Pourquoi il fautmonitorer la curarisation  et ne pas hésiter à      décurariser             Dr Florent Capron
J RIPART curares 2007
Pharmacodynamie des curares• DA95: dose active produisant 95% de dépression  de la force musculaire au niveau de l’adducte...
Pharmacodynamie des curares                  longue                        intermédiaire                                  ...
France: 1994-1996- AG avec curares: 2,4 million par an- Accidents anaphylactiques: 452 en 30 mois   (15/mois)- Incidence d...
France 1997-1998• Réactions anaphylactiques (n = 467)• dues au curares 70% (n = 336)   –   Rocuronium :        29%   –   S...
Le monitorage de la    curarisation- avec quel instrument?- avec quel type de stimulation?- avec quel muscle?- et à quel m...
Surveillance instrumentale des myorelaxants          Monitorage neuromusculaire :méthodes d’enregistrement de la réponse m...
les différents modes de stimulations • Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif) •   Train-de-quatre (TOF) (qualitatif...
les différents modes de stimulations • Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif) • Train-de-quatre (TOF) (qualitatif e...
Surveillance instrumentale des myorelaxantsStimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Evaluer la curarisation résiduelle
Orbicularis OculiCorrugator Supercilii Donati, Anesthesiology, 2001
les différents modes de stimulations• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et ...
Surveillance instrumentale des myorelaxants             Stimulation en « double-burst » (DBS)        - Deux séquences téta...
les différents modes de stimulations • Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif) • Train-de-quatre (TOF) (qualitatif e...
Surveillance instrumentale des myorelaxants     Stimulation post-tétanique (PTC)Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF...
les différents modes de stimulations •   Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif) •   Train-de-quatre (TOF) (qualitat...
Quel muscle?                   Pharmacologie des curares→ Sensibilité différente des groupes musculaires               Rép...
Quel muscle?Mean first twitch height (T1) against time after 0.5 mg/kg rocuronium
Quel muscle?Fig. 4. Mean first twitch height (T1) against time after 0.6 mg/kg rocuronium
Quel muscle?                    Orbicularis OculiCorrugator Supercilii Donati, Anesthesiology, 2001
Curarisation et groupes musculaires muscles lents et sensibles     muscles rapides et sensibles   muscles périphériques   ...
ConclusionLe monitorage instrumental est utile pour :   - Installation de la curarisation : intubation       → Stimulation...
ConclusionLe monitorage instrumental est utile pour :   - La curarisation peropératoire              → Bloc neuromusculair...
ConclusionLe monitorage instrumental est utile pour :   - La récupération du bloc neuromusculaire       → Stimulation en t...
Modes et sites de stimulation                               TOF > 90%                               quantitatif           ...
Curarisation résiduelle     Ça existe encore?
Curarisation résiduelle               Naguib, Anesth Analg, 2010
Curarisation résiduelle en salle de réveil  • Baillard, BJA, 2000  • 568 patients, vécuronium, isoflurane, durée anesth 10...
Curarisation résiduelle en salle de réveil•   Une DOSE UNIQUE de Vécuronium, rocuronium ou atracurium. Pas de    décuraris...
Curarisation résiduelle       C’est grave?
Curarisation résiduelle               Naguib, Anesth Analg, 2010
Curarisation résiduelle et complications  • Lunn, Anaesthesia, 1983    36 décès liés à l’anesthésie       11 détresses res...
Curarisation résiduelle et complications                    hypoxémie  • Risque d’hypoxémie obstructive par curarisation d...
Curarisation résiduelle et complications  protection des voies aériennes supérieures  • Épisodes d’aspiration à des rappor...
Curarisation résiduelle et complications   Pression de fermeture des voies aériennes supérieures (Pcrit)                  ...
Les curares visent les voies   aériennes supérieuresT4/T1 =100%         T4/T1 = 50%                T4/T1 = 80%Critère de r...
Curarisation résiduelle et complications   La curarisation résiduelle est un facteur   de risque indépendant de complicati...
Mortalité et coma dans les 24 premières heures post-op (807/869000 anesthésies)                                           ...
Curarisation résiduelle    Comment la détecter?
Peut on éviter            la curarisation résiduelle ?T4/T1  1        Décurarisation adéquate 0,9 0,7    Traction canule b...
Evaluer la curarisation résiduelle                1.2                1.0                0.8                0.6MMG TOF rati...
TOF quantitatif à l’accéléromyographie    Valeur prédictive négative % (IC=95%)                   Groupe A                ...
