Prezentacja lek. Jakuba Sieczko

1. USG nerwu wzrokowego jako
metoda oceny ciśnienia śródczaszkowego
Jakub Sieczko

2. USG nerwu wzrokowego
 Ciśnienie śródczaszkowe (ICP)
 Monitorowanie ICP – wskazania i techniki
 Dlaczego badamy nerw wzrokowy?
 Kilka słów o technice badania

3. USG nerwu wzrokowego
 Czy ta metoda jest dokładna?
 Czy trudno się tego nauczyć?
 Jakie są jej zalety?
 Jakie ma ograniczenia?

4. Doktryna Monro-Kelliego
Objętość przestrzeni wewnątrzczaszkowej
jest wielkością stałą, stanowiącą
sumę trzech składników:
Mózg (80%)
Krew (12%)
CSF (8%)

5. Doktryna Monro-Kelliego
Przyrost objętości każdego z trzech składników
odbywa się kosztem pozostałych dwóch.

6. Ciśnienie śródczaszkowe
5 - 15 mmHg – dorośli
3 - 7 mmHg – dzieci
 1.5 – 6 mmHg - niemowlęta

7. Wskazania do monitorowania ICP
 Ciężki uraz głowy
 Wodogłowie
 Krwawienie śródczaszkowe
 Obrzęk mózgu
 Stan po kraniotomii
 Krwiak nadtwardówkowy/podtwardówkowy
 Encefalopatia wątrobowa
 Encefalopatia w przebiegu przełomu
nadciśnieniowego

8. OCENA ICP
INWAZYJNA NIEINWAZYJNA
 Zewnętrzny drenaż  Rezonans magnetyczny
komorowy  Tomografia komputerowa
 Czujnik podpajęczynówkowy  Badanie dna oka
 Doppler przezczaszkowy
lub śródmózgowy
 USG nerwu wzrokowego

9. Zewnętrzny drenaż komorowy
Złoty standard
monitorowania ICP
Dren wprowadzany
do komór mózgu
Ryzyko krwawienia i
infekcji

10. Czujnik podpajęczynówkowy
lub śródmózgowy
Czujnik
wprowadzany
podpajęczynówkowo
lub śródmózgowo
Mierzy ciśnienie
lokalne
Mniejsze ryzyko
powikłań

11. Rezonans magnetyczny

12. Tomografia komputerowa

13. Badanie dna oka
Poszukiwanie tarczy
zastoinowej
Objaw może
pojawić się po wielu
godzinach

14. Doppler przezczaszkowy
Ocenia przepływ
w tętnicy środkowej
mózgu
Duża zmienność ze
względu na
badającego

15. USG NERWU WZROKOWEGO

16. Nerw wzrokowy
 II nerw czaszkowy
 Otoczony przez opony
mózgowo-rdzeniowe
 Niewielka ilość CSF
w przestrzeni pp

17. OND (średnica n. wzrokowego)

18. ONSD (średnica osłonki n.
wzrokowego)

19. Dlaczego badamy ONSD?
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego
Poszerzenie ONSD

20. USG nerwu wzrokowego
 Głowica liniowa
 Częstotliwość 7.5 – 15 MHz
 Badanie przez zamkniętą powiekę
 Płaszczyzna poprzeczna i strzałkowa
 Pomiar 3 mm za gałką oczną
 Czas badania obojga oczu – ok. 3 minut

21. NORMA

22. POSZERZONA ONSD

23. ONSD w oddziale ratunkowym
35 pacjentów, u 14 cechy podwyższonego ICP
w badaniu CT
Wyniki badań porównywane z obrazem CT
Cechy podwyższonego ICP w CT Bez cech podwyższonego ICP w CT
ONSD średnio 6.27 mm (5.6 – 6.89) ONSD średnio 4.42 mm (4.15 – 4.72)
Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. Elevated intracranial pressure detected by bedside
emergency ultrasonography of the optic nerve sheath. Acad Emerg Med. 2003 Apr;10(4):376-81.

24. ONSD w urazach głowy
 11 pacjentów po urazach głowy z obrażeniami
potwierdzonymi w CT (GCS<8)
 Pomiar ICP czujnikiem śródmózgowym
 Grupa kontrolna: 10 innych pacjentów OIT
ICP > 20 mmHg mierzone inwazyjnie ICP < 20 mmHg mierzone inwazyjnie
ONSD średnio 7.0 mm ± 0.58 mm ONSD średnio 5.52 mm ± 0.36 mm
Cammarata G, Ristagno G, Cammarata A, Mannanici G, Denaro C, Gullo A.
Ocular ultrasound to detect intracranial hypertension in trauma patients. J Trauma. 2011 Sep;71(3):779-81.

