Bloc intrathécal de doigts
Injection d’anesthésique local dans la gaine des tendons
Fléchisseurs pour l’anesthésie des doi...
Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal sous échoguidage
Tendon flex superficiel
Tendon flex profond
Gaine des flex
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Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal de doigts
Efficacité garantie en cas de chirurgie septique
par l’association d’un AL LDA et de clonidine
Bloc du plexus cervical superficiel
Le bloc du plexus cervical est indiqué pour
• anesthésie chirurgicale
- thyroïdectomie totale ou partielle
- parathyroïdec...
Le plexus cervical est constitué par les banches antérieures
des 4 premières racines cervicales
Toutes ces racines sont an...
Racines
Bloc du plexus cervical superficiel
Racines Anses
a1
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Bloc du plexus cervical superficiel
Racines Anses Branches sensitives
n. cervical transverse
n. grand auriculaire
n. petit occipital
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Racines Anses Branches motricesBranches sensitives
a1
a2
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n. des muscles scalènes et
de l’élévateur de l’omoplate
n. cer...
Racines Anses Nerf phréniqueBranches motricesBranches sensitives
n. phrénique
a1
a2
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n. des muscles scalènes et
de l’élé...
Le plexus cervical superficiel assure l’innervation sensitive de
• la région latéro-cervicale
• la région périclaviculaire...
nerf petit occipital
grand nerf auriculaire
nerf cervical transverse
Nerf supraclaviculaire
Territoires sensitifs cutanés ...
nerf cervical transverse
Nerf supraclaviculaire
Territoires sensitifs cutanés cervicaux
Bloc du plexus cervical superficiel
Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond
Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003
Bloc du pl...
Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond
Les branches superficielles peuvent être bloqu...
Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond
Les branches superficielles peuvent être bloqu...
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LATERAL
MEDIALAVANT ARRIERE
Racine C4 Bloc profond
Bloc intermédiaire
dans l’espace
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Bloc superfici...
3 techniques de blocage possibles
À l’aveugle
En neurostimulation
En échoguidage
Localisation de l’injection
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antérieur
m. Scalène
moyen
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Carotide
Plexus brachial
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m. Scalène
moyen
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L’aiguille avance dans le plan, au niveau de C4, entre le bord antérieur
du m. élévateur de la scapula et le bord postérie...
Etude prospective, randomisée, en double aveugle
2 groupes: Repérage anatomique n= 20
Echoguidé n=20
Patient en position l...
L’échoguidage simplifie la réalisation du bloc du PCS
La précision du site d’injection est certaine
Les 3 études sous écho...
ARR AVT
Bloc en échoguidage
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Bloc du plexus cervical superficiel
échoguidé par voie antérieure
Bloc en échoguidage
Bloc en échoguidage
Nécessité de
l’échographie pour
l’abord antérieur
pour éviter de
ponctionner et
d’injecter dans les
vaisseaux cervicaux
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Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure
Avant l’incision, de préférence
Le mapping vasculaire au doppler e...
Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure
Le patient reste en décubitus dorsal
Abord bilatéral possible sans...
Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure
Le patient reste en décubitus dorsal
Abord bilatéral possible sans...
Blocs échoguidés de la face
V1
V2
V3
C2
C3
Innervation sensitive de la face
L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement
par...
Blocs cervicaux
Paul ZETLAOUI
Hôpital de Bicêtre
Nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerf ...
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerf buccal (V3)
Nerf...
Innervation sensitive de la face
Classiquement les 3 branches
faciales du nerf trijumeau sont
alignées sur une même ligne
...
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerfs infraorbitaire
...
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire
et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerfs infraorbitaire
...
Innervation sensitive de la face
N. AuriculoTemporal (V3)
Ceux que l’on peut
localiser avec un
échographe
Repéré en arrièr...
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
Indications
Chirurgie de l’hémi-front et de la paupière
supérieure homolatérale:
plaie frontale du scalp,
craniotomies fro...
Innervation sensitive de la face
Nerf infraorbitaire
Innervation sensitive de la face
Nerf infraorbitaire
Indications
Chirurgie de la joue médiale et
de lèvre supérieure
Innervation sensitive de la face
Nerf mentonnier
Bloc des nerfs de la face
Nerf mentonnier
Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et
Donc de minimiser le r...
Bloc des nerfs de la face
Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et
Donc de minimiser le risque traumatique
Innervation sensitive de la face
Nerf mentonnier
Indications
Chirurgie de la lèvre inférieure
du menton et du massif incis...
Innervation sensitive de la face
Pour le repérage des nerfs de la face,
L’échographie permet d’identifier 100% des foramen...
