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Nouveaux enjeux du dépistage :
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Stratégies de dépistage du VIH :
Etat des lieux au niveau régional
Expérience algérienne,
Dr Fatiha Razik. CHU d’Ora...
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de 658 cas. Actuellement, notre file active
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le conseil et la prise en charge des IST. De
plus le non respect, en mil...
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Mais cette initiative gouvernementale
n’aurait pas pu avoir lieu sans le financement
assuré par la Banque Mondiale.
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généralisation des trithérapies gratuites;
en 2007, de l’actualisation de la loi
et amélioration de l’accessibilité ...
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Stratégies de dépistage du VIH :
Etat des lieux au Maroc
Etat des lieux de l’accès au diagnostic de l’infection à VI...
Problématique du dépistage de l'infection à VIH dans les pays à faible prévalence - Actes des Assises Nationales 2007
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Actes des Assises Nationales 2007
Problématique du dépistage de l'infection à VIH dans les pays à faible prévalence

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Problématique du dépistage de l'infection à VIH dans les pays à faible prévalence - Actes des Assises Nationales 2007

  1. 1. 1 Brochure.indd 1 10/11/08 16:29:51
  2. 2. 2 3 Séance d’Ouverture • Discours de la présidente de l’ALCS • Discours de Monsieur le Ministre de la Santé • Discours de Monsieur l’administrateur national du programme ONUSIDA, Maroc • Intervention de Monsieur Pierre Bergé, président de Sidaction, France • Hommage au Dr Arnaud Marty-Lavauzelle Pr Hakima Himmich, Présidente de l’ALCS • Conférence sur « Ethique et VIH », Maître Alain Molla - Avocat et ancien membre du Conseil National du sida, France Brochure.indd 2-3 10/11/08 16:29:51
  3. 3. 4 5 Discours de la présidente de l’ALCS Je tiens tout d’abord à remercier Monsieur le Ministre de la Santé de nous honorer de sa présence malgré son agenda très chargé. Sa présence parmi nous est le témoin des relations de confiance entre son Ministère et notre association. Je tiens également à remercier Monsieur le Wali et Monsieur le Maire pour leur précieux soutien dans l’organisation de ces assises. A la veille de ses 20 années d’existence, l’ALCS, première association de lutte contre le sida dans la région Maghreb-Moyen-orient, tient ses VIIèmes assises nationales dans la ville historique de Fès Le thème retenu par le conseil national de l’ALCS,pourcesassisesest:« Problématique de l’élargissement des indications du dépistage de l’infection à VIH, dans les pays à faible prévalence ». Cette thématique qui fait partie des préoccupations du Ministère de la Santé a dominé la dernière conférence internationale de Toronto, a fait l’objet de nouvelles recommandations des CDC d’Atlanta, va bientôt faire l’objet de nouvelles recommandations de l’OMS dont nous entretiendra, Madame Carla Makhlouf Obermeyer, qui a largement contribué à leur élaboration. L’intérêt pour cette question vient du fait que, lorsqu’il n’est pas imposé comme un outil de répression, le dépistage est un élément important de la chaîne de prévention. Le dépistage est aussi et surtout le point d’entrée au traitement. Or, alors que les médicaments commencent à être disponibles dans les pays du Sud, comme c’est le cas dans notre pays, de nombreuses personnes n’en bénéficient pas parce qu’elles ne savent pas qu’elles sont séropositives. Nous aurions pu nous contenter d’attendre la publication des recommandations de l’OMS mais celles-ci concernent essentiellement les pays à forte prévalence de l’infection à VIH. Par ailleurs la problématique de l’élargissement des indications des tests dite du « consentement implicite » comportent des risques de dérives que nous tenions à discuter avec les spécialistes de la question nationaux, de l’OMS, de l’ONUSIDA et des associations avec qui nous partageons la même éthique: AIDES, Sidaction, Sida Info Service, Act Up, que je remercie d’avoir fait le déplacement pour partager avec nous ces assises. Il est tout à fait naturel que l’ALCS, qui a été pionnière dans ce domaine comme dans beaucoupd’autres,aussibiendansnotrepays que dans notre région, prenne l’initiative de ce colloque, qui je l’espère débouchera sur des recommandations, valables aussi bien dans notre pays que chez nos voisins Mauritaniens, Algériens et Tunisiens que je remercie d’être parmi nous et qui sont représentés par les membres du programme AMEDIS à savoir: l’Association de Protection contre le Sida, d’Oran, l’association Tunisienne de lutte contre les MST et le Sida, Espoir et Vie de Mauritanie. Une attention particulière sera accordée à l’élargissement des indications des tests dans les centres de soins, à l’optimisation de l’usage des tests rapides, au fonctionnement desCIDAGMobiles,àunmomentoùplusieurs associations vont en acquérir et à la pratique des tests dans les centres pénitenciers. Ces thèmes seront traités par d’imminents experts nationaux et internationaux. Les associations partenaires de l’ALCS et ou associations thématiques, nous font l’amitié d’être parmi nous. Il s’agit de Sida Entreprises, AMSED, Soleil, la Ligue des IST/ sida et l’OPALS. Ces assises, qui sont un moment important de la vie de notre association, réunissent deux cent cinquante volontaires, dont plusieurs personnes vivant avec le VIH. Ces volontaires constituent notre principale richesse. Les assises réunissent aussi des salariés qui n’ont ménagé aucun effort pour le succès de ces assises et que je tiens à remercier. Discours de Monsieur le Ministre de la Santé Je voudrais vous exprimer l’honneur qui m’est fait aujourd’hui d’être parmi vous, non seulement dans cette ville, dont la beauté nous charme à chaque visite, mais surtout de participer à cette rencontre visant la discussion de situations auxquelles nous confronte le sida, ce fléau touchant le monde dans sa totalité, depuis plusieurs années déjà. Je voudrais féliciter ma collègue, le professeur Himmich, tout d’abord pour le choix des sujets que vous êtes sur le point d’étudier, ensuite pour le fait qu’elle soit devenue l’une des spécialistes les plus reconnus. En réalité, j’ai longuement pensé à la manière par laquelle j’introduirais ces assises : devais-je vous parler de ces chiffres effrayants: quarante millions de malades, quinze millions d’enfants orphelins…? Devais-je vous entretenir de la problématique de la féminisation de la maladie et de ses conséquences dangereuses pour les enfants et pour l’avenir de l’humanité ? J’ai choisi de vous entretenir de faits et vous faire part de quelques observations. Notre pays s’est engagé, depuis plus de dix ans dans la bataille contre cette maladie grâce, tout d’abord au soutien de Sa Majesté Le Roi, illustré par son discours à New York en 2000 et par l’intérêt que porte Sa Majesté le Roi aux personnes vivant avec le VIH. Brochure.indd 4-5 10/11/08 16:29:51
  4. 4. 6 7 Cette bataille est aussi menée grâce à l’engagement de la société civile et enfin grâce à un programme public financé en collaboration avec le Fond Mondial pour la lutte contre le sida. Il est aussi essentiel de rappeler que nous travaillons ensemble depuis maintenant cinq ans pour venir à bout des tabous en matière de prévention. Le ministère, en s’associant au groupe de travail chargé de cette question, a pu accomplir un bien modeste travail. En effet, si le ministère supervise politiquement ce projet,dontladirectionincombeaujourd’huiau Dr Chawki, un groupe, composé d’éléments de la société civile, des représentant de l’OMS et des autres agences des Nations Unies, des ministères de l’Enseignement, de la Justice, de l’Intérieur et de la Jeunesse, œuvre également à dans ce cadre. Cette assemblée a réalisé un important travail de sensibilisation pour la prévention. Nous avons souvent discuté ensemble des différents outils de prévention à notre disposition : l’abstinence et la fidélité au sacrement du mariage, lorsqu’ils sont possibles, et dans les cas contraires, je n’ai personnellement aucune honte à vous dire, que le préservatif est actuellement l’unique moyen existant pour la prévention contre cette maladie. Cettemaladieaforcélesavoirdeschercheurs, s’est imposé au monde sans qu’on ne lui ait trouvénivaccinpréventif,nitraitementdéfinitif. Par conséquent, les travaux actuellement en cours au niveau épidémiologique comme au niveau thérapeutique restent lacunaires et très chers. Jamais dans l’histoire de la médecine, de tels fonds furent levés pour combattre une maladie tant elle a été jugée dangereuse. La société civile elle-même s’est engagée dans son ensemble et a créé un fond spécifique pour la lutte contre le sida, le Fond Mondial de Lutte contre le Sida, le Malaria et la Tuberculose. Un même élan solidaire… c’est dire que la dangerosité de ce mal outrepasse les frontières, appelle à la prudence et nous impose de discuter, sans honte et avec sincérité, de tous les moyens de prévention auxquels doivent adhérer les familles, la société civile et l’ensemble des organismes médicaux concernés par ce fléau, à l’échelle nationale et internationale. Et ce fond a jusqu’à maintenant dépensé sept milliards de dollars dans 160 pays, ce qui atteste, une fois de plus, de l’importance et de la menace que représente cette maladie. Plusieurs autres organismes existent, dont celui de Bill Gates, qui a consacré à la lutte contrecettemaladieundemi-milliardpourcinq ans ; l’initiative du président Bush, qui a prévu quinze milliards pour quinze ans, l’UNITAID de Jacques Chirac qui s’attache à fournir aux malades des traitements de seconde ligne, surtout aux enfants, ce programme innovant qui regroupe plus de quarante pays, est financé par une taxe sur les billets d’avion. La richesse mondiale croissant de 2000 milliards de dollars chaque année, le financement de tels projets est donc un faux problème. Et je ne parle pas des actions menées par les états à titre individuel : même les pays africains qui ont longtemps renié la maladie y consacrent aujourd’hui sept milliards de dollars. Malgré ces chiffres effrayants, ces milliers de dollars qui pourraient tout aussi bien servir à la construction d’avions ou d’armes nucléaires, la science n’a pas percé tous les secrets de cette maladie et n’a su trouver ni un vaccin efficace ni un traitement qui permettrait d’en guérir. De plus, ces fonds exorbitants restent insuffisants. Seulement une femme sur dix en Afrique a accès aux médicaments, et un enfant sur dix. Dans la réalité, les spécialistes affirment, et madame Himmich me corrigera s’il le faut, qu’il faudrait vingt deux milliards de dollars pour combattre la maladie. C’est une catastrophe humaine qui doit être prise comme telle : une image et des chiffres catastrophiques, un avenir trouble malgré les efforts de tous. Nous finançons et continuerons de financer de pareils rencontres, soutenant les efforts jumelés de la société civile marocaine et de nos partenaires : le Fond Mondial, ESTHER, dont nous profitons aujourd’hui au niveau national, l’ONUSIDA, l’UNICEF, les aides françaises, la GTZ, et la Coopération Technique Belge. Accroître sans cesse nos efforts arrêtera la maladie Et comme le dit toujours madame HakimaHimmich,ilnefaudraitpasquel’opinion publique internationale se soucie uniquement aux pays dont la situation épidémiologique est dangereuse, mais il faut qu’elle s’intéresse également aux pays dont la situation épidémiologique est plus au moins « maîtrisée », maîtrisée entre guillemets bien évidemment, puisque dans les faits nous ne maîtrisons pas le mal. La courbe croît progressivement, nous défiant presque. La situation est dont très inquiétante, malgré toutes les modélisations et les scénarios que l’on connaît, nous ne parvenons à connaître que la partie émergée de l’iceberg. Ce que nous ignorons pouvant se révéler plus dangereux que nous ne l’imaginions. Ce sont là des points que je tenais à partager avec vous pour cette rencontre spéciale. Il est évidement essentiel de continuer à encourager ce type de rencontre qui facilite l’échange des expériences, avis et dernières innovations. En effet, la maladie évolue rapidement et mute en toute liberté sans nous avertir ni nous ni personne. Par conséquent ce genre d’entrevue est le seul lien existant entre les spécialistes et la frange sociale concernée. C’est pourquoi je voudrais remercier une nouvelle fois le professeur Hakima Himmich pour cette rencontre et je souhaite la bienvenue à vos invités à Fès. Et nous attendons avec impatience les recommandations qui seront faite afin que nous puissions en bénéficier tous ensemble. 