REVISTANEUROCIÊNCIASU   NIVERSIDADE         F   EDERAL DE             S   ÃO   P   AULO        DISCIPLINA DE NEUROLOGIA   ...
42                                                           EXPEDIENTE                    REVISTA NEUROCIÊNCIAS          ...
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44                                      NORMAS PARA PUBLICAÇÕESA Revista Neurociências é voltada à neurologia e às ciência...
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54importante não costumam ocorrer. Sem dúvida, a causa                         Referênciasmais freqüente de dor provenient...
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56ou por familiares), da fase da recuperação do quadro de                 • Neurológicos: confusão mental (mais em idosos)...
57       confusão, desorientação, coma); alterações                       • Embora com efeitos colaterais menos intensos, ...
58obstrutiva crônica e hipertiroidismo. Além disso, podem              • Betabloqueadores – propanolol, pindolol. Observar...
59antidepressivos tricíclicos, propranolol, haloperidol e                             and related disorders. Int Neuropsyc...
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  1. 1. REVISTANEUROCIÊNCIASU NIVERSIDADE F EDERAL DE S ÃO P AULO DISCIPLINA DE NEUROLOGIA E S C O L A P A U L I S TA D E M E D I C I N A JUNTA EDITORIAL EDITOR EXECUTIVO JOSÉ OSMAR CARDEAL EDITORES ASSOCIADOS ALBERTO ALAIN GABBAI ESPER ABRÃO CAVALHEIRO FERNANDO MENEZES BRAGA CONSELHO EDITORIAL ACARY DE SOUZA BULLE DE OLIVEIRA CARLOS JOSÉ REIS DE CAMPOS GILBERTO MASTROCOLA MANZANO HENRIQUE BALLALAI FERRAZ JOÃO ANTONIO MACIEL NÓBREGA JOÃO BAPTISTA DOS REIS FILHO LUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA MARCIA MAIUMI FUKUJIMA PAULO HENRIQUE FERREIRA BERTOLUCCI SUZANA MARIA FLEURY MALHEIROS
  2. 2. 42 EXPEDIENTE REVISTA NEUROCIÊNCIAS Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo VOLUME VIII – NÚMERO 2 – AGO 2000 Produção Editorial: LEMOS EDITORIAL & GRÁFICOS LTDA. Rua Rui Barbosa, 70 – Bela Vista CEP 01326-010 – São Paulo/SP Telefax: (0XX11) 251-4300 E-mail: lemos@lemos.com.br Diretor-presidente: Paulo Lemos Diretora executiva: Silvana De Angelo Vice-presidente de negócios: Idelcio D. Patricio Diretor de marketing: Robison Bernardes Gerente de negócios: Jorge Rangel Representante no Rio de Janeiro: Roberto Amoêdo Produção gráfica: José Vicente De Angelo Produção editorial: Sonia Oliveira Diagramação: Maurilo Rossato Sampaio Revisão: Fernanda R. Baptista e Patrizia Zagni Periodicidade: Quadrimestral Toda correspondência relacionada ao Editorial, bem como textos para publicação, deve ser encaminhada aos cuidados do Conselho Editorial para: REVISTA NEUROCIÊNCIAS Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo ISSN 0104-3579 Rua Botucatu, 740 – CEP 04023-900 – São Paulo/SP E-mail: cardeal@sun-nepi.epm.br Pede-se permuta On prie l’echange Exchange is requested
  3. 3. 43 ÍNDICEEDITORIAL 45ARTIGOS Relaxamento Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares 46 MÁRCIA CRISTINA BAUER CUNHA, RITA HELENA DUARTE DIAS LABRONICI, ACARY SOUZA BULLE OLIVEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI Cefaléias Secundárias na Infância 50 DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO Tratamento Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais 55 SONIA M. DOZZI BRUCKI, PAULA A. RODRIGUES DE GOUVEIA, SÍLVIA A. PRADO BOLOGNANI & ORLANDO F. AMODEO BUENO Avaliação de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas 60 JULIANA STARLING LAGE, ELIANA GARZON, AMÉRICO CEIKI SAKAMOTO & ELZA MÁRCIA TARGAS YACUBIAN Genética das Distonias 66 PATRÍCIA MARIA DE CARVALHO AGUIAR & HENRIQUE BALLALAI FERRAZ Música e Neurociências 70 MAURO MUSZKAT, CLEO M. F. CORREIA & SANDRA M. CAMPOSRELATO DE CASO Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso 76 FERNANDO MORGADINHO SANTOS COELHO, MARIA PAULA PELAEZ, HENRIQUE BALLALAI FERRAZ, ROBERTO GOMES NOGUEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI Rev. Neurociências 8 (2): 43, 2000
  4. 4. 44 NORMAS PARA PUBLICAÇÕESA Revista Neurociências é voltada à neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico etecnológico, feitos por profissionais dessas áreas e resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas decunho prático. Os artigos devem ser inéditos e fica subentendido que serão publicados exclusivamente nestarevista, com o que se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar,aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificações para aprimorar seu conteúdo, se necessárioaperfeiçoar a estrutura, a redação e a clareza do texto. São aceitos artigos em português e inglês. Para publicação,será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos. Provas tipográficas serão fornecidas em casosespeciais. Poderão ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de suatiragem. Os artigos são de responsabilidade de seus autores. Para avaliação, devem ser encaminhados aoEditor Executivo em disquete e poderão ser utilizados editor de texto “Word” para “Windows 95”, fonte TimesNew Roman, tamanho 12 e espaço duplo; alternativamente, no formato “texto.txt”. Deverá também ser enviadauma cópia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendações abaixo.Título: em português e em inglês, sintético e restrito ao do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcadaconteúdo, mas contendo informação suficiente para na parte superior. Não grampear, nem colar as ilustra-catalogação. ções, embalar cada uma em separado. Encaminhar em separado as respectivas legendas. Ilustrações repro-Autor(es): referir nome(s) e sobrenome(s) do modo duzidas de textos já publicados devem ser acom-como preferir para indexação, seu grau e posição. panhadas de autorização de reprodução, tanto do autorReferir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu como da publicadora. Ilustrações em cores podem serorigem ao artigo e referir o título maior de cada autor ou publicadas; dado seu custo elevado, a despesa será degrupo de autores, ex.: *Professor-adjunto, **Pós- responsabilidade dos autores, assim como o custo porgraduando, ***Residente. Identificar o endereço para número de tabelas e ilustrações acima dos mencionadoscorrespondência. e desde que sua publicação seja autorizada pela editora.Resumo e Summary: devem permitir uma visão As fotos não serão devolvidas aos autores. Manter ospanorâmica do trabalho, contendo objetivos, métodos, negativos destas.resultados e conclusões. Nos artigos com casuística, Referências: até cerca de 30, restritas à bibliografianão exceder 250 palavras. Nas comunicações breves essencial ao conteúdo do texto. Numerar conse-ou relato de casos, não exceder 150 palavras. cutivamente as referências na ordem de ocorrência noUnitermos e keywords: referir após o Resumo e o texto. O padrão de disposição das referências segueSummary, respectivamente. as normas do Index Medicus.Texto: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: Artigos: Autor(es) — Título. Periódico, volume: páginaintrodução, material (casuística) e métodos, resultados, inicial — página final, ano.comentários (discussão e conclusões), referências Livros: Autor(es) ou editor(es), título, edição, se nãobibliográficas, eventualmente agradecimentos, suporte for a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade,financeiro. Não repetir no texto dados que constem de publicadora, ano, páginas inicial e final.tabelas e ilustrações, bem como de suas legendas. Otexto deverá ser redigido em espaço duplo; a cada início Capítulos de livros: Autor(es), título, demais dadosde parágrafo, dar 5 espaços. Numerar as páginas no sobre o livro como no item anterior.alto e à direita. Resumos: Autor(es), título, publicadora, ano, páginasTabelas: até cinco, apresentadas em páginas sepa- inicial e final e, entre parênteses, “abstr”.radas. Não separar com linhas horizontais ou verticais Tese: Autor, título, cidade, ano, páginas inicial e final,os dados que contêm. De cada uma, devem constar seu nível (mestrado, doutorado...), instituição.número de ordem, título e legenda.Ilustrações: até duas figuras (gráficos ou fotos), com Endereçar os trabalhos a:tamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada. Gráficosdevem ser encaminhados, de preferência suas fotos. Prof. Dr. José Osmar CardealFotos em preto e branco bem contrastadas; eventuais Rua Borges Lagoa, 873 — cj. 11detalhes com setas, números ou letras. Identificar cada 04038-031 — São Paulo, SPilustração com seu número de ordem, nome do autor e E-mail: cardeal@sun-nepi.epm.brNORMAS PARA PUBLICAÇÕES Rev. Neurociências 8(2): 44, 2000
