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L’ENFANT
Isabelle Constant
Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Armand Troussea...
SURDOSAGE
MEMORISATION
ANALGESIE
HYPNOSE
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DOULEUR
Mémorisation peropératoire=Awareness…
Anesthésie insuffisante
Quid de l’awareness (mémorisation explicite) chez l’enfant ?...
TOO MUCH
Jevtovic-Todorovic et al. Early exposure to common
anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in
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Anesth. Analg 2011 Nov;113(5):1143-51. Epub 2011 Mar 17.
Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental ...
TARGET
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EEG
 Le tracé EG reflète l’activité électrique des neurones
corticaux. Cette activité est recueillie par des électrodes
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EEG et anesthésie
• Anesthésie générale: ralentissement et augmentation de
l’amplitude
50
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Burst suppression 50
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• La F50 (Median Frequency) diminue
Spectralpower(mvolt2)
4 8 13 30 Hz
• La F95 (Spectral Edge Frequency) diminue
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Tous ces moniteurs sont conçus pour
donner un chiffre qui diminue lorsque le
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Le BIS ne prédit pas le mouvement à l’incision
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From Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872
Pour une cible donnée d’effet cortical (BIS50), la concentration ...
Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872
Rigouzzo, ASA 2006
Relation BIS Fe sevoflurane :adultes vs enfants
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Induction Fi sevoflurane 7%, O2-N2O, 4 minutes
Constant, Anesthesiology 1997
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BIS et Induction au sevoflurane
Constant, BJA, 2004
LE PARADOXE
EEG
En pratique le BIS sous sévoflurane,
chez l’enfant de plus de 2 ans …
• Permet de diminuer la
consommation peropératoire d...
SEVOFLURANE 1%
SEVOFLURANE 2%
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QUID DU BIS
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Quid du monitorage
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Premières conclusions
 L’EEG et les moniteurs dérivés offrent une fenêtre
pharmacodynamique concernant les effets cortica...
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Bis cuba 1

  1. 1. UTILISATION DE L’INDEX BISPECTRAL CHEZ L’ENFANT Isabelle Constant Service d’Anesthésie Réanimation Hôpital Armand Trousseau, Paris France isabelle.constant@trs.aphp.fr
  2. 2. SURDOSAGE MEMORISATION ANALGESIE HYPNOSE 0 DOULEUR
  3. 3. Mémorisation peropératoire=Awareness… Anesthésie insuffisante Quid de l’awareness (mémorisation explicite) chez l’enfant ? Plus fréquent que chez l’adulte : 0.6- 1.2% Davidson et al. Anesth Analg 2005; 100:653-6126 Lopez et al, Anaesthesia. 2007;62:778-89. Blussé van Oud-Alblas et al Br J Anaesth 2009;102:104-10.  La mémorisation diminue quand la profondeur d’anesthésie augmente  L’Awareness (souvenir conscient postopératoire d’un évènement peropératoire) n’est pas rare…  0.1-0.2% chez l’adulte  Facteurs de risque
  4. 4. TOO MUCH Jevtovic-Todorovic et al. Early exposure to common anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neurosci 2003; 23:876-882. Uemura et al. Effects of halothane on synaptogenesis and learning in rats. Exp Neurol 1985; 89 :520-529. Fredriksson et al, Neonatal exposure to a combination of N-methyl-D-aspartate and gamma-aminobutyric acid type A receptor anesthetic agents potentiates apoptotic neurodegeneration and persistent behavioral deficits. Anesthesiology. 2007;107: 427-36.Davidson and Soriano. Does anaesthesia harm the developing brain – Evidence or speculation? Pediatr Anaesth 2004; 14:199-200. Anand and Soriano. Anesthetic agents and the immature brain: are these toxic or therapeutic agents? Anesthesiology 2004; 101:527-530. Anand KJ. Anesthetic neurotoxicity in newborns: should we change clinical practice? Anesthesiology. 2007;107:2-4. Anesthésie trop profonde
  5. 5. Anesth. Analg 2011 Nov;113(5):1143-51. Epub 2011 Mar 17. Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. DiMaggio Cn, Sun LS, Li G. Department of Anesthesiology, Columbia University, 622 West 168 St., New York, NY 10032, USA. cjd11@columbia.edu J Anaesthesiol 2007. Feb;24(2):107-15. Epub 2006 Aug 8. Liaisons dangereuses? General anaesthetics and long- term toxicity in the CNS. Perouanski M. University of Wisconsin, Department of Anesthesiology, Madison, WI, USA. mperouansky@wisc.edu ???? ????
