• Partagez
  • E-mail
  • Int√©grer
  • J'aime
  • T√©l√©charger
  • Contenu priv√©
  • 59,343 vues

 

Statistiques

Vues

Total des vues
59,343
Vues sur SlideShare
59,126
Vues externes
217

Actions

J'aime
11
Téléchargements
665
Commentaires
0

10 Ajouts 217

http://uro-internet.blogspot.com 127
http://uro-internet.blogspot.com.es 32
http://uro-internet.blogspot.mx 23
http://www.uro-internet.blogspot.com 16
http://uro-internet.blogspot.com.ar 11
http://www.uro-internet.blogspot.com.ar 2
http://www.uro-internet.blogspot.mx 2
http://uro-internet.blogspot.com.br 2
http://www.uro-internet.blogspot.com.es 1
http://6965592459622253784_f81b55b672d63275cd8f9fd006942ad25b5cd0a5.blogspot.com 1
Plus...

Accessibilité

Catégories

Détails de l'import

Uploaded via as Adobe PDF

Droits d'utilisation

© Tous droits réservés

Report content

Signalé comme inapproprié Signaler comme inapproprié
Signaler comme inapproprié

Indiquez la raison pour laquelle vous avez signalé cette présentation comme n'étant pas appropriée.

Annuler
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Votre message appara√ģtra ici
    Processing...
Poster un commentaire
Modifier votre commentaire

