Vólvulos y fecalomas

2. DEFINICIÓN
• La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y
persistente del contenido intestinal en tramos distales. Puede estar
desencadenada por causas mecánicas o por problemas funcionales.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• Se presentan en el intestino grueso en aproximadamente el 20% de los
casos.
• Principalmente en pacientes mayores de 40 años (con una máxima
frecuencia en los que superan los 65 años)

4. CLASIFICACIÓN
• Completa: cuando está totalmente interrumpido el paso del contenido
intestinal; se suele manifestar por la ausencia completa de emisión de gases
y heces.
• Parcial: posible el paso de algún contenido intestinal

5. ETIOLOGÍA
• Obst. Mecánica:
Causas de obstrucción mecánica del intestino grueso
Extrinseca Vólvulo (ciego y sigma), hernias, neoplasias,
globo vesical, abscesos, adherencias.
Intrínsecas Neoplasias, diverticulitis, isquemia, estenosis
por enfermedad inflamatoria intestinal,
Estenosis (colitis isquémica), hematoma
intramural.
Intraluminal Invaginación, fecalomas, cuerpos extraños.

6. • Obst. funcional
ETIOLOGÍA

7. FISIOPATOLOGÍA
Obst. mecánica hay fenómenos que
alteran la motilidad
intestinal, ocasionan trastornos de la
absorción y producen un sobre
crecimiento bacteriano. Acumulación
de gas y líquido intraluminal en la
zona proximal a la estenosis.
Primeras 24 horas hay detención del
paso de Na, y agua, de la luz al
torrente sanguíneo. Luego de esto el
flujo habitual se invierte y se produce
una secreción de Na y H2O a la
luz, favorecida por la > osmolaridad
del contenido intraluminal
La presión intraluminal aumenta en
los casos de asa cerrada, que ocurren
en los vólvulos de sigma o ciego y en
los casos en los que la válvula
ileocecal es competente.
Gran acumulación de líquidos tanto a
nivel intraluminal (obstrucción) como
parietal (edema de pared), o en el
peritoneo va a formar un secuestro
de líquidos en un tercer espacio.
Disminución del volumen circulante
eficaz con el consiguiente shock
hipovolémico. Los vómitos reactivos
u obstructivos favorecen esta
pérdida hidroelectrolítica.
La gran distensión abdominal como
consecuencia de la dilatación del
marco cólico altera la caja torácica
con elevación del diafragma, cuadro
de restricción ventilatoria y
formación de atelectasias.

8. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Anamnesis
Dolor abdominal, la
ausencia de emisión de
gases y heces, vómitos y
distensión abdominal son
los síntomas cardinales
La historia clínica debe insistir sobre los antecedentes
previos e inmediatos del tránsito intestinal del paciente.
También debemos interrogar sobre posibles pérdidas de
peso o rectorragias que puedan hacernos sospechar
una neoplasia.

9. • Anamnesis
Si hay una historia de cirugía de aorta
abdominal debemos valorar la existencia de
una estenosis isquémica.
Episodios previos de dolor en el hemiabdomen
inferior izquierdo pueden sugerir una enfermedad
diverticular del sigma.
Antecedentes de episodios previos, cirugía
abdominal o ginecológica previa, patología
inflamatoria intestinal asociada y enfermedades
sistémicas.

10. • Anamnesis
• Dolor es de tipo cólico, mal
localizado, y va aumentando
en frecuencia e intensidad a
medida que pasan las horas
• En caso de que se
complique la obstrucción con
estrangulación o peritonitis el
dolor se hace continuo y
muy intenso.
• En la pseudo obstrucción
colónica aguda el dolor es
desde el comienzo intenso y
sin características cólicas.
Aquí el marco cólico es
incapaz de propulsar el
contenido intestinal.
• La distensión abdominal
dependerá de la localización
obstructiva; en la obstrucción
del colon es temprana e
intensa, sobre todo cuando
la válvula ileocecal es
competente.
• Las náuseas y los vómitos
suelen ser tardíos y de
origen reflejo por irritación
peritoneal.
• En los casos de
incompetencia de la válvula
ileocecal pueden aparecer
vómitos fecaloides tardíos.

11. • Exploración física
Fiebre aparece cuando obstrucción se
complica con estrangulación, necrosis o
peritonitis. la enfermedad causante es
un cuadro inflamatorio o infeccioso.
Percusión: timpánica o mate de la
pared abdominal nos traduce la
acumulación gaseosa o líquida en el
interior del marco cólico.
Inspección: distensión
abdominal, que aparece de forma
temprana en los casos de
obstrucción IG.

