação de mudanças de altura, regula-de Zatorre et al.4,15 e Chauvel et al.16 sobre as disfunções ridade rítmica, familiaridade melódica, identificação demusicais em pacientes submetidos à lobectomia mudança tímbrica. Nas provas envolvendo fami-temporal. liaridade, havia maior ativação do giro temporal esquerdo e do giro frontal esquerdo. O reconhecimento tímbrico ativava o giro frontal superior e o giro pós-MÚSICA E NEUROIMAGEM central direitos, enquanto as provas rítmicas envolviam áreas frontais inferiores e a ínsula do hemisfério A música, mais que qualquer outra arte, tem uma esquerdo (dominante). Interessante também foi o fatorepresentação neuropsicológica extensa. Por não de terem observado ativações de regiões occipitais,necessitar, como música absoluta, de codificação durante tarefa envolvendo o reconhecimento das alturaslingüística, tem acesso direto à afetividade, às áreas sonoras, sugerindo existir um recrutamento de áreaslímbicas, que controlam nossos impulsos, emoções e envolvidas nos processamentos das imagens como umamotivação. Por envolver um armazenamento de signos estratégia visual para a decodificação das alturas dosestruturados, estimula nossa memória não-verbal (áreas sons. Além disso, observaram, também, que duranteassociativas secundárias). Tem acesso direto ao sistema tarefas rítmicas, ocorrem ativações na área de Broca (ABde percepções integradas, ligadas às áreas associativas 44/6) estendendo-se à ínsula vizinha, sugerindo que essade confluência cerebral, que unificam as várias região cerebral tem um importante papel no proces-sensações, incluindo a gustatória, a olfatória, a visual e samento de sons seqüenciais, o que sugere existir uma proprioceptiva em um conjunto de percepções que elo neurobiológico entre o ritmo musical e a falapermitem integrar as várias impressões sensoriais em expressiva.um mesmo instante, como a lembrança de um cheiro ou De um modo geral, as funções musicais parecem serde imagens após ouvir determinado som ou determinada complexas, múltiplas e de localizações assimétricas,música. Também ativa as áreas cerebrais terciárias, envolvendo o hemisfério direito para altura, timbre eMUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. – Música e Neurociências Rev. Neurociências 8(2): 70-75, 2000
  • 73discriminação melódica, e o esquerdo para ritmos, habilidade para compor. O organista e compositor francêsidentificação semântica de melodias, senso de familia- Jean Langlais (1907-1991) tornou-se afásico, aléxico eridade, processamento temporal e seqüencial dos sons. agráfico após hemorragia temporoparietal esquerda,No entanto, a lateralização das funções musicais pode mantendo, no entanto, inalterada sua capacidade paraser diferente em músicos, comparado a indivíduos sem compor, improvisar e ler notação musical. Maurice Raveltreinamento musical, o que sugere um papel da música (1875-1937), em virtude de uma provável doençana chamada plasticidade cerebral 16,19,20. degenerativa progressiva, apresentava dificuldade na transposição musical, isto é, na passagem da modalidade auditiva para a visual e/ou motora, estando preservadas a percepção e a idéia sonoras, que embora intactas em suaMÚSICA E LINGUAGEM mente, estava incapacitado para expressá-las pela escrita Música é também linguagem. Segundo o eminente e pela execução musical5.maestro e compositor Koellreutter, a música é uma arteque se utiliza de uma linguagem. É linguagem, uma vezque utiliza um sistema de signos estabelecidos EPILEPSIA E MÚSICAnaturalmente ou por convenção, que transmite infor-mações ou mensagens de um sistema (orgânico, social, Quando se analisam as relações entre a epilepsia e asociológico) a outro. Existem paralelos entre a música, dois aspectos devem ser ressaltados: a epilepsialinguagem verbal e a musical. Ambas dependem, do musicogênica e o estudo das funções musicais emponto de vista neurofuncional, das estruturas sensoriais pacientes portadores de epilepsia parcial.responsáveis pela recepção e pelo processamento A epilepsia musicogênica corresponde à ocorrênciaauditivo (fonemas, sons), visual (grafemas da leitura de crises epilépticas desencadeadas por estímulosverbal e musical), da integridade funcional das regiões musicais11,21,22. Não constitui uma síndrome epiléptica,envolvidas com atenção e memória e das estruturas razão pela qual deve-se falar em “crises epilépticaseferentes motoras responsáveis pelo encadeamento e desencadeadas por música”. Trata-se de uma afecçãopela organização temporal e motora necessárias para a rara (1 indivíduo em 10 milhões), ocorrendo geralmentefala e para a execução musical. No entanto, diferen- após os 20 anos de idade. Muitos estudos indicam quetemente da linguagem verbal, o código utilizado na esses pacientes são pessoas “interessadas em música”.música não separa significante e significado, uma vez Neurologicamente, as crises são geralmente parciaisque a mensagem da música não está condicionada a complexas, com freqüente generalização secundária econvenções semântico-lingüísticas, mas sim a uma usualmente coexistindo com outros tipos de crisesorganização que traduz idéias por uma estrutura espontâneas. Etiologicamente são, muitas vezes, crisessignificativa que é a própria mensagem: a própria sintomáticas, relacionadas à epilepsia lesional. Nomúsica. trabalho original de Critchley11, descrevem-se 3 tipos de Do ponto de vista neuropsicológico, as estruturas epilepsia denominada de acústico-motora. Um tipo seriaenvolvidas para o processamento musical são funcio- a resposta à surpresa ou ao susto; o outro, perantenalmente autônomas e diferentes daquelas envolvidas com estímulos musicais intoleráveis (para o indivíduo),a linguagem, isto é, fala, leitura e escrita18. Pesquisas em evocadores ou que produzissem desagrado; e o terceiropacientes com lesão cerebral têm mostrado que a perda tipo, mais