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  1. 1. Vous  avez  aimé…  
  2. 2. Le  Diable  est  dans  le  détail:   le  retour!   Pr  Dan  BENHAMOU   Département  d’Anesthésie-­‐Réanima;on   Hôpitaux  Universitaires  Paris  Sud   Email:  dan.benhamou@bct.aphp.fr   Alors  vous  aimerez…  
  3. 3. Mr  A,  76  ans  va  être  opéré  d’une  hernie   inguinale  droite  en  ambulatoire   •  Si  vous  pensiez  demander  une  radio  de   thorax,  un  ECG,  un  bilan  d’hémostase  et  un   ionogramme  sanguin….   •  Et  que  vous  apprenez  qu’il  est  spor;f…  
  4. 4. Examens  préopératoires  et  âge   •  Après  65  ans  :  Il  faut  probablement  prescrire  un  ECG  12   dériva;ons  de  repos  avant  toute  interven;on  à  risque  élevé  ou   intermédiaire  même  en  l’absence  de  signes  cliniques,  de   facteurs  de  risque  et  /ou  de  pathologies  cardiovasculaires.   (GRADE  2+)   •  Il  est  recommandé  de  ne  pas  prescrire  de  manière   systéma;que  une  radiographie  de  thorax  pré-­‐interven;onnelle   en  chirurgie  non  cardio-­‐thoracique,  quel  que  soit  l’âge  du   pa;ent,  sauf  en  cas  de  pathologie  cardio-­‐pulmonaire  évolu;ve   ou  aiguë  (GRADE  1  -­‐).   •  Il  est  recommandé  de  ne  pas  prescrire  d’examen  biochimique   sanguin  pré-­‐interven;onnel  systéma;que,  en  dehors  de  signes   d’appel  anamnes;ques  ou  cliniques,  dans  le  contexte  d’une   chirurgie  mineure  (GRADE  1  -­‐)  
  5. 5. Au  moins  deux  réponses  posiEves   1. Tendance  aux  saignements  prolongés/inhabituels  (saignement   de  nez,  pe;te  coupure)  ayant  nécessité  une  consulta;on  médicale   ou  un  traitement     2.   Tendance    aux  ecchymoses/hématomes  importants  (de  plus  de   2cm  sans  choc)    ou  très  importants  pour  un  choc  mineur     3.   Saignement  prolongé  après  une  extrac;on  dentaire   4.   Saignement  important    après  une  chirurgie    (notamment   saignement  après  circoncision  ou  amygdalectomies)   5.   Pour  les  femmes  :     •  Ménorragies  ayant  conduit  à  une  consulta;on  médicale  ou   un  traitement  (contracep;on  orale,  an;fibrinoly;ques,  fer,   etc…)?   •   Hémorragie  du  post-­‐partum  ?   6. Antécédents  dans  la  famille  proche  de  maladie  hémorragique   (Willebrand,  hémophilie,  autre…)  ?  
  6. 6. Mr  A,  76  ans  va  être  opéré  d’une  hernie   inguinale  droite  en  ambulatoire   •  Si  vous  pensiez  demander  une  radio  de   thorax,  un  ECG,  un  bilan  d’hémostase  et  un   ionogramme  sanguin….   •  Et  que  vous  apprenez  qu’il  est  spor;f…   •  Et  si  vous  apprenez  qu’il  prend  de  la  fluoxé;ne   (Prozac®)  pour  une  dépression  suite  à  la  perte   de  son  épouse  quelques  mois  plus  tôt,  quel   risque  évoquez-­‐vous?  
  7. 7. Use  of  serotonergic  anEdepressants  and  bleeding  risk   in  orthopedic  paEents.  van  Haelst  IMM  et  al,  Anesthesiology   2010;112:631-­‐6   •  Le  taux  de  saignement  est  augmenté  avec  les  ISRS  mais  n’entraînant  pas  un   sur-­‐risque  de  transfusion   •  Inhibi;on  sérotonine  :  dysfonc;on  plaquekaire   SelecEve  serotonin  reuptake  inhibitors  and  brain  hemorrhage:  a   meta-­‐analysis.  Hackam  DG,  Mrkobrada  M.  Neurology.  2012;79:1862-­‐1865   •  L’emploi  des  ISRS  est  associé  à  un  surcroît  de  saignement  intra-­‐crânien   SelecEve  serotonin  reuptake  inhibitors  and  surgery:  to  hold  or  not  to  hold,  that  is   the  quesEon;  Mrkobrada  M,  Hackam  DG.  JAMA  Intern  Med.  2013;173:1082-­‐1083.     •  L’arrêt  brutal  préopératoire  des  ISRS  peut  entraîner  un  syndrome  de  sevrage   •  Aken;on  des  cliniciens  surtout  si  autres  traitements  à  risque  hémorragique  
  8. 8. Produits  disponibles   u Citrate  de  sodium   u Ac;on  immédiate,  «  chimique  »   u Durée  courte  (<  90  mn)   u Sirupeux  (risque  bactérien  (conservé  au  froid   et  <  3  semaines)   u Saveur  ar;ficielle  sucrée  ajoutée  (framboise,   fraise,  menthe…)   u Augmente  le  taux  de  nausées  pendant  la   césarienne  (Kjaer  K  et  al,  CJA  2006)   u 30  mL,  0,3  M  (2400  mg  de  citrate)  
  9. 9. Produits  disponibles   u  Inhibiteurs  de  la  pompe  à  protons  (omeprazole,   lansoprazole…)   u Taux  de  cicatrisa;on  plus  élevé  (80-­‐90  %  versus  70-­‐80   %)  avec  les  IPP  par  rapport  aux  an;-­‐H2  dans  l’ulcère   (Poynard  T  et  al  1995)   u En  obstétrique,  plusieurs  études…  en  faveur  des  an;-­‐H2   u  An;-­‐H2   u Cimé;dine  produit  «  historique  »   u Rani;dine  plus  puissante  que  cimé;dine   u Rani;dine  associée  à  moins  d’effets  indésirables  ou   interac;ons  médicamenteuses  
  10. 10. The  effect  of  raniEdine  versus  proton  pump  inhibitors   on  gastric  secreEons:  a  meta-­‐analysis  of  randomised   control  trials.   Clark  K  et  al,  Anaesthesia  2009;64:  652-­‐7   u Meta-­‐analyse  comparant  l’effet  des  IPP  par   rapports  aux  an;-­‐H2  en  préopératoire   u   9  études  parmi  lesquelles  7  ont  pu  être   comparées   u La  prémédica;on  avec  la  rani;dine  augmente   plus  le  pH  gastrique  (en  moyenne  0,85  unités   pH  en  plus)  et  réduit  plus  le  volume  gastrique   (en  moyenne  de  0,22  ml.kg-­‐1)  que  ne  le  font   les  IPP.  