Bloc de l’oreille
Il est possible de réaliser
une anesthésie complète
du pavillon de l’oreille
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TAP bloc abdominal
L’nnervation de la paroi abdominale
est sous la dépendance des nerfs
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Innervation issue des
nerfs intercostaux K6-K12
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nerfs ilio-hypogastrique
et ilio-inguinal
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Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
Les plans musculaires latéraux
De la superficie à la profondeur
Cavité
péritonéale
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Oblique externe
Muscle
Oblique interne
Muscle
Transverse Abdominal
Muscle
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Rameau postérieur du nerf intercostal
Rameau antérieur du nerf intercostal
Le nerf inte...
Rameau Latéral du nerf intercostal
Rameau postérieur du nerf intercostal
Rameau antérieur du nerf intercostal
Les 3 région...
Nerfs intercostaux
rameaux antérieurs
rameaux latéraux
Nerf ilio-hypogastrique
Nerf ilio-inguinal
Limites incertaines
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Les blocs de la paroi abdominale sont essentiellement
des blocs des nefs intercostaux
et de L1 (nerfs iliohypogastrique et...
La gaine des muscles droits de l’abdomen est formée par
un dédoublement des aponévroses des muscles larges
(mOE, mOI, mT)....
Rameau latéral
du nerf intercostal
Rameau antérieur
du nerf intercostal
Ligne semi
lunaire
Gaine du m.
Droit de l’abdomen
...
Artère épigastrique supérieure
Artère épigastrique inférieure
Ligne arquée
Eléments anatomiques
importants
Ligne semilunai...
Bloc de réalisation simple
Indiqué dans l’analgésie
des hernies ombilicales,
de la chirurgie des éventrations médianes
des...
Technique classique
ponction au bord de la ligne semilunaire
Le bloc de la gaine des droits nécessite une injection
dans c...
Bloc des 2 nerfs issus de L1 (±D12 ±L2)
Participent de façon variable à l’innervation sensitive
de la paroi abdominale et ...
Les deux nerfs sont habituellement
• encore dans le plan du m. Transverse en arrière de l’EIAS
où ils sont donc accessible...
IlioHypog IlioIng
Quand le point de ponction est latéral à l’EIAS
les 2 nerfs sont dans le plan du muscle transverse abdom...
La technique la plus récemment re-découverte en analgésie
Nouvelle voie d’abord décrite par Rafi AN. Anaesthesia 2001; 56:...
Ventral
Latéral
Plan du muscle transverse abdominal
Le Transverse Abdominal Plane block
Iconographie du TAP block
Validation de la technique
3 cadavres / injection bleu TAP / Triangle de Petit
Validation cliniq...
McDonnell JG et al. RAPM 2007
Le Transverse Abdominal Plane block
Technique de McDonell
Localisation du triangle de J-L Petit
Réalisation pratique du TAP
Technique de McDonell
Ponction au niveau du triangle de J-L Petit
Réalisation pratique du TAP
Carney J et al. A&A 2008
TAP block et analgésie pour hystérectomie totale
Première demande (min)
Moyenne 24h
Moyenne 48h
M...
Analgésie postopératoire
hystérectomies
césariennes
néphrectomies, Transplantations rénales
laparotomies pour colectomies
...
La mise en place de 1 ou 2 cathéters
(aiguille de Tuhoy et cathéter péridural) est possible et facile
Gucev G et al. A&A 2...
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
1 seule étude discordante
Césarienne
Rachianesthésie + morphine
Vs.
Rachianesthésie + morphine + TAP block
Pas de différen...
Malgré ces études favorables ces blocs sont peu utilisés.
Parce que les résultats sont parfois aléatoires
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Bloc de la gaine des droits
Technique classique du franchissement de fascia
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Poids corporel (kg)
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Poids corporel (kg)
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Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique chez l’enfant
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Sous cutanée
M. Oblique externe
M. Oblique interne
Plan transverse
M. Transverse abdominal
M. Iliaque
Intrapéritonéale
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Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés.
Parce que les résultats sont parfois aléatoires
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Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés.
Parce que le triangle de Petit est probablement un mauvais re...
Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets
Position et dimensions variables
Jankovic Z et al. A&A 2009
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Jankovic Z et al. A&A 2009
Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets
Contenu variable
Parfois absence d’é...
Comment composer entre ces blocs efficaces et
les problèmes anatomiques
Comprendre l’anatomie
Utiliser l’échoguidage
et
Dé...
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Les nerfs intercostaux
forment un plexus au niveau
de la ligne axilla...
Fascia
profond
Il existe un fascia profond
qui sépare les muscles
oblique interne et transverse
abdominal
et qui s’étend j...
