1. Hipercortisolismo de origen
suprarrenal:
Síndrome de Cushing
Realizado por:
Dario Balestra
NP: 102345
Gr: 4 SM 1
Segundo Curso Odontología

2. ETIOPATOGENIA:
• En 1912 H.Cushing describió por primera vez el
caso de una paciente con manifestaciones típicas
de Hipercortisolismo ( Adenoma Hipofisario).
• En los años sucesivos ----> más casos.
• En la actualidad:
Dos grupos patogenénicos de Hipercortisolismo:
- ACTH-dependiente
- ACTH-independiente
• Incidencia: 0,7-2,4 casos/millión de abitante/año
( 80-85% ACTH-dependiente).

3. Causas ACTH-dependiente:
• Adenoma hipofisario secretor de ACTH.
(Cushing hipofisaria, más frecuente, infancia y
adolescencia).
• Secreción ectópica de hormona hipotalámica
estimulante de la secreción de ACTH.

4. Causas ACTH-independiente:
• Adenoma corticosuprarrenal productor de
cortisol.
• Hiperplasias primarias bilaterales suprarrenales.
• Carcinoma corticosuprarrenal.
• Asociada a síndrome de McCune-Albright.

5. ADENOMA:
• Etiología más común.
• Como neoplasia, aunque benigna y de origén monoclonal.
• Ha de contener mutaciones genéticas.
HIPERPLASIA MICRONODULAR PIGMENTADA PRIMARIA:
• Enfermedad rara.
• Sobre todo adolescientes y personas jovenes entre un 10-15%.
• Nodulos pequeños, diametro < 1cm.
• Pigmentos oscuros ( Lipofucsina, presenta residuos debidos a la oxidación defectuosa de
material lipídico).
• En una mitad de los casos se ha encontrado una mutación inactivadora de la subunidad α
de la proteína quinasa A.
HIPERPLASIA MACRONODULAR BILATERAL:
• Igualmente rara.
• A diferencia del anterior, los nódulos son de mayor tamaño, > 1 cm de diámetro.
• Aunque no se hayan encontrado mutaciones genéticas específicas, aparecen expresiones
aberrantes de diferentes receptores,cuyo estímulo anómal opuede ser responsable de la
hiperproducción de cortisol, vasopresina, catecolaminas, serotonina, angiotensina, etc…

6. CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL:
• Proceso maligno.
• No se ha descubierto ninguna específica, aunque frecuentemente se ha publicado
mutaciones inactivadoras del gen supresor tumoral p53.
SÍNDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT:
• Mutación activadora del gen GNAS1 de la subunidad α de la proteina GTP de
membrana.
• Afecta celulas de la capa fascicular suprarrenal.
• Sobreproducción autónoma de cortisol por activación permanente celulas
ACTH-independientes.
• Pubertad precoz, displasia ósea, pigmentaciones cutáneas de color “café con leche”.
• Varios tejidos endocrinos: hipófisis, tiroides y corteza suprarrenal.

7. FISIOPATOLOGÍA:
• El cortisol ejerce numerosas acciones en el
organismo, algunas de ellas esenciales para su
supervivenzia.
• Receptores de glucocorticoides en citosol de
numerosos tejidos.
• Algunas acciones  no genómicas, sino
citosólicas  precoz respuesta celular.
• Alteraciones bioquímicas y metabólicas.

8. Alteraciones metabolicas:
Hidratos de carbono:
• Resistencia a la insulina.
• Hiperglucemia.
• Principalmente en tejido muscular y adiposo.
• Mecanismo de contraste: Aumento de la produción de
insulina. No suficiente si hay un daño en las célula β del
páncreas.
• Intolerancia a la glucosa y empeoramiento en diabéticos.
Lípidos:
• Obesidad centarl.
• Aumento dominante del tejido adiposo en cara, cuello y
tronco respetando las extremidades.