  11. 11. Produits  disponibles   u  Inhibiteurs  de  la  pompe  à  protons  (omeprazole,   lansoprazole…)   u Taux  de  cicatrisa;on  plus  élevé  (80-­‐90  %  versus  70-­‐80   %)  avec  les  IPP  par  rapport  aux  an;-­‐H2  dans  l’ulcère   (Poynard  T  et  al  1995)   u En  obstétrique,  plusieurs  études…  en  faveur  des  an;-­‐H2   u  An;-­‐H2   u Cimé;dine  produit  «  historique  »   u Rani;dine  plus  puissante  que  cimé;dine   u Rani;dine  associée  à  moins  d’effets  indésirables  ou   interac;ons  médicamenteuses  
  12. 12. Effects  of  H-­‐2  antagonists  on  the  eliminaEon  of   bupivacaine.   Noble  DW  et  al.  Br  J  Anaesth  1987;59:735-­‐7  
  13. 13. Parenteral  raniEdine:  onset  and  duraEon  of  acEon   Damman  HG  et  al,  Br  J  Anaesth  1982;54:12335-­‐6.   Temps (min)
  14. 14. PrésentaEons  commerciales  de  ciméEdine  
  15. 15. PerioperaEve  gabapenEnoids:  choice  of  agent,  dose,   Eming,  and  effects  on  chronic  postsurgical  pain   Schmidt  PC  et  al,  Anesthesiology  2013;  119:1215–21   • Gabapen;ne  et  prégabaline   • Fixa;on  sur  sous-­‐unité  alpha-­‐2  delta  des  canaux   calciques  voltage-­‐dépendants  pré-­‐synap;ques  de  la   corne  dorsale  de  la  moelle     • Ac;va;on  des  contrôles  inhibiteurs  descendants  nor-­‐ adrénergiques   • Blocage  de  la  libéra;on  de  neurotransmekeurs   excitateurs  (glutamate   • Bloquant  ainsi  la  transmission  douloureuse  et  et  la   sensibilisa;on  centrale  
  16. 16. PerioperaEve  gabapenEnoids:  choice  of  agent,  dose,   Eming,  and  effects  on  chronic  postsurgical  pain   Schmidt  PC  et  al,  Anesthesiology  2013;  119:1215–21   • Réduc;on  de  la  consomma;on  de  morphine  (30  %),   réduc;on  du  délirium  postopératoires,  réduc;on  des   NVPO   • Efficacité  similaire,  voire  meilleure  si  1ère   administra;on  postopératoire   • Pas  de  différence  entre  prégabaline  et  gabapen;ne  en   terme  d’efficacité  et  de  survenue  d’effets  indésirables   (mais  seulement  eux  études,  puissance  insuffisante  et   1  seule  dose  préopératoire)   • Coût  moindre  de  la  gabapen;ne  (générique)  
  17. 17. PerioperaEve  gabapenEnoids:  choice  of  agent,  dose,   Eming,  and  effects  on  chronic  postsurgical  pain   Schmidt  PC  et  al,  Anesthesiology  2013;  119:1215–21   GabapenEne   Prégabaline   Absorp;on   intes;nale   Ac;ve,  duodénum,  saturable   (moindre  efficacité  de   l’augmenta;on  des  doses)   Ac;ve,  tout  au  long  de   l’intes;n  grêle,  non   saturable   Pic  absorp;on   orale/site  effet   2  heures/8  heures   1  heure/8  heures   Transport   protéique   Faible   faible   Elimina;on   Rénale,  non  métabolisée   Rénale,  non   métabolisée   Interférences   An;-­‐acides   Demi-­‐vie   5-­‐8  heures   5-­‐6  heures  
  18. 18. PerioperaEve  gabapenEnoids:  choice  of  agent,  dose,   Eming,  and  effects  on  chronic  postsurgical  pain   Schmidt  PC  et  al,  Anesthesiology  2013;  119:1215–21   Clairance     CréaEnine    (mL/mn)   GabapenEne   Dose  max/jour   (mg)   Prégabaline   Dose  max/jour   (mg)   ≥  60   3600  *   600  **   30-­‐60   1400   300   15-­‐30   700   150   ≤  15   300   75  
  19. 19. PerioperaEve  oral  pregabalin  reduces  chronic  pain   a[er    TKR   Buvanendran  A  et  al,  Anesth  Analg  2010;110:199-­‐207   •  240  pa;ents   •  Prégabaline     • 300  mg  préop  puis   • 150  mg  x  2/j  (J0-­‐J10)   • 75  mg  x  2/j    (J11-­‐J12)   • 50  mg  x  2/j  (J13-­‐J14)   •  En  postop   • Séda;on:13-­‐26  %   • Confusion,  sensa;on   ébrieuse:  5-­‐15  %   • Bouche  sèche:  1-­‐5  %   • Troubles  du  sommeil,   NVPO  moindres   •  Consomma;on  PCEA   postopératoire:  5,8  vs  6,4  mL/ H  *   •  Score  douleur  moindre  à  la   mobilisa;on:  5,2  vs  6,1  *   •  Morphine  secours:  4,6  vs  7,3   mg  *   •  critères  de  sor;e  akeints:  60   vs  69  heures  *    