raro, provocado por um estímulo de caráterda função verbal (afasia) não é necessariamente monótono. O fato de diferentes tipos de crises coexistiremacompanhada de perda das funções musicais (amusia). significa um indício fisiopatológico particularmenteA existência de afasia sem amusia e a de amusia sem importante, por permitir a interpretação da epilepsiaafasia indicam uma autonomia funcional dos processos musicogênica como “o efeito da música em um cérebroneuropsicológicos inerentes aos sistemas de comunicação epiléptico”. As anormalidades elétricas (EEG) sãoverbal e musical e uma independência estrutural de seus geralmente temporais, em ambos hemisférios, e apenassubstratos neurobiológicos. A dissociação entre afasia e poucos estudos assumem a localização temporal direitaamusia é flagrante quando se analisam as manifestações ou foco médio-temporal21,22. O autor refere-se à grandeneurológicas de grandes músicos vítimas de lesões controvérsia relativa à fisiopatologia, de ser a crise ocerebrais localizadas. Assim, o compositor russo V. I. simples resultado de um ou vários estímulos que excitamShebalin (1902-1963), após sofrer dois episódios de o córtex cerebral, ou do recrutamento de áreas subcorticaisacidente vascular cerebral em território da cerebral média e corticais amplas relacionadas com atenção, memória eesquerda, apresentou afasia intensa, mantendo intacta sua associação musical11,21,22.MUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. – Música e Neurociências Rev. Neurociências 8 (2): 70-75, 2000
  • 74 Em relação à epilepsia parcial, podemos considerar recentemente, esse efeito foi investigado por Hughes etque as pesquisas sobre estimulações elétricas realizadas al.28 em relação à atividade paroxística eletrencefalo-em pacientes portadores de epilepsia do lobo temporal gráfica de pacientes epilépticos. Os autores observaramtêm contribuído para o conhecimento de aspectos que a audição de Mozart (Sonata para dois pianos emespecíficos das funções psicofísicas do cérebro, Ré Maior, K448) produziu uma significativa reduçãoincluindo as funções musicais. Lesões e disfunções do da atividade paroxística interictal em 23 de 29 pacienteslobo temporal podem incapacitar seriamente as (79%), incluindo pacientes em coma. Observaram,habilidades musicais, como o canto ou a execução de ainda, que não só a freqüência da atividade paroxísticasons, reconhecimento de sons e manutenção de diminuía, mas também a amplitude das descargas. Oritmos 5,8,16,23. mapeamento cerebral realizado durante a sonata Mediante estimulação elétrica do lobo temporal, mostrava diminuição da atividade teta e alfa nas regiõesprincipalmente do giro temporal superior, Penfield e centrais, com aumento da atividade delta nas regiõesJasper 12 surpreenderam-se com o número de vezes que central e média. Os autores sugeriram que a arquiteturao paciente relatava estar ouvindo música. Essa complexa da música de Mozart poderia relacionar-seocorrência verificava-se a partir de 17 pontos diferentes temporoespacialmente com a também complexade estimulação elétrica, ocorrendo em uma freqüência microorganização colunar do córtex cerebral (modelode 3% dos casos com “epilepsia do lobo temporal”. A trion), e semelhantemente à estimulação elétrica emmultiplicidade de experiências relatadas pelos pacientes padrão (como a observada após a estimulação daera grande, variando desde vozes, piano tocando ou uma amígdala na freqüência de 1 Hz) poderia levar aoorquestra executando peças musicais complexas. aumento do limiar convulsivo e à diminuição das Outras pesquisas envolvendo epilepsia e música descargas paroxísticas no EEG29. Embora interessante,também têm merecido especial atenção, como as que se tais achados requerem confirmação em novos trabalhos.referem às chamadas crises parciais psíquicas simples,durante as quais o paciente epiléptico pode relatar o quePenfield denominou resposta experiencial, a qual podeser essencialmente auditiva e musical. O paciente pode CONSIDERAÇÕES FINAISrecordar canções ouvidas na infância, ouvir vozesfamiliares, padrões sonoros complexos (ruídos) e até É importante que os trabalhos de música emmesmo música orquestral 24,25,26. neurociências surjam da interação multidisciplinar de As crises epilépticas põem em evidência o mecanis- músicos, musicoterapeutas, neurologistas, neurofi-mo de funcionamento das áreas cerebrais, possibilitando siologistas, possibilitando a ampliação de nossoso estabelecimento de uma relação entre determinadas horizontes em uma prática que integra profissionais quealterações do comportamento e funções psíquicas com antes tinham suas atividades seccionadas. Isso podea localização e a lateralidade do foco ou da lesão. permitir uma comunicação mais eficiente, inclusive em França Correia et al.5 realizaram um estudo sobre a nível musical e estético propriamente dito, com doenteslateralização das funções musicais em pacientes com em busca de contato, isolados da comunicação por suasepilepsia parcial e sem conhecimento musical e disfunções cerebrais e mentais. A busca de melhoresconcluíram que a presença do foco no hemisfério correlações da música com a função cerebral irá exigircerebral direito afeta o desempenho de funções de um trabalho multidisciplinar que considere a própriareconhecimento melódico, enquanto nos casos com foco estrutura musical na formulação metodológica dosno hemisfério esquerdo, a reprodução e a organização trabalhos. Tal intento poderá levar inclusive à criaçãorítmicas são mais comprometidas. de músicas, específicas para determinadas situações de disfunção neurológica, baseadas nos registros e na variabilidade dos próprios sinais biológicos tempo- dependentes, como, por exemplo, a atividade elétricaEFEITO MOZART cerebral. O esforço de trazer a música para as ciências O efeito Mozart, descrito por Rausher et al. 27 , de saúde poderá representar, por um lado, a trans-bastante divulgado na mídia e alvo de inúmeras cendência de uma prática musical hedonista baseadacontrovérsias na literatura, refere-se à descrição de apenas no ouvir-prazer e, por outro, a ampliação da visãomelhora no desempenho neuropsicológico em provas da própria neurociência, para além do enfoqueespaciais, bem como mudanças neurofisiológicas, racionalista, que negligencia o subjetivo e o relativoinduzidas pela audição da música de Mozart. Mais expresso nas artes.MUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. – Música e Neurociências Rev. Neurociências 8(2): 70-75, 2000
