Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique  www.medtizi.123.fr Pr Paul Menu CHU de Poitiers FMC  15 Mai 2003
Epidémiologie  en France <ul><li>180.000 décès par an </li></ul><ul><li>2 millions de coronariens </li></ul><ul><li>92.000...
Les 5 vraies questions <ul><li>Quand et sur quels signes faut-il rechercher des lésions coronaires? </li></ul><ul><li>Comm...
Méthode de travail Recherche sur PubMed <ul><li>Coronary artery desease  38789 réf </li></ul><ul><li>Coronary angioplasty ...
Sur quels signes faut-il suspecter une insuffisance coronarienne ? <ul><li>Angor d’effort typique </li></ul><ul><li>Prinzm...
Epreuve d’effort Scintigraphie Coronarographie
Le réflexe oculo-sténotique <ul><li>Du fait de la circulation collatérale le territoire sous-jacent à une sténose peut </l...
L’ischémie silencieuse <ul><li>Diabète </li></ul><ul><li>30 % de décès révélateurs de la maladie </li></ul>Steg Jl et al A...
Classification Société Canadienne <ul><li>Classe I : Angor pour un effort intense </li></ul><ul><li>Classe II : Limitation...
Pontage  ou dilatation+stent ?
Les données stables <ul><li>PAC > ATC </li></ul><ul><ul><ul><li>Tronc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tri tronculaire ...
Les données stables <ul><li>Le PAC se montre statistiquement bénéfique sur la survie et la qualité de vie par rapport au t...
Pas d ’ischémie à l ’ECG   Pas 1/semaine 2 à 3 par jour ACC Tasck Force 2001
Avec signes d’ischémie à l ’ECG
Indications et lésions de l’IVA <ul><li>Survie à 10 ans sans lésion de l’IVA </li></ul><ul><ul><li>80 % avec PAC </li></ul...
Les données modernes <ul><li>Performances des Stents actifs bien supérieures </li></ul><ul><ul><ul><li>Resténose < à 4% à ...
Etude prospective  Mono tronculaire   <ul><li>Survie </li></ul><ul><li>Survenue d'événements </li></ul><ul><li>IDM </li></...
Le facteur sonne toujours deux fois <ul><li>En 1992 l ’équipe de Tours a publié un travail sur le devenir à 10 ans des opé...
<ul><li>Poids   6% </li></ul><ul><li>Tabac    3% </li></ul><ul><li>Sédentarité 16% </li></ul><ul><li>Non contrôle de la TA...
Le facteur clé n’est pas l’intervention mais l’hygiène de vie et le contrôle des facteurs de risques
Avec quoi faire les pontages ? le mythe du tout artériel <ul><li>Sur L’IVA </li></ul><ul><li>Sur la CX </li></ul><ul><li>S...
Qu’est-ce qui fait courir les off-pump? <ul><li>Concurrents de l’ATC </li></ul><ul><li>Moins chers </li></ul><ul><li>Moins...
Les Indications reconnues de l’off-Pump <ul><li>> 80 ans </li></ul><ul><li>FEVG < 20% </li></ul><ul><li>Monotronc </li></u...
<ul><li>La revascularisation, moins de 15 jours suivant un infarctus, est un facteur de mauvais pronostic </li></ul>Creswe...
Proposition de score Français
Résultats comparatifs Année 2002 service de chirurgie cardiaque de Poitiers
Le pourquoi de ces résultats <ul><li>Travail « fait main » </li></ul><ul><li>Équipe homogène </li></ul><ul><li>Extubation ...
Évolution
Durée de séjour et temps de ventilation
Transfert d ’image et équalité des chances
Le rapport du SROS et l’équalité des chances pour les malades « Le délai entre le début de la douleur  et l’angioplastie d...
Rapport tabac / infarctus
CO expiré en fonction de la consommation de cigarette CO ppm 4,4 5,6 7,5 13,7 17,7 26,7 22,0 0 5 10 15 20 25 30 1-2 3-5 6-...