  20. 20. PerioperaEve  oral  pregabalin  reduces  chronic  pain   a[er    TKR   Buvanendran  A  et  al,  Anesth  Analg  2010;110:199-­‐207  
  21. 21. PerioperaEve  oral  pregabalin  reduces  chronic  pain   a[er    TKR   Buvanendran  A  et  al,  Anesth  Analg  2010;110:199-­‐207   3  mois   6  mois   Incidence  (%  pa;ents)  
  22. 22. PerioperaEve  gabapenEnoids:  choice  of  agent,  dose,   Eming,  and  effects  on  chronic  postsurgical  pain   Schmidt  PC  et  al,  Anesthesiology  2013;  119:1215–21   Pregabaline   GabapenEne   300  mg   1200  mg   300  mg   300  mg   600  mg   600  mg   600  mg   H-­‐2  voire   plus  tôt   Postopératoire   J1-­‐14   Débuter  la   veille  au   soir  si   hospitalisé   Surveiller  les   effets   indésirables  
  23. 23. Vous  voulez  endormir  votre   paEent  en  AIVOC:  quel  modèle  de   seringue  électrique  uElisez-­‐vous?   •  Diprifusor  ®  (Astra-­‐Zeneca)   •  Base  Primea  ®  (Fresenius)   •  Alaris  Asena  PK®  (Cardinal  Health)  
  24. 24. Quelle  seringue  électrique  uElisez-­‐vous?   Produit   Modèle   Diprifusor®   Alaris®   Base   Primea®   Remifentanil   Minto   -­‐   +   +   Sufentanil   Gepts   -­‐   +   +   Propofol   Marsh   +     (plasma)   +   (plasma)   +  (plasma   ou  site   effet)   Schnider   -­‐   +   +   Kataria   (enfants)   -­‐   +   -­‐  
  25. 25. Modèle  pharmacocinéEque   d   d   Ke0   K10  (poids,  masse  grasse   [âge],  taille)   Elimina;on   Site  effet  (volume  négligeable)   V1   (4-­‐16  L   selon  le   modèle)   V2   V3  
  26. 26. Marsh  plasma   Schnider   site  effet   TTPE  (mn)  
  27. 27. Marsh  plasma:   augmenta;on  dose   linéaire  et     strictement   propor;onnelle  au   poids   Schnider  site  effet:   Dose  délivrée   augmente  avec  la  taille   car  k10  (élimina;on)   augmente  avec  la  taille  
  28. 28. Pour  un  poids  donné,  la   dose  délivrée  avec   Schnider  plasma  est  plus   faible  car  paramètres   correc;fs  pris  en  compte   (masse  maigre)   Schnider  site  effet:   Peu  d’effet  du  poids   (dans  des  valeurs   habituelles)  car  l’effet   de  la  masse  maigre   modère  l’effet   Obésité  massive   et  sujet  âgé:   Dose  excessive   avec  Marsh   plasma  et   risque   d’hypotension  
  29. 29. Conclusions   • U;liser  soit  le  modèle  de  Marsh  plasma  soit  le   modèle  de  Schnider  au  site  effet  pour  la   majorité  des  pa;ents  de  corpulence  et  âge   «  standards  »   • Eviter  le  modèle  de  Marsh  pour  les  pa;ents   très  âgés,  les  obèse  morbides  et  les  pa;ents   fragiles   • Si  modèle  de  Marsh  plasma  u;lisé  pour  les   obèses  morbides,  u;liser  poids  idéal  +  40  %   plutôt  que  poids  réel  
  30. 30. Autres  produits  anesthésiques  et  obésité   morbide   •  Curares   – Succinylcholine:  poids  total   – Curares  stéroïdiens:  poids  idéal   •  Morphiniques:  mal  connu  mais  comme   «  d’habitude  »   •  Desflurane  plutôt  que  sevoflurane  
  31. 31. TIVA  with  propofol  and  remifentanil  is  associated  with   a  nearly  twofold  higher  incidence  in  postanestheEc   shivering  than  desflurane-­‐fentanyl  anesthesia.   Rohm  KD  et  al,  Med  Sci  Monit  2006;12:CR452-­‐6     • 53  pa;ents  opérés   de  chirurgies   variées   • Température  fin   d’interven;on   similaire  
  32. 32. IntraoperaEve  high-­‐dose  remifentanil  increases   post-­‐anaestheEc  shivering   Nakasuji  M  et  al,  Br  J  Anaesth  2010;105:162-­‐7   35# 35,5# 36# 36,5# 37# Per*op# Extuba3on# 0,1#µg/kg/mn# 0,25#µg/kg/mn# Température  centrale  (°C)  
  33. 33. PerioperaEve  very  low-­‐dose  ketamine  infusion  actually   increases  the  incidence  of  postoperaEve  remifentanil-­‐ induced  shivering   Suzuki  M  et  al,  Acta  Anaesthesiol  Taiwan  2014  in  press   •  50  pa;entes  opérées  de   chirurgie  gynécologique   majeure  (durée  3  heures)   •  TIVA  avec   • Propofol  [plasma]:  2-­‐4   µg/mL   • Remifentanil  0,2-­‐0,3  µg/ kg/mn   •  Avec  ou  sans  ketamine  IV   (0,1  mg/kg/h)  perop     •  Température  centrale  per   et  postop:  similaire  et  >  36   °C  dans  les  deux  groupes  