  • 75SUMMARY 14. Kimura D. Left-right differences in perception of melodies.Music and Neurosciences. Q J Exper Psychol, 16:335-58, 1964.This article discusses the relationships between music and neuroscience 15. Zatorre RJ, Evans AC, Meyer E, Gjedde A. Lateralization ofparticularly the brain organization of musical functions. Functional imaging phonetic and pitch processing. Science, 256:846-9, 1992.studies found that lateralization and topography of brain activation depend 16. Liegeois-Chauvel C, Peretz I, Babai M, Laguitton V, Chauvelon multiple factors such as familiarity to musical stimuli, cognitive strategy P. Contribution of different cortical areas in the temporal lobesevolving melodic, rhythmic and timbre perception and previous musical to music processing. Brain, 121(Pt10):1853-67, 1998.training. Changes in brain electrical activity is suggested by musicogenicepilepsy, through phenomenological descriptions of partial seizures with 17. Heilman, KM, Bowers D, Valenstein E, Watson RT. The right“musical” symptoms and anedoctical reports of changes of interictal activity hemisphere neuropsychological functions. J Neurosurg,induced by listening to Mozart music. 64:693-704, 1986. 18. Sergent J. Music, the brain and ravel. Tins, 16(5):168-72, 1993.KEYWORDS 19. Lauter JL, Herscovitch P, Formby C, Raichle ME. TonotopicMusic, brain function, functional brain asymmetry. organization in huma auditory cortex revealed by positron emission tomography. Hear Res, 20:199-205, 1985. 20. Muszkat, M, Correia, CMF, Noffs, MHS, Vincenzo, NS,Referências Campos, CJR. Especialização funcional hemisférica na afasia motora. Arq Neuropsiquiatria 53(1):88-93, 1995.1. Engel Jr J, Henry TR, Rissinger MW. Positron emission 21. Wieser HG, Hungerbuhler H, Siegel AM, Buck A. Musicogenic tomography. In: Luders HO (ed.). Epilepsy Surgery, Raven epilepsy: review of the litterature and case report with ictal Press, New York, 1992, pp. 231-41. single photon emission computed tomography. Epilepsia,2. Iwaki T, Hayashi M, Hore T. Changes in alpha band eeg 38:200-7, 1997. activity in the frontal area after stimulation with music of 22. Zifkin BG, Zatorre RJ. Musicogenic epilepsy. Adv Neurol, different affective content. Perceptual And Motor Skills, 75:273-81, 1998 . 84:515-26, 1997. 23. Gupta AK, Jeavons PM, Hughes RC, Covanis A. Aura in3. Mazziota JC, Phelps ME, Carson RE, Kuhl DE. Tomographic temporal lobe epilepsy. Clinical and electrencephalographic mapping of human cerebral metabolism: auditory stimulation. correlation. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 46:1079-83, 1983. Neurology, 32:921-37, 1982. 24. King DW, Ajmone-Marsan A. Clinical features and ictal4. Zatorre RJ, Evans AC, Meyer E. Neural mechanisms patterns in epilepitic patientes with eeg temporal lobe foci. underlying melodic perception and memory for pitch. J Ann Neurol, 2:138-47, 1977. Neurosci, 14:1908-19, 1994. 25. Muszkat M. Teste de estimulação dicótica-consoante-vogal5. Correia CMF, Muszkat M, De Vincenzo NS, Campos CJR. em pacientes com epilepsia parcial. Tese de mestrado. Lateralização das funções musicais na epilepsia parcial. Arq Departamento de Neurologia e Neurocirurgia. Escola Paulista Neuropsiquiatr, 56(4):747-55, 1998. de Medicina. São Paulo, 1989.6. Sarnthein J, Vonstein A, Rappelsberger P, Petsche H, 26. Muszkat, M. Estudo da especialização funcional hemisférica Rauscher FH, Shaw GL. Persistent patterns of brain activity: an EEG coherence study of the positive effect of music on em paciente com epilepsia parcial através de teste spatial-temporal reasoning. Neurol Res, 19(2):107-16, 1997. taquistoscópico de dígitos. Tese de doutorado. Departamento7. Tomaino CM. Clinical applications of music. In: Neurologic de Neurologia e Neurocirurgia. Escola Paulista de Medicina. Rehabilitation, Mmb Music Inc, 1998. São Paulo, 1992.8. Masui K, Niwa SI, Anzai N, Kameyama T, Saitoh O, Rymar 27. Rauscher FH, Shaw K, KY, KN. Music and spatial task K. Verbal memory disturbances in left temporal lobe performance. Nature, 365: 611, 1993. epileptics. Cortex, 20:361-8, 1984. 28. Hughes JR, Daaboul Y, Fino JJ, Shaw GL. The “Mozart effect”9. Petsche H, Pockberger H, Rappelsberger P. Eeg topography on epileptiform activity. Clinical Eletrooencephalography, and mental performance. In: Frank Duffy, MD (ed.). 29(3):109-19, 1998. Topographic mapping of brain electrical activity. Butterworths, 29. Weiss SRB, Li XL, Rosen JB, Li T, Heynen T, Post RM. Boston, 1986, pp. 63-9. Quenching: inhibition of development and expression of10. Bettermann H, Amponsah D, Cysarz D, Van Leeuwen P. amygdala kindled seizures with low frequency stimulation. Musical rhythms in heart period dynamics: a cross-cultural Neuroreport, 6:2171-6, 1995. and interdisciplinary approach to cardiac rhythms. Am J Physiol, 277(5 Pt2):H1762-70, 1999.11. Critchley, M. Musicogenic epilepsy. Brain, 60:1328, 1937.12. Penfield W, Jasper HL. Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Boston, Little Brown And Company, 1954, p. 896. Endereço para correspondência:13. Platel H, Price C, Baron JC, Wise R, Lambert J, Frackowiak Mauro Muszkat RSJ, Lechevalier B, Eustache J. The structural components Rua Borges Lagoa, 564 - conj 121 – Vila Clementino of music perception. A functional anatomical study. Brain, CEP 04038-031 – São Paulo, SP 120:229-43, 1997. E-mail: mauromuszkat@yahoo.com.brMUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. – Música e Neurociências Rev. Neurociências 8 (2): 70-75, 2000
