1. 1

2. DIRETRIZES DE
CÂNCER DE
PRÓSTATA
Rio de Janeiro
2011

3. Diretrizes de Cancêr de Próstata/ Marco F. Dall’Oglio (Coord.); Ale
xandre Crippo. Eliney Ferreira Faria, Gustavo Fraqnco Cavalhal,
et al. Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, 2011.
92p.; 18x25cm.
1- Neoplasias da Próstata. I. Dall’Oglio, Marco F. II. Crippo, Ale-
xandre. III. Faria, Eliney Ferreira. IV. Carvalhal, Gustavi Franco.
CDD 616.65

4. Coordenador
Marcos Francisco Dall’Oglio
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
Chefe do Setor de Uro-Oncologia do Ins-
tituto do Câncer do Estado de São Paulo e
da Divisão de Clínica Urológica do Hospital
das Clínicas - HCFMUSP

6. MeMbros partiCipantes
Alexandre Crippa
Doutorado em Medicina (Urologia) pela Leonardo Oliveira Reis
Universidade Federal de São Paulo. Uro- Professor Assistente, Mestre e Doutor da
-Oncologista da divisão de Urologia do HC- Divisão de Urologia Oncológica da Fa-
-FMUSP E ICESP . culdade de Ciências Médias da Universi-
dade de Campinas (Unicamp), SP .
Eliney Ferreira Faria
Doutorado em Oncologia- USP / São Paulo. Lúcio Flávio Gonzaga Silva
Chefe do Departamento de Uro-oncologia Professor adjunto do Departamento
do Hospital de Câncer de Barretos. de Cirurgia da Universidade Federal do
Ceará. Professor do Programa de Pós-
Gustavo Franco Carvalhal -graduação de Cirurgia da Universidade
Doutorado em Urologia pela Universida- Federal do Ceará e de Oncologia Cirúr-
de de São Paulo. Fellow em Uro-oncologia gica da Escola Cearense de Oncologia do
pela Washington University School of Me- Instituto do Câncer do Ceará.
dicine.
Milton Berger
José Cosisfran Milfont Chefe do Serviço de Urologia do Hospi-
Membro do departamento de Urologia da tal das Clínicas de Porto Alegre, Professor
SBU, Professor de pós-graduação da PUC – Adjunto da Universidade Federal do Rio
RJ e diretor do Instituto de Urologia do Rio Grande do Sul, Chefe do Departamento
de Janeiro. de Cirurgia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul.
José Pontes Jr
Doutorado em Urologia pela Universidade Renato Prado Costa
de São Paulo. Uro-Oncologista da divisão Médico Urologista e Chefe do Serviço da
de Urologia do HC-FMUSP E ICESP. Fundação e Hospital Amaral Carvalho,
Jaú, SP.
Katia Ramos Moreira Leite
Professora Livre Docente do Departamen- Thiago Fagundes Nunes
to de Cirurgia, Disciplina de Urologia da Membro do Departamento de Uro-
Faculdade de Medicina da Universidade de -Oncologia da Sociedade Brasileira de
São Paulo. Chefe do Laboratório de Investi- Urologia, Titular da Sociedade Brasileira
gação Médica da Disciplina de Urologia da de Urologia, Urologista do Hospital Vera
Faculdade de Medicina da USP - LIM55. Cruz, Campinas – SP .

8. suMário
Rastreamento do câncer de próstata 11
Indicações da biópsia de próstata 19
Patologia do câncer de próstata 25
Estadiamento do câncer de próstata 33
Tratamento do Câncer de Próstata Localizado 41
Tratamento das sequelas do tratamento (cirurgia e radioterapia)
Incontinência Urinária e Disfunção erétil 49
Cancer de prostata localmente avançado 57
Tratamento de resgate após cirurgia e radioterapia 63
Observação Vigilante 71
Tratamento do câncer de próstata metastático 75
Prevenção do câncer de próstata 85

10. desCrição da Metodologia
A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz Laser e Hi-
perplasia Benigna da Próstata (HBP) foi realizada com a base de da-
dos PubMed. A busca de recomendação de trabalhos clínicos utilizou
os critérios do Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford
– Inglaterra, selecionando descritores (MeSH terms) agrupados de
acordo com os temas interessados em diferentes combinações:
Palavras-chaves: câncer de próstata/patologia; disfunção erétil;
câncer de próstata/radioterapia; braquiterapia; câncer de prós-
tata/quimioterapia; estadiamento de neoplasias; prostatectomia;
ressecção transuretral da próstata; biópsia; antígeno prostático
específico; rastreamento
Grau de Recomendação:
Foram utilizados os seguintes critérios:
A – Estudos experimentais ou observacionais de melhor
consistência
B – Estudos experimentais ou observacionais de menor
consistência
C – Relatos de casos (estudos não controlados).
D – Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Objetivo
Propor um documento atualizado sobre o câncer de próstata e suas
implicações clínicas que proporcione aos urologistas, instituições
de saúde e médicos em geral fácil acesso à informações científicas
para tomada de decisões.
CONFLITO DE INTERESSE: não houve

12. rastreaMento
do CânCer de próstata
Introdução CaP no decorrer da vida, ou seja, aproxima-
O uso disseminado do toque retal (TR) damente 1 em cada 6 terão esta neoplasia4.
e do antígeno prostático específico (PSA) No Brasil, segundo o Instituto Nacional do
ocasionou um aumento na incidência do Câncer (INCA), espera-se mais de 52 mil ca-
câncer de próstata (CaP). Entretanto um sos novos de CaP em 2010.1
dos maiores desafios com relação à sua
detecção é a imprevisível história natural, O dever de informar e compartilhar
que pode incluir desde tumores indolentes a decisão de rastrear o CaP
até outros extremamente agressivos, ge- Enquanto persistirem as dúvidas e con-
rando controvérsias com relação a: como e trovérsias sobre o rastreamento de CaP, é
quando diagnosticar e tratar os portadores ético envolver os homens na tomada desta
de CaP1. Um estudo baseado em autópsias decisão, informando-os sobre os aspectos
mostrou que aproximadamente, um em básicos do rastreamento, riscos e poten-
três homens após 50 anos tem evidência ciais benefícios. Devem ainda sentir-se
histológica de CaP, com até 80% destes tu- confortáveis com sua opção de se rastrear
mores clinicamente insignificantes em grau ou não5 (NE 5 – GR D).
e tamanho2 (NE 2C – GR B). Mesmo quando
diagnosticado clinicamente, o CaP ainda é Aspectos emocionais
a neoplasia mais comum em homens (ex- do rastreamento do CaP
cluindo o câncer de pele não-melanoma) Avaliações gerais de ansiedade e “stress”
correspondendo a mais de 217.000 casos têm sido descritas para o rastreamento de
novos esperados em 2010 nos Estados Uni- CaP, o que também poderia ser aplicado em
dos (EUA), significando 25% de todos os qualquer outra doença. Após várias formas
tumores malignos diagnosticados no sexo de avaliação (questionários, escalas, medi-
masculino, e mais de 32.000 indivíduos das de cortisol, etc). Um estudo mostrou
morrerão em decorrência da doença3. Em aumento de ansiedade/stress (aumento de
torno de 16% dos homens nascidos hoje cortisol) em homens rastreados6 (NE 2C –
nos EUA tem probabilidade de desenvolver GR B), enquanto outros não associaram o
11

