SYNDROME HEPATORENAL
Dr K. Harzallah
20 Février 2006
Service de médecine interne
et de néphrologie
Hôpital Charles Nicolle
Objectifs
• Aspects historique et épidémiologique.
• Définition du syndrome hépatorénal.
• Revue des hypothèses actuelles ...
Rappel historique I
• 1863: Flint reconnaît une association entre
une cirrhose décompensée et une
insuffisance rénale olig...
Rappel historique II
• 1932: First utilise pour la 1ère
fois le terme de
syndrome hépatorénal pour décrire une IR post-
op...
Rappel historique III
• Le SHR a été défini par la survenue d’une
insuffisance rénale progressive sans cause
évidente chez...
Deux types de SHR
Type I
• Développement rapide en moins
de 2 semaines d’une IR sévère :
créatinine > 220 µmol/l et/ou une...
Épidémiologie du SHR (I)
• Incidence non précisément connue.
– Critères diagnostics récemment établis.
• La possibilité cu...
Epidémiologie du SHR (II)
• Se développe chez 4 % des patients admis
avec une cirrhose décompensée
– Ascite : risque augme...
Épidémiologie du SHR (III)
• Type I:
– 24 % sans facteur précipitant.
– 76 % :
• Traitement diurétique.
• Paracentèse > 5 ...
PHYSIOPATHOLOGIE DU
SHR
Diminution du débit sanguin rénal
LE MECANISME PHYSIOLOGIQUE
ELEMENTAIRE
Intense vasoconstriction de la circulation rénale
Cirrhose et HTP
Vasodilatation artérielle splanchnique
et ↓ résistances Vx systémiques
Diminution du débit sanguin rénal
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatation artérielle splanchnique
et ↓ ...
Monoxyde d’azote splanchnique↑
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatatio...
Monoxyde d’azote splanchnique↑
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatatio...
Monoxyde d’azote splanchnique↑
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatatio...
Monoxyde d’azote splanchnique↑
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatatio...
Monoxyde d’azote splanchnique↑
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatatio...
Monoxyde d’azote splanchnique↑
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatatio...
Monoxyde d’azote splanchnique↑
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatatio...
Monoxyde d’azote splanchnique↑
Cirrhose et HTP
Hypovolémie centrale et altération
de la fonction chronotrope
Vasodilatatio...
Ascite
Circulation splanchnique
Hypertension portale
Libération de monoxyde d’azote
Vasodilatation
↓ Volume artériel effec...
Il est à relever !
• 25 % des SHR se développent sans facteur
précipitant identifiable.
• Des facteurs prédictifs d’un ris...
Paramètres associés avec un risque augmenté de
SHR lors de cirrhose avec ascite
• Hyponatrémie
• Activité de la rénine pla...
CRITERES DIAGNOSTICS
Définition et critères diagnostics
• Des critères diagnostics précis ont été établis au
cours d’une conférence consensus d...
Critères majeurs
1. Maladie hépatique aiguë ou chronique avec insuffisance hépatique
avancée et hypertension portale
2. Ta...
Critères mineurs
1. Volume urinaire < 500 ml/jour
2. Sodium urinaire < 10 mEq/l
3. Osmolarité urinaire > osmolarité
plasma...
Malgré la précision ‼
• Les cliniciens trouvent encore des difficultés pour
porter le Dg chez des patients cirrhotiques.
–...
Diagnostic différentiel (I)
Toxines et
médicaments
Maladies
Methoxyflourane Amylose
Carbone tétrachloride Sarcoïdose
Tétra...
• Nécrose tubulaire
aiguë.
• Déshydratation
• Atteinte
hémodynamique:
– IC
– Etat de choc
• PKR
• Infections:
– Sepsis
– L...
Dg différentiel de l’IRA chez les
patients ayant une atteinte
hépatique
IRA prérénale SHR NTA
Na+urinaire < 20 < 10 > 30
C...
Evaluation de la fonction rénale (I)
• Limites majeures à l’utilisation de la créatinine et de
l’urée plasmatiques.
• Pert...
Evaluation de la fonction rénale (II)
• Clearance de la créatinine 24 heures :
sensibilité de 74 %.
• Formule de Cockroft ...
Place de la PBR
• Augmentation du risque de saignement:
– Synthèse altérée des facteurs de la coagulation.
• Facteurs V, V...
Biopsie transjugulaire
• Initialement utilisée pour le foie à partir de
1964.
• Utilisée pour la 1ère
fois pour le rein en...
Biopsie transjugulaire
Stiles KP, Am J Kidney Dis 2000 36 (2): 419-33
TRAITEMENT
Traitement préventif (1)
• La prévention du SHR peut être envisagée dans 2
circonstances: la PBS et l’hépatite alcoolique ...
TRAITEMENT CURATIF
Quelques recommandations !
