2. SUMARIO
1. Definiciones
2. ¿Por qué es Relevante?
3. Etiología
4. Factores Predictores
5. Factores de Riesgo del Trabajo de Parto
Pretérmino
6. Fisiopatología
7. Marcadores Bioquímicos de TPP
8. Sobrevida relacionada con Edad Gestacional
9. Tratamiento del TPP
10. Protocolo de manejo de TPP

3. DEFINICIONES

4. Trabajo de Parto: Actividad Uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente.
Trabajo de Parto Pretérmino: Instauración de trabajo de parto que origina cambios
progresivos en Cérvix que permiten descenso y nacimiento de RN entre 20- 37
semanas de gestación (140- 259 días).
Parto inmaduro: 20- 26 semanas (Manejo individualizado)
Parto pretérmino (OMS): Nacimiento > 22 y <37 Semanas de Gestación, contando
desde FUR.
Pretérmino moderado: 32-36
Pretérmino severo: < 32
Pretérmino extremo: < 28
APP: CU 1/10 min, 30 seg de duración, palpatoria, que se mantienen en un lapso de 60
minutos. Cérvix con B: 50% o <, D: Menor a 3 cm. Semanas 22- 36,6 de gestación.

5. ¿Por qué es relevante?
Incidencia de 7- 10%
Hasta 80% de Morbilidad y
Mortalidad Neonatal
Altos costos de atención a RN Prematuro
Corto plazo: hemorragia intra-ventricular, leucomalacia peri-
ventricular, sx dificultad respiratoria, displasia bronco-
pulmonar, persistencia de ductus arterioso.
Largo plazo: PC, RM, ceguera, sordera, epilepsia.
Causa y PV desconocidas:
TPP idiopático PP: Mitad de PP; Causa más
importante (75%) de mortalidad perinatal en
países desarrollados,
Am J Obstet Gynecol 1993;168

6. ETIOLOGÍA
75% Son espontáneos
15% Indicado por complicaciones médicas,
maternas o fetales
4 Causas claramente reconocidas:
• Infección Sistémica e intrauterina
• Estrés materno o fetal
• Hemorragia coriodecidual
• Sobredistensión Uterina

7. • IL6: Rpta normal a infección Activación miometrial,
Infección maduración cervical y activación de las membranas fetales
• G. vadinalis, M. hominis, C. trachomatis, E. grupo B
Estrés fetal o • CRH: Responsable de mecanismo de activación
• También responsible de mecanismo final de activación del
materno trabajo de parto que ocurre al término de la gestación.
• En interfase decidua- membranas fetales
• Trombina?: Mecanismo de activación
Sangrado: • También anormalidades vasculares placentarias
Marcadores de inflamación: FNT, IL6 y angiogenín.
Sobredistensión • Hidramnios y embarazo múltiple sobre distienden útero
estiramiento miofibrillas y puentes uterinos Activación de
Uterina los R de oxitocina, síntesis de PG x decidua y cérvix.

8. DIAGNÓSTICO
Difícil de Identificación
hacer hasta sistemática
que está bien de Factores
establecido de Riesgo

9. Embarazo
20 – 37
semanas,
desde
FUR.
Diagnós
tico de
Trabajo
de Parto
Membrana Pretérmi Actividad
Uterina
s íntegras,
cambios no Document
ada:
cervicales
Mínimo 1h,
B: 80% y/o
4/20 min u
D: 2 cm
8/60 min

10. 22- 36 semana de amenorrea,
importante corroborar la edad
gestacional.
Si de desconoce FUR, se tendrá en
cuenta
• Tamaño y madurez fetal, altura uterina,
parámetros del liq. Amniótico (amniocentesis).

11. ÍNDICES
CLÍNICOS DE TPP
Cambios en
Cuello
• Tacto Vaginal
• Ultrasonografía
Contracciones
Uterinas

12. Edad gestacional 26 27 28 29 30-33 34-38
# de contraciones 1 3 5 7 8 9
por hora
-Presencia de contracciones uterinas.
-Frecuencia de 1 c/ 10 minutos.
-30 seg de duración palpatoria.
-Se mantienen durante lapso de 60
minutos.
- Borramiento de cérvix 50% o menos.
-Dilatación igual o menor a 3 cm, entre las
20 y 36,6 semanas de gestación.