  34. 34. A  dose–response  study  of  remifentanil  in  severely   preeclampEc  women  undergoing  caesarean  delivery   Yoo  KY  et  al,  IJOA  2013;2210-­‐18  
  35. 35. A  dose–response  study  of  remifentanil  in  severely   preeclampEc  women  undergoing  caesarean  delivery   Yoo  KY  et  al,  IJOA  2013;22:10-­‐18  
  36. 36. A  dose–response  study  of  remifentanil  in  severely   preeclampEc  women  undergoing  caesarean  delivery   Yoo  KY  et  al,  IJOA  2013;22:10-­‐18   Pourcentages  de  nouveau-­‐nés  
  37. 37. • UV  /MA  rémi:  0,88  ±  0,78:  transfert   transplacentaire  élevé  car  lipophile   • UA  /UV  rémi:  0,29  ±  0,07:  métabolisme  ou   redistribu;on  rapide  chez  le  foetus   • UV  /MA  ac.  rémi:  0,56  ±  0,29   • UA  /UV  ac.  rémi:  1,2  ±  0,8:  métabolisme  chez  le   foetus  -­‐  nouveau-­‐né   • Clairance  maternelle  x  2  vs  études  en  dehors   de  la  grossesse  (93,1  vs  41,2  ml/min/kg  )   Intravenous  remifentanil.     Kan  RE  et  al,  Anesthesiology  1998,88:1467  
  38. 38. Sugammadex   • Doses  et  u;lisa;on   • 4  mg/kg  si    PTC  1-­‐2  réponses   • 2  mg/kg  à  l’appari;on  de  T2   • T4/T1  >  90  %  3  mn  versus  18  mn  après  néos;gmine-­‐ atropine/glycopyrrolate   • 2  mg/kg  de  poids  idéal  +  40  %  si  obèse  morbide   • Allergie  au  sugammadex  quelques  cas  surtout   popula;on  japonaise   • Réversion  allergie  au  rocuronium  par  injec;on   de  sugammadex  
  39. 39. CéfoxiEne  et  insuffisance  rénale   Clairance  (mL/ mn)   0-­‐10   20-­‐50   >  50   Céfoxi;ne   0,5  à  1g  / 12-­‐24h   1-­‐2  g/12-­‐24  h   1-­‐2  g/8-­‐12h   Amoxicilline   1g  puis  500   mg/24h   1g  puis  500   mg/12h   2-­‐4  g/24h   Augmen;n®   -­‐   1g-­‐125  mg/ 12-­‐24h   1g-­‐125  mg/ 8-­‐12h   Céfazoline   500  mg/72h   500mg/24h   500mg-­‐1g/ 8-­‐12h   CeŠriaxone   1g/48h   1-­‐2  g/24h   1-­‐2  g/24h   Céfotaxime   0,5-­‐1g/8H   1-­‐2g/8h   1-­‐2g/8h  
  40. 40. EffecEve  dose  of  nefopam  (ED80):  a  study  using  the   conEnuous  reassessment  method   Beloeil  H  et  al,  2006  Br  J  Clin  Pharmacol  2007   0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 20 30 40 50 60 70 80 Dose (mg) Probabilityofsuccess
  41. 41. Nefopam  pharmacokineEcs  in  paEents  with   end-­‐stage  renal  disease   Mimoz  O  et  al,  Anesth  Analg  2010;111:1146–53   ● Sujet  sain   ●   T1/2:  5  heures   ●   5  %  de  la  dose  éliminée  dans  les  urines  sans   transforma;on   ●   Métabolisme  hépa;que   ●   Desméthyl  nefopam:  seul  métabolite  ac;f  (analgésie),   élimina;on  urinaire,  T1/2:  20  heures   ●   Voie  orale:  biodisponibilité  solu;on  IV  sur  un  sucre:  40  %   ● L’insuffisance  rénale   ●   altère  l’élimina;on  des  produits  éliminés  dans  l’urine   ●   altère  le  métabolisme  hépa;que  (CYP450  et   glycuroconjugaison)  
  42. 42. Nefopam  pharmacokineEcs  in  paEents  with   end-­‐stage  renal  disease   Mimoz  O  et  al,  Anesth  Analg  2010;111:1146–53   Diminuer  les  doses/24H  de  50  %   en  espaçant  les  intervalles   nefopam   desméthyl  nefopam   Sujets  sains   IRC  sans  dialyse   IRC  avec  dialyse  
  43. 43. • Un  pa;ent  de  71  ans  est  opéré  d’un  cancer  du  colon   • Péridurale  pour  l’analgésie  postopératoire  ;  une   brèche  de  la  dure-­‐mère  survient.  La  ponc;on  est   réalisée  à  nouveau  à  l’étage  sous-­‐jacent  avec  succès   mais..   •   du  LCR  coule  à  travers  le  cathéter  péridural.   • En  postopératoire,  le  cathéter  est  u;lisé  comme  une   analgésie  intrathécale  avec  efficacité.   • Cependant  au  cours  des  jours  suivants,  le  pa;ent  se   plaint  de  céphalées  mais  qui  sont  peu  posi;onnelles.   • Quelle  est  votre  stratégie  ?  