Naguib, Anesth Analg, 2010
TOF quantitatif vs qualitatif                 Murphy, Anesthesiology, 2008
Curarisation résiduelle  Faut-il décurariser et quand?
Décurarisation                                 Europe         USAWhen a nondepolarizingrelaxant has been given,do you alwa...
Curarisation résiduelle et décurarisation • 64 adultes, cisatracurium • Décurarisé à différents niveaux de curarisation pa...
Antagonistes des myorelaxants→ Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation  prostigmine 40 µg/...
Curarisation résiduelle et décurarisation    Figure 1. Time from tactile reappearance of each of the four train-of-four (T...
Curarisation résiduelle et décurarisation  • Il faut décurariser     – Prostigmine 0,04 mg/kg     – Atropine 0,01 à 0,02 m...
Pré-conclusion (2007)- Il faut monitorer quantitativement et calibrer- Il faut décurariser systématiquement si pasde TOF o...
NEODEC      Hôpital de La Roche sur Yon• Randomisée, double aveugle• 3 doses de néostigmine avec placebo:  –   Dose normal...
But de l’étude• Comparer sous sévoflurane, le temps nécessaire  entre une phase de décurarisation avancée (TOF  =40% soit ...
résultats  Temps de décurarisation entre injection de Néostigmine et TOF 100%                                      40 µg/k...
resultatsPourcentage maximal d’augmentation de la fréquence cardiaque      après l’injection de la néostigmine et de l’atr...
TOF ≥ 90-100% = RienAnesthesie sous sévoflurane      Anesthésie AIVOC propofol 4 réponses non          4 réponses         ...
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- L’intérêt de l’Org 25969 réside la possibilité d’antagoniserdes blocs profonds                                          ...
Conclusion pleine d’espoir      Intérêt du monitorage neuromusculaire               et de l’antagonisation% patients      ...
Propositions d’amélioration• Moniteurs de la curarisation fiables  quantitatifs en salle d’opération• Décurarisation en sa...
Chirurgie Digestive à la clinique Jules Verne                            Genier                    Balon            Borde ...
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  • Monitoring the onset time at the corrugator supercilii, but not the orbicularis oculi, gives information of the behaviour of the laryngeal adductor muscles and thus can be recommended in clinical setting. As you can see on this slide, the corrugator supercilii is located on the internal half of the superciliary arch, while the orbicularis oculi is located on the upper eyelid.
  • Monitoring the onset time at the corrugator supercilii, but not the orbicularis oculi, gives information of the behaviour of the laryngeal adductor muscles and thus can be recommended in clinical setting. As you can see on this slide, the corrugator supercilii is located on the internal half of the superciliary arch, while the orbicularis oculi is located on the upper eyelid.
  • Pourquoi il faut monitorer la curarisation et ne pas hésiter à décurariser

    1. 1. Pourquoi il fautmonitorer la curarisation et ne pas hésiter à décurariser Dr Florent Capron
    2. 2. J RIPART curares 2007
    3. 3. Pharmacodynamie des curares• DA95: dose active produisant 95% de dépression de la force musculaire au niveau de l’adducteur du pouce (AP).• Délai d’action: délai entre la fin de l’injection et l’obtention du bloc maximal à l’AP pour 2 fois la DA95 ( dose moyenne d’intubation)• Durée d’action clinique pour 2 DA95: délai entre la fin de l’injection et la récupération de 25% de la force musculaire initiale
    4. 4. Pharmacodynamie des curares longue intermédiaire courte Pancuronium Vécuronium Atracurium Rocuronium Cisatracurium Mivacurium Succinylcholine (Pavulon) (Norcuron) (Tracrium) (Esmeron) (Nimbex) (Mivacron) (Célocurine) 2 x DA95 0,1 0,1 0,5 0,6 0,1 0,15 à 0,2 1 (mg/kg)Délai d’action 3-5 2-3 2-3 1,5-2 3-5 2-3 1 (min)Durée d’action 60-120 45 45 45 45 15-20 6-13 (min) (30-45) (30-60) (30-75) (40-60)
    5. 5. France: 1994-1996- AG avec curares: 2,4 million par an- Accidents anaphylactiques: 452 en 30 mois (15/mois)- Incidence de l’anaphylaxie: . curares: 181/2400000 = 1/13259 . 5 à 10% de réactions sévères . Succinylcholine 1/2700
    6. 6. France 1997-1998• Réactions anaphylactiques (n = 467)• dues au curares 70% (n = 336) – Rocuronium : 29% – Succinylcholine : 23% – Atracurium : 21% – Vécuronium : 18% – Pancuronium : 6% – Mivacurium : 3% Laxenaire MC et al, BJA 2001
    7. 7. Le monitorage de la curarisation- avec quel instrument?- avec quel type de stimulation?- avec quel muscle?- et à quel moment?