    Urologia fundamental Urologia fundamental Document Transcript

    • UrologiaFundamentalArchimedes Nardozza J√ļniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos Reis
    • UrologiaFundamentalEditoresArchimedes Nardozza J√ļniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos Reis S√£o Paulo 2010
    • © 2010 Planmark Editora Ltda. Urologia Fundamental Archimedes Nardozza J√ļnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis ISBN: 978-85-60566-17-4 Proibida a reprodu√ß√£o total ou parcial deste livro sem a permiss√£o escrita da Planmark Editora Ltda. ou da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU. Diretora executiva: Marielza Ribeiro Gerente administrativa: Lilian Rom√£o Executivo de contas: M√°rio de Andrade Gerente editorial: Karina Ribeiro Coordenadora editorial: Sonnini Ruiz Prepara√ß√£o de originais: Amandina Mordeck Capa: Maur√≠cio Domingues Projeto Gr√°fico: Carlos Alberto Martins Diagrama√ß√£o: Josi Guimar√£es e Yuri Fernandes © Copyright 2010 by Sociedade Brasileira de Urologia – Sec√ß√£o S√£o Paulo DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGA√á√ÉO NA PUBLICA√á√ÉO (CIP) (C√Ęmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza J√ļnior,Rodolfo Borges dos Reis.S√£o Paulo : Planmark, 2010.V√°rios colaboradores.ISBN 978-85-60566-17-41. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza J√ļnior, Archimedes. III. Reis, RodolfoBorges dos. CDD-616.6110-07813 NLM-WJ 100 √ćndice para cat√°logo sistem√°tico 1. Urologia : Medicina 616.61 1. PROTEUS: Palestras e Reuni√Ķes Organizadas para Prepara√ß√£o ao T√≠tulo de Especialista em Urologia SBU: Medicina 616.6 Rua Bas√≠lio da Cunha, 891 - V. Mariana - S√£o Paulo - SP - CEP 01544-001 Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: atendimento@editoraplanmark.com.br © 2010 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados. www.editoraplanmark.com.br
    • EditoresArchimedes Nardozza J√ļniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos ReisEditores AssociadosFabiano Andr√© Sim√ĶesHudson de LimaJos√© Carlos Souza Trindade FilhoRiberto Luiz de Siqueira LiguoriRodrigo Souza Madeira CamposDiretoria da SBU-SP – Gest√£o 2010-2011PresidenteArchimedes Nardozza J√ļniorVice-presidenteRodolfo Borges dos Reis1¬ļ Secret√°rioRog√©rio Simonetti Alves2¬ļ Secret√°rioRenato Falci J√ļnior1¬ļ TesoureiroFabiano Andr√© Sim√Ķes2¬ļ TesoureiroRodrigo Sousa Madeira CamposDelegadosCarlos Alberto Ricetto SacomaniHudson de LimaJos√© Carlos Souza Trindade FilhoMiguel Zerati FilhoRoni de Carvalho FernandesWalter Ant√īnio Melarato JuniorSuplentes DelegadosAndr√© Pereira VanniHamilton de Campos ZampolliLeonardo Eiras MessinaMarcelo Langer WroclawskiRiberto Luiz de Siqueira LiguoriRodrigo Ribeiro CortezEditor do BiuWagner Eduardo Matheus 3
    • UrologiaFundamental
    • Pref√°cioPrezado(a) colega, A Sociedade Brasileira de Urologia – Sec√ß√£o S√£o Paulo sente-se hon-rada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental. H√° dois anos, j√° sent√≠amos a necessidade de nos aprimorar e aperfei-√ßoar, quando ent√£o produzimos o PRoTEUS, livro que complementava ocurso PRoTEUS Intensiv√£o, visando a atualiza√ß√£o e preparo dos colegas√† prova do t√≠tulo de especialista. Por√©m, o tempo nos mostrou que n√£osomente candidatos ao t√≠tulo, mas profissionais de todas as idades, busca-vam atualiza√ß√Ķes e reciclagens cont√≠nuas. Com os crescentes conhecimentos, novas informa√ß√Ķes e tecnologias,achamos necess√°rio uma nova publica√ß√£o; mais ampla e completa, comtemas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologiacontempor√Ęnea, sobretudo os t√≥picos exigidos no concurso para a obten-√ß√£o do TiSBU. Convidamos autores com profundo conhecimento em suas √°reas deatua√ß√£o, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica,objetiva e de f√°cil leitura. Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permaneceratualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excel√™ncia. Um agradecimento especial √† Bayer, pelo apoio e incentivo na realiza-√ß√£o desta obra. Esperamos que voc√™s aproveitem. Archimedes Nardozza Junior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis
    • UrologiaFundamental
    • ColaboradoresAdilson Prando Antonio Corr√™a Lopes NetoChefe do Departamento de Radiologia do Respons√°vel pelo Setor de Lit√≠ase Urin√°ria e EndourologiaHospital Vera Cruz, Campinas (SP) da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABCAdriano Almeida Calado Ant√īnio Macedo J√ļniorChefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Professor Livre-docente. Chefe do Setor deCi√™ncias M√©dicas da Universidade de Pernambuco. Urologia Pedi√°trica da Disciplina de Urologia daLivre-docente em Urologia pela Universidade Escola Paulista de Medicinade S√£o Paulo (USP) Antonio Marmo LuconAdriano Fregonesi Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia daAssistente Doutor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S√£o PauloUniversidade Estadual de Campinas (Unicamp) Archimedes Nardozza J√ļniorAlexandre Crippa Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp.Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina. Chefe do Setor de Disfun√ß√Ķes Sexuais da DisciplinaM√©dico Assistente da Divis√£o de Cl√≠nica Urol√≥gica da de Urologia da Unifesp. Chefe do Departamento deFaculdade de Medicina da Universidade de S√£o Paulo e Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia – 2008-do Instituto do C√Ęncer do Estado de S√£o Paulo (ICESP) 2009. Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia- seccional S√£o Paulo – 2010-2011Alexandre Den JulioPreceptor de Ensino da Disciplina de Urologia Ary Serpa Netoda Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Mestre em Ci√™ncias da Sa√ļde pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)Amilcar Martins GironProfessor Livre-docente. Divis√£o de Urologia da Beatriz de Camargo Oncologista Pedi√°trica. Livre-docente pela FaculdadeFaculdade de Medicina da Universidade de de Medicina da Universidade de S√£o Paulo (FMUSP).S√£o Paulo (FMUSP) Pesquisadora Visitante do Programa de Hematologia e Oncologia Pedi√°tricas do Instituto Nacional do C√Ęncer (Inca)Ant√īnio Antunes Rodrigues J√ļniorTiSBU. M√©dico Assistente do Hospital das Cl√≠nicas Bruna Schmitz Serpada Faculdade de Medicina de Ribeir√£o Preto (USP). Radiologista do Hospital Israelita Albert EinsteinDoutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgiae de Anatomia da Faculdade de Medicina de Carlos Alberto BuchpiguelRibeir√£o Preto (USP) Diretor do Centro de Medicina Nuclear. Professor Associado Livre-docente do Departamento de RadiologiaAntonio Cardoso Pinto da Faculdade de Medicina da Universidade de S√£o PauloTiSBU. Professor Assistente Doutor do (FMUSP). M√©dico Assessor do Grupo FleuryDepartamento de Morfologia da Faculdade deCi√™ncias M√©dicas da Santa Casa de S√£o Paulo Carlos Alberto Ricetto Sacomani Doutor em Urologia pela Faculdade deAntonio Carlos Lima Pompeo Medicina da Universidade de S√£o Paulo (FMUSP).Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade M√©dico Assistente do Departamento dede Medicina da Universidade de S√£o Paulo (FMUSP). Cirurgia P√©lvica do Hospital A. C. Camargo.Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Respons√°vel pelo Laborat√≥rio de Urodin√ĘmicaUrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) do Hospital A. C. Camargo 7