13. rastreamento à ansiedade7-10 (NE 2A – GR idade, se o homem não tiver no mínimo 10
B). Nota-se que existem poucas evidências anos de expectativa de vida haveria baixo
de que o rastreamento do CaP aumente potencial de beneficio com o rastreamento
significativamente os níveis de ansiedade (NE 5 – GR D)20.
em relação à população geral, no entanto,
quando o PSA se torna elevado os níveis O papel do toque retal (TR)
de ansiedade dos rastreados tornam-se O TR pode ser considerado desconfor-
mais elevados11. tável e uma barreira pela população, mas
ainda tem importância no rastreamento
Faixa etária para rastreamento do CaP e no estadiamento, apesar de ser subjeti-
A American Cancer Society recomenda vo e com variabilidade interpessoal entre
que homens recebam as informações sobre examinadores21. (NE 2C – GR B). Faria et al.
rastreamento e tomem a decisão de fazê-lo mostraram na população brasileira, com
sempre que apresentarem uma expectativa mais de 17.500 homens rastreados, valor
de vida de pelo menos 10 anos, iniciando preditivo positivo (VPP) do TR de 21% em
a partir dos 50 anos12, exceto em homens homens com PSA< 4,0ng/ml16. (NE 2C – GR
da raça negra ou com parentes de primei- B). Estes dados demonstram que apesar de
ro grau (pai ou irmão) diagnosticados com haver dúvidas sobre o real papel do TR no
CaP, os quais deveriam começar aos 45 rastreamento de CaP, este exame pode au-
anos13 (NE 5 – GR D). A American Urologi- mentar a detecção de tumores em homens
cal Association e a National Comprehensive com PSA baixo.
Cancer Network indicam o início do rastre-
amento a partir dos 40 anos de idade para Valor de corte do PSA
homens motivados14,15 (NE 5 – GR D). Faria O PSA não é “câncer-específico”, e pode
et al16(NE 2C – GR B) encontraram apenas elevar-se em outras doenças da próstata
0,6% dos casos de CaP do estudo na faixa como, por exemplo, hiperplasia prostática
etária entre 45 e 49 anos. benigna (HPB), prostatites, isquemia e in-
Indivíduos da raça negra apresentam farto prostáticos, etc22. Na faixa etária do
maior risco de desenvolverem câncer de rastreamento para CaP, em torno de 20%
próstata, tumores mais agressivos e mais dos pacientes com HPB têm PSA acima de
precoces3,17 (NE 3B – GR B). Embora a 4 ng/ml23 (NE 3 – GR B).
maioria dos casos de câncer de próstata Desde que o PSA emergiu como teste
sejam esporádicos, a presença de neopla- de rastreamento o valor abaixo de 4,0 ng/
sia familiar pode incorrer em doença mais ml foi aceito como normal24. (NE 2B – GR
agressiva e em um maior risco de morta- B). O estabelecimento de valor de corte
lidade, e alguns consensos levam isto em para o PSA significa a tentativa de garantir
consideração18 (NE 5 – GR D). a maior acurácia diagnóstica25 .Entretanto,
Algumas entidades como U.S. Preventi- dados da literatura mostraram que tumo-
ve Task Force não recomendam o rastrea- res de alto grau podem ser encontrados em
mento após 75 anos19 (NE 5 – GR D). Quan- pacientes que fizeram biópsia de próstata
do não se faz rastreamento de CaP após 75 mesmo com PSA < 4,0 ng/ml e que tumores
anos, reduz-se o número de “superdiag- diagnosticados com PSA entre 2,5 e 4,0 ng/
nóstico” e “super tratamento”. Acima desta ml podem ser comparáveis aos detectados
12

14. com valor deste teste entre 4 e 10 ng/ml26, a densidade de 0,15 foi considerado houve
(NE 2A – GR B), o que levou à redução do perda em torno de 30% dos casos de CaP,
valor de corte do PSA para 2,5 ng/ml em e não recomendam o uso deste parâmetro
alguns guidelines principalmente para ho- para rastreamento31 (NE 2C – GR B).
mens mais jovens 15 abaixo de 60 anos27.
(NE 2C – GR B). Alguns autores sugeriram Relação PSA Livre/Total
pontos de corte mais baixos para indivídu- A relação percentual entre PSA livre e
os da raça negra, mas tais condutas não fo- PSA total (rPSAl/t), é geralmente menor
ram adotadas pela maioria dos consensos em pacientes com CaP do que em pacien-
de especialidades28. tes com HPB e prostatite32. Dessa forma,
Em resumo, cabe ao médico avaliar o a rPSAl/t pode ser aplicada para melhorar
valor de corte do PSA para cada homem in- a especificidade do PSA. Aqueles homens
dividualmente. A fim de manter o diagnós- com rPSAl/t ≤ 15% tem maior detecção
tico de tumores agressivos sem aumentar de CaP em relação aqueles com valores >
demais o diagnóstico de tumores indolen- 15%, e com diferença estatisticamente sig-
tes. Para melhorar a especificidade do PSA, nificante32 (NE 2C – GR B). A utilização da
pode-se utilizar alguns artifícios como: a rPSAl/t em níveis de PSA entre 4,0 e 10,0
velocidade e a densidade do PSA, e a rela- ng/ml melhora significativamente a espe-
ção entre PSA livre e total (rPSAl/t). cificidade do PSA em torno de 20% compa-
rado com o uso somente do PSA total, e é
Velocidade do PSA um preditor independente para detecção
A cinética do PSA tem sido muito valori- de CaP na biópsia inicial33 (NE 2C – GR B)
zada nos últimos anos para aumentar a es- Faria et al mostraram que a percentagem
pecificidade deste teste. O aumento de PSA de biópsias positivas para homens com
acima de 0,75 ng/ml por ano parece estar PSA ≥ 4,0 ng/ml foi de 38,6% e 52,7%, para
associado ao alto risco de CaP em homens valores de rPSAl/t acima e abaixo de 15%,
com PSA inicial entre 4 e 10 ng/ml. Porém, respectivamente16 (NE 2C – GR B).
valores da velocidade de elevação do PSA
de 0,4 ng/ml por ano podem ser usados Intervalo ideal para o rastreamento
com PSA inicial abaixo de 4,0 ng/ml, prin- Apesar de existirem relatos de intervalo
cipalmente em homens mais jovens29 (NE anual ou bianual de rastreamento, o inter-
2C – GR B). valo ideal para realização do rastreamento
não esta claro. Há evidencias de que ho-
Densidade do PSA mens com PSA inicial muito baixo (ex. <1,0
A relação entre valor do PSA e o tamanho ng/ml) raramente apresentarão indicação
da próstata também pode ser usada para de biópsia prostática em dois ou quatro
melhorar a especificidade do teste. Gusta- anos. No entanto, os tumores diagnostica-
fsson et al. observaram que o valor predi- dos com aumento rápido de PSA costumam
tivo positivo (VPP) para densidade do PSA estar associados a uma maior taxa de mor-
foi 14% e 22% quando este índice foi maior talidade e podem ter sua chance de cura
que 0,15 e 0,20, respectivamente30 (NE 2C comprometida em intervalos de seguimen-
– GR B). Por outro lado, Lujan et al. eviden- to mais longos34-35. A National Comprehensi-
ciaram que quando um valor de corte para ve Cancer Network norte-americana sugere
13

