1. แบบฟอร์ ม เอกสารที ่ เ กี ่ ย วข้ อ ง
ระบบการดู แ ลช่ ว ย
เหลื อ นั ก เรี ย น
โรงเรี ย นพระบางวิ ท ยา
แบบฟอร์ ม เอกสารที ่ เ กี ่ ย วข้ อ ง
เรื ่ อ ง
ตัวอย่างระเบียนสะสม
การเยี่ยมบ้านนักเรียน
แบบประเมินพฤติกรรมเด็ก ( SDQ )
ตารางแสดงเกณฑ์อ้างอิงการเจริญเติบโต
ใบงานแบบประเมินพฤติกรรมเด็ก ( SDQ )
การให้คะแนนและการแปลผล
แบบประเมินความฉลาดทางอารมณ์ ( EQ ) และการ
แปลผล
ใบงานแบบประเมินความฉลาดทางอารมณ์ ( EQ )
แบบบันทึกการคัดกรองนักเรียนเป็นรายบุคคล
ตัวอย่างแบบสรุปผลการคัดกรองนักเรียน
หลักการการศึกษารายกรณีและตัวอย่างการศึกษารายกรณี
แบบบันทึกการประชุมครูที่ปรึกษาระดับชั้น
แบบบันทึกการจัดกิจกรรมโฮมรูม
แบบบันทึกการให้คำาปรึกษา
แบบบันทึกการส่งต่อและแจ้งผลการช่วยเหลือ
แบบบันทึกการติดต่อกับผู้ปกครอง
แบบบันทึกสรุปรายงานผลการดูแลช่วยเหลือนักเรียน
แบบเฉลยใบงานแบบประเมินพฤติกรรมเด็ก ( SDQ )
แบบเฉลยใบงานความฉลาดทางอารมณ์ ( EQ )

2. เลขที่…………..
ระเบียนสะสม โรงเรียนพระบางวิทยา อำาเภอเมืองนครสวรรค์ จังหวัดนครสวรรค์
สำานักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษา เขต ٤٢ รูป
***********************
ถ่าย
คำ า ชี ้ แ จง ให้นักเรียนกรอกข้อมูลส่วนตัว และ กา า ในช่อง ง ให้ครบถ้วน
สมบูรณ์ ( ข้อมูลเหล่านี้จะเก็บไว้เป็นความลับ )
1. ประวั ต ิ ส ่ ว นตั ว นั ก เรี ย น
ชื่อ..........................….............นามสกุล.......................…........ ชั้น ม……/….…ชือ ่
เล่น..................เลขประจำาตัว.........….. โทรศัพท์..........……............เกิดวัน
ที...................เดือน............….................พ.ศ.......……..........สถานที่เกิดบ้านเลขที่...........
่
....หมู่ที่...................บ้าน.........
……...............ตำาบล..................................อำาเภอ...................……........จังหวัด...
อาศัยอยู่กับ.............….... ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน ประมาณ……………กิโลเมตร
ความสามารถ(พิเศษ).................……….
เดินทางมาโรงเรียนโดย ย เดิน น รถจักรยาน น รถจักรยานยนต์ ์ รถรับส่ง ง
อื่น ๆ ( ระบุ)…………...…………........…
ชื่อครูที่ปรึกษา 1....................................….....…….….......
……….........2.................................…....………..............................
ชื่อบิดา...........................................................................................อายุ.........
……..........ปี อาชีพ..............…...…………........
ชื่อมารดา................................................…....................................อายุ...........
……........ปี อาชีพ................…………….......
ที่อยู่บิดา/มารดา.............................................................................................................
……….......โทรศัพท์...............….......
เป็นบุตรคนที่.......…...........ในจำานวนพี่น้องร่วมสายโลหิต..….……........คน เป็นชาย....
…................คน หญิง..............…......คน
ประกอบอาชีพแล้ว......................คน อยู่ในความอุปการะของ
ครอบครัว...........................คน
สถานภาพบิดา มารดา า อยู่ด้วยกัน น แยกกันอยู่ ่ หย่าร้างกัน น อื่น ๆ
ระบุ......................................................
รายได้ของครอบครัว ว ตั้งแต่ 27,000 บาทต่อปีขึ้นไป ป 20,000 - 26,999
บาทต่อปี ี น้อยกว่า 20,000 บาทต่อปี
ผู้ออกค่าใช้จ่ายในการเรียนให้คือ.................................………....................……...
เกี่ยวข้องเป็น........................………..............
งานอดิเรกของข้าพเจ้า..................................................
…………............................................................................................
หน้าที่รับผิดชอบภายในบ้านที่ทำานอกเหนือการเรียนคือ
1………………………………..………....………...................……..…..2.......................................
……..........................……..
2. ด้ า นเกี ่ ย วกั บ สุ ข ภาพ
นำ้าหนัก...................กิโลกรัม ส่วนสูง.................ซม. โรคประจำาตัว .......
……………….......................................
โรคที่เคยเป็น ...............................................เมื่อ ปี พ.ศ. ..........................การ
รักษา.........................………………...........
ประวัติอุบัติเหตุ.....................…...……….............เมื่อ พ.ศ. ....................สถานที่เข้ารับ
การรักษา..........………..............….
3. ด้ า นเกี ่ ย วกั บ เศรษฐกิ จ
ข้าพเจ้ามีเงินใช้ จ่ายในการมาโรงเรียนประมาณวันละ ......................……….......บาท
ข้าพเจ้ามีงานพิเศษทำาคือ…………………..............………………………..………รายได้
เฉลี่ยวันละ…..….........……..บาท
ข้าพเจ้าคิดว่าค่าใช้จ่ายของข้าพเจ้า า มากเกินไป ป พอดี ี
ไม่พอใช้บางครั้ง ง น้อยเกินไป
4. ด้ า นเกี ่ ย วกั บ สิ ่ ง แวดล้ อ มในโรงเรี ย น และทางบ้ า น
โรงเรียนของ น่าเรียน น่าเรียน ไม่น่าเรียนเลย
ข้าพเจ้า มาก พอควร
บรรยากาศใน อบอุ่นมาก อบอุ่นพอควร ห่างเหินกัน
โรงเรียน สามัคคีกัน ต่างคนต่าง แยกกันหลาย
อยู่ หมู่

3. บรรยากาศของ อบอุ่นมาก อบอุ่นพอควร ห่างเหินกัน
บ้านข้าพเจ้า สามัคคีกัน ต่างคนต่าง ไม่ลงรอยกัน เงียบเหงา
อยู่ ทั้งบ้าน น่าเบื่อ
สิงที่ข้าพเจ้าอยากให้ครอบครัวของข้าพเจ้าปรับปรุง คือ
่
1 ..........................................................
… …… .......................2…………………………………………….………….
5. ด้ า นเกี ่ ย วกั บ การเรี ย น
ปัจจุบัน เรียนไม่ เบื่อเรียนบาง เรียนไม่ทันเพื่อน
ข้าพเจ้า เข้าใจ วิชา
อยากเลิก ต้องการให้ ต้องการครูที่เข้าใจและเป็น
เรียน เพื่อนช่วย ที่ปรึกษาได้
สาเหตุของปัญหาทางการเรียน เพราะ.........................................
………....................................................……….........…….