  • 76 RELATO DE CASO Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso Fernando Morgadinho Santos Coelho* Maria Paula Pelaez** Henrique Ballalai Ferraz*** Roberto Gomes Nogueira**** Alberto Alain Gabbai*****RESUMO INTRODUÇÃOPlasmocitoma é uma neoplasia originária decélulas plasmocitárias que pode produzir Plasmocitoma é uma neoplasia por células plasmocitárias da mesmacomplicações neurológicas. Apresentamos ocaso de um paciente do sexo masculino que, origem, restrita, sem disseminação para outros órgãos, exceto, em algunsaos 59 anos de idade, manifestou um quadrode compressão medular no nível T8. A inves- casos, para linfonodos regionais 1. É de diagnóstico difícil, por sua baixatigação com ressonância magnética revelou a incidência, havendo poucos casos relatados na literatura. Neste artigo,presença de massa tumoral epidural nos níveis apresentamos um raro caso de plasmocitoma em região torácica provocandoT7 a T9. A investigação clínica e os achadosdo exame anatomopatológico da peça cirúrgica compressão medular, com repercussões neurológicas importantes, semrevelaram tratar-se de plasmocitoma solitário. comprometimento sistêmico por doença hematológica.Plasmocitoma deve ser incluído no diagnósticodiferencial das lesões que produzem com-pressão medular.UNITERMOS RELATO DO CASOPlasmocitoma, paraplegia, compressão medular. E.B.C., 59 anos, masculino, casado, aposentado, natural de Olímpia – SP, procedente de São Paulo – SP. Foi internado no Hospital São Paulo por dificuldade progressiva para a deambulação, decorrente de fraqueza em membros inferiores, que iniciara há 10 dias. Três dias após o início do quadro, surgiu hipoestesia em membros inferiores e, em seguida, retenção urinária e fecal. Referiu que vinha* Médico Residente de Neurologia da apresentando, há algum tempo, também, dores lombares freqüentes e alteração Disciplina de Neurologia da Escola Pau- lista de Medicina – Unifesp. da cor e do odor da urina. Referia ser tabagista, portador de enfisema pulmonar** Médica Residente de Neurologia da há 15 anos, submetido à cirurgia para correção de catarata há 8 e há 12 anos e Disciplina de Neurologia da Escola Pau- lista de Medicina – Unifesp. à investigação recente para patologia prostática (ultra-sonografia e PSA) sem*** Doutor em Neurologia e Chefe do Setor de anormalidades. Negava transfusões de sangue ou de seus derivados. Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medi- Ao exame físico geral de entrada, apresentava-se em bom estado geral, cina – Unifesp. pulso de 80 bpm e pressão arterial sistêmica de 130 x 95 mmHg. Levemente**** Professor-adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulis- descorado, eupnéico, hidratado, sem linfoadenomegalias. Semiologia ta de Medicina – Unifesp. cardiovascular sem anormalidades, murmúrio vesicular diminuído***** Professor Titular e Chefe da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medi- globalmente à ausculta pulmonar. Abdômen plano, sem visceromegalias, com cina – Unifesp. ruídos presentes e normais.COELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI, Rev. Neurociências 8(2): 76-78, 2000A.A. – Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso
  • 77 Ao exame neurológico, encontrava-se vígil, atento,orientado no tempo e no espaço. Força muscular comgrau zero nos membros inferiores (MsIs) e normal nosmembros superiores (MsSs). Reflexos profundos enormais em membros superiores, exaltados em MsIs epresença do sinal de Babinski bilateralmente. Anestesiasuperficial e profunda com nível em T8. Equilíbrio ecoordenação motora prejudicados em MsIs, coordenaçãomotora normal em MsSs e semiologia nos nervos crania-nos, incluindo fundo de olho sem anormalidades. Semrigidez de nuca ou de outros sinais de irritação meníngea. Exames subsidiários: hemograma – 9,9 mg/dl dehemoglobina, 12.100 leucócitos (com 88% de neutró-filos e 10% de plasmócitos), 224.000 plaquetas; glicemia162 mg/dl; sódio, potássio, cálcio, magnésio, bilirrubi-nas, uréia e creatinina plasmáticos normais; provas defunção hepática normais; eletroforese de proteínas séricae urinária normais; urina tipo 1 normal; mielogramanormal; raios X de crânio e de ossos longos normais. O paciente foi submetido ao exame de ressonânciamagnética (RM) da coluna torácica, o qual revelou apresença de lesão expansiva única de T7 a T9, em regiãoepidural, sem comprometimentos das estruturas ósseas. Foi realizado o exame de ressonância magnética dacoluna torácica, o qual evidenciou lesão expansiva nos níveisde T7 a T9, de característica epidural (Figuras 1 e 2), semaparente comprometimento ósseo. O paciente foi submetido à cirurgia de urgência por FIGURA 1laminectomia de T6 a T9, sendo localizada e removida Imagem de ressonância magnética em corte em T1, semmassa de aspecto friável e de coloração vinho, em região contraste, demonstrando massa em hipersinal com margensepidural. regulares e limites bem definidos de T7 e T9, envolvendo os O estudo anatomopatológico da massa tumoral arcos posteriores das respectivas vértebras e expandindo-seevidenciou tratar-se de processo neoplásico, constituído póstero-lateralmente, afetando o canal medular e a medulaexclusivamente por células plasmocitárias (Figura 3), espinhal.compatível com mieloma múltiplo ou, mais raramente,com plasmocitoma. Após os resultados do estudo anatomopatológico, opaciente foi investigado visando à detecção de mielomamúltiplo, não sendo localizadas outras lesões, tendoconcluído por lesão isolada, ou seja, um tumor do tipoplasmocitoma. O paciente foi, em seguida, tratado comradioterapia. Evoluiu no pós-operatório sem recuperaçãodos déficits neurológicos, surgindo complicaçõesinfecciosas, vindo a falecer 45 dias após a internação porbroncopneumonia. FIGURA 2DISCUSSÃO Imagem de ressonância magnética, com corte axial em T1, sem contraste, demonstrando massa paravertebral, póstero- O acometimento da coluna em vários níveis é bem lateral direita expandindo-se ântero-lateralmente, deforman-estabelecido no mieloma múltiplo1,2,3, este que é uma do o corpo vertebral de T8, invadindo o canal medular epatologia de células plasmocitárias com compro- envolvendo a medula espinhal.COELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI, Rev. Neurociências 8 (2): 76-78, 2000A.A. – Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso
  • 78 O presente caso é útil para chamar a atenção para a possibilidade do plasmocitoma ser o causador de compressão medular. SUMMARY Spinal Cord Compression by Plasmocytome: a Case Report Plasmocytome is a plasmocyte cell neoplasm which can induce neurological impairment. A 59 year-old man with clinical signs of spinal cord compression at level D8 underwent magnetic ressonance imaging examination, showing an epidural mass at D7 to D9. Extensive clinical investigation and anatomopathological examination confirmed the diagnosis of solitary plasmocytome. Plasmocytome should be include in the differential diagnosis of spinal cord compression causes. KEYWORDS FIGURA 3 Plasmocytome, paraplegia, spinal cord compression.Imagem de fotomicrografia mostrando neoplasia constituída por plasmócitos atípicos que se caracterizam pela presença Referênciasde núcleo com cromatina grosseira, de disposição periférica e de citoplasma eosinofílico (H&E, 10x). 1. Bacci G. Solitary plasmocytoma of the vertebral column. A report of 15 cases. Tumori, 68(3):271-5, 1982. 2. Silva F. Multiple myeloma. An unusual case. Acta Med Port, 5(4):212, 1992.metimento sistêmico, alterações renais e infiltração de 3. Vigneron AM. Spinal cord compression in malignantmedula óssea 1,4 . O caso do paciente aqui relatado plasmacytic diseases. Apropos of six cases. Rev Rhum Malrepresenta um tipo menos comum de neoplasia de células Osteoartic, 51(2):81-4, 1984.plasmocitárias. Trata-se da forma localizada de 4. Kanoh T. Renal plasmocytoma. Rinsho Ketsueki, 34(11):comprometimento pela patologia, sendo denominada 1470-3, 1993. 5. Bennett JC. Cecil Tratado de medicina interna. 1997; 20 a ed.plasmocitoma solitário (MS)1,2,5,6,7, caracterizado pela 6. Liebross RH. Clinical course of solitary extramedullaryproliferação local de uma mesma linhagem de plasmó- plasmocytoma. Radiother Oncol, 52(3):245-9, 1999.citos, sem disseminação sistêmica, sem compro- 7. Takanashi T. Solitary plasmocytoma in the thoracic spine.metimento renal e sem infiltração na medula óssea. Two case reports. Neurosurg Ver, 21(2-3):121-5, 1998. Além do tratamento cirúrgico, preconiza-se airradiação locorregional do tumor6. O prognóstico nãoé bom e sabe-se que 56% dos casos de mieloma solitárioevoluem para mieloma múltiplo em um período de tempoque varia de meses a anos 6. No caso específico do nosso Endereço para correspondência:paciente, sua evolução insatisfatória alerta-nos para a Fernando Morgadinho Santos Coelho Escola Paulista de Medicina – Unifespimportância do diagnóstico precoce das lesões medula- Disciplina de Neurologiares visando a evitar déficts neurológicos irreversíveis e Rua Botucatu, 740 – Vila Clementinosuas complicações. CEP 04023-900 – São Paulo, SPCOELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI, Rev. Neurociências 8(2): 76-78, 2000A.A. – Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso
  • 79 AGENDA • XIX Congresso Brasileiro de Neurologia (XIX Brazilian Congress of Neurology) 7 a 12 de outubro de 2000 (October 7th to 12th 2000) Salvador, BA, Brasil (Salvador, BA, Brazil) Centro de Convenções da Bahia (Bahia Convention Center) Home-page: www.abneuro.com.br • VIII Simpósio Brasileiro de Sono e II Congresso Paulista de Sono 24 e 25 de novembro de 2000 Departamento de Neurologia da Associação Paulista de Medicina Associação Paulista de Medicina Av. Brig. Luís Antonio, 278 – São Paulo, SP Setor de Eventos Científicos Tel.: (0XX11) 3188-4249 ao 4253 Fax: (0XX11) 3188-4255 Home-page: www.apm.org.br E-mail: eventos@apm.org.br • III Congresso Paulista de Neurologia 3 a 5 de maio de 2001 São José do Rio Preto, SP Departamento de Neurologia da Associação Paulista de Medicina Associação Paulista de Medicina Av. Brig. Luís Antonio, 278 – São Paulo, SP Setor de Eventos Científicos Tel.: (0XX11) 3188-4249 ao 4253 Fax: (0XX11) 3188-4255 Home-page: www.apm.org.br E-mail: eventos@apm.org.brAGENDA Rev. Neurociências 8 (1): 79, 2000
  • COMTAN®EntacaponeForma farmacêutica e apresentações: Comprimidos revestidos. Embalagens com 30 ou 60 comprimidos revestidos de 200 mg de entacapone. Indicação: O entacapone é indicado como adjuvante napreparação padrão de levodopa/benserazida ou levodopa/carbidopa em pacientes com doença de Parkinson e flutuações motoras de fim de dose que não podem ser estabilizadas por estas associações.Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida ao entacapone ou a outros componentes da formulação, gravidez e amamentação, disfunção hepática, em pacientes com feocromocitoma e em utilizaçãoconcomitante de entacapone com os inibidores não seletivos da monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B), (p.ex.: fenelzina, tranilcipromina). O entacapone pode ser usado com selegilina (um inibidor seletivo deMAO-B), mas a dose diária de selegilina não deve exceder 10 mg. História prévia de Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) e/ou rabdomiólise não traumática. Precauções e advertências: Foram observadasraramente em pacientes com doença de Parkinson, rabdomiólise secundária à discinesia grave ou Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM). Devido à SNM ter sido raramente relatada em pacientes com doençade Parkinson quando outras medicações dopaminérgicas foram descontinuadas repentinamente, deve-se ter cautela ao interromper o tratamento com entacapone. Entacapone deve ser administrado comcautela a pacientes em tratamento com fármacos metabolizados pela COMT, como rimiterol, isoprenalina, adrenalina, noradrelina, dopamina, dobutamina, alfa-metildopa e apomorfina. As precauções aplicadasao tratamento com levodopa devem ser levadas em conta no tratamento com entacapone. O entacapone aumenta a biodisponibilidade da levodopa das preparações padrões de 5% a 10% levodopa/benserazida.Conseqüentemente, os efeitos dopaminérgicos indesejáveis podem ser mais freqüentes quando o entacapone é associado ao tratamento levodopa/benserazida. Para reduzir as reações adversas dopaminérgicasrelatadas com levodopa, é necessário fazer o ajuste de dosagem nos primeiros dias, às primeiras semanas, após o início do tratamento com entacapone. Entacapone pode agravar a hipotensão ortostáticainduzida por levodopa, portanto deve ser administrado com cautela em pacientes que recebem outros medicamentos que causam hipotensão ortostática. As dosagens de outros medicamentos antiparkinsonianosdevem ser ajustadas quando for iniciado o tratamento com entacapone. Interações medicamentosas: Não se observou interação do entacapone com a carbidopa no esquema posológico recomendado.Interações farmacocinéticas com benserazida não foram estudadas. É ainda limitada a experiência da utilização clínica de entacapone com vários fármacos, inclusive inibidores da MAO-A, antidepressivostricíclicos, inibidores da recaptação de noradrenalina, como desipramina, maprotilina, venlafaxina e fármacos que contenham um grupo catecol metabolizado pela COMT. Portanto, não é recomendado o usoconcomitante de entacapone com qualquer um desses fármacos. Entacapone pode formar quelantes com ferro no trato gastrintestinal e entacapone e preparações de ferro devem ser administradas separadamenteem intervalos de, no mínimo, 2 a 3 horas. Reações adversas: Podem ser observados: diarréia, agravamento do parkinsonismo, tontura, dor abdominal, insonia, boca seca, fadiga, alucinações, constipação,distonia, aumento da transpiração, hipercinesia, cefaléia, caimbras nas pernas, confusão, paroníria, queda, hipotensão postural, vertigem e tremor. Posologia: O entacapone é administrado por via oral e emcombinação com doses de levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida. A prescrição para essas preparações de levodopa é aplicavel ao uso concomitante das mesmas com entacapone. Administra-se umcomprimido de 200 mg, com cada dose de levodopa/inibidor da dopa descarboxilase. A dose máxima recomendada é de 200 mg dez vezes ao dia, isto é, 2 g de entacapone. Pacientes que recebem preparaçõesconvencionais levodopa/benserazida devem ter uma redução da dose de levodopa quando o tratamento com entacapone for iniciado. A insuficiência renal não afeta a farmacocinética do entacapone, nãohavendo nesse caso necessidade de ajuste da dose. Contudo, para pacientes submetidos à diálise, um intervalo maior entre as doses deve ser considerado. Não é necessário o ajuste de doses em pacientesidosos. Não se recomenda a utilização em pacientes com idade inferior a 18 anos. Superdosagem: Não há relato de casos de superdosagem com entacapone. A dose de entacapone mais elevada administradaao homem foi de 2.400 mg diariamente. O tratamento da superdosagem aguda é sintomático. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.PAMELOR®Cloridrato de NortriptilinaFormas farmacêuticas e apresentações: Cápsulas. Embalagens com 20 cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg. Solução oral 2 mg/mL. Frasco com 100 mL. Acompanha colher-medida graduada emmiligramas por mL, com indicação das doses de 5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg. Indicações: Alívio dos sintomas de depressão. Depressões endógenas são mais prováveis de serem aliviadas do que outros estadosdepressivos. Posologia e Modo de Usar: Não é recomendado em crianças. Recomendam-se doses mais baixas para pacientes ambulatoriais do que para pacientes internados, sob rigorosa supervisão. Deve-se iniciar o tratamento com doses baixas e aumentá-las gradualmente, observando-se com cuidado a resposta clínica e eventuais evidências de intolerância. Após a remissão, a manutenção do medicamentopode ser necessária por um período de tempo prolongado na dose que mantenha a remissão. Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser suspensoimediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestações alérgicas. Adultos: 25 mg três ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses baixas, aumentadas de acordo com anecessidade. Como esquema posológico alternativo, a dose diária total pode ser administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses diárias superiores a 100 mg, os níveis plasmáticos denortriptilina deverão ser monitorados e mantidos na faixa de 50-150 ng/ml. Não são recomendadas doses diárias superiores a 150 mg. Idosos e adolescentes: 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administrações,ou a dose total diária pode ser administrada 1vez ao dia. Contra-indicações: Com o uso simultâneo de inibidores da monoaminoxidase (IMAO). Há relatos de hiperpirexia, convulsões graves e morte quandoantidepressivos tricíclicos similares foram usados nesse tipo de combinação. Durante o período crítico de recuperação após infarto do miocárdio. Precauções: O uso de PAMELOR em pacientes esquizofrênicospode produzir exacerbação da psicose ou ativar sintomas esquizofrênicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes demasiadamente ativos ou agitados, pode ocorrer aumento de ansiedade ede agitação. Em pacientes com distúrbio bipolar, pode induzir à manifestação de sintomas de