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       Application de trajectoires de soins et services    ◦    Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques    ◦   ...
    Mise en place d’une fonction de gestion de cas    ◦ Pour les cas complexes;    ◦ Pour assurer une meilleure coordinat...
1.   Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire,     au premier chef celles des médecins de famille, des...
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Les pratiques professionnelles
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Les pratiques professionnelles ◦ Plans d’interventions interdisciplinaires   Élaborés avec l’ensemble des professionnels ...
Les pratiques professionnellesComment dépister les clientèles à risque?Comment prioriser les clients GrandsUtilisateurs?Co...
Les pratiques professionnelles   Catégorisation de la clientèle (dépister)    ◦ Élaboration de critères objectifs      M...
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Les pratiques professionnellesComment adapter les technologies del’information pour soutenir lespratiques, le partage des ...
Les technologies de l’informationo   Solution robuste, souple, adaptable,    “intelligente”o   Base de données exploitable...
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   Assurer une meilleure prise en charge    populationnelle par les médecins de famille   Recentrer autour du médecin de...
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Mesure des gains d’efficience
Partenariat avec:       Sanofi-Avantis       Astra-Zeneca       Bristol-Myers-Squibb       Pfizer       Shire   Donn...
Partenariat avec Bell Solution santé   • Solution entièrement financée par Bell Solution éprouvée Adaptatée selon le Pro...
   30 médecins de famille   15 infirmières   3 travailleurs sociaux   1 psychologue   1 physiothérapeute   1 ergothé...
   Patients mieux suivis et informés   Professionnels mieux organisés   Médecins de famille mieux soutenus dans    leur...
Conçu par des médecinsConcrétisé par des infirmières    Merci de votre attention!          Questions?
Dr gerry bédard_première_ligne_19_avril_2012
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Dr gerry bédard_première_ligne_19_avril_2012

  1. 1. Caractéristiques et avantages d’unmodèle de prise en charge d’unepopulation en GMFCongrès annuel AMQ19 avril 2012Gerry Bédard, M.D., M.Sc.Groupe santé Concerto
  2. 2.  Prise en charge optimale d’une population ◦ 50,000 personnes Prestation de services dans la communauté ◦ par les médecins de famille de 3 GMF  GMF L’Assomption  GMF MédiCentre Mascouche  GMF à venir ◦ Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du CSSS (délocalisation des services) Catégorisation de la clientèle ◦ Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques
  3. 3.  Application de trajectoires de soins et services ◦ Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques ◦ Pour la clientèle à haut volume ◦ Développés à partir des consensus et des données probantes Application de plans d’interventions interdisciplinaires individualisés ◦ Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas complexes ◦ Développés à partir des besoins de la clientèle compte; tenu de la condition propre à chaque client
  4. 4.  Mise en place d’une fonction de gestion de cas ◦ Pour les cas complexes; ◦ Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et services disponibles au CSSS (éviter la duplication). Utilisation d’un système d’information adapté ◦ Permet le partage de l’information entre cliniciens; ◦ Adaptée aux particularités du programme; ◦ Permet la gestion populationnelle.
  5. 5. 1. Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?2. Comment dépister les clientèles à risque?3. Comment prioriser les clientèles à risque?4. Comment cibler les cas complexes?5. Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?6. Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?
  6. 6. Les pratiques professionnelles Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?
  7. 7. Les pratiques professionnelles ◦ Rôles et responsabilités  Le médecin est le leader clinique  L’infirmière devient l’intervenant-pivot  Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné  Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services  Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires
  8. 8. Les pratiques professionnelles ◦ Formation  Les pathologies: physiopathologie, évaluation clinique, l’enseignement, le traitement  Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative  Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route)  Coaching, Autosoins  Solution informatique
  9. 9. Les pratiques professionnelles ◦ Trajectoires de soins et services  Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs  Évaluations cliniques balisées  Enseignement structuré (ÉduCoeur en route)  Plans de traitement standardisés (Consensus)  Approche globale par pathologie
  10. 10. Les pratiques professionnelles
  11. 11. Les pratiques professionnelles
  12. 12. Les pratiques professionnelles ◦ Plans d’interventions interdisciplinaires  Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent apportés une valeur ajoutée  Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire  Interventions des professionnels impliqués sont déterminés selon les besoins spécifiques du client  Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du client
  13. 13. Les pratiques professionnellesComment dépister les clientèles à risque?Comment prioriser les clients GrandsUtilisateurs?Comment cibler les cas complexes?Comment élaborer des plans d’interventionsinterdisciplinaires individualisés pour des clientsporteurs de plusieurs maladies chroniquesimportantes chez un même individu?
