Dr KHELLAF
ENCADRÉ PAR: PR SIFI
SERVICE DE NEUROLOGIE
CHU BENBADIS – CONSTANTINE
FEVRIER 2015
 INTRODUCTION
 HISTORIQUE
 EPIDEMIOLOGIE
 GENETIQUE
 PRESENTATION CLINIQUE
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 PRISE EN CHARG...
 Le groupe des dystrophies myotoniques comporte deux
affections autosomiques dominantes génétiquement
distinctes:
1. la d...
 L’anomalie génétique en cause dans la DM2 est connue
depuis 2001.
 Elle consiste en l’amplification de répétitions d’un...
 l’identification de la (DM2) est récente. Ce n’est
qu’en 1994 que furent décrites les premières
observations de patients...
 L’identification de la mutation responsable du
phénotype DM2 date de 2001 : il s’agit de
l’expansion de répétitions d’un...
 La prévalence minimale de DM2:1/100 000 hab
 L’âge moyen se situe autour de 30-40 ans, mais l’affection
peut se manifes...
 Transmission autosomique dominante.
 Anomalie : amplification des répétitions d’un
tétranucléotide CCTG situé dans l’in...
 Le phénomène d’anticipation nettement moins marqué
que dans la maladie de Steinert
 Il y’a une corrélation positive ent...
 L’âge moyen aux premiers symptômes se situe autour de
30-40 ans, mais l’affection peut se manifester après 60
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A. MANIFESTATIONS MUSCULAIRES
SQUELETTIQUES:
1) Les Douleurs musculaires: 60%
 Elles sont épisodiques et fluctuantes.
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2) La Faiblesse musculaire:
 prédomine sur la musculature axiale et proximale des
membres.
 Le déficit intéresse précoce...
3) l’Atrophie musculaire:
 L’atrophie musculaire s’observe dans moins de 10 % des
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 Une hypertrophie des mollets a é...
4) La Myotonie:
 La myotonie clinique est inconstante et beaucoup moins
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B. AUTRES MANIFESTATIONS:
1) La cataracte:
 a les mêmes caractéristiques que celle observée dans la
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2) l’atteinte cardiaque:
 Elle paraît moins sévère et moins fréquente que dans la
DM1
 Des troubles de la conduction aur...
4) l’atteinte du système nerveux central:
 il n’a été décrit jusqu’alors aucun cas avec retard mental
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5) Une calvitie:
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un tiers des patients entre 21 et 34 ans.
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1. Les CK:
le taux sérique est normal ou peu élevé, le plus souvent
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3. La biopsie musculaire :
 ne montrant aucune lésion spécifique.
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Fig. 3 DM2, muscle deltoïde, hématéine éosine. Le calibre des fibres
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La dystrophie myotonique de type II
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La dystrophie myotonique de type II

  1. 1. Dr KHELLAF ENCADRÉ PAR: PR SIFI SERVICE DE NEUROLOGIE CHU BENBADIS – CONSTANTINE FEVRIER 2015
  2. 2.  INTRODUCTION  HISTORIQUE  EPIDEMIOLOGIE  GENETIQUE  PRESENTATION CLINIQUE  DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL  PRISE EN CHARGE  AVANCEES SCIENTIFIQUES 2014
  3. 3.  Le groupe des dystrophies myotoniques comporte deux affections autosomiques dominantes génétiquement distinctes: 1. la dystrophie myotonique de type 1 (maladie de Steinert ou DM1) 2. la dystrophie myotonique de type 2 (PROMM ou DM2) identifiée en 1994.  Elles ont en commun trois signes cardinaux : la faiblesse musculaire, la myotonie et la cataracte précoce.  C’est une maladie multi systémique.  Le diagnostic clinique de DM2 est moins facile que celui de la maladie de Steinert.  Un élément distinctif clair est l’absence de forme congénitale dans la DM2
  4. 4.  L’anomalie génétique en cause dans la DM2 est connue depuis 2001.  Elle consiste en l’amplification de répétitions d’un quadruplet CCTG situé dans l’intron 1 du gène ZFN9 localisé sur le chromosome 3q21.  Le diagnostic moléculaire est rendu difficile par la très grande taille de l’expansion et sa grande instabilité somatique.  les manifestations pluritissulaires semblent résulter des effets pathogènes de l’expansion sur le métabolisme des ARN.