    • Carlos M√°rcio N√≥brega de Jesus Fabio Lorenzetti Professor Assistente Doutor da Unesp TiSBU. M√©dico Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp. Celso Heitor de Freitas J√ļnior Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de C√Ęncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade Fernando Almeida Brasileira de Urologia (SBU) Professor Livre-docente e Chefe dos Setores de Disfun√ß√£o Miccional e Urologia Feminina da Cl√°udio Ambrogini Universidade Federal de S√£o Paulo/Escola Paulista M√©dico do Grupo de Lit√≠ase da Disciplina de Medicina (Unifesp/EPM). P√≥s-doutorado pela de Urologia da Universidade Federal de Universidade da Calif√≥rnia em Los Angeles (UCLA) S√£o Paulo (Unifesp-EPM) Fl√°vio Eduardo Trigo Rocha Cristiano Mendes Gomes Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da Doutor em Medicina pela Faculdade de Faculdade de Medicina da Universidade de S√£o Medicina da Universidade de S√£o Paulo (FMUSP). Paulo (FMUSP) Urologista do Setor de Disfun√ß√Ķes Miccionais do Hospital das Cl√≠nicas da FMUSP Francisco Tibor D√©nes Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de Daniel Lahan Martins Uropediatria do HC-FMUSP, Divis√£o de Cl√≠nica Radiologista do Hospital Vera Cruz e do Urol√≥gica Hospital das Cl√≠nicas da Universidade de Campinas (HC-Unicamp) Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina David Jacques Cohen da Universidade de S√£o Paulo (FMUSP) M√©dico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Gilmar de Oliveira Garrone Douglas Otto Verndl Professor Assistente do Setor de Urologia Pedi√°trica TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de do Hospital Ipiranga Medicina Eliney Ferreira Faria Giuliano B. Guglielmetti Respons√°vel pelo Servi√ßo de Uro-Oncologia e de Residente do 5¬ļ ano de Urologia da Divis√£o de Urologia do HC-FMUSP Laparoscopia do Hospital de C√Ęncer de Barretos. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade Herval Penalva Gomes de S√£o Paulo (USP). Membro Titular da SBU M√©dico Residente do Servi√ßo de Urologia do HSPE-FMO Emerson Luis Zani Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Homero Gustavo de Campos Guidi P√≥s-graduando da Unicamp Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. M√©dico da Funda√ß√£o Faculdade de Fabiano Andr√© Sim√Ķes Medicina Assistente Doutor do Servi√ßo de Urologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontif√≠cia Hudson de Lima Universidade Cat√≥lica de Campinas (PUCCAMP). TiSBU. M√©dico Assistente da Disciplina de Urologia Doutor pela Faculdade de Medicina da da Universidade Federal de S√£o Paulo/Escola Universidade de S√£o Paulo (FMUSP) Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do N√ļcleo de Urologia Geri√°trica (NUGEP) da Unifesp F√°bio Jos√© Nascimento Chefe do Grupo de Uropediatria da Disciplina Jo√£o Le√£o e Souza Neto de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC M√©dico Urologista Estagi√°rio do Setor de Cirurgia (FMABC). Urologista Assistente da Disciplina Uretral da Unifesp/EPM. M√©dico Urologista do Servi√ßo de Urologia da FMABC de Urologia do Hospital Universit√°rio de Taubat√©8
    • Jo√£o Paulo Zambon Luiz Figueiredo MelloM√©dico Assistente do Grupo de Disfun√ß√Ķes Miccionais Urologista do Hospital Municipal Infantile Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do Menino Jesus - S√£o Paulo (SP). Urologista doGrupo de Disfun√ß√Ķes Miccionais e Urologia Feminina Hospital Ipiranga - S√£o Paulo (SP)da Unifesp/EPM Marcelo Ferreira CassiniJos√© Alaor de Figueiredo Professor Assistente Mestre da Disciplina deDoutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Urologia da Faculdade de Medicina deUniversidade de S√£o Paulo (FMUSP) Ribeir√£o Preto da Universidade de S√£o Paulo (USP). P√≥s-graduando da Faculdade de Medicina deJos√© Carlos Souza Trindade Filho Ribeir√£o Preto da Universidade deProfessor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina S√£o Paulo (USP)de Botucatu (Unesp) Marcelo HisanoJos√© Cury M√©dico formado pela FM-USP. Resid√™nciaProfessor Doutor Assistente da Divis√£o de Urologia do M√©dica em Urologia no HC-FMUSP e H√īpitalHospital das Cl√≠nicas da Faculdade de Medicina da Henri-Mondor - Cr√©teil, Fran√ßa M√©dicoUniversidade de S√£o Paulo (HC-FMUSP) Assistente do Setor de Disfun√ß√£o Miccional e CEPEC ‚ÄúVicky Safra‚ÄĚ do HC–FMUSPJos√© Rafael Mac√©aTEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento Marcelo Langer Wroclawskide Morfologia da Faculdade de Ci√™ncias M√©dicas Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade deda Santa Casa de S√£o Paulo Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert EinsteinJulio Jos√© M√°ximo de CarvalhoMestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade Marcelo Tatit Sapienzade Ci√™ncias M√©dicas da Santa Casa de S√£o Paulo. M√©dico Coordenador do Centro de Medicina NuclearCoordenador do NUPES - N√ļcleo de ProgramasEstrat√©gicos e do Programa Urologia Paulistana no do Instituto de Radiologia doGabinete da Secretaria Municipal de Sa√ļde do Munic√≠pio Hospital das Cl√≠nicas da FMUSPde S√£o Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - InstitutoNacional de Ci√™ncias e Tecnologia do HPV Marcelo Vieira Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de S√£o Paulo.Leonardo Oliveira Reis Andrologista dos projetos ALFA e BETA.TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela Andrologista do Centro de Refer√™ncia da Sa√ļde daFaculdade de Ci√™ncias M√©dicas da Unicamp. Mulher - Hospital P√©rola Byington, S√£o Paulo (SP)Colaborador na √Ārea de Laparoscopia Urol√≥gicada Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Marcos Francisco Dall’Oglio Professor Livre-docente da Divis√£o de Cl√≠nicaL√≠sias Nogueira Castilho Urol√≥gica da Faculdade de Medicina daChefe do Servi√ßo de Urologia do Hospital e Maternidade Universidade de S√£o Paulo. Chefe do SetorCelso Pierro da Pontif√≠cia Universidade Cat√≥lica de de Uro-oncologia do Instituto do C√Ęncer doCampinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP Estado de S√£o Paulo (ICESP) e da Divis√£o de Cl√≠nica Urol√≥gica da Faculdade de Medicina daLuciana Clark Universidade de S√£o PauloM√©dica Oncologista. Mestranda em JornalismoCient√≠fico. Diretora do Departamento de Comunica√ß√£o Marcos LuconCient√≠fica da Medinsight-Evid√™ncias Consultoria M√©dico Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da UniversidadeLuis Augusto Seabra Rios de S√£o PauloTiSBU. Doutor em Urologia pela UniversidadeFederal de S√£o Paulo/Escola Paulista de Marcus Vin√≠cius SadiMedicina (Unifesp/EPM). Respons√°vel pelo Setor Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia.de Urologia Feminina e Disfun√ß√Ķes Miccionais Disciplina de Urologia - Departamento dedo Hospital do Servidor P√ļblico Estadual Francisco Cirurgia da Escola Paulista de Medicina -Morato de Oliveira (HSPE-FMO) Universidade Federal de S√£o Paulo (EPM/Unifesp) 9