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Vascularisation
artérielle
très riche et très
complexe
dans le plan d...
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Vascularisation
veineuse
très riche et très
complexe
dans le plan du
...
Le transverse abdominal plane
est un espace neurovasculaire
limité en avant par
le muscle oblique interne et le fascia pro...
La gaine des droits est un espace neuro-
vasculaire qui s’étend de la xiphoïde à
T11 ouvert en arrière en dessous de T11
(...
Le « Transverse abdominal plane block »
Décollement de l’espace compris
entre les muscle OI et TA
En pratique
Injection so...
Hebbard P et al. A&A 2008
En pratique
Injection sous échoguidage
Modification de la technique de ponction
Abord subcostal ...
En pratique
Injection sous échoguidage dans tous les cas
pour savoir où précisément est injecté l’AL
hydrolocalisation au ...
En conclusion
Une nouvelle vision des blocs de la paroi abdominale
Expliquée par l’anatomie
Il s’agit d’un bloc par diffus...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
3 blocs décrits par R. Blanco
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
3 blocs décrits par R. Blanco
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour
la chirurgie du sein
Décrits en 3 temps par R. Bl...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 1
Le PEC 1 consiste en une injection
intermusculaire entre les muscles grand
et petit pe...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 1
Grand Pectoral
Petit Pectoral
AL
Aiguille
Vaisseaux sous claviers
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2
Le PEC 2 consiste en une injection
intermusculaire entre les muscles grand et
petit pe...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2
Indications
Prothèses mammaires
Reconstruction
Curage axillaire
Analgésie de longue du...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block
Le PEC 2 consiste en une injection
intermusculaire entre les muscles...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé
antérieur)
Le sonde est placée sur la 5ème côte
Le long de ...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé
antérieur)
Serratus bloc superficiel
en avant du muscle
Ser...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé
antérieur)
Serratus bloc superficiel
Territoire d’analgésie...
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur)
Indications
Prothèses mammaires
Reconstruction
C...
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  1. 1. Bloc intrathécal de doigts Injection d’anesthésique local dans la gaine des tendons Fléchisseurs pour l’anesthésie des doigts longs (2, 3, 4). L’anesthésie concerne toute la face palmaire du doigt et les 2 segments distaux de la face dorsale. Anesthésie d’installation en 10 minutes, par diffusion à partir de la gaine vers les nerfs collatéraux. Anesthésie de longue durée, par effet réservoir de la gaine
  2. 2. Bloc intrathécal de doigts
  3. 3. Bloc intrathécal de doigts
  4. 4. Bloc intrathécal de doigts Bloc intrathécal sous échoguidage Tendon flex superficiel Tendon flex profond Gaine des flex Aiguillex
  5. 5. Bloc intrathécal de doigts
  6. 6. Bloc intrathécal de doigts Efficacité garantie en cas de chirurgie septique par l’association d’un AL LDA et de clonidine
  7. 7. Bloc du plexus cervical superficiel
  8. 8. Le bloc du plexus cervical est indiqué pour • anesthésie chirurgicale - thyroïdectomie totale ou partielle - parathyroïdectomie uni ou bilatérale - cervicotomies - chirurgie carotidienne (± locale chirurgicale) • analgésie périopératoire de la chirurgie cervicale - dans les mêmes indications - mise en place des cathéters veineux et PaCath Bloc du plexus cervical superficiel
  9. 9. Le plexus cervical est constitué par les banches antérieures des 4 premières racines cervicales Toutes ces racines sont anastomosées 2 à 2 par une anse 3 anses cervicales: C1-C2; C2-C3; C3-C4 la première anse cervicale s’anastomose au nerf hypoglosse Le plexus cervical se divise en 2 composantes le plexus cervical profond = branches motrices le plexus cervical superficiel = branches sensitives Bloc du plexus cervical superficiel
  10. 10. Racines Bloc du plexus cervical superficiel
  11. 11. Racines Anses a1 a2 a3 Bloc du plexus cervical superficiel
  12. 12. Racines Anses Branches sensitives n. cervical transverse n. grand auriculaire n. petit occipital a1 a2 a3 n. supraclaviculaire Bloc du plexus cervical superficiel
  13. 13. Racines Anses Branches motricesBranches sensitives a1 a2 a3 n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate n. cervical transverse n. grand auriculaire n. petit occipital n. supraclaviculaire Bloc du plexus cervical superficiel
  14. 14. Racines Anses Nerf phréniqueBranches motricesBranches sensitives n. phrénique a1 a2 a3 n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate n. supraclaviculaire n. cervical transverse n. grand auriculaire n. petit occipital Bloc du plexus cervical superficiel