    8. 8. Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire :méthodes d’enregistrement de la réponse musculaireMécanomyographie = méthode de référence Mesure de la force musculaireAccélérométrie (= TOF Watch)Accélémyographie Mesure de l’accélération de la réponse musculaire F=mxaElectromyographie Mesure de la réponse électrique (EMG)Phonomyographie Mesure de la réponse acoustique
    9. 9. les différents modes de stimulations • Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif) • Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif) • Double Burst stimulation (qualitatif) • Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif) • Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)
    10. 10. les différents modes de stimulations • Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif) • Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif) • Double Burst stimulation (qualitatif) • Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif) • Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)
    11. 11. Surveillance instrumentale des myorelaxantsStimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
    12. 12. Evaluer la curarisation résiduelle
    13. 13. Orbicularis OculiCorrugator Supercilii Donati, Anesthesiology, 2001
    14. 14. les différents modes de stimulations• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)• Double Burst Stimulation (DBS) (qualitatif)• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)
    15. 15. Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en « double-burst » (DBS) - Deux séquences tétaniques 50Hz, séparées de 750 ms - Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0,2 ms/20ms → On observe une fatigue en présence d’un curareNB : Epuisement de la réponse ↓ Libération d’Ach - Evaluation exclusivement tactile ou visuelle - Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelle
    16. 16. les différents modes de stimulations • Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif) • Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif) • Double Burst stimulation (qualitatif) • Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif) • Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)
    17. 17. Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation post-tétanique (PTC)Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Profondeur du bloc
    18. 18. les différents modes de stimulations • Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif) • Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif) • Double Burst stimulation (qualitatif) • Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif) • Tétanos 50 et 100 Hz (qualitatif)
    19. 19. Quel muscle? Pharmacologie des curares→ Sensibilité différente des groupes musculaires Réponse motrice à une stimulation nerveuse Adducteur du pouce 1 DA95 Muscle sourcilier (adducteur laryngé) Temps Plaud B et al. Anesthesiology 2001
    20. 20. Quel muscle?Mean first twitch height (T1) against time after 0.5 mg/kg rocuronium
    21. 21. Quel muscle?Fig. 4. Mean first twitch height (T1) against time after 0.6 mg/kg rocuronium
    22. 22. Quel muscle? Orbicularis OculiCorrugator Supercilii Donati, Anesthesiology, 2001
    23. 23. Curarisation et groupes musculaires muscles lents et sensibles muscles rapides et sensibles muscles périphériques muscles glottiques (supra-hyoïdiens) adducteur du pouce masséter muscles rapides et peu sensibles diaphragme muscles abdominaux muscles laryngés orbiculaire de l’œil - sourcilier
    24. 24. ConclusionLe monitorage instrumental est utile pour : - Installation de la curarisation : intubation → Stimulation en train-de-quatre (Td4) - Abolition des réponses → Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier NB : Intensité de stimulation : 20-30mA
    25. 25. ConclusionLe monitorage instrumental est utile pour : - La curarisation peropératoire → Bloc neuromusculaire profond → Adducteur du pouce : PTC < 5 ou → Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4
    26. 26. ConclusionLe monitorage instrumental est utile pour : - La récupération du bloc neuromusculaire → Stimulation en train-de-quatre (Td4) T4/T1 ≥ 0,9 à l’adducteur du pouce
    27. 27. Modes et sites de stimulation TOF > 90% quantitatif ?TOF au NON NONsourcilier
    28. 28. Curarisation résiduelle Ça existe encore?
    29. 29. Curarisation résiduelle Naguib, Anesth Analg, 2010
    30. 30. Curarisation résiduelle en salle de réveil • Baillard, BJA, 2000 • 568 patients, vécuronium, isoflurane, durée anesth 100’ • 239 patients (42%) curarisation résiduelle ⇒ rapport du train-de-quatre (TOF) < 70% – 145 extubés • 329 patients absence de curarisation résiduelle – Plus jeunes – Dose moindre de vécu (6.2 vs 7.7) – Tps entre dernière injection et TOF en salle de réveil plus grand (131’ vs 117’)
    31. 31. Curarisation résiduelle en salle de réveil• Une DOSE UNIQUE de Vécuronium, rocuronium ou atracurium. Pas de décurarisation. Isoflurane.• 16% et 42% des patients avaient un TOF respectivement < 70% et 90%• 2h après, encore 10% ont un TOF < 70% et 37% < 90% Incidence en France de la curarisation résiduelle 526 patients consécutifs sur période de 8 mois 70 T4/T1 < 0,9 % patients 60 T4/T1 < 0,7 50 40 30 * * 20 * 10 * 0 < 60 [60-90] [90-120] > 120 min B. Debaene et al. Anesthesiology 2003
    32. 32. Curarisation résiduelle C’est grave?
