2. Hemorragia digestiva alta
pérdida de sangre hacia la
luz del tubo digestivo, que
generalmente se exterioriza
por la salida de sangre a
través de la boca
(hematemesis) o el ano
(melena, enterorragia)
5. La actitud inicial debe ser estabilizar el paciente y recién
después efectuar los estudios diagnósticos y tomar las
actitudes terapéuticas
Manejo interdisciplinario
Deben considerase como urgencia
Urgencia más frecuente en:
+60 años
Enfermedades concomitantes
Recidivas de hemorragia digest.
6. Presentación Clínica: anamnesis y
exploración física
Hematemesis
Vómitos en borra de café
Melena
Hematoquecia
Antecedentes personales patológicos
Signos de la enf. concomitante
Signos de hipovolemia: TA, FR, perfusión periférica, diuresis
7. Clasificación de hemorragias en grados
I II III IV
Volumen 750cc 1500cc 2000cc Mayor
% Volemia 15% 30% 40% Mayor
FC 100 120 140 Mayor
FR 20 30 40 Mayor
TA N N Dism Dism
Diuresis N Dism Oliguria Anuria
Neuro –sensorio Ansioso Excit Excit ++ Letargo
‐confusión
+ +
8. Diagnóstico:
• Endoscopía : antes de las 24hs
Localizar e identificar el origen de la hemorragia
Evaluar la velocidad del sangrado: en napa, pulsátil, en chorro
continuo
Definir cuál de todas las lesiones visibles es la causante del
sangrado
Hallar los estigmas de hemorragia reciente
9. Estigmas:
vaso arterial sangrando en forma activa
sangrado leve o mancha oscura en la base del cráter
vaso visible
presencia de coágulo reciente
material en "cuncho de café"
• Angiografía
10. Factores determinantes de conducta terapéutica y
pronóstico:
Edad
Enf. Asociadas
Longitud y velocidad de la pérdida
Causa de la hemorragia
Característica de la lesión
Ubicación del sangrado
Shock
11. Tratamiento:
Medidas generales:
Hemodinámicamente compensado: sala común
Hemodinámicamente descompensado: U.T.I.
SNG
Colocación de venopuntura
Sonda vesical
Cateterismo (caso severo)
Muestra de sangre para laboratorio
Tratamiento específico:
12. Úlcera péptica
Conjunto de signos y síntomas producidos por perdida
de sustancia de la pared gástrica que rebasa la membrana
mucosa tornándose accesible al acido clorhídrico y
reflujo alcalino
Etiopatogenia
• Helicobacter pylori
• Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
• Estrés, corticosteroides, tabaco, alcohol y café
• Síndrome de Zollinger-Ellison
13.
14. Manifestaciones clínicas
• Dolor epigástrico
• Pirosis
• Distensión abdominal
• Intolerancia a las grasas
• Nauseas, vómitos, hematemesis, melena,
anorexia y perdida de peso
Complicaciones
• Hemorragia digestiva (20%)
• Perforación (5%)
• Estenosis pilórica (2%)
• Penetración
15. úlceras crónicas
sobrepasar histológicamente la muscular de la mucosa y
por este motivo afectan vasos sanguíneos de mayor
calibre
hemorragias son habitualmente fatales
cara posteroinferior de la 1ª porción duodenal o en la
zona alta de la curvatura menor gástrica
Factores que predisponen al sangrado:
AINEs
+ corticoides Riesgo x 10 veces
16. Factores pronósticos clínicos:
descompensación hemodinámica
cantidad de unidades de sangre transfundidas
necesidad de una cirugía de urgencia
edad del paciente
patologías concomitantes
hematemesis repetida y la hematoquecia
Mortalidad:
10% >60 años
17. Factores pronósticos endoscópicos:
Clasificación de la actividad hemorrágica de las
úlceras gastroduodenales
(Forrest y col., 1974)
Actividad hemorrágica Aspecto endoscópico Recidiva Mort.
Presente tipo Ia: sangrado arterial
Ib: sangrado en napa 53% 23%
Reciente tipo II: vaso visible que protruye 43% 21%
coágulo adherido 23% 10%
base negra 10% 10%
Ausente tipo III: sin estigmas de sangrado 5% 3%
18. Tratamiento
Endoscópicos
Quirúrgicos Indicado:
-Sangrado activo (pulsátil o
en napa)
Angiográficos -vaso visible en el lecho
bloqueadores de los receptores H2 o el omeprazol se
indican con el fin de cicatrizar la úlcera una vez que
cede la hemorragia
19. • Tto. Endoscópico:
electrocoagulación bipolar,
endocoagulación,
coagulación con microondas,
láser
inyecciones locales de alcohol, de
adrenalina, de esclerosantes e incluso de
solución salina sola
20.