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  5. 5. 8 9 Discours du Dr kamal Alami, Administrateur national du programme ONUSIDA, Maroc Je voudrais exprimer mon grand plaisir de participer à cette cérémonie d’ouverture des 7èmes Assises de l’ALCS et féliciter l’Association Marocaine de lutte contre le sida (ALCS), et à sa tête Madame le Pr Hakima Himmich, pour l’organisation de ces assises et le choix du thème de la « Problématique du dépistage de l’infection à VIH » qui constitue un axe très important en matière de lutte contre le sida. A cette occasion, nous voudrions mettre en évidence l’expérience indéniable et une place trèsimportanteoccupéeparl’ALCSdanslalutte contre le sida.Ainsi et en oeuvrant sur plusieurs fronts pour offrir prévention aux populations les plus vulnérables, mettre en place des centres de dépistage (dont le premier a été crée dès l’année 1992) et assurer l’appui aux personnes vivants avec le VIH/Sida, l’ALCS a pu étendre son champs d’action et sa couverture géographique en mobilisant pour cette noble cause un nombre sans cesse croissant de cadres et de volontaires. Unerevuedesinterventionsdeproximitéauprès des populations vulnérables, menée en 2005, par un consultant international de l’ONUSIDA, a mis en évidence la qualité et la pertinence des activités de prévention conduites par l’ALCS sur le terrain et son expérience avancée dans ce domaine. Compte tenu de cette expérience, le consultant a recommandé qu’en plus de son rôle en tant que prestataires des activités sur le terrain, l’ALCS puisse aussi jouer un rôle très important en tant que facilitateur dans le cadre d’un transfert de compétences et ce afin d’étendre encore plus la couverture par les interventions. Le GroupeThématique des Nations Unies sur le VIH/sida voudrait aussi à cette occasion mettre en évidence les efforts continus du Royaume du Maroc dans la lutte contre le sida et la volonté politique exprimée au plus haut niveau par Sa Majesté le Roi Mohammed VI, et le Gouvernement. Ces efforts ont été récemment soulignés par le Dr Peter Piot, Directeur Exécutif de l’ONUSida dans un message adressé à SM le Roi, en mai 2007. Le nouveau Plan stratégique national de lutte contre le Sida 2007-2011, a fixé comme objectif principal d’assurer l’accès universel à la prévention, aux soins et à l’appui des personnes vivant avec le VIH. Cet objectif s’inscrit pleinement dans la mise en oeuvre de la déclaration de l’UNGASS et des Objectifs du Millénaires pour le développement (OMD). Après la thématique du Sida et des Droits de l’homme en 2005, l’ALCS a choisi pour ces 7èmes assises une thématique tout aussi importante et d’actualité par rapport à la lutte contre le Sida, à savoir le dépistage de l’infection par le VIH qui constitue un point d’entrée critique aussi bien pour le traitement que pour la prévention. Selon le message du Secrétaire Général des Nations Unies à l’assemblée générale, le 21 mai 2007, l’épidémie du SIDA continue à causer des ravages de par le monde. En l’espace de 25 ans, le VIH a infecté 65 millions de personnes et fait 25 millions de victimes. Il y a aujourd’hui 40 millions de personnes dont la vie est affectée par le VIH/SIDA, dont près de la moitié sont des femmes. Quelques 8 000 personnes succombent chaque jour au sida alors que 12 000 autres sont contaminés par le VIH. Les constats sur la mise en œuvre de la déclaration d’engagement sur le VIH/sida (UNGASS) et le dernier rapport publié par l’OMS, montrent que l’accès au dépistage du VIH reste encore à un niveau très faible dans le monde. Dans 12 pays parmi les plus touchés par le SIDA, seulement 12% des hommes et 10% des femmes ont déjà été testés pour le VIH et ont reçu leurs résultats. Dans plus de 70 pays en développement seulement 10% des femmes enceintes et 7% des tuberculeux ont été testées pour le VIH. 86% des tuberculeux VIH positifs ne sont pas testés durant leur traitement. Il faut donc agir à différents niveaux et saisir toutes les opportunités pour étendre le conseil et dépistage du VIH notamment au sein des services de santé et ce tout en s’assurant du respect des 3 C à savoir, le Consentement, la Confidentialité et le Counselling. Nous souhaitons donc un grand succès aux travauxdecesassisesquipermettrontd’aborder ces différentes problématiques et d’établir des recommandations pour améliorer l’accès au Maroc. Le groupe thématique des Nations Unies sur le VIH/SIDA (qui regroupe les agences fonds et programmes des Nations Unies cosponsors de l’ONUSIDA) est disposé à accompagner cette démarche et soutenir sa mise en œuvre, dans le cadre du plan d’appui des Nations Unies à la riposte nationale au VIH/sida pour la période 2007-2011, récemment élaboré. Je voudrais enfin terminer par féliciter encore une fois, Pr Himmich et tous les volontaires de l’ALCS, pour l’organisation de ces assises et pour leur engagement dans la lutte contre le sida. Brochure.indd 8-9 10/11/08 16:29:52
  6. 6. 10 11 Intervention de Monsieur Pierre Bergé, président de Sidaction, France Chers amis, C’est une nouvelle fois une grande joie que de vous retrouver tous ici. Vous connaissez mon attachement à la lutte contre le sida, mon attachement à ce pays, mon attachement à l’ALCS et à vous tous. Je souhaite donc vous remercier sincèrement pour votre invitation. Je souhaite également vous expliquer, car certains d’entre vous l’ignorent peut- être, comment l’ALCS contribue au travail de Sidaction. Trop souvent, on parle du partenariat entre Sidaction et l’ALCS en évoquant le soutien que nous, depuis la France, pouvons vous apporter. Or le soutien se fait également dans l’autre sens. Nous avons la chance que, depuis plusieurs années, l’ALCS soit présente au sein du Comité International de Sidaction. Ce comité est bien sûr très important car c’est lui qui propose la politique de soutien de Sidaction dans les pays en développement. Nous, au Conseil d’Administration de Sidaction, nous suivons toujours ces propositions, car elles ont toujours été pertinentes, justes, humaines et politiques. Nous avons également la chance, à Sidaction, d’avoir une administratrice fidèle, alors qu’elle est celle qui fait le plus long trajet pour participer à nos délibérations, et cette administratrice, c’est votre propre présidente, le Professeur Hakima Himmich. C’est un grand avantage et un grand honneur pour nous de l’avoir à nos côtés. Non seulement elle est indispensable pour nous guider dans notre travail en direction de l’Afrique, mais son statut de médecin, de chercheuse, et de militante nous est tout autant utile. Je souhaite ici, devant vous, lui dire à la fois notre respect et notre amitié. Merci chère Hakima ! Merci enfin à la section de Fès, et en premier lieu à son président, de nous accueillir aujourd’hui. Vousconnaissezmieuxquepersonnelesprogrès réalisés dans la lutte contre le sida. Il n’est pas illégitime de s’en réjouir. Car il y a tout de même desbonnesnouvellessurunfrontquenousavons connu parfois très sombre. Mais aussi, tout aussi régulièrement, l’épidémie nous rappelle que nous n’avons pas encore gagné notre combat. Comment ne pas penser ici à un grand ami de l’ALCS, disparu il y a un peu moins de trois mois maintenant. Il était fondateur et administrateur de Sidaction ; il nous avait accompagnés, nous à Sidaction et vous à l’ALCS, depuis le début, et infatigablement, malgré la maladie, malgré l’adversité, malgré aussi parfois l’ingratitude de certains à son égard. Et aujourd’hui, nous ressentons tous combien Arnaud Marty- Lavauzelle nous manque terriblement. Vous le comprendrez, nous ne voyons toujours pas le bout du tunnel, bien au contraire. Et ce soir, je voudrais très rapidement évoquer deux ou trois points qui me semblent s’aggraver dans la lutte contre le sida, et notamment dans la perspective de la thématique que vous avez choisie pour ces assises. Tout d’abord, je veux parler de la question des droits, des droits humains, des droits de l’Homme. La situation des droits humains est loin d’être brillante dans les pays où nous travaillons ; elle ne l’est même pas en France, pays qui hélas a été condamné à plusieurs reprises par la Cour Européenne des Droits de l’Homme, notamment sur des sujets qui nous intéressent tant comme la situation des prisonniers, des migrants, des minorités sexuelles. La violation des droits humains fondamentaux altère l’efficacité de certaines mesures de lutte contre le sida. C’est vrai dans le domaine de la prévention comme dans le domaine de l’accès aux soins et aux traitements. De fait, en luttant contre le sida, nous sommes des militants des droits humains. Notre devoir est d’être aux côtés de chaque personne infectée, aux côtés de sa famille, de ses amis. Notre devoir est d’être aux côtés de chaque personne dont on sait, pour une raison ou pour une autre, qu’elle est plus susceptible que d’autres d’être vulnérable vis-à-vis du VIH. Car nous ne nous battons pas pour une cause immatérielle et théorique, nous nous battons pour des êtres humains, des hommes, des femmes, des enfants. L’an passé, nous avons dû, à Sidaction, nous prononcer sur la criminalisation de la transmissionduVIH.Eneffet,trèsrapidement, dans de nombreux pays riches ou pauvres, des lois répressives ont vu le jour ou ont été proposées. Les promoteurs de tels textes entendaient présenter les personnes vivant avec le VIH comme un danger pour la santé publique. Non plus des personnes qui vivent avec un virus, mais des contaminateurs en puissance, en liberté. Nous vivons, chers amis, dans des sociétés bien étranges ; des sociétés où il faut des responsables à tout malheur, à tout aléa de la vie. La justice aujourd’hui s’immisce au plus profond de notre intimité. Et aujourd’hui, les malades deviennent une cible de choix. En France, en Angleterre, en Suisse, des malades sont attaqués en justice pour n’avoir pas révélé à leurs partenaires qu’ils ont eu « des pratiques à risques » par le passé. Aujourd’hui, des personnes séropositives sont sommées de donner la liste de leurs partenaires passés et à venir. En Caroline du Nord, le médecin a même le devoir de signaler aux autorités sanitaires toute personne susceptible d’être séropositive et dont il pense qu’il n’a pas partagé son statut sérologique avec son partenaire. Aujourd’hui, certains croient encore que le spectre de la prison est un nouvel outil de prévention, entretenant l’espoir absurde que la criminalisation fera reculer l’épidémie, alors qu’elle en fait le lit. Je veux rappeler qu’être séropositif ne signifie pas que l’on soit un danger pour la santé publique.Au Nord comme au Sud, quelles que soient les cultures, les traditions, les sociétés dans lesquelles nous vivons, menacer Brochure.indd 10-11 10/11/08 16:29:52