4. ผลการเรี ย นเฉลี ่ ย
ม . 1 ปีการ ม . 2 ปีการ ม . 3 ปีการ
ศึกษา… ………………… .. ศึกษา… ………………… .. ศึกษา… ………………… ..
เกรด เกรด เกรด
เฉลี ่ ย ……………………… เฉลี ่ ย ……………………… เฉลี ่ ย ………………………
………. ………. ……….
ม . 4 ปีการ ม . 5 ปีการ ม . 6 ปีการ
ศึกษา… ………………… .. ศึกษา… ………………… .. ศึกษา… ………………… ..
ภาคเรียนที่ 1 ภาคเรียนที่ 2 ภาคเรียนที่ 1 ภาคเรียนที่ 2 ภาคเรียนที่ 1 ภาคเรียนที่ 2
เกรด เกรด เกรด เกรด เกรด เกรด
เฉลี ่ ย ………… เฉลี ่ ย ……… เฉลี ่ ย ……… เฉลี ่ ย ……… เฉลี ่ ย ……… เฉลี ่ ย ………….
.. ….. ….. ….. ….. .
6. ด้ า นเกี ่ ย วกั บ มนุ ษ ยสั ม พั น ธ์ และบุ ค ลิ ก ภาพ
ข้าพเจ้ามีเพื่อนสนิท คือ……………...........…………...................………………………
ชั้น….................………………….
เมื่ออยู่ในกลุ่มเพื่อน ผู้นำา ผูตาม
้ ผู้นำาบางโอกาสผู้ตาม
ข้าพเจ้ามักเป็น บางโอกาส
ข้าพเจ้าเข้ากับเพื่อนได้ ง่าย ค่อนข้างง่าย ยาก
เมื่อผู้ใหญ่ใช้งาน ทำาด้วยความ ทำาเพราะเลี่ยง พยายามหลีกเลี่ยง
ข้าพเจ้ามักจะ กระตือรือร้น ไม่ได้
เมื่อมีกิจกรรมกลุ่ม ทำางานมากกว่า ทำางานเท่ากับ ทำางานน้อยกว่าเพื่อน
ข้าพเจ้ามักจะ เพื่อน เพื่อน
7. ด้ า นเกี ่ ย วกั บ สุ ข ภาพจิ ต และค่ า นิ ย ม
ข้าพเจ้ารู้สึกว่าโลกนี้ ้ น่าอยู่ ่ ไม่น่าอยู่ ข้าพเจ้ารูสึกว่าตัวเอง
้
มีค่า ไม่มีค่า
ข้าพเจ้าคิดว่าคนที่ดีควรมี
ลักษณะ………………………………………………………………........…………………………..
ข้าพเจ้าคิดว่าสังคมที่ดีควรมี
ลักษณะ……………………………………………………………………………………………..
8. เป้ า หมายของชี ว ิ ต ในอนาคต
ข้าพเจ้าอยากประกอบ
อาชีพ..........................................เพราะ...............................................
……………………………...
9. ปั ญ หาที ่ ข ้ า พเจ้ า กำ า ลั ง ประสบอยู ่ ใ นขณะนี ้
9.1 เรื่องครอบครัว 9.6 เรื่องการวางตัวในสังคม
9.2 เรื่องการเรียน 9.7 เรื่องการใช้เวลาว่าง
9.3 เรื่องสุขภาพ 9.8 เรื่องการเลือกอาชีพ
9.4 เรื่องเศรษฐกิจ 9.9 เรื่องการเลือกศึกษาต่อ
เรื่องการคบเพื่อน 9.1 เรื่องการปรับตัวเข้ากับครู-
9.5 อาจารย์ในโรงเรียน
0
ถ้าต้องการความช่วยเหลือ / ปรึกษา ข้าพเจ้าต้องการความช่วยเหลือ / ปรึกษา จาก
บิดา มารด ครู ครูที่ เพื่อน อื่น ๆ (โปรด
า แนะแนว ปรึกษา ระบุ)...........................
ลงชื่อ……………………………………..ผู้กรอก
ข้อมูล
(…………………………………….)
วันที…….……..เดือน……..…………………
่
พ.ศ……..………

5. การเยี ่ ย มบ้ า นนั ก เรี ย น
การเยี ่ ย มบ้ า นนั ก เรี ย น
การเยี่ ย มบ้ า นนั ก เรี ย น หมายถึ ง การที่ ค รู ไ ปเยี่ ย มพบปะกั บ ผู้
ปกครองและนักเรียนที่บ้านของเขา อันจะช่วยให้เกิดความสัมพันธ์ที่ดี
ระหว่างบ้ านกับ โรงเรี ย นและทำา ให้ ค รู ได้ รู้ ได้ เ ห็ น ข้ อ เท็ จ จริ ง เกี่ ย วกั บ
สภาพแวดล้อมต่าง ๆ ทางบ้านของนักเรียน
1. จุ ด มุ ่ ง หมายของการเยี ่ ย มบ้ า นนั ก เรี ย น
การเยี่ยมบ้านมีจุดมุ่งหมายดังต่อไปนี้
1.1 เพื่อให้ครูได้เห็นสภาพแท้ จริ งของสิ่ งแวดล้ อมและสภาพ
ความเป็นอยู่
ทางครอบครัวของนักเรียน
1.2 เพื่อ ช่ ว ยให้ ค รู ได้ รู้ ถึ งเจตคติ ข องผู้ ป กครองที่ มี ต่ อ ครู
โรงเรียน และนักเรียน
1.3 เพื่อสร้างความเข้าใจ และความสัมพันธ์อันดีระหว่าง
บ้านกับโรงเรียน
อันจะส่งผลให้เกิดความร่วมมือที่ดีในการช่วยแก้
ปัญหาหรือพัฒนานักเรียน
1.4 เพื่อเพิ่มเติมข้อมูล ข้อเท็จจริง บางประการที่เกี่ยวกับ
เด็กนักเรียน
ที่ไม่อาจสามารถหาได้ด้วยวิธีการอื่น ๆ
2. หลั ก การเยี ่ ย มบ้ า นนั ก เรี ย น
เพือให้ผปกครองและนักเรียนเกิดเจตคติทดตอครูและโรงเรียนอีก
่ ู้ ี่ ี ่
ทังยินดีให้ขอมูลครูทไปเยียมบ้าน
้ ้ ี่ ่
จึงควรยึดหลักการดังนี้
2.1 ก่อ นไปเยี่ย มบ้ านควรแจ้ งให้ นัก เรี ย นทราบล่ ว งหน้ า เพื่ อ ไป
บอกกล่าวผู้ปกครอง
ก่อนว่าครูจะเยี่ยมบ้านในวันใดเวลาใด
2.2 ครูควรตั้งจุดมุ่งหมายของการไปเยี่ยมบ้านว่าต้องการทราบ
ข้อเท็จจริงหรือ
ข้อ มู ล เรื่ อ งใดบ้ าง พร้ อ มทั้ งเตรี ย มหั ว ข้ อ ที่ จ ะสั ม ภาษณ์
หรือสนทนากับ
ผู้ปกครองของนักเรียน เพื่อให้ได้ข้อมูลตามจุดมุ่งหมายนั้น
2.3 ศึกษาข้อเท็จจริงเกี่ยวกับตัวนักเรียนเท่าที่มีอยู่ก่อนไปเยี่ยม
บ้านเพื่อการปฏิบัติ
ตัวหรือถามคำาถามที่เหมาะสมกับสภาพทางบ้านของนักเรียน
2.4 พยายามสร้างให้เกิดความคุ้น เคย ความอบอุ่นใจ ความมี
มิตรภาพที่ดีต่อกัน
2.5 ควรสนับสนุนให้นักเรียนได้มีโอกาสร่วมวงสนทนาในระยะ
แรกที่ครูไปถึง
2.6 พยายามให้ ผู้ ป กครองได้ มี โ อกาสแสดงความคิ ด เห็ น และ
ความรู้สึกต่าง ๆ
ออกมาให้มากในเรื่องที่สนทนากัน
2.7 หลีกเลี่ยงการการตำาหนิติเตียน การวิพากษ์วิจารณ์เกี่ยวกับ
ตัวนักเรียน
ผู้ปกครอง ครูหรือโรงเรียน
2.8 การเยี่ยมบ้านควรคำา นึงถึงความเหมาะสมของเวลาที่ไป
เยี่ยมและระยะเวลา
ที่เยี่ยมบ้านโดยไม่ควรใช้เวลาอย่างเร่งรีบ แต่ไม่ควรจะ
อยู่นานจนเกินไป