13. Tacto Vaginal • Muy específico.
•Mas confiable
•Longitud cervical: Predictor de TPP- Relación inversa entre
longitud cervicouterina vaginal y frecuencia de Parto Pretérmino
•Signo del embudo (Dilatación OCI >4mm)
•Criterios de Burger:
Ultrasonografía •OCI plano o triangular.
•Vista del canal cervical entero
•OCE con imagen simétrica
•Igual distancia del canal endocervical a la márgenes anterior y
posterior del cervix

14. • Incremento
progresivo de
Contracciones 5 sem
antes de parto
• Electromiografía:
Espigas múltiples y
coordinadas para
Contracciones contracciones fuertes
y mantenidas
Uterinas • Espectroscopia
Fluorescente:
Cambios en
colágeno cervical:
↓Intensidad de
Fluorescencia en
últimos días de
gestación

15. Rev Colomb Obstet Ginecol [online]. 2002, vol.53, n.4
[cited 2012-10-21], pp. 341-354 .

16. Factores Predictores
Embudización de Orificio Interno: Predictor independiente de Parto Pretérmino
Multíparas: Dilatación de Orificio Cervical Interno (Hasegawa, 1996)
Existen Scores de riesgo poblacional y programas de educación para prevenir PP. No demostraron Mucha
efectividad. (Baja sensibilidad y bajo VPP).
Importante:
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables e intervenir.
Considerar métodos de educación.
Enseñar a reconocer signos de alarma

17. Demográficos
Antecedentes
Médicos
Hábitos diarios
Aspectos
anormales de
embarazo actual

18. - AP de parto pretérmino.
- Nivel socioeconómico bajo. Comportamientos maternos:
- Raza no blanca. - Cigarrillo.
-Edad materna <18 o >40a. - Drogas adictivas o
- RPM psicofármacos.
- Gestación múltiple. - Alcohol.
- Historia materna de 1 o más - Falta de control prenatal.
abortos espontáneos en - Actividad física excesiva.
segundo trimestre.
- Estrés materno.
- Sangrado de primer o
segundo trimestre - Desnutrición.
- Presencia de DIU retenido

19. Causas fetales: Causas infecciosas:
Causas uterinas: - Muerte fetal. - Corioamnionitis.
- Miomas. - RCIU. - Vaginosis bacteriana.
- Septos uterinos. - Anomalías - Bacteriuria
- Útero bicorne. congénitas. asintomática.
- Incompetencia - Polihidramnios.. - Pielonefritis.
cervical. - Placentación - Colonización cervical
anormal. o vaginal.

20. Estratificación del Riesgo-
Papiernik
(Sens <50%)
Puntos Estatus Historia Pasada Hábitos Diarios Embarazos actuales
Socioeconómico
1 2 Hijos en casa 1 Aborto Trabajo fuera de casa Fatiga no usual
Bajo estatus S-E Intervalo IG <12m
2 <20 años 2 abortos >0.5 paquetes/día Ganancia de peso
>40 años <13 kg a las 32 sem
Madre soltera Albuminuria,
hipertensión,
bacteriuria
3 Muy bajo estatus SE 3 abortos Trabajo pesado, Mala ganancia de
Talla <1.50 m largos trayectos peso a las 32 sem
Peso <45 kg fatigantes Pérdida >2Kg de
peso
4 <18 años Pielonefritis Borramiento,
dilatación,
irritabilidad uterina
5 Malf congénitas Placenta previa
uterinas Polihidramnios
Abortos 2do
trimestre
Expo a
dietilestilbestriol
10 Parto Pretérmino Gemelos
Aborto 2do trimestre Cirugía Abdominal
a repetición

21. Estratificación del Riesgo-
Papiernik
(Sens <50%)
Puntaje • Ausencia de riesgo de
>5 PP
Puntaje • Riesgo potencial de PP
>5 y <10
Puntaje • Riesgo real de PP
>10

22. FISIOPATOLOGÍA
Multifactorial
Aumento de citoquinas proinflamatorias en
líquido amniótico
CRH: Mecanismo de regulación de citoquinas
y viceversa
¿Vía general: Relación Estrógenos:
Progesterona?

24. IL1 y FNTa: Elementos
de respuesta no
específicos junto con
quimioquinas o
Injuria tisular Citoquinas
citoquinas
quimioatrayentes como
la IL8 y la proteína
inflamatoria de
Acelerar maduración de Estimulan producción
céls T y B; median de PG; Citoquinas
respuesta de fase inmunomoduladoras macrófagos 1 alfa
aguda, aumentan (IL6, IL11, oncostatin M (MIP1a)
producción de PG y y factor inhibidor de
quimioquinas leucemia
Resolución de
inflamación: Citoquinas
antiinflamatorias (IL4,
IL10, FCTв)