  7. 7. 12 13 chaquepersonneséropositiveetlacontraindre à avoir peur d’elle-même et de sa sexualité, la forcer à dévoiler dans des situations humiliantes son statut sérologique pour voyager, travailler, s’assurer, se marier, avoir des enfants, ou participer à une conférence internationale n’est décidément pas juste. Vous avez tout à l’heure, monsieur le Ministre, évoqué à juste titre le préservatif, puisqu’aujourd’hui c’est le seul vaccin que l’on connaisse. Je me permettrais, monsieur le Ministre, de vous dire que un de vos collègue, le Ministre de l’Enseignement devrait être associé à nos réflexions. Il y’a deux ans avec le Président de la république, Jacques Chirac et le Ministre de l’Education nationale nous avons mis au point un système d’information dans les lycées, et nous avons fait construire par des cinéastes des clips qui ont été diffusés dans tous les lycées de France. Et nous avons mis aussi à la disposition de tous ces lycéens, dans tous les lycées de France, des préservatifs gratuits. Car nous pensons, nous à Sidaction, mais pas seulement nous, que c’est évidement très bien de parler aux adultes de sexualité et de prévention, mais nous sommes convaincus qu’il faut en parler aux adolescents, aux jeunes, que c’est, dès l’âge où la sexualité s’éveille, qu’ils doivent comprendre qu’ils sont devons des risques, devant un danger mortel et comprendre que le seul moyen d’éviter ce danger c’est le préservatif. Et là, je ne saurais trop me permettre, monsieur le Ministre de la Santé, d’oser vous conseiller de vous intéresser à ces étudiants, ou même à ces collégiens qui ne sont évidemment pas à l’abri de la sexualité et qui sont encore moins à l’abri du Sida. Je veux qu’ensemble, avec vous tous, nous puissions rappeler sans cesse que le droit de vivre normalement passe par un soutien répété, une solidarité renouvelée, un respect permanent ; certainement pas par l’humiliation, le rejet et la peur. Certainement pas par ignorance. C’est à cette condition qu’en poursuivant notre combat contre le sida, nous ferons aussi progresser les droits de l’homme auxquels nous croyons tant. Hommage au Dr Arnaud Marty-Lavauzelle Pr Hakima Himmich, Présidente de l’ALCS « Le sida a vaincu son infatigable combattant, Arnaud Marty-Lavauzelle. « Ancien président d’AIDES, flamboyant et efficace, il est mort après vingt ans de lutte contre la maladie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. ». Ainsi Eric Favro, journaliste à « libération » et grand ami intime d’Arnaud, annonçait la mort d’Arnaud ce14 février 2007. Arnaud est né en 1946 et dés 1969, à peine nommé psychiatre, il quitte la France pour le Biafra,soutenu partoutungroupedemilitants, dont le plus connu était Bernard Kouchner. Puis arrive le sida et son hécatombe. Arnaud perd trois amis intimes, il est lui-même atteint du sida, et, en 1987 devient volontaire à l’association AIDES, première association de luttes contre le sida créée en France et l’une des premières dans le monde. En 1992, il succède à Daniel Deferre, le président-fondateur, à la présidence de cette association, dont il va faire l’une des plus importantes associations d’Europe. En 1993, une intense émotion s’empara de nous tous rassemblés aux assises d’AIDES lorsque, debout devant nous, Arnaud s’exclama : « Je suis atteint du sida ». Or en ce début des années quatre-vingt dix, révéler sa séropositivité n’était pas simple. A sa suite, plusieurs autres volontaires de l’association selevèrentégalementpourdéclarerleurstatut sérologique. Et Arnaud devint ainsi, en France comme dans le monde, l’un des plus importants porte-paroles des personnes vivant avec le VIH. Sous sa présidence, AIDES s’est lancée, avec conviction, aux côtés des usagers de drogue dont se souciaient à l’époque. Pionnier de la solidarité avec les pays du Sud, il a lutté avec acharnement pour assurer un traitement aux pays cloîtrés de l’autre côté de cette frontière fictive séparant le Nord du Sud. Toutes les personnes du Sud qui bénéficient aujourd’hui d’un traitement doivent énormément à Arnaud. J’ai eu l’honneur de livrer près de lui les premiers combats, et je me souviendrai toujours d’une réunion à L’OMS en 1997 ou 1998. Arnaud, un militant de je ne sais plus quel autre pays et moi-même, réclamions à l’époque un traitement pour le Sud. Les représentants des programmes nationaux de lutte contre le sida des pays africains et les grands experts internationaux se moquèrent de nous. Mais étions-nous si ridicules de proposer de traiter les patients du Sud, alors que le traitement était encore si complexe et cher ? Pour les anciens de l’ALCS, Arnaud fait partie de notre histoire. Nous avons fait la connaissance d’Arnaud en 1991. Cette année restera pour nous, vieux combattants, l’année charnière de tous les engagements. Nous assistions Latifa Imane et moi à une grande conférence réunissant d’importants Brochure.indd 12-13 10/11/08 16:29:52
  8. 8. 14 15 docteurs à la faculté de médecine, qui, pour la première fois, parlaient du sida au Maroc. Et nous étions atterrées de constater avec quels violence et déni ces grand docteurs parlaient des personnes vivant avec le VIH. Nous étions consternées par la façon autoritaire et répressive dont ils envisageaient de traiter ce problème. C’est alors qu’Arnaud se leva. Ebahi, cet amphithéâtre de quatre cents personnes se tût, buvant ses paroles. Arnaud osa parler d’éthique, du droit des personnes et du droit du choix de sa sexualité. Arnaud devait partir deux heures après à l’aéroport. A la sortie de la conférence, Latifa et moi nous lui sommes tombés dessus, sommes montées avec lui dans un petit taxi rouge casablancais ; et c’est dans ce taxi, que furent jetées les bases d’une amitié est d’une fidélité sans faille jusqu’à la mort d’Arnaud. Depuis ce jour-là Arnaud et AIDES, et je remercie tous les volontaires et les salariés d’AIDES, nous ont toujours accompagnés. Ils ont toujours été à nos côtés. Tous les volontaires qui s’occupent de prise en charge à l’ALCS sont très fières, et ils ont raison, de notre programme d’aide à l’observance, que nous avons été les premiers à implanter au Maroc. Nous n’avons pas été seulement les premiers à l’implanter au Maroc, nous avons été parmi les premiers à en entendre parler, à en prendre conscience, lors d’une réunion où Arnaud est venu en toute simplicité, lui grand expert international et président de AIDES, se réunir avec les infirmières de notre service, avec les médecins, avec les volontaires de l’ALCS, et a dit : «Vous devez travailler ensemble, vous devez vous occuper de l’aide à l’observance, c’est capital dans votre pays», alors que les ARV arrivaient à peine. Arnaud a été aussi à nos côtés pour le projet que le Maroc a soumit au Fond Mondial. Lorsque les premières réunions avec le Fond Mondial ont commencé, on nous avait assuré que ce dernier avait décidé que les pays ayant moins de 4 % de prévalence ne pourraient pas bénéficier du programme. Arnaud a pris son téléphone et a obtenu la participation de Othman Mellouk et de Atika Chaji, qui était à l’époque directrice de l’ALCS, à une réunion entre le Fonds mondial et les O.N.G. Ils ont pu alors plaider notre cause et celle des pays en voie de développement à faible prévalence. Ce fût un élément extrêmement important dans l’obtention par notre pays du financement du projet fond mondial dés le premier round. Il y a deux ans, alors très malade, Arnaud était encore à Casablanca. Il avait tenu à être parmi nous. Nous sommes très fières de son amitié, et de sa confiance et pour terminer je voudrais saluer le courage d’Hugo son compagnon de toujours. Stratégies de dépistage du VIH : Etat des lieux à l’international Le dépistage du VIH dans les services de santé : Données et débats Dr Carla Makhlouf Obermeyer. Chercheur scientifique département VIH/ sida. OMS, Genève. Réflexions sur l’évolution et la banalisation du dépistage, Eric Fleutelot. Directeur des programmes internationaux. Sidaction, France. Nouveaux enjeux du dépistage : quelle place pour les associations communautaires? Pr Bruno Spire. Président régional AIDES Rhône Alpes Méditerranée, France. Brochure.indd 14-15 10/11/08 16:29:52
  9. 9. 16 17 Le dépistage du VIH dans les services de santé: Données et débats Dr Carla Makhlouf Obermeyer. Chercheur scientifique département VIH/sida. OMS, Genève Je me propose de résumer rapidement les données actuelles concernant le dépistage- conseil du VIH dans le monde, en accordant une attention particulière au contexte social. En effet, beaucoup d’études se sont concentrées sur les questions cliniques et de coût-efficacité, et il est important d’avoir une vue d’ensemble, objective et détaillée des facteurs sociaux et des comportements dans les différents pays étudiés. Situation du dépistage dans le monde Comme vous le savez sûrement, les progrès en matière de dépistage dans le monde ont été très lents. Un clivage certain existe encore entre ce qui est révélé comme « besoin en dépistage » au niveau mondial et la réalité, qui reste bien en deçà. La connaissance du statut du sida par exemple en Afrique subsaharienne, région la plus dévastée par l’épidémie, est estimée à 12% seulement parmi les hommes et 10 % parmi les femmes. Même dans les pays industrialisés on estime qu’environ 20 à 30 % des personnes séropositives ne connaissent pas leur statut sérologique. Le Moyen-Orient demeure une région où la connaissance du statut est très basse: le pourcentage n’est pas loin de zéro. Cependant, la situation a commencé à changer assez rapidement, d’abord avec l’avènement du traitement, ensuite avec l’arrivée des tests rapides, qui anéantit certains obstacles limitatifs à la connaissance du statut. Dans nombre de pays, des approches innovantes ont apporté des modifications substantielles aux politiques de dépistage. Aux États-Unis par exemple, les « Centers for Disease Control and Prévention » (CDC) ont adopté une approche pour le dépistage de routine auprès des adultes. La définition de cette tranche d’âge est assez large de sorte qu’elle peut également englober les adolescents âgés de 13 à 15 ans. L’objectif est de banaliser le dépistage partout et pour tous. Ce modèle commence à être suivi dans les pays d’Afrique recevant des fonds par l’intermédiaire de ce qu’on appelle le « PEPFAR», le programme fondé par le Président Bush pour la lutte contre le VIH/ sida. D’autres pays, essentiellement des pays du Nord, ont pareillement mené des politiques assez énergiques afin d’accélérer le dépistage. Parmi eux, on peut citer le Royaume-Uni, Hong-Kong, les Pays-Bas et le Canada. Le Botswana, le Kenya, le Malawi, l’Afrique du Sud et l’Ouganda ont de même « routinisé » le dépistage dans les services de santé ou auprès des femmes enceintes. Débats sur le dépistage-conseil De manière générale, tous les débats sur le dépistage ont commencé dans un contexte que Hakima Himmich nous a rappelé avec émotion, un contexte de discrimination et de crainte pour les droits des personnes séropositives. Dès le début de l’épidémie, des politiques et des approches qui auraient été acceptées pour un certain nombre de maladies, étaient clairement interdites dans le cas du sida, par crainte de discrimination. Seul le dépistage anonyme et confidentiel était acceptable. Cette tension entre les valeurs des droits des individus et la protection des personnes vulnérables d’une part, et les impératifs de protéger la santé publique d’autre part, ne s’est jamais dissipée. La disponibilité du traitement et des tests rapides ont donc bousculé les termes de la controverse autour du dépistage. Et bien souvent on s’aperçoit que les initiatives individuelles des pays en cette matière ont largement devancé les recommandations de l’OMS. Par exemple, le dépistage à domicile a été inauguré en Ouganda; le