  44. 44. Chiari  1  acquis  
  45. 45. Chiari  1  acquis  
  46. 46. On  ne  voit  que  du  bleu!   •  Cure  de  prolapsus  par  prothèse  avec  hystérectomie  par  voie  basse  et  cure   d’incon;nence  urinaire  par  TVT     •  Le  chirurgien  demandait  d’injecter  du  “  bleu  “  et  du    furosémide.   •  L’IADE  demandait  à  IBODE  de  lui  donner  une  ampoule  de  “  bleu  ”  (car  n’en   trouvait  pas  dans  le  chariot  d’anesthésie)  et  l’injectait  par  voie  IV  (100  ml)     •  Environ  3  -­‐  5  mn  après  le  début  de  la  perfusion,  une    désatura;on   apparaissait  (SpO2  de  99  %  à  93  %).     •  Dans  la  crainte  d’une  «  réac;on  allergique  au  bleu  »,  la  perfusion  était   arrêtée  et  la  pa;ente  ven;lée  en  oxygène  pur.     •  RAS  par  ailleurs   •  30  mn  plus  tard,  la  SpO2  s’améliorait  (97%  -­‐  FiO2  0,6).   •  Chirurgie  1h  30  mn   •  Réveil  puis  l’extuba;on  RAS   •  En  salle  de  réveil,  colora;on  cutanée  bleu  –  gris  sur  l’ensemble  du  corps    
  47. 47. Colorant   Latence   survenue   (sec)   Durée   survenue  (sec)   Nadir  SpO2   (%)   Bleu   méthylène   30  -­‐  90   50  –  120   60   Indigo  Carmin   35  -­‐  60   0  -­‐  20   92   Effects  of  IV  administered  dyes  on  pulse  oximetry   readings   Scheller  MS  et  al,  Anesthesiology  1986;65:550-­‐2  
  48. 48. Méthémoglobinémie  et  bleu  de  méthylène   • Méthémoglobinémie  (MetHb)   • Oxyda;on  du  fer  de  l’Hb  de  fer  ferreux  (Fe2+)  en   fer  ferrique  (Fe3+)  (normale  <  1  %)   • MetHb  non  lue  par  oxymètre  de  pouls  mais   détectée  sur  co-­‐oxymètre  (gaz  du  sang)   • MetHb  ne  transporte  pas  l’O2   • Cyanose  (>  10  %)   • Signes  cliniques  d’anoxie  (si  MetHb  >  15  %),   couleur  marron-­‐chocolat  du  sang   • Nombreuses  molécules  peuvent  oxyder  le  Fe2+:   an;pyrine,  sulfamides  et  sulfones,  phénacé;ne,   acétanilide,  quinine,  nitrates  et  nitrites,  dapsone,   benzocaïne,  prilocaïne  
  49. 49. Méthémoglobinémie  et  colorants  bleus   • Bleu  de  méthylène;  traitement  et  cause  de  MetHb   • En  présence  de  MetHb,  le  bleu  de  méthylène     • Peut  libérer  un  électron  (système  réducteur)  et   diminuer  le  taux  de  MetHb   • 1-­‐2  mg/kg  IV  en  5  mn  (solu;on  à  1  %,  soit   0,1-­‐0,2  mL/kg)   • A  forte  dose,  Bleu  de  méthylène  devient  un   oxydant  et  peut  causer  une  MetHb   • SpO2  non  fiable  car   • Fausse  SpO2  par  interférence  de  longueur  d’onde   • Hypoxie  mais  baisse  inconstante  de  SpO2  car   mesure  uniquement  le  ra;o  900/660  nm  
  50. 50. Effects  of  IV  administered  dyes  on  pulse  oximetry   readings   Scheller  MS  et  al,  Anesthesiology  1986;65:550-­‐2   La  2nde  longueur  d’onde  est  autour  de  925  nm  (détecte  l’HbO2)     660  nm  (Hb  réduite)  
  51. 51. Méthémoglobinémie  et  colorants  bleus   • En  cas  de  doute  (SpO2  basse)  après  administra;on   de  «  bleu  »,  faire  un  gaz  du  sang  pour  mesure  du   [MetHb]   • 2  situa;ons  schéma;ques  après  passage  IV  de  bleu   selon  la  quan;té  de  bleu  absorbée   • Vraie  MetHb  avec  [MetHb]  >  10-­‐15  %,  SpO2   normale,  cyanose  et  hypoxie  ;ssulaire   • MetHb  mineure  :  SpO2  basse  et  [metHb]  <  5  %   mais  penser  à  une  réac;on  allergique  
  52. 52. Adverse  reacEons  to  patent  blue  V  dye  -­‐  The  NEW   START  and  ALMANAC  experience   Barthelmes  L  et  al,  EJSO  2009;36:399-­‐403   •  7917  pa;entes  avec  injec;on  de  bleu  patenté  ou  bleu   d’isosulfan  (chir  sein,  recherche  de  ganglion  sen;nelle  (GS)   •  Taux  de  réac;ons  anormales:  0,9  %   • Non  allergiques:  0,05  %   • Allergiques:  0,8  %  (dont  majeures:  0,06  %,  soit  7  %  des   réac;ons  allergiques)   •  Bleu  de  méthylène   • Efficacité  de  détec;on  du  GS  similaire  à  bleu  patenté   • Moins  de  réac;ons  allergiques   • Moins  cher   •  Rechercher  antécédent  d’allergie  au  bleu  ou  d’intolérance  au   colorant  alimentaire  E131   •  Le  chirurgien  doit  prévenir  l’anesthésiste  quand  il  injecte  le  bleu   localement    
