Cc vg cuba

630 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
630
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
87
Actions
Partages
0
Téléchargements
3
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Cc vg cuba

  1. 1. Une adénoïdectomie …  Enfant de 2 ans vu en consultation pour une adénoidectomie, rien de particulier à part des rhinopharyngite à répétition et des grosses amygdales  Le matin à son arrivée il présente un rhinite plus ou moins clair il est apyrétique  Que prévoyez vous comme prise en charge
  2. 2.  Le MAR endort l’enfant par inhalation (sevo 4%), mais lorsqu’il cède la place à l’ORL, l’enfant déssature…  Qu ’en pensez vous ?, quelle attitude péconisez vous ? Une adénoïdectomie …
  3. 3.  Le MAR administre 0.5 mg/kg de propofol, et fait une laryngoscopie, il ne parvient pas à passer le tube car les cordes sont fermées …  Il refait une injection de 1 mg/kg de propofol et intube l’enfant avec une sonde à ballonnet n° 4  Analgésique ??  L’intervention se déroule sans problème et l’enfant est extubé 10 min après la fin de la chirurgie Une adénoïdectomie …
  4. 4.  A l’arrivée en SSPI, l’enfant est calme et non algique  15 min après son arrivée l’enfant s’agite et présente une dyspnée inspiratoire  Qu’en pensez vous ? Une adénoïdectomie …
  5. 5. Vous réinterrogez la maman qui est en SSPI et qui est très inquiète … Celle-ci vous dit que son fils à eu un épisode de toux et de voix rauque la semaine dernière, sans fièvre … Quelle prise en charge thérapeutique prescrivez vous ? Une adénoïdectomie … Traitement de l’œdème sous glottique Aérosol d’adrénaline, 0.5 mg/kg avec un maximum de 5 mg. Délai d’action 10 min, durée d’action 2h. A renouveler +++ Corticoides IV, par ex. Solumedrol 1 mg/kg, délai d’action de l’ordre de 4 heures, durée d’action de 6 à 8h.
  6. 6. Quid de l’anesthésie pour adénoïdectomies en 2010 ? • 900 MAR concernés sur 1025, soit 87 % • Parmi eux, 75 % ont une pratique prédominante d’adulte (25% ou moins d’enfants) 39% 7%31% 23% LIBERAL CHG CHU PSPH 39% 7%31% 23% LIBERAL CHG CHU PSPH 39% 7%31% 23% LIBERAL CHG CHU PSPH
  7. 7. Fi SEVO INDUCTION CONTROLE DES VAS MORPHINIQUE 8% 7% 6% 5% 4% 8% 7% 6% 5% 4% 8% 7% 6% 5% 4% 8% 7% 6% 5% 4% VOIE VEINEUSE NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI RIEN IOT ML RIEN IOT ML RIEN IOT ML RIEN IOT ML NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI MORPHINIQUE MORPHINIQUE MORPHINIQUE CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION LIBERAL PSPH CHG CHU Fi SEVO INDUCTION CONTROLE DES VAS MORPHINIQUE 8% 7% 6% 5% 4% 8% 7% 6% 5% 4% 8% 7% 6% 5% 4% 8% 7% 6% 5% 4% VOIE VEINEUSE NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI RIEN IOT ML RIEN IOT ML RIEN IOT ML RIEN IOT ML NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI MORPHINIQUE MORPHINIQUE MORPHINIQUE CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS CONTROLE DES VAS VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE VOIE VEINEUSE Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION Fi SEVO INDUCTION LIBERAL PSPH CHG CHU
  8. 8.  Deux techniques différentes, deux visions différentes, deux modes d’exercice…  Une technique sans contrôle des VAS, très majoritaire  Une technique avec contrôle des VAS, plus particulièrement dans les CHU  Comment justifier cette différence de pratique ?? L’adénoïdectomie en France…
  9. 9. L’anesthésie générale lors de l’adénoïdectomie a pour but d’assurer une composante hypnotique suffisante pour éviter la mémorisation peropératoire, et une composante analgésique efficace………….. NON…………. L’adénoïdectomie est un geste très court et peu douloureux…. Ne nécéssitant ni une anesthésie profonde, ni une analgésie morphinique …. Donc n’imposant pas une protection des VAS
