1. INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE
IMPACTS À LONG TERME ?
Pr Stéphane Burtey
Centre de néphrologie et transplantation rénale
Vascular Research center of Marseille

2. Liens d’intérêts
• Otsuka
• Alexion
• AMU
• AP-HM
• Les toxines urémiques et Aryl Hydrocarbon Receptor
• John Zorn
• Leo Perutz
• Je suis néphrologue

3. Doggy bag
• La survenue d’une insuffisance rénale aigue a un
impact sur la survie et la fonction rénale à long terme
• Aucune insuffisance rénale aigue n’est anodine
• Plus l’insuffisance rénale aigue est sévère plus le
pronostic est mauvais
• Le terrain est important
• Le néphrologue est utile pour améliorer le pronostic
du patient ayant présenté une IRA.

4. Plan
• Une histoire
• Que nous apprennent les méta-analyses
• Risque d’hypertension artérielle
• Impact de la sévérité et du contexte
• Un peu de physiopathologie
• Prise en charge

5. Une histoire d’IRA
• Une femme d’une cinquantaine d’années (Aout 2010)
• Retour de vacances en Algérie
• Hospitalisée pour une altération de l’état général
révélant une créatininémie à 1300 µmol/l
• Mise en dialyse sur hyperkaliémie
• Cliniquement, rien en dehors d’un purpura, d’une
HTA et d’une anurie.
• Biologiquement, rien en dehors des stigmates d’IRA.

6. Une histoire d’IRA

7. Une histoire d’IRA

8. Une histoire d’IRA
• Un peu de cortisone
• Après deux mois, reprise d’une diurèse et sevrage de la
dialyse
• En juillet 2015:
• HTA contrôlée par un IEC et un diurétique
• Créatinine stable depuis 2011 à 250 µmol/l
• Pas de récidive du purpura, ni de nouvelles poussées d’IRA.
• Difficulté à porter un pronostic à long terme au décours
d’une IRA.

9. Mortalité après une IRA
Coca et al, Am J Kidney Dis 2009: 53:961-973
8,9/100p-y 4,3/100p-y
Suivi de 6 mois à 17 ans
Plus l’IRA est « grave » plus le risque augmente le rate ratio passant de 1,47 à 3

10. Risque cardiovasculaire et IRC après
IRA
• Risque IDM un an après: RR: 2,05 (15,4% vs 7%)
• Surisque persistant à 5 ans.
• Le taux d’IRC après une IRA est de 6,2/100 patient-
année
• Le taux d’IRCT après une IRA est de 4,2/100 patient-
année
Coca et al, Am J Kidney Dis 2009 53:961-973

11. Mortalité après une IRA
Grande hétérogénéité, Suivi de 12 mois à 75 mois
Coca et al, Kidney International (2012) 81, 442–448;

12. Risque IRC et IRCT après une IRA
Coca et al, Kidney International (2012) 81, 442–448;
Sévérité de l’IRA a un impact

13. Mortalité après IRA
IRC avant ou non Récupération (créat 20% de base) ou non
Suivi de 1 à 7 ans, maximum de mortalité: 83% à 5 ans

14. Insuffisance rénale chronique après
une IRA

15. L’IRA comme facteur de risque d’HTA
 Augmentation de 22 % du
risque de présenter une HTA
en multivariée
 Plus l’IRA est grave plus le
risque d’HTA est important
Hsu et al, JASN July 1, 2015

16. Sévérité de l’IRA et risque IRC
Chawla et al Kidney International (2011) 79, 1361–1369
Etude de registre des vétérans
Le fait d’avoir dialysé augmente le risque de MRC4 de 500 fois

17. Le terrain «rénal» est important
Mortalité IRC
920 000 patients suivi médian 35 mois, Alberta
Le fait d’avoir une IRC atténue l’impact d’une IRA
La protéinurie avant l’IRA est un facteur prédictif important
James et al Lancet 2010; 376: 2096–103

18. IRA hospitalière vs IRA communautaire
En Cox: 1,75 (1,44-2.13)
Wonnacot et al, CJASN, 2014 vol. 9 no. 6 1007-1014
Age moyen: 74 ans

