Menu de chirurgie valvulaire

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Menu de chirurgie valvulaire

  1. 1. Indications choix des méthodesdans la chirurgie valvulaire Professeur Paul Menu: Module A Item 105: expliquer les risques inhérents aux valves artificielles
  2. 2. Les éléments du choix Age physiologique Le rythme cardiaque Les désirs du patients Les habitudes du chirurgiens La fréquence des complications Les critères d’améliorations
  3. 3. La fréquence des complications Ré opération Survie à 10 et 20 ans Accidents thrombo emboliques Saignement Endocardite sur prothèse Valve related mortalty Valve related morbidity
  4. 4. Résultat a 10 ans45 Méca40 Bio35302520151050 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
  5. 5. 45 Méca 40 BioRé opérations 35 30 25 20 15 10 5 0 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité Mécanique Biologique 10 Ans 93% 79 % 20 Ans 90 % 64 %
  6. 6. 45 Méca 40 Bio 35 Survie 30 25 20 15 10 5 0 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité Mécanique Biologique10 Ans 57 % 61 %20 Ans 26 % 22 %
  7. 7. Thrombo 45 Méca 40 Bio 35embolie 30 25 20 15 10 5 0 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité Mécanique Biologique10 Ans 82 % 96 %20 Ans 68 % 94 % 2 % patient Année pour les RVA 3.4 % Patient Année pour les RVM
  8. 8. 45 MécaSaignement 40 Bio 35 30 25 202.5 % patient Année 15 10pour les RVA 51.8 % PA pour les RVM 0 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité Mécanique Biologique 10 Ans 77 % 92 % 20 Ans 66 % 88 %INR cible de 2.5 à 3.5 en 1999 à 2.0 à 2.5 en 2203
  9. 9. 45 MécaEndocardite 40 Bio 35 30 25 20 15 10 5 0 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité Mécanique Biologique 10 Ans 94 % 96 % 20 Ans 88 % 9O %
  10. 10. 45Valve related Méca 40 BioMortality 35 30 25 20 15 10 5 0 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité Mécanique Biologique10 Ans 94 % 95 %20 Ans 86 % 85 %
  11. 11. Valve related 45 40 Méca BioMorbidity 35 30 25 20 15 10 5 0 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité Mécanique Biologique10 Ans 58 % 67 %20 Ans 32 % 34 %
  12. 12. Type de prothèse pour leremplacement valvulaire : éléments de la décision Analyse Critique des articles de Nancy O Birkmeyer et de Shahbudin Rahimtoola
  13. 13. Les trois questions  Pourquoi lire ?  Pourquoi critiquer les articles ?  Comment critiquer ?
  14. 14. Pourquoi lire ?Information Connaissances Décision pratique Données scientifiques Guides de pratique Expertise Jugement Expertise professionnelle
  15. 15. Pourquoi critiquer ?
  16. 16. Pourquoi critiquer ? 33 /56 n’utilisent pas les bons test statistiques 42 % présentent au Cela donne le vertige moins une erreur stat sur les autres très grave communications 67 % ont des conclusions que les stats n’autorisent pas
  17. 17. Les erreurs principales : Justification théorique Des études de pronostiques montrent que la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite.Les médicaments antiarythmiques declasse 1, sont susceptibles de supprimerles extrasystoles ventriculaires. Mort subite Nombreuses extrasystoles ventriculaires Il est possible denvisager que les antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite et Antiarythmique de classe 1 prolonger la survie.
  18. 18. Antiarythmiques en post infarctus - Résultats de lévaluationLe raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années àjustifier lutilisation de ces traitements en pratique courante chezles sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus.Et ce nest que tardivement que ces traitements Effectif Décès Mortalitéont été évalués dans un essai cliniquerandomisé de mortalité, létude CAST (NEJM Groupe antiarythmique 432 39 9%1991;324:781-8). Groupe contrôle 423 18 4%Le tableau suivant rapporte les résultats de cet Risque relatif = 2.13, p<0.05essai Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la mortalité, mais la multiplie par deux.
  19. 19. Le bon choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV,quelque soit l’âge.45 Méca40 Bio35302520151050 Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité
  20. 20. Les grandes variables dont ilfaut tenir compteMortalité globale Constante 1.4 % pt/ annéeDégénération Variable avec l’âge, décroissante avec letissulaire patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à l’implantationDéfaillance Constante 0.4 % pt /annéemécaniqueMortalité à la Régression logistique augmente avec l’âgeré opérationSaignement AVK Fonction exponentielle augmente avec l’ageMortalité par Fonction exponentielle augmente avec l’agesaignement
  21. 21. Le croissement des courbes entre biologiques et mécaniques se fait entre 60 et 65 ans
  22. 22. L’espérance de vie 1. L’espérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique 2. L’espérance de vie après 70 ans est meilleure avec une valve Biologique
  23. 23. L’arbre décisionnel de Rahmitoola
  24. 24. Que choisir? Ou à quel âge mettre la séparation? Profil Mécanique Profil Biologique < 65 ans pour certains 60 ans  > 70 ans Ac / Fa  RS OK pour  CI aux AVK anticoagulant Femme < 35 ans Enfants Problèmes sociaux
  25. 25. Conclusion On observe une tendance a descendre la limite vers 65 ans pour les RVAo en Europe Les ré-opérations ont un taux de complication qui baisse.
  26. 26. Le Bon choix n’est jamais évident mais les conséquences ne sont jamais anodine Il faut avoir bien conscience que le chirurgien peut facilement influencer le futur patient qui nous « fait confiance »

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