15. que os indivíduos de descendência Afro- Para determinar a eficácia do rastrea-
-Americana, com história familiar de cân- mento de CaP são necessárias evidências
cer de próstata ou com PSA inicial >1,0 ng/ de grandes trabalhos randomizados e con-
ml devem seguir realizando PSA e toque re- trolados e dentre estes os mais importan-
tal anualmente36 (NE 5 – GR D). tes na literatura são o estudo europeu (Eu-
A periodicidade do teste com PSA e ropean Randomized Study of Screening for
toque retal é motivo de discussão, mas a Prostate Cancer – ERSPC) e o estudo norte-
maioria dos consensos sugere testes anuais -americano (Prostate, Lung, Colorectal, and
após certa idade. No entanto, deve-se levar Ovarian Cancer Screening – PLCO). O re-
em consideração vários fatores de risco, sultado do ERSPC com seguimento médio
como faixa etária, raça, história familiar, de nove anos verificou redução relativa de
níveis iniciais de PSA, velocidade do PSA, 20% na mortalidade específica por CaP42,
entre outros fatores37 (NE 5 – GR D). porém quando o mesmo estudo fez o ajuste
por contaminação (homens que já tinham
Outros marcadores feito o PSA antes de entrar no estudo) e
Com os avanços nas pesquisas em bio- por homens que não atenderam a convo-
logia molecular nos últimos anos, houve cação, a estimativa da redução de mortali-
um aumento no número de marcadores dade aumentou para 31%43. O PLCO, com
para potencializar o rastreamento para seguimento médio de 11,5 anos mostrou
CaP. Existem muitos estudos analisando que apesar do aumentado de 22% no nú-
diferentes marcadores tanto séricos quan- mero de diagnósticos de CaP em relação
to urinários38. Marcadores de DNA, RNA e ao grupo controle, não houve redução no
proteínas coletados na urina (ex. PCA3) po- índice de mortalidade câncer específica.
derão no futuro melhorar a acurácia de de- Porém, várias críticas como a alta taxa de
tecção do CaP evitando biópsias desneces- contaminação (44% para PSA e 53% para
sárias e identificando melhor os candidatos TR), o curto tempo de seguimento e o ní-
ao tratamento curativo39. vel mais elevado do valor de corte do PSA
(4.0 ng/ml) em relação ao estudo europeu
Qual o impacto do rastreamento são pertinentes. A contaminação no estudo
de CaP sobre mortalidade? europeu foi variável nos diferentes países
O estudo de Etzioni et al. verificou, atra- (de 6,7% a 36,7%), e teve índices menores
vés de modelo matemático observacional, que o estudo norte-americano44. Faria et al.
o declínio na incidência de metástases à mostraram que no Brasil, o perfil popula-
distância e a redução de mortalidade após cional dos homens que já haviam feito ras-
início da “era do PSA”40. treamento de CaP prévio em 6 estados foi
Bartsch et al. notaram uma diminuição em torno de 30%, mais aproximada aos ín-
da mortalidade específica por CaP após dices do estudo europeu16. Em longo prazo
rastreamento populacional baseado em de seguimento, os resultados de mortalida-
PSA no estado austríaco do Tirol, com a de deste estudo poderiam se assemelhar ao
política de disponibilidade sem custo des- estudo realizado na Europa.
te exame em comparação com outras re- Apesar de o rastreamento proporcio-
giões da Áustria onde o rastreamento não nar o aumento de diagnóstico de tumores
era disponível41. em estadio mais inicial, reduzir incidência
14

16. de metástase e melhorar as chances de pelos critérios de Epstein46. A ocorrência
cura, ainda não está claro o seu impacto de tumores insignificantes varia na litera-
na redução de sobrevida geral e sobrevi- tura, de 9% a 25% dependendo da defini-
da específica da doença45 (NE 1A – GR A), ção e do estudo em questão. Por exemplo,
então aguardamos maior tempo de segui- incidências de 12% foram notadas pelo es-
mento dos estudos randomizados ainda tudo da Washington University, 25% pelo
em andamento. de Baylor e 24% pela Johns Hopkins47. (NE
2A – GR B). Faria et al. encontraram uma
Superdiagnóstico e Supertratamento incidência de 13,5% de tumores indolentes
O rastreamento de CaP proporciona em rastreamento brasileiro16.
aumento no número casos diagnostica- Embora a possibilidade de “super-
dos em relação ao grupo controle, porém -diagnóstico” e “super-tratamento” seja
a mortalidade de grande parte destes ho- real para qualquer doença descoberta
mens se deve a causas não oncológicas45. através de rastreamento, cabe aos médi-
Alguns tumores descobertos pelo rastre- cos, em especial aos urologistas a respon-
amento com baixo potencial de agressi- sabilidade de aplicar os critérios de baixa
vidade são chamados de tumores indo- agressividade em cada câncer detectado, a
lentes ou insignificantes, mostrando-se fim de categorizar e discutir com o pacien-
como tumores de muito baixo volume te a melhor terapêutica.
Recomendações
É ético informar sobre os aspectos básicos do rastreamento: riscos e
NE 5 - GR D
potenciais benefícios.
É recomendada em homens com expectativa de vida mínima de 10
anos, iniciando aos 50 anos. Homens da raça negra ou com parentes de NE 2A - GR B
primeiro grau (pai ou irmão) com CaP devem começar aos 45 anos.
,
Acima de 75 anos, se o homem não tiver no mínimo 10 anos de
NE 5 - GR D
expectativa de vida, haverá baixo potencial de beneficio com o
rastreamento.
O toque retal ainda tem importância no rastreamento e no
estadiamento, apesar de ser subjetivo e com variabilidade interpessoal NE 2C - GR B
entre examinadores.
A literatura aponta o valor de corte de PSA de 4,0 ng/ml. Porém,
tumores de alto grau podem ser encontrados com PSA < 4,0 ng/ml. O
corte do PSA pode ser reduzido para 2,5 ng/ml em homens abaixo de NE 2C - GR B
60 anos. E cabe ao médico avaliar o valor de corte do PSA para cada
homem individualmente.
O aumento de PSA acima de 0,75 ng/ml/ano está associado ao risco
de CaP e valores da velocidade do PSA de 0,4 ng/ml/ano podem ser
, NE 2C - GR B
usados em homens mais jovens.
15

17. Homens com PSA inicial muito baixo raramente apresentarão
indicação de biópsia prostática em dois ou quatro anos. Indivíduos
de descendência Afro-Americana, com história familiar de câncer de NE 5 - GR D
próstata ou com PSA inicial >1,0 ng/ml devem seguir realizando PSA e
toque retal anualmente
Apesar de o rastreamento proporcionar o aumento de diagnóstico de
tumores em estadio mais inicial, reduzir incidência de metástase e
NE 1A – GR A
melhorar as chances de cura, ainda não está claro o seu impacto na
redução de sobrevida geral e sobrevida específica da doença.
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18

20. indiCações da
biópsia de próstata
Introdução Um toque retal suspeito é indicação abso-
O diagnóstico do câncer de próstata luta para a biópsia. Em 18% dos pacientes o
(CaP) era feito inicialmente através da bi- diagnóstico é feito somente com alteração
ópsia de próstata realizada com agulha de ao toque2 (NE 1A – GR A). Além disso, o va-
Vim Silvermann digitalmente dirigida ao lor preditivo positivo de um toque retal sus-
nódulo prostático. Com o advento do ul- peito varia conforme o valor do PSA sendo
trassom (US) e seu emprego transretal em 5, 14 e 30% em homens com PSA entre 0 a
1981, os nódulos não palpáveis puderam 1.0, 1.1 a 2.5 e 2.6 a 4.0 ng./ml, respectiva-
ser biopsiados com agulhas apropriadas. mente3 (NE 1B – GR A). Nódulo detectado
Entretanto, o estudo propondo a biópsia através do US transretal (USTR) não deve
com seis punções na linha para-sagital, ser considerado isoladamente como indi-
sistemática, revolucionou a técnica de bi- cação de biópsia.
ópsia para o diagnóstico do CaP. Esta téc-
nica ficou conhecida como biópsia sextan- Antígeno prostático Específico – PSA
te1 (NE 4 – GR C). A necessidade de biópsia As elevações nos níveis de PSA como
da próstata deve ser determinada baseada variável independente são o melhor predi-
no nível do antígeno prostático específico tor de câncer quando comparamos com o
(PSA) e/ou suspeita pelo toque retal. A ida- toque retal e o USTR 4 (NE 1A – GR A). Até
de biológica do paciente, comorbidades, 45% dos diagnósticos são feitos somente
história familiar e as consequências tera- com alterações no PSA 2.
pêuticas também devem ser consideradas Existem diferentes kits comercialmente
na indicação da biópsia. disponíveis para medir o PSA e existem di-
ferenças entre eles e por isso é importante
Toque Retal que sua calibragem seja conforme os pa-
A maioria dos tumores da próstata são drões da OMS5 (NE 3A – GR B).
localizados na zona periférica e podem ser O PSA deve ser colhido de preferên-
detectados através do toque retal quando o cia com 4 horas de jejum, na ausência de
volume tumoral é maior ou igual a 0.2 ml. infecção do trato urinário e evitando na
19