12. Palpación: valora la distensión abdominal. En las fases iniciales o en
la obstrucción incompleta puede palparse un abdomen
distendido, pero blando y depresible, sin signos de irritación
peritoneal. Cuando el íleo es completo y evolucionado, la gran
distensión del colon puede simular un cuadro de defensa y hacer muy
difícil diferenciar si se trata de un íleo mecánico, o bien se trata de un
cuadro de peritonitis con su íleo adinámico correspondiente.
• Exploración física
Tanto en la obstrucción del colon con válvula ileocecal competente, como
en la pseudo-obstrucción colónica aguda, el ciego se distiende mucho y a
la palpación el hemiabdomen derecho parece más defendido que el
hemiabdomen izquierdo.

13. Auscultación: etapas iniciales de la obstrucción
mecánica del colon se escuchan más ruidos y de
tono más agudo; incluso pueden oírse ruidos
metálicos. En fases avanzadas los ruidos están
muy disminuidos e incluso ausentes, como si se
tratase de un íleo adinámico.
• Exploración física
Examen de orificios herniarios: inguinal y crural
para descartar que una hernia incarcerada como
causa de obstrucción. Lo frecuente es la hernia
inguinal izquierda con sigma deslizado e
incarcerado. descartar las obstrucciones producidas
por las eventraciones.

14. Tacto rectal: va a diagnosticar y a tratar
los casos de impactación fecal o
fecalomas. Las heces blandas nos
pueden sugerir estreñimiento, pseudo-
obstrucción colónica aguda u obstrucción
incompleta. Una ampolla vacía de heces
es compatible con la obstrucción
completa. Con el tacto debemos buscar
masas sugerentes de neoplasias de los
tercios medio e inferior del recto. Permite
asimismo la palpación del fondo del saco
de Douglas.
• Exploración física

15. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Hemograma: La obstrucción intestinal o incluso el estreñimiento pueden cursar con
una leve leucocitosis. Una leucocitosis marcada (> 20.000/l) sugiere una obstrucción
complicada o un íleo secundario a una infección intra o extraabdominal.
• Alteración hidroelectrolítica puede permitirnos sospechar un íleo adinámico por este
motivo. En caso de existir deshidratación puede haber hemoconcentración con
disminución de cloro, sodio y potasio.
• La amilasa puede elevarse ligeramente. Una elevación marcada es sugerente de
estrangulación o isquemia intestinal

16. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Rx: una de abdomen en decúbito y
otra en bipedestación, puede
llevarnos al diagnóstico y la
localización del cuadro según la
distensión del marco cólico y los
correspondientes niveles
hidroaéreos. La dilatación de colon
con ausencia de gas en el recto es
muy sugestiva de obstrucción. Si
hay aire en el recto pensaremos en
una obstrucción incompleta, o bien
en casos de estreñimiento, pseudo-
obstrucción colónica aguda o íleo
funcional.
Obstrucción intestinal
por fecaloma.

17. Imagen de vólvulo de ciego. Se puede comprobar
el ciego completamente desplazado y girado
hacia el hemiabdomen izquierdo.
Imagen característica
de grano de café del
vólvulo de sigma.

18. • Permite realizar diagnóstico
diferencial distinguiendo la
obstrucción mecánica de
problemas funcionales
(estreñimiento, pseudo-
obstrucción colónica aguda e
íleos adinámicos).
• Localización de la obstrucción,
Enema opaco
• Proporciona una imagen
adecuada del colon
derecho
Enema baritado
• Diagnóstico etiológico, revelando: edema de mesos,
neumoperitoneo, adenopatías, metástasis. Aporta
información sobre el grado de isquemia de la pared
abdominal; la aparición de gas intramural en la pared
cecal es muy sugestiva de necrosis
TAC
• Útil en el diagnóstico de la obstrucción del colon
izquierdo.
• En los casos de vólvulo de sigma sin signos de
perforación o necrosis se puede realizar una
descompresión asistida por el endoscopio
COLONOSCOPIA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS

19. TRATAMIENTO
• El tratamiento inicial debe ir encaminado por una parte a restaurar el
balance hidroelectrolítico, y por otra al tratamiento del dolor.
• Se puede hacer inicialmente con Lactato Ringer o solución fisiológica.
• La sonda nasogástrica para descomprensión.
• La sonda vesical nos ayuda a medir la función renal.

20. TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico urgente está indicado en la
obstrucción completa y en la obstrucción con válvula
ileocecal competente y diámetro cecal mayor de 12
cm o signos de perforación.
• Quirúrgico
La cirugía debería consistir en la resección del segmento
enfermo y posterior anastomosis. La resección y
anastomosis puede consistir en una resección parcial de
la lesión causante o en una resección más amplia, desde
íleon terminal hasta el colon distal a la lesión (colectomía
subtotal).