9. Proteínas:
• Se favorece el catabolismo proteico.
• Tejido muscular y conectivo, rico en colágeno.
• Hipertrofia muscular, menos fuerza muscular y menos tolerancia al
ejercicio.
Electrolitos:
• Hipopotasemia por alcalosis meabólica.
• Muchos casos de síndrome de Cushing ACTH-independiente
no presentan alteraciones analíticas en el ionograma.
Aparato cardiovascular:
• Fisiopatología bastante compleja.
• Dominan: aumento del volumen plasmático, del gasto
cardiaco y de las resistencias periféricas.
• Hipertensión arterial.

10. Hueso:
• Reducción marcada de la actividad osteoblástica, disminuición
significativa y progresiva de la formación del hueso.
• Desciende la producción y aumenta la degradación del colagéno
en la matriz ósea.
• Varía sensibilmente la susceptibilidad individual al efecto del
cortisol sobre el hueso.
• Otras acciones perjudiciales que favorecen la osteopatía:
 Disminuición de la absorción intestinal de calcio.
 Hipogonadismo.
 El freno de la secreción de la hormona del crecimiento
(GH).
 Mayor pérdita urinaria de calcio.
 Secreción de hormona paratiroidea (PTH).

11. Gónadas:
• Descende la producción de gonadotrofinas y por tanto de
esteroides sexuales.
• En las mujeres son frecuentes los ciclos anovuladores con
oligoamenorrea.
• En los varones hay descenso de la testosterona, aunque poco
acusado.
• Aumento de los andrógenos adrenales.
Inmunoepresión:
• Acción inmunosupresora y antiinflamatoria de los glucocorticoides (
empleo en numerosas enfermedades).
• Disminuición del numero de linfocitos circulantes y de eosinófilos.
• La linfopenia afecta más a los linfocitos T que a los B.
• Se inhibe: producción de citoquinas, síntesis de inmunoglobulinas,
actividad fagocitaria, quimiotáctica y citotoxica de los
polimorfonucleares y macrófagos.

12. CLÍNICA:
Factores llave:
1) Duración Variaciones individuales
2) Intensidad
La presencia de las típicas manifestaciones cutáneas, óseas y sexuales
permite distinguir con facilidad esta etiología de otras de
hipercortisolismo.

13. Fenotipo externo:
- Obesidad en el 90%
lo casos. NO armonica.
- Cara en “luna llena”.
- Cuello: ancho y giba dorsal.
“Cuello de bufalo”.
- Tórax y abdomen voluminosos.
- grasa intraorbitaria- grosor periocular.
- Piel fina con estrías de distensión de coloración rojovinosa.
- Retrase de la cicatrización.

14. Manifestaciones óseas:
• Osteopenia u osteoporosis. 50-60 % de los pacientes.
Más acusada en las vertebras.
• 20-30 % de los casos: fracturas y aplastamientos
vertebreales.
• Necrosis aséptica de la
cabeza femoral.
• Retraso del crecimiento.

15. Manifestaciones cardiovasculares:
• Hipertension arterial. ¾ pacientes.
• grosor de la pared carotídea.
• Presencia precoz de placas ateromatosas.
• Retención renal de liquidos, edemas
periféricos.

16. Disfunciones gonadales:
• Más acentuado en la mujer.
• Más desapercibida en varones.
• Disminuición de la libido asociada a menor
producción de testosterona.
• Cuando el hipercortisolismo es de tipo ACTH-
dependiente y sobre todo si es por carcinoma,
puede aparecer Hiperandrogenismo:
hirsutismo, acné, etc…
• En carcinomas secretores de estrógenos:
ginecomasta y atrofia testicular en el varón.

17. HIRSUTISMO
ACNÉ
GINECOMASTIA

18. Manifestaciones psiquiátricas:
• 50-75 % de los pacientes.
• Ansiedad, depressión y insomnio.
Debilidad muscular:
• Disminuición de la masa y fuerza musculares.
• Debilidad.
Litiasis cálcica urinaria:
• Hipercalciuria: riesgo de formación de cálculos
urinarios.