  53. 53. Obese  et  ATBprophylaxie/thromboprophylaxie   • An;bioprophylaxie  chez  l’obèse:  dose  double  quel   que  soit  le  type  de  chirurgie   • An;coagula;on  prophylac;que   • Chirurgie  bariatrique:  pour  l’enoxaparine   • dose  double  pour  BMI  30,  40  et  50   • 50  mg  X  2  pour  tous  les  BMI  >  50   • Chirurgie  non  bariatrique  (surtout  si  risque   hémorragique):   •   selon  recommanda;ons  habituelles  sans  tenir   compte  du  BMI   • Voire  30  mg  X  2  au  maximum  
  54. 54. SAS  et  chirurgie  ambulatoire?   • Mme  T,  63  ans,  va  être  opérée  d’un  hallux   valgus   • Lors  de  la  consulta;on  d’anesthésie,  on   apprend  qu’elle  a  un  SAS  appareillé.   • L’anesthésiste  décide  de  contre-­‐indiquer  la   chirurgie  ambulatoire  et  la  fait  hospitaliser   pour  l’interven;on.   • A-­‐t-­‐il  raison?  Quels  sont  les  critères  de   décision?  
  55. 55. SAMBA  consensus  statement  on  preoperaEve  selecEon   of  adult  paEents  with  OSA  scheduled  for  ambulatory   surgery   Joshi  GP  et  al,  Anesth  Analg  2012   Evaluation préopératoire SAOS connu SAOS suspecté Optimisation des comorbidités et CPAP au domicile Chirurgie ambulatoire OK Comorbidités non optimisées Chirurgie ambulatoire NON + réévaluation Optimisation des comorbidités et pas/ peu de morphinique Chirurgie ambulatoire OK
  56. 56. Chung  F  et  al,  Anesthesiology  2008   STOP-BANG scoring model Snoring (ronflement suffisamment fort pour être entendu à travers une porte fermée) Tired (fatigue diurne ou envie de dormir pendant la journée) Observed (apnée observée par le conjoint) Pressure (HTA traitée) BMI > 35 kg/m2 Age > 50 ans Neck (tour du cou > 40 cm) Gender (sex masculin) Risque accru si score > 3
  57. 57. Une  intubaEon  difficile  imprévue   •  Pa;ent  de  66  ans,  lavage  de  la  hanche  après  avoir  été  traité  de   longs  mois  par  un  traitement  médical  pour  une  infec;on   spontanée  de  la  hanche   •  Antécédents  cardiovasculaires   •  Aucune  anomalie  concernant  le  risque  d’intuba;on  difficile   • Mallampa;  1   • distance  thyromen;onnière  >  3  doigts   • mobilité  cervicale  normale   •  Lors  de  la  laryngoscopie,  l’intuba;on  est  difficile  (score  de   Cormack  à  3)  qui  ne  sera  résolue  que  par  une  bougie   d’Eschmann  passée  à  l’aveugle   •  Quelle  peut  être  la  cause  de  ceke  intuba;on  difficile?  
  58. 58. Tori  mandibulaires  
  59. 59. Tori  mandibulaires   • Exostoses  présents  sur  la  par;e  linguale  de  la  mandibule,   dans  la  région  des  prémolaires  le  plus  souvent   • Peuvent  aussi  exister  au  niveau  du  palais  et  peut  être  même   plus  fréquents  (peuvent  aussi  gêner  pose  de  LMA)   • Bilatéraux  dans  90  %  des  cas,  incidence  de  5  à  40  %   (esquimaux,  60  %  habitants  iles  aléou;ennes)   • Origine  géné;que,  voire  facteurs  addi;onnels  (bruxisme)   • Le  plus  souvent  passent  inaperçus  et  ne  gênent  pas  le   pa;ent   • Découverte  fortuite,  chez  le  den;ste,  ou  si  gênent  l’hygiène   orale   • Abla;on  le  plus  souvent  inu;le  
  60. 60. Une  intubaEon  difficile  imprévue   • Pa;ent  de  66  ans,  lavage  de  la  hanche  après  avoir  été   traité  de  longs  mois  par  un  traitement  médical  pour   une  infec;on  spontanée  de  la  hanche   • Antécédents  cardiovasculaires   • 48  kg  avec  IMC  18   • Quelle  évalua;on  complémentaire  faites-­‐vous  ?  