25. Fisiopatología: Citoquinas
Inflamatorias Am. J Obstet Gynecol 1999:180:1
Aumento de
expresión de Cambios en
Reacción cuello,
Inflamatoria ͢ proteasas (degradan
matriz –colagenasas- separación de
TPP: Producción y estimulan corion de
de metabolitos de producción de IL8 en decidua y
ácido amnios, corion, RPM
araquidónico decidua y cuello
uterino)
Intensifican
Estrés en liberación de
gestante y feto: CRH de
Liberan placenta,
hormonas decidua,
suprarrenales e amnios y
PG E2: Cambios hipotalámicas corion.
Potente necesarios para el
parto pretérmino.
Uterotónico
Elevación de
PG por
efectos
paracrinos

26. (Hemorragia Endotelina,
decidual)↓Flujo Trabajo de parto
sanguíneo prostanoides pretérmino.
uterino y proteasas
Lesión de
tejidos por
Isquemia
peróxidos y
uteroplacentaria radicales libres
de O2

27. Marcadores Bioquímicos de TPP
1. Citocinas
• IL6 >250 pg/ml S: 50%, E: 85%, VPP: 47.2%, VPN: 86.4% (Lockwood y cols)
2. Proteasas: ↑8x actividad en pacientes con TPP
3. Marcadores de estrés:
• CRH
• ↑CRH + ↓Proteína ligadora de esta hormona: ↑ Niveles séricos de hormona libre
• Estriol
• Estriol saliva: Estrógeno especial (del embarazo)
• > O = a 2.2 ng /ml poseen una S: 71%, E: 77%, VPP: 42%, VPN: 91% (Jackson y cols.).
• Fibronectina oncofetal
• Glucoproteína en plasma y MEC, en placenta, tejidos fetales, líquido cervicouterino y vaginal
• Marcador potencialmente importante en TPP
• Producida en corion, localizada en decidua basal, participa en implantación y unión uteroplacentaria.
• Pérdida de continuidad en interfase coriodecidual Pasa a secreciones cervicouterina y vaginal
• Se detecta por Ac monoclonales
• Valor >50 ng/ml: Distinguir riesgo de PP (Sem 24- 36 en secreciones vaginales): Antecede a parto en 3 o más
semanas. S: 82%, E: 83%, VPP: 83%, VPN: 81% (Lockwood y cols.).

28. Sobrevida relacionada con Edad
Gestacional
Edad: Mejor predictor de sobrevida antes de sem
29
Peso al nacer: Mejor predictor de sobrevida luego
de Sem 29

29. TRATAMIENTO DEL TRABAJO
DE PARTO PRETÉRMINO
Hidratación
Antibióticos Tocólisis
Inhibidores
Antagonistas
dela síntesis
de Oxitocina
de PG

30. HIDRATACIÓN
No hay pruebas de ¡No es inocua!
Hipovolemia
que hidratación Puede suponer
puede vincularse
Tratamiento inicial sea eficaz como riesgo de edema
con aumento de
factor pulmonar para
actividad uterina
independiente paciente

31. TOCÓLISIS

32. USO:
Agonistas B adrenérgicos Indicaciones
• Terbutalina IV
2.5 mg /min,
Ritodrina: Aceptado por FDA ↑2.5 mg /min
c/20 min hasta
AGONISTAS Β- Terbutalina: Aceptable para uso cese de
ADRENÉRGICO clínico. contracciones.
S Máx: 20 mg/min
Puede retrasar el parto 2 días
permitiendo la maduración SC: 250 mg c/3
pulmonar. horas
EA: Maternos:
B2 en M. Liso Cardíacos, metab, VO: 2.5- 5 mg
Uterino ↑AMPc, edema pulmonar, c/2-4 horas. Máx
EFICACIA:
↓Ca libre, fosforila taquifilaxis 24 48 horas
cinasa de cadena ↓ Hasta la mitad el
Fetales: Cardíacas, Cese de Trabajo
ligera de riesgo de parto en
hidrops,
miosina Inhibe hipoglicemia,
48 horas (King y de Parto:↓C/20
contracción cols.) min hasta dosis
↑Riesgo de de
muscular. hemorragia mínima eficaz.
intraventricular.
Contraindicaciones Contnuar por 12
•Cardiopatía. horas.
•Diabetes mal Presentación 30 Min antes de
Metabolismo: controlada: riesgo de suspender
hiperglicemia y Terbutalina: Tab 2.5
Excreción por orina, mg. Amp 0.5mg/ml. goteo: Iniciar
conjugado o no en cetoacidosis.
hígado • PE-Eclampsia Fenoterol: VO c/2- 4 horas
comprimidos 2.5 mg x 24-48 h
• Hipertiroidismo.
• Hemorragia Controlar Líquidos
Administrados y

