1. Honduras Pediátrica - Volumen 24 Número 2 Mayo, Junio, Julio, Agosto -2004
EDUCACION MÉDICA CONTINUA
ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL
Loriíey Lagos* Hany Aguijar** Jorge H Meléndez /?***
Se define con este término un grupo de La invasión por macrófagos y células T está
Enfermedades que tienen en común la inflamación asociada con la producción de citoquinas, las
crónica idiopática de una o más articulaciones. cuales evocan La proliferación sinovitíca,
demostrando en algunos estudios la presencia de
Es la primera causa de artritis crónica en la edad RNA mensajero para factor de crecimiento
pediátrica y es la más común de las enfermedades endotelial, angiopoyetina 1 y sus respectivos
autoinmunes en este grupo. receptores, sugiriendo que la angiogénesis por
productos de la infiltración Linfocítica pueden
También se Le ha conocido como: Enfermedad de estar involucrada en la persistencia de la
Still, Poliartritis Crónica Juvenil, Artritis Crónica enfermedad.
de la Infancia.
La predominancia de citoquinas asociadas con
Presenta un debut, curso clínico y pronóstico destrucción tisular incluye la Interleucina 6 y
ampliamente variable. Factor de Necrosis TumoraL
Se reconocen tres subtipos: oligoarticular, Se ha reportado incremento en el riesgo de
poliarticular y sistémica. enfermedad y mayores complicaciones en aquellos
individuos en los cuales se han identificado los
Epidemiología siguientes genes: HLADQArOICM, DR, DR4, TCR V
En Estados Unidos la incidencia se estima entre BETA 14, DR5, DR8 y muchos más.
10-20 casos por cada 100,000 niños.
Mortalidad
Aparece más frecuentemente en algunas
poblaciones: nativos americanos; alrededor del No hay estudios recientes que hayan documentado
mundo varia la prevalencia según las diferencias mortalidad, sin embargo ha sido menos del 1% y a
étnicas y geográficas de cada población. menudo asociada con la evolución de lo
enfermedad y las manifestaciones de otras
La forma oligoarticular y poliarticular afecta más enfermedades reumáticas, como el Lupus
a niñas, mientras la forma sistémica ocurre con Eritematoso sistémico o Esclerodermia.
igual frecuencia en ambos sexos,
La progresión de la misma se ha relacionado con
Fisiopatología: títulos altos de Anticuerpos Antínucleares.
La etiología de la Artritis Reumatoidea Juvenil
(ARJf es desconocida, la inflamación sinovial es Sin embargo la complicación típica más común es
caracterizada por infiltración y expansión la morbilidad por efectos del tratamiento, sobre
linfocitaria. todo por los antiinflamatorios no esteroideos;
Dolor abdominal por gastritis y úlcera péptica,
hepatotoxicidad y raramente nefrotoxicidad.
''Residente de Tercer Año de Pediatría.- Otras causas importantes de morbilidad son
Departamento de Pediatría.- H .E. artropatía crónica, iridociclitís,
"Residente de Primer Año de Pediatría-Opto de espondiloartopatía posterior.
Pediatría.-h.E.
"'Medico Pediatra.-Jefe Departamento de
Pediatría -Hospital Escuela (H.E).
m

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EL pronóstico en general es bueno; 75% de los FORMA SISTEMICA
pacientes tienen remisiones espontáneas sin • Es la menos común.
deformidad residual o limitación funcional. •Afecta ambos sexos por igual.
■Secaracteriza por manifestaciones
Manifestaciones clínicas extraarticulares llamativas: fiebre alta y
exantema, hepatoesplenomegalia y
FORMA OLIGOARTICULAR Iinfadenopatías.
• Debe incluirse en el diagnóstico de todo síndrome
Tipo I febril prolongado.
• Es la más común, aproximadamente 50% de los ■Factor Reumatoideo y Anticuerpos Antinucleares
pacientes. son negativos.
• Franco predominio por el sexo femenino,
•Afecta menos de cinco articulaciones, sobre todo Diagnóstico
las grandes articulaciones y de manera simétrica. Identificar la causa de dolor poliarticular puede
»Suele ser benigna pero un tercio de los pacientes ser difícil por la cantidad de diagnósticos
pueden desarrollar poliartritis, diferenciales, sin embargo la historia clínica y el
*No manifestaciones sistémicas o muy leves como examen físico constituyen la base del diagnóstico
febrícula, malestar general, debido a la poca especificidad de las pruebas
hepatoesplenomegalia y adenopatías, pero suele laboratoriales.
producir uveitis subclínica hasta en un 30% de los
casos. El colegio Americano de Reumatología estableció
• Hasta en 80% de los pacientes hay Anticuerpos
en 1977 los siguientes criterios diagnósticos:
Antinucleares positivos y Factor Reumatoideo
■Edad de inicio antes de los 16 años.
negativo.
-Artritis de curso crónico ( >6-8 semanas).
• Asociado a HLA [)R5 Y DR8.
■Signos directos de artritis (derrame sinovial} o
presencia de signos indirectos ( dolor a la
Tipo II palpación y movimiento articular o pérdida de La
■Afecta 10-15% de los casos. función).
■Predomina en varones mayores de 8 años. • Excluir otras causas de artritis.
■Hay antecedentes familiares de
artitis Historia clínica
oligoarticular. ■Afectación frecuente de
• Inicio brusco o insidioso, con rigidez matutina y
articulaciones del
Artralgias durante el día, •Ausencias
cinturón pelviano; es común la sacrolileítis,
escolares, rendimiento bajo.
y de
las extremidades inferiores. •Factor ■Antecedente de trauma.
Reumatoideo y Anticuerpos Antinucleares ■Enfermedad precedente (infecciosa).
son negativos. •Viajes recientes con exposición a las pulgas.
■Asociado a HLAB27, ■Síntomas gastrointestinal sugieren enfermedad
inflamatoria intestinal.
FORMA POLIARTICULAR • Dolor severo en una zona metafisiaria (artritis
•Se reconocen dos subtipos: con séptica, osteomielitis, leucemia linfocítica
Factor Reumatoideo positivo y negativo. aguda) o historia de artritis migratoria (artritis
•Predominio del sexo femenino, reumatoidea),
•Suele ser simétrica, afectando articulaciones -Disminución de peso con o sin diarrea. -
de Fotofobia.
cualquier tamaño. •Cursa con -La ortopnea sugiere pericarditis.
manifestaciones sistémicas tipo: •Rash evanescente afectando tronco
anemia, desnutrición, es menos frecuente y extremidades.
la
afectación ocular.
■ Asociado con HLA DR4.