• Les patients ayant un SHR de type I :hospitalisés et
monitorés.
• Diététicienne (malnutrition...
Approche pharmacologique
Les vasodilatateurs rénaux
• Le traitement historique préconisé pour
contrecarrer la vasoconstriction au niveau de la
circ...
Les vasoconstricteurs
• But: amélioration de la perfusion rénale.
• Action sur l’état vasoplégique persistant de
la circul...
ORNIPRESSINE
• 8 patients: (Ornipressine + Albumine)15 jours.
• Normalisation de la créat : 50 %
• Évolution:
– 4 décédés ...
• Elle permet l’amélioration de la fonction
rénale:
– Diminue l’activité rénine et aldostérone.
– Augmente le facteur atri...
TERLIPRESSINE (II)
• Moindre effets secondaires ischémiques.
• 9 patients : SHR I (6 cas) SHR II (3 cas)
– Doses progressi...
TERLIPRESSINE (III)
• Etude prospective : 99 patients (SHR type 1)
• Doses: 3,2 ± 1,3 mg/j
• Durée: 11± 12 jours.
• Amelio...
TERLIPRESSINE (IV)
• 21 patients: (SHR de type non spécifié).
• Dose: 0,5-2mg/4h jusqu’à normalisation de la créat
ou duré...
TERLIPRESSINE: Pour conclure
LA NORADRENALINE
• Catécholamine avec une activité noradrénargique
prédominante : effet vasoconstricteur artériel et
veine...
Rôle de l’albumine
• Rôle certain de l’administration concomitante
de l’albumine dans le succès du traitement.
• L’albumin...
Autres approches
thérapeutiques
Le shunt transjugulaire
intrahépatique portosystémique
(TIPS)
• Est réalisé
techniquement par
l’insertion par voie
jugulai...
TIPS (2)
• Etude prospective: 41
patients (SHR 1 et 2)
non éligibles pour une
TX hépatique.
• Amélioration
significative d...
TIPS (3)
• Etude prospective: effet bénéfique sur la
fonction rénale chez les patients cirrhotiques
(SHR 1) en attente de ...
TIPS (4)
Wong F, Indian J Gastroenterol. 2006 Nov
TIPS (5)
Wong F, Indian J Gastroenterol. 2006 Nov
TIPS (conclusion)
• Option thérapeutique intéressante dans le
SHR.
• Il permet surtout de prolonger la survie des
patients...
La dialyse de type MARS (1)
The Molecular Adsorbents Recycling System
⇓
• Dans l’idée de pallier le défaut de
détoxificati...
La dialyse de type MARS (2)
Mazner Liver transplantation 2000
La dialyse de type MARS (3)
Mitzner Liver Transplantation 2000
• 13 patients : SHR de type I.
• Etude du bénéfice sur la mortalité à un mois.
• 75 % : groupe traité par MARS + HF veino-...
Transplantation hépatique (1)
• Seul traitement curatif du SHR.
• Survie du SHR :
– Sans TX hépatique: 10 % à 10 sem
– Ave...
Transplantation hépatique Cirrhose, HTP et SHR
Pression portale
basse
Vasoconstricteurs
splanchniques
par voie IV
Vasodila...
CONCLUSION (1)
• Le SHR est l’aboutissement de l’IRA fonctionnelle
causée par la vasoconstriction majeure observée
au nive...
CONCLUSION (2)
• Le SHR observé chez les patients
cirrhotiques après une PBS peut être
prévenu par l’association ATB et al...
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  • Altération de la fonction rénale avec oligurie, en l’absence de pathologie rénale organique dans le cadre d’une hépatopathie chronique ou aiguë avec HTP et ascite.
  • Le mécanisme physiopathologique élementaire du SHR est l’abaissement du débit sanguin élemantaire et donc du débit sanguin rénal
  • Cette vasoconstriction rénale est elle-même secondaire à une baisse primaire des résistances vasculaires systémiques
    et une vasodilatation intense particulièrement marquée au niveau du réseau vasculaire splanchnique.
  • De fait, il est bien connu aussi que les patients cirrhotiques et insuffisants hépatiques présentent un état circulatoire hyperdynamique, avec hypotension, débit cardiaque augmenté et réduction des résistances vasculaires systémiques.
  • De nombreux médiateurs à l’origine de cette vasodilatation artérielle splanchnique et systémique ont été incriminés, au 1er rang le monoxyde d’azote.
  • Le Dg est un dg d’élimination : les autres causes d’IR en cas de cirrhose tel que une IR prérénale secondaire à une déshydratation , une NTA, une néphrotoxicité méd (AINS, aminosides), les GN chez les patients ayant une hépatite B ou C, ou l’alcoolisme chronique doivent être systématiquement éliminés.
  • 1: Watt K Liver Diseases Unit, University of Manitoba, Winnipeg, Canada.