33. Tocólisis
Bolo inicial
4 a 6 g en
Mecanismo de acción: 20 min
Indicaciones
↓Sensibilidad a ACh en Mantenimie
placa motora; Competencia Alternativa tocolítica nto: 1-3 g/h
antagónica con Ca Cuando β-miméticos (dosis
Excreción Renal contraindicados. máxima 4 a
5 g/h).
Por 24
Efectos Contraindi horas
adversos caciones
Control
Eficacia • ↓ROT, Absoluta:
miastenia Líquidos
Evita parto Depresión
respiratoria gravis Presentaci Infusión
durante 24-
Relativas: ón máxima
72h y hasta •RN: Igual,
siete días desminer. de ↓de función Amp 2 g en 125 cc/h.
en mujeres huesos renal, AP de 10 cc Auscultació
con memb largos isquemia n pulmonar
íntegras revierte en cardíaca, y ROT
primeros uso de
antag de Ca y Mg

34. Bloqueadores de los Canales de
Calcio
Tocólisis
•30 mg VO. Inicial 20 mg VO a los 90 min o 10 mg SL c/20
min (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg c/4- 12h
Mecanismo de acción
Indicaciones
Decremento deactividad miometrial.
Retarda el parto 2
No se recomienda uso concomitante con sulfato días.
de Mg
Metabolismo Presentación
Eficacia
Hepático, excreción Cápsulas por 10 y 30
48h a 1 semana
en un 70-80% renal. mg.

35. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS
DE PROSTAGLANDINAS

36. Indometacina
TOCÓLISIS
100 mg vía rectal o 50 mg VO. Repetir en 1h si no hay ↓ en frecuencia de contracciones
25- 50 mg c/4h por 2-3 días
Control
A las 48h realizar ecografía (descartar oligoamnios), luego control semanal.
Uso >3 días Eco doppler (valoración ductal); luego control semanal.
Constricción ductal u oligoamnios: Interrumpir o ↓dosis de fármaco.
CONTRAINDICACIONES
• HTA mal controlada.
• Nefropatía.
Mecanismo de acción • Úlcera activa.
• Sangrado o alteraciones de la coagulación.
AINE, inhiben COX (PG a partir de ác. • Hepatopatías.
• Asma inducida por ASA.
Araquidónico) • Fetales: RCIU, corioamnionitis,
oligoamnios, cardiopatías dependientes del
ductus y
transfusión fetofetal.
INDICACIONES
METABOLISMO <Semana 32: ↓Posibilidad PRESENTACIÓN
Hepático, 10% se de cierre prematuro de Cáp 25- 50 mg, Retard 75
excreta sin cambios ductus mg, supositorios 100 mg,
A-V, y en casos de Inyectable 25 mg /ml
en la orina.
polihidramnios.

37. ANTAGONISTAS DE
OXITOCINA

38. Atosibán
Mecanismo de acción
Compite con oxitocina en miometrio,
decidua y membranas fetales. Inhibe
liberación de PG en estos sitios. Leve
acción antidiurética.
Efectos adversos
Maternos: Náuseas, vómito,
cefalea, dolor retroesternal y
artralgias. En estudios de fase III
No se ha observado efecto en gases
de cordón umbilical o antidiurético
en RN

39. CORTICOIDES

40. CORTICOIDES
MECANISMO DE ACCIÓN
Unen a proteínas transportadoras de circulación
materna. Sólo forma libre ingresa a feto Unión a R
intracel.
Madurez pulmonar fetal ↑ después
de admón. Estimulan diferenciación
de células epiteliales en neumocitos II, Dosis recomendada
síntesis y secreción de surfactante Extrapulmonar: ↑Movilización de Betametasona 12 mg IM cada 24
hacia los espacios alveolares y precursores de surfactante desde horas, 2 dosis.
aceleración del dllo estructural. hígado.
↑Factor fibroblasto-neumocito, Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas,
↑Síntesis de apoproteínas del 4 dosis
surfactante (Apo B).

41. ANTIBIÓTICOS
Después de identificar pacientes en riesgo
los antibióticos orales eran
significativamente beneficiosos para
aminorar el trabajo de parto pretérmino y
la ruptura prematura de membranas
(Morales y cols, 1994)

42. Microorganismos más comunes

43. Algunos esquemas utilizados
Metronidazol 250 mg VO c/8 horas por 7
días.
Eritromicina 500 mg c/6 horas.
Ampicilina 500 mg a 2g IV c/6 horas.
Ampicilina-Sulbactam 3 g IV c/6 horas.

