1. Manuseio da Dor Torácica no PS
Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHA
InCor – HC – FMUSP
Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes

2. Dça Cardiovascular
EUA
40,6% mortes
12 milhões pcts portadores Dça Coronária
Brasil
> 32% mortes
São Paulo
> 13 mil mortes em 2000
28% das causas de morte
Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%

3. Importância
6000 unidades de emergência
95 milhões consultas/ano no PS
8 milhões por dor torácica
3 milhões por 5 milhões por
outras causas Ico ou suspeita
40% s/ MS em
Angina
5-12% evidência 300 mil
ou
16% IAM de Ico IAM
Morrem
Int.desnec.
16-40% Emereson et al, QJM 1989;30:213-20
Newboy and Mark, NEJM 1998;339:1930-2
CCardiol 1999;22:IV3-9

4. Dor Torácica - Importância
PROBLEMA
Excesso de pacientes
Emergência vs Urgência vs Eletivo
DIFICULDADE
triagem e identificação de pac. de risco
• 21% do “malpractice”das E.U.A.
• Custo - $ 6 bilhões / ano
Indicadores de qualidade

5. Indicadores de Qualidade no
Atendimento da SCA no PS
Diagnóstico
Instituição de Tratamento
Tempo
⇓
Morte
Disfunção de VE
ICC - Arritmia - Qualidade de Vida

6. Dor Torácica - Importância
• Internações Desnecessárias
– 16% (Emerson et al) 1
– 40% (Newby & Mark) 2
• Pacientes Dispensados com IAM
– 11.8% (Emerson et al) 1
– 12.0% (Newby & Mark) 2
– 5.0% (Ornato) 3
• Mortalidade dos Pacientes Dispensados
– 16.0% (Ornato) 3
1
QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9

7. Avaliação da Dor Torácica
- Objetivos
• Reduzir perdas diagnósticas
• Agilizar diagnóstico e início do tratamento
• Evitar internações desnecessárias
• Registro de dados

8. Dor Torácica - Avaliação
• Objetivo
– Diagnóstico
– Otimização do uso de Recursos
• Triagem adequada
Características
– Segura
– Eficaz
– Sistematizada

9. Dor Torácica
Diagnóstico Diferencial
• Abordagem Inicial
• História
• Exame Físico
• Avaliação de Risco
• Métodos de Apoio
• Exames
• Estratégias
• Terapêutica
– Inicial
– Definitiva

10. Mecanismos da Dor
Neocórtex
Substâncias
Envolvidas
Tálamo
Medula Serotonina
Bradicinina
Histamina
Gânglio Adenosina
Simpático
Outros mecanismos

11. Estruturas e Orgãos Envolvidos
• Orgãos
• Estruturas Subdiafragmáticos
Intratorácicas – Estômago
– Aorta – Duodeno
– Artéria Pulmonar – Pâncreas
– – Vesícula Biliar
Árvore Traqueobrônquica
– Pleura • Parede Torácica e
– Mediastino Pescoço
– Esôfago – Músculos Torácicos
– Diafragma
ên ica – Nervos
co g
– Junções Costocondrais
p si – Estruturas do pescoço
e u ro – Pele
N

12. Diagnóstico Diferencial de Dor torácica
Cardiovascular
Gastrointestinal
Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato)
Úlcera péptica
Gastrite
Colecistite
Neuromusculoesquelética
Costocondrite (Síndorme de Tietze)
Dor de parede de tórax
Radiculite torácica ou cervical
Artropatia de ombro
Torácica - Respiratória
Pneumotorax
Mediastinite
Pleurite
Cancer em tórax
Psicogênica

13. Causas Cardiovasculares de
Dor Torácica
Doença Coronária (com ou sem aterosclerose)
Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)
Cardiomiopatia
hipertrófica (obstrutiva ou não)
dilatada
Pericardite
Dissecção e aneurisma
Prolapso da valva mitral
Tromboembolismo pulmonar
Hipertensão Pulmonar