21. véspera manipulações prostáticas. Quan- exceder 0.4 ng/ml/ano9 (NE 2B – GR B).
to maior o valor do PSA maior o risco de • densidade do PSA (PSAd) > 0.15 sugere
CaP como mostra a tabela abaixo6 (NE 2A CaP (cálculo dividindo o PSA pelo vo-
– GR B): lume prostático mensurado pelo ultra-
-som transretal)10 (NE 2A – GR B).
Risco CaP em paciente
com PSA < ou = 4.0 ng/ml Portanto a decisão de realizar uma bi-
Nível do PSA (ng/ml) Risco de CaP (%) ópsia de próstata deve ser inicialmente
0 a 0.5 6.6 avaliada com base nos resultados do toque
0.6 a 1.0 10.1 retal e PSA, mas deve também levar em
1.1 a 2.0 17.0 conta múltiplos fatores, entre eles: relação
2.1 a 3.0 23.9 PSA livre/total, idade, velocidade do PSA,
3.1 a 4.0 26.9 densidade do PSA, história familiar, etnia,
história de biópsia prévia e comorbidades11
Catalona et al. demonstraram que (NE 5 – GR D).
com PSA entre 2.5 e 4.0, 50% dos indi-
víduos progrediram com PSA > 4.0 em
4 anos e 1/3 destes apresentaram eleva- Biópsia Próstata
ção rápida do PSA e um tumor extenso.
O valor exato para a realização de bióp- Técnica da Biópsia
sia de próstata ainda não foi determina- A biópsia guiada por US é o padrão-
do mas valores maiores que 2.5 ng/ml -ouro e, embora a via transretal seja usada
são usualmente empregados em indiví- na maioria das vezes a via transperineal
duos abaixo de 60 anos7 (NE 2B – GR B). também pode ser utilizada. O índice de de-
Então, algumas modificações na ava- tecção são comparáveis12 (NE 1B – GR A).
liação do PSA foram sugeridas com a in- Além disso, o acesso perineal é muito útil
tenção de melhorar a especificidade no em situações especiais como após amputa-
diagnóstico precoce do CaP: ção do reto. O toque retal deve, idealmente,
preceder o exame com US;
• relação PSA livre/total: foi usada para
estratificar o risco de CaP quando PSA • Antibioticoterapia: apesar de existirem
está entre 4 e 10 ng/ml mostrando que trabalhos demonstrando maior resis-
quanto menor esta relação, maior o ris- tência bacteriana, a ciprofloxacina é
co de CaP. Estudo demonstrou CaP em ainda a droga de escolha (oral na dosa-
56% dos pacientes com relação < 0.10 e gem de 500 mg a cada 12 horas, inician-
somente em 8% dos homens com rela- do uma hora antes do procedimento e
ção > 0.258 (NE 2A – GR B). uso por 3 dias)13 (NE 1B – GR A).
• velocidade do PSA total > 0.75 ng/ml • Preparo intestinal: foi utilizado siste-
(variação anual do nível sérico do PSA maticamente no passado, não é indis-
total de preferência colhido com o mes- pensável na atualidade14 (NE 3B – GR B).
mo kit). Quando o PSA está entre 2.5
e 4.0 ng/ml sua velocidade não deve • Anestesia: o bloqueio peri-prostático
20

22. guiado com USTR é muito utilizado e biópsias devem ser realizadas para casos
não há diferença se o bloqueio é apical selecionados devido sua baixa positivi-
ou basal15 (NE 1B – GR A). Instilação in- dade e maiores índices de complicações19
trarretal de anestésico local é bem infe- (NE 2B – GR B).
rior à infiltração peri-prostática e a utili- Não há consenso quanto ao exato nú-
zação de sedação é também muito utili- mero de fragmentos na re-biópsia, entre-
zada e oferece conforto para o paciente tanto, mais da metade dos diagnósticos
e facilita a execução pelo médico16 (NE foi feita nos novos fragmentos, além das
1B – GR A). sextantes. A coleta de mais fragmentos
(biópsia estendida ou de saturação), além
• Número de fragmentos: um total de 12 de aumentar a chance de positividade,
fragmentos representativos de toda a fornece melhores dados sobre a extensão
glândula, incluindo sistematicamente extracapsular20 (NE 2B – GR B).
as faces postero-laterais dividindo em O momento ideal de uma re-biópsia é
3 regiões (base, médio e ápice) e das incerto e depende do resultado histológico
áreas suspeitas quando estas identifi- da primeira biópsia e do nivel de suspeita
cadas pelo toque ou USTR. Utilizando de CaP (PSA bem alto ou em rápida eleva-
o nomograma de Viena (correlação com ção, toque retal suspeito, história famíliar).
idade e volume prostático) o índice de Recomenda-se, preferencialmente, rea-
detecção passou a 36.7% comparado lizar a nova biópsia após pelo menos seis
com 22% na primeira biópsia no grupo semanas da anterior. Não há maior índice
controle17 (NE 3B – GR C). de complicações quando seguidas tais re-
comendações21 (NE 2B – GR B).
• Complicações:
• PIN: a neoplasia intra-epitelial prostá-
Complicações das biópsias tica (PIN) não deve ser mais conside-
de próstata18 rada isoladamente como indicador de
Complicações % biópsias re-biópsia22 (NE 2B – GR B).
Hemospermia 37.4
Hematúria 14.5 • ASAP: as alterações na biópsia com-
Sangramento retal 2.2 patível com proliferação atípica de pe-
Prostatite / Epididimite 1.7 quenos ácinos (ASAP) continuam a es-
Febre / Urosepse 1.1 tar associado com risco maior de CaP
(até 40% positividade na re-biópsia) e
são indicativos de re-biópsia. Deve-se
Re-Biópsia colher fragmentos principalmente da
Embora a maioria dos tumores seja de- região anteriormente diagnosticada
tectada na 1ª biópsia, 70 a 80% dos pacien- como ASAP22 (NE 2B – GR B).
tes deixam dúvidas quando esta resulta
negativa. Djavan et al. demonstraram que • Ressonância Nuclear Magnética: se per-
com PSA entre 4 e 10 ng/ml a positivida- siste a suspeita clínica de CaP mesmo
de da 1ª a 4ª biópsia vai decrescendo (22%, com biópsias negativas podemos utilizar
10%, 5% e 4%) demonstrando que a 3ª e 4ª da Ressonância Nuclear Magnética com
21