Burkina-Faso, le Malawi, et plus récemment le Maroc, ont mis en place des journées nationales pour le dépistage; et au Kenya et en Ouganda, des programmes de dépistage de routine ont été mis en place dans certains services de santé. Revue des données disponibles Afin de rendre compte au mieux de la situation du dépistage dans le monde et des alternatives possibles pour l’améliorer, il est important de mieux comprendre les facteurs humains et comportementaux, car c’est en réduisant les craintes et les différents obstacles sociaux et comportementauxqu’onpeutaccélérerl’accèsau traitement. Les résultats de notre recherche sont basés sur une revue de plus de 600 publications qui ont été réunies à partir des principales bases de données médicales et sociales. Avant l’apparition du dépistage rapide, on constatait, dans la plupart des pays, un décalage entre l’acceptation de test et la prise de résultats. Quand on étudie de plus près les statistiques disponibles, on s’aperçoit que très souvent, sur 90 % des personnes, par exemple des femmes enceintes, qui ont accepté le dépistage, seulement 30% reviennent récupérer les résultats. Cette moyenne se vérifie pour la majorité des pays étudiés. Ce décalage est commun à tous les pays mais est remarquable pour les soins prénatals. Il est imputable à des obstacles pratiques de coûts et de transport, mais aussi à des obstacles liés à la dimension sociale du VIH, y compris le manque d’information sur la maladie et le traitement, les conceptions erronées, ainsi que les aspects, émotionnels et relationnels qui viennent compliquer davantage l’accès au dépistage. Le facteur genre Dans toutes ces questions de comportement sexuel, subsiste une problématique de genre qui est assez frappante.Desenquêtescomportementalestendent àmontrerquelesfemmescraignentlesidaplusque les hommes, bien qu’elles aient en général moins de comportements à risque. Les motivations pour se faire tester varient considérablement entre les sexes. Les femmes, plus concernées par la santé de leurs enfants, se font plus facilement dépister lors dessoinsprénatals,alorsqu’ellessont,globalement, moins fréquemment testées que les hommes. Ces derniers quant à eux, sont plus attentifs aux campagnes d’information et de sensibilisation. Une autre étude, menée enAsie, a montré que les Brochure.indd 16-17 10/11/08 16:29:52
  10. 10. 18 19 hommes vont se faire tester à l’apparition des symptômes, et de ce fait, les femmes, lorsque ces symptômes touchent leurs conjoints. Or à ce stade là, il est souvent trop tard pour elles. En outre les conséquences de la maladie sont aussi dissemblables selon les sexes. Partout la révélation du statut est très faible. Mais les femmes sont confrontées à des risques d’une toute autre nature. Les réactions négatives sont souvent plus fortes et plus fréquentes. Stigmatisation Autre thème central souligné par les différentes études comparées, la stigmatisation est souvent présentée comme l’obstacle majeur au dépistage. Les statistiques concordent sur l’importance des craintes liées à la stigmatisation et les exemples vécus d’abus et de discrimination renforcent cette perception. Même dans les services de santé on constate que les prestataires de soins eux-mêmes ont parfois une attitude stigmatisante dans la manière avec laquelle ils traitent les patients. Néanmoins, il faut garder à l’esprit qu’il est très difficile de mesurer l’effet de la stigmatisation. La plupart des études portent sur des questions cognitives ettententdeparamétrerlesconceptions des personnes interrogées sur le sida. Les questions suivantes illustrent bien cette démarche : pensez vous que le sida peut être transmis par des contacts normaux ? Pensez-vous que les personnes qui ont le sida doivent être traitées différemment ? Si cette dimension cognitive est assez souvent mesurée, la dimension comportementale de la discrimination l’est beaucoup moins. Ceci explique enpartielesdifficultésrencontréespourapprécierla stigmatisation et ses effets. Certains ont qualifié ce phénomène d’inflation conceptuelle, à savoir qu’une partie croissante des difficultés rencontrées lors des dépistages est systématiquement reliée à la stigmatisation, sans que celle-ci soit directement mise en cause. Ceci est en partie dû à l’incapacité de séparer l’effet de la stigmatisation de l’effet d’autres obstacles sociopolitiques corollaires au sida. Les travailleurs du sexe, les usagers de drogues ou les personnes itinérantes sont déjà frappées de stigmatisation, bien avant d’être atteintes du VIH. On peut donc être confrontés à une double, voire à une triple, stigmatisation selon les cas. Du point de vue des conséquences réelles du statut séropositif au niveau comportemental, une revue de dix sept études a montré que les réactions négatives pouvaient atteindre 3 à 15 % des cas, ce qui est considérable. En revanche, et ce contre toute attente, des études en Afrique ont révélé qu’une bonne moitié ou plus des personnes interrogées auraient répondupositivementàlarévélation du statut de leur partenaire. Je ne veux pas par là minimiser le problème de l’acceptation du résultat, mais seulement souligner que l’on a plus de chance d’améliorer ce qui est déjà positivement observé. Le respect des trois « C » est également problématique. Du point de vue du Conseil, on constate que les prestataires de soins sont souvent débordés et rarement suffisamment formés. Sur leurs épaules pèse la lourde charge de décider en matière de dépistage et de révélation du statut sérologique. Or ils ne sont pas toujours préparés à tenir pareils arbitrages. Même si l’on parle souvent de stigmatisation dans les milieux sanitaires, il ne faut pas oublier que les prestataires de soins prennent des risques non seulement parce qu’ils sont quotidiennement en contact avec les malades, mais également parce que ces contacts sont eux-mêmes porteurs de risque, surtout dans les contextes où la protection est insuffisante. Donc plutôt que de blâmer les prestataires de soins pour leur crainte, leur stigmatisation ou leurs mesures de protection excessives, il faudrait réfléchir à la façon dont ils peuvent être protégés et rassurés afin qu’ils puissent faire leur travail de la manière souhaitée. En ce qui concerne le consentement, l’information qu’on devrait donner pour l’obtenir reste confuse. On ne sait pas exactement quel type d’information donner et en quelle quantité. D’un côté, il existe sûrement des cas où l’information est escamotée et insuffisante et, par conséquent, le consentement n’est pas correctement documenté. Pourtant, d’un autre coté on peut également pêcher par excès, et donner un surplus d’informations qui ferait douter les patients du bien fondé du dépistage. Il s’agit donc de trouver un juste milieu tout en s’assurant de bien comprendre le contexte social, économique, politique et culturelle dans lequel le dépistage a lieu. De plus le consentement n’est pas systématiquement obtenu et ce même dans les pays où on pourrait s’attendre à ce qu’il le soit. Certaines études attestent qu’en Europe également, le consentement des patients n’est pas explicitement établi. D’autres facteurs, plussubtils,d’appréciationdececonsentement entrent alors en jeu. Les clients, confiants et dépendants des services octroyés par les prestataires de soins, acceptent le dépistage et les suggestions qui leurs sont faites même s’ils demeurent perplexes quant à la validité du dépistage. Effectivement, les patients restent convaincus que leur consentement, même feint, leur assurerait des avantages qui leur seraient refusés autrement. On se rend donc bien compte, que même sans avoir recours à des méthodes coercitives, le consentement reflète parfois les différences de statut entre les patients, les participants et les prestataires de soins. Par conséquent, il est fondamental d’établir la confiance dans la relation entre prestataire et patient. Pour ce qui est de la confidentialité, son degré dépend en général des pratiques au sein des structures sanitaires ou associatives en charge du dépistage. Ce qui accentue la variabilité des phénomènes observés à ce sujet. On note également une certaine ambivalence de la part des soignants, liée au fait qu’ils se sentent responsables à la fois de la protection de l’individu séropositif Brochure.indd 18-19 10/11/08 16:29:53
  11. 11. 20 21 qui est leur patient, et de celle des autres personnes que cet individu pourrait mettre en danger s’il ne révèle pas son statut sérologique ou s’il n’a pas des comportements préventifs. Ils sont donc parfois confrontés à des problèmes éthiques auxquels ils ne sont pas préparés. Pour toutes ces raisons conjuguées, l’application des trois « C » et leur respect dépendent fortement des différentes pratiques. Craintes et opportunités Enfin pour ce qui a trait aux conditions d’exécution du dépistage, les opportunités manquées font légion, même dans les pays industrialisés. Une étude australienne des dossiers de personnes dont la séropositivité venait d’être confirmée à un stade avancée a montré que, durant les mois précédents la révélation de leur statut sérologique, ces personnes avaient consulté plusieurs fois sans que les symptômes qu’elles présentaient aient donné lieu au dépistage de l’infection à VIH. Une enquête conduite après l’introduction du dépistage de routine à l’hôpital Mulago de Kampala en Ouganda, a montré qu’entre 80 et 90% des personnes diagnostiquées comme séropositives avaient eu des contacts avec les services de santé au cours des derniers mois précédant la connaissance de leur statut. Elles auraient dû être dépistées bien plus tôt. L’introduction du dépistage de routine a permit de diagnostiquer la maladie à un stade beaucoup plus précoce. La banalisation du dépistage dans le cadre des soins prénataux peut entraîner des dynamiques thérapeutiques positives lorsque le dépistage est soigneusement intégré dans un système global de prise en charge. Cette constatation est validée par plusieurs enquêtes. Les craintes concernant les conséquences néfastes de la routinisation du dépistage, si elles peuvent être fondées, semble parfois injustifiées. On craignait notamment, que la systématisation du dépistage découragent les patientsderecouriràceservice.Orl’expérience du Botswana infirme la validité de ce type d’inquiétude. L’instauration du dépistage de routine par ce pays d’Afrique australe, notamment pour les soins prénataux, n’a pas induit des changements dans l’utilisation de ces services. La même observation a été faite concernant les services où le dépistage a été banalisé pour les tuberculeux. Donc, de manière générale, la systématisation du diagnostic ne conduit pas nécessairement à la réduction de celui-ci mais permet un diagnostic plus précoce. Des études ethnographiques réalisées aux USA ont montré que la systématisation du dépistage libère les patients de l’examen de conscience, précédemment nécessaire, au moment de décidersiouiounonellesseferontdiagnostiquer. Se remettre en question ou culpabiliser sont, de fait, annulés. Dans d’autres contextes il a été démontré qu’il était plus facile pour les personnes qui utilisent les services de dépistage d’accepter le diagnostic, si les procédures de dépistage étaient jugées efficaces. C’est pourquoi le dépistage systématique n’engendre pas fatalement des conséquences négatives lorsqu’il est correctement réalisé. Le monde Arabe Il est difficile d’évaluer la pertinence des analyses décrites précédemment pour le monde arabo-musulman, car les données sont trèslimitées.Lasurveillanceépidémiologique est faite dans quelques pays seulement (dont le Maroc). Les données disponibles confirment la basse prévalence du sida dans la région, sauf au Soudan, à Djibouti, et dans quelques régions de la Somalie. Elles montrent