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Tous ces petits blocs
Bloc intrathécal de doigts
Injection d’anesthésique local dans la gaine des tendons
Fléchisseurs pour l’anesthésie des doigts longs (2, 3, 4).
L’anesthésie concerne toute la face palmaire du doigt
et les 2 segments distaux de la face dorsale.
Anesthésie d’installation en 10 minutes, par diffusion à partir
de la gaine vers les nerfs collatéraux.
Anesthésie de longue durée, par effet réservoir de la gaine
Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal sous échoguidage
Tendon flex superficiel
Tendon flex profond
Gaine des flex
Aiguillex
Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal de doigts
Efficacité garantie en cas de chirurgie septique
par l’association d’un AL LDA et de clonidine
Bloc du plexus cervical superficiel
Le bloc du plexus cervical est indiqué pour
• anesthésie chirurgicale
- thyroïdectomie totale ou partielle
- parathyroïdectomie uni ou bilatérale
- cervicotomies
- chirurgie carotidienne (± locale chirurgicale)
• analgésie périopératoire de la chirurgie cervicale
- dans les mêmes indications
- mise en place des cathéters veineux et PaCath
Bloc du plexus cervical superficiel
Le plexus cervical est constitué par les banches antérieures
des 4 premières racines cervicales
Toutes ces racines sont anastomosées 2 à 2
par une anse
3 anses cervicales: C1-C2; C2-C3; C3-C4
la première anse cervicale s’anastomose au nerf hypoglosse
Le plexus cervical se divise en 2 composantes
le plexus cervical profond = branches motrices
le plexus cervical superficiel = branches sensitives
Bloc du plexus cervical superficiel
Racines
Bloc du plexus cervical superficiel
Racines Anses
a1
a2
a3
Bloc du plexus cervical superficiel
Racines Anses Branches sensitives
n. cervical transverse
n. grand auriculaire
n. petit occipital
a1
a2
a3
n. supraclaviculaire
Bloc du plexus cervical superficiel
Racines Anses Branches motricesBranches sensitives
a1
a2
a3
n. des muscles scalènes et
de l’élévateur de l’omoplate
n. cervical transverse
n. grand auriculaire
n. petit occipital
n. supraclaviculaire
Bloc du plexus cervical superficiel
Racines Anses Nerf phréniqueBranches motricesBranches sensitives
n. phrénique
a1
a2
a3
n. des muscles scalènes et
de l’élévateur de l’omoplate
n. supraclaviculaire
n. cervical transverse
n. grand auriculaire
n. petit occipital
Bloc du plexus cervical superficiel
Le plexus cervical superficiel assure l’innervation sensitive de
• la région latéro-cervicale
• la région périclaviculaire
4 branches
- branche mastoïdienne: nerf petit occipital
- branche auriculaire: nerf grand auriculaire
- branche transverse: nerf cervical transverse
- branche sus-claviculaire: nerf supraclaviculaire
Bloc du plexus cervical superficiel
nerf petit occipital
grand nerf auriculaire
nerf cervical transverse
Nerf supraclaviculaire
Territoires sensitifs cutanés cervicaux
Les nerfs sensitifs
Passent en arrière du
bord postérieur du SCM
au point d’Erb
Bloc du plexus cervical superficiel
nerf cervical transverse
Nerf supraclaviculaire
Territoires sensitifs cutanés cervicaux
Bloc du plexus cervical superficiel
Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond
Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003
Bloc du plexus cervical superficiel
Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond
Les branches superficielles peuvent être bloquées par :
• un bloc superficiel,
une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB)
• par un bloc intermédiaire,
tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur
en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien
en avant des muscles scalène ou long de la tête
entre le fascia cervical profond (investing fascia)
et le fascia prévertébral
Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003
Bloc du plexus cervical superficiel
Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond
Les branches superficielles peuvent être bloquées par :
• un bloc superficiel,
une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB)
• par un bloc intermédiaire,
tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur
en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien
en avant des muscles scalène ou long de la tête
entre le fascia cervical profond (investing fascia)
et le fascia prévertébral
Le bloc combiné associe un bloc des branches profondes et superficielles
Nous parlerons du bloc intermédiaire des branches superficielles
Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003
Bloc du plexus cervical superficiel
SCM
LATERAL
MEDIALAVANT ARRIERE
Racine C4 Bloc profond
Bloc intermédiaire
dans l’espace
cervical postérieur
Bloc superficiel
Fascia
cervical
profond
Fascia
prévertébral
Localisation de l’injection
3 techniques de blocage possibles
À l’aveugle
En neurostimulation
En échoguidage
Localisation de l’injection
m. Scalène
antérieur
m. Scalène
moyen
et postérieur
Carotide
Plexus brachial
m.Longducou
m. Scalène
moyen
m. SCM Espace cervical postérieur
Carotide
C4
Coupe en C6 Coupe en C4
Espace cervical postérieur
Bloc en échoguidage
C4 = bifurcation carotidienne
m. Long
De la tête
m. SCM
Techniques de blocage
L’aiguille avance dans le plan, au niveau de C4, entre le bord antérieur
du m. élévateur de la scapula et le bord postérieur du m. SCM pour
atteindre l’espace cervical postérieur dans lequel on injecte l’anesthésique
local.
Choquet O et al. A&A décembre 2010
Bloc en échoguidage
Etude prospective, randomisée, en double aveugle
2 groupes: Repérage anatomique n= 20
Echoguidé n=20
Patient en position latérale
Sonde placée au milieu du m. SCM
Ponction postéro-antérieure
Tran De Q. RAPM 2010
Bloc en échoguidage
L’échoguidage simplifie la réalisation du bloc du PCS
La précision du site d’injection est certaine
Les 3 études sous échoguidage propose une ponction postérieure
ou au mieux latérale obligeant à mobiliser le patient
Un autre abord échoguidé est-il possible qui ?