  5. 5. 45 EDITORIAL M uitas entre as doenças neuromusculares evoluem com piora progressiva, adicionando incapacidades ao paciente, enquanto o tratamento medicamentoso tem eficácia limitada. Para esses casos, a fisioterapia tem procurado aplicar tratamentos visando, ao menos, a obter melhor qualidade de vida, como, por exemplo, com o auxílio da hidroterapia pelo método Ai Chi, apresentado por Cunha et al. Cefaléias são queixas muito comuns em crianças. Existem dois grupos distintos: as cefaléias primárias e as cefaléias secundárias. Nessa oportunidade, o Professor Deusvenir apresenta-nos a classificação das cefaléias secundárias e suas características na infância. Brucki et al., em seu artigo “Tratamento farmacológico das alterações comportamentais e de humor decorrentes de lesões cerebrais”, apresentam-nos as alternativas farmacológicas para a depressão, a apatia, a irritabilidade e a agitação, as quais podem ser fatores limitantes à integração social de pacientes que sofreram lesões cerebrais. O artigo “Avaliação de pacientes com epilepsias parciais refratárias às drogas antiepilépticas” merece a nossa particular atenção, por permitir ao leitor familiarizar-se com os métodos atuais de avaliação do paciente epiléptico com crises parciais de difícil controle medicamentoso. Os avanços da genética na área médica têm criado novas esperanças para muitos pacientes portadores de enfermidades neurológicas. O artigo “Genética das distonias”, de Aguiar e de Ferraz, sinaliza-nos para essa possibilidade, embora se encontre apenas no seu estágio inicial. Que relações podemos encontrar entre música e neurociência? Aspectos como música e cérebro, música e neuroimagem, entre outros, podem ser conferidos no artigo de Muszkat et al. O relato de caso com correlação anatomopatológica, do presente volume, refere-se à compressão medular, produzindo paraplegia, decorrente de uma condição rara – o plasmocitoma solitário. José Osmar Cardeal EditorEDITORIAL Rev. Neurociências 8 (2): 45, 2000
  6. 6. 46 ARTIGO Relaxamento Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares Márcia Cristina Bauer Cunha* Rita Helena Duarte Dias Labronici** Acary Souza Bulle Oliveira*** Alberto Alain Gabbai****RESUMO INTRODUÇÃOAs doenças neuromusculares representam umgrupo grande de afecções que comprometem aunidade motora, ou seja, o corpo celular do As doenças neuromusculares (DNM) representam um grupo grande deneurônio inferior, o seu prolongamento, a junção afecções que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular doneuromuscular ou o tecido muscular esquelético.Essas doenças particularmente têm em comum neurônio inferior, o seu prolongamento, a junção neuromuscular ou o tecidouma evolução com piora progressiva, causando muscular esquelético1.progressiva limitação de tarefas simples. Poressas razões, há a necessidade de criar-se formas O comprometimento do corpo celular do neurônio motor inferior (NMI)alternativas de terapia, dentre elas o relaxamento caracteriza-se por atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculação. Asaquático realizado em piscina aquecida, visandoa melhorar a qualidade de vida desses pacientes. principais doenças são: poliomielite anterior aguda, atrofia muscular espinhalApresentamos o método Ai Chi como alternativa (AME) e esclerose lateral amiotrófica (ELA).de abordagem hidroterapêutica para pacientesportadores de doenças neuromusculares e A lesão da fibra nervosa manifesta-se com alteração da motricidade e dademonstramos também a evolução de três sensibilidade (superficial e/ou profunda), com diminuição dos reflexos epacientes, com diagnóstico de atrofia muscularespinhal tipo III (Kugelberg-Welander), que envolvimento autonômico. As polineuropatias periféricas caracterizam-se porrealizaram a terapia pelo método Ai Chi. comprometimento predominante das porções distais dos quatro membros, tendo como principais causas o diabetes, a desnutrição, a hanseníase e as doençasUNITERNOS hereditárias (doença de Charcot-Marie-Tooth, amiloidose e outras)2.Doenças neuromusculares, fisioterapia, hidrote- O acometimento da junção neuromuscular (JNM) manifesta-se com fadiga,rapia, relaxamento aquático, método Ai Chi. com flutuação da fraqueza, usualmente piorando com o decorrer do dia. A* Fisioterapeuta e Mestra em Neurociências miastenia grave auto-imune adquirida é a grande representante das doenças pela EPM – Unifesp. que envolvem a JNM.** Fisioterapeuta e Mestra em Neurociências pela EPM – Unifesp. As doenças musculares apresentam-se, na maioria das vezes, com fraqueza*** Chefe do Setor de Doenças Neuromus- muscular de predomínio proximal, alteração no padrão de marcha (báscula culares da EPM – Unifesp.**** Professor Titular e Chefe da Disciplina de de bacia), ocasionando quedas ao solo e dificuldades para levantar-se (“sinal Neurologia da EPM – Unifesp. de Gowers” ou “levantar miopático”). Entre as principais miopatias,CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8(2): 46-49, 2000Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova AbordagemHidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares
  7. 7. 47destacam-se a distrofia muscular (Duchenne/Becker, potencial de exercício por estimulação sensitiva, visualcintura membros, Emery Dreifuss), as miopatias e auditiva; e também por meio dos receptores da pele,metabólicas e as inflamatórias3. devido aos efeitos da turbulência, do calor e da pressão Para a realização do diagnóstico dessas doenças, são hidrostática. A terapia na água também auxilia nofundamentais a história detalhada, os dados familiares, controle de equilíbrio, no controle rotacional e noalém de um exame físico adequado. Os principais trabalho respiratório6.exames laboratoriais úteis para a realização diagnóstica Os efeitos adquiridos são tanto físicos quantotopográfica, ou até etiológica, são: psicológicos. Para as crianças, a atividade na água• dosagem da enzima creatinocinase (CK), de constitui um meio de ampliar experiências7. ocorrência principalmente no músculo, a qual catalisa a liberação do fosfato de creatina. Valores aumen- tados de CK indicam comprometimento da fibra ABORDAGENS muscular, usualmente secundário à necrose muscular; HIDROTERAPÊUTICAS• eletroneuromiograma (ENMG), que analisa a velocidade de condução elétrica e o estado das unidades motoras (corpo celular do neurônio motor inferior, o seu prolongamento e as fibras inervadas Watsu pelo neurônio). Diminuição na velocidade de Watsu, ou Água-shiatsu, foi criado por Harold Dull condução indica lesão desmielinizante da fibra em 19808. Ele adotou técnicas de flutuação, em uma nervosa. A presença de fibrilações, fasciculações ou piscina com água morna, por movimentos de extensão de ondas positivas do músculo em repouso é do Zen Shiatsu. Watsu foi criado, inicialmente, como diagnóstico de desnervação aguda das fibras uma forma de massagem, tendo sido aplicado para musculares, ou seja, de comprometimento axonal; pacientes portadores de variadas enfermidades,• biopsia muscular com estudo histoquímico realizada incluindo-se aqueles com desordens neuromusculares9. em músculo apropriado, usualmente o deltóide, deve ser processada com técnicas adequadas. A presença de agrupamento de fibras do mesmo tipo (type Método Halliwick grouping) é indicativa de comprometimento neuro- O método Halliwick foi criado por James McMillan gênico. A presença de necrose muscular, de reação em 1949, na Escola Halliwick para Meninas, em inflamatória ou de alterações na arquitetura das fibras Southgate, na Inglaterra. O método foi baseado em musculares sugerem comprometimento muscular. princípios conhecidos de hidrostática, hidrodinâmica e A biopsia de nervo, geralmente realizada em nervo mecânica dos corpos. Ele é realizado em grupos, sendosensitivo (sural ou fibular), raramente faz diagnóstico aplicado sob uma forma individualizada: um terapeutaespecífico. Entretanto, por meio dela, é possível para cada paciente, até o momento em que a indepen-diferenciar a lesão axonal da desmielinizante3. dência completa seja atingida. A filosofia do método Exceto as doenças de causa inflamatória, pratica- visa ensinar a “felicidade de estar na água”. Osmente não há uma medicação específica que