  10. 10. FRENCH PARADOXE ??????? FRENCH PARADOXE FRENCH PARADOXE ???????
  11. 11. Bonnes pratiques cliniques  Sélectionner les patients (VG simples, âge)  Monitorage (ECG, SpO2, halogénés)  Optimiser l’oxygénation  Utiliser le sévoflurane  Déterminer le moment adéquat (wash in vs wash out)  Présence d’un médecin anesthésiste …
  12. 12. Sélectionner les patients VG vs VG + ATT Age VG choanales  intubation Amygdales obstructives ? Terrain : drépanocytose, mucoviscidose, cardiopathie…, IVAS et hyperréactivité bronchique Risque hémorragique
  13. 13. L’anesthésie pour adénoïdectomie = une induction avortée… Etude prospective consécutive chez 80 enfants ASA 1-2 répartis en 4 groupes : sevo 3%, sevo 4%, sevo 5%, halo 3% dans 100% O2 (Richard et al. Cah Anesthesiol 1998) sevo 3% sevo 4% sevo 5 % halo 3% durée inhal 115 ± 5 101 ± 5 97 ± 5 103 ± 5 (s) durée chir 31 ± 12 43 ± 17 39 ± 23 40 ± 11 (s)
  14. 14. Confort chirurgical et conditions anesthésiques * comparaison avec le groupe Halo 3%, p < 0,05 Les patients des groupes Sevo 3% et Sevo 4% récupèrent plus vite des réflexes pharyngo-laryngés et un tonus postural que les patients des groupes Sevo 5% et Halo 3%. Sevo 3% Sevo 4% Sevo 5% Halo 3% Confort chirurgical jugé bon ou excellent (% patients) 95 100 80 95 Mouvements de déglutition à la fin de la chirurgie (% patients) 100* 90* 40 50 Hypotonie axiale résiduelle au réveil (% patients) 13* 37* 72 76
  15. 15. 0 0 ,2 ,4 ,6 ,8 1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 18 Chirurgie Sevo 3% Sevo 4% Sevo 5% Halo 3% Temps (s) Délai de réveil (arrêt des halogénés-cri) après adénoïdectomie. Logrank test: p<0.0001. % d'enfants endormis
  16. 16. Evolution du BIS lors d'une adénoïdectomie sans protection des voies aériennes 0 20 40 60 80 100 120 0 60 120 180 240 300 360 420 Temps (s) BIS BIS cri induction chir Adénoïdectomie (100% O2 sévoflurane 4,5 % pdt 80s) 20 mois, 9 kg,
  17. 17. Adénoïdectomies sans contrôle des VAS…  C’est possible…  Choix de chaque anesthésiste, en fonction de ses convictions ….. Et de celles de l’ORL  Avantages : rapidité  Inconvénients :  geste chirurgical possiblement incomplet (récidive?),  risque d’inhalation et de spasme laryngé …  Vécu de l’enfant …  Vécu de l’anesthésiste …  Voie veineuse ???
  18. 18. OUI, …. Alors …  L’adénoïdectomie chez l’enfant requiert une anesthésie générale balancée impliquant une protection des voies aériennes.  Sonde d’intubation trachéale à ballonnet  Masque laryngé ???????? L’anesthésie générale lors de l’adénoïdectomie a pour but d’assurer une composante hypnotique suffisante pour éviter la mémorisation peropératoire, et une composante analgésique efficace…………..
  19. 19. Adénoidectomies avec contrôle des VAS • C’est possible !! • Choix de chaque anesthésiste, en fonction de ses convictions ….. Et de celles de l’ORL • Avantages : – Sécurité – Analgésie – Contrôle du saignement – Geste chirurgical complet • Inconvénients : – Durée …. – Coût ??
  20. 20. VG: intubation vs masque 0 10 20 30 40 50 60 70 tps anesth tps chir SSPI intubation masque 771 VG en 2000-2001 à l’hôpital Trousseau  383 intubées âge 48 ± 38 mois  388 non intubées âge 36 ± 22 m (p<0.001) Temps anesth= entrée-sortie du bloc Temps chir=début chir-sortie du bloc *** *** *** min
  21. 21. Adénoïdectomie et contrôle des VAS 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 2000 2001 2004 Nombred'interventions IOT masque Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris

×