    • Maria L√ļcia de Pinho Apezzato Roni de Carvalho Fernandes Cirurgi√£ Pedi√°trica. M√©dica Assistente do Instituto da TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP. Crian√ßa do Hospital das Cl√≠nicas da FMUSP Chefe da . Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Equipe de Cirurgia Pedi√°trica do Hospital A. C. Camargo Professor Assistente da Faculdade de Ci√™ncias M√©dicas da Santa Casa de S√£o Paulo M√°rio Henrique Bueno Bavaresco M√©dico Assistente do Setor de Urologia do HSPE Samuel Saiovici de S√£o Paulo Chefe do Servi√ßo de Urologia Pedi√°trica do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – S√£o Paulo (SP). Miguel Zerati Filho Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos Chefe do Servi√ßo de Urologia do Instituto de - S√£o Paulo (SP) Urologia e de Nefrologia de S√£o Jos√© do Rio Preto (SP). Doutor em Cirurgia pela Universidade S√©rgio Leite Ottoni Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP) Professor Assistente do Setor de Urologia Pedi√°trica da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Ot√°vio Clark S√©rgio F√©lix Ximenes M√©dico Oncologista. Doutor em Medicina. M√©dico Assistente da Disciplina de Urologia da Vice-presidente da Medinsight-Evid√™ncias Consultoria Universidade Federal de S√£o Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia Renato Panhoca Uretral da Unifesp/EPM Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do Servidor P√ļblico Estadual (HSPE) de S√£o Paulo Sidney Glina TiSBU. Chefe da Cl√≠nica Urol√≥gica do Hospital Riberto Liguori Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina Professor Assistente do Setor de Urologia Pedi√°trica da do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina St√™nio de C√°ssio Zequi Ricardo Jord√£o Duarte TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Assistente Doutor. Hospital das Cl√≠nicas da Faculdade Doutor e Mestre em Ci√™ncias pela Funda√ß√£o de Medicina da Universidade de S√£o Paulo (HC-FMUSP), Ant√īnio Prudente-SP. Orientador de P√≥s-gradua√ß√£o Divis√£o de Cl√≠nica Urol√≥gica pela Funda√ß√£o Ant√īnio Prudente-SP Rodolfo Borges dos Reis Tiago Moura Rodrigues TiSBU. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Urologista do Servi√ßo de Urologia da Pontif√≠cia Urologia - S√£o Paulo (SBU-SP). Professor Doutor da Universidade Cat√≥lica de Campinas (PUCAMP) Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeir√£o Preto da Universidade de S√£o Paulo (USP). Ubirajara Ferreira Fellow in Urology - Columbia University - Estados Unidos Professor Titular de Urologia Oncol√≥gica da Universidade de Campinas (Unicamp) Rodrigo Sousa Madeira Campos Valdemar Ortiz TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Mestre Professor Titular da Disciplina de Urologia da em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Universidade Federal de S√£o Paulo (Unifesp-EPM) Rog√©rio Simonetti Alves Wagner Eduardo Matheus Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Escola Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Paulista de Medicina (Unifesp). Chefe do Setor de Ci√™ncias M√©dicas da Universidade Estadual de Campinas Urodin√Ęmica do Hospital do Rim e Hipertens√£o (Unicamp). Mestre e Doutor em Cirurgia pela Unicamp Ronaldo Hueb Baroni Wagner Jos√© F√°varo Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital Mestre e Doutor em Anatomia pela Universidade das Cl√≠nicas da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor Assistente de S√£o Paulo (HC-FMUSP). Respons√°vel pelo Setor de Doutor e Pesquisador Colaborador do Departamento Urorradiologia do HCFMUSP e do Hospital Israelita de Anatomia, de Biologia Celular, de Fisiologia e de Albert Einstein Biof√≠sica da Unicamp10
    • 11
    • Sum√°rio SE√á√ÉO i – Anatomia, Fisiologia e Semiologia Cap√≠tulo 1 Anatomia Cir√ļrgica dos Tratos Urin√°rio e Genital.....17 Antonio Cardoso Pinto, Jos√© Rafael Mac√©a Cap√≠tulo 2 Anatomia e Fisiologia da Mic√ß√£o ................................29 Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano Cap√≠tulo 3 Semiologia Urol√≥gica ..................................................37 Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano Andr√© Sim√Ķes Cap√≠tulo 4 Avalia√ß√£o de Hemat√ļrias.............................................47 Jos√© Carlos Souza Trindade Filho, Carlos M√°rcio N√≥brega de Jesus SE√á√ÉO ii – imagens do Trato urin√°rio Cap√≠tulo 5 Imagens em Urologia: Trato Urin√°rio Superior e Adrenal ..............................55 Adilson Prando, Daniel Lahan Martins Cap√≠tulo 6 Imagens em Urologia: Urologia Trato Urin√°rio Inferior e √ďrg√£os Genitais ..................65 Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni Fundamental Cap√≠tulo 7 Princ√≠pios e Aplica√ß√Ķes da Medicina Nuclear em Urologia ...................................................73 Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza SE√á√ÉO iii – Fun√ß√£o Sexual e Reprodutora Cap√≠tulo 8 Infertilidade Masculina...............................................81 Marcelo Vieira, Sidney Glina Cap√≠tulo 9 Disfun√ß√Ķes Sexuais......................................................87 Archimedes Nardozza J√ļnior12
    • SE√á√ÉO iV – Fisiopatologia Renal e TransplanteCap√≠tulo 10Hipertens√£o Renovascular ........................................101Antonio Marmo Lucon, Marcos LuconCap√≠tulo 11Transplante Renal......................................................107Roni de Carvalho FernandesSE√á√ÉO V – Lit√≠ase e EndourologiaCap√≠tulo 12Fisiopatologia e Tratamento Cl√≠nicoda Lit√≠ase Urin√°ria .....................................................119Valdemar Ortiz, Cl√°udio AmbroginiCap√≠tulo 13Litotripsia Extracorp√≥rea e TratamentoCir√ļrgico da Lit√≠ase Urin√°ria .....................................127Antonio Corr√™a Lopes NetoSE√á√ÉO Vi – Neoplasias do Trato urin√°rioSuperior e AdrenalCap√≠tulo 14Patologias Cir√ļrgicas da Adrenal ..............................135Fabiano Andr√© Sim√Ķes, L√≠sias Nogueira CastilhoCap√≠tulo 15C√Ęncer de Rim ...........................................................141Ubirajara Ferreira, Emerson Luis ZaniCap√≠tulo 16Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151Ant√īnio Antunes Rodrigues J√ļnior, Rodolfo Borges dos ReisSE√á√ÉO Vii – Neoplasias do Trato urin√°rioinferior e GenitalCap√≠tulo 17C√Ęncer de Bexiga – Pta, Ptis e Pt1 ............................157Wagner Eduardo MatheusCap√≠tulo 18C√Ęncer Invasivo de Bexiga ........................................163Marcus Vin√≠cius Sadi, David Jacques Cohen 13
    • Cap√≠tulo 19 C√Ęncer de P√™nis .........................................................171 Antonio Carlos Lima Pompeo Cap√≠tulo 20 C√Ęncer de Test√≠culo ....................................................179 Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas J√ļnior SE√á√ÉO Viii – Pr√≥stata Cap√≠tulo 21 Ant√≠geno Prost√°tico Espec√≠fico (PSA) ......................189 Rodolfo Borges dos Reis, Marcelo Ferreira Cassini Cap√≠tulo 22 Hiperplasia Prost√°tica Benigna .................................195 Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti Cap√≠tulo 23 C√Ęncer de Pr√≥stata Localizado ..................................205 St√™nio de C√°ssio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos Cap√≠tulo 24 C√Ęncer de Pr√≥stata Localmente Avan√ßado ...............215 Marcos Francisco Dall’Oglio, Alexandre Crippa Cap√≠tulo 25 C√Ęncer de Pr√≥stata Avan√ßado....................................221 Renato Panhoca, M√°rio Henrique Bueno Bavaresco SE√á√ÉO iX – Armazenamento e Esvaziamento urin√°rio Cap√≠tulo 26 Avalia√ß√£o Urodin√Ęmica .............................................229 Carlos Alberto Ricetto Sacomani Cap√≠tulo 27 Bexiga Neurog√™nica ..................................................239 Fl√°vio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes Cap√≠tulo 28 Bexiga Hiperativa ......................................................251 Rog√©rio Simonetti Alves Cap√≠tulo 29 Incontin√™ncia Urin√°ria de Esfor√ßo............................259 Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes14