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• Debilidad muscular proximal sugiere polimiositis. La ARJ sistémica asociada a persistencia de
• Distribución bilateral. enfermedad sistémica, poliartritis, recuentos
• Limitación de movimientos y detrimento de la leucocitarios >20,000/mm3, trombocitosis
función psíquica. >600,0007mm3, hemoglobina <1Og/dl y VES >40/h
se asocian a formas severas de la enfermedad.
Examen físico
Enfermedad sistémica: rash "rosado salmón", Estudios de imagen
asociado a fiebre, en tronco y extremidades, • Radiografías.
hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, • "Pornografía axial computarizada.
hipersensibilidad a la palpación muscular, menos • Resonancia magnética.
frecuente serositis. • Ecocardiograma.
Enfermedad oligoarticular: afectación de Procedimientos
rodillas y tobillos, si afecta pequeñas • Artrocentesis.
articulaciones de manos sugiere afectación • Biopsia sinovial.
poUarticular o posteriormente artritis psoriática, a • Pericardiocentesis.
menudo atrofia muscular, contracturas de flexión.
Complicaciones
Enfermedad poliarticular: afectación de • Pericarditis.
articulaciones de gran peso y simétricamente • Anemia hemolítica.
articulaciones pequeñas. • Coagulación intravascular diseminada.
• Síndrome de activación de macrófagos.
Otros hallazgos: fotofobia, sinequias y ortopnea. • Endarteritis.
• Contracturas de flexión de la rodilla.
Laboratorio • Uveitis.
• Discrepancia en la longitud de las extremidades.
•Velocidad de eritrosedimentación elevada • Anormalidades esqueléticas.
siempre en la forma sistémica y usualmente en • Compromiso de la columna cervical.
:1a poliarticular. Puede ser utilizado en el
monitoreo de la respuesta al tratamiento. Tratamiento
• Hemograma: linfopenia, trombocitopenia, El seguimiento a largo plazo de grupos grandes de
anemia microcítica; usualmente refractaria al pacientes, ha permitido establecer que
tratamiento. aproximadamente un 20-30% responden bien al
• Alanino aminotrasferasa (ALT), excluye la tratamiento con AAINES, pero el restante 70-80%
enfermedad viral o previo al inicio del no remiten fácilmente y pueden requerir
tratamiento con AAINES. tratamiento prolongado y el uso de
• Uroanálisis para excluir la posibilidad de inmunomoduladores o inmunosupresores o incluso
infección o confirmar nefritis del Lupus ser refractarios al tratamiento.
Eritematoso Sistémico.
• Factor reumatoideo: usualmente negativo en la Medicamentos:
forma sistémica y marcador de la persistencia de Primera elección: Antiinflamatorios no
afección poliarticular. esteroidales: Naproxeno, Ibuprofeno, Aspirina,
•Proteínas totales y fraccionadas: disminuidas en Diclofenaco.
la fase aguda de la enfermedad. Otras opciones: Metotrexate, Sulfazalacina,
• Fibrinógeno y D-dímero: aumentados en la Prednisona, Etanercept.
enfermedad activa.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes con afección
oligoarticular tienden a la remisión permanente,
no así los afectados de manera poliarticular y
sistémica.

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Lo sabe todo, absolutamente todo. Figúrense lo tonto
que será.
Uiiinminü Miguel de
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