reverta os terapeutas auxiliam os pacientes, sem utilizarem flutua-danos ocasionados na unidade motora. Essas doenças, dores; tratam os alunos pelo primeiro nome, dandoparticularmente, têm em comum uma evolução com ênfase na habilidade e não na deficiência. As atividadespiora gradativa, causando progressiva limitação de são ensinadas como jogos e os pacientes encorajam unstarefas simples. Por essas razões, há a necessidade de aos outros, trabalhando em grupo10.criar formas alternativas de terapia, com o objetivo demelhora da qualidade de vida, especialmente para ospacientes gravemente afetados 4. Método Bad Ragaz A hidroterapia tem ganhado, progressivamente,vários adeptos, pois proporciona a possibilidade de O método Bad Ragaz, também conhecido comorealizar atividade física, o que é, muitas vezes impossível “método dos anéis”, foi inicialmente desenvolvido nafora da água. Pacientes intensamente incapacitados fora cidade de Bad Ragaz, na Suíça, entre 1950 e 1960. Sãoda água são notavelmente móveis na piscina 5. características do método o uso das propriedades da A água oferece a experiência de encontrar-se o corpo água, como turbulência e hidrodinâmica (posição deatuando por duas forças principais: gravidade para baixo menor resistência); a flutuação com suporte; o restabele-e flutuação ou impulso para cima. Ela proporciona o cimento dos movimentos anatômicos, biomecânicos e CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8 (2): 46-49, 2000 Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares
  8. 8. 48fisiológicos das articulações e músculos em padrões segundo pesquisa feita por fisiologistas no Japão. Afuncionais e a aplicação individualizada, utilizando bóia naturalidade dos movimentos do Ai Chi acalma a menteou flutuador cervical, flutuador circular grande para o e diminui o estresse e a insônia.quadril e vários flutuadores circulares pequenos. Osobjetivos procurados são os de aumentar a amplitudedo movimento articular, aumentar a mobilidade dos Posicionamentos e orientações aostecidos nervoso e miofascial, melhorar a função pacientes antes de realizar a sessãomuscular e preparar os membros inferiores para descarga 1) início com os pés separados, joelhos semifletidosde peso, restaurar o padrão normal de movimento dos para fora, mantendo-se com a coluna ereta;membros superiores e dos membros inferiores. As 2) flexão dos joelhos, até que a água alcance o nívelprincipais indicações são para os problemas ortopédicos dos ombros, permanecendo com os braços descan-e os reumatológicos (pré e pós-operatório, após fratura, sados sobre a superfície;artrite reumatóide, osteoartrite, espondilite anquilo- 3) o queixo deve estar relaxado e levemente parasante), para pacientes com cirurgia torácica, cardíaca e baixo;cirurgia de mama, e para condições neurológicas 4) inspiração pelo nariz, com as palmas das mãos(paraplegia, hemiplegia e doença de Parkinson11). viradas para cima; 5) expiração pela boca, com as palmas das mãos viradas para baixo;OBJETIVO 6) peso uniformemente distribuído sobre os pés. O objetivo desse trabalho é apresentar o método AiChi como modalidade alternativa de abordagem Etapas do Ai Chihidroterapêutica, que tem se mostrado muito útil para otratamento de pacientes portadores de doenças 1) membros inferiores semifletidos, corpo imersoneuromusculares. com os membros superiores frente ao corpo, elevados pela água; 2) mesma posição anterior com os membros superiores frente ao corpo, realizando movimentosMÉTODO lentos de flexão e extensão; 3) mesma postura anterior com os membros superiores O método Ai Chi foi criado a partir da combinação realizando abdução e adução;dos conceitos do Tai-Chi e do Qigong, juntamente com 4) membros superiores abertos nas laterais; realizaras técnicas de Shiatsu e Watsu. É uma modalidade rotação de tronco na horizontal;terapêutica individual, realizada dentro da água (na 5) cruzar membros superiores à frente do corpo;altura dos ombros), utilizando a combinação de 6) membros superiores abertos; levar um membrorespiração profunda com movimentos leves e amplos superior ao outro, no meio;dos membros superiores, membros inferiores e tronco.Propicia o total alongamento e relaxamento progressivo 7) lateral, membros inferiores semifletidos; levar umdo corpo, integrando mente, corpo e energia espiritual. membro superior ao outro; A progressão dos movimentos do Ai Chi desenrola-se 8) frente, lateral, os dois juntos;desde uma respiração simples, para a incorporação de 9) lateral, utilizando o tronco; levar um membromovimentos da extremidade superior e para a incor- superior ao outro e fazer um círculo;poração de movimentos do tronco, seguidos da 10) lateral com o membro inferior da frente com joelhoincorporação de movimentos da extremidade inferior e, semifletido e membros superiores elevados. Realizarfinalmente, para o envolvimento total do corpo12. movimentos de abdução dos membros superiores e Benefícios do Ai Chi: a estabilização do tronco e os elevação do membro inferior que estava à frente12.benefícios em relação ao manejo da dor são os doispontos mais citados por hidroterapeutas. Os movimentosleves e harmoniosos alongam os músculos enquanto RESULTADOSpromovem uma experiência suavizante. Os movimentos proporcionados pelo Ai Chi Para ganharmos experiência, três pacientes portadorespermitirão a melhora do metabolismo e da circulação de atrofia muscular espinhal (AME), que já vinhamsangüínea, aumentando o consumo de oxigênio em 7%, sendo tratados com fisioterapia motora (uma sessãoCUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8(2): 46-49, 2000Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova AbordagemHidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares
  9. 9. 49semanal) e hidroterapia (uma sessão semanal), foram SUMMARYsubmetidos a um tratamento com o método Ai Chi, com Aquactic Relax in Heated Swimming Pool Performed by the Ai Chi Method: a New Approach for Neuromuscular Diseases Patientsduração de 20 minutos como complemento final da Mypathy is a subtype of neuromuscular disorders in which the pathology ishidroterapia, durante um ano. confined to the muscle itself, with no associated structural abnormality in the peripheral nerve, and neuropathies or neurogenic atrophies. Muscle weakness is secondary to an abnormality along the course of the peripheral nerve, from the anterior horn cell to the neuromuscular junction. Because of TABELA 1 the progression of these disorders, a search for therapeutic methods is need. Too few drugs are able to arrest the progression of the most myopathies, or Idade dos pacientes, idade ao início dos sintomas e a to improve the routine daily activities. Ai Chi has been used a good method pontuação pela Escala de Barthel antes e após um ano to treat patients with neuromuscular diseases, including spinal muscular de terapia atrophies. The main purpose is to improve the physical condition and quality of life for these patients.Nome Idade Início Barthel Barthel da doença antes depois KEYWORDSS.F. 18 07 70 80 Neuromuscular diseases, hydrotherapy, aquatic relax in heated swimmingL.S. 15 05 80 95 pool, Ai Chi method.W.S. 30 13 70 85 Referências Por tratar-se de doença progressiva, não esperávamosa melhora da força muscular e das atividades de vida 1. Dubovitz V. Muscle disorders: Saunders, 2 nd. ed., London, 1995.diária; entretanto, foi evidente uma melhora nos índices 2. Ramos JA, Prado FC. Atualização terapêutica. Artesde Barthel, principalmente nos itens vestuário e higiene. Médicas, 19 a ed., São Paulo, 1999. Os pacientes relataram que esse tipo de terapia, 3. Engel AG, Armstrong CF. Myology. McGraw-Hill, 2nd. ed., Newrealizada individualmente, é facilmente aprendida por York, 1995. 4. Cunha MCB, Oliveira ASB, Labronici RHDD. Spinal musculareles, e mesmo com suas limitações nas amplitudes de atrophy type II (Intermediary) and III (Kugelberg - Welander).movimentos e diminuição de força muscular, a água Evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapyauxilia e facilita a sua realização. in a swimming pool. Arquivos de Neuropsiquiatria, 54:402-6, Particularmente, quando solicitávamos que eles 1996. 5. Skinner AT, Thomson AM. Duffields exercise in water, 3rd.comparassem essa técnica com as outras previamente ed. London, England, Bailliere Tindall, 1983.aplicadas, houve uma preferência unânime pelo Ai Chi. 6. Davis B, Harrison RA. Hydrotherapy in practice. New York,No método Watsu, o paciente permanece nos braços do NY: Churchill Livingston, 1988, pp. 171-7.terapeuta, sem apoio da cabeça, entrando água no ouvido, 7. Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática. Manole, São Paulo, 1999.não permitindo, assim, o relaxamento total do paciente. 8. Dull H. Freeing the body in water. Middle-town, Caliph: Harbin Um outro fator positivo no método foi percebido pelo Springs Publishing, 1984.terapeuta. Ele pôde realizar uma terapia de relaxamento, 9. Ruoti RG, Morris DM. Aquatic – Reabilitação aquática.junto com o paciente, proporcionando-lhe um grande Manole, São Paulo, 2000, 463p. 10. Association of swimming Therapy. Swimming for people withgrau de relaxamento e prazer. Para um completo disabilities. 2 nd. ed. London, A & C Black, 1992. 128p.aprendizado, o Ai Chi não é um método de difícil 11. Morris DM. Aquatic rehabilitation for the treatment ofexecução, bastando seguir os comandos sob forma neurological disorders J Back and Musculoeskeletalorganizada e ter tranqüilidade. Rehabilitation, 4:297-308, 1994. 12. Konno Jun. Ai Chi. A symphony for my body. Physical Therapy Products, 2:46-8, 1997.CONCLUSÃO As abordagens hidroterapêuticas, realizadas empiscina aquecida, têm sido utilizadas como tratamento Endereço para correspondência:complementar para pacientes portadores de doenças Márcia Cristina Bauer Cunha Unifesp – EPM – Setor Neuromuscularneuromusculares. O método Ai Chi, mais recentemente Rua Pedro de Toledo, 377 – Vila Clementinodesenvolvido, parece ser uma técnica promissora e Cep 04039-031 – São Paulo, SPfacilmente aplicável. E-mail: marcia_cunha@usa.net CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8 (2): 46-49, 2000 Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares
  10. 10. 50 ARTIGO Cefaléias Secundárias na Infância Deusvenir de Souza Carvalho*RESUMO INTRODUÇÃOAs cefaléias secundárias na infância são Cefaléia é um sintoma. Não perdendo de vista esse horizonte, pode-seabordadas segundo os principais itens da encontrar dois grandes grupos nos quais ela aparece: o grupo das cefaléiasclassificação de 1988 da InternationalHeadache Society. O conceito de cefaléia primárias e o grupo das cefaléias secundárias ou sintomáticas. As cefaléiassecundária ou sintomática, bem como a visão primárias são aquelas em que cefaléia é o sintoma principal na doença ou nade peculiaridades dos aspectos clínicos para odiagnóstico na infância são apresentados. São síndrome e no caso das secundárias ou sintomáticas, a doença ou síndrome éfeitos breves comentários da orientação aos outra quando uma das manifestações é o sintoma cefaléia.casos. A Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaléias, Nevralgias Cranianas e Dor Facial, proposta em 1988 pelo Comitê de Classificação dasUNITERMOS Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS)1, enumera as cefaléiasCefaléias na infância, cefaléias secundárias nainfância, cefaléias sintomáticas na infância. primárias nos itens de 1 a 4 e as cefaléias secundárias ou sintomáticas, aqui abordadas, nos de 5 a 11, as neuralgias no item 12, restando o item 13 para as cefaléias não classificáveis (Tabela 1). As subdivisões de cada um dos TABELA 1 Principais itens da Classificação da IHS1 Cefaléias primárias 1 – Enxaqueca (ou migrânea) 2 – Cefaléia tipo tensão 3 – Cefaléias em salvas e hemicrânia paroxística crônica 4 – Cefaléias diversas não associadas a lesões estruturais Cefaléias secundárias ou sintomáticas 5 – Cefaléia associada a trauma de crânio 6 – Cefaléia associada a doenças vasculares 7 – Cefaléia associada a outros distúrbios intracranianos nãovasculares 8 – Cefaléia associada a substâncias ou à sua retirada 9 – Cefaléia associada à infecção não cefálica 10 – Cefaléia associada a distúrbio metabólico 11 – Cefaléia ou dor facial associada a distúrbio do crânio, pescoço, olhos, orelhas, seios paranasais, dentes ou a outras estruturas faciais ou cranianas* Professor-adjunto e Chefe do Setor de 12 – Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor de deaferentação Investigação e Tratamento das Cefaléias (SITC) da Disciplina de Neurologia da 13 – Cefaléia não classificável Escola Paulista de Medicina – Unifesp.CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000
  11. 11. 51itens são apresentadas no texto, na medida da necessidade. aluno de medicina recebe informação sobre dor deSerão consideradas as principais cefaléias secundárias cabeça durante uma hora apenas 8 . No entanto, essaou sintomáticas da infância e da adolescência. queixa certamente é feita, pelos pacientes, a maioria, se não a todos os especialistas.CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS OUSINTOMÁTICAS CEFALÉIA ASSOCIADA A TRAUMA DE CRÂNIO As cefaléias secundárias ou sintomáticas levantamuma questão intrigante sobre o processo que, por vezes, A classificação e os critérios para a cefaléia associadatorna-a semelhante às cefaléias primárias. Por outro lado, a trauma de crânio são indicados na tabela 2, deixandoo estudo dessas cefaléias secundárias pode ajudar a bem claro os dados que indicam esses diagnósticos.entender a fisiopatologia e a etiopatogenia das Apesar de a cefaléia pós-traumática guardar relaçãoprimárias 2. Não se pretende aprofundar nos quadros com o trauma craniano, o mecanismo responsável porespecíficos, sendo suficiente enfocar os diagnósticos a sua gênese ainda é desconhecido1,9.partir do sintoma cefaléia. Após um trauma craniano, que pode ou não ser Mesmo quando a queixa principal é a dor de cabeça significativo e acompanhar-se ou não de outros sintomase o exame geral é normal, ainda é espantoso o número e sinais comprobatórios ao exame físico ou subsidiáriode crianças e de adolescentes que procuram o neuro- (vide Tabela 2), o paciente pode apresentar cefaléia. Paralogista ou o especialista em cefaléia, somente depois de que esse sintoma seja relacionado ao trauma, ele deveconsulta ao otorrinolaringologista e/ou ao oftal- se iniciar até 14 dias a partir do mesmo, podendo durarmologista 3,4,5,6,7 . Um levantamento sobre o ensino até 8 semanas (forma aguda), ou persistir por mais de 8médico na Europa mostrou que, durante a graduação, o semanas (forma crônica). TABELA 2 Classificação e critérios diagnósticos da cefaléia associada a trauma de crânio1 Cefaléia pós-traumática aguda com trauma de crânio Cefaléia pós-traumática crônica com trauma de crânio significativo e/ou sinais comprobatórios significativo e/ou sinais comprobatórios A. A importância do trauma de crânio é documentada por, A. A importância do trauma de crânio é documentada por, pelo menos, um dos seguintes itens: pelo menos, um dos seguintes itens: 1 – Perda de consciência 1 – Perda de consciência 2 – Amnésia pós-traumática durando mais de 10 minutos 2 – Amnésia pós-traumática durando mais de 10 3 – Pelo menos dois dos seguintes mostrando anorma- minutos lidades: exames clínico e neurológico, raio X do 3 – Pelo menos dois dos seguintes mostrando anorma- crânio, neuroimagem, potenciais evocados, líquido lidades: exames clínico e neurológico, raio X do cefalorraquidiano, provas de função vestibular, testes crânio, neuroimagem, potenciais evocados, líquido neuropsicológicos cefalorraquidiano, provas de função vestibular, testes B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após recupe- neuropsicológicos ração da consciência (ou após o trauma, se não houver B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após recuperação perda de consciência) da consciência (ou após o trauma, se não houver perda C. A cefaléia desaparece em 8 semanas ou menos, após de consciência) recuperação da consciência (ou após o trauma, se não C. A cefaléia persiste além de 8 semanas, após recuperação houver perda de consciência) da consciência (ou após o trauma, se não houver perda de consciência) Cefaléia pós-traumática aguda sem trauma de crânio significativo e sem sinais comprobatórios Cefaléia pós-traumática crônica sem trauma de crânio A. Trauma de crânio que não satisfaz o item A para significativo e sem sinais comprobatórios. cefaléia com sinais comprobatórios A. Trauma de crânio que não satisfaz o item A para B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após o trauma cefaléia com sinais comprobatórios C. A cefaléia desaparece em 8 semanas ou menos após o B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após o trauma trauma C. A cefaléia persiste além de 8 semanas, após o trauma CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8 (2): 50-54, 2000