ne mobiliserait pas le patient
permettrait le bloc bilatéral sans changer de côté
serait facile à réaliser après de l’AG (si nécessaire)
Bloc en échoguidage
ARR AVT
Bloc en échoguidage
ARR AVT
Bloc du plexus cervical superficiel
échoguidé par voie antérieure
Bloc en échoguidage
Bloc en échoguidage
Nécessité de
l’échographie pour
l’abord antérieur
pour éviter de
ponctionner et
d’injecter dans les
vaisseaux cervicaux
Aiguille
V. Jugulaire
interne
Bloc en échoguidage
Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure
Avant l’incision, de préférence
Le mapping vasculaire au doppler est utile avant la ponction
permet d’éviter les vaisseaux cervicaux
L’hydrolocalisation permet une précision du site d’injection
L’aiguille peut être avancée dans l’espace au fur et à mesure
de l’injection sans risque particulier
Bloc en échoguidage
Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure
Le patient reste en décubitus dorsal
Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient,
ni de l’opérateur
Lévobupivacaïne (5 mg/ml)
Ropivacaïne (5 mg/ml) ou
10 à 15 ml pour chaque côté
Bloc en échoguidage
Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure
Le patient reste en décubitus dorsal
Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient,
ni de l’opérateur
Lévobupivacaïne (5 mg/ml) ou Ropivacaïne (5 mg/ml) ou
10 à 15 ml pour chaque côté
Un nouvel abord sous échoguidage
Blocs échoguidés de la face
V1
V2
V3
C2
C3
Innervation sensitive de la face
L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement
par le nerf trijumeau
Blocs cervicaux
Paul ZETLAOUI
Hôpital de Bicêtre
Nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerf buccal (V3)
Nerfs infraorbitaire
et zygomatico facial (V2)
Nerf zygomatico temporal (V2)
N. AuriculoTemporal (V3)
Nerf Grand Auriculaire (PCS)
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerf buccal (V3)
Nerfs infraorbitaire
et zygomatico facial (V2)
Nerf zygomatico temporal (V2)
N. AuriculoTemporal (V3)
Nerf Grand Auriculaire (PCS)
Innervation sensitive de la face
Classiquement les 3 branches
faciales du nerf trijumeau sont
alignées sur une même ligne
verticale passant par la pupille centrée.
Cela servait de repère de ponction
Or, cette hypothèse est fausse,
avec des variations pouvant atteindre
20 mm, particulièrement pour le nerf
infraorbitaire
-15 -10 -5 0 5 10 15 20
NM
NIO
NSO
20 15 10 5 0 -5 -10 -15
Côté droit Côté gauche
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerfs infraorbitaire
(V2)
N. AuriculoTemporal (V3)
Ceux que l’on peut
localiser avec un
échographe
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerfs infraorbitaire
(V2)
Ceux que l’on peut
localiser avec un
échographe
Repérage par la
localisation du
foramen osseux
Innervation sensitive de la face
N. AuriculoTemporal (V3)
Ceux que l’on peut
localiser avec un
échographe
Repéré en arrière
de l’artère temporale
superficielle
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
Indications
Chirurgie de l’hémi-front et de la paupière
supérieure homolatérale:
plaie frontale du scalp,
craniotomies frontales,
excision de lésions cutanées frontales
Blocage bilatéral possible et souhaitable
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
Innervation sensitive de la face
Nerf infraorbitaire
Innervation sensitive de la face
Nerf infraorbitaire
Indications
Chirurgie de la joue médiale et
de lèvre supérieure
Innervation sensitive de la face
Nerf mentonnier
Bloc des nerfs de la face
Nerf mentonnier
Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et
Donc de minimiser le risque traumatique
Bloc des nerfs de la face
Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et
Donc de minimiser le risque traumatique
Innervation sensitive de la face
Nerf mentonnier
Indications
Chirurgie de la lèvre inférieure
du menton et du massif incisif
Innervation sensitive de la face
Pour le repérage des nerfs de la face,
L’échographie permet d’identifier 100% des foramens
ou des nerfs
Alors que, le repérage selon des repères externes ne retrouve
tous les nerfs que dans 55% des cas (Welsch Zetlaoui, a paraître)
Donc
Bloc de l’oreille
Il est possible de réaliser
une anesthésie complète
du pavillon de l’oreille
avec 3 blocs
nAT : écho possible
nGA: écho possible
C2: écho possible
n. Auriculo
temporal
n. Grand
auriculaire
Bloc
de C2
TAP bloc abdominal
L’nnervation de la paroi abdominale
est sous la dépendance des nerfs
intercostaux et de la première
racine lombaire.
Les nerfs passent dans un espace
situé entre le muscle oblique
interne et le muscle transverse.
Ils sont séparés du muscle oblique
interne par un fascia profond qui les
solidarise au muscle transverse.
Innervation de la paroi abdominale
Innervation issue des
nerfs intercostaux K6-K12
et de L1 qui donne les
nerfs ilio-hypogastrique
et ilio-inguinal
Innervation métamérique
en bandes de
(T5) T6 à
L1 (L2)
C6
C8
C10
C12
L1
Innervation de la paroi abdominale
Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
Les plans musculaires latéraux
De la superficie à la profondeur
Cavité
péritonéale
Paroi
abdominale
Muscle
Oblique externe
Muscle
Oblique interne
Muscle
Transverse Abdominal
Muscle
Grand dorsal
Muscle
Grand droit
Les plans musculaires
Triangle de
J-L Petit
Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
Rameau Latéral du nerf intercostal
Rameau postérieur du nerf intercostal
Rameau antérieur du nerf intercostal
Le nerf intercostal
Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
Rameau Latéral du nerf intercostal
Rameau postérieur du nerf intercostal
Rameau antérieur du nerf intercostal
Les 3 régions d’innervation
Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
Nerfs intercostaux
rameaux antérieurs
rameaux latéraux
Nerf ilio-hypogastrique
Nerf ilio-inguinal
Limites incertaines
Zones de recouvrement
Organisation schématique de l’innervation de la paroi abdomina
Les blocs de la paroi abdominale sont essentiellement
des blocs des nefs intercostaux
et de L1 (nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal)
L1 se comportant comme le 13eme nerf intercostal
4 blocs possibles pour l’analgésie de la paroi abdominale
bloc de la gaine des droits
bloc para-ombilical
bloc ilio-hypogastrique
TAP block (Transverse Abdominal Plane block)
Blocs paravertébraux et infiltrations continues (non traités)
Les différents blocs pour la paroi abdominale
La gaine des muscles droits de l’abdomen est formée par
un dédoublement des aponévroses des muscles larges
(mOE, mOI, mT).
En dessous de D11 (en dessous de la ligne arquée),
la gaine est ouverte en arrière.
Le bloc de la gaine des droits consiste en une injection
d’AL dans la gaine au dessus de D10
Bloc des rameaux cutanés antérieurs des nerfs intercostaux
L’injection doit être réalisée
dans la gaine
en arrière du muscle droit
en évitant les vaisseaux
Blocs de la gaines des droits
Rameau latéral
du nerf intercostal
Rameau antérieur
du nerf intercostal
Ligne semi
lunaire
Gaine du m.
