1. E NFERMEDAD
PULMONAR
OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
Dr. Carlos R. Cengarle
2. Obstrucción progresiva
del flujo aéreo por
enfermedad
inflamatoria crónica de
la vía aérea, bronco
espasmo o enfisema.
Dr. Carlos R. Cengarle
3. Enfisema
Asma
Bronquitis crónica
Bronquiectasias
Dr. Carlos R. Cengarle
4. Enfisema.
• Destrucción del
parénquima con pérdida
de la restauración
elástica.
• Agrandamiento anormal
y permanente de los
espacios aéreos, distal al
bronquiolo terminal con
destrucción de los septos
alveolares.
Dr. Carlos R. Cengarle
9. Enfisema
Asma
Bronquitis crónica
Bronquiectasias
Dr. Carlos R. Cengarle
10. Bronquitis crónica
• Tos productiva que
ocurre, la mayor
parte de los días,
durante tres meses
seguidos, en dos
años consecutivos,
en ausencia de otras
causas.
Dr. Carlos R. Cengarle
16. • Muchos pacientes se presentan a la
consulta con combinaciones de
bronquitis, enfisema y limitación
del flujo aéreo.
• Muchos pacientes tienen bronquitis
crónica sin limitación del flujo
aéreo.
reo
17. Bronquitis, enfisema y asma
Bronquitis Enfisema
crónica
Limitación del flujo
(por espirometría)
Asma
18. Epidemiología
United State of América 1980
• 11 millones de personas con EPOC
• Prevalencia: 4 a 6% en hombres y 1
a 3% en mujeres.
• En EEUU, 4º causa de muerte.
• Causa de muerte en aumento
(33%).
• Prevalencia 7ta y 8va décadas.
19. Epidemiología
United State of América 2007
• 14.2 millones tiene EPOC
12.5 millones bronquitis crónica
1.7 millones enfisema
• Prevalencia: 8-17% en hombres y
10-19% en mujeres
• Prevalencia en mujeres con
aumento del 30% en la última
década.
20. Epidemiología
España 2007
• Entre 40-69 años: prevalencia
del 9.1% (78% hombres).
21. Epidemiología
Mundial 2007
• Prevalencia del EPOC es del
7.5%,
Bronquitis crónica 6.4%,
Enfisema 1.8%. *
• En mayores de 40 años 9-10%
(espirometría)
22. FACTORES RIESGO
DE
• Tabaquismo
– Principal causa
• Deficiencia de Alfa 1-antitripsina (ATT).
– Raro (<2% de casos)
• Ocupacional
– Exposición al humo de madera
• Contaminación ambiental
– SO2 en el aire
24. Tabaquismo
• EPOC significativo se
desarrolla en 15% de los
fumadores
• Edad de inicio, total
pack years y fumador
actual o no, predicen
mortalidad en EPOC.
• Fumadores declinan
anualmente su VEF1
26. ESTRÉS OXIDATIVO
•Producción directa de radicales
súper óxido e hipoclorito.
•Hierro que cataliza la
peroxidación de lípidos.
•Formación de NO3 que se oxida a
peroxinitritos.
•Inhibición directa de la ATT.
•Quimioatrayentes (aumento de
IL8 y TGF-β).
27. Contaminación aérea
• El EPOC es más
común en personas no
fumadoras, en áreas
con contaminación
ambiental.
• Principalmente SO2 y
partículas.
28. Contaminación aérea
• El EPOC es más común
en personas no
fumadoras, en áreas con
contaminación
ambiental.
• Principalmente SO2 y
partículas.
29. Polimorfo nucleares y
macrófagos liberan
elastasas que no pueden
ser contrarestadas por
las antiproteasas, lo cual
resulta en destrucción de
pulmón
30. Alfa 1-antitripsina
• Enzima glicoproteína
producida en hígado
• Inhibe a la elastasa
neutrofílica
• Normal de 20-48
mmol/L
• Concentraciones >11
mmol/L son
protectoras
31. DESTRUCCION ENZIMATICA
•Desbalance entre la acción de los
neutrófilos y macrófagos y los
inhibidores enzimáticos del tejido
conectivo.