également l’existence de facteurs de risque, y compris la jeunesse de la population, le manque d’éducation et d’information, les attitudes moralisantes, et les inégalités entre les sexes.. A titre de conclusion, on peut rappeler, qu’offrir le dépistage à des moments, dans des lieux, et dans des conditions facilitant son utilisation pour les clients, accélère grandement l’accès à ce service essentiel. De plus, former, soutenir et promouvoir les prestatairesafind’assurerunepriseencharge adéquate des patients sont les corollaires logiques et indispensables à toute politique visant l’amélioration des traitements, du référencement et du conseil. Enfin, il faut prendre en considération les perceptions et les attentes locales surtout celles concernant le genre et le risque. Réflexions sur l’évolution et la banalisation du dépistage, Eric Fleutelot. Directeur des programmes internationaux. Sidaction, France Depuis 2004, sous l’impulsion de l’OMS principalement, mais également en raison de la puissance des Etats-Unis dans la définition d’une doctrine internationale de santé publique, le modèle de dépistage que l’on connaissait est remis en cause. A priori, remettre en cause des modèles est plutôt une bonne chose. C’est de la remise en cause des interventions classiques en santé publique qu’est né le modèle de dépistage que nous connaissons; cela avait eu lieu au cours de la première décennie de l’épidémie de sida (1), dans les années quatre-vingt. Quel est le modèle sur lequel la majorité d’entre-nous travaille aujourd’hui? Il est basé sur les points suivants: - refus du dépistage systématique, - recueil du consentement de la personne candidate au dépistage du VIH, - test de dépistage systématiquement précédé d’un counselling adapté, - remise du résultat avec un accompagnement, que le résultat soit négatif ou positif, - le respect de la confidentialité, couplé parfois à un système d’anonymat. - enfin, suivant les pays, le modèle de Brochure.indd 20-21 10/11/08 16:29:53
  12. 12. 22 23 dépistage peut comprendre d’autres particularités, comme l’intervention d’un médecin dans le counselling, l’utilisation de questionnaires préalables à l’entretien de pré-test, etc. Aujourd’hui, avec l’évolution de l’épidémie et notamment l’évolution de la prise en charge, l’OMS et l’ONUSIDA ont proposé de réviser ce modèle. C’est essentiellement sur un double constat que reposent les motivations de ces agences: - l’accès aux antirétroviraux a fait des progrès considérables ces dernières années; - latrèsgrandemajoritédespersonnesvivant avec le VIH ignore son statut sérologique. En clair, la crainte des agences est que ignorant qu’elles sont infectées, des millions de personnes prennent le risque de voir leur infection évoluer, conduisant à l’entrée au stade sida et réduisant du coup les chances de succès des traitements antirétroviraux s’ils sont in fine prescrits (les chances de succès d’une première ligne de traitement étant liées à une prise en charge précoce - même s’il existe une différence dans les guidelines suivant que l’on est un malade dans un pays riche (mise sous traitement aux alentours de 350 CD4) ou dans un pays pauvre (mise sous traitement aux alentours de 200 CD4) (2). D’où l’idée de développer le dépistage, postulant qu’une fois au courant de leur statut sérologique, l’accès aux soins et aux traitements pourra suivre. Demander un dépistage ou bien subir un dépistage Tout cela est bien entendu complètement juste comme réflexion. J’ai presque envie de dire que c’est légitime. L’idée au départ était que chaque patient vu en consultation médicale dans un pays à forte séroprévalence et où des traitements antirétroviraux sont disponibles doit, de façon systématique, se voir proposer un test. Dans ce cas de figure (appelé pendant quelques temps opt-out (3)) le patient garde la liberté de refuser ce que lui propose le médecin ou un autre soignant, par opposition à la stratégie antérieure (décrite dans le modèle ci-dessus) appelée opt-in. Dans ce dernier cas, le patient demande un test; dans le premier cas, le opt- out, le test lui est prescrit, il doit le refuser pour ne pas le subir. Dans le cas que nous connaissions jusqu’à présent, la démarche diagnostique est confiée à l’individu, la santé publique consent à ce que ce soit la responsabilité et la liberté individuelle du patient qui priment. (1) Les principales recommandations relatives au dépistage du VII 1 en France datent de 1988 (2) Et je sais bien que c’est trop résumé comme approche puisque peuvent entrer en considération dans la décision de débuter un traitement la charge virale et également la survenue ou non d’infections opportunistes, mais je ne souhaite pas entrer dans les détails. (3) Les appellations opt-in et opt-out ne sont plus utilisées par l’OMS : elles viennent du monde de l’informatique à l’origine. Il s’agit à n’en pas douter d’une approche respectueusedecesvaleurs(laresponsabilité, la liberté individuelle) mais qui suppose également éducation et promotion de l’autonomie en matière de santé. Car enfin, si sur le papier l’évolution du modèle proposé par l’OMS semble assez pertinente, il ne faut juste pas oublier plusieurs réalités: - La mise à disposition des antirétroviraux a connu des progrès indéniables ; mais il n’en reste pas moins qu’une infime minorité des personnes qui en ont besoin ont aujourd’hui accès aux ARV, essentiellement en raison du manque de disponibilité des médicaments, de l’absence de ressources humaines suffisantes, de l’insuffisance de structures de soins adéquates, ou encore de problèmes graves liés aux droits humains ; - La relation entre un soignant (médecin, infirmière) et le patient n’est pas égale. Surtout dans des pays où le pouvoir du médecin reste très important, son statut social encore admiré, et où l’éducation à la santé n’est que balbutiante, voire inexistante, renvoyant l’individu à un simple usager du système de santé, à un profane venant consulter un puit de sciences, un être quasiment sacré. De fait, on peut penser légitimement que refuser un test prescrit par un médecin n’est pas une option pour la très grande majorité des patients. - La réalité de la maladie enfin. L’infection à VIH, le sida, engendrent encore et toujours fausses croyances, fausses représentations, et leurs lots de discriminations, de stigmatisations, de rejets, etc. Ne pas tenir compte de la composante humaine est une erreur. Oubliez que les droits humains sont fondamentaux dans la lutte contre le sida, c’est prendre le risque de revenir à une intervention hygiéniste. Surtout, enfin, c’est oublié que la lutte contre le sida ne peut pas se faire sans les personnes concernées elles- mêmes et il est étonnant de voir qu’elles n’ont pas été consultées sur ces questions jusqu’à il y a peu de temps. Tout cela dégage bien la perspective complètement différente entre solliciter un test de dépistage et subir un test de dépistage. Le counselling Dans les propositions de l’OMS, il n’est pas question de revenir sur un aspect qui à nos yeux reste fondamental, à savoir le counselling avant et après le testing à proprement parlé. Toutefois, il peut être utile d’amener quelques éléments de réflexions : - en banalisant le test de dépistage, en l’intégrant dans une consultation médicale où d’autres tests vont être prescrits, comme une NFS, un test de grossesse ou que sais-je encore, il y a fort à parier que le prescripteur ne prendra pas cinq, dix ou quinze minutes pour discuter de sexualité, éventuellement d’usage de drogues, de prise de risque, etc. - d’ores et déjà, on sait que l’annonce du Brochure.indd 22-23 10/11/08 16:29:53
  13. 13. 24 25 résultat devrait être un moment privilégié pour rappeler les modes de transmission du VIH, des hépatites et d’autres IST. C’est également un espace favorable pour passer quelques informations essentielles sur la santé sexuelle et sur la santé de la reproduction. Mais là encore, faire cela dans un contexte non spécifique, c’est -à-dire non dédié à ce type d’information risque d’être compliqué! Pourquoi? • le médecin n’est peut-être tout simplement pas formé à ce type d’entretien, et l’on sait bien les difficultés qu’ont de nombreux médecins à parler de sexualité; peut-être même tout cela le rebute-t-il, notamment dans les pays où la sexualité reste tabou ; • le patient n’est pas non plus forcément prêt à avoir ce type de discussion avec le médecin qu’il ou elle a consulté pas expressément pour ce type de problème, puisque je le rappelle le test a été prescrit en routine, lors d’une consultation médicale non requise par le patient pour le VIH ; La rapidité de la remise du résultat Il s’agit d’un autre point important du débat sur le dépistage ; l’évolution des techniques de testing permet maintenant d’avoir des tests salivaires, des tests rapides avec juste un prélèvement d’une goutte de sang sur le bout du doigt, etc. Ces tests, qui ne sont pas tous validés par les autorités sanitaires de tous les pays, sont à mon sens un immense progrès et aussi une source d’inquiétude. Il s’agit d’un immense progrès car cela va permettre de condenser la consultation de dépistage, de la mener dans un continuum : Accueil -> entretien pré-test -> prélèvement et techniquage -> annonce et entretien pos- test. Et on peut imaginer les avantages divers et variés : c’est la même personne qui conduit les deux entretiens de counseling ; on fait quasiment disparaître le risque de perdus de vue (qui ne viennent pas chercher le résultat); c’est plus économique pour le consultant (un seul déplacement) En revanche, la mise à disposition de ces tests va avoir aussi pour conséquence un développement rapide de l’auto-test, avec du coup la disparition du counseling qui entoure le dépistage. Et surtout, en cas de résultat positif, l’auto-test ne permet aucun référencement vers la prise en charge, aucun appui psychologique non plus. Enfin, il faut poser la question du counseling pratiqué par des professionnels de santé, notamment par des médecins. Dans de nombreux pays où il n’y a pas assez de médecins disponibles dans les services de santé, le counselling a été dévolu à des conseillers spécialement formés, parfois choisis parmi des personnes vivant avec le VIH et qui peuvent, du coup, à partir de leur expérience de la vie avec le VIH, aider considérablement le patient lors d’une annonce d’une sérologie positive. Autres défis du dépistage: Le tracing, le reporting - Dans certains pays, la réglementation de la santé publique prévoit qu’une personne qui se découvre séropositive doit, activement ou passivement, participer à l’information de ses précédents partenaires. Parfois il s’agit d’une incitation, parfois il peut s’agir d’une obligation, avec même à la clé une obligation pour le médecin de signaler la séropositivité d’un de ses patients aux partenaires de ses patients. Ainsi en Caroline du Nord, si le médecin sait que le patient n’a pas prévenu son ou sa conjointe, il a le devoir de signaler tous ces renseignements aux autorités sanitaires qui peuvent prendre contact avec le conjoint pour l’informer du statut sérologique de son ou sa partenaire. Tracer le chemin de la contamination en remontant parmi les partenaires antérieurs à la découverte du statut sérologique, prévenir les partenaires ou futurs partenaires des risques encourus, solliciter le concours du soignant et des autorités sanitaires, on voit bien ici le risque qu’il y a, dans l’intérêt d’un dépistage élargi, à diminuer les libertés individuelles au profit d’une politique de santé publique dont on a pas la preuve qu’elle serait positive. Aller au-devant du public Face aux évolutions actuelles du dépistage, on peut choisir de se plier à des guidelines qui viennent de Genève ou d’ailleurs. On peut choisir également de maintenir un modèle inspiré du respect des droits humains, favorisant autonomie et responsabilisation. Mais surtout, il faut ne pas s’écarter de l’objectif attendu, à savoir de favoriser un accès large et sur à la prévention, au dépistage, aux soins et aux traitements. Pour cela, convenons que d’attendre dans un centre de dépistage que le public vienne n’est plus suffisant. Il faut aussi aller au-de- vant de ce public. C’est le cas des initiatives de dépistage mobile. Le cas est intéressant. Ici au Maroc, comme dans d’autres pays, peu nombreux étaient ceux qui auraient parié sur le dépistage mobile. On disait alors que les gens ne viendraient pas, que cela revenait à faire son test de dépistage devant tout le monde. C’était faux, le besoin de connais- sance de son statut sérologique est en réa- lité beaucoup plus fort et les expériences menées ici ou ailleurs de dépistage mobile sont souvent couronnées de succès. Brochure.indd 24-25 10/11/08 16:29:53