23. espectroscopia para tentar identificar Ressecção Transuretral
áreas suspeitas com sensibilidade de 86% da Próstata (RTuP)
e especificidade de 94% para identificar O uso da RTUP para diagnóstico deve
focos de câncer > 0.5 ml23 (NE 2C – GR B). ser considerado nos casos de biópsias
repetidas negativas com persistência de
Biópsia da Zona de Transição elevação no PSA e/ou toque suspeito em
Apresenta uma baixa taxa de detecção pacientes com sintomas obstrutivos (sus-
(1.8%) e não melhora a positividade das re- peita tumor na zona de transição), apesar
-biópsias e portanto não deve ser realiza- do seu baixo índice de detecção de apro-
da24 (NE 2C – GR B). ximadamente 8%25 (NE 2A – GR B).
Recomendações
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA
presença de nódulo prostático detectado no toque retal NE 1A – GR A
níveis elevados de PSAt (acima de 4.0 ng/mL) e velocidade >0.75
NE 2A – GR B
ng/ml/ano
indivíduos mais jovens (abaixo dos 60 anos) com PSAt acima de
NE 2C – GR B
2.5 ng/ml e velocidade do PSA > 0.4 ng/ml/ano
densidade do PSA (PSAd > 0.15) NE 2C – GR B
INDICAÇÕES DE RE-BIÓPSIA
PSA persiste em elevação seguindo os critérios anteriormente
NE 1A – GR A
citados da cinética do PSA
Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP) na biópsia anterior NE 2B – GR B
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24

26. patologia do
CânCer de próstata
Biópsia de próstata do bloco de parafina para que seja possível
a realização de técnicas complementares
1. Envio do material de biópsia – Os frag- (imuno-histoquímica) se necessário.
mentos devem ser enviados em frascos
separados designando a sua localização. Achados
Devem ser colocados imediatamente em Neoplasia intraepitelial prostática (PIN)
frascos contendo formol a 10% evitando o – O patologista deve descrever apenas a
seu ressecamento. A marcação com tinta neoplasia intraepitelial de alto grau que é
nanquim da sua porção periférica é desne- a única lesão reconhecidamente pré-ma-
cessária, pois não auxilia a identificação do ligna da próstata. O número de fragmentos
comprometimento do tecido extraprostáti- comprometidos pela lesão tem sido des-
co pela neoplasia. crito por alguns autores como importante
pois se relaciona com diagnóstico de cân-
2. Exame macroscópico – Deve ser descri- cer em re-biópsias2. Este diagnóstico é fei-
to o tamanho de cada fragmento, pois exis- to em 4 a 16% dos casos e o diagnóstico de
te uma correlação entre a extensão do frag- câncer em biópsia repetida tem sido des-
mento e o encontro do carcinoma1. O pa- crito em 13 a 25%3,4 (NE 3B – GR B ). Alguns
tologista deve acondicionar um fragmento autores argumentam que esses números
por bloco garantindo que ele esteja o mais são significativos enquanto outros acham
plano possível na superfície para que não se irrelevantes, pois essas proporções são
deixe examinar nenhuma de suas porções. semelhantes àquelas encontradas após
Se forem enviados vários fragmentos em uma biópsia de características benignas.
um mesmo frasco, recomenda-se que cada O exame imuno-histoquímico (IH) nessas
bloco contenha no máximo 3 fragmentos. ocasiões é desnecessário, pois na grande
maioria das vezes o diagnóstico é claro e
3. Exame microscópico – Três níveis de- não necessita de exames complementares
vem ser representados em cada lâmina, po- diferentemente da proliferação de peque-
rém deve-se evitar um desgaste excessivo nos ácinos (ASAP).
25

27. Proliferação atípica de pequenos ácinos arábicos e o resultado da soma está a frente
(ASAP) – Não é uma entidade em si e alguns dos números que compõe a equação entre
preferem a denominação de glândulas atí- parênteses. O primeiro número é o mais re-
picas, suspeito para câncer, malignidade presentado na lâmina e o segundo o padrão
não pode ser definitivamente excluída. secundário. O último consenso da Interna-
Trata-se de lesão suspeita para o diagnós- tional Society of Urologic Pathology (ISUP)
tico de câncer cujos critérios histológicos valoriza o grau mais grave na biópsia ten-
são insuficientes para conclusão definitiva. tando evitar a subgraduação, uma ocor-
Existem diversos mimetizadores de câncer rência frequente. Assim uma biópsia que
ou o tumor pode estar escassamente repre- tenha um padrão primário 3 com uma por-
sentado na biópsia. Nesses casos é obriga- ção menor, porém significativa 4 deve ser
tória a realização do exame IH com uso de considerado 7 (4 + 3). Da mesma forma se
marcadores das células basais. A glândula houver um padrão 5 mesmo que pequeno
normal, não tumoral tem uma camada de ele deve ser parte da soma como o padrão
células secretoras e uma camada de células secundário8,9 (NE 1A – GR). O grau de Glea-
basais que expressam citoqueratina de alto son é informado mesmo em tumores mui-
peso molecular e proteína p63. A glândula to pequenos. Quando o tumor está presen-
tumoral não possui a camada basal, assim te em apenas 1 fragmento de biópsia o grau
não existe a marcação, o que auxilia enor- de Gleason deve ser dobrado. Alguns reco-
memente o patologista na definição do mendam a avaliação do Gleason em cada
diagnóstico. Em estudo recente demons- fragmento individual enquanto outros
tramos que após a IH o diagnóstico é pos- consideram um Gleason final após o exa-
sível de ser concluído em mais de 70% das me de todos os fragmentos. Estudo recente
vezes, evitando uma re-biópsia5. Todos os mostra que essa segunda análise se corre-
pacientes com diagnóstico de ASAP devem laciona melhor com os achados da prosta-
sofrer uma re-biópsia caso o patologista tectomia radical10. Entretanto, tem-se dis-
mantenha este diagnóstico mesmo após o cutido a terapia focal que trataria o tumor
exame IH. Neste caso o achado de câncer índice, ou seja, aquele com maior grau de
na re-biópsia gira em torno de 40 a 50% e agressividade. Desse modo se houver um
é feito geralmente na primeira re-biópsia3,7 tumor bilateral com um componente bem
(NE 1A – GR A). diferenciado em um dos lobos da próstata,
essa informação deve ser dada. Adenocar-
Câncer – O câncer de próstata é diagnos- cinomas grau 2 a 4 são extremamente raros
ticado em 1/4 a 1/3 das biópsias. O fator na biópsia de próstata e devem ser anali-
prognóstico mais importante é a gradua- sados com extrema precaução. A segunda
ção histológica de Gleason. Baseia-se em informação importante é a quantificação
um escore onde são considerados os dois do volume tumoral. Esta deve ser dada em
padrões predominantes que resultam uma número ou porcentagem de fragmentos
soma. São cinco padrões nomeados de 1 positivos em relação ao total de fragmen-
a 5 que resultam em uma somatória de 2 tos de biópsia. Deve ser informada a ex-
a 10, sendo o 2 o mais bem diferenciado e tensão daquele fragmento mais acometido
o 10 o menos diferenciado e mais agressi- por tumor e por fim a média aritmética da
vo. O grau de Gleason é dado em números porcentagem total de tumor em todos os
26

