CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGESD’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGED’UNE POPULATION EN GMFCongrès annuel AMQGerry Bédard, M.D., M....
MODÈLE DU PROGRAMMEPrise en charge optimale d’une population    50,000 personnesPrestation de services dans la communauté...
MODÈLE DU PROGRAMMEApplication de trajectoires de soins et services  Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques  ...
MODÈLE DU PROGRAMME  Mise en place d’une fonction de gestion de cas  Pour les cas complexes  Pour assurer une meilleure...
MODÈLE DU PROGRAMMECatégorisation de la clientèleLe Chronic care model (expanded)
MODÈLE DU PROGRAMMEAdaptation de l’offre de services
APPROCHE OPÉRATIONNELLE     Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au      premier chef celles des...
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APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles    Plans d’interventions interdisciplinaires      • Élaborés avec l...
APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Comment dépister les clientèles à risque?  Comment prioriser les ...
APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Catégorisation de la clientèle (dépister)    • Élaboration de crit...
APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires   (cible...
APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnellesComment        adapter les technologies          del’information pour...
APPROCHE OPÉRATIONNELLELes technologies de l’information  Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente”  Base de d...
APPROCHE OPÉRATIONNELLELes technologies de l’information  Télésoins    •   Efficacité éprouvée    •   Technologie simple ...
CADRE LÉGALEntente de collaboration avec le GMF  Consentement des patients au partage d’information   GMF-CSSS  Validati...
CADRE LÉGALEntente de collaboration avec le CSSS  Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier   annuel  Ressourc...
CADRE LÉGALEntente de collaboration avec le CSSS  Accès aux médecins spécialistes: priorisation des   clientèles lourdes ...
CADRE LÉGALEntente de collaboration avec l’Agence  Soutien budgétaire GMF:   •   Ressources informationnelles: ordinateur...
OBJECTIFS DU PROGRAMME  Améliorer les paramètres de santé de la population   visée par le programme  Impliquer la client...
OBJECTIFS DU PROGRAMME  Assurer une meilleure prise en charge   populationnelle par les médecins de famille  Recentrer a...
OBJECTIFS DU PROGRAMME  Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau  Améliorer la performance clinique du rés...
ÉVALUATION DU PROGRAMMEProduction d’un tableau de bord exhaustif      Volumes d’activités      Productivité      Access...
ÉVALUATION DU PROGRAMME Important cadre d’évaluation multipartite         ⁻   Chapeauté par le MSSS   Amélioration des pa...
DÉMARCHE CONCERTOIndice de maturité
DÉMARCHE CONCERTOPlan de conversion
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEQuelques donnéesSur une période de référence de 3 ans :    3% de la population est hospitali...
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEStratégies inspirantesAu Québec    Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve-     Rose...
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe interdisciplinaireMesure des gains d’efficience   Évaluation des activités des Grands...
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe interdisciplinaireMesure des gains d’efficience
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe de projetPartenariat avec:          ⁻   Sanofi-Avantis          ⁻   Astra-Zeneca      ...
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINESolution informatiquePartenariat avec Bell Solution santé       ⁻ Solution entièrement financ...
COMPOSITION DE L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE(3 GMF)30 médecins de famille15 infirmières3 travailleurs sociaux1 psychologue1 ...
CONCLUSIONFormidable laboratoire (Living Lab)    Patients mieux suivis et informés    Professionnels mieux organisés   ...
CONÇU PAR DES MÉDECINSCONCRÉTISÉ PAR DES INFIRMIÈRES     Merci de votre attention!           Questions?                   ...