  14. 14. 26 27 Nouveaux enjeux du dépistage : quelle place pour les associations communautaires? Pr Bruno Spire. Président régional AIDES Rhône Alpes Méditerranée, France Je ne suis absolument pas un spécialiste du dépistage puisque je ne travaille sur ce sujet ni au niveau scientifique ni au niveau associatif. D’ailleurs, l’association Aides n’a absolument aucune leçon à donner en termes de dépistage et, à vrai dire, nous sommes bien plus en retard comparé à ce qui est réalisé par l’ALCS. Notre partenaire, en effet, bénéficie d’une expérience de plusieurs années déjà en matière de dépistage. Le contexte français où AIDES s’est développé est différent de celui qui a porté l’ALCS sur le devant de la scène associative marocaine. En France, nous n’avons absolument aucune expérience du dépistage au niveau associatif. Et, en élève, j’espère partager avec vous un certain nombre de réflexions que l’on se pose aujourd’hui à AIDES pour tenter d’aller au devant du dépistage. Et j’espère que l’ALCS va nous aider dans cette voie. Le contexte français est le suivant. Jusqu’à présent le dépistage en France est essentiellement un dépistage institutionnel, effectué par les collectivités locales ou par des institutions dépendant des conseils généraux. Il se fait donc en dehors du cercle associatif. Dans ce contexte institutionnel particulier l’accès aux antirétroviraux pour les personnes séropositives est quasi généralisé, mais nous déplorons malheureusement beaucoup de pertes, des personnes souvent dépisté tardivement, en particulier chez les migrants vivants France. Aussi, de manière générale, le système français souffre d’une déconnexion entre le système de dépistage et le système de soins. Sur la question du dépistage, on ne travaille pas forcément toujours main dans la main avec les services de soins. De ce fait, certains patients, connaissant leur statut sérologique, ne sont pas pour autant véritablement pris en charge ou ne ressentent pas le besoin de se soigner de suite. Le dépistage est donc laissé à l’initiative des individus, parfois proposé systématiquement, notamment lors des grossesses. Réaliser un test de dépistage reste assez compliqué en France. Les centres de dépistage ne sont ouverts que deux heures par jour, et ce à des heures peu communes. Les portes restent donc souvent closes aux volontaires au test. De plus, l’annonce du résultat ne se fait qu’une semaine après le test, attente souvent très mal vécue et anxiogène. Enfin, d’un département à l’autre l’information donnée suite à une prise de risque, est complètement hétérogène sur le délai de séroconversion : à Paris, il faut attendre trois mois après une prise de risque pour être totalement sûr de ne pas être infecté, à Marseille, c’est deux mois, dans d’autres centres, ce délais est seulement d’un mois. On s’y perd tous. Les pratiques de Conselling sont tout autant variables d’un centre de dépistage à un autre. Certains intervenants peuvent adopter des attitudes de jugement, invalidant par la même le counselling, condamnant la prise de risque parfois répété de certains consultants. Mais qu’aimerions nous proposer aux patients ? Comment pourrait-on améliorer le système? Dans un premier temps, il faudrait que les médecins généralistes, de façon globale, soient plus intéressés par la question du dépistage et puissent davantage en discuter dans différentes occasions. Il ne s’agit pas d’imposer le dépistage. Nous voudrions que le dépistage soit systématiquement proposé mais que ce dernier soit aussi systématiquement discuté dans un certain nombre de situations, en laissant aux personnes le soin d’en décider. Une situation où parler du dépistage paraît normal et légitime, c’est lors d’une première consultation pour contraception d’une jeune fille chez un gynécologue. A cette occasion, le médecin pourra discuter de préservatif, de l’infection à VIH et de ses vecteurs. Inscrire, en somme, le dépistage dans un cadre global d’information individualisée. On pourrait également proposé un dépistage « extra muros ». Certains centres étaient encore rétifs à l’idée d’installer des CIDAG mobiles, en pensant que stigmatiser ainsi des quartiers ou des populations est contraire à nos principes éthiques. Cependant, l’expérience a montré que ce n’était pas le cas. Nous pensons aujourd’hui, que notre rôle à nous en tant qu’association, est de proposer le dépistage dans des lieux communautaires. L’intérêt est alors de réaliser des tests rapides ne nécessitant pas forcément un équipement lourd et la présence d’un médecin. Aussi le counselling prendrait une dimension autrement plus importante. Nous pourrions sensibiliser des personnes ayant déjà connu la démarche pénible du test, promouvoir les outils de prévention et faire connaître les risques encourus. Et surtout prendre en charge des personnes ayant vécu l’angoisse de l’attente du résultat du test et qui ont conscience de ce qu’implique la séropositivité. Quel serait l’objectif de ce dépistage associatif ? L’objectif principal serait d’améliorer l’accès à la connaissance la plus précoce possible du statut sérologique tout en assurant la compréhension, la neutralité et le soutien nécessaires aux personnes ayant des comportements à risques. Contrairement au dépistage institutionnel, on se placerait du côté des personnes, en essayant de les accompagner au mieux dans leurs démarches, de les encourager à revenir parce qu’une personne qui n’arrive pas à intégrer complètement Brochure.indd 26-27 10/11/08 16:29:53
  15. 15. 28 29 la prévention, est une personne de perdu. Perdu parce qu’on n’aurait pas su l’écouter. Perdue parce qu’indirectement nous l’aurions encouragé à s’exposer au virus. Perdue enfin, parce qu’on la dépisterait peut être trop tardivement. Convertir les personnes au préservatif, n’est pas le but unique du dépistage. Il faut à terme pourvoir adapter ses pratiques en fonction du résultat du test le plus récent afin de garantir une prévention sur le plus long terme. Sans aucune intention de vous faire un cours de physiopathologie de l’infection à VIH, je voudrais partager avec vous certaines nouvelles informations recueillies au cours des dernières conférences auxquelles j’ai pu assister. La primo infection, phase survenant juste après la contamination, dure jusqu’à huit semaines. Le graphique suivant montre que la quantité de virus (ARN viral) présente dans les liquides corporels, que se soit le sang, les sécrétions sexuelles, est très élevé durant cette période. ARN viral anticorps anti-VIH CD 4 débordement du système immunitaire contrôle par le système immunitaire - destruction progressive des lymphocytes T 3-8 semaines primo infection phase asymptomatique SIDA jusqu'à 12 ans 2 à 4 ans nombre Par conséquent, au cours de cette période, le risque de transmission du virus est très élevé. On estime qu’il varie entre 1/20 et 1/50 au cours d’un rapport sexuel non protégé. Par contre en phase asymptomatique, cette courbe est plus basse indiquant ainsi que le risque de transmission est beaucoup plus bas, de l’ordre de 1/ 10 000. Mais il ne faut pas non plus sous-évaluer ce risque. D’autant plus que des infections sexuellement transmissibles peuvent induire de légères augmentations de multiplication virale. En phase sida bien sûr le risque remonte à 1/200. Quelles conclusions peut-on tirer de ces simples observations ? Une étude récemment menée au Québec a clairement mis en évidence que la moitié des nouvelles contaminations chez les homosexuels provient de personnes en phase de primo infection. Ceci est probablement vrai pour toute population qui multiplie les rapports sexuels et les partenaires. Aussi, connaître son statut sérologique, presque en temps réel, aurait un impact non négligeable sur l’épidémie. En moyenne, en France, les homosexuels font partie de ceux qui se font dépister régulièrement, presque tous les ans. Mais cette périodicité des tests, qui peut paraître suffisante, ne l’est pas. La primo- infectiondureeffectivementtroismois.C’est pourquoi il faut réclamer le droit au dépistage répété qu’on refuse bien trop souvent. En outre, ce dépistage ne doit pas concerné exclusivement le sida. L’analyse du graphique ci-dessous a illustré la nécessité de coupler le dépistage de l’infection à VIH avec d’autres tests visant le diagnostic d’autres infections sexuellement transmissibles. Quelles populations cibler au niveau du dépistage associatif ? Les migrants et les hommes hétérosexuels nés en France sont ceux qui se dépistent le plus tardivement. Par ailleurs les homosexuels sont les plus fréquemment concernés par l’exposition au risque dans le contexte français. La répétition du dépistage, le plus précoce possible doit être un objectif de prévention. Quelles sont, enfin, les recommandations faites par le conseil d’administration d’Aides lors de sa réflexion sur le dépistage? Premièrement, le conseil a mis l’accent sur le besoin de formation des médecins généralistessurledépistageetlecounselling. Deuxièmement, il est impératif de systématiser la recherche de l’antigène P24 dans les centres de dépistages institutionnels afin d’améliorer la détection de primo infections et de coupler systématiquement cette recherche avec la sérologie. Cette stratégie est déjà appliquée dans certains centres. Troisièmement, il faudrait, bien sûr, inciter au dépistage dans les lieux de prise de risque et informer les populations les plus exposées des risques au cours de la primo infection. En quelques mots, allez à la rencontredespopulationslesplusvulnérables tout en assurant un dépistage respectueux des trois « C » est sûrement une seconde clé pour le perfectionnement de ce dernier. Brochure.indd 28-29 10/11/08 16:29:56