    2: Department of Internal Medicine, Jackson Memorial Hospital, 1611 NW 12th Ave, Miami, FL 33136-1094, USA.
  • Nous voyons ici que la séparation entre l’IRA F et le SHR est vraiment difficile.
  • Parfois en cas de doute Dg majeur, la PBR est à discuter. Elle est évitée par la plupart des équipes mais elle est faite par d’autres par voie transjugulaire dans le cas de cirrhose
  • Il y d’autres études plus anciennes mais j’ai pris une récente et toutes font l’unanimité sur ses effets et indésirables importants et elle est actuellement abondonnée
  • Le traitement a été bien toléré et aucun patient n’a développé des signes d’ischémie intestinale, cardiaque ou des membres.
  • Seule le traitement combiné était associé à une augmentation de la TA et à une suppression du SRAA. L’amélioration de la fonction rénale a été aussi corrélée à une amélioration de la survie
  • aThe definition of a response varies between studies. bRecurrence of hepatorenal syndrome after treatment withdrawal in
    patients who respond to treatment; the definition of recurrence varies between studies. cSevere side effects reported only;
    most patients presented with self-limited abdominal cramps and/or diarrhea during the administration of the first doses of
    terlipressin, which were not counted as severe side effects. d1 month survival. NR, not reported
  • Ponctionnée permettant la constitution d’un shunt portossytémique qui est maintenu par l’implantation d’un stent.
  • Etude de la faisabilité et l’effet sur la survie de l’insertion d’un TIPS
  • Une 2ème étude prospective
  • lists all the published studies on the use of TIPS as a treatment for HRS. We can conclude that TIPS produced improvement in renal function in all reported studies, but it does not normalize renal function.
  • The second approach that is relatively new is the molecular absorbent recycling system. This is by Stang, published in 2002 in Artificial Organs. This was actually a randomized, controlled clinical trial and clinical experience from 19 centers. It really reviews most of what is known about this system.
  • La dialyse de type MARS est une méthode dialyse modifiée utilisant un dialysat enrichi en albumine qui est recirculé et perfusé à travers un filtre de charbon et des filtres échangeurs d’anions. Ce qui permet l’élimination sélective des substances actives liées à l’albumine. The theory behind this system is the following. On the blood side of the patient, you have serum albumin, which is carrying albumin-bound toxins. You have to find a way to unload them onto the other side of the membrane. You do that by having an albumin-based dialysate, which will pick these up; then in addition, you have a regular dialysate, which will clear your low and middle molecular weight substances. This albumin is then regenerated in a separate circuit.
  • It looks something like this. You have the patient who has a MARS dialyzer here. There are two things. There is an albumin circuit which takes the place of the dialysate. It goes through here. Then the albumin is passed through various columns and then is regenerated. Then you have a low-flux dialyzer over here which then will remove and regenerate your dialysate. So it basically unloads a lot of the albumin-based toxins that are in hepatic encephalopathy.
  • Therapeutic options and the aim of therapy for hepatorenal syndrome. When a diagnosis of
    hepatorenal syndrome is made, liver transplantation should be the first treatment option considered. Once
    transplantation is considered, pharmacologic therapy with intravenous splanchnic vasoconstrictors (see
    Box 3 for doses), aimed at reversing splanchnic vasodilation, and intravenous albumin, aimed at increasing
    cardiac preload and cardiac output, are effective. This therapy should help ensure a better outcome for
    those patients who respond and who will undergo liver transplantation. By reducing portal pressure,
    transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement improves circulatory function and hepatorenal
    syndrome in a subset of patients with preserved liver function. Shunt placement is, therefore, not an option
    for patients with a Child–Turcotte–Pugh score &amp;gt;12.
  • Syndrome hepatorenal

    1. 1. SYNDROME HEPATORENAL Dr K. Harzallah 20 Février 2006 Service de médecine interne et de néphrologie Hôpital Charles Nicolle
    2. 2. Objectifs • Aspects historique et épidémiologique. • Définition du syndrome hépatorénal. • Revue des hypothèses actuelles à propos de la pathogénie. • Critères diagnostics. • Revue des modalités thérapeutiques actuelles.
    3. 3. Rappel historique I • 1863: Flint reconnaît une association entre une cirrhose décompensée et une insuffisance rénale oligurique. – La plupart des cas d’insuffisance rénale associées à une cirrhose surviennent en l’absence d’atteinte histologique. – Finst suggère la nature fonctionnelle des désordres.