28. fragmentos analisados. Todas essas medi- glandulares e o aspecto espiculado das
das se relacionam com o estadiamento e glândulas. O patologista deve procurar o
comportamento do tumor. Alguns autores padrão infiltrativo das glândulas podendo
informam o volume tumoral em milíme- ainda lançar mão da imuno-histoquímica
tros11,12,13 (NE 2B – GR B). A terceira infor- com o uso dos marcadores das células da
mação é a presença ou ausência de invasão camada basal que estarão presentes no te-
perineural. Este achado é encontrado por cido benigno e ausentes no adenocarcino-
volta de 20% dos casos de câncer e se cor- ma. Alguns autores advogam que o escore
relaciona com tumor não órgão-confinado de Gleason não seja informado quando
e com recidiva bioquímica14 (NE 3B – GR B). existem alterações actínicas afetando o tu-
mor recorrente15 (NE 2B – GR B).
Outros achados – Existe uma série de ou-
tros achados que não tem significado clíni- Patologia do espécime cirúrgico (pros-
co, mas são referidos, pois, de algum modo tatectomia radical)
podem contribuir com algumas anorma-
lidades nos níveis de PSA ou toque sus- 1. Processamento da peça cirúrgica – A
peito de câncer. Assim atrofia, hiperplasia avaliação da peça tem como objetivo a
pós atrófica, inflamação ou prostatite são caracterização da gravidade da neoplasia
alguns achados que são descritos pelo pa- onde devem ser analisados com cuidado
tologista mas não têm nenhum significado o grau de diferenciação histológica, o esta-
clínico conhecido. Um diagnóstico que não diamento e o status das margens. A inclusão
deve ser confundido com ASAP é a adenose de toda a próstata para estudo histológico
ou hiperplasia adenomatosa atípica. Essa é não é prática de rotina devido aos custos
uma lesão benigna que não necessita de elevados e alguns estudos já demonstraram
estudos especiais. que a avaliação de cortes intercalados ou a
análise de toda a zona periférica e parcial
Biópsia de próstata pós-radioterapia – A da zona central se equivalem a inclusão de
recidiva local do câncer de próstata pós- todo o espécime16. Devem ser descritos o
-radioterapia deve ser demonstrada por tamanho, o peso e o volume da próstata de-
biópsia antes da introdução de terapia de pois de amputadas as vesículas seminais. A
salvamento. Não se recomenda a biópsia glândula deve ter suas margens pintadas
em período inferior a 24 meses, pois 30% com tinta nanquim para a análise de com-
das biópsias positivas realizadas nos pri- prometimento das margens. Devem ser
meiros 12 meses tornam-se negativas aos representadas as margens do colo vesical e
24 meses. A biópsia de próstata realizada ápice da próstata na forma de cone e após a
na suspeita de recidiva pós-radioterapia separação dos lobos direito e esquerdo ten-
tem peculiaridades morfológicas impor- do como guia a uretra, cortes transversais
tantes que devem ser salientadas para que da glândula são realizados e incluídos em
se evitem resultados falso-positivos. Anor- cassetes separados. As vesículas seminais
malidades desencadeadas pela ação da são cortadas longitudinalmente, garantin-
radiação podem confundir o patologista do a inclusão de toda a zona mais proximal,
sendo as mais características a exuberan- de implantação na glândula, mais comu-
te atipia citológica das células epiteliais mente comprometida pelo carcinoma. Em
27

29. relação aos linfonodos, o exame de conge- que a avaliação da porcentagem se relacio-
lação é desnecessário, pois o índice de po- na mais com o comportamento da doença
sitividade é de apenas 0,5%. O patologista do que o volume em centímetros cúbicos.
deve dissecar os linfonodos em meio a gor- O patologista pode estimar o volume do tu-
dura e separadamente incluir todo o tecido mor durante a avaliação microscópica das
adiposo restante onde existem linfonodos lâminas, mas recomenda-se a marcação
não identificados macroscopicamente, ga- com tinta para uma análise mais correta. A
rantindo assim uma ótima avaliação da lin- falta de marcação costuma superestimar o
fadenectomia obturadora17. volume. A informação seguinte é o compro-
metimento das margens. O colo vesical é
2. Exame microscópico – De novo o pa- raramente comprometido por tumor, sen-
râmetro prognóstico mais importante é o do as margens mais frequentemente posi-
grau histológico de Gleason. Do mesmo tivas aquelas laterais e o ápice da próstata.
modo são considerados os padrões primá- Uma margem lateral positiva não muda o
rio e secundário que compõem uma soma. estadiamento do tumor, não sendo consi-
Muitos consideram importante a propor- derado um tumor pT3a. Este estádio só é
ção do componente mais indiferenciado, considerado quando existe franca invasão
assim essa informação deve ser fornecida do tecido adiposo extra prostático. O tumor
pelo patologista. Em estudo conduzido por confinado com margem positiva é denomi-
Stamey et al. observou-se que para cada in- nado pT2+. Para afirmar a positividade da
cremento de 10% do padrão 4 de Gleason margem cirúrgica o patologista deve ver o
havia um igual decréscimo da sobrevida tumor marcado com a tinta nanquim. Al-
livre de recidiva bioquímica (SLRB). Deste guns estudos têm mostrado que a extensão
modo um paciente com carcinoma Gleason em milímetros da margem comprometida,
6 (3 + 3) sem nenhum componente 4 teria assim como o grau de Gleason nessa região
100% de SLRB em 10 anos enquanto um tem significado prognóstico23,24 (NE 4 – GR
Gleason 6 (3 + 3) com 10% de padrão 4 te- 4). Assim sugere-se que essas informações
ria 90% e assim sucessivamente18. Também sejam relatadas no laudo. Em relação ao
deve ser informada a presença do padrão estadiamento TNM houve uma mudança
terciário de Gleason. A presença de 5% de na edição recente sendo que o compro-
um padrão indiferenciado, 5 de Gleason metimento microscópico da margem do
torna um tumor Gleason 7 agressivo, com colo vesical é considerada como doença
comportamento semelhante aos tumores pT3a em substituição a pT4 da metodolo-
Gleason 819 (NE 3A – GR B). Uma proposição gia anterior25,26 (NE 1B – GR A). A presença
recente é considerar a presença deste com- de invasão perineural na peça cirúrgica é
ponente terciário no momento de análise achado comum e não tem significado prog-
dos nomogramas sendo, por exemplo, um nóstico. A invasão vascular é fator de mau
adenocarcinoma de Gleason 6 (3 + 3) com prognóstico. As vesículas seminais são con-
um componente terciário 4 considerado sideradas invadidas quando o tumor infil-
6,520. O segundo parâmetro prognóstico é o tra francamente seu tecido fibromuscular
volume tumoral, que pode ser avaliado em caracterizando um tumor pT3b. Caso haja
porcentagem ou centímetros cúbicos.21,22 tumor na adventícia da vesícula seminal ela
(NE 3B – GR B). Estudos recentes mostram é considerada negativa e o tumor estadiado
28

30. pT3a. Em relação aos linfonodos as evidên- convencional (ductal, mucinoso, anel de
cias sugerem que o tamanho da metástase sinete, pequenas células, basal etc.) e a pre-
tem relação com o prognóstico, assim o sença de invasão vascular.
patologista deve informar o seu tamanho
em milímetros. Adenocarcinoma identifi- 1. Recomendações referentes ao
cado em meio ao tecido adiposo incluído processamento da biópsia de próstata
deve ser considerado N+17. É obrigatória a • Enviar fragmentos em formol 10% em
classificação pTN no laudo anátomo-pato- frascos separados, designados quanto a
lógico, sendo dispensável a denominação sua localização
MX na não comprovação de doença metas- • Incluir no máximo 3 fragmentos em cada
tática a distância26. Informações adicionais bloco de parafina.
podem ser fornecidas como o tipo histo- • Representar 3 níveis de corte em cada
lógico se diferente do adenocarcinoma lâmina
2. Recomendações referentes ao relatório anátomo-patológico da biópsia de próstata
Grau de
Achados Descrição e recomendação
recomendação
Câncer A
Graduação de Gleason B
Número de fragmentos acometidos, proporção de
comprometimento de cada fragmento individual,
proporção total de tumor em todos os fragmentos
Tipo histológico quando não convencional
(pequenas células, ductal, aspecto em anel de
sinete, mucinoso, sarcomatóide, basal).
Presença ou ausência de invasão perineural
Localização e distribuição do tumor
Atrofia, inflamação crônica, inflamação aguda,
Benigno granuloma, adenose (hiperplasia adenomatosa B
atípica). Ausência de malignidade.
Neoplasia Número e localização dos fragmentos
intraepitelial comprometidos.
B
de alto grau Obs. Não se relata neoplasia intraepitelial de baixo
(PIN) grau. Não é isoladamente indicação de re-biópsia.
Glândulas
atípicas
suspeitas para
Nova biópsia em 3 a 6 meses A
o diagnóstico
de câncer
(ASAP)
O patologista deve informar o local da lesão
Uso da técnica imuno-histoquímica na tentativa
de definir o diagnóstico, evitando a agressão e os C
custos de uma nova biópsia
29