19. Une forme particulière d’IRA, le retard
à la reprise de fonction du transplant
Impact sur la survie
J Am Soc Nephrol. 2010 Jan; 21(1): 153–161
Perte transplant
Créatininémie
Nephrol. Dial. Transplant. (2009) 24 (3): 1039-1047

20. Un autre contexte particulier, la greffe
de cellules souches allogéniques
Shimoi et al. Bone Marrow Transplantation (2013) 48, 80–84

21. Quelques situations à risque
• Après un pontage aorto-coronarien (Circulation. 2014;130:2005-2011.)
• Chez l’insuffisant cardiaque (Cardiorenal Med 2015;5:40–47)
• Après un AVC ischémique (Stroke. 2014;45:1478-1480. et Clin J Am Soc
Nephrol 4: 616–622, 2009)
• Etre en bonne santé est un facteur de bon pronostic
(PLoS ONE 10(3): e0121482)

22. En pratique, c’est quoi l’impact de l’IRA
Delta de 1,8ml/mn/an
James, M. T. et al. Kidney Int. 78, 803–809 (2010). Wu, V. C. et al. Kidney Int. 80, 1222–1230 (2011).
Sur la fonction rénale Sur la Survie

23. Un peu de physiopathologie
 Maintien de l’intégrité vasculaire
 Résolution complète de
l’inflammation
 Pas de blocage G2/M dans les
cellules tubulaires rénale
 Absence du maintien de
l’expression de KIM1
 Pas de fibrose
 Pas de perte tubulaire
 Résolution de la senescence
 Il reste probablement une « trace »
épigénétique des épisodes d’IRA.
Ferenbach, D. A. & Bonventre, J. V. Nat. Rev. Nephrol. 11, 264–276 (2015)

24. Un peu de physiopathologie
La réponse inadaptée ressemble à un vieillissement prématuré du rein conduisant à la raréfaction
capillaire, de la glomérulosclérose, de la fibrose interstitielle et de l’atrophie tubulaire.
Ferenbach, D. A. & Bonventre, J. V. Nat. Rev. Nephrol. 11, 264–276 (2015)

25. Un peu de physiopathologie
Polichnowski et al, JASN July 2014 vol. 25 no. 7 1496-1507

26. IRA et maladie rénale chronique, un
exemple murin
• Dans des modèles murins de polykystose rénale
autosomique dominante, l’induction d’une IRA favorise
la kystogenèse (Takakura HMG 2009, Happe HMG 2009)
• L’inflammation favorise aussi la kystogenèse (Li Nature Med 2008)

27. Est-ce que la déshydratation peut
entrainer une MRC ?
• Néphropathie méso-américaine
• Modèle murin
• Hyperosmolalité et risque thrombotique
Johnson RJ et al. Nature Reviews Nephrology 10, 415–420 (2014)

28. Comment améliorer la survie des
patients après une IRA sévère?
Harel et al, Kidney International (2013) 83, 901–908;

29. En pratique
• Lutter contre la prise de néphrotoxiques
• Prévenir les épisodes d’IRA en particulier chez les
patients avec une maladie rénale chronique
• Il faudrait que tous les patients avec une IRA sévère
voit un néphrologue dans les 90 jours après leur
sortie.
• Stratégie de collaboration et de transition entre
réanimateurs et néphrologues

30. Pistes de recherche
• Etudes prospectives montrant que prévenir les
épisodes d’IRA limitent le risque d’IRA
• Analyse des grands essais thérapeutiques dans le domaine
• Distinguer la cause de l’IRA et son impact sur la
survie rénale à long terme
• Impact de la déshydratation et de l’hypovolémie sur la
fonction rénale à long terme
• Un domaine en pleine effervescence, surtout avec le
réchauffement climatique…

31. Doggy bag
• La survenue d’une insuffisance rénale aigue a un
impact sur la survie et la fonction rénale à long terme
• Aucune insuffisance rénale aigue n’est anodine
• Plus l’insuffisance rénale aigue est sévère plus le
pronostic est mauvais
• Le terrain est important
• Le néphrologue est utile pour améliorer le pronostic
du patient ayant présenté une IRA.