14. Caracterização da Dor torácica
Tipo / Localização

15. Caracterização da Dor torácica
• Irradiação
• Intensidade
• Fatores de melhora e de piora
• Fatores relacionados ao tempo
– Duração
– Frequência
– Recorrência
– Relação circadiana
• Sinais/Sintomas e Gestos associados

16. Diagnóstico Diferencial
Tipo Localização Duração Desenca- Fatores de Outros
deantes Melhora Aspectos
Síndromes Opressiva Precordial 5-15 min. Esforço Repouso Circadiano
Isquêmicas Angústia Retroesternal Estresse Nitratos Resposta
Constrição Repouso Tratamento
Pericardite Opressiva Precordial Contínua Infecção Sentar
Constrição Retroesternal IAM AINH
Ardência AIH
Dissecção Pontada Face Anterior Contínua HAS
de Aorta Facada do Tórax Espontânea
Lascinante
TEP Pontada Tórax > 30 min. Espontânea Repouso Dispneia
Pleurítica Trat/to
Infecção Pleurítica Base de Tórax > 30 min. Infecção Deitar de Dispneia
Pulmonar Retroesternal Lado
Esôfago Aperto Retroesternal 5-60 min. Esforço Nitrato
Espasmo Epigástrica Alimentação Antiácidos
Queimação Espontânea Alimentação
Úlcera Peso Epigástrica Horas Jejum Antiácidos Cólica
Queimação Alimentação Alimentação
Vesícula Espasmo Epigástrica Horas Espontânea Analgésicos Cólica
Aperto Alimentação
Osteomio- Superficial Tórax Contínua Movimento Repouso
facial Fisgadas Variável Trauma Analgésicos
Da Costa Angústia Hemitórax Variável Espontânea Resp. Dif.
Opressiva Precórdial Estresse ao trat/to

17. Classificação “Cass” Tipo de Dor
• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do
diagnóstico de ICO.
• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a
hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.
• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo
a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.
• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza
do não diagnóstico de ICo
* NEJM 1979;301:230-35

18. Complementos
• História Clínica
Fatores de Risco
Antecedentes Pessoais
Hábitos
• Exame Físico
Geral
Específico

19. Fatores de Risco
• Dislipidemias
Fatores de
risco • Tabagismo
tradicionais • Hipertensão Arterial
• Diabetes e Resistência à Insulina
Poder de • História Familiar
previsão de
• Distúrbios de hemostase e trombose
40-50%
• Obesidade
Fatores pouco • Sedentarismo
caracterizados • Estado hormonal
• Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvície
Novos fatores
• Homocisteína
de risco • Lipoproteína-(a)
Poder de • Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1)
previsão de • Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede
arterial, de leucócitos e de plaquetas)
50-60%

20. Exames Complementares
• ECG
• Marcadores Séricos Cardíacos
– ( CPK e frações / Troponina / Outros )
• RX Tórax
• Ecocardiograma
• Avaliação Isquemia Miocárdica
– Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress

21. ECG Inicial

22. ECG Inicial vs Evolutivo
Artéria DA CD CX
Pacientes 31 16 21
Inicial
< 12hs (%) 100 94 71
Evolutivo
o
5 dia (%) 100 100 90

23. Marcadores de lesão
• Presente precocemente após IAM
• Altas concentrações no miocárdio
• Ausência em outros tecidos e no soro
• Rapidamente liberado no sangue
• Relação linear entre o nível plasmático e a
extensão de lesão miocárdica.
• Persistência no sangue por tempo suficiente
para prover uma boa janela diagnóstica.

24. Marcadores de Lesão Miocárdica

25. Creatinoquinase MB
• Clássico, disponível.
• Isoforma da creatinoquinase  1-3% da CK
• Predomina no miocárdio, sendo encontrada
no músculo esquelético e cérebro.
• Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.
• Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.
• Detectada no soro até 2-3dias do IAM.

26. Complexo troponina
• Presente em outros tecidos.
• Alta especificidade conferida pela
determinação genética 90-100%.
• Liberação após poucas horas do início do
IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.
• Maior sensibilidade. Até 30% das anginas
instáveis apresentam elevação de Tn.