25. USG nerwu wzrokowego
w krwawieniu śródczaszkowym
 63 pacjentów (34 – krwawienie
podpajęczynówkowe, 29 – krwawienie
śródmózgowe)
 Równolegle ICP mierzone śródkomorowo
 Dwóch niezależnych badaczy
 Różnica wyników pomiędzy badaczami
średnio 0.25 mm
 Punkt odcięcia dla ICP > 20 mmHg - 5.2 mm
Moretti R, Pizzi B, Cassini F, Vivaldi N. Reliability of optic nerve ultrasound for the evaluation
of patients with spontaneous intracranial hemorrhage. Neurocrit Care. 2009 Dec;11(3):406-10.

26. USG nerwu wzrokowego
w stanie przedrzucawkowym
 26 kobiet z rozpoznaną preeklampsją
 ONSD mierzona trzykrotnie: 35 tydz. ciąży,
1-7 dni przed porodem, <4 dni po porodzie
 Grupa kontrolna: 25 zdrowych ciężarnych
 5/26 chorych: ONSD > 5.8 mmHg
Stan przedrzucawkowy Grupa kontrolna
ONSD średnio 5.4 mm ONSD średnio 4.5 mm
Dubost C, Le Gouez A, Jouffroy V, Roger-Christoph S, Benhamou D, Mercier FJ, Geeraerts T.
Optic nerve sheath diameter used as ultrasonographic assessment of the incidence of raised
intracranial pressure in preeclampsia: a pilot study. Anesthesiology. 2012 May;116(5):1066-71.

30. Metaanaliza
6 badań
 231 pacjentów
 USG nerwu wzrokowego a inwazyjny pomiar ICP
 Wyniki:
- czułość 90%,
- specyficzność 85%.
Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B.
Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure:
a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2011 Jul;37(7):1059-68. Epub 2011 Apr 20.

31. Metaanaliza
„USG nerwu wzrokowego charakteryzuje się
odpowiednią wartością diagnostyczną dla
wykrywania podwyższonego ciśnienia
śródczaszkowego.”
Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B.
Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure:
a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2011 Jul;37(7):1059-68. Epub 2011 Apr 20.

32. Czy trudno się tego nauczyć?

33. Krzywa uczenia
5 nowicjuszy
 4-godzinne warsztaty z usg nerwu wzrokowego
 Po tygodniu badanie 12 zdrowych ochotników
 Różnice w wynikach badań nieistotne
statystycznie w porównaniu z badaniami
wykonywanymi przez lekarza doświadczonego
w wykonywaniu usg nerwu wzrokowego.
Potgieter DW, Kippin A, Ngu F, McKean C. Can accurate ultrasonographic measurement
of the optic nerve sheath diameter (a non-invasive measure of intracranial pressure) be taught
to novice operators in a single training session? Anaesth Intensive Care. 2011 Jan;39(1):95-100.

34. Zmienność wyników ze
względu na wykonującego badanie
 67 zdrowych ochotników
 3 ultrasonografistów
 Średnia różnica w wynikach: 0.2 mm
Ballantyne SA, O'Neill G, Hamilton R, Hollman AS. Observer variation in the sonographic
measurement of optic nerve sheath diameter in normal adults. Eur J Ultrasound. 2002 Oct;15(3):145-9.

35. Zalety metody
 Krótkiczas badania
 Dobra czułość i specyficzność
 Łatwa technicznie
 Nieinwazyjna
 Nie wymaga specjalnego aparatu usg
 Niewielki koszt
 Zalecane do szybkiej oceny pacjentów
z ryzykiem podwyższonego ICP

36. Ograniczenia metody
 Nie wskazuje na konkretną patologię
w obrębie OUN
 Nie nadaje się do monitorowania zmienności ICP
 Nie jest ustalona wartość graniczna pomiędzy
prawidłową a poszerzoną ONSD
 Wynik niemiarodajny u pacjentów z urazami oka,
guzami gałki ocznej.

37. Podsumowanie
 USG nerwu wzrokowego jest szybką, tanią
i nieinwazyjną metodą oceny ICP.
 Zalecane jest głównie do szybkiej oceny
pacjentów z czynnikami ryzyka wzrostu ICP.
 Badanie nie wskazuje na przyczynę wzrostu ICP.
 Zmienność wyników pomiędzy badaczami jest
zadziwiająco mała.
 Technika badania jest możliwa do opanowania w
krótkim czasie.

38. Dziękuję za uwagę