21. Se aconseja la colectomía subtotal en los
casos de perforación o necrosis cecal y
lesiones sincrónicas. En los casos en que
sea necesario realizar una anastomosis
muy distal (rectal) o en si existen problemas
previos de incontinencia se aconseja la
resección segmentaria.
TRATAMIENTO
• Quirúrgico
Cirugía derivativa en tres tiempos consiste en
una colostomía de descarga inicial para aliviar el
problema obstructivo, y a los 15-20 días se
plantea una cirugía electiva con resección y
anastomosis. Tras estas dos intervenciones, a
las 6 semanas se plantea el cierre de la ostomía
inicial. Habitualmente se realiza una colostomía
lateral transversa,

22. VÓLVULO CECAL
• El ciego gira sobre su propio eje,
de tal manera que el colon
derecho se pliega provocando
generalmente una obstrucción
en asa cerrada

23. FISIOPATOLOGIA
• Defecto en la fijación peritoneal, de tal manera que el colon proximal se
encuentra libre y móvil.
• Punto de fijación que servirá de eje para el vólvulo: adherencias, masas
abdominales, ganglios.

24. Tipos de giros
• En aproximada-mente la mitad de
los pacientes el colon gira sobre
su eje en el plano axial a favor o en
contra de las agujas del reloj, de
tal manera que ocupa el
cuadrante inferior derecho.
En la otra mitad de los casos, el ciego gira
primero en eje axial y luego en el eje cráneo
caudal, ocupando el cuadrante superior
izquierdo. El íleon terminal suele girar
alrededor del ciego.
Otra variante el la “bascula
cecal” ocurre cuando el ciego se
dobla anteriormente, sin
torsión, ocupando la región del
epigastrio.

25. 1- Ciego dilatado en localización ectópica.
2- Nivel hidroaéreo, de grandes dimensiones.
3- Vértice cecal en cuadrante superior izquierdo (lo más
típico).También podemos encontrarlo en hipogastrio, o
en hipocondrio derecho.
4- El desplazamiento medial de la válvula ileocecal
produce una indentación el la silueta del ciego
dilatado, adquiriendo una forma de “riñón”.
IMAGENES

26. TAC
• 1- Signo del pico de pájaro: Los dos
extremos de la obstrucción en asa cerrada
gradualmente se estrechan convergiendo en el
punto de torsión.
• 2- Signo del remolino: El mesenterio implicado
se pliega sobre si mismo, ocupando el cuadrante
superior derecho o el centro del abdomen. En el
ojo del remolino, una densidad de partes blandas
señala el origen de la torsión.

27. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
• El tratamiento quirúrgico incluye la
cecopexia, con una baja tasa de
morbilidad y de recurrencia.

28. VOLVULO DE SIGMA
Torsión y giro del colon sigmoide sobre
su eje mesentérico.
 Se trata de la tercera causa de
obstrucción colónica (10%) y el vólvulo
de colon mas frecuente de todos

29. IMAGEN
• 1. Obstrucción en asa cerrada.
• 2. Gas en colon proximal e intestino
delgado. Ausencia de gas en el recto.
• 3. Signo del grano de café: El contacto
de las caras mediales del asa dilatada
conforman el surco central del grano
de café, mientras que las paredes
laterales, forman el resto del “grano”..

30. TRATAMIENTO
- Descompresión por sigmoidoscopia con colocación de sonda rectal
- Si eficaz: Sigmoidectomía + Anastomosis 1ª
- Si ineficaz: Sigmoidectomía con colostomía terminal + Reconstrucción en
2ª tiempo
- Si megacolon: Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal

32. 1. M.Á. García Ureñaa,b, V. Vega Ruizb y L.M. Marín Gómez. Servicio de Cirugía.
Hospital del Henares. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España.
Departamento de Cirugía. Universidad de Cádiz. Cádiz. España, 2008. Patología
obstructiva del intestino grueso. http://www.aecirujanos.es/
2. Dr. Manuel Felices Montes, Dra. Ana Cafarena. España. Obstrucción intestinal
3. Dra. Carmen Gloria Yánez. Unidad de Gastroenterología, Hospital del trabajador
ACHS,Concepción - Chile, 2005. Vólvulo del sigmoides. www.oncoinmun.co.cl
4. Laín Ibáñez Sanz, Raquel Cano Alonso, María Navallas Irujo, Ana Ortiz de
Mendivil Arrate, Patricia Díez Martínez, Susana Borruel Nacenta. Departamento
de Radiología de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid –
España. Vólvulos del Tracto Gastrointestinal, Revisión Mediante CT
Multidetector.