    4. 4. Rappel historique II • 1932: First utilise pour la 1ère fois le terme de syndrome hépatorénal pour décrire une IR post- opératoire chez certains patients atteints d’une obstruction biliaire. • 1940-50: Le SHR comprend toute pathologie affectant en même temps le foie et le rein. • 1973: CONN introduit un nouveau terme du pseudoSHR pour séparer les pathologies. – Il comprend les désordres atteignant le foie et le rein mais dans ce cas, le foie ne joue pas un rôle étiologique dans la pathogénie de l’insuffisance rénale. (ex: IC, ischémie de causes variables (méd, toxines, infiltration maligne)).
    5. 5. Rappel historique III • Le SHR a été défini par la survenue d’une insuffisance rénale progressive sans cause évidente chez des patients ayant une atteinte hépatique avancée. Arroyo et al. (Hep 1996: 1; 164).
    6. 6. Deux types de SHR Type I • Développement rapide en moins de 2 semaines d’une IR sévère : créatinine > 220 µmol/l et/ou une cl.créat < 20 ml/min • Atteinte hépatique sévère avec ictère et coagulopathie. • Le plus souvent précipité par une infection bactérienne surtout une PBS • Souvent dans un contexte d’atteinte organique multiple. ⇓ Pc extrêmement sombre ⇓ Médiane de survie: 2 sem en l’absence de TTT Type II • Détérioration lente et modérée de la fonction rénale : créat < 132 µmol/ et/ou cl créat < 40 ml/min • Conséquence clinique principale: développement d’une ascite réfractaire au TTT diurétique ⇓ Survie nettement meilleure mais réduite par rapport aux patients cirrhotiques avec ascite sans IR
    7. 7. Épidémiologie du SHR (I) • Incidence non précisément connue. – Critères diagnostics récemment établis. • La possibilité cumulée d’évoluer vers un SHR pour un patient hospitalisé pour une cirrhose: – 18 % à 1 an 39 % à 5 ans. • Dans la forme la plus sévère, le SHR est grevé d’une mortalité extrêmement importante en l’absence de traitement: Plus de 90 % des patients décèdent dans les 10 semaines suivant le début de l’IR. GInes A, Gastroenterol 1993
    8. 8. Epidémiologie du SHR (II) • Se développe chez 4 % des patients admis avec une cirrhose décompensée – Ascite : risque augmente à 17 % • La cause la plus fréquente d’IR chez les cirrhotiques: Péritonite bactérienne spontanée. • Présent chez 50 % des cirrhotiques décédés par insuffisance hépatique.
    9. 9. Épidémiologie du SHR (III) • Type I: – 24 % sans facteur précipitant. – 76 % : • Traitement diurétique. • Paracentèse > 5 litres. • Hémorragie digestive. • Péritonite bactérienne spontanée. • Type II: – Ascite sévère présente dans 75 %.
    10. 10. PHYSIOPATHOLOGIE DU SHR
    11. 11. Diminution du débit sanguin rénal LE MECANISME PHYSIOLOGIQUE ELEMENTAIRE Intense vasoconstriction de la circulation rénale
    12. 12. Cirrhose et HTP Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistances Vx systémiques Diminution du débit sanguin rénal
    13. 13. Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel effectif
    14. 14. Monoxyde d’azote splanchnique↑ Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel effectif Des TX plasmatiques ↑ de nitrite et de nitrate, principaux métabolites du NO sont retrouvés chez le patient cirrhotique avec ascite. D’autres médiateurs vasodilatateurs ont été incriminés : prostacycline et glucagon. Guarner, Hepatol 1993 Martin PY, NEJM 1998
    15. 15. Monoxyde d’azote splanchnique↑ Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel effectif La vasodilatation artérielle : diminution du volume sanguin artériel effectif Diminution de la pression artérielle moyenne. Réduction de la pression de perfusion rénale et diminution du flux plasmatique rénal ⇓ Activation des mécanismes Compensatoires ⇓ Restauration de la PA moyenne Par un effet de vasoconstriction Moreau R, J Gastroenterol Hepatol 2002
    16. 16. Monoxyde d’azote splanchnique↑ Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel effectif Stimulation des systèmes vasoconstricteurs SRAA, SNS, AVP, Endothéline1 Ces systèmes comportent: -Le système nerveux sympathique: noradrénaline élevée chez le cirrhotique - Le SRAA - L’hormone antidiurétique (arginine vasopressine) - Endothéline 1 ⇓ Tous (à part l’endothéline) favorisent la rétention hydrosodée et l’expansion progressive du VEC au cours de la cirrhose Moreau R, J Gastroenterol Hepatol 2002
    17. 17. Monoxyde d’azote splanchnique↑ Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel efficace Stimulation des systèmes vasoconstricteurs SRAA, SNS, AVP, Endothéline1 Vasoconstriction rénale Stade précoce de la cirrhose ↑production des vasodilatateurs locaux et systémiques contrecarrant la vasoconstriction Préservation de la fonction rénale Dans un 1er temps: la compensation est Adéquate ⇒
    18. 18. Monoxyde d’azote splanchnique↑ Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel efficace Stimulation des systèmes vasoconstricteurs SRAA, SNS, AVP, Endothéline1 Vasoconstriction rénale Stade tardif de la cirrhose ↓production des vasodilatateurs locaux ↑ production des vasoconstricteurs locaux Syndrome hépatorénal Dans un 2d temps : compensation inadéquate⇒ ascite (cirrhose Décompensée et baisse de la fonction rénale) ⇓ Insuffisance rénale aiguë ⇐
    19. 19. Monoxyde d’azote splanchnique↑ Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel effectif Stimulation des systèmes vasoconstricteurs SRAA, SNS, AVP, Endothéline1 Vasoconstriction rénale Stade tardif de la cirrhose Stade précoce de la cirrhose ↓production des vasodilatateurs locaux ↑ production des vasoconstricteurs locaux ↑production des vasodilatateurs locaux et systémiques contrecarrant la vasoconstriction Syndrome hépatorénal Préservation de la fonction rénale
    20. 20. Monoxyde d’azote splanchnique↑ Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel effectif Le SHR ne se développe pas chez tous les cirrhotiques :  Les modifications hémodynamiques présentes chez le cirrhotique sont une condition pré requise pour le développement d’un SHR. Un facteur précipitant est généralement nécessaire.