  15. 15. Le plexus cervical superficiel assure l’innervation sensitive de • la région latéro-cervicale • la région périclaviculaire 4 branches - branche mastoïdienne: nerf petit occipital - branche auriculaire: nerf grand auriculaire - branche transverse: nerf cervical transverse - branche sus-claviculaire: nerf supraclaviculaire Bloc du plexus cervical superficiel
  16. 16. nerf petit occipital grand nerf auriculaire nerf cervical transverse Nerf supraclaviculaire Territoires sensitifs cutanés cervicaux Les nerfs sensitifs Passent en arrière du bord postérieur du SCM au point d’Erb Bloc du plexus cervical superficiel
  17. 17. nerf cervical transverse Nerf supraclaviculaire Territoires sensitifs cutanés cervicaux Bloc du plexus cervical superficiel
  18. 18. Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Bloc du plexus cervical superficiel
  19. 19. Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches superficielles peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel, une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB) • par un bloc intermédiaire, tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Bloc du plexus cervical superficiel
  20. 20. Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches superficielles peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel, une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB) • par un bloc intermédiaire, tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral Le bloc combiné associe un bloc des branches profondes et superficielles Nous parlerons du bloc intermédiaire des branches superficielles Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003 Bloc du plexus cervical superficiel
  21. 21. SCM LATERAL MEDIALAVANT ARRIERE Racine C4 Bloc profond Bloc intermédiaire dans l’espace cervical postérieur Bloc superficiel Fascia cervical profond Fascia prévertébral Localisation de l’injection
  22. 22. 3 techniques de blocage possibles À l’aveugle En neurostimulation En échoguidage Localisation de l’injection
  23. 23. m. Scalène antérieur m. Scalène moyen et postérieur Carotide Plexus brachial m.Longducou m. Scalène moyen m. SCM Espace cervical postérieur Carotide C4 Coupe en C6 Coupe en C4 Espace cervical postérieur Bloc en échoguidage C4 = bifurcation carotidienne m. Long De la tête m. SCM Techniques de blocage
  24. 24. L’aiguille avance dans le plan, au niveau de C4, entre le bord antérieur du m. élévateur de la scapula et le bord postérieur du m. SCM pour atteindre l’espace cervical postérieur dans lequel on injecte l’anesthésique local. Choquet O et al. A&A décembre 2010 Bloc en échoguidage
  25. 25. Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes: Repérage anatomique n= 20 Echoguidé n=20 Patient en position latérale Sonde placée au milieu du m. SCM Ponction postéro-antérieure Tran De Q. RAPM 2010 Bloc en échoguidage
  26. 26. L’échoguidage simplifie la réalisation du bloc du PCS La précision du site d’injection est certaine Les 3 études sous échoguidage propose une ponction postérieure ou au mieux latérale obligeant à mobiliser le patient Un autre abord échoguidé est-il possible qui ? ne mobiliserait pas le patient permettrait le bloc bilatéral sans changer de côté serait facile à réaliser après de l’AG (si nécessaire) Bloc en échoguidage
  27. 27. ARR AVT Bloc en échoguidage
  28. 28. ARR AVT Bloc du plexus cervical superficiel échoguidé par voie antérieure Bloc en échoguidage
  29. 29. Bloc en échoguidage
  30. 30. Nécessité de l’échographie pour l’abord antérieur pour éviter de ponctionner et d’injecter dans les vaisseaux cervicaux Aiguille V. Jugulaire interne Bloc en échoguidage
  31. 31. Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Avant l’incision, de préférence Le mapping vasculaire au doppler est utile avant la ponction permet d’éviter les vaisseaux cervicaux L’hydrolocalisation permet une précision du site d’injection L’aiguille peut être avancée dans l’espace au fur et à mesure de l’injection sans risque particulier Bloc en échoguidage
  32. 32. Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) Ropivacaïne (5 mg/ml) ou 10 à 15 ml pour chaque côté Bloc en échoguidage
  33. 33. Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) ou Ropivacaïne (5 mg/ml) ou 10 à 15 ml pour chaque côté Un nouvel abord sous échoguidage
  34. 34. Blocs échoguidés de la face
  35. 35. V1 V2 V3 C2 C3 Innervation sensitive de la face L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement par le nerf trijumeau
  36. 36. Blocs cervicaux Paul ZETLAOUI Hôpital de Bicêtre Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerfs mentonnier (V3) Nerf buccal (V3) Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2) Nerf zygomatico temporal (V2) N. AuriculoTemporal (V3) Nerf Grand Auriculaire (PCS)
  37. 37. Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerfs mentonnier (V3) Nerf buccal (V3) Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2) Nerf zygomatico temporal (V2) N. AuriculoTemporal (V3) Nerf Grand Auriculaire (PCS)
