Eryk EISENBERG
MAPAR 2014 - Valmorel
Anesthésie Périmédullaire ?
Rachidienne ?
Médullaire ?
Péridurale ?
Centrale ?
Périphérique ?
BNP BNC
Rachi-anesthésie
A. Péridurale
A. Caudale
Mb Supérieur
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Face, tête et cou
Paroi Abdominale
Périné
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PNB
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Caudal
Upper limb
Lower limb
Face, Head & Neck
Abdominal Wall
Perineum
TPVB
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Central
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BNP BNC
Mb Supérieur
Mb Inférieur
Face, tête et cou
Paroi Abdominale
Périné
Rachi-
anesthésie
A. péridurale
A. Caudale
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Pour tenter de mieux faire
qu’à l’aveugle …
La principale problématique est ANATOMIQUE
Inadéquation entre la technique utilisée
et la réalité anatomique du patient
1-...
1- Incertitude du niveau de ponction …
–  La ligne de Tuffier passe par L4 ou L4-L5 dans moins de
30% des cas
L’expérience ne suffit pas…
–  Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008
–  RA chez 99 parturientes
–  6 ponctions en L1-L2
–  Le...
2- Incertitude des trajectoires de ponction
–  Impossibilité d’apprécier en surface la nature exacte de
l anatomie profonde
•  Rachis pathologique
•  Rachis opéré
Incertitudes parfois justifiées …
-  Brèches dure-mériennes: 0,16 à 3%
(symptomatique dans 16 à 86% )
-  Lésions médullaires
Reynolds F. Damage to the conus...
Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides
reliable landmarks for labor epidurals. Obst A...
•  Peng PW. Using ultrasound in a case of difficult epidural needle
placement. Can J Anaesth 2006
•  Balki M. US imaging o...
Globalement peu satisfaisant …
Anesthésie Péridurale
–  Echec d APD Analgésique: 20 à 50%
–  Analgésie inappropriée: 20%
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D’objectiver et de
prendre en compte
LA REALITE ANATOMIQUE
(cliniquement indiscernable)
La vision Echographique permet
•  L échographie nous
rapproche de la réalité.
•  Les techniques basées sur
les repères de surface ne
nous permettent qu’u...
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l’Echographie en
anesthésies médullaires
•  Facilite l’identification du niveau
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ligamentum flavum midline gaps:
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« Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous
unintentional dural punctures during labor epidurals »
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En résumé
–  Contrôle du niveau intervertébral abordé
–  Le choix de ce niveau (critères anatomiques)
–  Localisation espa...
Le niveau Lombaire
Plans Echographiques:
•  Transversal
Le plan Transversal
Plans Echographiques:
•  Transversal
•  Sagittal médian
Le plan Sagittal Médian
Plans Echographiques:
•  Transversal
•  Sagittal médian
•  Sagittal Paramédian
Le plan Sagittal Paramédian
Plans Echographiques:
•  Transversal
•  Sagittal médian
•  Sagittal Paramédian
•  Sagittal paramédian Oblique
Le plan Sagittal Paramédian Oblique
Manelfe C. J
Radiol 2000
Le niveau Thoracique
Les étapes du repérage pré-procédural « simple »
- Le niveau de ponction
- L espace inter-épineux
- L angulation (sagittal...
Déterminer le niveau de ponction
Repérer les apophyses épineuses
Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides reliable
landm...
Repérer l’espace inter-épineux
Repérer l espace inter-épineux
Déterminer l’angulation transversale (axiale)
Déterminer l’angulation sagittale
Déterminer la profondeur de ponction
Puis on pose la sonde,
et le geste est réalisé de manière habituelle,
éclairé par ces Informations Nouvelles…
Pour un abord parasagittal
Pour un abord parasagittal
Pour un abord parasagittal
Pour un abord parasagittal
•  Sagittal Paramédian Oblique
Le guidage en temps réel
Place de l échographie dans
les Anesthésies Médullaires
-  Le repérage pré-procédural simple complète l’examen
clinique
- ...
Place de l échographie dans
les Anesthésies Médullaires
-  Réduction du nombre de ponctions (succès à la 1ère tentative
30...