    21. 21. Monoxyde d’azote splanchnique↑ Cirrhose et HTP Hypovolémie centrale et altération de la fonction chronotrope Vasodilatation artérielle splanchnique et ↓ résistance Vx systémique Etat circulatoire hyperdynamique Hypotension, débit cardiaque augmenté Diminution du volume artériel effectif  Diminution du volume sanguin artériel : hémorragie digestive, ponction d’ascite de grand volume, diurèse induite excessive.  Péritonite bactérienne spontanée Ictère choléstatique Médicaments néphrotoxiques (AINS) ⇒ Les PG sont essentielles dans le maintien de la fonction rénale chez le cirrhotique ⇓ La survenue d’un SHR est précédée par la diminution des PG urinaires Lopez-Parra M Br J Pharmacol 2002
    22. 22. Ascite Circulation splanchnique Hypertension portale Libération de monoxyde d’azote Vasodilatation ↓ Volume artériel effectif Stimulation du SRAA ↓ Prostaglandines Vasoconstriction Glomérule caillot
    23. 23. Il est à relever ! • 25 % des SHR se développent sans facteur précipitant identifiable. • Des facteurs prédictifs d’un risque accru de SHR – Hyponatrémie, rénine ↑: +++ • Marqueurs d’une stimulation intense des systèmes vasoconstricteurs qui ne peuvent contrecarrer l’effet des médiateurs vasodilatateurs systémiques ⇒ système compensatoire à la limite de la rupture ⇒ SHR. • Il n’y a aucune corrélation entre le degré d’IH (Child Pugh) et le développement d’un SHR.
    24. 24. Paramètres associés avec un risque augmenté de SHR lors de cirrhose avec ascite • Hyponatrémie • Activité de la rénine plasmatique élevée • Hyperkaliémie • Décompensations ascitiques à répétition • Absence d’hépatomégalie • Etat de dénutrition • Excrétion urinaire sodique abaissée (< 5 mEq/l) • Osmolarité plasmatique basse • Osmolarité urinaire élevée • Tension artérielle basse • Varices oesophagiennes • Clairance de la créatinine modérément abaissée (> 50 ml/minute) • Créatinine plasmatique modérément augmentée ( < 130 lmol/l) • Urée plasmatique modérément augmentée (< 11 mmol/l)
    25. 25. CRITERES DIAGNOSTICS
    26. 26. Définition et critères diagnostics • Des critères diagnostics précis ont été établis au cours d’une conférence consensus de l’ « International Ascites Club 2005 »: – Altération de la fonction rénale avec oligurie, en l’absence de pathologie rénale organique dans le cadre d’une hépatopathie chronique ou aiguë avec HTP et ascite. – Le Dg de SHR est un Dg d’élimination. – Il ne peut être retenu qu’en présence de tous les critères majeurs. – Des critères additionnels : présents mais non indispensables au Dg.