  61. 61. ActualisaEon  2010  de  la   conférence  de  consensus  de  1994  sur  la  «  NutriEon  arEficielle   périopératoire  en  chirurgie  programmée  de  l’adulte  »   Facteurs  de  risque  liés  au  paEent  (comorbidités)   Âge  >  70  ans   Cancer   Hémopathie  maligne   Sepsis   Pathologie  chronique   Diges;ve   Insuffisance  d’organe  (respiratoire,   cardiaque,  rénale,  intes;nale,   pancréa;que,  hépa;que)   Pathologie  neuromusculaire  et   polyhandicap   Diabète   syndrome  inflammatoire   VIH/sida   Antécédent  de  chirurgie  diges;ve  majeure   (grêle  court,  pancréatectomie,   gastrectomie,  chirurgie  bariatrique)   Syndrome  dépressif,  troubles  cogni;fs,   démence,  syndrome  confusionnel   Symptômes  persistants   Dysphagie   Nausée–vomissement–sensa;on  de  sa;été   précoce   Douleur   Diarrhée   Dyspnée   Facteurs  de  risques  liés  à  un  traitement  (traitement  à  risque)   Traitement  à  visée  carcinologique  (chimiothérapie,  radiothérapie)   Cor;cothérapie  >  1  mois   Polymédica;on  >  5  
  62. 62. Tout  paEent  présentant  au  moins  un  facteur  de  risque   de  dénutriEon  doit  bénéficier  d’une  évaluaEon  de  son   état  nutriEonnel   A  risque  de  dénutriEon   Au  moins  un  facteur  de  risque   Dénutri  (au  moins  un  des  3  facteurs  ci-­‐dessous)   •  IMC    <  20   •  Perte  de  poids  récente  d’au  moins  10  %   •  Albuminémie  <  30  g/L  
  63. 63. ActualisaEon  2010  de  la   conférence  de  consensus  de  1994  sur  la  «  NutriEon   arEficielle  périopératoire  en  chirurgie  programmée  de   l’adulte  »   Etat  nutriEonnel?   Normal   A  risque  de   dénutri;on   Dénutri   Chirurgie   mineure   GN1   GN3   Chirurgie   majeure   GN2   GN4  
  64. 64. Etat  nutriEonnel  et  type  de  chirurgie   GN2     (à  risque  de  dénutriEon  et   chirurgie  majeure)   GN3     (dénutri  et  chirurgie   mineure)   GN4     (dénutri  et  chirurgie   majeure)   Si  apports  insuffisants,  compléments  nutri;onnels  oraux  hypercaloriques   normo  ou  hyperpro;diques  (2/j  en  colla;on  en  dehors  des  repas)  7-­‐14  jours   Chirurgie  carcinologique   diges;ve  :  Oral  Impact®  :  3   briquekes  par  jour  pendant  5   à  7  jours  avant  le  geste   chirurgical  (ordonnance  de   médicament  d’excep;on)   Chirurgie  carcinologique   diges;ve  :  Oral  Impact®  :  3   briquekes  par  jour  pendant  5   à  7  jours  avant  le  geste   chirurgical  (ordonnance  de   médicament  d’excep;on)   Jeûne  préopératoire  2  -­‐  3  h  pour  les  liquides  clairs  et  6  h  pour  un  repas  léger   Alimenta;on  orale  précoce   ou  G5  1500  mL/24H  +  NaCl  6g/L  +  KCl  4  g/L   Si  fracture  du  col,   complément  nutri;onnels   poursuivis  jusqu’à  fin  de   rééduca;on   Si  fracture  du  col,   complément  nutri;onnels   poursuivis  jusqu’à  fin  de   rééduca;on  
  65. 65. GN1,  2  ou  4  et  chirurgie  majeure   • Solu;ons  riche  en  hydrates  de  carbone   (glucose  et  maltodextrines)   • Clinutren  Preload®  (Nestlé)   • Preop®  (Nutricia)   • 100  g  dans  400  mL  la  veille  au  soir   • 200  mL  2-­‐3  heures  avant  la  chirurgie   • Pas  chez  le  diabé;que  
  66. 66. A  carbohydrate-­‐rich  drink  reduces  preoperaEve   discomfort  in  elecEve  surgery  paEents   Hausel  J  et  al,  Anesth  Analg  2001;  93:  1344-­‐50   Cholécystectomie" Chirurgie colorectale" Jeun" Eau sucrée" CHO" Jeun" Eau sucrée" CHO" pH" 1,9" 1,9" 2,0" 2,0" 1,9" 2,1" Vol (mL)" 24" 20" 18" 18" 22" 18"
  67. 67. 0 10 20 30 40 50 1 week before before 400 mL 40 min later 90 min later A jeûn Eau CHO A  carbohydrate-­‐rich  drink  reduces  preoperaEve   discomfort  in  elecEve  surgery  paEents   Hausel  J  et  al,  Anesth  Analg  2001;  93:  1344-­‐50   EVA  preop  Faim  (mm)  
  68. 68. 0 3 6 9 Before Drink 40 min 90 min Induction Fast Water CHO A  carbohydrate-­‐rich  drink  reduces  preoperaEve   discomfort  in  elecEve  surgery  paEents   Hausel  J  et  al,  Anesth  Analg  2001;  93:  1344-­‐50   Glucose  (mmol.L-­‐1)   0 200 400 600 800 Before Drink 40 min 90 min Induction Fast Water CHO Insulin  (pmol.L-­‐1)  
  69. 69. 0 3 6 9 Before Drink 40 min 90 min Induction Fast Water CHO A  carbohydrate-­‐rich  drink  reduces  preoperaEve   discomfort  in  elecEve  surgery  paEents   Hausel  J  et  al,  Anesth  Analg  2001;  93:  1344-­‐50   Glucose  (mmol.L-­‐1)   0 200 400 600 800 Before Drink 40 min 90 min Induction Fast Water CHO Insulin  (pmol.L-­‐1)  