    • Cap√≠tulo 30F√≠stulas Urogenitais ..................................................267Fernando Gon√ßalves de Almeida, Jo√£o Paulo ZambonSE√á√ÉO X – infec√ß√£o, Traumas e urg√™nciasCap√≠tulo 31Infec√ß√£o Urin√°ria .......................................................273Jos√© Alaor de FigueiredoCap√≠tulo 32Doen√ßas Sexualmente Transmiss√≠veis ......................281Julio Jos√© M√°ximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos GuidiCap√≠tulo 33Tuberculose Geniturin√°ria.........................................291Douglas Otto Verndl, Sidney GlinaCap√≠tulo 34Trauma Geniturin√°rio ...............................................297Jos√© Cury, Giuliano B. GuglielmettiCap√≠tulo 35Urg√™ncias Urol√≥gicas: Escroto Agudo e Priapismo ..309Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira ReisCap√≠tulo 36Reconstru√ß√£o Urogenital ...........................................319S√©rgio F√©lix Ximenes, Jo√£o Le√£o e Souza NetoSE√á√ÉO Xi – PediatriaCap√≠tulo 37organog√™nese Normal e Patol√≥gicado Trato Urogenital ...................................................327Wagner Jos√© F√°varo, Leonardo Oliveira ReisCap√≠tulo 38obstru√ß√£o da Jun√ß√£o Ureteropi√©lica .........................341F√°bio Jos√© Nascimento, Alexandre Den JulioCap√≠tulo 39Megaureter ................................................................347Ricardo Jord√£o Duarte, Francisco Tibor D√©nes 15
    • Cap√≠tulo 40 V√°lvula de Uretra Posterior .......................................353 Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello Cap√≠tulo 41 Refluxo Vesicureteral .................................................359 Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado Cap√≠tulo 42 Complexo Extrofia e Episp√°dia .................................367 Amilcar Martins Giron Cap√≠tulo 43 Hiposp√°dia .................................................................375 Ant√īnio Macedo J√ļnior, S√©rgio Leite Ottoni Cap√≠tulo 44 Distopias Testiculares e Malforma√ß√Ķes Genitais .............................................383 Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori Cap√≠tulo 45 Tumores Geniturin√°rios da Crian√ßa ..........................391 Beatriz de Camargo, Maria L√ļcia de Pinho Apezzato SE√á√ÉO Xii – Laparoscopia, Biologia Molecular e Medicina Baseada em Evid√™ncias Cap√≠tulo 46 Laparoscopia Urol√≥gica .............................................401 Tiago Moura Rodrigues, L√≠sias Nogueira Castilho Cap√≠tulo 47 Biologia Molecular em Uro-oncologia ......................409 Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto Cap√≠tulo 48 Medicina Baseada em Evid√™ncias.............................415 Ot√°vio Clark, Luciana Clark16
    • UrologiaFundamental anatomia Cir√ļrgica CaP√≠tUlo dos tratos Urin√°rio 1 e Genital antonio Cardoso Pinto Jos√© Rafael Mac√©a
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O RELA√ß√£O DOS RINS Rins s√£o √≥rg√£os pares situados no espa√ßo retrope- Os rins repousam sobre os m√ļsculos psoas maior ritoneal e repousam na parede posterior do abdome. e quadrado lombar. Geralmente, o rim esquerdo √© O rim esquerdo √© maior que o direito – comprimento um pouco mais alto em rela√ß√£o ao direito; a superf√≠cie m√©dio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O posterior do rim direito √© cruzada pela 12¬™ costela e a direito tem espessura m√©dia de 3,21 cm na regi√£o do do rim esquerdo, pelas 11¬™ e 12¬™ costelas. A superf√≠cie hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo posterior do diafragma arqueia-se como uma c√ļpula rim, em geral o polo superior √© mais largo (m√©dia de sobre o polo superior de ambos os rins. 6,48 cm) que o inferior (m√©dia de 5,39 cm). Seus eixos F√≠gado e ba√ßo podem estar posicionados p√≥stero- longitudinais s√£o paralelos √† dire√ß√£o obl√≠qua do m√ļsculo lateralmente em n√≠vel da regi√£o supra-hilar do rim. A psoas maior e os polos superiores s√£o mais mediais e mais flexura hep√°tica do c√≥lon (√Ęngulo hep√°tico) repousa posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se anteriormente √† por√ß√£o inferior do rim direito, enquanto anteriormente sobre o m√ļsculo psoas maior, ao passo a flexura espl√™nica repousa √Ęntero-lateralmente ao rim que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso esquerdo. √Č importante considerar a posi√ß√£o dos c√≥lons significa que os rins t√™m angula√ß√£o entre 30¬į e 50¬į ascendente e descendente, tendo-se observado que posterior ao plano frontal. ambos repousam em posi√ß√£o p√≥stero-lateral ou mesmo p√≥stero-renais. ENVOLT√ďRIOS RENAIS Cada rim √© envolvido por uma massa de teci- ANATOMIA INTRARRENAL B√ĀSICA do adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez √© Uma sec√ß√£o mediana renal mostra tr√™s regi√Ķes envolvida pela f√°scia renal (f√°scia renal de Gerota). distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e Posteriormente, a f√°scia renal √© circundada por outra c√≥rtex renal. camada de tecido adiposo, muito vari√°vel em espessura, Pelve renal √© uma ampla estrutura coletora de urina chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas formada pela por√ß√£o superior expandida do ureter, que da f√°scia renal fusionam-se fracamente ao redor do comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada ureter. Superiormente, as duas camadas da f√°scia renal rim h√° uma passagem ovalada, denominada hilo renal, fundem-se acima da gl√Ęndula suprarrenal e unem-se √† que d√° acesso ao seio renal, uma cavidade no interior f√°scia diafragm√°tica (Figura 1). do rim, onde est√£o a pelve renal com o tecido adiposo perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se Figura 1 – Vis√£o superior dos envolt√≥rios renais em sec√ß√£o transversal (Netter FH, 1996). em dire√ß√£o √† medula renal em c√°lices maiores, em n√ļ- mero de dois ou tr√™s, que por sua vez ramificam-se em c√°lices menores – em n√ļmero vari√°vel de oito a dezoito. Hilo renal Rim A medula renal √© a por√ß√£o m√©dia do rim e tem de Seio renal oito a dezoito pir√Ęmides renais, estruturas longitudinal- mente dispostas em formato de cone. A base de cada Gordura perirrenal pir√Ęmide volta-se para o c√≥rtex renal, colocado mais externamente. De sua base, a pir√Ęmide renal projeta estruturas filiformes (denominadas raios medulares) F√°scia renal no interior do c√≥rtex renal. O √°pice de cada pir√Ęmide termina numa papila renal, que est√° na dire√ß√£o do seio renal, abrindo-se num c√°lice menor. As pir√Ęmides renais Gordura s√£o formadas, essencialmente, por ductos coletores e pararrenal t√ļbulos dos n√©frons, estruturas relacionadas com reab- sor√ß√£o do material filtrado. A urina que poreja atrav√©s de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai,18