6. 2.9 รีบจดบันทึกข้อมูลที่ได้ทันทีหลังจากกลั บจากการเยี่ยม
บ้าน เลขที่……..…..
ซึ่ ง อาจใช้ แ บบรายงานการเยี่ ย มบ้ า นดั ง
ตัวอย่าง
แบบบั น ทึ ก การเยี ่ ย มบ้ า นนั ก เรี ย น รูป
นักเรีย
ประจำ า ปี ก ารศึ ก ษา.............. น
โรงเรี ย นพระบางวิ ท ยา อำ า เภอเมื อ ง
ชื่อนักเรีนครสวรรค์ จั ง หวั ด นครสวรรค์
ยน………………………………………….………..……………..ชั้น ม….
…/….… ชื่อเล่น…………….…..………...…….
บ้านเลขที…….…...หมู่……....หมู่บ้าน……………………….……
่
ตำาบล…………..…อำาเภอ……….…..จังหวัด……………...
ชื่อบิดา…………………….....….........…………ชื่อมารดา……….............
………………………โทร…...............……………….
เป็นบุตรลำาดับที่..………..จำานวนพี่น้องทั้งหมด………...……..คน
ชาย……...…….คน หญิง…….....…...คน
………………………………..
1. บ้านที่อาศัย ย บ้านตนเอง ง อาศัยอยู่กับผู้อื่น (ระบุ)
……………………………………
2. ลักษณะบ้าน น บ้านชั้นเดียว ว บ้านสองชั้น น ลักษณะ
แบบอื่น ๆ……………………..
3. สภาพแวดล้อม ม ดี ี พอใช้ ้ ไม่ดี ี ควร
ปรับปรุง…………………………………..
4. สภาพความเป็นอยู่ในครอบครัว
r อยู่ร่วมกับบิดามารดา า อยู่กับบิดา า อยู่กับมารดา
r อยู่ตามลำาพัง ง อยู่กับผู้อื่น
ระบุ………………………………………………………….
5. อาชีพของผู้ปกครอง ง เกษตรกร ร ค้าขาย ย รับราชการ ร
รับจ้าง ง อื่น ๆ……………
6. สถานที่ทำางานของบิดามารดา า ในอำาเภอเดียวกัน น ในจังหวัด
เดียวกัน น ต่างจังหวัด ระบุ……
7. สถานภาพของบิดามารดา
r บิดามารดาอยู่ด้วยกัน r บิดามารดาหย่าร้างกัน
r บิดาถึงแก่กรรม
r มารดาถึงแก่กรรม r บิดาและมารดาถึงแก่กรรม
8. โรคประจำาตัวของนักเรียน น ไม่มี ี มี ระบุ…………..…….รักษา
โดย……………………………
9. ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว ว อบอุ่น น เฉย ๆ ๆ
ห่างเหิน น อืน ๆ………………
่
10. ความรู้สึกของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน น พอใจ จ เฉย ๆ ๆ
ไม่พอใจ จ อืนๆ…………… ่
11. วิธีการที่ผู้ปกครองอบรมเลี้ยงดูนักเรียน น เข้มงวดกวดขัน น
ตามใจ จ ใช้เหตุผล
r ปล่อยปละ ละเลย ย อืน ๆ………………………
่

7. 12. การปฏิบัติตนของนักเรียนขณะอยู่ที่บ้าน น อ่านหนังสือทำาการ
บ้าน น ช่วยงานผู้ปกครอง
r ทำางานบ้าน น ไม่ช่วยงานเลย ย อื่น
ๆ………………………………………….
13. หน้าที่รับผิดชอบของนักเรียนภายในบ้าน
r มีหน้าที่ประจำาคือ………………….……… r ทำาเป็นครั้งคราว
คือ……………...…………r ไม่มี
14. รายได้ของครอบครัว ผู้ปกครองมีรายได้ต่อปี ประมาณ
r น้อยกว่า ٣0,000 บาท ท ٣0,001 – 60,000 บาท ท
60,001 บาท ขึ้นไป
15. รายได้กับการใช้จ่ายในครอบครัว ว เพียงพอ อ ไม่เพียงพอ
ในบางครั้ง ง ขัดสน
16. การหารายได้พิเศษของนักเรียน
r ไม่มีรายได้พิเศษ ษ มีรายได้พิเศษ จากการ
ทำางาน…………………….ประมาณ………บาท/วัน
17. ลักษณะเพื่อนเล่นที่บ้านของนักเรียน โดยปกติเป็น
r เพื่อนรุ่นเดียวกัน น เพื่อนรุ่นน้อง ง เพื่อนรุ่นพี่ ่
เพื่อนทุกรุ่น
18. การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน
r เดิน น รถจักรยาน น รถจักรยานยนต์ ์ รถรับส่ง/รถ
โดยสาร ร อืน ๆ………………
่

8. 19. ความต้องการของผู้ปกครอง เมื่อนักเรียนเรียนจบชั้นสูงสุดของ
โรงเรียน
r ศึกษาต่อ อ ประกอบอาชีพ (ระบุ) … ……………………r อืน ่
ๆ… …………………………… .
20. ทัศนคติ/ความรู้สึกของผู้ปกครองที่มีต่อโรงเรียน
r พอใจ จ เฉย ๆ ๆ ไม่พอใจ (ระบุ)
… …………………………………………………………
21 . ในครอบครัวนักเรียนสนิทสนมกับใครมากที่สุด
r พ่อ อ แม่ ่ พี่ ่ น้อง ง บุคคลอื่น (ระบุ)
… ……………………………………………
22. เมื่อนักเรียนมีปัญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร
r พ่อ อ แม่ ่ พี่ ่ น้อง ง บุคคลอื่น (ระบุ)
… ……………………………………………
23. ข้อเสนอแนะของผู้ปกครองที่มีต่อโรงเรียน
r ด้านพฤติกรรม
นักเรียน… ………………………………………………………………………
… ……..
r ด้านการจัดการเรียนการ
สอน… …………………………………………………………………………
r ด้านบรรยากาศและอาคารสถาน
ที… …………………………………………………………………
่ ...
r ด้านการบริหารงาน
โรงเรียน… ………………………………………………………………………
…..
r ด้านอื่น
ๆ… …………………………………………………………………………………
… ….… … ..
ลงชื่อ… ……………………………… ..
ลงชื่อ… ……………………………… .
(… ……………………………………..)
(… ……………………………………..)
นักเรียน
ผู้ปกครองนักเรียน
ลงชื่อ… ………………………………
.
(… …………………………………….
.)
ครูที่ปรึกษา/ครูเยี่ยมบ้าน
วันที… ……
่
เดือน… ……………………… ศ… ………………
.พ. ..