Droit de l’abdomen
Blocs de la gaines des droits
Artère épigastrique supérieure
Artère épigastrique inférieure
Ligne arquée
Eléments anatomiques
importants
Ligne semilunaire
Blocs de la gaines des droits
Ligne blanche
Bloc de réalisation simple
Indiqué dans l’analgésie
des hernies ombilicales,
de la chirurgie des éventrations médianes
des trocards de cœliochirurgie
des sténoses du pylore
Le bloc para-ombilical est une forme limitée du bloc de la
gaine des droits, où la ponction est au niveau de l’ombilic
Complication rares, mais potentielles car des modifications
anatomiques sont possibles, particulièrement dans les hernies
ombilicales ou les éventrations
Blocs de la gaines des droits
Technique classique
ponction au bord de la ligne semilunaire
Le bloc de la gaine des droits nécessite une injection
dans chaque compartiment aponévrotique, de chaque côté
En pratique 2 (à 3) injections de chaque côté pour un bloc complet
Bloc para-ombilical
Blocs de la gaines des droits
Bloc des 2 nerfs issus de L1 (±D12 ±L2)
Participent de façon variable à l’innervation sensitive
de la paroi abdominale et de la partie haute de la cuisse
Les 2 nerfs suivent le même trajet, distants de quelques millimètres
Les nerfs
• glissent dans le plan du muscle Transverse Abdominal
• avant de perforer le muscle Oblique Interne
• cheminent dans l’espace entre les 2 obliques, puis
• perforent le muscle Oblique Externe pour innerver la paroi
en donnant fréquemment un rameau pour les muscles droits
Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
Les deux nerfs sont habituellement
• encore dans le plan du m. Transverse en arrière de l’EIAS
où ils sont donc accessibles par un TAP block
• entre les muscles Obliques, en avant de l’EIAS
Cette position des nerfs doit être prise en compte pour
un bloc anesthésique
A partir du moment où le point de ponction est proche de
l’EIAS tous les blocs sont efficaces, que l’injection soit réalisée
en avant ou en arrière du muscle oblique interne.
Kundra P et al. AAS 2006
Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
IlioHypog IlioIng
Quand le point de ponction est latéral à l’EIAS
les 2 nerfs sont dans le plan du muscle transverse abdominal
Eichenberger U et al .BJA 2006
Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
La technique la plus récemment re-découverte en analgésie
Nouvelle voie d’abord décrite par Rafi AN. Anaesthesia 2001; 56:1024-26
Injection au niveau du triangle de JL Petit
au sommet de la crête iliaque
qui permet d’aborder le plan du muscle Transverse de l’abdomen
Le Transverse Abdominal Plane block
Ventral
Latéral
Plan du muscle transverse abdominal
Le Transverse Abdominal Plane block
Iconographie du TAP block
Validation de la technique
3 cadavres / injection bleu TAP / Triangle de Petit
Validation clinique
3 volontaires / 20 ml Iopamidol+ Xylo 0.5% bilat puis TDM
Validation extension et durée
3 volontaires / 20 ml Gado + LévoBupi 0.1% bilat puis IRM
McDonnell JG et al. RAPM 2007
Le Transverse Abdominal Plane block
McDonnell JG et al. RAPM 2007
Le Transverse Abdominal Plane block
Technique de McDonell
Localisation du triangle de J-L Petit
Réalisation pratique du TAP
Technique de McDonell
Ponction au niveau du triangle de J-L Petit
Réalisation pratique du TAP
Carney J et al. A&A 2008
TAP block et analgésie pour hystérectomie totale
Première demande (min)
Moyenne 24h
Moyenne 48h
Moyenne
24-36
36-48
Contrôle
12,5
39,6±16
55,3±17
8,3±5
7,3±6
TAP Block
45
21,1±13
26,8±20
3,3±5
2,8±6
Contrôle TAP Block
Consommation cumulée de morphine
Toutes les différences sont significatives0 12 24 36 48 h
80
60
40
20
0
MorphinePCAmg
Le Transverse Abdominal Plane block
Analgésie postopératoire
hystérectomies
césariennes
néphrectomies, Transplantations rénales
laparotomies pour colectomies
Mac Burney, des hernies inguinales
chirurgie du bassin osseux
prélévements de crêtes iliaques
Le Transverse Abdominal Plane block
La mise en place de 1 ou 2 cathéters
(aiguille de Tuhoy et cathéter péridural) est possible et facile
Gucev G et al. A&A 2008
Césarienne. EVN. médiane
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
1 seule étude discordante
Césarienne
Rachianesthésie + morphine
Vs.
Rachianesthésie + morphine + TAP block
Pas de différence significative jusqu’à H24
Peut-on avoir moins mal que pas mal
Le Transverse Abdominal Plane block
Malgré ces études favorables ces blocs sont peu utilisés.
Parce que les résultats sont parfois aléatoires
Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle »
avec des repères imprécis et une anatomie mouvante
Parce que les techniques sont variables et non standardisées
Quels sont les problèmes
Bloc de la gaine des droits
Technique classique du franchissement de fascia
Injection en arrière du muscle droit dans la gaine
Contrôle échographique
• en mauvaise position 55%
• Trop superficiel: 34%
• Trop profond: 21%
• en bonne position 45%
Dolan J. et al. RAPM 2009
Quels sont les problèmes
0 10 20 30 40 500
4
8
12
16
Poids corporel (kg)
Profondeurenmm
Profondeur du plan d’injection pour le bloc
de la gaine des droits chez l’enfant
30 enfants
H. Willschke H et al. BJA 2006
Quels sont les problèmes
0 10 20 30 40 500
4
8
12
16
Poids corporel (kg)
Profondeurenmm
Profondeur du plan d’injection pour le bloc
de la gaine des droits chez l’enfant
16/30 en dehors de la zone efficace
Cette imprévisibilité de la profondeur du plan postérieur
du muscle droits de l’abdomen justifie l’échoguidage
H. Willschke H et al. BJA 2006
Quels sont les problèmes
succèsEchec
0
4
8
12
Distanceentrelenerf
etl’aiguille(mm)
Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique chez l’enfant
Effet de la distance nerf-aiguille sur le taux de succès
Weintraud M. et al. A&A 2008
Quels sont les problèmes
Sous cutanée
M. Oblique externe
M. Oblique interne
Plan transverse
M. Transverse abdominal
M. Iliaque
Intrapéritonéale
0 10 20%
Weintraub M et al. A&A 2008
Site réel d’injection pour le bloc ilioIng-iliohypogastrique à l’aveugle
Chez 62 enfants
7 sites possibles pour l’injection de l’AL
Succès Echec
Analgésie dans
55% des cas
Quels sont les problèmes
Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés.
