Epidemiologie, Diagnostik und Therapie

1. Tuberkulose
Epidemiologie, Diagnostik und
Therapie
Dr. med. R. Bätge (Dr. med. M. Weber)

2. Epidemiologie
Globale Situation
1/3 der Weltbevölkerung, d.h.
1,7 Milliarden Menschen infiziert
davon 95 % in den
Entwicklungsländern (WHO 1992)
Inzidenz: Ca. 9 Millionen Neuerkrankungen /Jahr
Tendenz steigend (WHO 2000)
Mortalität: Ca.3 Millionen Menschen /Jahr
sterben
Infiziert
Nicht
Infiziert
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2000 2005 2010 2020
Jahr
MillionenMenschen
Sterberate/Jahr

3. Epidemiologie
Globale Situation
Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002

4. Epidemiologie
Europa
Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002

5. Epidemiologie
Europa
TB Inzidenz in Europa, 1996-2002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
TB Fälle / 100,000
Osteuropa
Mitteleuropa
EU & Westeuropa

6. Epidemiologie
Deutschland
Erkrankungsrate ab 2009
stagnierend bei ca. 4000/ Jahr
Risikogruppen: Sozial schwache
Bevölkerungsanteile und
Randgruppen
HIV: Meist jüngere Menschen mit
geringer Tuberkulose-Prävalenz
TNF-alpha Inhibitoren:
rheumatologische Erkrankungen
⇒Kein Einfluß auf Tuberkulose
Inzidenz
Inzidenz: 5 Ausland : 1Deutsch
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 XX 2009 2010
Jahr
TB-Fälle gesamt

7. Epidemiologie
Deutschland – Problem Resistente TB
Zunahme resistenter
Tuberkulosen in den letzten
Jahren INH
RMP PZA
EMB
SM
INH + RMP
jegl. Resistenz
0
4
8
12
Anteil resistenter Tuberkulosen in %, Jahr 2003

8. Epidemiologie
Deutschland – Problem Resistente TB
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Estland
Kasachstan
Lettland
Litauen
Norwegen
Belgien
Deutschland
Anteil multiresistente Tb in %, 2002 Anteil multiresistente Tb in % in Deutschland nach
Geburtsland, 2002
0
1
2
3
4
5
6
Deutschland
Zentral-undOsteuropa
andereLänder

9. Tuberkulose
Infektionsweg
Übertragung durch Aerosolpartikel (Keimlast 1-
10, Größe < 5 µm)
Deposition im Alveolarraum
Phagozytose durch nicht aktivierte
Alveolarmakrophagen
Keimvermehrung intrazellulär
Übertragung durch nicht pasteurisierte Milch
infizierter Rinder in Mitteleuropa heute ohne
Bedeutung

10. Mycobacterium tuberculosis -
Primär-Tuberkulose
Symptome unspezifisch!
Allgemeinbefinden ↓↓
Gewicht ↓↓
Fieber über mehrere Wochen
dumpfe lokalisierte
Thoraxschmerzen
pleuritische Schmerzen
Husten
Kinder
50% asymptomatisch
Subklinisch hämatogene Streuung
Lungenspitzen, Knochen, Hirn,
Nieren

11. Mycobacterium tuberculosis -
Klinische Stadien
Tb-Exposition
Infektion
25%
Spontan-
Heilung?
Superinfektion
Reinfektion?
keine Infektion
75%
Reaktivierte Tb
erneute
Tb-Exposition
latente Infektion
Progr.- Primär TbPrimär-Tb
5%
5%
95%

12. Mycobacterium tuberculosis -
Progrediente Primär-Tb
Lunge:
z. B.
endobronchiale
Aussaat
Pleura
Erguß bei ca 20-
30%
bronchogene
Aussaat

13. Mycobacterium tuberculosis -
Reakivierte Tb (Post-Primär-Tb)
Jedes Organ kann
betroffen sein
Bevorzugte Regionen:
Lunge (Simon‘sche
Spitzenherde)
Knochen
Hirn
Nieren

14. Mycobacterium tuberculosis -
Miliar-Tb
Ca. 1-3% der Tuberkulosen
Unkontrollierte, hämatogene
Dissemination
Voraussetzung
geschwächtes oder nicht voll
entwickeltes zelluläres
Immunsystem (früher: Kinder <
3a, alte Menschen; aktuell
zusätzlich: AIDS, …)
Mortalität 10 -20% (AIDS 40-50%)

15. Tuberkulose
Diagnostik
Tuberkulintest
derzeit einziger Nachweis einer Infektion
ohne Erkrankung (Latente Infektion)
Probleme: Kreuzreaktion, falsch negative
Befunde
Röntgen
Erkennung (Kontaktpersonen,…),
Verlaufsbeurteilung

16. Tuberkulose
Diagnostik - IGRA
Interferon-Gamma-Tests (Interferon Gamma Release Assay = IGRA)
Seit 2005 verfügbar
Patientenblut + Tb-Antigene
Interferon Gamma Freisetzung, falls T- Lymphoz. (Gedächtniszellen) früher Kontakt hatten
Sensitivität wie THT
Spezifität besser
(BCG-Impfung ohne Interaktion)
Kinder < 5 Jahre
Nicht empfohlen