Conclusion: Al Capone <ul><li>La fabuleuse expérience de Charlotteville dans New Jersey: le maire et son conseil ont décid...
Conclusion <ul><li>Au huitième mois le conseil Fédéral du commerce a condamné cette interdiction et donné l’autorisation d...
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  1. 1. Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique www.medtizi.123.fr Pr Paul Menu CHU de Poitiers FMC 15 Mai 2003
  2. 2. Epidémiologie en France <ul><li>180.000 décès par an </li></ul><ul><li>2 millions de coronariens </li></ul><ul><li>92.000 angioplasties en 2002 </li></ul><ul><li>22.000 pontages en 2001 </li></ul>O.N.S rapport 2002
  3. 3. Les 5 vraies questions <ul><li>Quand et sur quels signes faut-il rechercher des lésions coronaires? </li></ul><ul><li>Comment démontrer qu’une lésion est responsable d ’une ischémie? </li></ul><ul><li>A l’époque de l ’EBM comment faire le bon choix entre l’ATC et le PAC ? </li></ul><ul><li>Avec quoi faut-il faire les pontages ? </li></ul><ul><li>Comment choisir entre la revascularisation avec et celle sans CEC ? </li></ul>
  4. 4. Méthode de travail Recherche sur PubMed <ul><li>Coronary artery desease 38789 réf </li></ul><ul><li>Coronary angioplasty 20953 réf </li></ul><ul><li>Coranary artery bypass ou CABG 26796 réf </li></ul><ul><li>off-pump 5694 </li></ul><ul><li>Les grandes études suivantes </li></ul><ul><li>CASS </li></ul><ul><li>Vetérans </li></ul><ul><li>European Task Force </li></ul><ul><li>ERACI/RITA/GABI/EAST </li></ul><ul><li>Gusto/ ISIS3/GISSI2 /HIT 3 </li></ul>112 Références ont été retenues
  5. 5. Sur quels signes faut-il suspecter une insuffisance coronarienne ? <ul><li>Angor d’effort typique </li></ul><ul><li>Prinzmetal </li></ul><ul><li>Syndrome de menace </li></ul><ul><li>> 50 ans </li></ul><ul><li>Tabac </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Obésité </li></ul><ul><li>Troubles dyslipidémiques </li></ul><ul><li>Diabète </li></ul><ul><li>Sédentarité </li></ul>20 % 80 %
  6. 6. Epreuve d’effort Scintigraphie Coronarographie
  7. 7. Le réflexe oculo-sténotique <ul><li>Du fait de la circulation collatérale le territoire sous-jacent à une sténose peut </li></ul><ul><ul><ul><li>être normo perfusé au repos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>être normo perfusé à l ’effort </li></ul></ul></ul><ul><li>La preuve ischémique réelle </li></ul><ul><ul><ul><li>Douleurs / Signes à l’ECG </li></ul></ul></ul><ul><li>La preuve ischémique relative: Scintigraphie </li></ul><ul><ul><ul><li>Faux - et Faux + </li></ul></ul></ul><ul><li>La preuve ischémique absolue: le PetScan </li></ul>
  8. 8. L’ischémie silencieuse <ul><li>Diabète </li></ul><ul><li>30 % de décès révélateurs de la maladie </li></ul>Steg Jl et al Archives des Maladies du Cœur 1996
  9. 9. Classification Société Canadienne <ul><li>Classe I : Angor pour un effort intense </li></ul><ul><li>Classe II : Limitation légère de l’activité </li></ul><ul><li>Classe III : Limitation marquée de l’activité physique ordinaire </li></ul><ul><li>Classe IV : Inaptitude de poursuivre une activité physique quelconque sans douleur ; douleur de repos. </li></ul>
  10. 10. Pontage ou dilatation+stent ?