  12. 12. 52 A cefaléia apresenta-se em torno de 15% nos CEFALÉIA ASSOCIADA A OUTROSpacientes que sofreram trauma craniano. Do total DISTÚRBIOS INTRACRANIANOSdaqueles que sofreram trauma significativo e/ou com NÃO-VASCULARESsinais comprobatórios (item 3 da Tabela 2), o quadrode cefaléia aparece em torno de 40% a 60% dos Critérios diagnósticos:pacientes 10,11. • Sinais e sintomas de distúrbio intracraniano. Além da cefaléia, podem-se associar, isolada ou • Confirmação deste por investigação apropriada.conjuntamente, outros sinais e sintomas, tais como • Cefaléia como um sintomas novo ou como uma novatontura, irritabilidade, ansiedade, vômitos. A forma apresentação ocorre em clara relação com o distúrbiocrônica, mais comum em adultos que em crianças, está intracraniano.inserida no contexto de uma síndrome pós-concussional Os quadros são: hipertensão intracraniana idiopática,que apresenta, além da cefaléia, outros sintomas, como hidrocefalia, hipotensão intracraniana, pós-punçãodistúrbios de memória, distúrbios comportamentais, lombar, fístula liquórica, infecção intracraniana,distúrbios de humor, redução da atenção e do rendimento meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiemaescolar. Nesses pacientes, os fatores psíquicos devem subdural, sarcoidose e outras doenças inflamatórias nãoser analisados e a abordagem multidisciplinar (psico- infecciosas, cefaléia associada à injeção intratecal e àsdiagnóstico) é necessária. neoplasias. Nos pacientes com cefaléia associada a trauma decrânio, a anamnese e o exame físico geral e neurológico,ainda que muito cuidadosos, podem não ser suficientes Tumor cerebralpara excluir lesão orgânica (ex.: hematoma subdural)que, na maioria dos casos, ocorre nas primeiras 24 horas. A cefaléia secundária a tumores cerebrais podeExames subsidiários complementares são necessários aparecer na dependência da localização e da velocidadenesses casos. de crescimento da massa intracraniana13. A sua suspeita O tratamento sintomático do quadro agudo é feito pode ser feita sempre que a história apontar para umacom analgésicos e antiinflamatórios. O tratamento piora progressiva na freqüência, na intensidade ou naprofilático é complexo, devido aos fatores psicoemo- duração dessa cefaléia. Em alguns casos de tumores decionais envolvidos. Após o traumatismo craniano, pode crescimento lento, a cefaléia pode ser o único sintomasurgir uma cefaléia com características de enxaqueca durante meses, sem qualquer sinal de déficit neurológicoou de cefaléia tipo tensão 12. associado. O caráter da cefaléia é geralmente não pulsátil, com duração de minutos a horas e localização também variável; o período preferencial é o matutino e incluiCEFALÉIA ASSOCIADA A DOENÇAS como fatores de piora, a atividade física rotineira ou oVASCULARES esforço e manobras que levem a aumento da pressão intracraniana (Valsalva). Pode também, em alguma fase, Os critérios para esse diagnóstico são: apresentar como sinais e sintomas acompanhantes• sintomas ou sinais de distúrbio vascular; aqueles da síndrome de hipertensão intracraniana, ou• investigações apropriadas que indicam distúrbio vascular; seja, além da cefaléia, os vômitos, sendo estes às vezes• cefaléia como um sintoma novo ou com uma nova em jato e não precedidos de náuseas, e papiledema. O apresentação estando em clara relação temporal com exame neurológico pode também apresentar, depen- a instalação do distúrbio vascular. dendo da localização do tumor, alterações do estado Estão enquadrados neste grupo: a cefaléia da doença mental, distúrbios visuais e da fala, ataxia, parestesiasvascular isquêmica aguda, o ataque isquêmico transitório, e déficits motores. Eventualmente ocorrem criseso episódio isquêmico tromboembólico, o hematoma epilépticas. O tratamento é feito pela abordagem dointracerebral parenquimatoso, o hematoma subdural, o tumor, o qual pode ser cirúrgico, dependendo dashematoma epidural, a hemorragia subaracnóidea, a características anatomoclínicas e, em alguns casos, podemalformação arteriovenosa, o aneurisma, as arterites, as haver necessidade de complementação pela quimio-tromboses venosas intracranianas, a dissecção da artéria terapia e/ou radioterapia.carótida ou da vertebral, a carotidinia, a pós-endarte- Embora haja uma grande preocupação, por parte dosrectomia, a hipertensão arterial aguda e a crônica, o responsáveis pela criança ou adolescente e também porfeocromocitoma, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. parte dos médicos, com o tumor cerebral como causaCARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000
  13. 13. 53da cefaléia, felizmente os dados estatísticos apontam, CEFALÉIA ASSOCIADA À INFECÇÃOpara essa etiologia, uma freqüência menor de 1% nos NÃO-CEFÁLICAserviços especializados no atendimento de pacientes comcefaléia. Vale lembrar que o caso individual de um Refere-se às infecções virais, às infecções bacterianaspaciente com cefaléia com características atípicas, que e a outras infecções.mude de padrão, que apresente desencadeantes como oesforço físico, que o exame neurológico mostrealteração, que responda mal ao tratamento de rotina,pode requerer avaliação de um especialista. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO METABÓLICOInfecções tropicais Critérios diagnósticos: • Sinais e/ou sintomas de distúrbio metabólico. Neurocisticercose: a neurocisticercose é um importante • Confirmação laboratorial quando especificado paraproblema de saúde pública. A neurocisticercose humana é uma determinada subforma.causada pela presença do Cysticercus cellulosae, a forma • Intensidade da cefaléia e/ou da sua freqüência estálarvária da Taenia solium. A cefaléia é um sintoma que relacionada com as variações do distúrbio metabólicoestá presente na maioria das síndromes neurocisti- em um determinado período de tempo específico.cercóticas, como a hipertensão intracraniana, a meningite • A cefaléia desaparece dentro de 7 dias, após ae a meningoencefalite. As características dessa cefaléia, normalização do estado metabólico.em geral, confundem-se com a enxaqueca ou com a cefaléia Os quadros são: cefaléia por hipóxia produzida detipo tensão. Esses pacientes costumam apresentar quadros altitudes elevadas, por doença pulmonar, por hiper-de cefaléia intratáveis com sintomáticos2. O tratamento capnia, por hipoglicemia e cefaléia da diálise.específico deve ser feito pelo especialista. Malária: síndrome meningítica que pode serobservada no curso de uma crise de malária. Entre osplasmódios que infectam o homem, o P. falciparum é o CEFALÉIA OU DOR FACIALque pode produzir manifestações cerebrais. A cefaléia ASSOCIADA A DISTÚRBIO DOpode aparecer devido a alterações vasculares, hipóxia, CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS,microinfartos, hemorragias, inflamação, e a hipertensãointracraniana, pelo edema cerebral2. O tratamento e o ORELHAS, SEIOS PARANASAIS,acompanhamento devem ser feitos pelo especialista. DENTES OU OUTRAS ESTRUTURAS FACIAIS OU CRANIANASCEFALÉIA ASSOCIADA A Causas ocularesSUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA As patologias oculares associadas à cefaléia são: o São necessários estudos duplo-cegos controlados com glaucoma agudo, os erros de refração não corrigidos,placebo para estabelecer que uma substância realmente como hipermetropia, astigmatismo, presbiopia e usoinduz à cefaléia. Isso foi claramente demonstrado em incorreto de óculos; a heteroforia ou heterotropia e adois estudos nos quais pacientes relataram cefaléia após neurite óptica. O importante, nesses quadros, é que osingestão de chocolate amargo ou de aspartame. Em dados da história clínica sugiram uma estreita relaçãoambos os casos, a cefaléia foi igualmente freqüente após da dor de cabeça com o uso da visão e a melhora quandoplacebo. Teve comprovação a cefaléia induzida pela esse desencadeante é contornado.ingestão de nitratos, nitritos, glutamato monossódico,álcool, ergotamina, analgésicos e pela inalação de Causas temporomandibularesmonóxido de carbono. Para o diagnóstico de que aretirada de uma substância seja responsável por cefaléia, A dor da articulação temporomandibular ou dosé necessário que ela apareça após o uso de uma dose tecidos a ela relacionados é comum, mas raramente émínima e que ocorra quando essa substância é total ou devida a um distúrbio orgânico definido. Além disso,quase totalmente eliminada. Isso ocorre com a supressão quando distúrbios orgânicos são encontrados, tais comodo álcool, da ergotamina, da cafeína e de narcóticos. os da artrite reumatóide, a dor significativa ou a disfunção CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8 (2): 50-54, 2000