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Présentation amq concerto_19avril2012

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Présentation amq concerto_19avril2012

  1. 1. CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGESD’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGED’UNE POPULATION EN GMFCongrès annuel AMQGerry Bédard, M.D., M.Sc.Groupe santé Concerto19 avril 2012
  2. 2. MODÈLE DU PROGRAMMEPrise en charge optimale d’une population  50,000 personnesPrestation de services dans la communauté  par les médecins de famille de 3 GMF • GMF L’Assomption • GMF MédiCentre Mascouche • GMF à venir  Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du CSSS (délocalisation des services)Catégorisation de la clientèle  Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques
  3. 3. MODÈLE DU PROGRAMMEApplication de trajectoires de soins et services  Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques  Pour la clientèle à haut volume  Développés à partir des consensus et des données probantesApplication de plans d’interventions interdisciplinairesindividualisés  Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas complexes  Développés à partir des besoins de la clientèle compte; tenu de la condition propre à chaque client
  4. 4. MODÈLE DU PROGRAMME  Mise en place d’une fonction de gestion de cas  Pour les cas complexes  Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et services disponibles au CSSS (éviter la duplication)Utilisation d’un système d’information adapté  Permet le partage de l’information entre cliniciens  Adaptée aux particularités du programme  Permet la gestion populationnelle
  5. 5. MODÈLE DU PROGRAMMECatégorisation de la clientèleLe Chronic care model (expanded)
  6. 6. MODÈLE DU PROGRAMMEAdaptation de l’offre de services
  7. 7. APPROCHE OPÉRATIONNELLE  Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?  Comment dépister les clientèles à risque?  Comment prioriser les clientèles à risque?  Comment cibler les cas complexes?  Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?  Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?
  8. 8. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?
  9. 9. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Rôles et responsabilités • Le médecin est le leader clinique • L’infirmière devient l’intervenant-pivot • Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné • Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services • Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires
  10. 10. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Formation • Les pathologies: physiopathologie, évaluation clinique, l’enseignement, le traitement • Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative • Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route) • Coaching, Autosoins • Solution informatique
  11. 11. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Trajectoires de soins et services • Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs • Évaluations cliniques balisées • Enseignement structuré (ÉduCoeur en route) • Plans de traitement standardisés (Consensus) • Approche globale par pathologie
  12. 12. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles
  13. 13. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles
  14. 14. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Plans d’interventions interdisciplinaires • Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent apportés une valeur ajoutée • Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire • Interventions des professionnels impliqués sont déterminés selon les besoins spécifiques du client • Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du client
  15. 15. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Comment dépister les clientèles à risque?  Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs?  Comment cibler les cas complexes?  Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?
  16. 16. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Catégorisation de la clientèle (dépister) • Élaboration de critères objectifs ⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel, • Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant HTA, HLP)  Identification des Grands Utilisateurs (prioriser) • Croisement base de données GMF-CSSS • Évaluation de la consommation des ressources lourdes (urgence, hospitalisation)
  17. 17. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnelles  Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires (cibler, élaborer) • Évaluation de l’ensemble des besoins ⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel • Implication de l’équipe multidisciplinaire • Implication du SAD • Élaboration d’objectifs ⁻ Approche interdisciplinaire Approche collaborative • Évolution de la condition ⁻ Variation de niveau de catégorisation
  18. 18. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes pratiques professionnellesComment adapter les technologies del’information pour soutenir les pratiques, lepartage des tâches et la prise en charge du plan desoins par le client et ses proches?
  19. 19. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes technologies de l’information  Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente”  Base de données exploitable  Utilisation conviviale • équilibre rigueur-convivialité  Partage d’information entre professionnels • éviter la duplication  Liens avec le DMÉ • Interface?