    • anatomia Cir√ļrgica dos tratos Urin√°rio e Genitalsequencialmente, para o c√°lice menor, c√°lice maior, A art√©ria segmentar superior, em geral oriundapelve renal e ureter, de onde √© transportada at√© a bexiga. da divis√£o anterior da art√©ria renal, passa distante do Sua por√ß√£o mais externa √© c√≥rtex renal, que divide-se infund√≠bulo superior. Em 87% dos indiv√≠duos, o supri-em duas por√ß√Ķes: regi√£o cortical externa ou subcapsular mento arterial do grupo calicinal superior √© oriundo dee regi√£o cortical justamedular. O c√≥rtex tem apar√™ncia duas art√©rias: da divis√£o anterior e da divis√£o posteriorgranulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e da art√©ria renal. Em 65% dos casos, a art√©ria da regi√£opelas estruturas associadas, estendendo-se da regi√£o sub- m√©dia renal √© oriunda da divis√£o anterior e cursa,capsular at√© a base das pir√Ęmides renais. A cortical renal horizontalmente, na por√ß√£o m√©dia da pelve renal.envia proje√ß√Ķes que se colocam entre as pir√Ęmides renais, O suprimento arterial do polo inferior √© oriundo daas colunas renais e t√™m, portanto, a mesma constitui√ß√£o divis√£o anterior da art√©ria renal e esse vaso passa ven-histol√≥gica que o c√≥rtex renal. tralmente na jun√ß√£o ureteropi√©lica e, ap√≥s penetrar no polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado √† superf√≠cie anterior do infund√≠bulo inferior) e ramoANATOMIA VASCULAR DO RIM dorsal. Em 57% dos indiv√≠duos existe √≠ntima rela√ß√£o Geralmente, a art√©ria renal principal divide-se em anat√īmica entre a divis√£o posterior da art√©ria renal eramos anterior e posterior, ap√≥s dar origem √† art√©ria o infund√≠bulo superior; nos outros 47% a art√©ria seg-suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior pros- mentar posterior cruza a por√ß√£o m√©dia da pelve renalsegue como art√©ria segmentar posterior para suprir o ou pr√≥ximo da face posterior da jun√ß√£o ureteropi√©lica.segmento hom√īnimo, sem ramifica√ß√Ķes significantes, o Quando essa art√©ria cruza pr√≥ximo da jun√ß√£o uretro-anterior da art√©ria renal fornece tr√™s ou quatro art√©rias pi√©lica, existe risco de les√£o durante endopielotomiassegmentares. Antes de entrar no par√™nquima renal, as ar- se a incis√£o for realizada posteriormente (Figura 2).t√©rias segmentares dividem-se em art√©rias interlobares ou Anatomia das veias renais e sua disposi√ß√£o intrarre-infundibulares, que cursam adjacentes aos infund√≠bulos nal n√£o tem recebido muita aten√ß√£o, pois n√£o apresentacalicinais e aos c√°lices menores, penetrando nas colunas um modelo segmentar, existindo anastomoses livresrenais entre as pir√Ęmides. √Ä medida que as art√©rias inter- entre as veias. H√° arcos horizontais cruzando sobre oslobares progridem, pr√≥ximo da base das pir√Ęmides d√£o c√°lices para anastomosar veias anteriores e posteriores.origem √†s art√©rias arqueadas, que por vez originam as Essas arcadas venosas juntam-se para originar veiasinterlobulares, que se dirigem √† periferia, fornecendo as calibrosas que se unem, formando troncos de grandearter√≠olas aferentes dos glom√©rulos. Varia√ß√Ķes da art√©ria calibre, sendo a veia renal formada por essa uni√£o. Emrenal principal s√£o muito frequentes. Multiplicidade estudo realizado no Departamento de Morfologia dadas art√©rias renais √© mais comum que multiplicidade Faculdade de Ci√™ncias M√©dicas da Santa Casa de S√£ode veias (Figura 2). Paulo, observamos que a veia renal √© formada por dois Figura 2 – Vista anterior mostra os ramos da art√©ria renal com seus territ√≥rios de irriga√ß√£o (Netter FH, 1996). Ramo segmentar superior Ramo anterior Art√©ria renal Ramos segmentares mesorrenais Ramo posterior Ramo segmentar inferior 19
    • URoloGia FUndaMental troncos em 25% dos rins estudados, por tr√™s troncos ANATOMIA DO URETER, em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos DA BEXIGA URIN√ĀRIA E DO moldes estudados, todos estavam em posi√ß√£o anterior TR√ćGONO VESICAL √† pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres posi√ß√£o posterior √† pelve renal. correm lateralmente √†s veias gonadais. Antes de penetrarem na pelve √≥ssea, cruzam anteriormente os vasos il√≠acos. Na por√ß√£o p√©lvica, s√£o acompanha- ANATOMIA ESPACIAL DOS dos pela art√©ria il√≠aca interna durante seu trajeto C√ĀLICES RENAIS INFERIORES inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se Ap√≥s estudarem 146 moldes tridimensionais ao espa√ßo retrovesical. No homem, s√£o cruzados de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues pelos ductos deferentes √Ęntero-superiores antes de descobriram que 74% dos moldes apresentavam alcan√ßarem a bexiga, lateral √†s ves√≠culas seminais; √Ęngulos – entre o infund√≠bulo inferior e a pelve na mulher, essa por√ß√£o dos ureteres penetra no renal – maiores que 90¬į e que 60,3% dos di√Ęmetros ligamento cervical lateral e situa-se numa pin√ßa dos infund√≠bulos inferiores eram superior ou igual vascular constitu√≠da, acima, pela art√©ria uterina e a 4 mm. A essa varia√ß√£o anat√īmica, creditaram o abaixo, pela art√©ria vaginal. fato de c√°lculos localizados nos grupamentos ca- licinais inferiores terem menor taxa de elimina√ß√£o ap√≥s litotripsia extracorp√≥rea por ondas de choque, independentementes do seu tamanho. Vasculariza√ß√£o A por√ß√£o superior do ureter √© irrigada por ramos da art√©ria renal que emergem pr√≥ximos do seio renal, enquanto a por√ß√£o inferior √© irrigada por ramos da Drenagem linf√°tica art√©ria il√≠aca interna. Todos os vasos que chegam ao Drenagem linf√°tica renal √© abundante e segue os vasos sangu√≠neos atrav√©s das colunas renais para sair do ureter v√™m atrav√©s de sua camada advent√≠cia. par√™nquima renal e formar grandes troncos linf√°ticos no seio renal. Vasos linf√°ticos vindos da c√°psula renal e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no Bexiga seio renal, em associa√ß√£o a vasos linf√°ticos da pelve e da Tem fun√ß√£o de armazenar e de eliminar a urina. por√ß√£o superior do ureter. Frequentemente, h√° dois ou Seu aspecto √© tetra√©drico – tem teto, duas paredes mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia laterais e a base ou o assoalho – e √© recoberta por renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local perit√īnio na parte superior, que continua como de dissemina√ß√£o de doen√ßa maligna renal. l√Ęmina parietal anterior na face ventral. O tronco linf√°tico do rim esquerdo drena pri- A camada muscular lisa geralmente divide-se em mariamente para linfonodos para-a√≥rticos laterais longitudinal interna, circular m√©dia e longitudinal esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posterio- externa. Na regi√£o superior, essas tr√™s camadas res da aorta abaixo da art√©ria mesent√©rica inferior at√© misturam-se e suas fibras podem mudar de dire√ß√£o a parte inferior do diafragma. Em geral, n√£o ocorre e de plano. Esse arranjo √© importante para permitir drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto boa complac√™ncia e bom esvaziamento vesical. Na em est√°dio avan√ßado de doen√ßa metast√°tica. regi√£o do colo vesical, as tr√™s camadas s√£o bem O tronco linf√°tico direito drena primariamente definidas e formadas por fibras mais finas que o para linfonodos interaortocavais e linfonodos ante- restante da bexiga. A camada m√©dia no homem riores e posteriores √† veia cava inferior, estendendo-se continua na dire√ß√£o da uretra prost√°tica at√© o n√≠vel dos vasos il√≠acos comuns direitos at√© o diafragma. do col√≠culo seminal (verumontano) para formar Embora infrequente, linf√°ticos oriundos do rim o esf√≠ncter pr√©-prost√°tico, muito rico em fibras direito podem drenar para linfonodos pr√≥ximos ao adren√©rgicas, em n√≠vel do colo vesical. Em sua hilo renal esquerdo. base, a regi√£o de forma triangular formada pelos20