21. • Tto. Quirúrgico:
Gastrectomía subtotal o una hemigastrectomía
(antrectomía) con vagotomía (troncular o selectiva)
piloroplastia o gastroenteroanastomosis
Factores que empeoran el pronóstico en el
Tratamiento de la hemorragia digestiva por UGD:
o + Edad mayor de 60 años
o + Enfermedades asociadas
o + Estigmas de sangrado activo o reciente
o + Alteraciones hemodinámicas
o + Reposición de más de 5 unidades de sangre
o + Cirugía tardía
23. Úlcera duodenal:
Tecnicas:
antrectomía y vagotomía
hemostasia directa mediante antropiloroduodenotornía
Hemostasia directa de una úlcera duodenal
mediante antropiloroduodenotomía y
confección de una piloroplastia, con el
agregado de una
vagotomía troncular.
• Tto. Angiográfico
• Infusión selectiva de vasopresina
• Embolizaciones
24. Gastritis hemorrágica
Inflamación de la mucosa gástrica
Clasificación:
• Gastritis erosiva
• Gastritis no erosiva
– Gastritis de glándulas fúndicas (tipo A)
– Gastritis superficial (tipo B)
– Pangastritis (tipo AB)
Manifestaciones clínicas
26. Várices esofágicas
• Producida la Hipertensión Portal se desarrollan várices
esofágicas a expensas de las venas esofagogástricas
que comunican con el territorio de la ácigos
• Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la
pérdida de sangre crónica.
• prevalencia de várices esofágicas en un enfermo
cirrótico es del 60 %
• hemorragia por ruptura de várices esofágicas es la más
grave de todas las HDA
• La mortalidad es elevada en pacientes con insuficiencia
hepática (clasificación Child-Pugh)
28. • 55 % de probabilidad de recidiva
hemorrágica al año y del 70 % a
los dos años
• El primer episodio hemorragia
por ruptura de várices esofágicas
es proporcionalmente la más
grave
• Mecanismo de rotura de várices:
Aumento de presión
intraabdominal (mecanismo-
valsalva)
• Várices más grandes se rompen
más facilmente
29. Tratamiento
Profilaxis de la primera hemorragia
• Tratamiento farmacológico
Bloqueantes B‐adrenérgicos no selectivos
(propranolol).
Nitrovasodilatadores
• Escleroterapia endoscópica y cirugía
30. Tratamiento de la hemorragia aguda por várices
• Medidas de soporte general
• Taponamiento gastroesofágico
o A, Balón de Sengstaken-Blakemore
o B, balón de Linton-Nachlas
o C, balón de Minnesota
31. • Drogas vasoactivas
o Vasopresina
o Nitroglicerina
o Glipresina
o Somatostatina
• Escleroterapia endoscópica de las várices: intravaricosa y
paravaricosa
• Ligadura endoscópica de las várices.
• Tratamiento quirúrgico de urgencia
• TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular)
32. Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 54 años, albañil, nacido y con
residencia en la ciudad de La Plata.
Motivo de consulta: hematemesis
Enfermedad actual: llega al servicio de emergencias traído por un
vecino; el paciente refiere haber iniciado con el cuadro haciendo
quehaceres en su casa; a la observación manifiesta encontrarse
excitado, pálido y sudoroso y refiere encontrarse mareado y con
náuseas.
Antecedentes de la enfermedad actual: El paciente refiere un hábito
alcohólico de más de 20 años consumiendo vino 1-3 litros/día y de
haber sido diagnosticado de cirrosis hepática hace 6 meses cuando
consultó por aumento de peso y distensión abdominal, en esa fecha
le realizaron una paracentesis en FII y un laboratorio los cuales el
paciente no recuerda los resultados. También refiere haber visto
varias veces sangre roja en las heces, por lo cual nunca consultó.
Antecedentes familiares:
padre: fallecido por insuficiencia cardíaca con antecedente alcohólico.
madre: viva con hipertensión.
33. Hábitos: dieta rica en grasas e hidratos de carbono, mínima ingesta de
verduras y frutas. Catarsis: 1-2 veces/semana. Medicamentos: AAS
Examen Físico:
Signos Vitales:
Pulso: 125 lat./min T.A.: 120/75 Tº: 36,8ºC F.R.: 32 ciclos/min.
Peso: 90kg. Talla: 1,75 mts. IMC: 29,38
Piel: hipocoloreada, sudorosa y fría; mucosas hipocoloreadas e
hipohidratadas y se observa en región malar la presencia de spiders
y rosácea.
TCS: presencia de edema frio y blanco en ambos miembros inferiores.
Cuello: inyurgitación yugular bilateral.
Abdomen: A la inspección se ve un abdomen globoso con presencia
de circulación colateral, a la palpación es un abdomen tenso, no
doloroso a la palpación superficial, profunda ni a la descompresión,
se palpa el borde esplénico a dos centímentros del reborde costal; a
la auscultación RHA: +. TDR: se visualiza un paquete hemorroidal
con maniobra de Valsalva.