  6. 6. TARGET OVERDOSE ANALGESIA 0 HYPNOSIS PAIN RECALL TARGET OVERDOSE EEG
  7. 7.  Le tracé EG reflète l’activité électrique des neurones corticaux. Cette activité est recueillie par des électrodes placées sur le scalpe.  Ce tracé représente la sommation des potentiels postsynaptiques d’un grands nombre de neurones. Ce n’est pas un courant, mais plutôt une différence de voltage existant entre différents niveau du cortex cérébral. Au réveil les neurones sont désynchronisés, donc le courant résultant a une faible amplitude, et les fréquences sont rapides et irrégulières. The EEG : a window on the brain Awake  Sous anesthésie, les neurones se synchronisent, les oscillations de l’EEG deviennent plus régulières, leur amplitude augmente et leur fréquence diminue. Anesthetised
  8. 8. EEG et anesthésie • Anesthésie générale: ralentissement et augmentation de l’amplitude 50 50 mvolt 0 Burst suppression 50 50 mvolt 0 • Sedation : Oscillations rapides et de grande amplitude 50 50 mvolt 0 50 50 mvolt 0 • Eveillé : Oscillations rapides et de petite amplitude
  9. 9. • La F50 (Median Frequency) diminue Spectralpower(mvolt2) 4 8 13 30 Hz • La F95 (Spectral Edge Frequency) diminue d a b 0. 2. 4 6. 8. secondes mvolts Spectralpower(mvolt2) 4 8 13 30 Hz • La Puissance spectrale totale augmente • Les Puissances spectrales d  augmentent • Les Puissances spectrales a b diminuent F50 F95 ANALYSE SPECTRALE DE L’EEG sous Anesthésie
  10. 10. Tous ces moniteurs sont conçus pour donner un chiffre qui diminue lorsque le signal EEG se ralentit et se régularise La capacité de ces moniteurs à suivre la profondeur d’anesthésie dépend donc des effets EEG de l’agent anesthésique. Les morphiniques, la Ketamine, le N2O et le xenon n’induisent pas (ou peu) de ralentissement EEG, et donc influent peu sur le BIS
  11. 11. 100 40 60 80 20 Bispectral Analysis Beta ratio Burst suppression ratio BISPECTRALINDEX Hypnotic dose Indice Bispectral (BIS) Basé sur le tracé EEG : Algorithme secret Validation clinique en terme de probabilité par rapport à des scores de sédation réalisés chez des patients anesthésiés La fiabilité dépend de la base de données, extensible avec le temps
  12. 12. Le BIS prédit la perte de conscience Le BIS ne prédit pas le mouvement à l’incision
  13. 13. QUID DE L’EEG CHEZ L’ENFANT ? 1 sec 1 mois 1 an 3 ans 6 ans 12 ans Adulte L'amplitude... ... diminue avec l'âge La fréquence ... ... augmente avec l'âge
  14. 14. Young adult From Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872 Pour une cible donnée d’effet cortical (BIS50), la concentration de sevoflurane requise est d’autant plus élevée que le sujet est jeune
  15. 15. Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872
  16. 16. Rigouzzo, ASA 2006 Relation BIS Fe sevoflurane :adultes vs enfants 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 Fe sevoflurane (%) BIS
  17. 17. Induction Fi sevoflurane 7%, O2-N2O, 4 minutes
  18. 18. Constant, Anesthesiology 1997 100 200 300 0 5 10 15 20 25 30 35 Hz mv2 F50 Halothane 1 MAC 100 200 300 0 5 10 15 20 25 30 35 Hz Sevoflurane 1 MAC mv2 F50 Failure of the BIS ? Edwards et al Acta Anaesthesiol Scand, 2005
  19. 19. BIS et Induction au sevoflurane Constant, BJA, 2004 LE PARADOXE EEG
  20. 20. En pratique le BIS sous sévoflurane, chez l’enfant de plus de 2 ans … • Permet de diminuer la consommation peropératoire de sévoflurane et le délai d’extubation (Bannister,AA, 2001) • Ne permet pas de prédire la réponse à un stimulus douloureux • Ne permet pas de prédire les conditions d’intubation • Mais l’EEG permet de visualiser les signes épileptoïdes majeurs et les burst suppression
  21. 21. SEVOFLURANE 1% SEVOFLURANE 2% SEVOFLURANE 3% SEVOFLURANE 4% SEVOFLURANE 5% PROPOFOL 2 μg/ml PROPOFOL 3 μg/ml PROPOFOL 4 μg/ml PROPOFOL 5 μg/ml PROPOFOL 6 μg/ml 66 ± 5 69 ± 5 51 ± 8 49 ± 8 36 ± 9 33 ± 4 31 ± 2 26 ± 5 19 ± 752 ± 8
  22. 22. Estimated concentrations (C) of propofol 1 10 0 20 40 60 80 100 C (mcg/ml) BIS 0.1 1 10 0 20 40 60 80 100 Cm (mcg/ml) BIS 0.1 Measured concentrations (C) of propofol Relation BIS et concentrations de propofol administré en mode AIVOC Enfants de 3 à 11 ans versus Jeunes adultes Concentration estimée par le modèle PK (Ce) Concentrations mesurées dans le sang (Cm) Corrélations étroites BIS - Ce et BIS - Cm, chez l’adulte et l’enfant. EC50, concentration correspondant à BIS=50, supérieure chez l’enfant par rapport à l’adulte Rigouzzo et al, Anesth Analg 2008
  23. 23. BIS = Feed Back pharmacodynamique = Intégration de la variabilité PKPD Variabilité pharmacodynamique Variabilité pharmacocinétique Propofol IV Concentration cible Algorithme pharmacocinétique Effet Patient Monitorage profondeur anesthésieBIS Concentration cible      Algorithme pharmacodynamique
  24. 24. QUID DU BIS CHEZ LE NOURRISSON?? Quid du monitorage cérébral cortical (EEG) de l’enfant de moins d’un an ?? BIS 2.50 3.30 MAC of SEVO (from Lerman, 1994)
  25. 25. Premières conclusions  L’EEG et les moniteurs dérivés offrent une fenêtre pharmacodynamique concernant les effets corticaux des anesthésiques  Sous Propofol, le monitorage de l’EEG est nécessaire pour améliorer la performance clinique des modèles pharmacocinétiques  Sous sevoflurane , l’EEG permets de visualiser les signes epileptoides majeurs et l’anesthésie trop profonde.  Néanmoins les processus sous corticaux (douleur, mémorisation implicite…) ne sont pas explorés …  L’utilisation chez le nourrisson reste à préciser

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