    • anatomia Cir√ļrgica dos tratos Urin√°rio e Genitaldois √≥stios ureterais e orif√≠cio interno da uretra √© t√ļnica esperm√°tica externa, derivada da aponeurosechamada de tr√≠gono vesical. do m√ļsculo obl√≠quo externo do abdome. Mais inter- namente, localiza-se a t√ļnica cremast√©rica, derivada do m√ļsculo obl√≠quo interno do abdome. Mais in-Inerva√ß√£o ternamente ainda, encontra-se a t√ļnica esperm√°tica Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral √© interna, derivada da fascia transversalis; a camada maisinervada pelas divis√Ķes simp√°tica e parassimp√°tica profunda, derivada do perit√īnio, √© a t√ļnica vaginal,do sistema nervoso aut√īnomo, enquanto o m√ļsculo dividida em dois folhetos, parietal e visceral.esf√≠ncter estriado da uretra √© inervado somaticamente Cada test√≠culo apresenta dois polos (superior epelo ramo perineal do nervo pudendo. inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces, M√ļsculos do diafragma p√©lvico s√£o inervados por uma anterior e uma posterior, coberta pelo epid√≠dimo.nervos oriundos dos ramos prim√°rios ventrais de S2 aS4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pu-dendo e pelo ramo perineal de S4. M√ļsculos perineais Vasculariza√ß√£o e drenagem linf√°tica– transverso profundo do per√≠neo, bulbo-esponjosos, Cada test√≠culo √© irrigado por tr√™s art√©rias: testicu-isquiocavernosos, transversos superficiais do per√≠neo lar, ramo direto da aorta, deferencial e cremast√©rica,e esf√≠ncter estriado da uretra – tamb√©m s√£o inervados ramos da art√©ria il√≠aca interna. O test√≠culo √© drenadoatrav√©s do ramo perineal do nervo pudendo. pelo plexo pampiniforme, que na regi√£o do anel ingui- Neur√īnios pr√©-ganglionares parassimp√°ticos para nal interno origina a veia testicular. A veia testicularinerva√ß√£o da bexiga urin√°ria originam-se na coluna esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direitainterm√©dio-lateral do segundo, terceiro e quarto desemboca na veia cava inferior. As veias testicularessegmentos da medula sacral. Seus ax√īnios constituem t√™m v√°lvulas em toda a sua extens√£o. Na regi√£o daos nervos espl√Ęncnicos p√©lvicos, fazendo sinapses quarta v√©rtebra lombar, dividem-se em dois troncos,em g√Ęnglios localizados pr√≥ximos ou no interior da lateral e medial.parede vesical. Drenagem linf√°tica do escroto √© feita para linfo- Neur√īnios pr√©-ganglionares simp√°ticos originam- nodos inguinais superficiais. O test√≠culo direito drenase na coluna interm√©dio-lateral da medula espinhal, para linfonodos retroperitoneais situados ao longo dolocalizada entre o d√©cimo-segundo segmento tor√°cico ped√≠culo renal e da veia cava inferior e entre a veia cavae o segundo segmento lombar. Atrav√©s dos nervos inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodosespl√Ęncnicos lombares, seus ax√īnios chegam ao ple- situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.xo hipog√°strico superior ap√≥s fazerem sinapses nosg√Ęnglios mesent√©ricos superior e inferior, em n√≠velda terceira v√©rtebra lombar. Nervos hipog√°stricos, EPID√ćDIMOScom neur√īnios p√≥s-ganglionares, chegam √† parede √ďrg√£os respons√°veis pela matura√ß√£o, reservavesical, onde inervam especialmente a musculatura e transporte dos espermatozoides, s√£o localizadoslisa dos vasos vesicais. na face p√≥stero-lateral do test√≠culo homolateral. Cada um deles apresenta uma por√ß√£o superior di- latada (cabe√ßa), uma por√ß√£o central (corpo) e umaTEST√ćCULOS E ESCROTO extremidade inferior afilada (cauda). Existem tr√™s Escroto √© uma bolsa de pele, de f√°scias e de ligamentos principais no test√≠culo que unem, res-m√ļsculos, na regi√£o genital, que abriga test√≠culos, pectivamente, o polo superior do test√≠culo √† cabe√ßaepid√≠dimos e elementos do fun√≠culo esperm√°tico e √© do epid√≠dimo, o polo inferior e o ducto deferente √†dividido em dois compartimentos independentes por cauda do epid√≠dimo. Tais ligamentos s√£o dobras dauma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a por√ß√£o visceral da t√ļnica vaginal, sendo importantest√ļnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que para fixa√ß√£o do test√≠culo e do epid√≠dimo.√© cont√≠nua com as f√°scias perineal superficial e super- A cabe√ßa e o corpo do epid√≠dimo s√£o supridosficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a pela art√©ria epididim√°ria, originada da art√©ria tes- 21
    • URoloGia FUndaMental ticular. Tr√™s art√©rias contribuem para irriga√ß√£o da drena para linfonodos il√≠acos internos e a inerva√ß√£o cauda do epid√≠dimo: epididim√°ria, deferencial e √© feita por nervos do plexo hipog√°strico inferior. testicular. As principais veias testiculares juntam-se e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linf√°- tica dos epid√≠dimos √© feita por duas vias: linf√°ticos DUCTOS EJACULAT√ďRIOS da cabe√ßa e do corpo, que drenam para linf√°ticos Ductos ejaculat√≥rios desembocam na uretra prost√°- testiculares, e linf√°ticos da cauda, que drenam para tica, em pequenos √≥stios situados na parte anterior do linfonodos il√≠acos externos. col√≠culo seminal (veromontano), um em cada lado do √≥stio do utr√≠culo prost√°tico. DUCTOS DEFERENTES Ductos deferentes s√£o a continua√ß√£o dos ductos PR√ďSTATA epididim√°rios, ascendendo medialmente aos epid√≠- A pr√≥stata tem base, √°pice, face anterior e duas faces dimos, onde s√£o circundados pelo plexo pampini- √≠nfero-laterais. Na parte superior, sua base √© cont√≠nua com forme, elemento mais posterior e de consist√™ncia o colo vesical; na inferior, o √°pice da pr√≥stata repousa sobre endurecida no fun√≠culo esperm√°tico. Ao passar pelos a f√°scia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua canais inguinais, curvam-se em torno das art√©rias superf√≠cie relaciona-se com a s√≠nfise p√ļbica, separada dela epig√°stricas inferiores e cruzam anteriormente as pela gordura extraperitoneal no espa√ßo retrop√ļbico. Pos- art√©rias il√≠acas externas, voltando-se posterior e teriormente, relaciona-se intimamente com a superf√≠cie inferiormente, cruzando os vasos il√≠acos externos anterior do reto, separada dele pelo septo retoprost√°tico. e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos Nos √ļltimos anos, foi descrito que o tecido glandular ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e da pr√≥stata representa duas gl√Ęndulas fusionadas numa continuam em dire√ß√£o inferior sobre a face medial √ļnica estrutura. Essas duas por√ß√Ķes foram denominadas das ves√≠culas seminais. Nessa regi√£o, ficam dilata- zona central e zona perif√©rica. dos e tortuosos, sendo denominados ampolas do A zona central consiste de uma por√ß√£o de tecido deferente. A irriga√ß√£o arterial desses ductos √© feita glandular circundando os ductos ejaculat√≥rios e repre- pelas art√©rias deferenciais, que s√£o ramos das art√©rias senta 20% da massa total de tecido glandular prost√°tico; il√≠acas