9. สรุ ป การออกเยี ่ ย มบ้ า นนั ก เรี ย น ประจำ า ปี ก ารศึ ก ษา 25 ٥٥
โรงเรี ย นพระบางวิ ท ยา อำ า เภอเมื อ งนครสวรรค์ จั ง หวั ด นครสวรรค์
สำ า นั ก งานเขตพื ้ น ที ่ ก ารศึ ก ษามั ธ ยมศึ ก ษา เขต ٤٢
ชั ้ น มั ธ ยมศึ ก ษาปี ท ี ่ ……...…/………...กลุ ่ ม ……..…...จำ า นวน
นั ก เรี ย นทั ้ ง หมด ……....……คน
ชาย …….…….คน
หญิ ง ……..……คน
ชื ่ อ ครู ท ี ่ ป รึ ก ษา ………………….…………………......…………………….
………………………..
ข้ อ ที ่ รายการ รวม ร้ อ ยละ
1 บ้ า นที ่ อ าศั ย
1.1 บ้ า นตนเอง
1.2 อาศั ย อยู ่ ก ั บ ผู ้ อ ื ่ น
2 ลั ก ษณะบ้ า น
2.1 บ้ า นชั ้ น เดี ย ว
2.2 บ้ า นสองชั ้ น
2.3 ลั ก ษณะแบบอื ่ น ๆ
3 สภาพแวดล้ อ มของบ้ า น
3.1 ดี
3.2 พอใช้
3.3 ไม่ ด ี
3.4 ควรปรั บ ปรุ ง
4 สภาพความเป็ น อยู ่ ข องครอบครั ว
4.1 อยู ่ ร ่ ว มกั บ บิ ด ามารดา
4.2 อยู ่ ก ั บ บิ ด า
4.3 อยู ่ ก ั บ มารดา
4.4 อยู ่ ต ามลำ า พั ง
4.5 อยู ่ ก ั บ ผู ้ อ ื ่ น
5 อาชี พ ของผู ้ ป กครอง
5.1 เกษตรกร
5.2 ค้ า ขาย
5.3 รั บ ราชการ
5.4 รั บ จ้ า ง
5.5 อื ่ น ๆ
6 สถานที ่ ท ำ า งานของบิ ด า มารดา
6.1 ในอำ า เภอเดี ย วกั น
6.2 ในจั ง หวั ด เดี ย วกั น
6.3 ต่ า งจั ง หวั ด
7 สถานภาพของบิ ด ามารดา
7.1 บิ ด ามารดาอยู ่ ด ้ ว ยกั น
7.2 บิ ด ามารดาหย่ า ร้ า งกั น
7.3 บิ ด าถึ ง แก่ ก รรม
7.4 มารดาถึ ง แก่ ก รรม

10. 7.5 บิ ด าและมารดาถึ ง แก่ ก รรม
8 โรคประจำ า ตั ว
8.1 มี
8.2 ไม่ ม ี

11. ข้ อ ที ่ รายการ รวม ร้ อ ยละ
9 ความสั ม พั น ธ์ ข องสมาขิ ก ในครอบครั ว
9.1 อบอุ ่ น
9.2 เฉยๆ
9.3 ห่ า งเหิ น
9.4 อื ่ น ๆ
10 ความรู ้ ส ึ ก ผู ้ ป กครองต่ อ นั ก เรี ย น
10.1 พอใจ
10.2 เฉย ๆ
10.3 ไม่ พ อใจ
10.4 อื ่ น ๆ
11 วิ ธ ี ก ารที ่ ผ ู ้ ป กครองอบรมเลี ้ ย งดู น ั ก เรี ย น
11.1 เข้ ม งวดกวดขั น
11.2 ตามใจ
11.3 ใช้ เ หตุ ผ ล
11.4 ปล่ อ ยปละละเลย
11.5 อื ่ น ๆ
12 การปฏิ บ ั ต ิ ต นของนั ก เรี ย นขณะอยู ่ ท ี ่ บ ้ า น
12.1 อ่ า นหนั ง สื อ ทำ า การบ้ า น
12.2 ช่ ว ยงานผู ้ ป กครอง
12.3 ทำ า งานบ้ า น
12.4 ไม่ ช ่ ว ยงานเลย
12.5 อื ่ น ๆ
13 หน้ า ที ่ ร ั บ ผิ ด ชอบของนั ก เรี ย นภายในบ้ า น
13.1 มี ห น้ า ที ่ ป ระจำ า
13.2 ทำ า เป็ น ครั ้ ง คราว
13.3 ไม่ ม ี
14 รายได้ ข องครอบครั ว ผู ้ ป กครองมี ร ายได้ ต ่ อ ปี ประมาณ
14.1 น้ อ ยกว่ า 20,000 บาท
14.2 20,000 – 26,999 บาท
14.3 27,000 บาท ขึ ้ น ไป
15 รายได้ ก ั บ การใช้ จ ่ า ยในครอบครั ว
15.1 เพี ย งพอ
15.2 ไม่ เ พี ย งพอในบางครั ้ ง
15.3 ขั ด สน
16 การหารายได้ พ ิ เ ศษของนั ก เรี ย น
16.1 ไม่ ม ี ร ายได้ พ ิ เ ศษ
16.2 มี ร ายได้ พ ิ เ ศษ
17 ลั ก ษณะเพื ่ อ นเล่ น ที ่ บ ้ า นของนั ก เรี ย น โดยปกติ เ ป็ น
17.1 เพื ่ อ นรุ ่ น เดี ย วกั น
17.2 เพื ่ อ นรุ ่ น น้ อ ง
17.3 เพื ่ อ นรุ ่ น พี ่
17.4 เพื ่ อ นทุ ก รุ ่ น

12. ข้ อ ที ่ รายการ รวม ร้ อ ยละ
18 การเดิ น ทางมาโรงเรี ย นของนั ก เรี ย น
18.1 เดิ น
18.2 รถจั ก รยาน
18.3 รถจั ก รยานยนต์
18.4 รถรั บ ส่ ง /รถโดยสาร
18.5 อื ่ น ๆ
19 ความต้ อ งการของผู ้ ป กครอง เมื ่ อ นั ก เรี ย นจบ ม.3,ม.6
19.1 ศึ ก ษาต่ อ
19.2 ประกอบอาชี พ
19.3 อื ่ น ๆ
20 ทั ศ นคติ /ความรู ้ ส ึ ก ของผู ้ ป กครองที ่ ม ี ต ่ อ โรงเรี ย น
20.1 พอใจ
20.2 เฉย ๆ
20.3 ไม่ พ อใจ
21 ในครอบครั ว นั ก เรี ย นสนิ ท สนมกั บ ใครมากที ่ ส ุ ด
21.1 พ่ อ
21.2 แม่
21.3 พี ่
21.4 น้ อ ง
21.5 บุ ค คลอื ่ น
22 เมื ่ อ มี ป ั ญ หานั ก เรี ย นปรึ ก ษาใคร
22.1 พ่ อ
22.2 แม่
22.3 พี ่
22.4 น้ อ ง
22.5 บุ ค คลอื ่ น
23 ข้ อ เสนอแนะของผู ้ ป กครองต่ อ โรงเรี ย น
23.1 ด้ า นพฤติ ก รรมนั ก เรี ย น
23.2 ด้ า นการจั ด การเรี ย นการสอน
23.3 ด้ า นบรรยากาศและอาคารสถาน
ที ่
23.4 ด้ า นการบริ ห ารงานโรงเรี ย น
23.5 ด้ า นอื ่ น ๆ

