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生命末期照護 溝通與決策 黃勝堅
- 1. 生命末期照護: 溝通與決策 2012/11/4 黃勝堅醫師 台大醫院 金山分院院長 1
- 2. 臺大醫院 黃勝堅 2
- 3. 3
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- 5. 昨夜西風凋碧樹，獨上高樓望 盡天涯路 我自從專職外科加護病房工作以 後，......、各種透析技術、各種人工 維生系統，不過幾年之光景，就追上世 界水準。......臺大醫院的記者招待會， 和我們外科加護病房有關的就占一半之 多。當時真覺得「人定勝天，科技萬 能」，心中好不得意。 柯文哲醫師 5
- 6. 衣帶漸寬終不悔 為伊消得人憔悴 無奈科技終究有其極限，胡夫人、星星王 子、……固然是令人欣喜的成功案例，但 也有不少救不活、也死不去的，甚至可說 是「灌流良好的屍體」。面對焦慮的家屬， 狐疑的同事，甚至自己站在病人的床邊， 挫折的無奈竟然掩蓋了所有過去的欣喜， 變成揮之不去的夢魘。 柯文哲醫師 6
- 10. 壽終正寢 10
- 11. 在台灣善終不容易 善終不是理所當然的！ 機會是給已準備好的人！ 需要追求、計畫！ 需要好的醫護團隊！ 解決家屬的困境！ 11
- 12. CPR？ 1960年代 用在搶救急性心肺功能停止 溺水 心臟病發作 或其他急性病人 電擊 所用挽回生命的 車禍 技術 12
- 15. 體外按壓
- 17. CPR： 死亡前的儀式？ 死亡套餐 17
- 18. 那些病患應考慮 不做心肺復甦術 對於慢性之「末期病人」 如癌症末期、心、肺、肝、腎或腦功能嚴 重器官衰竭的病人、運動神經元萎縮末期 的病人。 縱使能用CPR救回心臟暫時的跳 動，只有受盡CPR折磨，延長死 亡過程而已。 18
- 20. 為甚麼生命末期執行無效醫療 美國醫師學會：治療嚴重病人時， 可能只是延長其末期的死亡過程， 爾後的處置也是無效的 法律 家屬 安寧緩和療護的訓練不夠 溝通不足 20
- 23. 拼? 安寧 23
- 24. 安寧緩和療護 (DNR是積極的) 沒有「放棄」這兩個字！！ 只有「拼」！ 有機會「拼」救命！ 沒有機會「拼」尊嚴！ 沒有痛苦！善終！ 依「需求」積極介入 邱泰源教授 24
- 25. Initiating End-of-Life Discussions With Seriously Ill Patients Addressing the “Elephant in the Room” Who When What How Why JAMA. 2000;284:2502-2507
- 27. 生命末期？ 「如果病人在未來6~12個月內死 亡，你是否會感到驚訝？」 如果答案是否定的，那意味著病 人可能已經進入生命末期，需 要啟動生命末期照護。 27
- 28. 永遠談得太晚! 來不及 道愛、道謝、道歉、道別 28
- 29. 何時該談生命末期議題？ 早點談 有系統的談 多一點選擇 症狀少一點 較有機會善終 JAMA. 2000;284:2502-2507 www.jama.com 29
- 30. 你願意顧死嗎？ 醫師常常不知如何啟口談死亡 你放心！ 我會照顧你到死亡 的那一天為止 Palliative Medicine 2007; 21: 313–322 30
- 31. 家庭會議 多談一點!多聽一點!
- 33. 溝通好照顧就好 J Am Coll Surg 2010
- 34. 重症核心品質要素 同理心的溝通 (Empathic communication) 能熟練的討論預後 (Skillful discussion of prognosis) 有效的共同決策 (Effective shared decision making) 落實於臨床實物與教學中 Current Opinion in Critical Care 2009,15:569–577
- 36. 雕蟲小計 Attitude: 真誠 積極 Prepare: 準備 Persons: 多專業 Listen: 倾聽 Environment: 環境 Silence-Tolerate: 忍受沉默
- 38. 醫療團隊能面對死亡 病人才有機會善終 家屬不放下 醫生不放手 病人無法好走 38
- 39. 醫生 幫助病人善終本來就是 醫師的責任之一 顧死 39
- 40. 預防受苦 靈性支持 溝通 安寧緩和療護 決策 病人 End-of-life 家屬 care 器捐 DNR 情緒及實務支持 身 心 靈 社會 J.R. Curtis, Eur Respir J 2008; 32: 796–803 40 40
- 41. 讓病人穿著 心愛的衣服往生 41
- 43. DNR 43
- 44. 不施行心肺復甦術相關文件 (990812) 預立選擇安寧緩和醫療意願書 預立醫療委任代理人委任書 不施行心肺復甦術同意書 選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書 44
- 45. 預立選擇安寧緩和醫療意願書 本人 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為 不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和 醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如 下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括 氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟 人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人： 簽名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 在場見證人（一）： 簽名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 在場見證人（二）： 簽名： 國民身分證統一編號： 住（居）所： 電話： 45
- 46. 推動預立意願書 46
- 47. 為甚麼應該簽意願書 為了你的親人 我愛妳 我怎麼捨得你為難 為了你自己 進可功退可守 為了病人及家屬 同理心 47
- 50. 貼心的小動作 調整會客時間 隱私的空間 記得拉上幕簾 搬塊椅子 陪伴傾聽 拍拍肩膀 遞個紙巾 50
- 51. 我們的問題是 做得多 說的少 聽的少 陪的更少 51
- 52. 安 52
- 54. 安家屬的心 不孝 罪惡感 被放棄 不忠 最後一句 沒盡力 54
- 57. 死亡？ 死亡：另一種方式的存在 精神與愛永遠存在 深層的意義— 讓活著的人活得更好 陳秀丹醫師 57
- 58. 病患要活得好，死的好 讓活著的人要活得更好 58
- 59. 願 59
- 60. 高品質之生命末期照護 以病人家屬為中心之決策模式 提昇病人生活品 品質 提昇家屬生活品質 QOL 質 QOL 讓活的人活得更好! 提昇病人死亡品 溝通 質 QODD 安全 避免家屬二度傷害及失能 減少醫療糾紛 60
- 62. 謝謝聆聽 thank you