31. 3. Recomendações referentes • O colo vesical e ápice da próstata
ao exame macroscópico devem ser analisados separadamente e
e processamento do espécime incluídos na forma de cone
cirúrgico da prostatectomia radical • As vesículas seminais devem ter
• A inclusão de toda a próstata é incluída sua área de inserção na
preferível para avaliação das variáveis próstata
de importância prognóstica • Além da inclusão dos linfonodos
• Toda superfície da próstata deve ser dissecados deve ser colocado todo
pintada com tinta nanquim para o tecido adiposo enviado como
avaliação das margens cirúrgicas linfonodos da fossa obturadora
4. Recomendações referentes a patologia do câncer de próstata no espécime
de prostatectomia radical.
Grau de
Características Descrição e recomendação
recomendação
Escore de Gleason
Graduação histológica - Informar o padrão de Gleason primário,
secundário A
Informar a presença de Gleason terciário
- A informação das porcentagens dos
diferentes padrões é opcional
- A informação das porcentagens dos B
diferentes padrões é opcional
Estadiamento
TNM2010 A
patológico
Local
B
Comprometimento de Extensão
margens cirúrgicas Escore de Gleason na área de margem
C
positiva
Porcentagem de tumor, volume em
Volume tumoral centímetros cúbicos ou a avaliação da B
maior extensão do tumor em centímetros.
Multicentricidade e lobo
Localização do tumor C
predominantemente comprometido
Comprometimento
de linfonodos da fossa Número de linfonodos comprometidos A
obturadora
Maior extensão de tumor em centímetros C
Modo de comprometimento das vesículas
Vesículas seminais C
seminais
30

32. Referências score be assigned to a minute focus
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32

34. estadiaMento
do CânCer de próstata
Introdução Não há relação direta entre os níveis
A avaliação da extensão do câncer de séricos de PSA e o estágio clínico e pato-
próstata (CaP) deve ser individualizada e lógico do tumor (3-5). Uma combinação
normalmente utiliza exame de toque retal de níveis séricos de PSA, pontuação de
(TR), dosagem de antígeno prostático espe- Gleason na biópsia e TR tem provado ser
cífico (PSA), o padrão de Gleason, o número mais útil na predição do estádio patológi-
de fragmentos positivos e a porcentagem da co final do que os parâmetros individuais
amostra envolvida pelo cancer na biópsia. isoladamente6 (NE 2 – GR B).
Cintilografia óssea, complementada com a A relação PSA livre/total pode predizer
tomografia computadorizada (TC) ou res- estádio patológico favorável em um sub-
sonância magnética (MRI) e radiografia do grupo de pacientes onde TR é normal e o
tórax estão indicados em situações específi- PSA total 4,1-10,0 ng/mL7.
cas nas quais seus resultados influenciarão
diretamente a decisão de tratamento1. ultra-sonografia trans-retal (uSTR)
O método mais comumente utilizado para
Estadio tumoral (T) a visualização da próstata é USTR. No entan-
Na avaliação do estágio do tumor local to, apenas 60% dos tumores são identificados
a distinção entre doença intracapsular (T1- com USTR. A combinação de TR e USTR pode
T2) e extracapsular (T3-T4) tem o impacto detectar CaP T3a com mais precisão do que
mais profundo sobre as decisões de trata- qualquer método isolado8 (NE 2 – GR B).
mento. TR subestima a extensão do tumor, USTR não é capaz de determinar a ex-
uma correlação positiva entre TR e estágio tensão do tumor com precisão suficiente
patológico do tumor ocorre em torno de para ser recomendada para uso rotineiro.
50% dos casos2 (NE 3 – GR B). No entanto, Cerca de 60% dos tumores pT3 não serão
exames mais detalhados (imagem) são re- detectados no pré-operatório por USTR9
comendados somente em casos seleciona- (NE 3 – GR B).
dos, quando afetam diretamente a decisão Ultra-som tridimensional (US-3D) é
de tratamento. um método não-invasivo que reproduz
33

35. imagens do volume total de estruturas sóli- localizada quando o escore de Gleason da bi-
das, com uma acurácia de 91%.10 Maior sen- ópsia é ≤ 623. A TC e a RM não são suficien-
sibilidade para a detecção do câncer tem sido temente confiáveis na avaliação de invasão
obtida com a adição de Doppler colorido e local do tumor24-26.
contraste: a presença ou ausência de vasos
que atravessam a cápsula prostática podem Ressonância magnética (RM)
determinar extensão extracapsular (EEC), RM com coil endorretal (RM-e) pode per-
sendo considerado um sinal preditivo signi- mitir maior precisão no estadiamento local,
ficativo11,12. complementando as variáveis clínicas atra-
A diferenciação entre os tumores T2 e T3 vés de caracterização da anatomia zonal da
não deve ser baseada apenas em USTR, pois próstata e de alterações moleculares – espec-
é amplamente operador dependente,13,14 troscopia27,28.
além de não se ter demonstrado superiori- Quando comparada ao TR e achados da
dade ao TR na predição de doença órgão- biópsia a RM-e, em casos selecionados, in-
-confinada15,16. Invasão das vesículas semi- crementa significativamente o estadiamento
nais (IVS) é fator preditivo de recidiva local local do CaP29, em particular na identificação
e doença à distância e sua biópsia pode ser pré-operatória de EEC e IVS, quando inter-
utilizada para aumentar a precisão do esta- pretados por radiologistas experientes 30-32 e
diamento pré-operatório,17 reservada para pode ter impacto sobre a decisão de preser-
pacientes com um risco substancial de in- var ou ressecar o feixe neurovascular (FNV)
vasão das mesmas, quando pode modifi- no momento da cirurgia33-35 (NE 3 – GR C).
car a conduta (estadio clínico > T2a, PSA > Quando avaliada a capacidade de prever
10ng/mL)18,19 (NE 3 – GR C). doença órgão-confinada, a contribuição da
Pacientes com qualquer uma das biópsias RM-e para nomogramas de estadiamento foi
da base prostática positiva para câncer são significativa em todas as categorias de risco,
mais propensos a ter biópsia de vesícula se- sendo o maior benefício observado em pa-
minal positiva20 (NE 3 – GR B). cientes de risco intermediário e alto36 (NE 2
O escore de Gleason da biópsia, nível sé- – GR B).
rico de PSA e o estádio clínico são preditores A combinação de RM com contraste dinâ-
independentes de características patológi- mico proporciona superioridade no estadia-
cas adversas após a prostatectomia radical mento de CaP em comparação com qualquer
(PR). Dentre os parâmetros analisados na bi- técnica independente37 (NE 3 – GR C).
ópsia prostática, o percentual de tecido com Ressonância magnética com espectrosco-
câncer é preditor de margens cirúrgicas po- pia (RM-s) permite a avaliação do metabolis-
sitivas, IVS e doença não órgão-confinada21 mo do tumor, mostrando as concentrações
(NE 3 – GR C). relativas de citrato, colina, creatinina e polia-
Um aumento do número de fragmentos minas. Diferenças nas concentrações destes
de biópsias com tumor prevê independente- metabólitos permitem melhor localização
mente EEC, margem cirúrgica e invasão dos do tumor na zona periférica, aumentando a
linfonodos22 (NE 3 – GR C). precisão da detecção de EEC, diminuindo a
Pode ser útil correlacionar o escore de variabilidade inter observador38. Além dis-
Gleason da biópsia com o estadio patológico so, foram demonstradas correlações entre
final: cerca de 70% dos pacientes têm doença o padrão de sinais metabólicos e Gleason
34