44. Manejo de Vaginitis de acuerdo a
Microorganismo
• Metronidazol: 500 mg 2vd por 7 días
Gardnerella • Ampicilina 500 mg 4vd por 7 días
• Eritromicina 250 mg 4vd por 7 días.
• Eritromicina 250-500 mg 4vd por 7 días
Chlamydia • TMS 800 mg 2 vd por 10 días.
N. • Penicilina procaínica 4,8 millones IM
gonorrhoeae • Ceftriaxona 250 mg IM

45. PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
Fenobarbital
• Utilidad discutida
• Única dosis de 10 mg/kg IV (mínimo 500 mg y máximo 700 mg)
durante 30 minutos cuando el parto es inminente.
Vitamina k
• Dosis inicial de 10 mg IM seguida de una dosis de 20 mg/día VO hasta
el parto.
Corticoides
• Maduración de la matriz ependimaria.
• Dosis de maduración pulmonar

46. PROTOCOLO DE MANEJO DE
TRABAJO DE PARTO
PRETÉRMINO

47. Requisitos
• Edad Gestacional 20- 37 semanas.
• Actividad uterina: 4 en 20 min u 8 en 1h

48. Observar:
Y realizar:
• Ecografía obstétrica.
• Cervicometría transvaginal.
• Monitoría fetal

49. Hospitalizar a…
Paciente
s con al Cambios
menos cervicales
uno de (borramient
Actividad Cervicomet
o mayor
los uterina ria menor
80% y/o
siguiente regular. de 30 mm.
dilatación
s mayor de 2
hallazgos cm).
:
Dar de alta con recomendaciones y signos de alarma
Hospitalización debe contar con UCIN

50. Clasificar en 1 de 2 Grupos…
1- Edad gestacional entre 20 y 37
semanas con actividad uterina pretérmino
o trabajo de parto pretérmino fase latente.
2- Pacientes con trabajo de parto
pretérmino fase activa.

51. GRUPO 1
• Tocólisis:
– Sulfato de Mg y continuar por 24 h
– Continuar con Nifedipino 30 mg VO c/12 h ó 10 mg VO
c/6h, máximo una semana
Ó
– Terbutalina IV 2.5 mg/min, ↑2.5 mg/min c/20 min hasta
cese de contracciones o máx 20 mg, máx por 48 h. Una vez
cesado TP por 1 h, ↓c/20 min hasta mínima dosis eficazy
continuar por 12 h. 30 min antes de suspender goteo
iniciar 2.5 mg VO c/8 h por máx 1 semana.
• Hidratación:
– Lactato ringer o SSN 1000 cc pasar en 30 min y continuar a
60 cc/h.

52. GRUPO 1
• Maduración pulmonar (26- 34 sem): Elegir:
– Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis.
– Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis.
• Monitorización:
– Pctes con sulfato de Mg
– ROT y SV horarios
– Líquidos admin/eliminados c/2- 4 h
– Magnesemia si infusión es > 4 g/h o clínica
– Pacientes con terbutalina
– Líquidos admin/eliminado
– FC Materna y fetal.
– TA
– Auscultación pulmonar.

53. GRUPO 1
• Solicitud de paraclínicos:
– Cuadro hemático.
– Parcial de orina.
– PCR cuantitativa.
– Perfil biofísico .
– Otros según criterio médico: Urocultivo, cultivo flujo
vaginal, glicemia, serología, doppler fetal y
placentario, amniocentesis para estudio de infección
amniótica y/o madurez pulmonar fetal.
• Tratamiento de infecciones diagnosticadas

54. GRUPO 2
• Mismo manejo que el grupo 1, exceptuando
tocólisis.
• Definir vía de parto según condiciones y
pronóstico tanto maternas como fetales

58. Referencias
• Guía de Manejo de Trabajo de Parto Pretérmino. Alcaldía de
Bogotá. Disponible en web
http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Desarrollo%20de%20Servicios/Gu%C3%ADas%20para%20la%20atenci%C3%B3n%20Materno%20Perinatal/GUIA%205.%20%20MANEJO%2
0TRABAJO%20DE%20PARTO%20PRETERMINO.pdf
• CUARTAS CALLE, Adriana María. Predicción de trabajo de parto
pretérmino espontáneo. Rev Colomb Obstet Ginecol [online]. 2002,
vol.53, n.4 [cited 2012-10-21], pp. 341-354 . Available from:
<http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
-74342002000400006&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0034-7434.
• Parto Pretérmino: Diagnóstico. Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:22-
23
• LATERRA, Cristina et. al. Guía De Prácticas Clínicas. Amenaza De
Parto PrematuroRev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1

59. GRACIAS