  38. 38. Innervation sensitive de la face Classiquement les 3 branches faciales du nerf trijumeau sont alignées sur une même ligne verticale passant par la pupille centrée. Cela servait de repère de ponction Or, cette hypothèse est fausse, avec des variations pouvant atteindre 20 mm, particulièrement pour le nerf infraorbitaire -15 -10 -5 0 5 10 15 20 NM NIO NSO 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 Côté droit Côté gauche
  39. 39. Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerfs mentonnier (V3) Nerfs infraorbitaire (V2) N. AuriculoTemporal (V3) Ceux que l’on peut localiser avec un échographe
  40. 40. Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1) Nerfs mentonnier (V3) Nerfs infraorbitaire (V2) Ceux que l’on peut localiser avec un échographe Repérage par la localisation du foramen osseux
  41. 41. Innervation sensitive de la face N. AuriculoTemporal (V3) Ceux que l’on peut localiser avec un échographe Repéré en arrière de l’artère temporale superficielle
  42. 42. Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
  43. 43. Indications Chirurgie de l’hémi-front et de la paupière supérieure homolatérale: plaie frontale du scalp, craniotomies frontales, excision de lésions cutanées frontales Blocage bilatéral possible et souhaitable Innervation sensitive de la face Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
  44. 44. Innervation sensitive de la face Nerf infraorbitaire
  45. 45. Innervation sensitive de la face Nerf infraorbitaire Indications Chirurgie de la joue médiale et de lèvre supérieure
  46. 46. Innervation sensitive de la face Nerf mentonnier
  47. 47. Bloc des nerfs de la face Nerf mentonnier Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique
  48. 48. Bloc des nerfs de la face Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique
  49. 49. Innervation sensitive de la face Nerf mentonnier Indications Chirurgie de la lèvre inférieure du menton et du massif incisif
  50. 50. Innervation sensitive de la face Pour le repérage des nerfs de la face, L’échographie permet d’identifier 100% des foramens ou des nerfs Alors que, le repérage selon des repères externes ne retrouve tous les nerfs que dans 55% des cas (Welsch Zetlaoui, a paraître) Donc
  51. 51. Bloc de l’oreille Il est possible de réaliser une anesthésie complète du pavillon de l’oreille avec 3 blocs nAT : écho possible nGA: écho possible C2: écho possible n. Auriculo temporal n. Grand auriculaire Bloc de C2
  52. 52. TAP bloc abdominal
  53. 53. L’nnervation de la paroi abdominale est sous la dépendance des nerfs intercostaux et de la première racine lombaire. Les nerfs passent dans un espace situé entre le muscle oblique interne et le muscle transverse. Ils sont séparés du muscle oblique interne par un fascia profond qui les solidarise au muscle transverse. Innervation de la paroi abdominale
  54. 54. Innervation issue des nerfs intercostaux K6-K12 et de L1 qui donne les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal Innervation métamérique en bandes de (T5) T6 à L1 (L2) C6 C8 C10 C12 L1 Innervation de la paroi abdominale
  55. 55. Organisation de l’innervation de la paroi abdominale Les plans musculaires latéraux De la superficie à la profondeur
  56. 56. Cavité péritonéale Paroi abdominale Muscle Oblique externe Muscle Oblique interne Muscle Transverse Abdominal Muscle Grand dorsal Muscle Grand droit Les plans musculaires Triangle de J-L Petit Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
  57. 57. Rameau Latéral du nerf intercostal Rameau postérieur du nerf intercostal Rameau antérieur du nerf intercostal Le nerf intercostal Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
  58. 58. Rameau Latéral du nerf intercostal Rameau postérieur du nerf intercostal Rameau antérieur du nerf intercostal Les 3 régions d’innervation Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
  59. 59. Nerfs intercostaux rameaux antérieurs rameaux latéraux Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal Limites incertaines Zones de recouvrement Organisation schématique de l’innervation de la paroi abdomina
  60. 60. Les blocs de la paroi abdominale sont essentiellement des blocs des nefs intercostaux et de L1 (nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal) L1 se comportant comme le 13eme nerf intercostal 4 blocs possibles pour l’analgésie de la paroi abdominale bloc de la gaine des droits bloc para-ombilical bloc ilio-hypogastrique TAP block (Transverse Abdominal Plane block) Blocs paravertébraux et infiltrations continues (non traités) Les différents blocs pour la paroi abdominale
  61. 61. La gaine des muscles droits de l’abdomen est formée par un dédoublement des aponévroses des muscles larges (mOE, mOI, mT). En dessous de D11 (en dessous de la ligne arquée), la gaine est ouverte en arrière. Le bloc de la gaine des droits consiste en une injection d’AL dans la gaine au dessus de D10 Bloc des rameaux cutanés antérieurs des nerfs intercostaux L’injection doit être réalisée dans la gaine en arrière du muscle droit en évitant les vaisseaux Blocs de la gaines des droits