•Disminución de los inhibidores de
elastasa, metaloproteinasas, etc.
32. FACTORES DE RIESGO
Establecido Probable Posible
Contaminación Bajo peso al nacer.
aérea.
Tabaquismo Infecciones
respiratorias
Pobreza.
repetidas en la
infancia.
Exposición Exposición infantil
al humo.
ocupacional Atopia.
Alcohol. Historia familiar.
Déficit de ATT Aglobulinemia A.
Hiper reactividad
de vías aéreas.
Grupo sanguíneo A.
33. INTERROGATORIO
• EPOC han fumado
20 pack years por
20 o más años
• Tos, esputo y
disnea.
• Debutan en la 5ta
década de la vida.
34. TOTAL PACK YEARS
Total pack years :(Nro cigarrillos / día) x (años fumando)
20
Cuantifica el grado de exposición al humo del cigarrillo
28,1 Pack Years sin evidencia de VEF1 disminuido
31,7 Pack Years evidencia de obstrucción en el VEF1
Riesgo de Producción de esputo: Fumar menos de 10 pack years
(18.8%) contra fumar más de 10 pack years (35.2%)
Riesgo de Producción de tos crónica: Fumar 50 pack years (77.4%)
contra fumar 5 pack years (42.3%)
35. INTERROGATORIO
– Cefalea (por hipercapnia).
– Pérdida de peso.
– Hemoptisis.
– En las exacerbaciones,
• fiebre de bajo grado.
• disnea.
• bronco espasmo.
espasmo
36. INTERROGATORIO
• Es frecuente una tos
productiva o una
enfermedad torácica aguda.
• La tos usualmente empeora
en las mañanas y produce
pequeñas cantidades de
esputo coloreado.
• Disnea es el síntoma más
significativo, pero no
aparece sino hacia la sexta
década.
40. ESPUTO
• Estable: mucoide con
macrófagos
predominantes.
• Exacerbación: purulento
con neutrófilos.
• Los patógenos más
frecuentes, cultivados en
las exacerbaciones:
Streptococcus pneumoniae
y Haemophilus influenzae.
influenzae.
55. EXAMEN FISICO
Taquipnea (<30/min.)
Diámetro torácico AP aumentado.
Uso de músculos accesorios.
Retracción de la caja torácica inferior.
Desplazamiento de la punta cardíaca.
Examen
Exhalación prolongada (> 4 seg.).
físico
Bronco espasmo.
Asterixis.
En cor pulmonale: Edema periférico.
Aumento presión venosa yugular.
Dolor en región hepática.
59. EXAMEN FISICO
Cuando el (FEV1) cae al 30% del valor
predicho, el paciente tiene disnea de
esfuerzos mínimos
Aparecen Sibilancias durante el ejercicio o
exacerbaciones
EPOC reagudizado: aumentan su
frecuencia con el paso del tiempo
60. EXAMEN FISICO
Cianosis e insuficiencia
cardíaca derecha
Anorexia y pérdida de
peso sugieren un peor
pronóstico.
62. Laboratorio
• Policitemia en los
EPOC severo o en
fumadores excesivos.
• Hematocrito > 52% en
hombres y > 47% en
mujeres
63. Rx TORAX
• Hiperinsuflación; aplanamiento
diafragmas; aumento espacio
aéreo retroesternal
• Refuerzo de la trama Bronco
Vascular
• Hilios vasculares aumentados
74. TAC de alta resolución
Muy útil para
diagnóstico de
enfisema y bullas
75. TAC de alta resolución
Patrón en mosaico: áreas de mayor y menor densidad
76. TAC de alta resolución
Patrón en mosaico: atrapamiento aéreo importante
77. TAC de alta resolución
Fase espiratoria con atrapamiento aéreo
78. TAC de alta resolución
Fase inspiratoria sin alteraciones
79. TAC de alta resolución
Múltiples nódulos de localización centro lobulillar
80. TAC de alta resolución
Opacidad en vidrio despulido (izquierdo)
81. TAC de alta resolución
Enfisema Centro Lobulillar con arteria en su interior
82. TAC de alta resolución
Enfisema Centro Lobulillar con arteria en su interior
83. TAC de alta resolución
Enfisema Pan Lobulillar importante
85. LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO
• Causas (por importancia):
– Estrechamiento de la vía aérea
(aumento de resistencia).