mania. Pode induzir um quadro de hostilidade. Como com outros medicamentos dessa classe terapêutica, podemocorrer convulsões epileptiformes, por redução do limiar convulsivo. Se possível, deve-se descontinuar o medicamento por vários dias antes de cirurgias eletivas. Considerando-se que a possibilidade de tentativade suicídio por parte de um paciente deprimido permanece após o início do tratamento, é importante que, em qualquer ocasião durante o mesmo, se evite que grandes quantidades do medicamento fiquem àdisposição do paciente. Interações Medicamentosas: A reserpina pode produzir efeito “estimulante” em alguns pacientes que tomam antidepressivos. Supervisão rigorosa e ajuste da posologia quandoPAMELOR for administrado em associação com outros medicamentos anticolinérgicos ou simpatomiméticos. Cimetidina, bebidas alcoólicas e drogas metabolizadas pelo citicromo P450 II D6. A co-administraçãode antidepressivos tricíclicos com outros medicamentos metabolizados por esta isoenzima, inclusive outros antidepressivos, fenotiazínicos, carbamazepina, antiarrítmicos do tipo IC, ou que inibam essa enzima,deve ser realizada com cuidado. Reações Adversas: Cardiovasculares: hipotensão, hipertensão, taquicardia, infarto do miocárdio, arritmias, bloqueio cardíaco, acidente vascular cerebral. Psiquiátricas: estadode confusão mental (principalmente em idosos) com alucinações, desorientação, delírios; ansiedade, inquietação, agitação, insônia, pânico, pesadelos; hipomania; exacerbação de psicoses. Neurológicas:torpor, parestesia de extremidades; ataxia, tremores; neuropatia periférica; sintomas extrapiramidais; convulsões, alteração do traçado do EEG; zumbido. Anticolinérgicas: xerostomia e, raramente, adenitesublingual associada; visão turva, distúrbios da acomodação visual, midríase; constipação, íleo paralítico; retenção urinária, retardo miccional, dilatação do trato urinário baixo. Alérgicas: erupção cutânea,petéquias, urticária, prurido, fotossensibilidade (evitar excessiva exposição à luz solar); edema (generalizado ou da face e língua), hipertermia medicamentosa, sensibilidade cruzada com outros tricíclicos.Hematológicas: depressão da medula óssea, inclusive agranulocitose; eosinofilia; púrpura; trombocitopenia. Gastrointestinais: náusea e vômitos, anorexia, dor epigástrica, diarréia, alterações do paladar,estomatite, cólicas abdominais, glossite. Endócrinas: ginecomastia em homens, ingurgitamento mamário e galactorréia em mulheres; aumento ou diminuição da libido, impotência sexual; orquite; elevação ouredução da glicemia; síndrome da secreção inapropriada de HAD (hormônio antidiurético). Outras: icterícia; alterações de função hepática; ganho ou perda ponderal de peso; rubor facial; disúria, nictúria;sonolência, tonturas, astenia, fadiga; cefaléia; parotidite; alopécia. Sintomas de abstinência: embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do medicamento apóstratamento prolongado pode produzir náusea, cefaléia e indisposição. Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação.EXELON®RivastigminaForma farmacêutica e apresentações: Cápsulas contendo 1,5 mg, 4,5 mg e 6,0 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato), embalagens com 28 cápsulas. Cápsulas contendo 3,0 mg de rivastigmina(na forma de hidrogenotartarato), embalagens com 28 e 56 cápsulas. Solução oral contendo 2 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato) por mL de solução, frascos de 120 mL com seringa dosadora.Indicações: Tratamento de pacientes com demência leve a moderadamente grave do tipo Alzheimer. Contra-indicações: Pacientes com conhecida hipersensibilidade à rivastigmina, a outros derivados docarbamato ou a qualquer outro componente da formulação. Pacientes com insuficiência hepática grave. Advertências e precauções: Assim como outros colinomiméticos, deve-se ter cuidado ao utilizarEXELON em pacientes com doença do nó sinusal, distúrbios de condução (bloqueio sino-atrial, bloqueio atrio-ventricular), pacientes predispostos a condições ulcerativas gastroduodenais, pacientes portadoresou com histórico de doença respiratória, obstrução urinária e convulsões. Gravidez e lactação: EXELON deve ser utilizado em mulheres grávidas apenas se o benefício potencial for superior ao possível riscoao feto. Pacientes que utilizam EXELON não devem amamentar. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: a habilidade de dirigir veículos e operar máquinas deve ser rotineiramenteavaliada pelo médico. Interações medicamentosas: drogas colinomiméticas, medicações anticolinérgicas, relaxantes musculares do tipo succinilcolina durante a anestesia. Reações adversas: náusea, vômito,diarréia, dor abdominal, perda de apetite, dispepsia, tontura, cefaléia. Raramente: angina pectoris, úlcera gástrica e duodenal, hemorragia gastrointestinal, bradicardia, convulsões, erupções cutâneas e síncope.Posologia: Dose Inicial: 1,5 mg duas vezes ao dia. EXELON solução oral e cápsulas podem ser substituídos em doses iguais. Ajuste de dose: Se bem tolerada, após pelo menos 2 semanas de tratamento podeser aumentada para 3 mg duas vezes ao dia, subseqüentemente para 4,5 mg duas vezes ao dia e então para um máximo de 6 mg duas vezes ao dia. Se forem observados efeitos adversos, omitir uma ou maisdoses. Se os efeitos adversos persistirem, a dose diária deve ser reduzida à dose anterior que apresentou boa tolerabilidade. Uso em pacientes com insuficiência renal ou hepática: Não é necessário realizarajuste de dose em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.MELLERIL®Cloridrato de TioridazinaFormas farmacêuticas e apresentações: Drágeas. Embalagem com 20 drágeas de 10 mg, 25 mg, 50 mg ou 100 mg. Comprimidos retard. Embalagem com 20 comprimidos retard de 200 mg. Solução oral.Embalagem com 50 ml de solução oral concentrada 30 mg/ml em conteúdo alcoólico (3% por volume) com dosador