27. Complexo troponina
• Diagnóstico mais precoce de IAM 
50% de aumento em 3-4 horas.
• Maior tempo de permanência no sangue.
• Informação prognóstica a curto e longo
prazo: mortalidade, choque cardiogênico
e desenvolvimento de ICC.

28. DIAGNÓSTICO
Quadro Clínico
Probabilidade de Doença Coronária
(fatores de risco)
ECG

29. UDT
Finalidade
Assistir o paciente com dor torácica
de forma global, promovendo
qualidade e presteza no diagnóstico
e tratamento da doença coronária
Educação continuada de pacientes e
comunidade

30. Unidade de Dor Torácica
Impacto UDT (Botsford Hospital)
1993 1996
Pac. Admitidos 591 470 (< 51.1%)
Média Dias Internação 3.4 2.1 (< 39.1%)
Pac. com Intern Curta 019 347(> 1726%)
Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments

31. Systematic review and modelling of the
investigation of acute and chronic chest
pain presenting in primary care.
J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als
Oxford e Birmingham
Publicações de 1966 – 1999
Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344
pelo resumo = 4758
pelo texto = 590
Analisados - 170
Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2

32. Conclusões e achados para SCA
• Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é
útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos
específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação.
• A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na
confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode
afastar essa hipótese.
• Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da
troponina tem elevado custo-efetividade.
• O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma
vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos
casos de SCA.
J Mant - Health Technology Assessment 2004

33. DOR TORÁCICA
Dor torácica
Unidade de SALA DE
Emergência EMERGÊNCIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG
ICO AGUDA DOR NÃO ISQUÊMICA
SUSPEITA DE ICO
ECG ISQUÊMICO
C/ SUPRA ST S/ SUPRA ST ECG INESPECÍFICO ECG NÃO ISQUÊMICO
AÓRTICA
TROMBÓLISE ASPIRINA
DESCARTAR PULMONAR
OU HEPARINA
DISSECÇÀO DE DIGESTIVA
ATC 1ária NITROGLICERINA
AORTA(RX TÓRAX ÓSTEO-MUSCULAR
b- BLOQUEADORES
E CT S/N)
INIBIDORES IIB,IIIA
CONDUTA CONFORME
UNIDADE
DOR JULGAMENTO CLÍNICO
CORONÁRIA
ISQUÊMICA

34. Dor torácica -
Unidade de
Emergência InCor PROTOCOLO
DOR TORÁCICA
(MEDICAÇÃO CONFORME
DOR < 20 MIN JULGAMENTO CLÍNICO)
INICIO DA DOR HÁ
MENOS DE 12 HORAS INICIO DA DOR HÁ
MAIS DE 12 HORAS
OBS. CLÍNICA E 6-12 hs < 6hs
MARCADORES
DESNECESSÁRIOS
•CKMB E TnI (ADMISSÃO E
CKMB E TnI (ADMISSÃO). TROPONINA NA
9 hs DE DOR.)
ECG DE 3/3 hs E SE DOR ADMISSÃO
PODE •ECG DE 3/3 hs E SE DOR
REALIZAR
TE?
MARCADORES OU
NÃO SIM ECG ALTERADOS?
ALTA C/ TESTE DE
NÃO SIM + -
RETORNO ESFORÇO
EM 72 HS IMEDIATO
ESTRATIFICAÇÃO TERAPÊUTICA
NÃO INVASIVA P/ Ico AGUDA ALTA
ALTA
- +

35. Hospital Pró-Cardíaco
Dor Toracica: A/B/C/D
ECG: ↑ ST ECG: BRE ECG ↓ST / T ECG inesp/nl
Dor IAM Dor Não IAM DT A/B DT C DT D
Rota 1 Rota 2 Rota 3 Rota 5
UC SE SE Alta

36. Protocolo Heart ER (Cincinnati)
UDT
Dor Torácica e Sintomas Sugestivos de Isquemia
ECG ECG não diagnóstico
Diagnóstico
Positivo
Considerar possível
Hospitalizar cintilografia em repouso
e tratar injetada durante a dor?
Não
Investigar por 6hs:
Negativo
Monitor ST
MNM (0 – 3- 6 hs)
Alta e seguimento
Negativo
Positivo
Teste Ergométrico
Negativo
Alta