– Disminución de la restauración
elástica (recoil).
– Aumento del colapso de la vía aérea.
86. Flujo aéreo broncopulmonar
Flujo aéreo = Presión/Resistencia
Restauración elástica pulmonar
Flujo aéreo =
Resistencia aérea de los conductos
87. Sistema broncopulmonar normal
Pulmón y caja torácica
Conductos aéreos
Restauración elástica (recoil)
recoil
Flujo aéreo=
Resistencia aérea de los conductos
88. Sistema broncopulmonar con bronquitis
Pulmón y caja torácica
Conductos aéreos
estrechos
Restauración elástica (recoil)
recoil
Flujo aéreo=
Resistencia aérea de los conductos
disminuido
aumentada
89. Sistema broncopulmonar con enfisema
Pulmón y caja torácica
con movimientos reducidos
Conductos aéreos
Restauración elástica (recoil)
disminuida
Flujo aéreo=
Resistencia aérea de los conductos
disminuido
90. Alteraciones del intercambio gaseoso
• Alteraciones del índice
ventilación / perfusión.
• Hipoxemia.
• Alteración de la sensibilidad a
la hipercapnia.
94. Circulación pulmonar
• Pérdida de capilares septales.
• Contracción vascular por
hipoxia:
– Por defecto en la síntesis de NO3
endotelial.
95. Control de la ventilación
• La relación entre el impulso
respiratorio y la presión
inspiratoria se denomina
acoplamiento.
• En el EPOC hay una desintegración
del acoplamiento.
96. Control de la respiración
• Conforme progresa la disminución del
flujo aéreo, el impulso respiratorio va
encaminado a aumentar el volumen
corriente (el introducido con cada
respiración).
• Cuando ya no es posible aumentar el
volumen corriente, se aumenta la
frecuencia respiratoria.
97. Control de la respiración
La TAQUIPNEA
aumenta la
hipoxia al
aumentar el
atrapamiento
aéreo por
disminución del
flujo en la
exhalación.
98. Disnea
La percepción de disnea
se relaciona poco con
la hipoxemia.
Se relaciona más con la
sensación de fatiga
diafragmática y de los
músculos accesorios.
99. Disnea
• Debido a la hiperinflación,
– La forma aplanada del diafragma
disminuye la motilidad del mismo.
– Los músculos tienen que trabajar con
una longitud que limita su
contractibilidad.
118. Tratamiento centro respiratorio
Estimulantes del
No se ha demostrado que la utilización de
estimulantes respiratorios como
doxapram, almitrina, protriptilina,
medroxiprogesterona o acetazolamida
sean útiles para el tratamiento de la IRA de
cualquier etiología.
Sedantes NO
120. Tratamiento óticos
Antibi
Aumento de la disnea,
Aumento del volumen del esputo
Aumento de la purulencia
121. Tratamiento óticos
Antibi
- Edad > 65 años
- Disnea grave
- Comorbilidad significativa
- Más de 4 exacerbaciones en los últimos 12 meses
- Ingreso hospitalario por exacerbación, el año previo
- Uso de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses
- Uso de antibióticos en los 15 días previos
- Desnutrición.
123. Tratamiento
Oxígeno
– La mortalidad disminuye en
relación directa con las
horas diarias de uso.
– Tanques comprimidos,
oxígeno líquido en
contenedores portátiles y
concentradores de oxígeno.
– Valorar con oximetría de
pulso o gases arteriales.