  20. 20. APPROCHE OPÉRATIONNELLELes technologies de l’information  Télésoins • Efficacité éprouvée • Technologie simple (personnes âgées) • Intégration de l’information dans la même solution  Portail patient • Questionnaires, données cliniques • Intégration de l’information dans la même solution • Information clinique, enseignement (interaction)
  21. 21. CADRE LÉGALEntente de collaboration avec le GMF  Consentement des patients au partage d’information GMF-CSSS  Validation des trajectoires de soins et services  Élaboration aux Plans d’Interventions Interdisciplinaires Individualisés  Validation des ordonnances collectives  Prise en charge de clientèle orpheline
  22. 22. CADRE LÉGALEntente de collaboration avec le CSSS  Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier annuel  Ressources humaines: équipe multidisciplinaire (processus sélection, libération des ressources)  Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT  Suivi budgétaire  Productivité
  23. 23. CADRE LÉGALEntente de collaboration avec le CSSS  Accès aux médecins spécialistes: priorisation des clientèles lourdes  Accès au plateau diagnostique et thérapeutique: priorisation des clientèles lourdes  Accès aux services de première ligne du CSSS: SAD, services psychosociaux
  24. 24. CADRE LÉGALEntente de collaboration avec l’Agence  Soutien budgétaire GMF: • Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien informatique • Ressources matérielles: loyer, équipement médical, fournitures • Ressources humaines: clérical
  25. 25. OBJECTIFS DU PROGRAMME  Améliorer les paramètres de santé de la population visée par le programme  Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur état de santé, notamment par l’auto-soins  Assurer la meilleure coordination possible pour les soins requis par les clientèles plus lourdes
  26. 26. OBJECTIFS DU PROGRAMME  Assurer une meilleure prise en charge populationnelle par les médecins de famille  Recentrer autour du médecin de famille la distribution des soins et services pour leur clientèle  Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de prise en charge globale de leur clientèle  Valoriser le rôle de la médecine familiale
  27. 27. OBJECTIFS DU PROGRAMME  Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau  Améliorer la performance clinique du réseau  Permettre l’exportation du programme vers d’autres réseaux locaux de services
  28. 28. ÉVALUATION DU PROGRAMMEProduction d’un tableau de bord exhaustif  Volumes d’activités  Productivité  Accessibilité  Continuité  Conformité  Effets  Satisfaction
  29. 29. ÉVALUATION DU PROGRAMME Important cadre d’évaluation multipartite ⁻ Chapeauté par le MSSS  Amélioration des paramètres de santé  Démonstration « d’autofinancement » • Gains efficience > coûts  Satisfaction des clients  Information clinique du système d’information  Indicateurs organisationnels
  30. 30. DÉMARCHE CONCERTOIndice de maturité
  31. 31. DÉMARCHE CONCERTOPlan de conversion
  32. 32. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEQuelques donnéesSur une période de référence de 3 ans :  3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus et occupe 50% des jours-présence en lits de courte durée  1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus et occupe 25% des jours-présence en lits de courte durée  Ces clientèles sont définies comme étant des Grands Utilisateurs
  33. 33. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEStratégies inspirantesAu Québec  Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve- Rosemont • Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation • Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile  Grands utilisateurs - CSSS des Sommets • Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence • Réduction de 80,2 % des jours présenceExpériences américaines probantes
  34. 34. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe interdisciplinaireMesure des gains d’efficience  Évaluation des activités des Grands Utilisateurs • Hospitalisation • Urgence  Gains d’efficience établis sur base de 50%  Coûts évités dégagés  Réduction de la courbe de croissance des dépenses
  35. 35. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe interdisciplinaireMesure des gains d’efficience
  36. 36. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe de projetPartenariat avec: ⁻ Sanofi-Avantis ⁻ Astra-Zeneca ⁻ Bristol-Myers-Squibb ⁻ Pfizer ⁻ Shire  Données sociétales québécoises • Questionnaire base volontaire  Utilisation optimale du médicament  Formation en interdisciplinarité  Données populationnelles québecoises • Données dénominalisées, agrégées
  37. 37. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINESolution informatiquePartenariat avec Bell Solution santé ⁻ Solution entièrement financée par Bell  Solution éprouvée  Adaptatée selon le Programme  Télésoins  Portail patient
  38. 38. COMPOSITION DE L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE(3 GMF)30 médecins de famille15 infirmières3 travailleurs sociaux1 psychologue1 physiothérapeute1 ergothérapeute1 inhalothérapeute1 nutritioniste1 pharmacienÉquipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, unpharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto Concerto, février 2010 38
  39. 39. CONCLUSIONFormidable laboratoire (Living Lab)  Patients mieux suivis et informés  Professionnels mieux organisés  Médecins de famille mieux soutenus dans leur pratique  Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de la première ligne Concerto, février 2010 39
  40. 40. CONÇU PAR DES MÉDECINSCONCRÉTISÉ PAR DES INFIRMIÈRES Merci de votre attention! Questions? 40

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