13. เลข
ที่……………..
แบบประเมิ น พฤติ ก รรมเด็ ก (SDQ) (ฉบั บ ครู เ ป็ น ผู ้ ป ระเมิ น
นั ก เรี ย น)
ชื่อ (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว)… ……………………………………………….. … .ชั้น
… ……… … … ………
./
เลขที… …..… .… ..กลุ่ม… ..… … ...
่ วัน / เดือน / ปีเกิด
… ………………………………………………… **************************************************
คำ า ชี ้ แ จง ให้ทำาเครื่องหมาย ย ในช่องท้ายแต่ละข้อให้ครบทุกข้อ กรุณาตอบให้ตรง
กับลักษณะของเด็กในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา
สำ า หรั บ ครู ท ี ่
ความคิ ด
ปรึ ก ษา
เห็ น
รวมคะแนน
ข้ ค่ อ ด้ า นที ่
พฤติ ก รรมประเมิ น ไม
อ น
่่ จริ
ข้ า
จริ ง 1 2 3 4 5
ง
ง
จริ ง
1 ห่วงใยความรู้สึกคนอื่น
2 อยู่ไม่นิ่ง นังนิ่ง ๆ ไม่ได้
่
3 มักจะบ่นว่าปวดศีรษะ ปวดท้อง
4 เต็มใจแบ่งปันสิ่งของให้เพื่อน (ขนม, ของเล่น, ดินสอ
เป็นต้น)
5 มักจะอาละวาด หรือโมโหร้าย
6 ค่อนข้างแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว
7 เชื่อฟัง มักจะทำาตามที่ผใหญ่ต้องการ
ู้
8 กังวลใจหลายเรื่อง ดูกังวลเสมอ
9 เป็นที่พึ่งได้เวลาที่คนอื่นเสียใจ อารมณ์ไม่ดี หรือไม่
สบายใจ
10 อยู่ไม่สุข วุ่นวายอย่างมาก
11 มีเพื่อนสนิท
12 มักจะมีเรื่องทะเลาะวิวาทกับเด็กอื่น หรือรังแกเด็กอื่น
13 ดูไม่มีความสุข ท้อแท้
14 เป็นที่ชื่นชอบของเพื่อน
15 วอกแวกง่าย สมาธิสั้น
16 เครียดไม่ยอมห่างเวลาอยู่ในสถานการณ์ที่ไม่คุ้น และ
ขาดความมั่นใจในตนเอง
17 ใจดีกับเด็กที่เล็กกว่า
18 ชอบโกหก หรือขี้โกง
19 ถูกเด็กคนอื่นล้อเลียนหรือรังแก
20 ชอบอาสาช่วยเหลือผู้อื่น (พ่อ, แม่, ครู, เด็กคนอื่น)
21 คิดก่อนทำา
22 ขโมยของที่บาน ที่โรงเรียนหรือที่อื่น
้
23 เข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน
24 ขี้กลัว รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย
25 ทำางานได้จนเสร็จ มีความตังอกตั้งใจในการทำางาน
้
รวมคะแนนแต่ละด้าน
การแปลผล
รวมคะแนนการแปลผล ด้านที่ 1-4 ได้…………………..คะแนน จัดอยู่ใน
กลุ่ม……………………………...
คะแนนด้านที่ 5 ได้……………..…..คะแนน t มีจุดแข็ง ( 4 t ไม่มจุดแข็ง (
ี
- 10 ) 0-3)

14. (ด้ า นหลั ง )
ฉบับครูประเมิน
โดยรวมคุณคิดว่าเด็กมีปัญหาในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่
1. ด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผู้
อืน
่
t ไม่ t ใช่ มีปัญหาเล็กน้อย
ใช่ มีปัญหา
t ชัดเจน t ใช่ มีปัญหาอย่างมาก
ถ้าตอบว่า “ไม่” ไม่ต้องตอบข้อต่อไป
ถ้าคุณตอบว่า “ใช่” กรุณาตอบข้อต่อไปนี้
2. ปัญหานี้เกิดขึ้นมานานเท่าไหร่แล้ว
น้อยกว่า 1
t เดือน t 1 – 5 เดือน
t 6 – 12 เดือน t มากกว่า 1 ปี
*3. ปัญหานี้ทำาให้เด็กรู้สึกไม่ ไม่ เล็ก ค่อนข้าง มาก คะแ
สบายใจหรือไม่ เลย น้อย มาก นน
t t t t
*4. ปัญหานี้รบกวนชีวิตประจำาวันของเด็กในด้านต่าง ๆ ต่อไปนี้หรือไม่
รายการ ไม่ เล็ก ค่อนข้าง มาก คะแ
เลย น้อย มาก นน
การคบเพื่อน t t t t
การเรียนในห้องเรียน t t t t
5. ปัญหาของเด็กทำาให้คุณหรือชั้นเรียนเกิดความยุ่งยากหรือไม่
t ไม่เลย t เล็กน้อย
t ค่อนข้างมาก t มาก
ลงชื่อ…………………………………………..
ครูผู้สอน / ครูที่ปรึกษา / อื่น ๆ (โปรดระบุ)
……………………………………………….
วันที่ ……… เดือน …………………………….. พ.ศ. …………….
คะแนนรวมแบบประเมิน แปลผล
ด้านหลัง ……………………………….

15. การให้ ค ะแนนและการแปลผล ( สำ า หรั บ ครู ประเมิ น นั ก เรี ย น )
1. พฤติ ก รรมด้ า นอารมณ์
ข้ ไม่ ค่ อ น
คำ า ถาม จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
3 มั ก จะบ่ น ว่ า ปวดศี ร ษะ ปวดท้ อ ง 0 1 2
8 กั ง วลใจหลายเรื ่ อ ง ดู ก ั ง วลเสมอ 0 1 2
13 ดู ไ ม่ ม ี ค วามสุ ข ท้ อ แท้ 0 1 2
เครี ย ดไม่ ย อมห่ า งเวลาอยู ่ ใ นสถานการณ์ ท ี ่ ไ ม่ ค ุ ้ น
16 0 1 2
และขาดความมั ่ น ใจในตนเอง
24 ขี ้ ก ลั ว รู ้ ส ึ ก หวาดกลั ว ได้ ง ่ า ย 0 1 2
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 5 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 4 )
3) 10 )
2. ด้ า นพฤติ ก รรมเกเร
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
5 มั ก จะอาละวาด หรื อ โมโหร้ า ย 0 1 2
7 เชื ่ อ ฟั ง มั ก จะทำ า ตามที ่ ผ ู ้ ใ หญ่ ต ้ อ งการ 2 1 0
1 มั ก จะมี เ รื ่ อ งทะเลาะวิ ว าทกั บ เด็ ก อื ่ น หรื อ รั ง แก 0 1 2
2 เด็ ก อื ่ น
1 ชอบโกหก หรื อ ขี ้ โ กง 0 1 2
8
2 ขโมยของที ่ บ ้ า น ที ่ โ รงเรี ย นหรื อ ที ่ อ ื ่ น 0 1 2
2
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 5 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 4 )
3) 10 )
3. ด้ า นพฤติ ก รรมไม่ อ ยู ่ น ิ ่ ง
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
2 อยู ่ ไ ม่ น ิ ่ ง นั ่ ง นิ ่ ง ๆ ไม่ ไ ด้ 0 1 2
1 อยู ่ ไ ม่ ส ุ ข วุ ่ น วายอย่ า งมาก 0 1 2
0
1 วอกแวกง่ า ย สมาธิ ส ั ้ น 0 1 2
5
2 คิ ด ก่ อ นทำ า 2 1 0
1
2 ทำ า งานได้ จ นเสร็ จ มี ค วามตั ้ ง อกตั ้ ง ใจในการ 2 1 0
5 ทำ า งาน
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 7 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 6 )
5) 10 )
4. พฤติ ก รรมด้ า นความสั ม พั น ธ์ ก ั บ เพื ่ อ น
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง

16. 6 ค่ อ นข้ า งแยกตั ว ชอบเล่ น คนเดี ย ว 0 1 2
1 มี เ พื ่ อ นสนิ ท 2 1 0
1
1 เป็ น ที ่ ช ื ่ น ชอบของเพื ่ อ น 2 1 0
4
1 ถู ก เด็ ก คนอื ่ น ล้ อ เลี ย น หรื อ รั ง แก 0 1 2
9
2 เข้ า กั บ ผู ้ ใ หญ่ ไ ด้ ด ี ก ว่ า กั บ เด็ ก วั ย เดี ย วกั น 0 1 2
3
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 7 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 6 )
5) 10 )
5. พฤติ ก รรมด้ า นสั ม พั น ธภาพทางสั ง คม
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
1 ห่ ว งใยความรู ้ ส ึ ก คนอื ่ น 0 1 2
4 เต็ ม ใจแบ่ ง ปั น สิ ่ ง ของให้ เ พื ่ อ น (ขนม, ของเล่ น , 0 1 2
ดิ น สอ เป็ น ต้ น )
9 เป็ น ที ่ พ ึ ่ ง ได้ เ วลาที ่ ค นอื ่ น เสี ย ใจ อารมณ์ ไ ม่ ด ี หรื อ 0 1 2
ไม่ ส บายใจ
1
ใจดี ก ั บ เด็ ก ที ่ เ ล็ ก กว่ า 0 1 2
7
2 ชอบอาสาช่ ว ยเหลื อ ผู ้ อ ื ่ น (พ่ อ แม่ , ครู , เพื ่ อ น, เด็ ก 0 1 2
0 คนอื ่ น ๆ เป็ น ต้ น )
t มี จ ุ ด แข็ ง ( 4 – t ไม่ ม ี จ ุ ด แข็ ง
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม
10 ) (0-3)

17. เลขที่………………
แบบประเมิ น พฤติ ก รรมเด็ ก (SDQ) (ฉบั บ นั ก เรี ย นประเมิ น
ตนเอง)
ชื่อ (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว)……………………… … … … … ….. ….ชั้น … … … … …
………… ./……………
เลขที……่ ..….…..กลุ่ม…..……... วัน / เดือน / ปีเกิด
…………………… … … … **************************************************
… … … … … … … … …
คำ า ชี ้ แ จง ให้ทำาเครื่องหมาย ย ในช่องท้ายแต่ละข้อให้ครบทุกข้อ กรุณาตอบให้ตรง
กับลักษณะของเด็กในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา
สำ า หรั บ ครู ท ี ่
ความคิ ด
ปรึ ก ษา
เห็ น
รวมคะแนน
ข้ ค่ อ ด้ า นที ่
พฤติ ก รรมประเมิ น ไม
อ น
่่ จริ
ข้ า
จริ ง 1 2 3 4 5
ง
ง
จริ ง
1 ฉันพยายามทำาตัวดีกับคนอื่น ฉันใส่ใจความรู้สึกของคน
อื่น
2 ฉันอยู่ไม่นิ่ง ฉันนั่งนิ่ง ๆ ไม่ได้
3 ฉันปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบายบ่อย ๆ
4 ฉันเต็มใจแบ่งปันสิ่งของให้เพื่อน (ขนม, ของเล่น, ดินสอ
เป็นต้น)
5 ฉันโกรธแรง และมักอารมณ์เสีย
6 ฉันชอบอยู่กับตัวเอง ฉันชอบเล่นคนเดียวหรืออยู่ตาม
ลำาพัง
7 ฉันมักทำาตามที่คนอื่นบอก
8 ฉันขี้กังวล
9 ใคร ๆ ก็พึ่งฉันได้ ถ้าเขาเสียใจ อารมณ์ไม่ดี หรือไม่
สบายใจ
1 0 ฉันอยู่ไม่สุข วุ่นวาย
1 1 ฉันมีเพื่อนสนิท
1 2 ฉันมีเรื่องทะเลาะวิวาทบ่อย ฉันทำาให้คนอื่นทำาอย่างที่ฉัน
ต้องการได้
1 3 ฉันไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย ๆ
1 4 เพื่อน ๆ ส่วนมากชอบฉัน
1 5 ฉันวอกแวกง่าย ฉันรู้สึกว่าไม่มีสมาธิ
1 6 ฉันกังวลเวลาอยู่ในสถานการณ์ที่ไม่คุ้น และเสียความ
มั่นใจในตนเองง่าย
1 7 ฉันใจดีกับเด็กที่เล็กกว่า
1 8 มีคนว่าฉันโกหก หรือขี้โกงบ่อย ๆ
1 9 เด็กๆ คนอื่นล้อเลียน หรือรังแกฉัน
20 ฉันมักจะอาสาช่วยเหลือผู้อื่น (พ่อแม่, ครู, เพื่อน, เด็กคน
อื่น ๆ เป็นต้น)
21 ฉันคิดก่อนทำา
22 ฉันเอาของคนอื่นในบ้าน ที่โรงเรียนหรือที่อื่น
23 ฉันเข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่ากับเด็กในวัยเดียวกัน
24 ฉันขี้กลัว รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย
25 ฉันทำางานได้จนเสร็จ ความตังใจในการทำางานของฉันดี
้
รวมคะแนนแต่ละด้าน
การแปลผล
รวมคะแนนการแปลผล ด้านที่ 1 - ได้… ………………
4 ..คะแนน จัดอยู่ใน
กลุ่ม… ………………………… ...
คะแนนด้านที่ 5 ได้… ………… ..คะแนน
..… t มีจุดแข็ง ( 4 t ไม่มีจุดแข็ง (
- 1 0) 0-3)

18. (ด้ า นหลั ง )
ฉบับนักเรียน
โดยรวมเธอคิดว่าตัวเองมีปัญหาในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่
1. ด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผู้
อื่น
t ไม่ t ใช่ มีปัญหาเล็กน้อย
ใช่ มีปัญหา
t ชัดเจน t ใช่ มีปัญหาอย่างมาก
ถ้าตอบว่า “ไม่ ” ไม่ต้องตอบข้อต่อไป
ถ้าคุณตอบว่า “ใช่ ” กรุณาตอบข้อต่อไปนี้
2. ปัญหานี้เกิดขึ้นมานานเท่าไหร่แล้ว
น้อยกว่า 1
t เดือน t 1– 5 เดือน
t 6 – 12 เดือน t มากกว่า 1 ปี
*3. ปัญหานี้ทำาให้เธอรู้สึกไม่สบายใจหรือไม่
t ไม่เลย t เล็กน้อย
t ค่อนข้างมาก t มาก
*4. ปัญหานี้รบกวนชีวิตประจำาวันของเธอในด้านต่าง ๆ ต่อไปนี้หรือไม่
ไม่ เล็ก ค่อนข้าง มาก
เลย น้อย มาก
ความเป็นอยู่ที่บ้าน t t t t
การคบเพื่อน t t t t
การเรียนในห้องเรียน t t t t
กิจกรรมยามว่าง t t t t
5. ปัญหานี้ทำาให้คนรอบข้างเกิดความยุ่งยากหรือไม่ ( ครอบครัว
เพื่อน ครู เป็นต้น )
t ไม่เลย t เล็กน้อย
t ค่อนข้างมาก t มาก
ลงชื่อ……………………… … … … ..… … … …
คะแนนรวมแบบประเมิน แปลผล
ด้านหลัง ……………………… … .
… …