L’échographie se positionne comme un outil
INCONTOURNABLE dont la mise en œuvre
SYSTEMATIQUE doit s’envisager. Elle apport...
www.
aea-aep.fr
2014
4 – 5 - 6
Eisenberg médullaire   valmorel
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  1. 1. Eryk EISENBERG MAPAR 2014 - Valmorel
  2. 2. Anesthésie Périmédullaire ? Rachidienne ? Médullaire ? Péridurale ? Centrale ? Périphérique ?
  3. 3. BNP BNC Rachi-anesthésie A. Péridurale A. Caudale Mb Supérieur Mb Inférieur Face, tête et cou Paroi Abdominale Périné Bloc PVT Bloc Plexus Lombal BNP proximal ou BNC distal ?
  4. 4. PNB Spinal Epidural Caudal Upper limb Lower limb Face, Head & Neck Abdominal Wall Perineum TPVB Lumbar PB Central Neuraxial blocks Peri- Neuraxial blocks CNB
  5. 5. BNP BNC Mb Supérieur Mb Inférieur Face, tête et cou Paroi Abdominale Périné Rachi- anesthésie A. péridurale A. Caudale Bloc PVT Bloc Plexus Lombal Anesthésies Médullaires Anesthésies Périmédullaires BNC BIS ? …
  6. 6. Pour tenter de mieux faire qu’à l’aveugle …
  7. 7. La principale problématique est ANATOMIQUE Inadéquation entre la technique utilisée et la réalité anatomique du patient 1- Niveau intervertébral de la ponction 2- Trajectoire de la ponction 3- Profondeur de la ponction Dans les techniques basées sur les repères de surface
  8. 8. 1- Incertitude du niveau de ponction … –  La ligne de Tuffier passe par L4 ou L4-L5 dans moins de 30% des cas
  9. 9. L’expérience ne suffit pas… –  Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008 –  RA chez 99 parturientes –  6 ponctions en L1-L2 –  Le cône peut atteindre le corps de L2 dans 43% des cas –  Broadbent CR et coll. Anaesthesia 2000 –  Objectif: identifier le niveau L3-L4 –  8% placent le repère en T12-L1 –  1% en T11-T12 ...
  10. 10. 2- Incertitude des trajectoires de ponction –  Impossibilité d’apprécier en surface la nature exacte de l anatomie profonde
  11. 11. •  Rachis pathologique •  Rachis opéré Incertitudes parfois justifiées …
  12. 12. -  Brèches dure-mériennes: 0,16 à 3% (symptomatique dans 16 à 86% ) -  Lésions médullaires Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001 3- Profondeur de ponction cliniquement inappréciable
  13. 13. Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Obst Anesth 2007. Alors qu’elle peut l’être échographiquement
  14. 14. •  Peng PW. Using ultrasound in a case of difficult epidural needle placement. Can J Anaesth 2006 •  Balki M. US imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients. Anesth Analg 2009 Y compris chez les patients difficiles
  15. 15. Globalement peu satisfaisant … Anesthésie Péridurale –  Echec d APD Analgésique: 20 à 50% –  Analgésie inappropriée: 20% –  Echec d APD Obstétricale: 5 à 20% –  Analgésie insuffisante: 19,7% –  Brèches DM: jusqu’à 3% –  Symptomatiques: 16-86% Rachi-anesthésies –  Echec 1ère ponction: 38,5% –  Echecs de ponction: 1 à 6% –  Echec anesthésique: 6% –  Techniquement difficiles: 15% –  Plus de 5 tentatives: 10%
  16. 16. D’objectiver et de prendre en compte LA REALITE ANATOMIQUE (cliniquement indiscernable) La vision Echographique permet
  17. 17. •  L échographie nous rapproche de la réalité. •  Les techniques basées sur les repères de surface ne nous permettent qu’une vision théorique et des explications conceptuelles à nos Echecs.
  18. 18. La littérature concernant l’Echographie en anesthésies médullaires •  Facilite l’identification du niveau intervertébral abordé •  Diminue la difficulté technique de l’anesthésie médullaire •  Améliore l’efficacité des anesthésies médullaires - Grau 2001, 2002, 2004, - Vallejo 2010: diminution nb cathéters mal placés - Shaikh 2013: 14 études randomisées, 1334 patients (674 écho vs 660): taux échec divisé par 7 … Diminution nb total de ponction, de redirections, de ponction traumatiques Perlas. Reg Anesth Pain Med 2010
  19. 19. •  The incidence of lumbar and lower thoracic ligamentum flavum midline gaps: –  Solution de continuité du ligament jaune sur la ligne médiane – 22% en L1-L2 – 35,2% en T10-T11 Lirk P et coll. Anesth Analg 2004 Lirk P et coll. Br J Anaesth. 2005 De nouvelles informations pour diminuer les risques de complications ?