    27. 27. Critères majeurs 1. Maladie hépatique aiguë ou chronique avec insuffisance hépatique avancée et hypertension portale 2. Taux de filtration glomérulaire bas défini par une créatinine plasmatique > 132 µmol/l ou une clairance de la créatinine sur 24 heures < 40 ml/minute 3. Absence d’état de choc, d’infection bactérienne sous-jacente et de traitement actuel ou récent avec des médicaments néphrotoxiques. Absence de pertes liquidiennes gastro-intestinales (définies par une perte pondérale > 500 g/jour pendant plusieurs jours chez un patient sans oedèmes périphériques ou > 1000 g/jour chez le patient avec oedèmes périphériques) 4. Absence d’amélioration de la fonction rénale, définie comme une baisse de la créatinine plasmatique à une valeur ≤ 130 lmol/l ou une augmentation de la clairance de la créatinine sur 24 heures à une valeur ≥ 40 ml/minute, après arrêt des diurétiques et expansion volémique par 1500 ml de soluté isotonique (NaCl 0,9 %) 5. Protéinurie < 500 mg/24 heures et absence d’évidence échographique d’uropathie obstructive ou de maladie du parenchyme rénal International Ascites Club 2005
    28. 28. Critères mineurs 1. Volume urinaire < 500 ml/jour 2. Sodium urinaire < 10 mEq/l 3. Osmolarité urinaire > osmolarité plasmatique 4. Érythocyturie < 50 par champ (400×) 5. Sodium plasmatique < 130 mmol/l International Ascites Club 2005
    29. 29. Malgré la précision ‼ • Les cliniciens trouvent encore des difficultés pour porter le Dg chez des patients cirrhotiques. – 59 % des patients ayant une cirrhose et une IR et étiquetés SHR avaient les critères proposés. Watt K Am J Gastroenterol 2002 – Centre de référence : 140 patients avaient le Dg mais 29 % seulement avaient les critères de l’IAC (Dg≠: NTA ++ +) Servin-Abad L, Hepatology 2005
    30. 30. Diagnostic différentiel (I) Toxines et médicaments Maladies Methoxyflourane Amylose Carbone tétrachloride Sarcoïdose Tétracyclines Maladie de Wilson Acétominophène Hémochromatose Toluène Maladie veno-occlusive Immunosuppresseurs Cryoglobulinémie
    31. 31. • Nécrose tubulaire aiguë. • Déshydratation • Atteinte hémodynamique: – IC – Etat de choc • PKR • Infections: – Sepsis – Leptospirose – Syndrome de Reye – Hépatite A – Hépatite B – Hépatite C Diagnostic différentiel (II)
    32. 32. Dg différentiel de l’IRA chez les patients ayant une atteinte hépatique IRA prérénale SHR NTA Na+urinaire < 20 < 10 > 30 CrU/CrP > 40:1 > 40:1 < 20:1 Uosm > plasma > plasma = plasma Sédiment urinaire normal normal Cylindres, débris C FENa <1% < 1% > 2 % Réponse à l’expansion oui non non
    33. 33. Evaluation de la fonction rénale (I) • Limites majeures à l’utilisation de la créatinine et de l’urée plasmatiques. • Perte musculaire marquée due à la malnutrition protéinocalorique: – Tx de la créatinine anormalement normaux. – Sensibilité de 18 % dans le détection de l’IRA • Altération de la production de l’urée au niveau du foie: – Tx anormalement normaux – Réduction de la sensibilité du rapport urée/créat
    34. 34. Evaluation de la fonction rénale (II) • Clearance de la créatinine 24 heures : sensibilité de 74 %. • Formule de Cockroft et Gault • Formule MDRD: +++ • Echo doppler : une augmentation de l’index de résistance entre 0.7 et 0.75 est un indicateur d’une vasoconstriction intrarénale.
    35. 35. Place de la PBR • Augmentation du risque de saignement: – Synthèse altérée des facteurs de la coagulation. • Facteurs V, VII, IX, X – Diminution de la synthèse de fibrinogène – Thrombopénie par hypersplénisme. • Approche transjugulaire.
    36. 36. Biopsie transjugulaire • Initialement utilisée pour le foie à partir de 1964. • Utilisée pour la 1ère fois pour le rein en 1990. • Accès par la veine jugulaire droite avec un passage par la veine rénale vers le parenchyme rénal (Cortex). • Opacification par du produit de contraste. • Risque : perforation capsulaire
    37. 37. Biopsie transjugulaire Stiles KP, Am J Kidney Dis 2000 36 (2): 419-33
    38. 38. TRAITEMENT
    39. 39. Traitement préventif (1) • La prévention du SHR peut être envisagée dans 2 circonstances: la PBS et l’hépatite alcoolique aiguë (données basées sur 2 études). • PBS: – Albumine: 1,5 mg/kg au moment du diagnostic de l’infection et 1 mg/kg 48h après. – Incidence SHR : 10 % si ATB+ Albumine et 33 % si ATB. • Hépatite alcoolique aiguë: – Pentoxifylline (Inhibiteur des TNF). 400 mg trois fois/j pendant 28 jours. – Mécanisme inconnu (amélioration de la microcirculation comme pour la claudication intermittente des membres inférieurs).