  62. 62. Rameau latéral du nerf intercostal Rameau antérieur du nerf intercostal Ligne semi lunaire Gaine du m. Droit de l’abdomen Blocs de la gaines des droits
  63. 63. Artère épigastrique supérieure Artère épigastrique inférieure Ligne arquée Eléments anatomiques importants Ligne semilunaire Blocs de la gaines des droits Ligne blanche
  64. 64. Bloc de réalisation simple Indiqué dans l’analgésie des hernies ombilicales, de la chirurgie des éventrations médianes des trocards de cœliochirurgie des sténoses du pylore Le bloc para-ombilical est une forme limitée du bloc de la gaine des droits, où la ponction est au niveau de l’ombilic Complication rares, mais potentielles car des modifications anatomiques sont possibles, particulièrement dans les hernies ombilicales ou les éventrations Blocs de la gaines des droits
  65. 65. Technique classique ponction au bord de la ligne semilunaire Le bloc de la gaine des droits nécessite une injection dans chaque compartiment aponévrotique, de chaque côté En pratique 2 (à 3) injections de chaque côté pour un bloc complet Bloc para-ombilical Blocs de la gaines des droits
  66. 66. Bloc des 2 nerfs issus de L1 (±D12 ±L2) Participent de façon variable à l’innervation sensitive de la paroi abdominale et de la partie haute de la cuisse Les 2 nerfs suivent le même trajet, distants de quelques millimètres Les nerfs • glissent dans le plan du muscle Transverse Abdominal • avant de perforer le muscle Oblique Interne • cheminent dans l’espace entre les 2 obliques, puis • perforent le muscle Oblique Externe pour innerver la paroi en donnant fréquemment un rameau pour les muscles droits Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
  67. 67. Les deux nerfs sont habituellement • encore dans le plan du m. Transverse en arrière de l’EIAS où ils sont donc accessibles par un TAP block • entre les muscles Obliques, en avant de l’EIAS Cette position des nerfs doit être prise en compte pour un bloc anesthésique A partir du moment où le point de ponction est proche de l’EIAS tous les blocs sont efficaces, que l’injection soit réalisée en avant ou en arrière du muscle oblique interne. Kundra P et al. AAS 2006 Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
  68. 68. IlioHypog IlioIng Quand le point de ponction est latéral à l’EIAS les 2 nerfs sont dans le plan du muscle transverse abdominal Eichenberger U et al .BJA 2006 Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
  69. 69. La technique la plus récemment re-découverte en analgésie Nouvelle voie d’abord décrite par Rafi AN. Anaesthesia 2001; 56:1024-26 Injection au niveau du triangle de JL Petit au sommet de la crête iliaque qui permet d’aborder le plan du muscle Transverse de l’abdomen Le Transverse Abdominal Plane block
  70. 70. Ventral Latéral Plan du muscle transverse abdominal Le Transverse Abdominal Plane block
  71. 71. Iconographie du TAP block Validation de la technique 3 cadavres / injection bleu TAP / Triangle de Petit Validation clinique 3 volontaires / 20 ml Iopamidol+ Xylo 0.5% bilat puis TDM Validation extension et durée 3 volontaires / 20 ml Gado + LévoBupi 0.1% bilat puis IRM McDonnell JG et al. RAPM 2007 Le Transverse Abdominal Plane block
  72. 72. McDonnell JG et al. RAPM 2007 Le Transverse Abdominal Plane block
  73. 73. Technique de McDonell Localisation du triangle de J-L Petit Réalisation pratique du TAP
  74. 74. Technique de McDonell Ponction au niveau du triangle de J-L Petit Réalisation pratique du TAP
  75. 75. Carney J et al. A&A 2008 TAP block et analgésie pour hystérectomie totale Première demande (min) Moyenne 24h Moyenne 48h Moyenne 24-36 36-48 Contrôle 12,5 39,6±16 55,3±17 8,3±5 7,3±6 TAP Block 45 21,1±13 26,8±20 3,3±5 2,8±6 Contrôle TAP Block Consommation cumulée de morphine Toutes les différences sont significatives0 12 24 36 48 h 80 60 40 20 0 MorphinePCAmg Le Transverse Abdominal Plane block
  76. 76. Analgésie postopératoire hystérectomies césariennes néphrectomies, Transplantations rénales laparotomies pour colectomies Mac Burney, des hernies inguinales chirurgie du bassin osseux prélévements de crêtes iliaques Le Transverse Abdominal Plane block
  77. 77. La mise en place de 1 ou 2 cathéters (aiguille de Tuhoy et cathéter péridural) est possible et facile Gucev G et al. A&A 2008 Césarienne. EVN. médiane Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  78. 78. Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  79. 79. 1 seule étude discordante Césarienne Rachianesthésie + morphine Vs. Rachianesthésie + morphine + TAP block Pas de différence significative jusqu’à H24 Peut-on avoir moins mal que pas mal Le Transverse Abdominal Plane block
  80. 80. Malgré ces études favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que les résultats sont parfois aléatoires Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle » avec des repères imprécis et une anatomie mouvante Parce que les techniques sont variables et non standardisées Quels sont les problèmes