  14. 14. Les pratiques professionnelles Catégorisation de la clientèle (dépister) ◦ Élaboration de critères objectifs  Médical, psychosocial, fonctionnel, ◦ Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant HTA, HLP) Identification des Grands Utilisateurs (prioriser) ◦ Croisement base de données GMF-CSSS ◦ Évaluation de la consommation des ressources lourdes (urgence, hospitalisation)
  15. 15. Les pratiques professionnelles Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires (cibler, élaborer) ◦ Évaluation de l’ensemble des besoins  Médical, psychosocial, fonctionnel ◦ Implication de l’équipe multidisciplinaire ◦ Implication du SAD ◦ Élaboration d’objectifs  Approche interdisciplinaire Approche collaborative ◦ Évolution de la condition  Variation de niveau de catégorisation
  16. 16. Les pratiques professionnellesComment adapter les technologies del’information pour soutenir lespratiques, le partage des tâches et laprise en charge du plan de soins par leclient et ses proches?
  17. 17. Les technologies de l’informationo Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente”o Base de données exploitableo Utilisation conviviale • équilibre rigueur-convivialitéo Partage d’information entre professionnels • éviter la duplicationo Liens avec le DMÉ • Interface?
  18. 18. Les technologies de l’informationo Télésoins • Efficacité éprouvée • Technologie simple (personnes âgées) • Intégration de l’information dans la même solutiono Portail patient • Questionnaires, données cliniques • Intégration de l’information dans la même solution • Information clinique, enseignement (interaction)
  19. 19.  Entente de collaboration avec le GMF ◦ Consentement des patients au partage d’information GMF-CSSS ◦ Validation des trajectoires de soins et services ◦ Élaboration aux Plans d’Interventions Interdisciplinaires Individualisés ◦ Validation des ordonnances collectives ◦ Prise en charge de clientèle orpheline
  20. 20.  Entente de collaboration avec le CSSS ◦ Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier annuel ◦ Ressources humaines: équipe multidisciplinaire (processus sélection, libération des ressources) ◦ Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT ◦ Suivi budgétaire ◦ Productivité
  21. 21.  Entente de collaboration avec le CSSS ◦ Accès aux médecins spécialistes: priorisation des clientèles lourdes ◦ Accès au plateau diagnostique et thérapeutique: priorisation des clientèles lourdes ◦ Accès aux services de première ligne du CSSS: SAD, services psychosociaux
  22. 22.  Entente de collaboration avec l’Agence ◦ Soutien budgétaire GMF:  Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien informatique;  Ressources matérielles: loyer, équipement médical, fournitures;  Ressources humaines: clérical;
  23. 23.  Améliorer les paramètres de santé de la population visée par le programme Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur état de santé, notamment par l’auto-soins Assurer la meilleure coordination possible pour les soins requis par les clientèles plus lourdes
  24. 24.  Assurer une meilleure prise en charge populationnelle par les médecins de famille Recentrer autour du médecin de famille la distribution des soins et services pour leur clientèle Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de prise en charge globale de leur clientèle Valoriser le rôle de la médecine familiale
  25. 25.  Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau Améliorer la performance clinique du réseau Permettre l’exportation du programme vers d’autres réseaux locaux de services
  26. 26.  Production d’un tableau de bord exhaustif ◦ Volumes d’activités ◦ Productivité ◦ Accessibilité ◦ Continuité ◦ Conformité ◦ Effets ◦ Satisfaction
  27. 27.  Important cadre d’évaluation multipartite  Chapeauté par le MSSS Amélioration des paramètres de santé Démonstration « d’autofinancement »  Gains efficience > coûts Satisfaction des clients Information clinique du système d’information Indicateurs organisationnels
  28. 28.  Sur une période de référence de 3 ans : ◦ 3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus et occupe 50% des jours-présence en lits de courte durée ◦ 1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus et occupe 25% des jours-présence en lits de courte durée ◦ Ces clientèles sont définies comme étant des Grands Utilisateurs
  29. 29.  Au Québec ◦ Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve-Rosemont  Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation  Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile ◦ Grands utilisateurs - CSSS des Sommets  Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence  Réduction de 80,2 % des jours présence Expériences américaines probantes
  30. 30. Mesure des gains d’efficienceo Évaluation des activités des Grands Utilisateurs • Hospitalisation • Urgenceo Gains d’efficience établis sur base de 50%o Coûts évités dégagéso Réduction de la courbe de croissance des dépenses
  31. 31. Mesure des gains d’efficience
  32. 32. Partenariat avec: Sanofi-Avantis Astra-Zeneca Bristol-Myers-Squibb Pfizer Shire Données sociétales québécoises Utilisation optimale du médicament Formation en interdisciplinarité Données populationnelles québecoises
  33. 33. Partenariat avec Bell Solution santé • Solution entièrement financée par Bell Solution éprouvée Adaptatée selon le Programme Télésoins Portail patient
  34. 34.  30 médecins de famille 15 infirmières 3 travailleurs sociaux 1 psychologue 1 physiothérapeute 1 ergothérapeute 1 inhalothérapeute 1 nutritioniste 1 pharmacien Équipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, un pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto Concerto, février 2010 38
  35. 35.  Patients mieux suivis et informés Professionnels mieux organisés Médecins de famille mieux soutenus dans leur pratique Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de la première ligne Concerto, février 2010 39
  36. 36. Conçu par des médecinsConcrétisé par des infirmières Merci de votre attention! Questions?

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