  16. 16. 30 31 Stratégies de dépistage du VIH : Etat des lieux au niveau régional Expérience algérienne, Dr Fatiha Razik. CHU d’Oran, Algérie. Expérience mauritanienne, Dr Mohammed M’hammed Maouloud Membre du CA de Espoir et Vie, Mauritanie. Expérience tunisienne, Pr Mohammed Rida Kamoun. Président de ATL, Tunisie. Expérience algérienne, Dr Fatiha Razik : CHU d’Oran, Algérie Depuis le début de l’épidémie, le VIH/sida a touché 40,3 millions de personnes et tué 25 millions d’autres. Les pays en voie de développement abritent 95% des personnes vivant avec le VIH et l’Afrique, à elle seule 70% d’entre elles. Il n’est pas étonnant alors d’apprendre que 25,6 millions de personnes vivent avec le VIH en Afrique subsaharienne. En Algérie, de 1985, date d’apparition du premier cas, à 2006, 749 cas de sida ont été diagnostiqués et 2092 séropositifs dépistés. La prévalence est donc très faible, de l’ordre de 0,07 / 100000 H. Au cours des vingt dernières années, le nombre des nouveaux cas enregistrés a connu une croissance annuelle continue, mais ces chiffres ne reflètent pas la situation réelle du VIH en Algérie, car il s’agit des résultats de control du don de sang et de quelques enquêtes ponctuelles dans des populations à risque. Dans les années quatre-vingt-dix, le Sida ne constituait pas une préoccupation cruciale pour les services sanitaires. Mais à partir des années de 2003, le service des maladies infectieuses du C.H.U.d’Oran, centre de référencedesIST/VIH/SIDAdel’Ouestalgérien accueil au minimum deux nouveaux cas de VIH/sida par semaine. Toutes les tranches d’âge sont touchées, et dans 80% des cas, les patients ont entre 20 et 49 ans. Si le sexe ratio, dans la décennie quatre-vingt-dix était de 5, aujourd’hui, la situation s’est équilibrée puisqu’on compte autant d’hommes que de femmes ayant une infection à VIH. L’épidémie a donc évolué, apparaissant actuellement sous de nouveaux aspects. L’une des principales mutations à laquelle nous sommes confronté dans l’Ouest algérien est la transmission matérno-fœtale. Sur la période 1991-2004, quatorze enfants ont été diagnostiqués porteur du virus, tandis qu’au cours des deux dernières années seulement (2005 et 2006) nous avons notifié 17 nouveaux cas. La seconde est la généralisation de l’épidémie à l’ensemble du territoire ouest- algérien, alors qu’elle était essentiellement concentrée sur Oran entre 1991 et 2004. Actuellement, cinq wilayas, Oran, Mascara, Sidi bel Abbes, Saida et Tiaret, compte chacune une cinquantaine de cas, soit une très grande majorité des 288 cas relevés dans la région. De plus, dans certaines wilayas, le cumul des ces deux dernières années dépasse largement celui de ces quatorze ans. L’épidémie en Algérie s’accélère. Par ailleurs, la contamination est essentiellement autochtone. Tous les modes de contamination sont représentés : le seul modesexueldépasseles90%.Dansplusde91% des cas, la contamination est essentiellement hétérosexuelle. Le cumul des cas Brochure.indd 30-31 10/11/08 16:29:56
  17. 17. 32 33 jusqu’au 31 décembre 2006 est de l’ordre de 658 cas. Actuellement, notre file active dépasse les 600 cas, dont la moitié est sous thérapie antirétrovirale, l’autre moitié ne relevant pas encore de la décision thérapeutique. Cependant les chiffres présentés ici sont des chiffres issus des diagnostics. Cette constatation remet en cause la place et la part du dépistage en Algérie. Le dépistage reste le point de départ de la prise en charge du patient, encore faut-il que la réponse nationale apportée corresponde aux impératifs de l’épidémie. Depuis l’apparition du premier cas de VIH/ sida, l’Algérie a entrepris de nombreuses actions dans différents domaines de prévention et de lutte. En ce sens, d’importants programmes de prévention, de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, de mobilisation associative et communautaire on été mis en œuvre. La réponse algérienne à l’épidémie s’est donc fondée sur les directives de l’OMS et de l’ONUSIDA en tenant compte du contexte et des spécificités socioculturelles. Elle a été caractérisée par une volonté politique de plus en plus affichée, atteignant le sommet de l’état par l’engagement du président à l’échelle internationale. L’Algérie a adhéré à tous les programmes internationaux de lutte contre le Sida. Elle a adopté une approche multisectorielle en impliquant dix sept ministères. Cependant, l’expérience a montré l’insuffisance de cette réponse à plusieurs niveaux. Le plan national de lutte contre le sida pâtit d’un système de coordination inadapté. Depuis 1989, l’Algérie dispose d’un Comité national de Lutte contre le Sida (CNLS), organe consultatif auprès du ministère de la santé. Ce comité n’est plus en mesure de répondre aux exigences du VIH/sida tels que définis dans les trois principes suivants : • Un cadre commun de lutte contre le Sida fournissant une base de coordination des activités de l’ensemble des partenaires. • Un organisme national de coordination de la riposte à représentation large et multisectorielle. • Un système commun de suivi et d’évaluation. Les institutions algériennes en charge de la problématique du dépistage se trouvent donc dépassé par les nouveaux impératifs organisationnels posés par l’épidémie. Ce décalage institutionnel entrave sérieusement le suivi des plans nationaux d’endiguement de la maladie. Le système de recueil des données, pose également problème. En effet, la centralisation du diagnostic et de la confirmation de l’infection à VIH au niveau de la capitale, au laboratoire de référence nationale, a induit de lourdes conséquences contre-productives. Premièrement les cas diagnostiqués sont manifestement sous notifiés. A titre d’exemple, en 2006, alors que l’Algérie ne déclarait à l’OMS que 49 nouveaux cas de sida, le centre de référence de l’Ouest algérien, à lui seul, avait recensé 90 cas de sida. Ce problème du recueil des données ne concerne pas uniquement les données quantitatives, il concerne aussi les données qualitatives. A l’échellenationale,lesmodesdetransmission restent indéterminés dans 72% des cas tandis que cette indétermination est pratiquement levée au niveau des centres sources où elle n’est que de 0.30%. Enfin, le financement des activités de lutte contre le sida se heurte à de nombreuses difficultés pour en garantir la pérennité, condition essentielle pour planifier par avance et intensifier la riposte au sida. La faiblesse de cette mobilisation des ressources internationales et nationales est renforcée par l’absence d’une ligne budgétaire consacrée au VIH. De ce fait, les dotations financières dédiées aux programmes de lutte contre le sida s’en trouvent amoindries et inégalement réparties entre la prévention, les soins et l’appui aux PVVIH. Même si l’Algérie bénéficie d’une couverture sanitaire satisfaisante, à hauteur d’un médecin pour 1000 habitants, les associations thématiques manquent souvent d’équipes médicales formées en matière de prise en charge du VIH, de son dépistage et du conseil. Ainsi, au strict niveau de la surveillance médicale de l’épidémie, plusieurs insuffisances ont été relevées. De manière générale, les IST sont très faiblement notifiées, leur diagnostic étant conditionné par un système de déclaration obligatoire inadapté, souffrant du manque d’implication du secteur privé. Le faible quadrillage épidémiologique qui en découle rend impossible toute enquête de séro-surveillance en matière d’IST/VIH/ sida. De ce fait, l’absence de surveillance de deuxième génération ne permet pas d’apprécier l’évolution des comportements et l’évaluation de l’impact des différentes interventions menées. A cela s’ajoute l’absence de protocoles normalisés pour la réalisation des enquêtes comportementales. Ce manque d’uniformisation procédurale et technique fait écho à bien d’autres insuffisances d’ordre logistique. La rupture cyclique des ARV, induisant inévitablement le développement de résistances à ce type de traitement, décourage les PVVIH et invalide ainsi les mesures d’observance conseillées par les soignants. En outre, le plateau technique ne dépiste que très faiblement les infections opportunistes, parce qu’il ne bénéficie d’aucun programme de suivi viro-immunologique et ne disposent pas de réactifs en stocks suffisants. La méconnaissance des tendances de l’épidémie, résultant de ces insuffisances tantlogistiquesqu’humaines,rendimpossible toute politique efficace de prévention. L’offre de soins est effectivement insuffisante Brochure.indd 32-33 10/11/08 16:29:56
  18. 18. 34 35 en ce qui concerne le dépistage volontaire, le conseil et la prise en charge des IST. De plus le non respect, en milieux de soins, des mesures universelles d’hygiène, et l’absence d’un dispositif de prise en charge des Accidents d’Exposition au Sang (AES) handicapent l’efficacité des programmes mis en œuvre. Par ailleurs, nous ne disposons que de peu d’informations concernant la situation des populations vulnérables. Cette ignorance de la réalité de la maladie n’est pas spécifique aux services de santé, mais s’étend également au grand public qui, bien souvent encore, ignore les risques et les modes de transmission du VIH. Et que dire du préservatif, seul outil efficient de prévention, dont le coût, en demeurant inaccessible, ne constitue qu’une mince barrière à sa généralisation tant les réticences culturelles à son utilisation sont fortes. Il n’est pas alors étonnant de constater que les messages d’information et d’éducation sont inadaptés au contexte socioculturel en plus d’être transmis par un personnel peu formé. La stigmatisation comme la discrimination sont donc deux malheureuses habitudes largement partagées en Algérie. Comme nous avons pu le voir, la prise en charge du VIH est multidisciplinaire. Or souvent l’accès aux soins dans de nombreuses spécialités (soins dentaires, explorations endoscopiques,accouchements,interventions chirurgicales, réanimation, hémodialyse) se heurte à de nombreuses difficultés, voire à un refus. l’inexistence d’un circuit de prise en charge de la femme enceinte séropositive, et l’absence du programme : conseil et dépistage des femmes en âge de procréer, peuvent avoir des conséquences dramatiques, entre autres, la découverte tardive de la séropositivité lors de la grossesse et les énormes difficultés à accoucher en découlent. Cette marginalisation médicale peut se doubler d’une psychosociale lorsque aucun cadre référentiel portant sur l’accès à l’information et l’orientation en termes d’appui psychologique, juridique et sociale, ne vient appuyer le travail des médecins. La problématique du VIH/sida, et par conséquent du dépistage, dépasse de loin le cadre médical où l’on voudrait la confiner. C’est aussi et surtout un problème de société et de développement humain nourri de la faible émancipation des femmes, de la paupérisation progressive des populations les plus touchées, du refus d’accueillir dignement des migrants en transit, de l’incompétence de nos blouses blanches dépassées par la maladie et de la volonté parfois inconsciente, de nos populations à ignorer l’épidémie et ses conséquences. Nous sommes donc arrivés à une situation de non-qualité. En effet, à partir d’une base de données ne reflétant pas la réalité, des programmes de dépistage inopérants et gênant ainsi la correcte prise en charge des patients. De ce fait, le financement comme les campagnes de prévention sont inadéquats. Nous n’avons pas de réponses à ces interrogations. Mais nous restons convaincus que la société est prête au débat et à la confrontation des idées pour peu que l’on apprenne à s’écouter, à partager et à communiquer. Expérience mauritanienne, Dr Mohammed M’hammed Maouloud Membre du CA de Espoir et Vie, Mauritanie La Mauritanie est un pays à faible prévalence du VIH (moins de 1%) et les données épidémiologiques sont rares, peu variées et irrégulières. Cependant ces dernières années, deux groupes spécifiques ont été suivis de prés : les femmes enceintes et les donneurs de sang. La Mauritanie est donc en mesure d’évaluer avec précision la situation de ces deux populations, suivi notamment amélioré par les données récentes de PTME. Afin d’améliorer la prise en charge des personnes atteintes, l’association a crée en 2001 le premier centre de dépistage volontaire (CDV) à Nouakchott, la capitale. Entre 2002 et 2006, quatre autre CDV ont été ont vu le jour au niveau régional. Deux CDV gérés par des ONG offrent le test gratuitement, ce qui n’est pas encore le cas pour les structures de santé. De plus, les prescripteurs sont peu sensibilisés à la proposition systématique du test. En2006,laluttecontrelesidaabénéficiéd’un important soutien public. En effet, le SENLS s’est engagé auprès des associations pour la promotion du dépistage, épaulé par l’Institut National de Recherche de Santé Publique qui s’est chargé de l’approvisionnement gratuit des centres de dépistage. Brochure.indd 34-35 10/11/08 16:29:56