    33. 33. Curarisation résiduelle Naguib, Anesth Analg, 2010
    34. 34. Curarisation résiduelle et complications • Lunn, Anaesthesia, 1983 36 décès liés à l’anesthésie 11 détresses respiratoires post opératoires ⇒ 50% due à une curarisation résiduelle • Tiret, Can J Anaesth., 1986 67/ 200 000 décès ⇒ 50% dus à une détresse respiratoire post opératoire
    35. 35. Curarisation résiduelle et complications hypoxémie • Risque d’hypoxémie obstructive par curarisation des muscles de la paroi ant du pharynx • Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie Erikson, Anesth Analg, 1999
    36. 36. Curarisation résiduelle et complications protection des voies aériennes supérieures • Épisodes d’aspiration à des rapports de train-de-quatre (TOF) de 0.6, 0.7 et 0.8 Pression sphincter supérieur Incoordination pharyngo-laryngée de l’œsophage et à la déglutition curarisation résiduelle mmHg 150 * = p<0,05 vs contrôle 100 * * * 50 0 contrôle 0,6 0,7 0,8 >0,9 Td4 ratio d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997 d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997 Erikson, Anesthesiology, 1997
    37. 37. Curarisation résiduelle et complications Pression de fermeture des voies aériennes supérieures (Pcrit) Herbreist, Anesthesiology, 2009
    38. 38. Les curares visent les voies aériennes supérieuresT4/T1 =100% T4/T1 = 50% T4/T1 = 80%Critère de récupération: T4/T1 > 90% Eikermann et al. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175: 9
    39. 39. Curarisation résiduelle et complications La curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires post-opératoires. Complications pulmonaires (%) 60 % Td4 < 0,7 40 % 20 % Td4 > 0,7 0% 20 30 40 50 60 70 80 âge (années) Berg, H., et al., Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, 1997
    40. 40. Mortalité et coma dans les 24 premières heures post-op (807/869000 anesthésies) Arbous, Anesthesiology, 2005
    41. 41. Curarisation résiduelle Comment la détecter?
    42. 42. Peut on éviter la curarisation résiduelle ?T4/T1 1 Décurarisation adéquate 0,9 0,7 Traction canule buccale 0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS) 0,4 Head Lift Test (HLT) 0,3 Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4) 0,2 Ventilation minute adéquate 0
    43. 43. Evaluer la curarisation résiduelle 1.2 1.0 0.8 0.6MMG TOF ratio 0.4 0.2 0 AMG TOF DBS TET50 TET100 Hand Wrist Capron, Anesth Analg, 2005
    44. 44. TOF quantitatif à l’accéléromyographie Valeur prédictive négative % (IC=95%) Groupe A Groupe BAMG TOF calibré non calibré ratio 90% 37 (20-56) 40 (23-59) 95% 70 (51-85) 60 (41-77) 100% 97 (83-100) 77 (58-90)Pour exclure une curarisation résiduelle de façon fiable avecl’accéléromyographie:-un rapport de train-de-quatre (T4/T1) à 100%-la calibration de l’AMG sont obligatoires Capron, Anesthesiology, 2004
    45. 45. Naguib, Anesth Analg, 2010
    46. 46. TOF quantitatif vs qualitatif Murphy, Anesthesiology, 2008
    47. 47. Curarisation résiduelle Faut-il décurariser et quand?