19. DIAGNÓSTICO :
 Diagnóstico sindrómico : demuestra la
existencia de una hipercortisolemia
patológica.
 Diagnóstico etiológico : identifica la causa
responsable.

20.  Diagnóstico sindrómico:
• Hipercortisolemia
- No suficiente una determinación aislada.
- Repertir a los 30 minutos, en posición de reposo y con inserción
previa de cateter intravenoso.
• Cortisoluria en orina de 24 horas
- Se recomienda su ripetición 2-3 veces.
• Cortisol en saliva
• Prueba de supresión nocturna

21.  Diagnóstico etiológico:
 Pruebas analíticas y funcionales:
ACTH-dependiente
Hipercortisolismo INMUNORRADIOMETRÍA
ACTH-independiente
En general se puede admitir que niveles de ACTH por
debajo de 10 pg/ml aparecen en síndrome de
Cushing ACTH- independiente.

22.  Exploraciones de imagen:
Son tres la habitualmente empleadas:
1) Tomografía axial computarizada (TAC).
2) Resonancia Magnética (RM).
- No proporciona más sensibilidad diagnóstica que la TAC
abdominal.
1) Escintigrafía suparrenal.
- Opcional, cuando queremos asegurar que la imagen
visualizada es de origen cortical y de naturaleza benigna.
- Carcinomas apreciados como zonas “frías”.

24. ADENOMA :
Imagen redondeada, homogénea, bordes definidos
y aislada en una suprarrenal,
diametro no > 4 cm.
HIPERPLASIA MACRONODULAR:
Varios nódulos de diferente tamaño en ambas
glandulas.
CARCINOMA:
Masas de tamaño superior
a 5-6 cm, posibles metástasis.

25. TRATAMIENTO:
 Quirúrgico:
Adenomectomía: adenoma
Adrenalectomía: hiperplasia bilateral, macro o
micronodular.
Metodo quirurúrgico de elección:
laparoscópia.
Contraindicaciones: - masa adrenal de diámetro
superior a 12 cm .
- carcinoma.
Complicación mas frequente: hemorragia.

26. Adenoma:
• Su exéresis consigue la curación del paciente.
• Insuficiencia renal  Tratamiento hormonal
sostitutivo.
• Periodo de recuperación : 6 meses o más de
un año.

27. Hiperplasia bilateral:
• Tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y
eventualmente fludrocortisona.
Carcinoma:
• Tratamiento quirúrgico paliativo.
• Supervivencia postquirúrgica muy baja a los 5
años.
• Tratamiento médico con mitotane (farmaco
adrenolítico).

28.  Médico:
Hay farmacos con efecto antiglucocorticoide,
pero en ningún caso son curativos.
Principales indicaciones:
1) Preparación de la cirugía.
2) Después del tratamiento quirúrgico.
3) Cuando la cirugía está contraindicada.

29. Ketoconazol:
• Más utilizado.
• Antifúngico que inhibe la síntesis de
glucocorticoides.
Mifepristona:
• Fármaco abortivo antiprogesterónico
que además es antagonista del receptor
de glucocorticoides.

30. Aminoglutetimida y Metirapona:
• Otros farmacos con actividad
antiglucocorticoidea.
• La aminoglutetimida afecta no solo la síntesis de
cortisol, sino también la de mineralocorticoides
y andrógenos.
• La metirapona bloquea la 11-hidroxilasa de la
biosíntesis de cortisol (efecto transitorio e
incompleto).Náuseas.

31. Complicaciones:
• La hipertensión no siempre desaparece, sobre
todo en niños y adolescentes.
• La densidad mineral ósea aumenta
lentamente, de manera gradual y no siempre
alcanza los valores densitométricos de
normalidad.( Tratamiento: calcio oral,
vitamina D y bifosfonato oral).

32. BIBLIOGRAFÍA:
• Apuntes de Patología quirúrgica
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish
/ency/article/000410.htm
• http://www.seen.es/pdf/pacientes/sindrome
%20de%20cushing.pdf

33. Gracias por su atención