  14. 14. 54importante não costumam ocorrer. Sem dúvida, a causa Referênciasmais freqüente de dor proveniente dessa articulação é 1. IHS – International Headache Society. Headachemiofacial, devido à disfunção oromandibular e à tensão. Classification Commitee. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia, 8(suppl. 7):1-96, 1988.Causas nasofaríngeas 2. Carvalho, DS. Symptomatic headaches: tropical infections. In: Headache and migraine in childhood and adolescence. A sinusite aguda pode acompanhar-se de cefaléia. Guidetti V, Russel G, Sillanpää M, Winner P (eds.). MartinOs critérios para esse diagnóstico são: Dunitz Publishers, London, (aceito para publicação em 2000).• descarga nasal purulenta espontânea ou evidenciada 3. Barlow CF. Headaches and migraine in childhood. Clinics in developmental medicine nº 91. Philadelphia, Spastics por sucção; International Medical, 1984. 288p.• achados patológicos em um ou mais dos seguintes 4. Hockaday JM, Barlow CF. Headache in children. In: Olesen exames: raios X, tomografia computadorizada, J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.). The Headaches. New ressonância magnética e transiluminação; York, Raven Press, 1993, pp. 795-808.• início simultâneo da cefaléia e da sinusite; 5. Hockaday JM. Headaches in children. In: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL (eds.). Headache. Amsterdam, Elsevier,• localização da cefaléia: 1 – na sinusite frontal aguda, 1986. a cefaléia é localizada diretamente sobre o seio e pode 6. Lewis DW, Middlebrook MT, Mehallick L, Rauch TM, Deline C, irradiar-se para o vértice ou para atrás dos olhos; 2 – Thomas EF. Pediatric headaches: what do the children want? na sinusite maxilar aguda, a cefaléia é localizada Headache, 36:224-30, 1996. 7. Massiou H. What is lacking in the treatment of paediatric diretamente sobre a área antral e pode irradiar-se para and adolescent migraine? Cephalalgia, 17(suppl. 17):21-4, os dentes superiores ou para a fronte; 3 – na etmoidite 1997. aguda, a cefaléia é localizada entre e atrás dos olhos e 8. Antonaci F. What is the role of international societies and pode se irradiar para a área temporal; 4 – na esfenoidite what could they do better? Cephalalgia, 17(suppl. 17):25-8, 1997. aguda, a cefaléia é localizada na região occipital, no 9. Winner P. Headache in children: diagnostic problems and vértice, na região frontal ou atrás dos olhos. emerging treatments. Cephalalgia, 17:228, 1997.• a cefaléia desaparece após o tratamento da sinusite 10. Sillanpää M, Piekkala P, Kero P. Prevalence of headache at aguda. preschool age in an unselected population. Cephalalgia, 11:239-42, 1991. Tem sido freqüente a suposição do diagnóstico de 11. Waters WE. Community studies of the prevalence ofcefaléia por sinusopatia, com as conseqüentes medidas de headache. Headache, 9:178-86, 1974.investigação, bem como tratamento ou encaminhamento 12. Olesen J. The secondary headaches: introduction. In: Theao especialista. Nos serviços de atendimento especializado headaches. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.). Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp.em otorrinolaringologia, a cefaléia associada à sinusopatia 763-4.aparece em menos de 30% dos casos. O tratamento é feito 13. Forsyth PA, Posner JB. The secondary headaches:com quimioterápicos cabíveis para o tipo de infecção. intracranial neoplasms. In: The headaches. Olesen J, Tfelt- Hansen P, Welch KMA (eds.). Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp. 849-59.SUMMARYSecondary Headache in ChildhoodAn overview of secondary or symptomatic headaches in children arepresented following the International Headache Society Classification. Theauthor’s conceptual definition of secondary or symptomatic headaches ispresented and peculiarities of the main clinical aspects in infancy areconsidered for diagnosis regarding clinic experience. Are, also made briefcomments on how to conduct the cases. Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 980 – cj. 33KEYWORDS Vila Clementino – São Paulo, SPHeadache in children, secondary headache on childhood, symptomatic Fone/Fax: (0XX11) 574-6843headache on childhood. E-mail: deusveni@provida.org.brCARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000
  15. 15. 55 ARTIGO Tratamento Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais Sonia M. Dozzi Brucki* Paula A. Rodrigues de Gouveia** Sílvia A. Prado Bolognani** Orlando F. Amodeo Bueno***RESUMO INTRODUÇÃOAs lesões cerebrais podem apresentar-se comodéficits neurológicos bem evidentes, tais como Alterações não cognitivas ocorrem com muita freqüência entre portadoresdificuldades motoras; porém outros déficitsmenos diagnosticados e valorizados podem de lesões cerebrais, seja de origem vascular, tumoral ou traumática. Tentaremosestar associdados, como alterações compor- expor de forma simplificada e esquemática. Existe uma grande diversidade detamentais e cognitivas. Essas alteraçõestambém necessitam de medicação efetiva, tanto sintomas, dependentes do tipo e da localização das lesões, com vários sistemaspara a melhora funcional quanto para pos- de neurotransmissores envolvidos. As alterações não cognitivas podem sersibilitar um convívio social mais adequado.Neste trabalho, revisamos os principais déficits exemplificadas por depressão, apatia, ansiedade, agressividade, agitação enão cognitivos e as principais linhas de delírios. Geralmente, ao nos depararmos com essas alterações, devemos,tratamento medicamentoso ora em uso. inicialmente, determinar qual o problema a ser abordado primordialmente, pois pode surgir mais de uma alteração em um mesmo paciente. Outro ponto deUNITERMOS fundamental importância no tratamento farmacológico são os efeitos indesejáveis,Lesão cerebral, tratamento farmacológico,distúrbio de comportamento. principalmente dos sedativos e dos que afetam as funções cognitivas. Também é preciso ter cautela com a titulação das doses, já que em indivíduos com lesão cerebral, esses efeitos podem ser observados mais precoce e intensamente. Além dessas considerações iniciais, devemos observar mais atentamente o paciente idoso, pelas alterações na farmacocinética das drogas que ocorrem com o envelhecimento. O processo de metabolização das drogas pode diminuir com a idade e sua distribuição pode ser alterada pelo aumento da razão gordura/água, gerando um aumento na distribuição de substâncias lipofílicas. Os metabólitos também podem estar aumentados por decréscimo da filtração glomerular1.* Doutora em Medicina. Neurologista do Serviço de Reabilitação Neuropsicológica A seguir, esquematizaremos alternativas terapêuticas farmacológicas para do Centro Paulista de Neuropsicologia – cada tipo de alteração não cognitiva mencionada. CPN – Departamento de Psicobiologia – EPM – Unifesp.** Psicóloga do Ser viço de Reabilitação Neuropsicológica do CPN – Departamento DEPRESSÃO de Psicobiologia – EPM – Unifesp.*** Professor-adjunto, Coordenador Geral do CPN – Departamento de Psicobiologia – A prevalência dos quadros depressivos varia entre os estudos realizados, EPM – Unifesp. dependendo dos critérios adotados, do tipo de questionário (auto-referidoBRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8 (2): 55-59, 2000Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  16. 16. 56ou por familiares), da fase da recuperação do quadro de • Neurológicos: confusão mental (mais em idosos),base (se aguda ou crônica) e do tipo de amostra utilizada. sedação, agitação, tremores de mãos, movimentosNos traumas cranioencefálicos (TCE) leves, esta varia coreoatesóticos e acatisia.de 6% a 39% dos pacientes, enquanto entre os TCE • Endócrinos: aumento da secreção de prolactina.graves, de 10% a 77%2. A depressão varia de 5% a 60% • Cutâneos: exantemas, urticárias, eritemados casos, em pacientes com acidentes vasculares multiforme e fotossensibilidade.cerebrais, sendo mais freqüente naqueles com lesões b) Contra-indicaçõesfrontais e à esquerda, aumentando sua gravidade deacordo com a proximidade ao pólo frontal; nos • Glaucoma de ângulo fechado.indivíduos com lesões à direita, a depressão parece • Bloqueios de ramo, bloqueios de condução eassociar-se à história familiar e às lesões parietais. infarto agudo do miocárdio. Os pesquisadores têm proposto vários mecanismos c) Inibidores da monoaminooxidase (IMAO)responsáveis pela irrupção do quadro depressivo3: • Os subtipos da MAO, A e B, estão envolvidos no• alteração no metabolismo de catecolaminas e de metabolismo da serotonina, da noradrenalina e da acetilcolina cerebrais; dopamina.