    48. 48. Décurarisation Europe USAWhen a nondepolarizingrelaxant has been given,do you always administer Yes 18% 34.2%an anticholinesterase atthe end of surgery? No 82% 65.8% Naguib, Anesth Analg, 2010
    49. 49. Curarisation résiduelle et décurarisation • 64 adultes, cisatracurium • Décurarisé à différents niveaux de curarisation par néostigmine 0.07 mg/kg Kirkegaard, Anesthesiology, 2002
    50. 50. Antagonistes des myorelaxants→ Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 ≈ 8-10%) Delisle S et al. Anesthesiology 2001
    51. 51. Curarisation résiduelle et décurarisation Figure 1. Time from tactile reappearance of each of the four train-of-four (TOF) responses to TOF ratio of 0.9 during sevoflurane (•) and propofol ( ) anesthesia. Individual points represent mean ± SD values. *P < 0.0001 compared with propofol groups. Kyo S. Kim, Anesth Analg, 2004
    52. 52. Curarisation résiduelle et décurarisation • Il faut décurariser – Prostigmine 0,04 mg/kg – Atropine 0,01 à 0,02 mg/kg • Attention au délai d’action, d’autant plus que le bloc est profond et anesthésie sous halogéné. • Le monitorage quantitatif par accéléromyographie reste le monitorage le plus fiable en pratique clinique. • Le but étant une extubation à un TOF ≥ 90% • Pas de NVPO • Contre-indications relatives (absolues: coronarien instable, asthme sévère décompensé)
    53. 53. Pré-conclusion (2007)- Il faut monitorer quantitativement et calibrer- Il faut décurariser systématiquement si pasde TOF ou si TOF < 90% surtout sous halogéné-Les tests cliniques ne servent à rien
    54. 54. NEODEC Hôpital de La Roche sur Yon• Randomisée, double aveugle• 3 doses de néostigmine avec placebo: – Dose normale 40 µg/kg (atropine 20 µg/kg) – Demi dose 20 µg/kg (atropine 10 µg/kg) – quart dose 10 µg/kg (atropine 5 µg/kg) – Soit 4 groupes: n=15 / groupe
    55. 55. But de l’étude• Comparer sous sévoflurane, le temps nécessaire entre une phase de décurarisation avancée (TOF =40% soit 4 réponses soutenues) et la récupération complète du bloc neuromusculaire (TOF ≥ 100%) pour des doses diminuées de néostigmine• Diminuer l’incidence des curarisations résiduelles et donc de ses complications• Diminuer les effets secondaires de la néostigmine et de l’atropine en diminuant la dose
    56. 56. résultats Temps de décurarisation entre injection de Néostigmine et TOF 100% 40 µg/kg 20 µg/kg 10 µg/kg Placebo Temps 6,25 ± 2 7,5 ± 2,4 18,5 ± 11,7 29,2 ± 9,1 (min)Tous différent sauf Gpe 1 et 2 Graphe en boîtes Variable(s) groupe : Gpe 50 45 40 35 30 Temps 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4
    57. 57. resultatsPourcentage maximal d’augmentation de la fréquence cardiaque après l’injection de la néostigmine et de l’atropine Neostigmine/atropine n % 40 µg/kg / 20 µg/kg 16 64 ± 43 20 µg/kg / 10 µg/kg 14 51 ± 28 10 µg/kg / 5 µg/kg 15 20 ± 16 Placebo 15 12 ± 11
    58. 58. TOF ≥ 90-100% = RienAnesthesie sous sévoflurane Anesthésie AIVOC propofol 4 réponses non 4 réponses 2 à 4 réponses soutenues équivalentes non soutenues TOF < 40% TOF ≥ 40% TOF < 40%Dose complète Demi-dose Dose complète 40 µg/kg 20 µg/kg 40 µg/kg
    59. 59. + = rocuronium Org 25969- Injecté dans la circulation, l’Org 25969 capture les molécules derocuronium et crée un gradient de concentration entre la jonctionneuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif ducurare vers le plasma à son tour capturé par l’antagoniste.- L’Org 25969 est ensuite rapidement éliminé par le rein, en yemmenant la molécule de rocuronium ainsi capturée, prévenanttoute recurarisation secondaire.
    60. 60. - L’intérêt de l’Org 25969 réside la possibilité d’antagoniserdes blocs profonds Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005
    61. 61. Conclusion pleine d’espoir Intérêt du monitorage neuromusculaire et de l’antagonisation% patients Monitorage neuromuculaire et/ou antagonisation 100 % patients avec une curarisation residulle en SSPI 80 60 40 20 0 1995 2000 2002 2004 n=435 n=130 n=101 n=218 Baillard C et al. BJA 2005
    62. 62. Propositions d’amélioration• Moniteurs de la curarisation fiables quantitatifs en salle d’opération• Décurarisation en salle d’opération• Décurarisation quasi systématique en l’absence de TOF quantitatif• Esmeron alternative à la célo• Esmeron et Bridion dans la chirurgie de l’obèse
    63. 63. Chirurgie Digestive à la clinique Jules Verne Genier Balon Borde Potiron Un brin (père et fils) désespéré! Fabre

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