19. การให้ ค ะแนนและการแปลผล ( สำ า หรั บ นั ก เรี ย นประเมิ น
ตนเอง )
1. พฤติ ก รรมด้ า นอารมณ์
ข้ ไม่ ค่ อ น
คำ า ถาม จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
3 ฉั น ปวดศี ร ษะ ปวดท้ อ ง หรื อ ไม่ ส บายบ่ อ ย ๆ 0 1 2
8 ฉั น ขี ้ ก ั ง วล 0 1 2
13 ฉั น ไม่ ม ี ค วามสุ ข ท้ อ แท้ ร้ อ งไห้ บ ่ อ ย ๆ 0 1 2
ฉั น กั ง วลเวลาอยู ่ ใ นสถานการณ์ ท ี ่ ไ ม่ ค ุ ้ น และเสี ย
16 0 1 2
ความมั ่ น ใจในตนเองง่ า ย
24 ฉั น ขี ้ ก ลั ว รู ้ ส ึ ก หวาดกลั ว ได้ ง ่ า ย 0 1 2
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 7 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 6 )
5) 10 )
2. ด้ า นพฤติ ก รรมเกเร
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
5 ฉั น โกรธแรง และมั ก อารมณ์ เ สี ย 0 1 2
7 ฉั น มั ก ทำ า ตามที ่ ค นอื ่ น บอก 2 1 0
1 ฉั น มี เ รื ่ อ งทะเลาะวิ ว าทบ่ อ ย ฉั น ทำ า ให้ ค นอื ่ น ทำ า 0 1 2
2 อย่ า งที ่ ฉ ั น ต้ อ งการได้
1 มี ค นว่ า ฉั น โกหก หรื อ ขี ้ โ กงบ่ อ ย ๆ 0 1 2
8
2 ฉั น เอาของคนอื ่ น ในบ้ า น ที ่ โ รงเรี ย นหรื อ ที ่ อ ื ่ น 0 1 2
2
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 6 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 5 )
4) 10 )
3. ด้ า นพฤติ ก รรมไม่ อ ยู ่ น ิ ่ ง
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
2 ฉั น อยู ่ ไ ม่ น ิ ่ ง ฉั น นั ่ ง นิ ่ ง ๆ ไม่ ไ ด้ 0 1 2
1 ฉั น อยู ่ ไ ม่ ส ุ ข วุ ่ น วาย 0 1 2
0
1 ฉั น วอกแวกง่ า ย ฉั น รู ้ ส ึ ก ว่ า ไม่ ม ี ส มาธิ 0 1 2
5
2 ฉั น คิ ด ก่ อ นทำ า 2 1 0
1
2 ฉั น ทำ า งานได้ จ นเสร็ จ ความตั ้ ง ใจในการทำ า งาน 2 1 0
5 ของฉั น ดี
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 7 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 6 )
5) 10 )
4. พฤติ ก รรมด้ า นความสั ม พั น ธ์ ก ั บ เพื ่ อ น
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง

20. อ จริ ง ข้ า งจริ ง
6 ฉั น ชอบอยู ่ ก ั บ ตั ว เอง ฉั น ชอบเล่ น คนเดี ย วหรื อ อยู ่ 0 1 2
ตามลำ า พั ง
1 ฉั น มี เ พื ่ อ นสนิ ท 2 1 0
1
1 เพื ่ อ น ๆ ส่ ว นมากชอบฉั น 2 1 0
4
1 เด็ ก ๆ คนอื ่ น ล้ อ เลี ย น หรื อ รั ง แกฉั น 0 1 2
9
2 ฉั น เข้ า กั บ ผู ้ ใ หญ่ ไ ด้ ด ี ก ว่ า กั บ เด็ ก ในวั ย เดี ย วกั น 0 1 2
3
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 5 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 4 )
3) 10 )
5. พฤติ ก รรมด้ า นสั ม พั น ธภาพทางสั ง คม
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
1 ฉั น พยายามทำ า ตั ว ดี ก ั บ คนอื ่ น ฉั น ใส่ ใ จความรู ้ ส ึ ก 0 1 2
ของคนอื ่ น
4 ฉั น เต็ ม ใจแบ่ ง ปั น สิ ่ ง ของให้ เ พื ่ อ น (ขนม, ของเล่ น , 0 1 2
ดิ น สอ เป็ น ต้ น )
9 ใคร ๆ ก็ พ ึ ่ ง ฉั น ได้ ถ้ า เขาเสี ย ใจ อารมณ์ ไ ม่ ด ี หรื อ 0 1 2
ไม่ ส บายใจ
1
ฉั น ใจดี ก ั บ เด็ ก ที ่ เ ล็ ก กว่ า 0 1 2
7
2 ฉั น มั ก จะอาสาช่ ว ยเหลื อ ผู ้ อ ื ่ น (พ่ อ แม่ , ครู , เพื ่ อ น, 0 1 2
0 เด็ ก คนอื ่ น ๆ เป็ น ต้ น )
t มี จ ุ ด แข็ ง ( 4 – t ไม่ ม ี จ ุ ด แข็ ง
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม
10 ) (0-3)

21. เลข
ที่……………..
แบบประเมิ น พฤติ ก รรมเด็ ก (SDQ) (ฉบั บ ผู ้ ป กครองเป็ น ผู ้
ประเมิ น นั ก เรี ย น)
ชื่อ (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว)……………………… … … … … ….. ….ชั้น … … … … …
………… ./……………
เลขที……่ ..….…..กลุ่ม…..……... วัน / เดือน / ปีเกิด
…………………… … … … **************************************************
… … … … … … … … …
คำ า ชี ้ แ จง ให้ทำาเครื่องหมาย ย ในช่องท้ายแต่ละข้อให้ครบทุกข้อ กรุณาตอบให้ตรง
กับลักษณะของเด็กในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา
สำ า หรั บ ครู ท ี ่
ความคิ ด
ปรึ ก ษา
เห็ น
รวมคะแนน
ข้ ค่ อ ด้ า นที ่
พฤติ ก รรมประเมิ น ไม
อ น
่่ จริ
ข้ า
จริ ง 1 2 3 4 5
ง
ง
จริ ง
1 ห่วงใยความรู้สึกคนอื่น
2 อยู่ไม่นิ่ง นังนิ่ง ๆ ไม่ได้
่
3 มักจะบ่นว่าปวดศีรษะ ปวดท้อง
4 เต็มใจแบ่งปันสิ่งของให้เพื่อน (ขนม, ของเล่น, ดินสอ
เป็นต้น)
5 มักจะอาละวาด หรือโมโหร้าย
6 ค่อนข้างแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว
7 เชื่อฟัง มักจะทำาตามที่ผใหญ่ต้องการ
ู้
8 กังวลใจหลายเรื่อง ดูกังวลเสมอ
9 เป็นที่พึ่งได้เวลาที่คนอื่นเสียใจ อารมณ์ไม่ดี หรือไม่
สบายใจ
1 0 อยู่ไม่สุข วุ่นวายอย่างมาก
1 1 มีเพื่อนสนิท
1 2 มักจะมีเรื่องทะเลาะวิวาทกับเด็กอื่น หรือรังแกเด็กอื่น
1 3 ดูไม่มีความสุข ท้อแท้
1 4 เป็นที่ชื่นชอบของเพื่อน
1 5 วอกแวกง่าย สมาธิสั้น
1 6 เครียดไม่ยอมห่างเวลาอยู่ในสถานการณ์ที่ไม่คุ้น และ
ขาดความมั่นใจในตนเอง
1 7 ใจดีกับเด็กที่เล็กกว่า
1 8 ชอบโกหก หรือขี้โกง
1 9 ถูกเด็กคนอื่นล้อเลียนหรือรังแก
20 ชอบอาสาช่วยเหลือผู้อื่น (พ่อ, แม่, ครู, เด็กคนอื่น)
21 คิดก่อนทำา
22 ขโมยของที่บาน ที่โรงเรียนหรือที่อื่น
้
23 เข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน
24 ขี้กลัว รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย
25 ทำางานได้จนเสร็จ มีความตังอกตั้งใจในการทำางาน
้
รวมคะแนนแต่ละด้าน
การแปลผล
รวมคะแนนการแปลผล ด้านที่ 1 - ได้… ………………
4 ..คะแนน จัดอยู่ใน
กลุ่ม… ………………………… ...
คะแนนด้านที่ 5 ได้… ………… ..คะแนน
..… t มีจุดแข็ง ( 4 t ไม่มจุดแข็ง (
ี
- 1 0) 0-3)