  81. 81. Bloc de la gaine des droits Technique classique du franchissement de fascia Injection en arrière du muscle droit dans la gaine Contrôle échographique • en mauvaise position 55% • Trop superficiel: 34% • Trop profond: 21% • en bonne position 45% Dolan J. et al. RAPM 2009 Quels sont les problèmes
  82. 82. 0 10 20 30 40 500 4 8 12 16 Poids corporel (kg) Profondeurenmm Profondeur du plan d’injection pour le bloc de la gaine des droits chez l’enfant 30 enfants H. Willschke H et al. BJA 2006 Quels sont les problèmes
  83. 83. 0 10 20 30 40 500 4 8 12 16 Poids corporel (kg) Profondeurenmm Profondeur du plan d’injection pour le bloc de la gaine des droits chez l’enfant 16/30 en dehors de la zone efficace Cette imprévisibilité de la profondeur du plan postérieur du muscle droits de l’abdomen justifie l’échoguidage H. Willschke H et al. BJA 2006 Quels sont les problèmes
  84. 84. succèsEchec 0 4 8 12 Distanceentrelenerf etl’aiguille(mm) Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique chez l’enfant Effet de la distance nerf-aiguille sur le taux de succès Weintraud M. et al. A&A 2008 Quels sont les problèmes
  85. 85. Sous cutanée M. Oblique externe M. Oblique interne Plan transverse M. Transverse abdominal M. Iliaque Intrapéritonéale 0 10 20% Weintraub M et al. A&A 2008 Site réel d’injection pour le bloc ilioIng-iliohypogastrique à l’aveugle Chez 62 enfants 7 sites possibles pour l’injection de l’AL Succès Echec Analgésie dans 55% des cas Quels sont les problèmes
  86. 86. Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que les résultats sont parfois aléatoires Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle » avec des repères imprécis et une anatomie mouvante Parce que les techniques sont variables et non standardisées Parce quelques complications sont possibles ou rapportées injection intrapéritonéale: sans conséquence. Jankovic Z ponction et hématome grélique. Frigon C et al. Pæd Anæsth 2006 parésie fémorale. Rosario DJ et al. BJA 1997 hématome hépatique ponction rénale par le TAP au triangle de J-L Petit Quels sont les problèmes
  87. 87. Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que le triangle de Petit est probablement un mauvais repère. Sur une étude anatomique sur 26 sujets, le triangle de Petit est cliniquement difficile à localiser est plus postérieur que dans la littérature que sa position est variable qu’il est souvent de très petite taille 3,6 ±1,9 cm2 qu’il ne contient pas toujours d‘éléments nerveux qu’il contient souvent des branches artérielles subcostales Quels sont les problèmes
  88. 88. Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets Position et dimensions variables Jankovic Z et al. A&A 2009 Quels sont les problèmes
  89. 89. Jankovic Z et al. A&A 2009 Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets Contenu variable Parfois absence d’élément nerveux Parfois présence de structure vasculaire Triangle de J-L Petit vide de structure nerveuse ou vasculaire Quels sont les problèmes
  90. 90. Comment composer entre ces blocs efficaces et les problèmes anatomiques Comprendre l’anatomie Utiliser l’échoguidage et Développer de nouvelles techniques de ponction Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  91. 91. Une anatomie plus complexe que classiquement décrite Les nerfs intercostaux forment un plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure puis à partir de ce plexus de nouveaux filets nerveux pénètrent dans la gaine des droits au niveau de la ligne semilunaire. Ce plexus explique en partie l’extension de l’analgésie induite par le TAP bloc. Ce plexus s’organise à proximité de l’artère circonflexe iliaque profonde Ombilic Epine du pubis EIAS Ligne semi lunaire Grand droit Transverse abdominal Oblique externe Oblique interne Fascia profond
  92. 92. Fascia profond Il existe un fascia profond qui sépare les muscles oblique interne et transverse abdominal et qui s’étend jusqu’à la ligne semi-lunaire Les branches nerveuses sont retrouvées en arrière de ce fascia La solution anesthésique doit être déposée en arrière de ce fascia T8 T10 T12 Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
  93. 93. Une anatomie plus complexe que classiquement décrite Vascularisation artérielle très riche et très complexe dans le plan du muscle transverse
  94. 94. Une anatomie plus complexe que classiquement décrite Vascularisation veineuse très riche et très complexe dans le plan du muscle transverse