17. Tuberkulose
Diagnostik
Bakteriologie
Mikroskopischer Nachweis (Ziehl-Neelsen,
Fluoreszenzmikroskopie)
10 000 – 15 000 Keime /ml Material notwendig
Kultur (Fest-, Flüssigkultur)
100 Keime /ml Material notwendig
Ergebnis: Flüssig nach ca. 2 Wochen, Fest nach
ca. 4 Wochen
Nukleinsäureamplifikationstechniken
(PCR)
Indikationsuntersuchung (begündeter Verdacht,
Sputum mikroskopisch negativ, rasche
Notwendigkeit Therapieeinleitung [Meningitis,
HIV,…]
Mindestens 2 unabhängige Proben untersuchen
Kein Therapiekontroll-Instrument

18. Tuberkulose
Infektiösität
Kinder < 10 Jahre
generell nicht infektiös
Erwachsene
offene Lungentuberkulose
mikroskopisch
kulturell
andere Organe nicht infektös
Therapieeffekt
3 Wochen nach Therapiebeginn
Ansteckungsgefahr ↓↓↓
Mikroskopisch offene TB: 3 mikroskopisch
negative Sputa abwarten
infektiös!

19. Tuberkulose
Therapie - Historischer Rückblick
Streptomycin Monotherapie (Br Med J, 1948)
Isoniacid Monotherapie (Lancet 1953)
Streptomycin, Para-Aminosalizylsäure, Isoniazid
über 18-24 Monate (Br Med J, 1958)

20. Tuberkulose
Therapie - Natürliche Resistenz
Resistenz
gegen:
Streptomycin (SM),
Isoniazid (INH), Ethambutol
(EMB) in
1 von 105 - 106 Keimen
Rifampicin (RMP) in
1 von 107 Keimen
Populationsdichte von
Tb-Keimen:
ca. 105 Keime in
verkäsenden Granulomen,
Makrophagen
ca. 107 - 109 Keime in
Kavernen

21. Tuberkulose
Zielstellung moderne Therapie
kurzdauernde Therapie mit gut verträglichen Medikamenten
→ Optimierung der Patienten-Compliance
Kombinationstherapie und rasche Reduktion der Keimzahl
→ Vermeidung der Entstehung und Selektion von Resistenzen
Effektive Sterilisation mit Abtötung auch der metabolisch gering
aktiven Keime (Persister)
→ Vermeidung eines Rezidivs

22. Tuberkulose
Therapie – Initialphase
4 verschiedene Medikamente über 2 Monate
Standardmedikamente
INH Isoniazid 5 mg/kgKG (HD 300 mg)
RMP Rifampicin 10 mg/kgKG (HD 600 mg)
PZA Pyrazinamid 25 mg/kgKG (HD 2500 mg)
EMB Ethambutol 25 mg/kgKG (HD 2000 mg)
(SM) Streptomycin 15 mg/kgKG (HD 1000 mg)

23. Tuberkulose
Therapie – Kontinuitätsphase
2 Medikamente über 4 Monate
INH 5 mg/kgKG (HD 300 mg)
RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)
Intermittierende Therapie (2x/3x Woche):
INH 15 mg/kgKG (HD 900 mg)
RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)
Therapie 6 Monate, Heilungsrate > 95%

24. Tuberkulose
Resistenz
Monoresistenz
Resistenz gegen ein Standardmedikament
Polyresistenz
Resistenz gegen mindestens 2
Standardmedikamente aber nicht INH und RMP
zusammen
Multiresistenz
Resistenz mindestens gegen INH und RMP

25. Tuberkulose
Resistenz - XDR
Extensive Resistenz (XDR-Tb) – 2006 erstmals
Resistenz gegen INH und RMP
Resistenz gegen Fluorochinolone
Resistenz gegen mindestens ein injizierbares
Zweitlinienmittel
(Amikacin, Capreomycin, Kanamycin)
Ca. 5-10% der Patienten mit Multiresistenz
MDR-Tb weltweit 5,4% (650.000 Patienten)
Deutschland 2004-2006: 7 Fälle

26. Tuberkulose
Resistenz - Therapie
Monoresistenz
Initialphase: Immer 2 Monate mit den 4 verbleibenden
Standardmedikamenten
Kontinuität: Für INH oder RMP→EMB
Therapiedauer Kontinuität:
INH oder RMP fehlt → 10 Monate
PZA fehlt → 7 Monate
EMB oder SM fehlt → 4 Monate
Multi- / Polyresistenz
Mindestens 5 verschiedene effektive Medikamente über
mindestens 2 Jahre
Heilungsrate ca. 50%

27. Tuberkulose
Therapieüberwachung
Tägliche Selbstmedikation,
monatlicher Arztbesuch
Ambulante Überwachung der täglichen oder intermittierenden
Medikamenteneinnahme (DOT = directly observed treatment)
Freiwillige Therapie im Krankenhaus
Zwangseinweisung nach §30, Absatz 2,
Infektionsschutzgesetz in abgeschlossenes Krankenhaus
Peru: Tuberkulose-Inzidenz Verlauf unter
DOTS-Strategie

28. Tuberkulose
Arbeitsfähigkeit
Guter Allgemeinzustand
Keine wesentlichen funktionellen Einbußen
Gute Therapieverträglichkeit
⇒nach Sistieren der Infektiosität
Cave
Isoniazid und auch Ethambutol können
Reaktionsvermögen beeinträchtigen
Berufe mit möglicher Eigen- oder Fremdgefährdung

29. 26 Jahre, Asylant, Afghanistan

30. 19 Jahre, Asylant, Afghanistan

31. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!