    40. 40. TRAITEMENT CURATIF
    41. 41. Quelques recommandations ! • Les patients ayant un SHR de type I :hospitalisés et monitorés. • Diététicienne (malnutrition fréquente). • Si Na+< 130 mmol/l ⇒ restriction hydrique à 1 litre/j. • Si ascite: ponction exploratrice pour éliminer une péritonite bactérienne spontanée. • Si ponction évacuatrice nécessaire : ne pas dépasser 5 litres et associer l’albumine (8 g/l déplété). • Préparation des patients à la greffe hépatique: +++
    42. 42. Approche pharmacologique
    43. 43. Les vasodilatateurs rénaux • Le traitement historique préconisé pour contrecarrer la vasoconstriction au niveau de la circulation rénale. • La dopamine à doses basses (propriétés vasodilatatrices). – En monothérapie : inefficacité pour l’amélioration du DFG. Arroyo 2005 • Misoprostol (analogues de la PG E1): amélioration de la fonction rénale dans une seule étude et non confirmée. Fevery et al. J Hepatol 1990 • Les bloquants de l’endothéline et N-acétylcystéine : résultats prometteurs sur un nombre limité de cas. Holt et al. Lancet 1999
    44. 44. Les vasoconstricteurs • But: amélioration de la perfusion rénale. • Action sur l’état vasoplégique persistant de la circulation splanchnique responsable de l’activation des mécanismes responsables de la vasoconstriction rénale. • Une approche limitée: – Absence d’agent vasoconstricteur n’agissant qu’au niveau splanchnique – Effet potentiellement défavorable des divers agents utilisés: vasoconstriction excessive.
    45. 45. ORNIPRESSINE • 8 patients: (Ornipressine + Albumine)15 jours. • Normalisation de la créat : 50 % • Évolution: – 4 décédés à J12, J60, J62, J133 sans récidive. – Protocole interrompu chez 4 patients pour des complications sévères: • Colite ischémique. • Nécrose de la langue. • Arythmie ventriculaire. • Bactériémie. Guevara et al. Hepatology 2004
    46. 46. • Elle permet l’amélioration de la fonction rénale: – Diminue l’activité rénine et aldostérone. – Augmente le facteur atrial natriurétique avec une certaine augmentation de l’excrétion urinaire du sodium. • N’est pas approuvé pour le traitement du syndrome hépatorénal en Amérique du Nord. TERLIPRESSINE (I)
    47. 47. TERLIPRESSINE (II) • Moindre effets secondaires ischémiques. • 9 patients : SHR I (6 cas) SHR II (3 cas) – Doses progressives (0,5-2 mg/4h en IV) associées à l’albumine. – Poursuivi jusqu’à créat < 130 µmol/l ou durée max de 15 jours. – 7 patients: aucune récidive avec amélioration significative de l’état circulatoire systémique (↑ de la TA) et suppression de l’activité des systèmes vasoconstricteurs (↓ des Tx plasmatiques de rénine et de norADR) Angelli Hepatology 1999
    48. 48. TERLIPRESSINE (III) • Etude prospective : 99 patients (SHR type 1) • Doses: 3,2 ± 1,3 mg/j • Durée: 11± 12 jours. • Amelioration significative de la fonction rénale: (↓ de 46 ± 17 % de la créatinine plasmatique ): Notée chez 58 % des patients. • Correlée avec une augmentation de la survie (40 % à 1 mois). Moreau et al. Gastroenterol 2002
    49. 49. TERLIPRESSINE (IV) • 21 patients: (SHR de type non spécifié). • Dose: 0,5-2mg/4h jusqu’à normalisation de la créat ou durée max de 15 jours. – 13 patients: • Associée à l’albumine 1 g/kg le 1er jour puis 20-40 g/j • Surveillance de la PVC et si > 18 cm d’eau arrêt Alb • Réponse complète chez 12 patients. – 7 patients: • Groupe Terlipressine seul. • Réponse complète dans 25 % des cas. – Médiane de survie : 50 jours en présence d’une réponse complète contre 15 jours si réponse partielle. Ortega et al. Hepatol 2002
    50. 50. TERLIPRESSINE: Pour conclure
    51. 51. LA NORADRENALINE • Catécholamine avec une activité noradrénargique prédominante : effet vasoconstricteur artériel et veineux. • 12 malades : SHR de type 1 • Dose: 0,5-3 mg/h + albumine+ furosémide • Maintenir une PVC entre 4 et 10 mmHg et une diurèse > 100 ml/4h. • Réversibilité du SHR chez 10/12 patients après une durée médiane du TTT de 7 jours. • Un épisode isolé : ischémie myocardique transitoire. • Nécessité de confirmation par des études à plus grande échelle. Duvoux C, Hepatology 2002
    52. 52. Rôle de l’albumine • Rôle certain de l’administration concomitante de l’albumine dans le succès du traitement. • L’albumine est une molécule chargée négativement qui attire le sodium et retient l’eau. • Elle a des propriétés anti-oxydantes. • Nettoie les toxines ayant des propriétés vasodilatatrices. • Prescription systématique mise en question par des études récentes. Moreau. Gastroenterology 2002