  70. 70. 0 2 4 Water CHO Preop Postop Glucose  disponible  pour  le   métabolisme  *   (mg.kg-­‐1.mn-­‐1)   PreoperaEve  oral  CHO  ayenuates  immediate   postoperaEve  insulin  resistance   Soop  M  et  al,  Am  J  Physiol  2001;280:E576-­‐E583   %  varia;on   -­‐37  %   -­‐19  %   Besoins  en  glucose  *   (mg.kg-­‐1.mn-­‐1)   0 2 4 Water CHO Preop Postop %  varia;on   -­‐43  %   -­‐18  %   *  Tests  dynamiques  
  71. 71. -50 0 50 100 150 200 Nitrogen intake Nitrogen losses Nitrogen balance Water CHO PreoperaEve  oral  CHO  atenuates  endogenous   glucose  release  3  days  a[er  surgery   Soop  M  et  al,  Clin  Nutr  2004;23:733-­‐41   Nitrogen  (mg.kg-­‐1.day-­‐1)   *  
  72. 72. Quelle  anEsepsie  pour  la  peau  saine  ?   Mimoz  O,  Laksiri  L     • Prépara;on  en  4  temps  inu;le  (détersion,   rinçage,  séchage:  inu;le,  coûteux  et   chronophage)   • Peau  saine:  104-­‐106  germes/mm2   • Chaque  applica;on  d’an;sep;que  réduit  le  taux   de  bactéries  d’environ  104   • Deux  applica;ons  successives  suffisent   • An;sep;que  combiné  alcoolisé,  chlorhexidine   plus  puissante  que  povidone  iodée  mais  risque   d’arachnoïdite  si  ALR   hyp://www.sfar.org/accueil/arEcle/1070/quelle-­‐anEsepsie-­‐pour-­‐la-­‐peau-­‐saine  
  73. 73. Effect  of  single  rHuEPO  injecEon  on  transfusion   requirements  in  preoperaEvely  anemic  paEents   undergoing  valvular  heart  surgery   Yoo  Y-­‐C  et  al,  Anesthesiology  2011;115:929-­‐37   ● N  =  74,  étude  randomisée   ● Pa;ents  anémiques  (défini;on  de  l’OMS)   ● EPO  500  UI/kg  2  doses  et  200  mg  fer   sucrose  (Venofer®)  la  veille  de  la  chirurgie   versus  placebo  
  74. 74. Effect  of  single  rHuEPO  injecEon  on  transfusion   requirements  in  preoperaEvely  anemic  paEents   undergoing  valvular  heart  surgery   Yoo  Y-­‐C  et  al,  Anesthesiology  2011;115:929-­‐37   Nombre  de  CGR  transfusés   Pa;ents  transfusés:  contrôle:  32  vs  rHuEPo:  22  (p  <  0,05)  
  75. 75. Effect  of  single  rHuEPO  injecEon  on  transfusion   requirements  in  preoperaEvely  anemic  paEents   undergoing  valvular  heart  surgery   Yoo  Y-­‐C  et  al,  Anesthesiology  2011;115:929-­‐37   Taux  d’Hb  (g/dl)   Ré;culocytes  (103/ml)  
  76. 76. Effect  of  single  rHuEPO   injecEon  on  transfusion   requirements  in   preoperaEvely  anemic   paEents  undergoing   valvular  heart  surgery   Yoo  Y-­‐C  et  al,  Anesthesiology   2011;115:929-­‐37  
  77. 77. Effect  of  single  rHuEPO  injecEon  on  transfusion   requirements  in  preoperaEvely  anemic  paEents   undergoing  valvular  heart  surgery   Yoo  Y-­‐C  et  al,  Anesthesiology  2011;115:929-­‐37   Contrôle   rHuEPO   Insuffisance   rénale  postop  (%)   54   24  *   AC/FA  postop   30   21   Durée  de  séjour   USI  (h)   68   52   Durée  de  séjour   hôpital  (j)   13,5   11,3  
  78. 78. Sommeil  et  respira;on  chez  la   femme  enceinte  
  79. 79. Cell  saver  et  cancer  
  80. 80. Platre  et  HBPM  
  81. 81. Décret  no  94-­‐1050  du  5  décembre  1994  ….  la   praEque  de  l'anesthésie     • Le  personnel  paramédical  est  placé  sous  la   responsabilité  médicale  d'un  médecin  anesthésiste-­‐ réanimateur  qui  doit  pouvoir  intervenir  sans  délai.  Ce   médecin:   •   Décide  du  transfert  du  pa;ent  dans  le  secteur   d'hospitalisa;on  et  des  modalités  dudit  transfert   •   Autorise,  en  accord  avec  le  médecin  ayant  pra;qué   l'interven;on,  la  sor;e  du  pa;ent  de  l'établissement   dans  le  cas  d'une  interven;on  effectuée  dans  une   structure  de  soins  alterna;ve  à  l'hospitalisa;on   pra;quant  l'anesthésie  ou  la  chirurgie  ambulatoire.  
  82. 82. A  clinical  pathway  in  a  post-­‐anaesthesia  care  unit  to   reduce  length  of  stay,  mortality  and  unplanned  ICU   admission   Eichenberger  A-­‐S  et  al,  EJA  2011;28:859-­‐66   Admission   en  SSPI   Chir  majeure   ou  ASA3-­‐5?   OUI   NON   Score   Aldrete  ≥  8  ?   OUI   NON   Sor;e  décidée  par  IDE   Complica;ons?   OUI   NON   Sor;e  décidée  par   médecin   Transfert  Réa/ USC  
  83. 83. A  clinical  pathway  in  a  PACU  to  reduce  length  of  stay,   mortality  and  unplanned  ICU  admission   Eichenberger  A-­‐S  et  al,  EJA  2011;28:859-­‐66   Durée  de  séjour  en  SSPI  (mn)  

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