126. Tratamiento
VENTILACION NO INVASIVA (VNI)
VPPNI se asocia a un aumento del volumen corriente, descenso de la
frecuencia respiratoria, reducción de la actividad diafragmática y
mejoría del intercambio gaseoso
127. Tratamiento
Rehabilitación pulmonar
Abordaje multidisciplinario.
Abarca todos los aspectos del
paciente (educación, prevención,
nutrición, ejercicios de respiración,
estado psíquico, etc).
128. Tratamiento
Rehabilitación pulmonar
• El paciente debe estar muy motivado.
Requiere apoyo familiar y social concreto.
• La mayoría de los programas duran de 6 -10
semanas, con sesiones de 1-3 horas, 3 - 4
veces a la semana.
• La enfermedad cardíaca es apenas una
contraindicación relativa.
129. Tratamiento
Rehabilitación pulmonar
• Educación.
• Prevención y abandono del tabaquismo.
• Terapia con oxígeno.
• Ejercicios de extremidades superiores e
inferiores.
• Entrenamiento de la respiración.
• Nutrición.
• Valoración psicológica.
respiración de labio fruncido
131. Tratamiento
Ejercicios
Ejercítese: camine, trote, haga bicicleta,
ejercicios de miembros superiores
e inferiores
Haga las cosas lentamente y en un solo sentido
Haga los ejercicios respiratorios con sus actividades diarias:
baño, comer, caminar
Tenga las cosas a su alcance tanto en el baño, cuarto, cocina
Tenga ropa fácil de ponerse
Tenga sillas en sitios estratégicos para que pueda hacer las
cosas sentado: baño, cocina, etc.
Pida ayuda para llevar las cosas pesadas de un lado a otro
Descanse después de comer
132. Tratamiento quirúrgico.
• Bulectomía gigante.
– Pacientes seleccionados (>30% de involucro
pulmonar, poco enfisema).
• LVRS Lung Volume Reduction Surgery.
– Resección de la porción apical del pulmón (~30%).
– Alta mortalidad.
– Cuestionable beneficio.
133. Transplante de pulmón.
• Baja superviviencia a 5 años (<45%).
• Suele transplantarse solamente un pulmón.
• El pulmón transplantado es comprimido, el
nativo se hiperinfla más.
– Se sugiere hacer LVRS antes del transplante.
• Muchos pacientes están dispuestos a arriesgar
su supervivencia por la posibilidad de una
mejor calidad de vida.
135. Aspectos médico legales
• Diferenciar EPOC de asma, a veces
es dificultoso …
Pero es importante …
Pues difiere el tipo de tratamiento:
Anticolinérgicos vs. Beta 2 agonistas y
corticoides u otros agentes
antinflamatorios
136. Aspectos médico legales
• Existe controversia respecto a cuales
pacientes deberían recibir corticoides
sistémicos o inhalados. Aunque una
pequeña fracción mejora
marcadamente, no hay medicina
basada en la evidencia que identifique
los respondedores y cuales son los
criterios de mejoría.
137. Aspectos médico legales
• Terapia de reemplazo en individuos con
déficit de alfa 1 antitripsina (AAT) es
controvertida, y ni siquiera está bien
establecida la dosis optima ni el
régimen de dosificación.
138. Aspectos médico legales
• Ventilación no invasiva (VNI) provee
reposo intermitente a los músculos
respiratorios y es beneficioso en un
grupo seleccionado de pacientes pero
es considerado controvertido y requiere
ulteriores investigaciones.
139. Aspectos médico legales
• Mas información es requerida para
determinar si la rehabilitación
pulmonar, la cirugía de reducción
volumétrica, y/o el transplante de
pulmón, representan intervenciones
costo- efectivas.
140. Aspectos médico legales
• Aunque estudios preliminares
demuestran que los corticoides
inhalados pueden reducir la progresión
de la obstrucción del flujo aéreo,
debería ser confirmado con grandes
estudios prospectivos.