  20. 20. « Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous unintentional dural punctures during labor epidurals » 18 patients: 72% vs 17% de « solution de continuité échographique du Ligament Jaune » Lee Y et coll. Reg Anesth Pain Med 2008
  21. 21. En résumé –  Contrôle du niveau intervertébral abordé –  Le choix de ce niveau (critères anatomiques) –  Localisation espaces inter-épineux, inter-lamaire –  Objectivation des axes de ponction à emprunter –  Estimation de la profondeur (épidural, intrathécal)
  22. 22. Le niveau Lombaire
  23. 23. Plans Echographiques: •  Transversal
  24. 24. Le plan Transversal
  25. 25. Plans Echographiques: •  Transversal •  Sagittal médian
  26. 26. Le plan Sagittal Médian
  27. 27. Plans Echographiques: •  Transversal •  Sagittal médian •  Sagittal Paramédian
  28. 28. Le plan Sagittal Paramédian
  29. 29. Plans Echographiques: •  Transversal •  Sagittal médian •  Sagittal Paramédian •  Sagittal paramédian Oblique
  30. 30. Le plan Sagittal Paramédian Oblique Manelfe C. J Radiol 2000
  31. 31. Le niveau Thoracique
  32. 32. Les étapes du repérage pré-procédural « simple » - Le niveau de ponction - L espace inter-épineux - L angulation (sagittale et transversale) - La distance peau-LJ ou peau DM postérieure - … puis je pose la sonde
  33. 33. Déterminer le niveau de ponction
  34. 34. Repérer les apophyses épineuses Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Obst Anesth 2007.
  35. 35. Repérer l’espace inter-épineux
  36. 36. Repérer l espace inter-épineux
  37. 37. Déterminer l’angulation transversale (axiale)
  38. 38. Déterminer l’angulation sagittale
  39. 39. Déterminer la profondeur de ponction
  40. 40. Puis on pose la sonde, et le geste est réalisé de manière habituelle, éclairé par ces Informations Nouvelles…
  41. 41. Pour un abord parasagittal
  42. 42. Pour un abord parasagittal
  43. 43. Pour un abord parasagittal
  44. 44. Pour un abord parasagittal
  45. 45. •  Sagittal Paramédian Oblique Le guidage en temps réel
  46. 46. Place de l échographie dans les Anesthésies Médullaires -  Le repérage pré-procédural simple complète l’examen clinique - Déterminer le niveau de ponction avec certitude - Objectivation de l espace inter-épineux - Montre les axes de ponctions - Estimation de la profondeur de l espace péridural - Rapide (< 3 min) - L’écho-guidage en temps réel: Séduisant +++ Pas toujours facile … (intérêt des guides de ponction ?) Place à valider: dans les échecs de pré-repérage ou d’emblée ?
  47. 47. Place de l échographie dans les Anesthésies Médullaires -  Réduction du nombre de ponctions (succès à la 1ère tentative 30 à 60% plus élevé) et du nombre d’espaces abordés -  Intérêt majeur chez l’obèse et le patient présentant des anomalies rachidiennes -  Permet d’inclure une part d’objectivité dans l’analyse critique de la longueur d’aiguille introduite, et des sensations perçues en cours de ponction -  Améliore l’apprentissage des praticiens novices -  Améliore la satisfaction globale des patients -  Améliore le taux de succès des anesthésies médullaires
  48. 48. L’échographie se positionne comme un outil INCONTOURNABLE dont la mise en œuvre SYSTEMATIQUE doit s’envisager. Elle apporte des informations fiables et précises sur de nombreux facteurs critiques inaccessibles à l’examen clinique, mais nécessaires à la réalisation d’une anesthésie médullaire adaptée et personnalisée, c’est à dire de MEILLEURE QUALITÉ.
  49. 49. www. aea-aep.fr 2014 4 – 5 - 6

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