Parce que les résultats sont parfois aléatoires
Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle »
avec des repères imprécis et une anatomie mouvante
Parce que les techniques sont variables et non standardisées
Parce quelques complications sont possibles ou rapportées
injection intrapéritonéale: sans conséquence. Jankovic Z
ponction et hématome grélique. Frigon C et al. Pæd Anæsth 2006
parésie fémorale. Rosario DJ et al. BJA 1997
hématome hépatique
ponction rénale par le TAP au triangle de J-L Petit
Quels sont les problèmes
Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés.
Parce que le triangle de Petit est probablement un mauvais repère.
Sur une étude anatomique sur 26 sujets, le triangle de Petit
est cliniquement difficile à localiser
est plus postérieur que dans la littérature
que sa position est variable
qu’il est souvent de très petite taille 3,6 ±1,9 cm2
qu’il ne contient pas toujours d‘éléments nerveux
qu’il contient souvent des branches artérielles subcostales
Quels sont les problèmes
Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets
Position et dimensions variables
Jankovic Z et al. A&A 2009
Quels sont les problèmes
Jankovic Z et al. A&A 2009
Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets
Contenu variable
Parfois absence d’élément nerveux
Parfois présence de structure vasculaire
Triangle de J-L Petit
vide de structure nerveuse
ou vasculaire
Quels sont les problèmes
Comment composer entre ces blocs efficaces et
les problèmes anatomiques
Comprendre l’anatomie
Utiliser l’échoguidage
et
Développer de nouvelles techniques de ponction
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Les nerfs intercostaux
forment un plexus au niveau
de la ligne axillaire antérieure
puis à partir de ce plexus
de nouveaux filets nerveux
pénètrent dans la gaine des
droits au niveau de la ligne
semilunaire.
Ce plexus explique en partie
l’extension de l’analgésie
induite par le TAP bloc.
Ce plexus s’organise à
proximité de l’artère
circonflexe iliaque profonde
Ombilic
Epine du
pubis
EIAS
Ligne semi
lunaire
Grand
droit
Transverse
abdominal
Oblique
externe
Oblique
interne
Fascia
profond
Fascia
profond
Il existe un fascia profond
qui sépare les muscles
oblique interne et transverse
abdominal
et qui s’étend jusqu’à la
ligne semi-lunaire
Les branches nerveuses
sont retrouvées en arrière
de ce fascia
La solution anesthésique
doit être déposée en arrière
de ce fascia
T8
T10
T12
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Vascularisation
artérielle
très riche et très
complexe
dans le plan du
muscle transverse
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Vascularisation
veineuse
très riche et très
complexe
dans le plan du
muscle transverse
Le transverse abdominal plane
est un espace neurovasculaire
limité en avant par
le muscle oblique interne et le fascia profond
et en arrière par
le muscle transverse de l’abdomen
Il contient
• les rameaux antérieurs issus de T6 à L1
organisés en plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure
(chaque rameau antérieur participe à 2 (3) branches terminales
• l’artère circonflexe iliaque ascendante (profonde)
• l’artère épigastrique supérieure
• l’artère épigastrique inférieure
• Les veines satellites (épigastriques et ilaque )
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
La gaine des droits est un espace neuro-
vasculaire qui s’étend de la xiphoïde à
T11 ouvert en arrière en dessous de T11
(ligne arquée) contenant
• Le muscle droit de l’abdomen
• Les branches terminales issues du
plexus latéral
qui pénètrent l’espace latéralement
par la ligne semilunaire
et se placent en arrière du muscle
• l’artère épigastrique inférieure profonde
et ses branches perforantes
responsables des hématomes de droits
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
Le « Transverse abdominal plane block »
Décollement de l’espace compris
entre les muscle OI et TA
En pratique
Injection sous échoguidage
Voir l’aiguille et l’anesthésique local
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
Hebbard P et al. A&A 2008
En pratique
Injection sous échoguidage
Modification de la technique de ponction
Abord subcostal et direction latérale
Meilleure diffusion que le triangle de J-L Petit
Abord postérolatéral
Au triangle de J-L Petit
Abord antérieur
Sous costal
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
En pratique
Injection sous échoguidage dans tous les cas
pour savoir où précisément est injecté l’AL
hydrolocalisation au sérum physiologique au début
Injection dans le plan du muscle transverse dans tous les cas
pour le TAP
pour le bloc ilioinguinal-iliohypogastrique
Le bloc de la gaine des droits ou le bloc paraombilical
peuvent être remplacés par un TAP bloc
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
En conclusion
Une nouvelle vision des blocs de la paroi abdominale
Expliquée par l’anatomie
Il s’agit d’un bloc par diffusion des nerfs intercostaux + L1
Facilitée par l’échographie qui montre
le site précis d’injection
la bonne position de l’aiguille
la diffusion adéquate de l’anesthésique local
Une seule porte d’entrée est nécessaire
le plan du muscle transverse
repère au niveau de l’ombilic, et déplacement latéral
de la sonde pour visualiser le plan du muscle transverse
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
Tous ces petits blocs
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
3 blocs décrits par R. Blanco
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
3 blocs décrits par R. Blanco
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour
la chirurgie du sein
Décrits en 3 temps par R. Blanco
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 1
Le PEC 1 consiste en une injection
intermusculaire entre les muscles grand
et petit pectoral
La sonde est placée sous la clavicule
aiguille est introduite de médial en latéral
(modification de Perez MF)
Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoral
médial, pectoral latéral et nerf du petit
pectoral.
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 1
Grand Pectoral
Petit Pectoral
AL
Aiguille
Vaisseaux sous claviers
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2
Le PEC 2 consiste en une injection
intermusculaire entre les muscles grand et
petit pectoral
La sonde au 1/3 latéral de la clavicule
aiguille est introduite de médial en latéral
Injection entre la 3ème et la 4ème côte.
Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux,
Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal
et thoracique long
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2
Indications
Prothèses mammaires
Reconstruction
Curage axillaire
Analgésie de longue durée avec des AL de LD
Mise en place d’un cathéter possible
Kit de péridurale
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block
Le PEC 2 consiste en une injection
intermusculaire entre les muscles grand et
petit pectoral
La sonde est placée sous la clavicule
aiguille est introduite de médial en latéral
Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux,
Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal
et thoracique long
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé
antérieur)
Le sonde est placée sur la 5ème côte
Le long de la ligne axillaire moyenne
Visualisation des plans musculaires du
muscle grand dorsal puis serratus
Repérage doppler de l’artère thoraco-
dorsale au bord antérieur du serratus
Injection sous le serratus
0,4 ml/kg
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé
antérieur)
Serratus bloc superficiel
en avant du muscle
Serratus bloc profond
en arrière du muscle
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé
antérieur)
Serratus bloc superficiel
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Serratus bloc profond
Territoire d’analgésie
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur)
Indications
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  • 2. Bloc intrathécal de doigts Injection d’anesthésique local dans la gaine des tendons Fléchisseurs pour l’anesthésie des doigts longs (2, 3, 4). L’anesthésie concerne toute la face palmaire du doigt et les 2 segments distaux de la face dorsale. Anesthésie d’installation en 10 minutes, par diffusion à partir de la gaine vers les nerfs collatéraux. Anesthésie de longue durée, par effet réservoir de la gaine
  • 5. Bloc intrathécal de doigts Bloc intrathécal sous échoguidage Tendon flex superficiel Tendon flex profond Gaine des flex Aiguillex
  • 7. Bloc intrathécal de doigts Efficacité garantie en cas de chirurgie septique par l’association d’un AL LDA et de clonidine
  • 8. Bloc du plexus cervical superficiel
  • 9. Le bloc du plexus cervical est indiqué pour • anesthésie chirurgicale - thyroïdectomie totale ou partielle - parathyroïdectomie uni ou bilatérale - cervicotomies - chirurgie carotidienne (± locale chirurgicale) • analgésie périopératoire de la chirurgie cervicale - dans les mêmes indications - mise en place des cathéters veineux et PaCath Bloc du plexus cervical superficiel
  • 10. Le plexus cervical est constitué par les banches antérieures des 4 premières racines cervicales Toutes ces racines sont anastomosées 2 à 2 par une anse 3 anses cervicales: C1-C2; C2-C3; C3-C4 la première anse cervicale s’anastomose au nerf hypoglosse Le plexus cervical se divise en 2 composantes le plexus cervical profond = branches motrices le plexus cervical superficiel = branches sensitives Bloc du plexus cervical superficiel
  • 11. Racines Bloc du plexus cervical superficiel
  • 12. Racines Anses a1 a2 a3 Bloc du plexus cervical superficiel
  • 13. Racines Anses Branches sensitives n. cervical transverse n. grand auriculaire n. petit occipital a1 a2 a3 n. supraclaviculaire Bloc du plexus cervical superficiel
  • 14. Racines Anses Branches motricesBranches sensitives a1 a2 a3 n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate n. cervical transverse n. grand auriculaire n. petit occipital n. supraclaviculaire Bloc du plexus cervical superficiel
  • 15. Racines Anses Nerf phréniqueBranches motricesBranches sensitives n. phrénique a1 a2 a3 n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate n. supraclaviculaire n. cervical transverse n. grand auriculaire n. petit occipital Bloc du plexus cervical superficiel
  • 16. Le plexus cervical superficiel assure l’innervation sensitive de • la région latéro-cervicale • la région périclaviculaire 4 branches - branche mastoïdienne: nerf petit occipital - branche auriculaire: nerf grand auriculaire - branche transverse: nerf cervical transverse - branche sus-claviculaire: nerf supraclaviculaire Bloc du plexus cervical superficiel
  • 17. nerf petit occipital grand nerf auriculaire nerf cervical transverse Nerf supraclaviculaire Territoires sensitifs cutanés cervicaux Les nerfs sensitifs Passent en arrière du bord postérieur du SCM au point d’Erb Bloc du plexus cervical superficiel
  • 18. nerf cervical transverse Nerf supraclaviculaire Territoires sensitifs cutanés cervicaux Bloc du plexus cervical superficiel
  • 19. Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Bloc du plexus cervical superficiel
  • 20. Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches superficielles peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel, une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB) • par un bloc intermédiaire, tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Bloc du plexus cervical superficiel
  • 21. Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches superficielles peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel, une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB) • par un bloc intermédiaire, tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral Le bloc combiné associe un bloc des branches profondes et superficielles Nous parlerons du bloc intermédiaire des branches superficielles Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Bloc du plexus cervical superficiel
  • 22. SCM LATERAL MEDIALAVANT ARRIERE Racine C4 Bloc profond Bloc intermédiaire dans l’espace cervical postérieur Bloc superficiel Fascia cervical profond Fascia prévertébral Localisation de l’injection
  • 23. 3 techniques de blocage possibles À l’aveugle En neurostimulation En échoguidage Localisation de l’injection
  • 24. m. Scalène antérieur m. Scalène moyen et postérieur Carotide Plexus brachial m.Longducou m. Scalène moyen m. SCM Espace cervical postérieur Carotide C4 Coupe en C6 Coupe en C4 Espace cervical postérieur Bloc en échoguidage C4 = bifurcation carotidienne m. Long De la tête m. SCM Techniques de blocage
  • 25. L’aiguille avance dans le plan, au niveau de C4, entre le bord antérieur du m. élévateur de la scapula et le bord postérieur du m. SCM pour atteindre l’espace cervical postérieur dans lequel on injecte l’anesthésique local. Choquet O et al. A&A décembre 2010 Bloc en échoguidage
  • 26. Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes: Repérage anatomique n= 20 Echoguidé n=20 Patient en position latérale Sonde placée au milieu du m. SCM Ponction postéro-antérieure Tran De Q. RAPM 2010 Bloc en échoguidage
  • 27. L’échoguidage simplifie la réalisation du bloc du PCS La précision du site d’injection est certaine Les 3 études sous échoguidage propose une ponction postérieure ou au mieux latérale obligeant à mobiliser le patient Un autre abord échoguidé est-il possible qui ? ne mobiliserait pas le patient permettrait le bloc bilatéral sans changer de côté serait facile à réaliser après de l’AG (si nécessaire) Bloc en échoguidage