  11. 11. Les données stables <ul><li>PAC > ATC </li></ul><ul><ul><ul><li>Tronc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tri tronculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FEVG altéré </li></ul></ul></ul><ul><li>ATC > PAC </li></ul><ul><ul><ul><li>Mono </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bitronc à FEVG N </li></ul></ul></ul><ul><li>FE < 50 % </li></ul><ul><ul><ul><li>à 5 ans la survie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>69 % PAC </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>32 % ATC </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>FEVG Normal </li></ul><ul><ul><ul><li>à 1 an PAC ATC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>95% vs 93 % </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>a 10 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>90% Vs 71 % </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  12. 12. Les données stables <ul><li>Le PAC se montre statistiquement bénéfique sur la survie et la qualité de vie par rapport au traitement médical </li></ul><ul><ul><ul><li>Tronc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tritronc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FEVG altérée </li></ul></ul></ul><ul><li>En dehors, le PAC et L’ATC seraient équivalent en matière de survie et de survenue d’événements vasculaires, mais le PAC aurait </li></ul><ul><ul><ul><li>des meilleurs résultats fonctionnels </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>et moins de réinterventions </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Pas d ’ischémie à l ’ECG Pas 1/semaine 2 à 3 par jour ACC Tasck Force 2001
  14. 14. Avec signes d’ischémie à l ’ECG
  15. 15. Indications et lésions de l’IVA <ul><li>Survie à 10 ans sans lésion de l’IVA </li></ul><ul><ul><li>80 % avec PAC </li></ul></ul><ul><ul><li>83 % avec ATC </li></ul></ul><ul><li>Survie à 10 ans avec lésion de l’IVA </li></ul><ul><ul><ul><li>75 % avec PAC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>64 % avec ATC </li></ul></ul></ul>Les plus mauvais résultats des Stents sont chez les patients diabétiques ACC 2001
  16. 16. Les données modernes <ul><li>Performances des Stents actifs bien supérieures </li></ul><ul><ul><ul><li>Resténose < à 4% à 3 ans. </li></ul></ul></ul><ul><li>Durée de vie des pontages veineux à 10 ans < à 60 % </li></ul>Fitzgibhon 20%, 41 % et 45 % d ’occlussions à 5,10 et 11.5 ans en 1995
  17. 17. Etude prospective Mono tronculaire <ul><li>Survie </li></ul><ul><li>Survenue d'événements </li></ul><ul><li>IDM </li></ul><ul><li>Qualité de vie </li></ul><ul><li>Survie </li></ul><ul><li>Survenue d'événements </li></ul><ul><li>IDM </li></ul><ul><li>Qualité de vie </li></ul>Stenting Primaire Sirolimus CBG off-pump Aucun geste complémentaire 2 redilatations et 1 PAC Lancet 2003
  18. 18. Le facteur sonne toujours deux fois <ul><li>En 1992 l ’équipe de Tours a publié un travail sur le devenir à 10 ans des opérés par PAC comparé à une population apparentée de l ’INSEE </li></ul><ul><li>La première conclusion est sidérante </li></ul>Quel est le biais de l’étude ?