  5. 5.  l’identification de la (DM2) est récente. Ce n’est qu’en 1994 que furent décrites les premières observations de patients ayant une maladie de TAD , comportant les signes cardinaux de la maladie de Steinert (faiblesse musculaire, myotonie et cataracte précoce), mais chez qui la recherche d’une expansion de triplets CTG pour le gène DMPK sur le chromosome 19 s’est avérée négative.  En 1998, le locus est localisé sur le chromosome 3q21et ce locus est nommé DM2.
  6. 6.  L’identification de la mutation responsable du phénotype DM2 date de 2001 : il s’agit de l’expansion de répétitions d’un quadruplet CCTG dans le gène ZNF9.  En conséquence, la nomenclature actuelle distingue la dystrophie myotonique de type 1 (maladie de Steinert ou DM1) et la dystrophie myotonique de type 2 (myopathie proximale myotonique ou PROMM).
  7. 7.  La prévalence minimale de DM2:1/100 000 hab  L’âge moyen se situe autour de 30-40 ans, mais l’affection peut se manifester après 60 ans.  Répartition géographique: nord de l’Europe le plus souvent l’Allemagne et la Pologne.  la prévalence de DM2 en Allemagne est équivalente à celle de DM1.  Quelques familles non Européennes (Maghreb, Asie)
  8. 8.  Transmission autosomique dominante.  Anomalie : amplification des répétitions d’un tétranucléotide CCTG situé dans l’intron 1 du gène codant la protéine en doigt de zinc 9 (ZNF9) localisé en 3q21  La DM2 est la première maladie qui soit rapportée à l’expansion d’un tétranucléotide.  La taille de l’expansion des allèles mutés peut être considérable, variant de 75 à plus de 11 000 répétitions, avec une médiane de 5 000 répétitions.  Il s’agit d’amplifications beaucoup plus larges que dans la DM1
  9. 9.  Le phénomène d’anticipation nettement moins marqué que dans la maladie de Steinert  Il y’a une corrélation positive entre la taille de l’expansion et l’âge de début  Une famille française de dystrophie myotonique AD avec atteinte multisystémique, associée à une démence fronto temporale, liée au locus 15q21-24, a été récemment rapportée par Le Ber et al élargissant ainsi le groupe des dystrophies myotoniques d’une dystrophie myotonique de type 3 (DM3).
  10. 10.  L’âge moyen aux premiers symptômes se situe autour de 30-40 ans, mais l’affection peut se manifester après 60 ans.  À ce jour, aucune forme congénitale de DM2 n’a été rapportée.  Le symptôme initial le plus fréquent de la DM2 est :  la faiblesse musculaire proximale.  Les autres symptômes d’appel sont:  des douleurs ou une raideur musculaires 15%  une myotonie 40%
  11. 11. A. MANIFESTATIONS MUSCULAIRES SQUELETTIQUES: 1) Les Douleurs musculaires: 60%  Elles sont épisodiques et fluctuantes.  décrites comme des brûlures ou des tiraillements.  Elles siègent préférentiellement aux membres inférieurs et prédominent au repos.  Elles peuvent précéder la faiblesse musculaire.
  12. 12. 2) La Faiblesse musculaire:  prédomine sur la musculature axiale et proximale des membres.  Le déficit intéresse précocement les fléchisseurs du cou et les abdominaux,  La faiblesse des muscles pelviens devient symptomatique après 50 ans chez 30 %.  Au niveau des membres, la faiblesse apparaît non sélective.  Le déficit distale est au second plan et coexiste toujours avec la faiblesse proximale  la faiblesse des muscles faciaux et bulbaires est minime ou absente et il n’y a pas d’aspect dysmorphique de la face.