    53. 53. Autres approches thérapeutiques
    54. 54. Le shunt transjugulaire intrahépatique portosystémique (TIPS) • Est réalisé techniquement par l’insertion par voie jugulaire d’une aiguille de ponction qui est avancée jusqu’à une veine hépatique. • Une branche intrahépatique de la veine porte est ensuite ponctionnée
    55. 55. TIPS (2) • Etude prospective: 41 patients (SHR 1 et 2) non éligibles pour une TX hépatique. • Amélioration significative de la fonction rénale dans les 2 semaines avec une stabilisation dans les suites Amélioration nette de la survie 10 80 71 48 35 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Témoins 3 mois 3 mois 6 mois 12 mois 18 mois Brensing, Gut 2000
    56. 56. TIPS (3) • Etude prospective: effet bénéfique sur la fonction rénale chez les patients cirrhotiques (SHR 1) en attente de TX: amélioration de la fonction rénale chez 18 patients. Testino et al. Hepatogastroentérol 2003
    57. 57. TIPS (4) Wong F, Indian J Gastroenterol. 2006 Nov
    58. 58. TIPS (5) Wong F, Indian J Gastroenterol. 2006 Nov
    59. 59. TIPS (conclusion) • Option thérapeutique intéressante dans le SHR. • Il permet surtout de prolonger la survie des patients en attente de TX hépatique. • Des études supplémentaires sont certainement nécessaires pour mieux préciser la place du TIPS dans cette indication. Wong F, Hepatology 2004
    60. 60. La dialyse de type MARS (1) The Molecular Adsorbents Recycling System ⇓ • Dans l’idée de pallier le défaut de détoxification secondaire à l’insuffisance hépatocellulaire avancée. • Aucune des méthodes : HF, HD ou PP n’a montré d’efficacité. • Elles ne permettent pas d’épurer les substances liées aux protéines, notamment à l’albumine. Stang J, Artificial Organs 2002
    61. 61. La dialyse de type MARS (2) Mazner Liver transplantation 2000
    62. 62. La dialyse de type MARS (3) Mitzner Liver Transplantation 2000
    63. 63. • 13 patients : SHR de type I. • Etude du bénéfice sur la mortalité à un mois. • 75 % : groupe traité par MARS + HF veino- veineuse intermittente. • 100 %: HF veino-veineuse intermittente uniquement. • Confirmation avec des études à plus grande échelle (Coût !!!) La dialyse de type MARS (4) Mitzner Liver Transplantation 2000
    64. 64. Transplantation hépatique (1) • Seul traitement curatif du SHR. • Survie du SHR : – Sans TX hépatique: 10 % à 10 sem – Avec TX hépatique: 60 % à 5 ans. • Etude rétrospective: 308 patients cirrhotiques TX : Survie à 2 ans non différente: • 82,1 % : sans SHR • 76,8 %: avec SHR – Avec une durée de réanimation plus longue et un recours à l’HD plus fréquent en post-opératoire. • La créatinine en préTx prédit l’évolution de la fonction rénale en post-greffe. • Certains auteurs proposent les patients ayant eu une altération de la fonction rénale prolongée avant la greffe à une double greffe foie-rein • Message: faire tout pour améliorer la fonction rénale avant la greffe hépatique. Restuccia J Hepatology 2004
    65. 65. Transplantation hépatique Cirrhose, HTP et SHR Pression portale basse Vasoconstricteurs splanchniques par voie IV Vasodilatation artérielle splanchnique contrecarrée Amélioration de la précharge et la post charge cardiaque Expansion volémique par l’albumine Amélioration du volume artériel effectif Amélioration du SHR TIPS
    66. 66. CONCLUSION (1) • Le SHR est l’aboutissement de l’IRA fonctionnelle causée par la vasoconstriction majeure observée au niveau de la circulation rénale. • La vasodilatation splanchnique à l’origine : – d’une réponse neurohormonale amenant à la vasoconstriction rénale – et à une réduction de la post-charge cardiaque semble être le mécanisme majeur à l’origine du SHR. • Le SHR de type I est caractérisé par une évolution très rapide avec un très mauvais pronostic. • Le type 2 est caractérisé par une évolution moins rapide avec un pronostic légèrement meilleur.
    67. 67. CONCLUSION (2) • Le SHR observé chez les patients cirrhotiques après une PBS peut être prévenu par l’association ATB et albumine. • Si les patients sont candidats à la greffe hépatique, la priorité absolue doit être la préparation à la greffe. • Si les patients sont prévus à la greffe: – L’association TTT vasoconstricteur splanchnique associé à l’expansion volémique par l’albumine peut être envisagée. – TIPS : résultats très encourageants.
    68. 68. Merci de votre attention !

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