  19. 19. <ul><li>Poids 6% </li></ul><ul><li>Tabac 3% </li></ul><ul><li>Sédentarité 16% </li></ul><ul><li>Non contrôle de la TA 30% </li></ul><ul><li>Poids 37 % </li></ul><ul><li>Tabac 42 % </li></ul><ul><li>Sédentarité 68% </li></ul><ul><li>Non contrôle de la TA 62 % </li></ul>Groupe PAC Groupe INSEE
  20. 20. Le facteur clé n’est pas l’intervention mais l’hygiène de vie et le contrôle des facteurs de risques
  21. 21. Avec quoi faire les pontages ? le mythe du tout artériel <ul><li>Sur L’IVA </li></ul><ul><li>Sur la CX </li></ul><ul><li>Sur la CD </li></ul>Toujours la mammaire G Jamais de mammaire O Bical et P Menu annals of Thoracic surgery 1994/ 2, 458-466 Saphène AMI Droite 40 ans 50 ans 55 ans
  22. 22. Qu’est-ce qui fait courir les off-pump? <ul><li>Concurrents de l’ATC </li></ul><ul><li>Moins chers </li></ul><ul><li>Moins de saignement </li></ul><ul><li>Résultats aussi bons </li></ul><ul><li>Morbidité de la CEC </li></ul><ul><li>Les troubles Neurologiques </li></ul><ul><li>L’effet délétère de la CEC au décours de l’IDM </li></ul><ul><li>Le polyvasculaire âgé </li></ul>Les mauvais arguments Les arguments un peu plus sérieux <ul><li>Meilleurs résultats à long terme </li></ul><ul><li>Pas de modification Troponine </li></ul><ul><li>Sécurité / Précision </li></ul>Les défenseurs de la CEC
  23. 23. Les Indications reconnues de l’off-Pump <ul><li>> 80 ans </li></ul><ul><li>FEVG < 20% </li></ul><ul><li>Monotronc </li></ul><ul><li>Aorte calcifiée </li></ul><ul><li>IDM aiguë </li></ul><ul><li>< 55 ans </li></ul><ul><li>FEVG correcte </li></ul><ul><li>Tritronc </li></ul><ul><li>Aorte indemne </li></ul><ul><li>Monotronc primaire </li></ul><ul><li>Rédux </li></ul><ul><li>Cx </li></ul>Les bonnes indications Les mauvaises A discuter...
  24. 24. <ul><li>La revascularisation, moins de 15 jours suivant un infarctus, est un facteur de mauvais pronostic </li></ul>Creswell LL, et Al Revascularisation after acute myocardial infarctionAnn Thorac Surg 1995; 60:19-26 La Mortalité hospitalière des patients ayant une FE VG < 0.25 est comprise entre 4.8 % et 14.3% Christakis GT et alCoronary artery bypass grafting in patients with poor ventricularfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103- 92 <ul><li>Les facteurs de risques (Analyse de régression logistique multivariée) </li></ul><ul><ul><ul><li>Age > 70 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fe < 0.25 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ins Mitrale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tronc Gauche </li></ul></ul></ul>Wechsler AS et al Coronary bypass grafting in patients with chronic congesyive heart failure Circulation 1989;79:92-6
  25. 25. Proposition de score Français
  26. 26. Résultats comparatifs Année 2002 service de chirurgie cardiaque de Poitiers
  27. 27. Le pourquoi de ces résultats <ul><li>Travail « fait main » </li></ul><ul><li>Équipe homogène </li></ul><ul><li>Extubation précoce </li></ul>
  28. 28. Évolution
  29. 29. Durée de séjour et temps de ventilation
  30. 30. Transfert d ’image et équalité des chances
  31. 31. Le rapport du SROS et l’équalité des chances pour les malades « Le délai entre le début de la douleur et l’angioplastie doit être inférieure à 90 minutes » Nouvelles recommandations de la SFC Hier Demain
  32. 32. Rapport tabac / infarctus
  33. 33. CO expiré en fonction de la consommation de cigarette CO ppm 4,4 5,6 7,5 13,7 17,7 26,7 22,0 0 5 10 15 20 25 30 1-2 3-5 6-10 11-15 16-20 21-25 >25/j
  34. 34. Conclusion: Al Capone <ul><li>La fabuleuse expérience de Charlotteville dans New Jersey: le maire et son conseil ont décidé d’interdire de façon absolue toutes les ventes de tabac et de punir toute consommation dans leur ville (65.000 habitants). </li></ul><ul><li>Les résultats prévus sur les accidents neurologiques ou myocardiques n’étaient pas attendus avant 18 mois </li></ul>En 2 mois ils ont observé une chute des broncho-alvéolites enfantines de 38 % Dès le 6 éme mois une diminution des admissions pour infarctus de 21 % A suivre...
  35. 35. Conclusion <ul><li>Au huitième mois le conseil Fédéral du commerce a condamné cette interdiction et donné l’autorisation de vente du tabac… </li></ul>

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