  13. 13. 3) l’Atrophie musculaire:  L’atrophie musculaire s’observe dans moins de 10 % des cas.  Une hypertrophie des mollets a été rapportée chez quelques patients.  Les rétractions musculaires ne font classiquement pas partie du tableau de DM2 mais ont été observées dans un cas d’expression précoce par Bassez et al.
  14. 14. 4) La Myotonie:  La myotonie clinique est inconstante et beaucoup moins franche que dans la maladie de Steinert.  Elle est peut être asymétrique et focale, et elle est variable dans le temps, autrement dit les patients peuvent décrire des symptômes suggestifs de myotonie sans que celle-ci soit décelée par l’examen.  Une exacerbation de la myotonie pendant la grossesse a été rapportée .
  15. 15. B. AUTRES MANIFESTATIONS: 1) La cataracte:  a les mêmes caractéristiques que celle observée dans la maladie de Steinert. Elle est sous-capsulaire postérieure et donne des opacités multicolores irisées.  Sa fréquence est estimée de 61à 84 %  précoce : elle est observée à la lampe à fente chez 2/10 patients avant l’âge de 20 ans.  Elle constitue, avant l’âge de 50 ans, un précieux signe d’appel d’une dystrophie myotonique.
  16. 16. 2) l’atteinte cardiaque:  Elle paraît moins sévère et moins fréquente que dans la DM1  Des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ou intra ventriculaire sont observés sur l’ECG de surface chez 20 %  Les patients DM2 peuvent développer des troubles du rythme responsables de décès.  Une cardiomyopathie progressive, sans autre cause identifiable, a été observée chez 7 % des patients DM2 mais 3) Une hypersomnie diurne:  dont le mécanisme reste à documenter, s’observe aussi bien dans la DM2 que dans la DM2
  17. 17. 4) l’atteinte du système nerveux central:  il n’a été décrit jusqu’alors aucun cas avec retard mental comme dans la maladie de Steinert.  Une atrophie cérébrale, mesurée par (IRM) en 3D, est observée ,elle n’est corrélée à aucun paramètre clinique, non plus qu’à la taille de l’expansion.  Des hyper signaux confluents péri ventriculaires de la substance blanche cérébrale ont été observés sur l’IRM en T2 chez quelques patients appartenant à des familles distinctes.  Hypoacousie rare  Tremblements d’action dans 20% des cas
  18. 18. 5) Une calvitie: précoce est notée chez les hommes. Elle concerne environ un tiers des patients entre 21 et 34 ans. 6) L’atteinte endocrinienne et métabolique:  Un diabète est présent dans environ 20 % des cas, des anomalies du L’hyperglycémie est associée à un hyperinsulinisme témoignant d’une résistance périphérique à l’insuline.  Un hypogonadisme hyper gonadotrope (avec élévation de la [FSH]) est démontré chez deux tiers des sujets masculins  L’élévation du taux de gamma-GT apparaît fréquente, indépendamment de toute maladie hépatique  une diminution du taux sérique des immunoglobulines de classe G et M.
  19. 19. 1. Les CK: le taux sérique est normal ou peu élevé, le plus souvent inférieur à 5 fois la normale.
  20. 20. 2. L’électromyogramme (EMG) : Examen précieux pour le diagnostic quand il permet d’enregistrer une myotonie cliniquement indétectable.  Il faut savoir le répéter et multiplier les muscles explorés car les salves myotoniques sont parfois difficiles à obtenir, rares et inconstantes.  Une myotonie est présente à l’EMG chez 90 % des individus atteints.  Sander et al ont rapporté l’intérêt du test d’effort bref (10 secondes) pour distinguer les dystrophies myotoniques de types 1 et 2 : ce test est normal chez les patients DM2 alors qu’une franche réduction de l’amplitude du potentiel moteur est observée chez les patients DM1.