  • 28. ARR AVT Bloc en échoguidage
  • 29. ARR AVT Bloc du plexus cervical superficiel échoguidé par voie antérieure Bloc en échoguidage
  • 31. Nécessité de l’échographie pour l’abord antérieur pour éviter de ponctionner et d’injecter dans les vaisseaux cervicaux Aiguille V. Jugulaire interne Bloc en échoguidage
  • 32. Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Avant l’incision, de préférence Le mapping vasculaire au doppler est utile avant la ponction permet d’éviter les vaisseaux cervicaux L’hydrolocalisation permet une précision du site d’injection L’aiguille peut être avancée dans l’espace au fur et à mesure de l’injection sans risque particulier Bloc en échoguidage
  • 33. Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) Ropivacaïne (5 mg/ml) ou 10 à 15 ml pour chaque côté Bloc en échoguidage
  • 34. Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) ou Ropivacaïne (5 mg/ml) ou 10 à 15 ml pour chaque côté Un nouvel abord sous échoguidage
  • 36. V1 V2 V3 C2 C3 Innervation sensitive de la face L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement par le nerf trijumeau
  • 37. Blocs cervicaux Paul ZETLAOUI Hôpital de Bicêtre Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerfs mentonnier (V3) Nerf buccal (V3) Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2) Nerf zygomatico temporal (V2) N. AuriculoTemporal (V3) Nerf Grand Auriculaire (PCS)
  • 38. Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerfs mentonnier (V3) Nerf buccal (V3) Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2) Nerf zygomatico temporal (V2) N. AuriculoTemporal (V3) Nerf Grand Auriculaire (PCS)
  • 39. Innervation sensitive de la face Classiquement les 3 branches faciales du nerf trijumeau sont alignées sur une même ligne verticale passant par la pupille centrée. Cela servait de repère de ponction Or, cette hypothèse est fausse, avec des variations pouvant atteindre 20 mm, particulièrement pour le nerf infraorbitaire -15 -10 -5 0 5 10 15 20 NM NIO NSO 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 Côté droit Côté gauche
  • 40. Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerfs mentonnier (V3) Nerfs infraorbitaire (V2) N. AuriculoTemporal (V3) Ceux que l’on peut localiser avec un échographe
  • 41. Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerfs mentonnier (V3) Nerfs infraorbitaire (V2) Ceux que l’on peut localiser avec un échographe Repérage par la localisation du foramen osseux
  • 42. Innervation sensitive de la face N. AuriculoTemporal (V3) Ceux que l’on peut localiser avec un échographe Repéré en arrière de l’artère temporale superficielle
  • 43. Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
  • 44. Indications Chirurgie de l’hémi-front et de la paupière supérieure homolatérale: plaie frontale du scalp, craniotomies frontales, excision de lésions cutanées frontales Blocage bilatéral possible et souhaitable Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
  • 45. Innervation sensitive de la face Nerf infraorbitaire
  • 46. Innervation sensitive de la face Nerf infraorbitaire Indications Chirurgie de la joue médiale et de lèvre supérieure
  • 47. Innervation sensitive de la face Nerf mentonnier
  • 48. Bloc des nerfs de la face Nerf mentonnier Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique
  • 49. Bloc des nerfs de la face Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique
  • 50. Innervation sensitive de la face Nerf mentonnier Indications Chirurgie de la lèvre inférieure du menton et du massif incisif
  • 51. Innervation sensitive de la face Pour le repérage des nerfs de la face, L’échographie permet d’identifier 100% des foramens ou des nerfs Alors que, le repérage selon des repères externes ne retrouve tous les nerfs que dans 55% des cas (Welsch Zetlaoui, a paraître) Donc
  • 52. Bloc de l’oreille Il est possible de réaliser une anesthésie complète du pavillon de l’oreille avec 3 blocs nAT : écho possible nGA: écho possible C2: écho possible n. Auriculo temporal n. Grand auriculaire Bloc de C2
  • 54. L’nnervation de la paroi abdominale est sous la dépendance des nerfs intercostaux et de la première racine lombaire. Les nerfs passent dans un espace situé entre le muscle oblique interne et le muscle transverse. Ils sont séparés du muscle oblique interne par un fascia profond qui les solidarise au muscle transverse. Innervation de la paroi abdominale
  • 55. Innervation issue des nerfs intercostaux K6-K12 et de L1 qui donne les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal Innervation métamérique en bandes de (T5) T6 à L1 (L2) C6 C8 C10 C12 L1 Innervation de la paroi abdominale
  • 56. Organisation de l’innervation de la paroi abdominale Les plans musculaires latéraux De la superficie à la profondeur
  • 57. Cavité péritonéale Paroi abdominale Muscle Oblique externe Muscle Oblique interne Muscle Transverse Abdominal Muscle Grand dorsal Muscle Grand droit Les plans musculaires Triangle de J-L Petit Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
  • 58. Rameau Latéral du nerf intercostal Rameau postérieur du nerf intercostal Rameau antérieur du nerf intercostal Le nerf intercostal Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
  • 59. Rameau Latéral du nerf intercostal Rameau postérieur du nerf intercostal Rameau antérieur du nerf intercostal Les 3 régions d’innervation Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
  • 60. Nerfs intercostaux rameaux antérieurs rameaux latéraux Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal Limites incertaines Zones de recouvrement Organisation schématique de l’innervation de la paroi abdomina
  • 61. Les blocs de la paroi abdominale sont essentiellement des blocs des nefs intercostaux et de L1 (nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal) L1 se comportant comme le 13eme nerf intercostal 4 blocs possibles pour l’analgésie de la paroi abdominale bloc de la gaine des droits bloc para-ombilical bloc ilio-hypogastrique TAP block (Transverse Abdominal Plane block) Blocs paravertébraux et infiltrations continues (non traités) Les différents blocs pour la paroi abdominale
  • 62. La gaine des muscles droits de l’abdomen est formée par un dédoublement des aponévroses des muscles larges (mOE, mOI, mT). En dessous de D11 (en dessous de la ligne arquée), la gaine est ouverte en arrière. Le bloc de la gaine des droits consiste en une injection d’AL dans la gaine au dessus de D10 Bloc des rameaux cutanés antérieurs des nerfs intercostaux L’injection doit être réalisée dans la gaine en arrière du muscle droit en évitant les vaisseaux Blocs de la gaines des droits
  • 63. Rameau latéral du nerf intercostal Rameau antérieur du nerf intercostal Ligne semi lunaire Gaine du m. Droit de l’abdomen Blocs de la gaines des droits
  • 64. Artère épigastrique supérieure Artère épigastrique inférieure Ligne arquée Eléments anatomiques importants Ligne semilunaire Blocs de la gaines des droits Ligne blanche