36. patológico, sugerindo a possibilidade de ava- superior45 (NE 2 – GR B). O limiar em centí-
liação não invasiva da agressividade do CaP39. metros usado para decidir se um linfonodo é
São limitantes da RM-e/s: sinalização re- suspeito varia entre 0,5 cm e 2 cm. Um limi-
lacionada à hemorragia pós-biópsia, altera- te de 0,8 cm a 1 cm tem sido recomendado
ções inflamatórias da próstata, variabilidade como o critério para o diagnóstico de metás-
inter e intra-examinador (NE 3 – GR C). tases linfonodais46.
A punção aspirativa por agulha fina
Tomografia computadorizada (TC) (PAAF) pode fornecer uma resposta decisiva
A acurácia da tomografia por emissão de em casos de resultados de imagem suspeita.
pósitrons 11C-colina (PET) no estadio local No entanto, o linfonodo pode ser difícil de
(pT2 e pT3a-4) é cerca de 70%, porém tende acessar devido à posição anatômica. Além
a sub-estadiar o CaP e tem valor limitado no disso, a PAAF não é altamente sensível, e uma
CaP clinicamente localizado40 (NE 2 – GR B). taxa de falso-negativo de 40% tem sido relata-
da46 (NE 2 – GR C).
Estadio nodal (N) Em pacientes assintomáticos recém-diag-
Tem maior importância em casos em que nosticados com CaP e nível sérico de PSA <20
tratamentos potencialmente curativos são ng/mL, a probabilidade de resultados positi-
planejados. Elevados valores de PSA, estadios vos na tomografia computadorizada ou res-
T2b-T3, tumores indiferenciados e invasão sonância magnética é de cerca de 1%36. Em
tumoral peri-neural têm sido associados a pacientes de maior risco a especificidade de
um maior risco de presença de metásta- uma varredura positiva é elevada (93-96%),
ses6,41,42 (NE 2 – GR C). de maneira que podem ser poupados de lin-
Os nomogramas podem ser usados para fadenectomia47.
definir um grupo de pacientes com baixo ris- O padrão ouro para o estadiamento nodal
co de metástases (<10%)43. Nesses casos, os é linfadenectomia, quer por técnica aberta
pacientes com PSA < 20 ng/mL, estadio ≤ T2a ou laparoscópica. A fossa obturadora nem
e Gleason ≤ 6 podem ser poupados de proce- sempre é o principal local para depósitos me-
dimentos para estadiamento nodal antes de tastáticos e a dissecção limitada à fossa ob-
tratamento potencialmente curativo6 (NE 2 turadora perde cerca de 50% de metástases
– GR B). linfonodais48,49 (NE 3 – GR B).
A extensão de padrão de Gleason 4 em bi-
ópsias tem sido utilizado para definir o risco Estadio metastático (M)
de doença nodal. Se qualquer fragmento de O esqueleto axial está envolvido em 85%
biópsia apresenta predominância de padrão dos pacientes que morrem de CaP50. A pre-
4 de Gleason, ou > três fragmentos apresen- sença e a extensão de metástases ósseas re-
tam qualquer componente padrão 4 de Gle- fletem com precisão o prognóstico individual
ason, o risco de metástase nodal é 20-45%. do paciente.
Para os demais pacientes, o risco é 2,5%, re- A extensão da doença óssea é a única va-
forçando a ideia de que estadiamento nodal riável que influencia os níveis séricos de fos-
é desnecessário em pacientes selecionados44. fatase alcalina óssea e PSA. No entanto, em
TC e RM apresentam desempenho seme- contraste com a PSA, fosfatase alcalina óssea
lhante na detecção de metástases nos linfono- demonstrou uma correlação estatística com
dos pélvicos, embora TC pareça ligeiramente o grau de doença óssea51 (NE 2 – GR B).
35

37. A detecção precoce de metástases ósse- cérebro e pele. A avaliação sistêmica através
as irá alertar para possíveis complicações de radiografia de tórax, ultra-sonografia, to-
inerentes ao esqueleto. A cintilografia óssea mografia computadorizada e ressonância
continua sendo o método mais sensível para magnética está indicada apenas se os sinto-
avaliar metástases ósseas, sendo superior à mas sugerem a possibilidade de metástase
avaliação clínica, radiografia óssea, dosagem dos tecidos moles.
sérica de fosfatase alcalina e fosfatase prostá- A necessidade de marcadores sorológi-
tica ácida52,53 (NE 2 – GR B). cos confiáveis para melhorar o preparo pré-
Difosfonatos de tecnécio são os radiofár- -tratamento de pacientes com CaP tem sido
macos atualmente disponíveis ideais devido reconhecida. Atualmente, o PSA é o marca-
à sua relação extremamente alta osso-tecido dor de escolha. Nível sérico de PSA superior
mole54. Um sistema de graduação semi- a 100 ng/mL pré-tratamento é indicador iso-
-quantitativo baseado na extensão da doença lado mais importante de doença metastática,
óssea mostrou correlação com a sobrevida55. com um valor preditivo positivo de 100%60.
Estudos têm mostrado que 18F-fluoreto/ Em contrapartida, pacientes com baixa con-
TC é uma modalidade de imagem altamente centração sérica de PSA raramente têm sido
sensível e específica para detecção de me- diagnosticados com metástases ósseas de-
tástases ósseas56,57. No entanto, não há ainda tectáveis.
resultados definitivos suficientes para que re- Cintilografia óssea é desnecessária em
comendações sejam feitas58. pacientes assintomáticos com PSA inferior a
RM de corpo inteiro e cintilografia óssea 20 ng/mL e com tumores bem ou moderada-
apresentam acurácia similar e podem usados mente diferenciados. Em contraste, pacien-
de maneira complementar.59 (NE 4 – GR D) tes com tumores pouco diferenciados e lo-
Além do osso, o CaP pode disseminar para calmente avançados, devem ser submetidos
qualquer órgão; mais comumente afeta os à cintilografia óssea independentemente do
gânglios linfáticos distantes, pulmão, fígado, valor do PSA61-67 (NE 2 – GR B).
Recomendações
Investigações detalhadas de estadiamento estão indicadas somente se alteram a conduta GR C
Estadiamento local do CaP (T) é baseado no TR e possivelmente na RM em casos
selecionados. Mais informações são fornecidas pelo número e locais de biópsia positiva, o GR C
grau de diferenciação tumoral (Gleason) e o nível de PSA
O status linfonodal (N) é importante quando o tratamento potencialmente curativo é
planejado. Pacientes com estágio T2 ou menos, PSA <20 ng/ml e Gleason ≤ 6 têm uma
GR B
probabilidade inferior a 10% de metástases, podendo ser poupados de avaliação nodal. A
linfadenectomia pélvica continua a ser o único método confiável no CaP localizado
Metástases ósseas (M) são melhores avaliadas pela cintilografia óssea. Não deve ser
indicada em pacientes assintomáticos, se o nível sérico de PSA é inferior a 20 ng/mL na GR B
presença de tumores bem ou moderadamente diferenciados
Dosagem de fosfatase alcalina fração óssea nos pacientes com baixa probabilidade de metástases
GR B
ósseas (riscos baixo e intermediário) sem sintomas ósseos (T1-2 e Gleason ≤ 7 e PSA < 20)
Em casos duvidosos, PET 11C-colina ou / TC pode ser de valor, especialmente para
GR C
diferenciar metástases ativas e regeneração óssea
36