22. (ด้ า นหลั ง )
ฉบับผู้ปกครองประเมิน
โดยรวมคุณคิดว่าเด็กมีปัญหาในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนี้หรือไม่
1. ด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผู้
อืน
่
t ไม่ t ใช่ มีปัญหาเล็กน้อย
ใช่ มีปัญหา
t ชัดเจน t ใช่ มีปัญหาอย่างมาก
ถ้าตอบว่า “ไม่ ” ไม่ต้องตอบข้อต่อไป
ถ้าคุณตอบว่า “ใช่ ” กรุณาตอบข้อต่อไปนี้
2. ปัญหานี้เกิดขึ้นมานานเท่าไหร่แล้ว
น้อยกว่า 1
t เดือน t 1– 5 เดือน
t 6 – 12 เดือน t มากกว่า 1 ปี
*3. ปัญหานี้ทำาให้เด็กรู้สึกไม่ ไม่ เล็ก ค่อนข้าง มาก คะแ
สบายใจหรือไม่ เลย น้อย มาก นน
t t t t
*4. ปัญหานี้รบกวนชีวิตประจำาวันของเด็กในด้านต่าง ๆ ต่อไปนี้หรือไม่
รายการ ไม่ เล็ก ค่อนข้าง มาก คะแ
เลย น้อย มาก นน
ความเป็นอยู่ที่บ้าน t t t t
การคบเพื่อน t t t t
การเรียนในห้องเรียน t t t t
กิจกรรมยามว่าง t t t t
5. ปัญหานี้ทำาให้คุณหรือครอบครัวเกิดความยุ่งยากหรือไม่
t ไม่เลย t เล็กน้อย
t ค่อนข้างมาก t มาก
ลงชื่อ…………………… … … … …
… … … … ..
พ่อ / แม่ / อื่น ๆ (โปรดระบุ) ……………………… … … … …
… … … … ….
วันที่ ……… เดือน ……………………… … พ.ศ. …………….
… ..
คะแนนรวมแบบประเมิน แปลผล
ด้านหลัง …………………… … …
… ….

23. การให้คะแนนแล ะก ารแปล ผล ( ส ำา ห ร ั บ ผ ู ้ ป ก ค ร อ ง ป ร ะ เ ม ิ น
นักเรียน )
1. พฤติ ก รรมด้ า นอารมณ์
ข้ ไม่ ค่ อ น
คำ า ถาม จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
3 มั ก จะบ่ น ว่ า ปวดศี ร ษะ ปวดท้ อ ง 0 1 2
8 กั ง วลใจหลายเรื ่ อ ง ดู ก ั ง วลเสมอ 0 1 2
13 ดู ไ ม่ ม ี ค วามสุ ข ท้ อ แท้ 0 1 2
เครี ย ดไม่ ย อมห่ า งเวลาอยู ่ ใ นสถานการณ์ ท ี ่ ไ ม่ ค ุ ้ น
16 0 1 2
และขาดความมั ่ น ใจในตนเอง
24 ขี ้ ก ลั ว รู ้ ส ึ ก หวาดกลั ว ได้ ง ่ า ย 0 1 2
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 5 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 4 )
3) 10 )
2. ด้ า นพฤติ ก รรมเกเร
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
5 มั ก จะอาละวาด หรื อ โมโหร้ า ย 0 1 2
7 เชื ่ อ ฟั ง มั ก จะทำ า ตามที ่ ผ ู ้ ใ หญ่ ต ้ อ งการ 2 1 0
1 มั ก จะมี เ รื ่ อ งทะเลาะวิ ว าทกั บ เด็ ก อื ่ น หรื อ รั ง แก 0 1 2
2 เด็ ก อื ่ น
1 ชอบโกหก หรื อ ขี ้ โ กง 0 1 2
8
2 ขโมยของที ่ บ ้ า น ที ่ โ รงเรี ย นหรื อ ที ่ อ ื ่ น 0 1 2
2
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 5 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 4 )
3) 10 )
3. ด้ า นพฤติ ก รรมไม่ อ ยู ่ น ิ ่ ง
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
2 อยู ่ ไ ม่ น ิ ่ ง นั ่ ง นิ ่ ง ๆ ไม่ ไ ด้ 0 1 2
1 อยู ่ ไ ม่ ส ุ ข วุ ่ น วายอย่ า งมาก 0 1 2
0
1 วอกแวกง่ า ย สมาธิ ส ั ้ น 0 1 2
5
2 คิ ด ก่ อ นทำ า 2 1 0
1
2 ทำ า งานได้ จ นเสร็ จ มี ค วามตั ้ ง อกตั ้ ง ใจในการ 2 1 0
5 ทำ า งาน
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 7 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 6 )
5) 10 )
4. พฤติ ก รรมด้ า นความสั ม พั น ธ์ ก ั บ เพื ่ อ น
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง

24. อ จริ ง ข้ า งจริ ง
6 ค่ อ นข้ า งแยกตั ว ชอบเล่ น คนเดี ย ว 0 1 2
1 มี เ พื ่ อ นสนิ ท 2 1 0
1
1 เป็ น ที ่ ช ื ่ น ชอบของเพื ่ อ น 2 1 0
4
1 ถู ก เด็ ก คนอื ่ น ล้ อ เลี ย น หรื อ รั ง แก 0 1 2
9
2 เข้ า กั บ ผู ้ ใ หญ่ ไ ด้ ด ี ก ว่ า กั บ เด็ ก วั ย เดี ย วกั น 0 1 2
3
t ปกติ ( 0 – t มี ป ั ญ หา ( 7 –
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม t เสี ่ ย ง ( 6 )
5) 10 )
5. พฤติ ก รรมด้ า นสั ม พั น ธภาพทางสั ง คม
ข้ คำ า ถาม ไม่ ค่ อ น จริ ง
อ จริ ง ข้ า งจริ ง
1 ห่ ว งใยความรู ้ ส ึ ก คนอื ่ น 0 1 2
4 เต็ ม ใจแบ่ ง ปั น สิ ่ ง ของให้ เ พื ่ อ น (ขนม, ของเล่ น , 0 1 2
ดิ น สอ เป็ น ต้ น )
9 เป็ น ที ่ พ ึ ่ ง ได้ เ วลาที ่ ค นอื ่ น เสี ย ใจ อารมณ์ ไ ม่ ด ี หรื อ 0 1 2
ไม่ ส บายใจ
1
ใจดี ก ั บ เด็ ก ที ่ เ ล็ ก กว่ า 0 1 2
7
2 ชอบอาสาช่ ว ยเหลื อ ผู ้ อ ื ่ น (พ่ อ แม่ , ครู , เพื ่ อ น, เด็ ก 0 1 2
0 คนอื ่ น ๆ เป็ น ต้ น )
t มี จ ุ ด แข็ ง ( 4 – t ไม่ ม ี จ ุ ด แข็ ง
การแปลผล / จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม
10 ) (0-3)