  • 65. Bloc de réalisation simple Indiqué dans l’analgésie des hernies ombilicales, de la chirurgie des éventrations médianes des trocards de cœliochirurgie des sténoses du pylore Le bloc para-ombilical est une forme limitée du bloc de la gaine des droits, où la ponction est au niveau de l’ombilic Complication rares, mais potentielles car des modifications anatomiques sont possibles, particulièrement dans les hernies ombilicales ou les éventrations Blocs de la gaines des droits
  • 66. Technique classique ponction au bord de la ligne semilunaire Le bloc de la gaine des droits nécessite une injection dans chaque compartiment aponévrotique, de chaque côté En pratique 2 (à 3) injections de chaque côté pour un bloc complet Bloc para-ombilical Blocs de la gaines des droits
  • 67. Bloc des 2 nerfs issus de L1 (±D12 ±L2) Participent de façon variable à l’innervation sensitive de la paroi abdominale et de la partie haute de la cuisse Les 2 nerfs suivent le même trajet, distants de quelques millimètres Les nerfs • glissent dans le plan du muscle Transverse Abdominal • avant de perforer le muscle Oblique Interne • cheminent dans l’espace entre les 2 obliques, puis • perforent le muscle Oblique Externe pour innerver la paroi en donnant fréquemment un rameau pour les muscles droits Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
  • 68. Les deux nerfs sont habituellement • encore dans le plan du m. Transverse en arrière de l’EIAS où ils sont donc accessibles par un TAP block • entre les muscles Obliques, en avant de l’EIAS Cette position des nerfs doit être prise en compte pour un bloc anesthésique A partir du moment où le point de ponction est proche de l’EIAS tous les blocs sont efficaces, que l’injection soit réalisée en avant ou en arrière du muscle oblique interne. Kundra P et al. AAS 2006 Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
  • 69. IlioHypog IlioIng Quand le point de ponction est latéral à l’EIAS les 2 nerfs sont dans le plan du muscle transverse abdominal Eichenberger U et al .BJA 2006 Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
  • 70. La technique la plus récemment re-découverte en analgésie Nouvelle voie d’abord décrite par Rafi AN. Anaesthesia 2001; 56:1024-26 Injection au niveau du triangle de JL Petit au sommet de la crête iliaque qui permet d’aborder le plan du muscle Transverse de l’abdomen Le Transverse Abdominal Plane block
  • 71. Ventral Latéral Plan du muscle transverse abdominal Le Transverse Abdominal Plane block
  • 72. Iconographie du TAP block Validation de la technique 3 cadavres / injection bleu TAP / Triangle de Petit Validation clinique 3 volontaires / 20 ml Iopamidol+ Xylo 0.5% bilat puis TDM Validation extension et durée 3 volontaires / 20 ml Gado + LévoBupi 0.1% bilat puis IRM McDonnell JG et al. RAPM 2007 Le Transverse Abdominal Plane block
  • 73. McDonnell JG et al. RAPM 2007 Le Transverse Abdominal Plane block
  • 74. Technique de McDonell Localisation du triangle de J-L Petit Réalisation pratique du TAP
  • 75. Technique de McDonell Ponction au niveau du triangle de J-L Petit Réalisation pratique du TAP
  • 76. Carney J et al. A&A 2008 TAP block et analgésie pour hystérectomie totale Première demande (min) Moyenne 24h Moyenne 48h Moyenne 24-36 36-48 Contrôle 12,5 39,6±16 55,3±17 8,3±5 7,3±6 TAP Block 45 21,1±13 26,8±20 3,3±5 2,8±6 Contrôle TAP Block Consommation cumulée de morphine Toutes les différences sont significatives0 12 24 36 48 h 80 60 40 20 0 MorphinePCAmg Le Transverse Abdominal Plane block
  • 77. Analgésie postopératoire hystérectomies césariennes néphrectomies, Transplantations rénales laparotomies pour colectomies Mac Burney, des hernies inguinales chirurgie du bassin osseux prélévements de crêtes iliaques Le Transverse Abdominal Plane block
  • 78. La mise en place de 1 ou 2 cathéters (aiguille de Tuhoy et cathéter péridural) est possible et facile Gucev G et al. A&A 2008 Césarienne. EVN. médiane Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 79. Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 80. 1 seule étude discordante Césarienne Rachianesthésie + morphine Vs. Rachianesthésie + morphine + TAP block Pas de différence significative jusqu’à H24 Peut-on avoir moins mal que pas mal Le Transverse Abdominal Plane block
  • 81. Malgré ces études favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que les résultats sont parfois aléatoires Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle » avec des repères imprécis et une anatomie mouvante Parce que les techniques sont variables et non standardisées Quels sont les problèmes
  • 82. Bloc de la gaine des droits Technique classique du franchissement de fascia Injection en arrière du muscle droit dans la gaine Contrôle échographique • en mauvaise position 55% • Trop superficiel: 34% • Trop profond: 21% • en bonne position 45% Dolan J. et al. RAPM 2009 Quels sont les problèmes
  • 83. 0 10 20 30 40 500 4 8 12 16 Poids corporel (kg) Profondeurenmm Profondeur du plan d’injection pour le bloc de la gaine des droits chez l’enfant 30 enfants H. Willschke H et al. BJA 2006 Quels sont les problèmes
  • 84. 0 10 20 30 40 500 4 8 12 16 Poids corporel (kg) Profondeurenmm Profondeur du plan d’injection pour le bloc de la gaine des droits chez l’enfant 16/30 en dehors de la zone efficace Cette imprévisibilité de la profondeur du plan postérieur du muscle droits de l’abdomen justifie l’échoguidage H. Willschke H et al. BJA 2006 Quels sont les problèmes
  • 85. succèsEchec 0 4 8 12 Distanceentrelenerf etl’aiguille(mm) Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique chez l’enfant Effet de la distance nerf-aiguille sur le taux de succès Weintraud M. et al. A&A 2008 Quels sont les problèmes
  • 86. Sous cutanée M. Oblique externe M. Oblique interne Plan transverse M. Transverse abdominal M. Iliaque Intrapéritonéale 0 10 20% Weintraub M et al. A&A 2008 Site réel d’injection pour le bloc ilioIng-iliohypogastrique à l’aveugle Chez 62 enfants 7 sites possibles pour l’injection de l’AL Succès Echec Analgésie dans 55% des cas Quels sont les problèmes
  • 87. Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que les résultats sont parfois aléatoires Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle » avec des repères imprécis et une anatomie mouvante Parce que les techniques sont variables et non standardisées Parce quelques complications sont possibles ou rapportées injection intrapéritonéale: sans conséquence. Jankovic Z ponction et hématome grélique. Frigon C et al. Pæd Anæsth 2006 parésie fémorale. Rosario DJ et al. BJA 1997 hématome hépatique ponction rénale par le TAP au triangle de J-L Petit Quels sont les problèmes
  • 88. Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que le triangle de Petit est probablement un mauvais repère. Sur une étude anatomique sur 26 sujets, le triangle de Petit est cliniquement difficile à localiser est plus postérieur que dans la littérature que sa position est variable qu’il est souvent de très petite taille 3,6 ±1,9 cm2 qu’il ne contient pas toujours d‘éléments nerveux qu’il contient souvent des branches artérielles subcostales Quels sont les problèmes