• distúrbios neuroendócrinos associados ao envol- • A moclobemida é um inibidor seletivo da MAO-A vimento pituitário; e é reversível.• cortisol sérico elevado; • Pode existir hipotensão postural grave e cuidados• alteração da vigília associada à substância reticular precisam ser tomados quanto à dieta, a qual deve ativadora ascendente. ser pobre em tiramina, que é um precursor das A escolha da medicação antidepressiva deve ser feita catecolaminas, evitando-se crises hipertensivasvisando a uma interação com outras drogas eventualmente graves.usadas, doenças concomitantes (como hipotiroidismo) e d) Inibidores seletivos da recaptação de serotoninaperfil de efeitos colaterais. É importante afastar (ISRS)medicações que induzam à depressão, como inibidores • A deficiência de serotonina tem sido relacionadada enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores, com depressão, pânico, ansiedade, agressividadebloqueadores de canal de cálcio, hipnóticos sedativos, e impulsividade, tornando esses inibidores úteisbloqueadores H2, digoxina e corticóides4. em indivíduos portadores de lesões cerebrais e de distúrbios do comportamento. • Têm um perfil com menos efeitos colaterais e maiorANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS tolerabilidade em comparação aos tricíclicos. • A potência de inibição é diferente, sendo maior a Agem na região pré-sináptica, bloqueando a recaptação da sertralina e da paroxetina.de noradrenalina (NE) e de serotonina (5-HT), em menor • A farmacocinética é linear (concentração plas-proporção de dopamina (DA). Todos têm efeitos colaterais mática é proporcional à dose) com a sertralina esimilares. São agentes antiarrítmicos da classe 1 A, o citalopram, diferentemente da fluoxetina, dapodendo agravar bloqueios cardíacos existentes, e possuem paroxetina e da fluvoxamina.efeito inotrópico negativo. Agentes como a imipramina e • A fluoxetina parece ter efeito mais ativador,a amitriptilina têm maiores efeitos anticolinérgicos, devendo ser dada, preferencialmente, pela manhã,agravando quadros de confusão mental5; assim, como enquanto a paroxetina é mais útil em pacientespossuem ação sedativa, podem ser utilizados quando este ansiosos.é um efeito desejável em um paciente que se apresente • Podem aumentar ou diminuir a agregaçãoagitado. Os pacientes podem exibir também hipotensão plaquetária, sendo problemáticos em pacientespostural e ganho de peso. Em indivíduos mais idosos, a com acidentes vasculares cerebrais.escolha mais adequada nessa classe de drogas pode ser a • São contra-indicados em indivíduos utilizandonortriptilina, que possui menor efeito anticolinérgico. terfenadina, astemizol e cisaprida, pelo risco dea) Efeitos colaterais arritmias cardíacas fatais. • Anticolinérgicos: boca seca, visão turva, • O uso concomitante de IMAO e de drogas obstipação intestinal e retenção urinária. serotoninérgicas ou drogas de ação seroto- • Cardiovasculares: hipotensão postural, aumento ninérgica pode levar ao aparecimento da síndrome da freqüência cardíaca, aumento do intervalo PR serotoninérgica, caracterizada por1,6: alteração do e do complexo QRS. estado mental e do comportamento (agitação,BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8(2): 55-59, 2000Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  17. 17. 57 confusão, desorientação, coma); alterações • Embora com efeitos colaterais menos intensos, motoras (mioclonias, rigidez, hiper-reflexia, os mais freqüentes são: agitação, ansiedade, boca incoordenação); instabilidade autonômica (febre, seca e obstipação intestinal. Cuidado em pacientes náuseas, diarréia, diaforese, taquicardia, taquip- epilépticos, pois aumenta o risco de convulsões. néia); mais raramente: febre elevada, crises convulsivas, nistagmo, crises oculógiras, opistó- tono, disartria, coagulação intravascular dis- seminada, mioglobinúria, insuficiência renal, APATIA arritmias cardíacas, coma e morte. Os quadros de apatia freqüentemente estão ligados a Atenção ao período de eliminação da droga utilizada um alentecimento psicomotor e a um empobrecimentoantes da substituição medicamentosa por agentesserotoninérgicos. emocional. Interferem de modo crucial nos processosa) Efeitos colaterais dos ISRS: gastrintestinais: náuseas, de reabilitação, tornando-se, junto à anosognosia, um vômitos, dores abdominais, diarréia; neurológicos: dos problemas mais difíceis de se lidar nesses desordens do movimento (sintomas extrapiramidais e programas. Podem confundir-se com sintomas discinesia tardia); psiquiátricos: agitação, insônia, depressivos. Para a avaliação desses quadros, existe a nervosismo, ansiedade; cutâneos: urticária; alterações Apathy Evaluation Scale, que permite diferenciar ponderais: perda de peso com fluoxetina e sertralina depressão e ansiedade da apatia7. A apatia está muito (início do tratamento) e aumento de peso com a paroxe- ligada a lesões frontais e interrupções das vias fronto- tina e com o citalopram; borramento visual; anorgasmia estriatais e frontomesolímbicas. Recentemente, Kant etb) Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e al.8 avaliaram casos de TCE e observaram que 10,84% noradrenalina: venlafaxina dos pacientes apresentavam apatia isolada, 10,84% • Tem como metabólito ativo: O-desmetilven- apresentavam depressão isolada e 60% exibiam ambos lafaxina. os quadros, concomitantemente. Em indivíduos com • Sua discreta ação dopaminérgica pode explicar a AVC, a apatia aparece em aproximadamente 12% dos melhora, em alguns casos, de alterações cog- casos9. nitivas. Podem ser utilizadas drogas estimulantes, como • Efeitos colaterais: náuseas, tonturas, sonolência. metilfenidato e a dextroanfetamina, porém, com • Pode haver o aparecimento de hipertensão arterial cuidado, pois podem piorar quadros confusionais, além em decorrência da inibição da recaptação da nora- de hipertensão e taquicardia, estas últimas devido ao drenalina, sendo mais freqüente com doses elevadas, aumento da atividade noradrenérgica. Outra alternativa devendo ser realizada uma avaliação do benefício são os agonistas dopaminérgicos, principalmente para de seu uso em pacientes cardiopatas e hipertensos. os pacientes com lesões em regiões de gânglios da base • Pode também precipitar a síndrome neuroléptica ou frontais – a mais utilizada é a bromocriptina. Seus maligna. efeitos colaterais mais freqüentes são intolerânciac) Inibidores de recaptação da serotonina e anta- gástrica e confusão mental, o que pode ser contornado gonistas alfa por uma titulação gradual da medicação. • Nefazodona: cefaléia, boca seca, náuseas. Cautela em indivíduos cardiopatas, pelo risco de hipoten- são postural (cuidado em idosos) e bradicardia. Em idosos, deve ser feita uma titulação com doses IRRITABILIDADE menores, devido aos efeitos anticolinérgicos, como confusão mental. Tem propriedades Esse sintoma caracteriza-se por uma flutuabilidade ansiolíticas, podendo ser útil em indivíduos com emocional entre frustração e impaciência, em que o ansiedade e com depressão. paciente torna-se facilmente perturbado. O tratamento • Trazodona: hipotensão postural, náuseas, boca pode ser realizado observando-se outros sintomas seca e sedação (esse efeito pode ser benéfico em associados. O uso de bloqueadores beta-adrenérgicos pacientes com agitação e insônia). Cuidado com pode ser útil, uma vez que também são efetivos no o aparecimento de priapismo (1:1.000 a 1:10.000). controle de ansiedade e agitação, além de não teremd) Inibidor seletivo da recaptação de dopamina efeitos colaterais indesejáveis, tais como a sedação (bupropion) excessiva dos benzodiazepínicos. Os mais utilizados são • É bem tolerado, tem sido utilizado também na o propranolol e o pindolol. Devem ser evitados em dependência à nicotina. indivíduos com diabetes, asma, doença pulmonar BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8 (2): 55-59, 2000 Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  18. 18. 