  21. 21. 3. La biopsie musculaire :  ne montrant aucune lésion spécifique.  une inégalité de taille des fibres musculaires, des noyaux musculaires internalisés, parfois disposés en chaînettes, des petites fibres anguleuses disséminées. Des fibres très atrophiques à noyau pycnotique, réduites à l’état de sacs nucléaires(Fig.1), sont présentes dans près de 90 % des cas.  Des fibres en nécrose sont exceptionnellement observées. Contrairement à DM1(Fig.2)
  22. 22. Fig1Fig2
  23. 23. Fig. 3 DM2, muscle deltoïde, hématéine éosine. Le calibre des fibres musculaires est hétérogène. Les flèches indiquent les fibres atrophiques réduites à l'état de sacs nucléaires. D'assez nombreuses fibres contiennent des noyaux internalisés. I. Pénisson-Besnier Dystrophie myotonique de type 2 EMC - Neurologie, Volume 2, Issue 2, 2005, 182 - 190 http://dx.doi.org/10.1016/j.emcn.2004.10.003
  24. 24. Fig. 4 Muscle deltoïde. L’étude histoenzymologique (ATPase pH 9,4) montre des fibres de type 2 (foncées) de taille normale dans la DM1 (A), fréquemment atrophiques (indiquées par des flèches) dans la DM2 (B). I. Pénisson-Besnier Dystrophie myotonique de type 2 EMC - Neurologie, Volume 2, Issue 2, 2005, 182 - 190 http://dx.doi.org/10.1016/j.emcn.2004.10.003
  25. 25.  Se pose avec Les affections génétiques comportant une myotonie incluent  les dystrophies myotoniques : DM1  les maladies en rapport avec des mutations affectant les gènes des canaux ioniques musculaires:  myotonie congénitale [canal chlore],  paramyotonie et paralysie périodique hyperkaliémique [canal sodium],  syndrome d’Andersen Tawil[canal potassium])  certains médicaments sont susceptibles d’induire une myotonie acquise : fibrates et statines, chloroquine, colchicine
  26. 26. DM 1 (Steinert) DM 2 (PROMM) ÉPIDÉMIOLOGIE Quasi universelle Surtout en Europe ÂGE DE DÉBUT Tout âge Ado à adulte tardif ANTICIPATION +++ Faible FORME CONGÉNITALE + Non FAIBLESSE : FACIALE + +/– PROXIMALE + ++ DISTALE ++ + MYALGIES Non + CATARACTE + + CALVITIE + + TROUBLES CARDIAQUES ++ + HYPOGONADISME + + HYPERGLYCÉMIE + + HYPERSOMNIE DIURNE + + MYOTONIE À L'EMG ++ + ATTEINTE DU SNC ++ + LOCUS 19q13.3 3q21 GÈNE MUTÉ DMPK ZNF9 EXPANSION Triplets CTG Quadruplets CCTG TAILLE DE L’EXPANSION 50 à 4 000 75 à 11 000 (moyenne 5 000)
  27. 27.  Le pronostic de DM2 paraît dans l’ensemble meilleur que celui de DM1.  Evaluation fonctionnelle (force musculaire)  Kinésithérapie régulière, mobilisation douce, massage, sport sans excès, balnéothérapie.  Traitement de la douleur: la carbamazépine.  Cardiopathie : anti-arythmiques.  la cataracte : traitement chirurgicale.  NB: Le diagnostic prénatal n’est pas recommandé dans la DM2 en raison d’une anticipation plus faible, de l’absence de formes congénitales ou infantiles sévères, et d’une expression clinique tardive.
  28. 28. La dystrophie myotonique de type 2 ou DM2 (aussi appelée PROMM pour proximal myotonic myopathy) est une maladie neuromusculaire rare, qui fait partie du groupe des dystrophies myotoniques. cette maladie touche les muscles, avec faiblesse musculaire proximale et myotonie. Elle atteint aussi d'autres organes (le cœur, l’œil (cataracte), l’appareil respiratoire et le système endocrinien) : c'est une maladie multisystémique. La dystrophie myotonique de type 2 (DM2) atteint les femmes comme les hommes et débute généralement à l'âge adulte. Les symptômes peuvent être très variables d'une personne à l'autre. La prise en charge vise essentiellement à prévenir les complications, notamment cardiaques, et à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de DM2.

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