  • 89. Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets Position et dimensions variables Jankovic Z et al. A&A 2009 Quels sont les problèmes
  • 90. Jankovic Z et al. A&A 2009 Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets Contenu variable Parfois absence d’élément nerveux Parfois présence de structure vasculaire Triangle de J-L Petit vide de structure nerveuse ou vasculaire Quels sont les problèmes
  • 91. Comment composer entre ces blocs efficaces et les problèmes anatomiques Comprendre l’anatomie Utiliser l’échoguidage et Développer de nouvelles techniques de ponction Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 92. Une anatomie plus complexe que classiquement décrite Les nerfs intercostaux forment un plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure puis à partir de ce plexus de nouveaux filets nerveux pénètrent dans la gaine des droits au niveau de la ligne semilunaire. Ce plexus explique en partie l’extension de l’analgésie induite par le TAP bloc. Ce plexus s’organise à proximité de l’artère circonflexe iliaque profonde Ombilic Epine du pubis EIAS Ligne semi lunaire Grand droit Transverse abdominal Oblique externe Oblique interne Fascia profond
  • 93. Fascia profond Il existe un fascia profond qui sépare les muscles oblique interne et transverse abdominal et qui s’étend jusqu’à la ligne semi-lunaire Les branches nerveuses sont retrouvées en arrière de ce fascia La solution anesthésique doit être déposée en arrière de ce fascia T8 T10 T12 Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
  • 94. Une anatomie plus complexe que classiquement décrite Vascularisation artérielle très riche et très complexe dans le plan du muscle transverse
  • 95. Une anatomie plus complexe que classiquement décrite Vascularisation veineuse très riche et très complexe dans le plan du muscle transverse
  • 96. Le transverse abdominal plane est un espace neurovasculaire limité en avant par le muscle oblique interne et le fascia profond et en arrière par le muscle transverse de l’abdomen Il contient • les rameaux antérieurs issus de T6 à L1 organisés en plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure (chaque rameau antérieur participe à 2 (3) branches terminales • l’artère circonflexe iliaque ascendante (profonde) • l’artère épigastrique supérieure • l’artère épigastrique inférieure • Les veines satellites (épigastriques et ilaque ) Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 97. La gaine des droits est un espace neuro- vasculaire qui s’étend de la xiphoïde à T11 ouvert en arrière en dessous de T11 (ligne arquée) contenant • Le muscle droit de l’abdomen • Les branches terminales issues du plexus latéral qui pénètrent l’espace latéralement par la ligne semilunaire et se placent en arrière du muscle • l’artère épigastrique inférieure profonde et ses branches perforantes responsables des hématomes de droits Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 98. Le « Transverse abdominal plane block » Décollement de l’espace compris entre les muscle OI et TA En pratique Injection sous échoguidage Voir l’aiguille et l’anesthésique local Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 99. Hebbard P et al. A&A 2008 En pratique Injection sous échoguidage Modification de la technique de ponction Abord subcostal et direction latérale Meilleure diffusion que le triangle de J-L Petit Abord postérolatéral Au triangle de J-L Petit Abord antérieur Sous costal Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 100. En pratique Injection sous échoguidage dans tous les cas pour savoir où précisément est injecté l’AL hydrolocalisation au sérum physiologique au début Injection dans le plan du muscle transverse dans tous les cas pour le TAP pour le bloc ilioinguinal-iliohypogastrique Le bloc de la gaine des droits ou le bloc paraombilical peuvent être remplacés par un TAP bloc Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 101. En conclusion Une nouvelle vision des blocs de la paroi abdominale Expliquée par l’anatomie Il s’agit d’un bloc par diffusion des nerfs intercostaux + L1 Facilitée par l’échographie qui montre le site précis d’injection la bonne position de l’aiguille la diffusion adéquate de l’anesthésique local Une seule porte d’entrée est nécessaire le plan du muscle transverse repère au niveau de l’ombilic, et déplacement latéral de la sonde pour visualiser le plan du muscle transverse Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  • 103. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein 3 blocs décrits par R. Blanco
  • 104. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein 3 blocs décrits par R. Blanco
  • 105. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
  • 106. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein Décrits en 3 temps par R. Blanco
  • 107. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 1 Le PEC 1 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde est placée sous la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral (modification de Perez MF) Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoral médial, pectoral latéral et nerf du petit pectoral.
  • 108. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 1 Grand Pectoral Petit Pectoral AL Aiguille Vaisseaux sous claviers
  • 109. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 2 Le PEC 2 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde au 1/3 latéral de la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral Injection entre la 3ème et la 4ème côte. Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux, Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal et thoracique long
  • 110. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 2
  • 111. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 2 Indications Prothèses mammaires Reconstruction Curage axillaire Analgésie de longue durée avec des AL de LD Mise en place d’un cathéter possible Kit de péridurale
  • 112. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block Le PEC 2 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde est placée sous la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux, Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal et thoracique long
  • 113. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Le sonde est placée sur la 5ème côte Le long de la ligne axillaire moyenne Visualisation des plans musculaires du muscle grand dorsal puis serratus Repérage doppler de l’artère thoraco- dorsale au bord antérieur du serratus Injection sous le serratus 0,4 ml/kg
  • 114. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Serratus bloc superficiel en avant du muscle Serratus bloc profond en arrière du muscle
  • 115. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Serratus bloc superficiel Territoire d’analgésie Serratus bloc profond Territoire d’analgésie
  • 116. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Indications Prothèses mammaires Reconstruction Curage axillaire Analgésie de longue durée avec des AL de LD Mise en place d’un cathéter possible Kit de péridurale Pas de comparaison dans la littérature avec le PEC 2