38. Dados Clínicos
6.149 pacientes
Chest Pain Study
Goldman, L
NEJM,1988;318:797-803
Baixo risco de IAM < 7%;
Alto risco de IAM > 7%
S = 88% E = 74%
MAM 2006

39. Prática Médica
Fatores: Passos:
• sociais
• organizacionais • Identificação problema
• econômicos
• ambientais • Seleção e avaliação das
• valores, informações diagnósticas
necessidades e
preferências do • Escolha das intervenções
indivíduo
o
Ha
ic
éd
bi
li d
M
ad
to
Tomada
en
e
Co
m
de
i
g
ec
ni
Decisão
nh
t iv
Co
a
Julgamento

40. Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência
Fatores: Passos:
• sociais
• organizacionais • Identificação problema
• econômicos Baseado na
• ambientais Opnião individual • Seleção e avaliação das
• valores, informações diagnósticas
necessidades e
preferências do • Escolha das intervenções
indivíduo
o
Ha
ic
éd
bi
li d
M
ad
to
Tomada
en
e
Co
m
de
i
g
ec
ni
Decisão
nh
t iv
Co
a
Julgamento

41. Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência
Fatores: Passos:
• sociais
• organizacionais • Identificação problema
• econômicos Baseado na
• ambientais Evidência Científica • Seleção e avaliação das
• valores, informações diagnósticas
necessidades e
preferências do • Escolha das intervenções
indivíduo
o
Ha
ic
éd
bi
li d
M
ad
to
Tomada
en
e
Co
m
de
i
g
ec
ni
Decisão
nh
t iv
Co
a
Julgamento

42. Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência
• Segurança
Baseado na • Eficácia
Evidência Científica
• Efetividade
• Eficiência
o
Ha
ic • Custo-efetividade
éd
bi
li d
M
ad
to
Tomada
en
e
Co
m
de
i
g
ec
ni
Decisão
nh
t iv
Co
a
Julgamento

43. PROTOCOLO de ATENDIMENTO
História / Exame Físico / ECG
⇓
Classificados em Nível 1 - 5
Definitivamente / Provavelmente
Anginosa / Não Anginosa
Nível 5 - Pacientes com dor torácica não sugestiva de
isquemia, sem fatores de risco ou alterações do ECG,
que podem ser considerados não cardíacos
MAM 2006

44. PROTOCOLO de ATENDIMENTO
Nível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada +
ECG com BRE novo ou suprad. de ST > 1 mm em 2
derivações
Nível 2 - Pcts com dor torácica intermitente, aumento da
frequência da dor ou diminuíção da tolerância ao esforço ou
em repouso + ECG indicativo de isquemia
Admissão na UCo
MAM 2006

45. PROTOCOLO de ATENDIMENTO
Nível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de
ECG, ou dor sugestiva sem alteração de ECG; sem
aumento da frequência, intensidade, duração da dor
Nível 4 - Pcts com apresentação atípicas com ECG normal ou
não diagnóstico, que cause indecisão diagnóstica
Admissão na UDT
MAM 2006

46. Nível 3 - 4 ⇒ UDT
• Permanência Máxima: 24 horas
• Estágio 1 (primeiras 12 horas)
– monitorização clínica e eletrocardiográfica
– dosagem marcadores séricos cardíacos
– Medicação: antianginoso, prevenção secundária,
sintomáticos, antitrombóticos e/ou antitrombínicos.
• Estágio 2
– estágio 1 sem anormalidades = estratificação funcional
(Teste Ergométrico; ECO Stress; Cintilografia
Miocárdica)
– estágio com anormalidades = UCO/Cate
MAM 2006

47. Caracterização de Pacientes com
Alto Risco Coronário
• Dor recorrente / sintomas relacionados
• Isquemia à monitorização ou ECG
• Arritmia
• Alteração Troponina / CKMB
• Isquemia na Avaliação Funcional
MAM 2006