1. DR. ULISES LÓPEZ GÓMEZ
URGENCIOLOGO
UMAE. CENTRO MÈDICO NACIONAL “ LA RAZA”
DISCONTINUACION DE LA VENTILACION
MECANICA

2. DISCONTINUACION DE LA VENTILACION
MECANICA
 DEFINICION:
 Proceso de interrupción de manera abrupta o gradual del
soporte mecánico ventilatorio, seguida de la instauración de una
ventilación espontánea eficaz y muy frecuentemente de la
extubaciòn.

3. DISCONTINUACION DE LA VENTILACION
MECANICA
 El 75% de los pacientes conVentilación MecánicaAsistida son
desconectados en procesos simples.
 20% Fracaso en 1er Intento de destete enVM > 24 Hrs
 10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs
 5-10 Requerirán retiro gradual por más tiempo
 1% Dependencia Crónica de laVentilación Mecánica
 40% delTiempo que los pacientes se encuentran conVM se usa
en proceso de destete.
 El Fallo en la Extubación se asocia a un aumento de la
morbimortalidad.
PORCENTAJE DE REINTUBACION 3-20%

4. COMPLICACIONES DE INTUBACION
PROLONGADA
COMPLICACIONES DE EXTUBACION
PREMATURA
•INFECCION •ESTANCIA PROLONGADA UCI.
•LESION PULMONAR •LESION DEVIAAEREA SUPERIOR
•LESION LARINGEA •INFECCION
•COSTOS •MORTALIDAD
BALANCE ENTRE MANEJO CONSERVADOR Y
AGRESIVO EN LA DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA

5. CRITERIOS PARA CONSIDERAR DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
VALORACION
CLINICA
SUBJETIVA
RESOLUCION O MEJORIA EVIDENTE DE LA CAUSA QUE MOTIVO LA
VENTILACION MECANICA
REFLEJOTUSIGENO
AUSENCIA DE EXCESIVA SECRECIONTRAQUEOBRONQUIAL
CRITERIOS
OBJETIVOS
ADECUADA OXIGENACION
• Pao2 ≥ 60 mmHg. SO2 90%
•FiO2 ≤ 0.4
•PEEP ≤ 8 cmH2O
•PaO2/FiO2 ≥ 150-300
ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR
• FC ≤ 110 latidos/min
•PresiònArterial PAS 90-160 mmHg
•MinimoApoyoAminasVasopresoras
AFEBRIL
•Temperatura < 38ºc
HEMOGLOBINA ≥ 8.0 mg/dl
ESTADO NEUROLOGICO
• Glasgow ≥ 13 puntos
• Sin Sedaciòn Continua

6. CRITERIOS PARA CONSIDERAR DISCONTINUACION DE
LAVENTILACION MECANICA
FUNCION
PULMONAR
FRECUENCIA REPIRATORIA
•< 35 resp/minuto
PRESION INSPIRATORIA MAXIMA (PiMax)
•< 20-25 cmH2O
VOLUMENTIDAL (VT)
•> 5 ml Kg
CAPACIDAD VITAL (CV)
•> 10 ml Kg
FRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMENTIDAL
•< 105 resp min L
ACIDOSIS RESPIRATORIA NO SIGNIFICATIVA

7. INDICES PREDICTIVOS
INDICE VALOR
EVALUACION DEL ESTIMULO RESPIRATORIO
CENTRAL
•Presión de Ocluión en laVíaAérea (P0.1) •< 6 cm H2O
CAPACIDAD MUSCULARVENTILATORIA
•CapacidadVital
•Presión Inspiratoria Máxima
•> 10 ml Kg
•< -30 cm H2O
RENDIMIENTOVENTILATORIO
•Ventilación Minuto (VE)
•Indice de Respiraciòn Superficial Ràpida (fr/Vt)
•Frecuencia Respiratoria
•Volumen Corriente (VT)
•< 10 L/min
•<105 resp/min/L
•< 30 resp/min
•4-6 ml/kg
INDICES INTEGRADOS
• CROP SCORE (Compliance, Fr, Oxigenaciòn,PiMax)
•P0.1/PiMax
•13 ml/resp/min
•0.30

8. TECNICAS USADAS PARA DISCONTINUACION DE
LAVENTILACION MECÁNICA
PRUEBA DEVENTILACION ESPONTANEA
VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV)
VENTILACION MANDATORIA SINCRONIZADA INTERMITENTE
(SIMV)
SIMV + PSV
NUEVOS MODOSVENTILATORIOS

9. PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
 Distingue a los pacientes que podrán ser extubados
precozmente de los que requerirán una retirada paulatina.
1. PIEZA ENT
2. APOYOVENTILATORIO
1. CPAP 5 cmH2O
2. PS 7 cmH2O
 Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar
permite la correcta predicción del resultado de la
desconexión en un 90% de los casos.
E Q U I V A L E NT E S

10. PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
TUBO ENT VENTILADOR
El paciente debe estar consciente del
procedimiento
Presión Soporte: 7 cmH2O
Posición semisentado ( Favorecer Motilidad
Óptima del Diafragma)
CPAP. 5 cm H2O
Conectar a Circuito deTbo enT
•Corrugado-Fuentte de Oxígeno-
Humidifcador-IntercaladoTubo enT.
•Fujo de 6-8 L/minuto
FiO2: 0.4 – 0.5
•Duración Suficiente de la Prueba:
•30 Minutos
•No Prolongar más allá de 120 min
Duración Suficiente de la Prueba:
•30 Minutos
(Estaban et al,Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:459)
(Esteban et al,Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512)

11. PRUEBA DEVENTILACION ESPONTANEA
CRITERIOS DE FRACASO
INADECUADO
INTERCAMBIO GASEOSO
•SaO2 < 85-90%
•PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 ≥ 0.5
•PaCO2 ≥ 50 mmHg o incremento > 10 mmHg
•Ph < 7.32
INESTABILIDAD
VENTILATORIAY PATRON
RESPIRATORIO
•Fr ≥ 30-35 x min ò incremento ≥ 50%
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
•Fc > 120-140 latidos x minuto o incremento ≥ 20%
•PAS >180 ò < 90 mm Hg
•Necesidad deVasopresores
•Arritmias Cardiacas
CAMBIOS EN EL ESTADO
MENTAL
•Somnolencia
•Coma
•Agitación
•Ansiedad
SIGNOS DE AUMENTO DEL
TRABAJO RESPIRATORIO
•Disnea
•Aleteo Nasal
•Respiraciòn Paradòjica
•Uso de MúsculosAccesorios
•Diaforesis

12. FACTORES FISIOPATOLOGICOS QUE CONTRIBUYEN AL
FRACASO EN LA DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
RESPIRATORIO
•INCREMENTO DELTRABAJO RESPIRATORIO
•ModoVentilatorio Inapropiado
•DISMINUCION DE LA COMPLIANCE
•CAJATORACICA:. Derrame Pleural, Neumotórax, Obesidad, Fracturas
Costales, DistensiónAbdominal.
•PULMON: Neumonia, Hiperinsuflación (Auto-PEEP,Atelectasias, Edema
Intersticial
•INCREMENTO DE LAS RESISTENCIAS
•BRONCOESPASMO
•TAMAÑO DELTUBO ENDOTRAQUEAL
•POSTEXTUBACION-: Edema Glótis, Secreciones,
CARDIACO
•DETERIORO DE DISFUNCION CARDIACA PREVIA
•INCREMENTO DE DEMANDA
•Sepsis
•Aumento de la demanda metabólica

13. FACTORES FISIOPATOLOGICOS QUE CONTRIBUYEN AL
FRACASO EN LA DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
NEUROMUSCULAR
•DEPRESION CENTRO RESPIRTORIO
•Sobredosis Medicamentos (Sedantes)
•Alcalosis Metabòlica
•Hipotiroidismo
•Lesión SNC
•MIOPATIA (Esteroides,Aminoglucòsidos)
•DHE (Fosforo, Magnesio, Calcio. K)
NEUROPSICOLOGICOS
•DELIRIUM
•ANSIEDAD
METABOLICO
•TRASTORNOS METABOLICO
•HIPERGLUCEMIA
NUTRICION
•DESNUTRICION
•SOBREPESO
ANEMIA

14. Mejoría o Causa Resuelta
Evaluación Diaria de la
Función Respiratoria
No Criterios
Para Inicio de
Destete
Criterios para Iniciar
Destete
PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
(T.T, CPAP, PS)
VM
NoAparecen signos
De Intolerancia
EXTUBAR
Signos de
Intolerancia
Retirada Gradual
VM
Evaluación
Diaria

15. MODOS VENTILATORIOS DE SOPORTE
PARCIAL
 Se usa en los pacientes que no toleran la interrupción de la
Ventilación Mecánica y necesitan una recuperación progresiva
durante un tiempo ± prolongado.
 Soporte Mecánico Intermitente: - V. Controlada/T.T
- S I MV
 Soporte Mecánico enTodos los Ciclos: - P SV
- S I MV + PS
-A SV

16. VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
 Alterna la respiración asistida con periodos de
respiración espontánea
 Los periodos de respiración espontánea se van
alargando.
 Iniciar con 5-10’ de pausa
 No más de 1 hora de conexión
 Permitir el descanso nocturno
 Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología
crónica, hasta 24 h)

17. VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
VENTAJAS DESVENTAJAS
 Permite alternancia de
periodos de
esfuerzo/reposo
 Sistema de baja
resistencia al flujo de gas
 Valora la independencia
del paciente de laVM
 Vigilancia estricta
 Mayor dedicación de
tiempo
 Transición brusca a
respiración espontánea