  95. 95. Le transverse abdominal plane est un espace neurovasculaire limité en avant par le muscle oblique interne et le fascia profond et en arrière par le muscle transverse de l’abdomen Il contient • les rameaux antérieurs issus de T6 à L1 organisés en plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure (chaque rameau antérieur participe à 2 (3) branches terminales • l’artère circonflexe iliaque ascendante (profonde) • l’artère épigastrique supérieure • l’artère épigastrique inférieure • Les veines satellites (épigastriques et ilaque ) Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  96. 96. La gaine des droits est un espace neuro- vasculaire qui s’étend de la xiphoïde à T11 ouvert en arrière en dessous de T11 (ligne arquée) contenant • Le muscle droit de l’abdomen • Les branches terminales issues du plexus latéral qui pénètrent l’espace latéralement par la ligne semilunaire et se placent en arrière du muscle • l’artère épigastrique inférieure profonde et ses branches perforantes responsables des hématomes de droits Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  97. 97. Le « Transverse abdominal plane block » Décollement de l’espace compris entre les muscle OI et TA En pratique Injection sous échoguidage Voir l’aiguille et l’anesthésique local Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  98. 98. Hebbard P et al. A&A 2008 En pratique Injection sous échoguidage Modification de la technique de ponction Abord subcostal et direction latérale Meilleure diffusion que le triangle de J-L Petit Abord postérolatéral Au triangle de J-L Petit Abord antérieur Sous costal Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  99. 99. En pratique Injection sous échoguidage dans tous les cas pour savoir où précisément est injecté l’AL hydrolocalisation au sérum physiologique au début Injection dans le plan du muscle transverse dans tous les cas pour le TAP pour le bloc ilioinguinal-iliohypogastrique Le bloc de la gaine des droits ou le bloc paraombilical peuvent être remplacés par un TAP bloc Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  100. 100. En conclusion Une nouvelle vision des blocs de la paroi abdominale Expliquée par l’anatomie Il s’agit d’un bloc par diffusion des nerfs intercostaux + L1 Facilitée par l’échographie qui montre le site précis d’injection la bonne position de l’aiguille la diffusion adéquate de l’anesthésique local Une seule porte d’entrée est nécessaire le plan du muscle transverse repère au niveau de l’ombilic, et déplacement latéral de la sonde pour visualiser le plan du muscle transverse Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
  101. 101. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein 3 blocs décrits par R. Blanco
  102. 102. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein 3 blocs décrits par R. Blanco
  103. 103. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
  104. 104. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein Décrits en 3 temps par R. Blanco
  105. 105. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 1 Le PEC 1 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde est placée sous la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral (modification de Perez MF) Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoral médial, pectoral latéral et nerf du petit pectoral.
  106. 106. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 1 Grand Pectoral Petit Pectoral AL Aiguille Vaisseaux sous claviers
  107. 107. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 2 Le PEC 2 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde au 1/3 latéral de la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral Injection entre la 3ème et la 4ème côte. Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux, Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal et thoracique long
  108. 108. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 2
  109. 109. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 2 Indications Prothèses mammaires Reconstruction Curage axillaire Analgésie de longue durée avec des AL de LD Mise en place d’un cathéter possible Kit de péridurale
  110. 110. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block Le PEC 2 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde est placée sous la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux, Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal et thoracique long
  111. 111. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Le sonde est placée sur la 5ème côte Le long de la ligne axillaire moyenne Visualisation des plans musculaires du muscle grand dorsal puis serratus Repérage doppler de l’artère thoraco- dorsale au bord antérieur du serratus Injection sous le serratus 0,4 ml/kg
  112. 112. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Serratus bloc superficiel en avant du muscle Serratus bloc profond en arrière du muscle
  113. 113. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Serratus bloc superficiel Territoire d’analgésie Serratus bloc profond Territoire d’analgésie
  114. 114. PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Indications Prothèses mammaires Reconstruction Curage axillaire Analgésie de longue durée avec des AL de LD Mise en place d’un cathéter possible Kit de péridurale Pas de comparaison dans la littérature avec le PEC 2

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