graduado em miligramas. Indicações: Sintomas variados de transtornos psicóticos e não-psicóticos, caracterizados por agitação, ansiedade, tensão, depressão com agitação e distúrbios do sono. MELLERIL é particularmente útil: em pacientes psicóticos crônicos hospitalizados; em pacientespsicóticos ambulatoriais; em pacientes geriátricos com agitação, ansiedade ou estados combinados de ansiedade e depressão graves, geralmente associados com graus variados de síndrome cerebral orgânica;durante supressão do álcool, para o alívio de sintomas como ansiedade, agitação, hostilidade ou alucinações; como auxiliar no tratamento de depressão com agitação e em crianças com distúrbios graves decomportamento como instabilidade emocional, hiperexcitabilidade, hiperatividade motora e agressividade. Posologia: A posologia e o horário de tomada do medicamento devem ser ajustados individualmente,de acordo com a natureza e a gravidade dos sintomas. Recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentá-las gradativamente até que se atinja o nível plenamente eficaz. As quantidades diárias totais deMELLERIL drágeas são geralmente administradas em 2 a 4 doses. MELLERIL comprimidos retard não devem ser mastigados. MELLERIL solução oral concentrada 30mg/ml deve ser diluída em água ou sucocítrico. Cada dose deve ser diluída no momento de usar. Acompanha dispositivo dosador graduado em miligramas com marcação nas doses de 25, 50 e 100mg. Recomenda-se utilizar 2 colheres de sopa delíquido diluente para cada dose de 25 mg. Para doses maiores, aumentar o volume de líquido. Para a posologia completa consulte a bula do produto. Contra-indicações: Hipersensibilidade à tioridazina ou aoutros componentes da formulação. História de reações de hipersensibilidade, tais como fotossensibilidade grave ou hipersensibilidade a outras fenotiazinas, em estados comatosos ou depressão acentuada doSNC, em história de condições hematológicas sérias e doenças cardiovasculares graves, especialmente arritmias clinicamente relevantes. MELLERIL não deve ser administrado a crianças com menos de 1 anode idade. Precauções/advertências: Recomenda-se precaução em pacientes com glaucoma de ângulo estreito, hipertrofia prostática ou doença cardiovascular, deve-se realizar hemogramas regularmentedurante os primeiros meses de tratamento e imediatamente, se ocorrerem sinais clínicos sugestivos de discrasia sangüínea. Casos raros de distúrbios extrapiramidais, discinesia tardia, síndrome neurolépticamaligna (SNM). A tioridazina, pode diminuir o limiar convulsivo e induzir padrões de descarga no EEG que são associados a distúrbios epiléptico. Assim como outras fenotiazinas, aumentos no intervalo QT earritmias cardíacas foram relatadas em associação com tioridazina. Na gravidez e lactação, e quando dirigir veículoes e/ou operar máquinas. Interações medicamentosas: Depressores do SNC, agentesantiparkinsonianos, antiepilépticos, vasoconstritores adrenérgicos, inibidores da MAO, lítio, anti-hipertensivos e betabloqueadores, antiácidos e antidiarréicos, quinidina, anti-arrítmicos, diuréticos tiazidicos,antidiabéticos, agentes anticolinérgicos, drogas que interferem com o metabolismo do citocromo P450 2D6, antidepressivos tricíclicos, barbitúricos e anticoagulantes. Reações adversas: Como com outrasfenotiazinas, os efeitos colaterais de MELLERIL são dose-dependentes e normalmente representam efeitos farmacológicos exagerados. As reações adversas são leves e transitórias dentro da faixade dosagem recomendada. Muito comum: sedação, sonolência. Comum: tontura, boca seca, visão borrada, distúrbios de acomodação e congestão nasal, hipotensão ortostática e galactorréia.Incomum: confusão, agitação, alucinação, irritabilidade, dor de cabeça, náuseas, vômitos, diarréia, constipação, perda de apetite, retenção ou incontinência urinária, alterações no ECG, taquicardia,amenorréia, irregularidades menstruais, alteração de peso, distúrbios de ereção, inibição da ejaculação e anormalidade das enzimas hepáticas. Raro: pseudo-parkinsonismo, convulsões, sintomasextrapiramidais (tremor, rigidez muscular, acatisia, discinesia, distonia), hipercinesia, discinesia tardia, palidez e tremor, arritmias, priapismo, leucopenia, agranulocitose e trombocitopenia, hepatite,dermatite, erupções cutâneas, urticária, erupções alérgicas e fotossensibilidade, casos de retinopatia pigmentar após tratamento prolongado, principalmente com doses superiores à dose máximarecomendada de 800 mg por dia. Muito raro: depressão, insônia, pesadelos, reações psicóticas, síndrome neuroléptica maligna, íleo paralítico, morte súbita, edema periférico, anemia e leucocitose,Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.TRILEPTAL®OxcarbazepinaApresentações: Caixas com 20 comprimidos divisíveis de 300 mg e 600 mg de oxcarbazepina; frascos com 100 ml de suspensão oral contendo oxcarbazepina a 6%. Indicações: Epilepsia (exceto ausência).Posologia: Adultos: 300 a 3.000 mg/dia. Crianças: 10 a 30 mg/kg/dia. Administração da dose diária em 2 ou 3 tomadas. Cada ml de Trileptal Suspensão contém 60 mg de oxcarbazepina. Contra-indicações:Hipersensibilidade à oxcarbazepina. Bloqueio atrioventricular. Precauções/Cuidados: Gravidez e lactação. Monitorização dos níveis séricos de sódio. Disfunção renal grave. Interrupção abrupta do tratamento.Alergia cruzada à carbamazepina. Álcool. Contraceptivos orais. Cuidado ao dirigir ou ao operar máquinas. Reações adversas: Reações adversas moderadas, a maioria transitórias. Freqüentes: fadiga. Ocasionais:sonolência, decréscimo na contagem de leucócitos (oscilante, transitório), hiponatremia, conduzindo em casos raros à intoxicação aquosa. Raras: instabilidade psíquica, depressão, trombocitopenia, pancitopenia.Casos isolados: síndrome de Stevens-Johnson. Informações completas para prescrição à disposição da classe médica mediante solicitação.