18. VENTILACION CON PRESION SOPORTE
 El paciente respira espontáneamente y
con cada esfuerzo inspiratorio (caída de
presión) el ventilador aporta una
presión positiva (prefijada).
 PS se mantiene hasta detectar el final
del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo
inspiratorio).
 Disminución Gradual de los niveles de
PS (horas o días) hasta el ´nivel mínimo
de 5-8 cmH2O
 Cuando el paciente es capaz de de
mantener un adecuado patrón
ventilatorio e intercambio gaseoso con
este nivel, se puede discontinuar la
ventilación Mecánica.
 PS ideal:VT 8-10 ml/kg. FR < 25

19. VENTILACION CON PRESION SOPORTE
VENTAJAS DESVENTAJAS
 Transición gradual
 Mayor confort del paciente
 Disminución del trabajo
respiratorio
 Nivel incierto de
ventilación si el paciente
disminuye la capacidad
para ventilar o tiene un
patrón irregular.

20. S I M V
 Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida
(vol. fijo)
 La transición es progresiva disminuyendo gradualmente
la frecuencia del ventilador
 Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una
adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
 Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada
30’ o 2 veces al día)
 Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea

21. S I M V
VENTAJAS DESVENTAJAS
 Monitorización
 Mayor control
 Transición gradual
 Mejor tolerancia
hemodinámica
 Riesgo de hipoventilación
 Aumento del trabajo
respiratorio

22. S I M V + PRESION SOPORTE
 Combina las ventajas de los
dos métodos y evita el
aumento del trabajo
respiratorio de la SIMV
 El destete consistirá en ir
disminuyendo la frecuencia
de los ciclos mandatorios de
SIMV y después el soporte
ventilatorio.
 Permite la respiración
espontánea apoyada con PS
disminuyendo el trabajo
respiratorio y garantiza una
ventilación mínima minuto

23. C P A P
 Técnica comparable al tubo enT.
 El paciente respira espontáneamente pero a una
Presión por encima de la atmosférica y que viene
determinada por el nivel de PEEP
 Ventajas: - Útil en pacientes con CRF reducida
- Mejora la distensibilidad pulmonar y
disminuye el trabajo respiratorio
- Previene o limita la aparición de atelectasias.
- Útil en pacientes con PEEP intrínseca
- El paciente permanece monitorizado
 Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias

24. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS
1. VENTILACION PROPORCIALASISTIDA (PAV)
2. COMPENSACIONAUTOMATICA DELTUBO (ATC)
3. VENTILACION MANDATORIA MINUTO (MMV)
4. VOLUMEN SOPORTE (VS)
5. VENTILACION CON LBERACIÓN DE PRESIÓN DE LA
VÍA AÉREA (APRV)
6. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

25. ANALISIS DE LAS DISTINTAS
MODALIDADES DE DESTETE
 Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during
weaning from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med 1994
 No se encontraron diferencias en la duración del destete entreT.T y SIMV, pero PS tuvo menor
duración comparado con otros métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )
 Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J
Med 1995
 El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día deT.T que con PS y SIMV. PS no fue
superior a SIMV.
Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días paraT.T
 Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-to-wean patient? Crit Care Med1999
 ompara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica parece superior y que SIMV supone
un destete más prolongado

26. USO DE PROTOCOLOS EN LA DISCONTINUACION
DE LA VENTILACION MECANICA
 El desarrollo de un equipo
multidisciplinario donde
participen terapistas
respiratorios y enfermeras en la
toma de decisiones para el inicio
de discontinuación de la
ventilación mecánica:
1. DISMINUCION EN EL
TIEMPO DE DURACION
DE LAVENTILACION
MECANICA
2. NUMERO DE
COMPLICACIONES Y
REINTUBACION
3. COSTOS
Am J Respir Crit Care Med 2004;169:673–678

27. C O N C L U S I O N E S
 El requisito primordial para inicio del destete de la
ventilación mecánica debe ser la resolución o mejoría
evidente de la causa que motivó el apoyo mecánico
ventilatorio.
 El proceso de destete o weaning debe realizarse de
manera rápida y segura para evitar los efectos
indeseables de unaVM prolongada y de la reintubación
 Los índices predictivos sólo tienen una utilidad
limitada en predecir el resultado del destete
 Una prueba de respiración espontánea de 120’ es igual
de eficaz si se mantiene sólo 30’
 La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los
métodos de destete gradual
 La causa más frecuente de destete fallido es el
desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que
tener en cuenta otras causas no poco frecuentes.