  19. 19. 36 37 Mais cette initiative gouvernementale n’aurait pas pu avoir lieu sans le financement assuré par la Banque Mondiale. Cette modeste contribution a pour objectif de partager avec vous l’expérience mauritanienne en matière de dépistage du VIH et de vous présenter les nouvelles orientations stratégiques d’accès à de meilleurs résultats de dépistage pour 2007. Au cours de cette dernière décennie, la Mauritanie a mis en place une stratégie de dépistage fondée sur trois différents types de dépistage, le dépistage volontaire, le dépistage sur diagnostic et le dépistage de masse. Les différents tableaux suivant illustrent les résultats de chacun des modes dépistage présentés. 1 Protection Transmission Mère-Enfant Chiffres du dépistage volontaire dans la capitale mauritanienne sur la période 2002-2005 Source : Rapports annuels UDAG/ Institut National de Recherches en Santé Publique Années Nombre de personnes dépistées Nombre de séropositifs Prévalence (%) 2002 120 10 8,33 2003 164 12 7,31 2004 206 28 13,59 2005 195 17 8,7 • Dépistage de masse (2006) Entre 2001 et 2005, les données du dépistage volontaire restent très modestes en Mauritanie. En effet nous n’enregistrons, en moyenne qu’entre 120 et 206 tests volontaires par an au niveau du CDV le plus important du pays. 2006, a été néanmoins, une année positive pour la lutte contre le sida en Mauritanie et l’amélioration de l’accès au dépistage puisque 12007 personnes ont été dépistés. Les résultats montrent que le dépistage volontaire occupe une proportion minime (12%) sur le total de dépistages enregistrés en 2006, particulièrement en comparaison au dépistage de masse (78%). Par ailleurs, il est démontré que le dépistage volontaire constitue assez souvent un biais de sélection. Ces résultats comme, confirmés sur le plan international montrent qu’aux côtés du dépistage volontaire doivent être développées d’autres stratégies afin de Chiffres du dépistage de masse en 2006 Source : rapport SENLS 2006 Lieux du dépistage Nombre de personnes dépistées Nombre de séropositifs Prévalence (%) CNTS 5350 27 0.5 PTME 2907 20 0.69 Militaires 1094 2 0.18 Total 9351 49 0.52 dépister plus d’individus et augmenter le nombre de PVVIH(2) traités. Le dépistage volontaire du VIH, bien que constituant une stratégie efficace induisant l’adoption durable d’un comportement bénéfique à la prévention de l’infection pour l’individu et/ou ses partenaires, montre comme principale faiblesse un faible taux de recrutement en Mauritanie comme partout ailleurs. Les autres types de stratégies, doivent être développés vue leur efficacité à dépister plus de personnes et contribuer à l’objectif de l’OMS de mettre le maximum de patients sous antirétroviraux et limiter les pertes associées à la force productive touchée par l’épidémie. Pour arriver à cet objectif, la formation du personnel soignant et du personnel des ONG en matière de conseil et le test, l’approvisionnement régulier en tests VIH et la réalisation de stratégies avancées (proposition systématique du test, décentralisation du dépistage dans le cadre de la PTME, unités mobiles et caravanes…) constituent les activités prioritaires de lutte contre le sida du Plan d’Action National 2007 de la Mauritanie. (2) Personnes Vivant avec le VIH. Expérience tunisienne, Pr Mohammed Rida Kamoun. Président de ATL, Tunisie Au carrefour de plusieurs civilisations, la Tunisie a su s’imprégner de cette diversité, enrichissant la culture arabe qui s’est installée sur ses côtes. République au pouvoir fort et à la société civile naissante, la Tunisie est une économie émergente qui a fait de la santé et de l’éducation ses priorités. Ce qui explique, en partie la très faible prévalence de l’infection à VIH en Tunisie. En matière de lutte contre le sida, depuis l’apparition du premier cas en 1985, 1400 personnes ont été identifiées comme atteintes par le VIH/sida. La réaction fut alors assez rapide. Du premier Plan National de Lutte contre le Sida en 1987 à la généralisation de la trithérapie en 2000, plusieurs combats médicaux, logistiques mais aussi juridiques ont été menés de front pour améliorer l’accès au dépistage et la prise en charge des PVVIH. Il s’agit notamment, en 1987 du contrôle systématique du sang, apparemment bien fait puisque depuis cette date il n’y a pas eu de transmission par cette voie, alors que dans le monde il existe encore un demi millions de cas de transmission par le sang ; en 1992, de la loi sur les maladies transmissibles. Il serait intéressant d’évaluer l’intérêt des lois spécifiques concernant les maladies transmissibles ; en 2000, de la Brochure.indd 36-37 10/11/08 16:29:57
  20. 20. 38 39 généralisation des trithérapies gratuites; en 2007, de l’actualisation de la loi et amélioration de l’accessibilité du préservatif. La société civile s’est donc engagée dés le départ en 1990 par la création d’associations thématiques. Puis en 2002, un réseau réunissant toutes les associations tunisiennes a été fondé. Ce réseau regroupe une large partie d’organismes non spécialisés qui ont pris sur eux d’inscrire la lutte contre le sida à leur agenda. Bien sûr, société civile et gouvernement œuvrent main dans la main comme l’a illustré récemment l’accès au Fond Mondial. Finalement en Tunisie, la majorité des indicateurs sont au vert : engagement politique constant, prise en charge effective, prévalence faible, cadre légale spécifique et usage du préservatif. Mais pour le préservatif, le combat n’est pas encore gagné puisqu’il vient tout juste de sortir de la pharmacie et conquiert petit à petit de nouveaux réseaux de distribution. Malheureusement la communication reste très frileuse, et le soutien psychologique et socioéconomique reste très largement insuffisant pour les personnes vivant avec le VIH. A titre d’exemple, il y’a quelques mois, l’un des principaux quotidiens tunisiens faisait ses gros choux de l’expulsion du joueur zimbabwéen du Club Africain, l’un des clubs de football les plus réputés de Tunisie. Cet exemple illustre bien que le dépistage en Tunisie reste abusif, le secret et l’anonymat des personnes atteintes n’étant presque jamais respecté, souvent suivi de stigmatisation et sanctionné par l’exclusion professionnelle. Autant d’erreurs qui présagent de bien des combats futurs. En ce qui concerne le dépistage stricto sensu, il a essentiellement permis de sécuriser les transfusions et de diagnostiquer les infections à VIH. Le dépistage par technique Elisa avec confirmation par le Western Blot sont pratiqués actuellement en Tunisie. Depuis ce temps là, d’importantes avancés ont été réalisées aussi bien au niveau de la rapidité, de la simplicité (test à partir d’une goutte de sang (Abbot), de test à partir de la salive et même d’Auto-test en vente au supermarché ou encore par internet ; qu’au niveau des délais d’exposition de trois mois classiquement, qui ont été raccourcis à six semaines voire à une quinzaine de jours selon les cas. Comme dans tous les pays, nous avons en Tunisie trois types de dépistage, systématique, conseillé et anonyme. Pour le dépistage systématique, il vise à contrôler le sang à usage médical ainsi que les dons de moelle et d’organes. Mais d’autres situations exigent l’implémentation d’un nouveau protocole de test. La prostitution légale ou clandestine, par exemple, est contrôlée périodiquement tous les un à trois mois. De plus, beaucoup de pays, comme les Etats-Unis, exigent la sérologie VIH à l’immigration. Pour le diagnostic conseillé, il faut encore vérifier s’il est réalisé dans les normes. On conseille, naturellement à l’entourage de la personne atteinte le dépistage, mais ceci doit être normalisé. Le dépistage prénuptial et prénatal est également conseillé en cas de comportements à risque. Pour ce qui est du dépistage d’enquête, il n’est pas encore suffisamment développé pour permettre d’évaluer précisément la situation épidémiologique tunisienne dans son ensemble. Nos enquêtes ont montré que l’épidémie était concentrée et que le pays a une très faible prévalence (0,01%). Par contre lorsqu’on s’intéresse à la toxicomanie et à la prostitution clandestine, là, les chiffres deviennent inquiétants avec respectivement 1,6% et 2,5%. Il nous a fallut presque dix ans pour modifier la loi de 1992. Pour les unités pilotes de counselling, depuis 1996, elles sont toutes institutionnelles. En effet quelques unes ont été choisies dans des lieux intégrés à des centres de base. La demande a augmenté dans ces centres, tout comme la prévalence qui est en moyenne de 8‰, c’est loin des 0.02% de la population générale. Brochure.indd 38-39 10/11/08 16:29:57
  21. 21. 40 41 Stratégies de dépistage du VIH : Etat des lieux au Maroc Etat des lieux de l’accès au diagnostic de l’infection à VIH, Dr Aziza Bennani, Chef du service IST- SIDA. DELM, Maroc. Rôle de l’ALCS dans l’accès au dépistage. Pr Hakima Himmich. Présidente de l’ALCS, Maroc. Evaluation des centres de diagnostic anonyme et gratuit au Maroc, Dr Hicham Oumzin. INH, Maroc. Etat des lieux de l’accès au diagnostic de l’infection à VIH, Dr Aziza Bennani, Chef du service IST- SIDA. DELM, Maroc Le diagnostic de l’infection VIH au Maroc s’effectue dans différents centres. Les centres de conseil et test VIH volontaire, présents au niveau des locaux des ONG, fonctionnent en étroite collaboration avec le ministère de la Santé. Ces centres ont été crées et sont gérés par des associations, principalement l’ALCS, l’Organisation Pan Africaine de lutte contre le Sida (OPALS), la Ligue Marocaine de Lutte contre les Maladies Sexuellement Transmissibles (LML- MST) et plus récemment l’Association de Lutte contre les IST-Sida.(ALIS).Les centres régionaux de transfusion sanguine où la sécurité transfusionnelle est assurée depuis 1988, secondent ces centres. Par ailleurs les laboratoires privés sont également en charge du dépistage aux côtés de certains centres hospitaliers et de l’Institut Pasteur. Enfin, l’Institut National d’Hygiène demeure le centre national de référence en matière de diagnostic biologique de l’infection à VIH. Les laboratoires hospitaliers s’occupent surtout de la surveillance sentinelle du VIH ce quinousdesuivrelestendancesdelaprévalence dans les différents groupes de population concernés. Cette surveillance sentinelle se fait au niveau de 27 sites répartis dans douze régions du pays. Le diagnostic de l’infection par le VIH par ELISA et la confirmation par Western Blott se fait soit au niveau des laboratoires cliniques, soit à. l’Institut National d’Hygiène. Nous avons donc prévu une extension progressive du nombre de laboratoires réalisant le test ELISA. Ce programme d’extension prévoit de fournir aux nouveaux centres tous les équipements, la formation et surtout le système de contrôle de la qualité requis pour leur fonctionnement. L’Elisa est pratiqué dans 24 hôpitaux du royaume et le western blot dans 5 hôpitaux. Dans les centres de conseil et de test, le dépistage est une activité essentielle. Ces centres concrétisent le partenariat du Ministère de la Santé avec trois ONG thématiques : ALCS, OPALS, LML-MST. L’activité de ces centres est renforcée par l’appui du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme dont le Maroc bénéficie depuis 2003. Et en 2004 le plan stratégique national de lutte contre le SIDA a été revu et une analyse du fonctionnement des centres de dépistage anonyme et confidentiel a été menée à travers tout le royaume. Le recueil des données, sur lequel repose cette analyse, se fonde sur un questionnaire portant sur l’organisation et le fonctionnement des centres ainsi que sur le bilandesactivitésdesdifférentscentressurla Brochure.indd 40-41 10/11/08 16:29:57

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