58obstrutiva crônica e hipertiroidismo. Além disso, podem • Betabloqueadores – propanolol, pindolol. Observarproporcionar quadros confusionais em indivíduos mais a titulação da dose para atingir a redução da agitação.idosos. A diminuição da serotonina tem sido imputada • Buspirona – é uma azapirona, com propriedadesna gênese da irritabilidade, bem como nos compor- agonistas 5-HT1A, útil não só na agitação, como natamentos agressivos. O uso de agentes serotoninérgicos ansiedade. A vantagem é que não compromete atem sido estudado nesses pacientes. A sertralina provou cognição, além de não apresentar propriedadessua utilidade no controle desse sintoma no trabalho de sedativas; a desvantagem é que o início da ação seKant et al.10. Nesse estudo, entre os 13 pacientes com dá em 5 a 15 dias13.TCE, 77% apresentavam irritabilidade. • Benzodiazepínicos – podem ser utilizados em agitação e ansiedade. Podem piorar quadros confusionais, além de deflagrarem reações para- doxais. A suspensão abrupta pode resultar emAGITAÇÃO aumento da agitação. Deve-se preferir os de curta ação, como lorazepam, oxazepam e temazepam, e O termo agitação refere-se a vários distúrbios de aqueles com metabolismo hepático por conjugação,comportamento: delírios, alucinações, agressões verbais que não diminuem com o envelhecimento, permitindoou físicas, vocalizações ruidosas. São sintomas seu uso seguro em idosos.extenuantes para os familiares ou cuidadores que Quanto à utilização de medicação neuroléptica,convivem com o paciente, mesmo quando se manifestam temos que avaliar seus efeitos colaterais mais comuns:de forma fugaz. A abordagem terapêutica pode ser feita sinais de parkinsonismo, acatisia, discinesia tardia. Oscom medicações neurolépticas e não neurolépticas. neurolépticos mais utilizados eram o haloperidol e a Entre as drogas não neurolépticas, podemos utilizar tioridazina, ambos com alta afinidade para os receptoresas drogas antiepilépticas: dopaminérgicos D2. A geração atual de neurolépticos• Carbamazepina. A carbamazepina é uma das mais caracteriza-se por uma baixa afinidade pelos receptores utilizadas. Sua ação faz-se pela diminuição da D2 e aumento da mesma para os receptores seroto- reposição de noradrenalina, de dopamina e do ácido ninérgicos 5-HT2, com menores efeitos parkinsonianos. gama-aminobutírico. Sua dose ideal é variável, Temos com neurolépticos atípicos: devendo ser ajustada de acordo com a resposta • Clozapina foi o primeiro a aparecer, porém com um clínica, devido à variabilidade individual e à perigoso risco de supressão da medula óssea, sendo interação com outras drogas. Deve ser administrada necessária a monitorização dos glóbulos brancos, em três tomadas diárias, sendo permitida sua semanalmente, por seis meses. A experiência maior utilização em duas tomadas, quando prescrevemos a é com pacientes parkinsonianos que desenvolveram formulação de liberação lenta. Seus efeitos colaterais quadros psicóticos, sem piora da doença com o uso incluem sonolência, tontura, ataxia, distúrbios visuais da droga. e erupções cutâneas. Reações hematológicas graves • A seguir, foi comercializada a risperidona, que tem podem ocorrer, como agranulocitose e anemia menor afinidade pelos receptores D2 do que o aplástica, principalmente em politerapia e em idosos. haloperidol. Em idosos, porém, doses acima de 2 mg Além disso, existe o risco de hepatotoxicidade e causaram sintomas extrapiramidais semelhantes aos hiponatremia11. decorrentes do uso de haloperidol.• Valproato. O valproato pode também ser utilizado. • A olanzapina já foi utilizada em pacientes par- Essa droga parece agir sobre o GABA, pelo aumento kinsonianos sem piora dos seus sintomas14, porém é da atividade da descarboxilase do ácido glutâmico e extremamente cara, em nosso meio. inibição da GABA transaminase, potencializando a • Por último, foi lançada a quetiapina, devendo-se ação pós-sináptica mediada por GABA, à semelhança aumentar a dose inicial de 25 mg/dia lentamente, a dos benzodiazepínicos. Os efeitos colaterais mais fim de minimizar efeitos adversos como hipotensão comuns são náuseas e vômitos. As reações idiossin- postural e sedação. cráticas são preocupantes, entre elas a hepatoto- Como exemplo do uso dessas medicações no meio xicidade, assim como a neutropenia e a depressão médico, temos o interessante trabalho de Fugate et al.15 da medula óssea12. em que 129 médicos responderam sobre as drogas Ainda como não neurolépticos são utilizadas: utilizadas para tratar agitação em seus pacientes que• Trazodona – tem bons efeitos devido à sua ação haviam sofrido TCE. As drogas mais citadas por ordem sedativa concomitante à antidepressiva. decrescente de freqüência foram: carbamazepina,BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8(2): 55-59, 2000Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais
  19. 19. 59antidepressivos tricíclicos, propranolol, haloperidol e and related disorders. Int Neuropsychopjarmacol, 2: 121-7, 1999.benzodiazepínicos. Observando-se as respostas dessa 2. Silver JM, Yudofsky SC, Hales RE. Depression in traumaticamostra de médicos especialistas, a carbamazepina brain injury. Neuropsychiatry, Neuropsychology andcontinuava a droga mais utilizada. Behavioral Neurology, 4:12-23, 1991. 3. Ownsworth TL, Oei TPS. Depression after traumatic brain injury: conceptualization and treatment considerations. Brain Injury, 9:735-51, 1998. 4. Patten SB, Love EJ. Drug-induced depression.CONCLUSÃO Psychoteraphy and Psychosomatics, 66:63-73, 1997. 5. Flint AJ. Recent developments in geriatric psycho- Quando o tratamento farmacológico de quaisquer pharmacology. Can J Psychiatry, 39(suppl. 1): S9-S18, 1994.desses quadros se faz necessário, devemos refletir em 6. Bodner RA, Lynch T, Lewis L et al. Serotonin syndrome.que circunstâncias essas alterações aparecem, sua Neurology, 45:219-23, 1995.periodicidade, a interação do paciente com as demais 7. Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 3:243-54, 1991.pessoas e inquirir cuidadosamente sobre todas as 8. Kant R, Duffy JD, Pivovarnik A. Prevalence of apathymedicações que o paciente tem usado. Após esses following head injury. Brain Injury, 12:87-92, 1998.passos, pesar os benefícios e os efeitos colaterais com o 9. Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR et al. Apathy followingtratamento proposto. Quando bem adotadas, essas cerebrovascular lesions. Stroke, 24:1625-30, 1993. 10. Kant R, Smith-Seemiller L, Zeiler D. Treatment of agressionmedidas terapêuticas melhoram o convívio familiar e and irritability after head injury. Brain Injury, 12:661-6, 1998.auxiliam no processo de reabilitação, facilitando essa 11. Pellock JM. Carbamazepine side effects in children andtarefa. Em nosso Serviço de Reabilitação Neuropsi- adults. Epilepsia, 28(S3):64-70, 1987.cológica, a abordagem medicamentosa junto às técnicas 12. Fariello R. In: Levy R, Mattson RH, Penry JK et al. Antiepileptic drugs. 4 th ed. NY: Raven Press, 1995.de reabilitação é comum, sendo adotada, seja por 13. Cadieux RJ. Azapirones: an alternative to benzodiazepinesdiscussões com o próprio médico do paciente ou por for anxiety. American Family Physician, 53:2349-53, 1996.acompanhamento neurológico. 14. Wolters EC, Jansen EN, Tuynman-Qua HG et al. Olanzapine in the treatment of dopaminomimetic psychosis in patients with Parkinson´s disease. Neurology, 47:1085-7, 1996.SUMMARY 15. Fugate LP, Spacek LA, Kresty LA et al. Measurement andPharmacologic Treatment of Humor and Behavioral Disorders in Brain treatment of agitation following traumatic brain injury:II. AInjured PatientsBrain injured patients could show depression, apathy, psychomotor agitation survey of the Brain Injury Special Interest Group of theas well motor deficits. These symptoms impairing the daily activities and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.social relationships requiring precise medication. Arch Phys Med Rehabil, 78:924-8, 1997.KEYWORDSBrain injury, pharmacological treatment, noncognitive disorders. Endereço para correspondência:Referências Sonia M. D. Brucki Rua Napoleão de Barros, 925 – Vila Clementino1. Mulchahey JJ, Malik MS, Sabai M et al. Serotonin-selective CEP 04024-012 – São Paulo, SP reuptake inhibitors in the treatment of geriatric depression E-mail: sbrucki@uol.com.br BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8 (2): 55-59, 2000 Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais

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