28. RECOMENDACIONES
1) En pacientes que requieren ventilación mecánica por un tiempo > 24 horas, se realizará una
búsqueda de las posibles causas que puedan contribuir a esa dependencia. Esto es
particularmente verdad en pacientes que han fallado los intentos de retirada del ventilador.
Revertir todas las posibles causas ventilatorias y no ventilatorias es una parte integral del proceso
de desconexión. Evidencia Grado B
2) Todo paciente que este recibiendo ventilación mecánica por fallo respiratorio se realizará una
valoración formal para la descontinuación potencial, si los siguientes criterios se cumplen:
 Evidencia de que el proceso causal del fallo respiratorio ha revertido algo
 Adecuada oxigenación: Pao2/FiO2> 150-200 mmHg, PEEP<5-8cmH2O, FiO2<0,4-0,5 y pH
>7,25
 Estabilidad hemodinámica definida por la ausencia de activa isquemia miocárdica y la ausencia
de hipotensión importante no requiriendo terapia vasopresora o solo en dosis bajas.
 El paciente es capaz de iniciar un esfuerzo inspiratorio
 La decisión de usar estos criterios debe de ser individualizada.Algunos pacientes que No
cumplen todos estos criterios (pacientes con hipoxemia crónica, con valores por debajo del
umbral) pueden estar preparados para ensayos de descontinuación de la ventilación mecánica.
Evidencia Grado B.

29. RECOMENDACIONES
3) La valoración formal de la descontinuación debe de ser realizada durante la
respiración espontánea mejor que cuando el paciente está recibiendo un sustancial
soporte ventilatorio. Un breve periodo inicial de respiración espontánea puede ser
usado para valorar la habilidad para hacer una prueba formal de respiración
espontánea. Los criterios con los cuales valoramos la prueba de respiración
espontánea son el patrón respiratorio, el adecuado intercambio de gases, estabilidad
hemodinámica y subjetivo confort del paciente.
 Pacientes que toleran 30-120 minutos de prueba sugerirá la consideración de ser
desconectados permanentemente del ventilador. Evidencia GradoA.
4) En pacientes donde el soporte ventilatorio ha sido exitosamente retirado, la decisión
de la extubación estará basada en la valoración de la vía aérea permeable y la habilidad
del paciente para proteger dicha vía.Evidencia Grado C.
5) Si el paciente falla en la prueba de Respiración espontánea, se deben de determinar las
razones por las cuales el paciente requiere el soporte ventilatorio. Una vez que las
causas de este fallo han sido corregidas una pruebe de respiración espontánea será
realizada cada 24 horas. Evidencia GradoA.

30. RECOMENDACIONES
6) Los pacientes que fallan la prueba de respiración espontánea recibirán un estable,
confortable y no fatigante forma de soporte ventilatorio. Evidencia Grado B.
7) Estrategias en anestesia/sedación y manejo del ventilador se utilizaran para realizar un
extubación rápida en pacientes postquirúrgicos. Evidencia Grado A.
8) La traqueostomía será considerada después de un periodo inicial de estabilización en
el ventilador cuando es presumible que el paciente requerirá prolongada asistencia
ventilatoria. La traqueostomía será entonces realizada cuando el paciente se beneficie
de una de las cualidades de este proceder. Los pacientes que se pueden beneficiar de
una traqueostomía tempranason los siguientes:
 Aquellos que requieren un alto nivel de sedación para tolerar laintubación
translaríngea.
 Aquellos con mecánica respiratoria alterada en quienes un tubo de traqueotomía
teniendo menos resistencia puede reducir el peligro de sobrecarga muscular.
 Cuando se puede obtener un beneficio psicológico derivado de la habilidad para
comer, comunicarse y movilidad. Evidencia Grado B.

31. RECOMENDACIONES
9) Los pacientes médicamente estables para el transporte y en quienes han fallado los
continuos intentos de desconexión en la unidad de cuidados críticos serán
transferidos a unidades de especiales para la desconexión, las cuales han demostrado
éxito y seguridad en la desconexión de pacientes difíciles. Evidencia Grado B.
10) Protocolos designados por personal paramédico (ats, fisioterapeutas) serán
desarrollados y aplicados en las unidades de críticos. Estos protocolos también
intentarán una optimización de la sedación. Evidencia Grado A.
11) A menos que exista clara evidencia de enfermedad irreversible (daño a nivel medular
alto, avanzada esclerosis lateral amiotrófica), todo paciente que requiera prolongado
soporte ventilatorio por fallo respiratorio no será considerado ventilador-
dependiente hasta los 3 meses de intentos de desconexión fallidos. Evidencia Grado B
12) Con pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada (>21 días de
ventilación mecánica), el destete se hará lento usando modos de soporte ventilatorio
parcial (SIMV, Soporte de presión y posteriormente periodos intermitentes de
gradual incremento de la respiraciónespontánea. Evidencia Grado C.

33. ¡¡GRACIAS!!