internas e a drenagem venosa √© feita por plexo a perif√©rica √© a maior regi√£o da pr√≥stata e sua massa localizado ao redor deles. constitui cerca de 70% do total da massa glandular. √Č representada por uma fileira dupla de ductos que origi- VES√ćCULAS SEMINAIS nam-se no recesso p√≥stero-lateral da parede da uretra, Ves√≠culas seminais t√™m formato alongado, pirifor- irradiando-se lateralmente. S√£o laterais e posteriores e me, com uma extremidade superior alargada e uma n√£o mant√™m rela√ß√£o anat√īmica com o col√≠culo seminal. extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos A principal caracter√≠stica anat√īmica da uretra, deferentes. Apresentam v√°rias cavidades em seu in- situada cranialmente √† base do col√≠culo seminal, √© a terior e grande parte de sua parede (80%) √© formada presen√ßa de esf√≠ncter muscular cil√≠ndrico que circunda por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se √† a submucosa da uretra at√© a regi√£o do colo vesical. por√ß√£o da bexiga correspondente ao tr√≠gono vesical, Assim, o desenvolvimento pleno dessas gl√Ęndulas pe- e posteriormente s√£o separadas do reto pelo septo riuretrais √© abortado por seu confinamento e representa, retoprost√°tico. Lateralmente, relacionam-se ao plexo em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa venoso periprost√°tico. regi√£o √© conhecida como zona de transi√ß√£o da pr√≥stata Sua vasculariza√ß√£o arterial √© feita por ramos da e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal. art√©ria il√≠aca interna, principalmente pela art√©ria do Finalmente, uma regi√£o consider√°vel da pr√≥stata, ducto deferente e pelas art√©rias vesical inferior e retal denominada anterior, √© inteiramente n√£o glandular, m√©dia, enquanto a drenagem venosa √© feita ao plexo formada principalmente por fibras musculares lisas. A venoso periprost√°tico. A linfa da ves√≠cula seminal irriga√ß√£o prost√°tica (art√©rias prost√°ticas) origina-se da22
    • anatomia Cir√ļrgica dos tratos Urin√°rio e Genitalart√©ria vesical inferior, atrav√©s de dois ramos principais: Art√©rias do p√™nisas art√©rias uretrais penetram p√≥stero-lateralmente na O p√™nis √© irrigado pelas duas art√©rias pudendas internas,jun√ß√£o prostatovesical perpendicular √† uretra, virando- ramos da art√©ria il√≠aca interna. Depois de enviar v√°riosse em seguida de maneira a posicionarem-se paralelas √† ramos perineais, passa a ser chamada de art√©ria comum douretra, suprindo principalmente as gl√Ęndulas periuretrais p√™nis, que envia tr√™s ramos: art√©ria dorsal do p√™nis, art√©riae a zona de transi√ß√£o, sendo, portanto, respons√°veis pela bulbo-uretral e a art√©ria cavernosa – a cavernosa fica noirriga√ß√£o do adenoma na hiperplasia prost√°tica benigna. interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral √© respons√°velAs art√©rias capsulares emitem pequenos ramos para a pela irriga√ß√£o do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal doc√°psula prost√°tica, penetrando-a em √Ęngulo reto para su- p√™nis fica entre a f√°scia de Buck e a t√ļnica albug√≠nea.prir o tecido glandular. Elas correm p√≥stero-lateralmente√† pr√≥stata, com os nervos cavernosos (Figura 3). A linfadrena para linfonodos il√≠acos internos, incluindo os Veias do p√™nisobturat√≥rios. A drenagem venosa dos corpos er√©teis penianos origina- se em pequenas v√™nulas oriundas dos espa√ßos perissinusoi- Figura 3 – Irriga√ß√£o prost√°tica (Netter FH, 1996). dais situados abaixo da t√ļnica albug√≠nea, que desembocam nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda do p√™nis, que desemboca no plexo periprost√°tico. Art√©ria vesical inferior Ramo prost√°tico Drenagem linf√°tica Ramos uretrais Pele e prep√ļcio drenam para linfonodos superficiais Ramos capsulares da regi√£o inguinal, situados acima da f√°scia lata. Glande e restante do p√™nis drenam para linfonodos inguinais profundos, situados profundamente na f√°scia lata, e para linfonodos il√≠acos externos.P√äNIS O p√™nis √© formado anatomicamente por tr√™s cor-pos er√©teis: esponjoso; mediano, dentro do qual se Nervos do p√™nisencontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas Nervos dorsais do p√™nis, que s√£o ramos do nervoer√©teis penianas. pudendo, inervam a pele e principalmente a glande. Sua raiz √© formada por uma extremidade central Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbodilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas por√ß√Ķes e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos dolaterais, ramos ou pilares do p√™nis (dos corpos caverno- p√™nis s√£o ramos do plexo hipog√°strico inferior, respon-sos). O bulbo do p√™nis, localizado no intervalo entre os s√°veis pela inerva√ß√£o auton√īmica do p√™nis, e inervam osdois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma uroge- corpos er√©teis penianos.nital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e √©envolvido pelos m√ļsculos bulbo-esponjosos. Os ramosdo p√™nis s√£o forma√ß√Ķes alongadas, intimamente aderidas ANATOMIA P√ČLVICA FEMININA√† por√ß√£o inferior do √≠squio e do p√ļbis, e revestidos pelos A pelve, formada pelo sacro, em forma de cunha,m√ļsculos isquiocavernosos. interposto entre os ossos dos quadris, √© um forte arco Abaixo da pele, observa-se a tela subcut√Ęnea, chamada √≥sseo que suporta o peso do corpo e o transmite da basede f√°scia superficial do p√™nis. Inferior a ela encontra-se do sacro √†s fossas acetabulares e √†s cabe√ßas femorais ouuma continua√ß√£o da f√°scia perineal profunda, f√°scia tuberosidades isqui√°ticas nas posi√ß√Ķes ereta ou sentada,profunda do p√™nis ou f√°scia de Buck, que √© forte e respectivamente. Em seu √°pice articula-se o sacro commembran√°cea e envolve os corpos cavernosos e o corpo pequeno osso piramidal, o c√≥ccix. As amplas asas dosesponjoso de p√™nis. Abaixo da f√°scia profunda encontra-se √≠lios s√£o paredes da pelve maior ou falsa, que √©, ali√°s, aum envolt√≥rio fibroso denso, a t√ļnica albug√≠nea do p√™nis. parte inferior da cavidade abdominal. A cavidade p√©lvica 23
    • URoloGia FUndaMental situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto √©, a parte M√ļsculos cocc√≠geos (isquiococc√≠geos) estendem-se em inferior da pelve √≥ssea, que compreende o resto do √≠lio, o leque da face medial da espinha isqui√°tica e do ligamento √≠squio e o p√ļbis, a cada lado do sacro e do c√≥ccix. sacrospinhal at√© o sacro e o c√≥ccix, constituindo a parte O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos posterior do diafragma p√©lvico (10% do total). A maior dois extremos, fixa-se no √≠lio, entre as espinhas il√≠acas pos- parte desse diafragma constitui-se pelas divis√Ķes posterior teriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do c√≥ccix, e anterior do m√ļsculo levantador do √Ęnus, denominadas de onde salta ao lado medial da tuberosidade isqui√°tica m√ļsculos ileococc√≠geo e pubococc√≠geo, respectivamente. e, como processo falciforme, segue pelo ramo do √≠squio. M√ļsculo pubococc√≠geo, por sua vez, divide-se em por√ß√Ķes O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da pubovaginal, puborretal e o pubococc√≠geo propriamente espinha isqui√°tica √† margem do sacro e do c√≥ccix, diante dito. Diafragma p√©lvico √© importante elemento consti- do ligamento sacrotuberal e por tr√°s do m√ļsculo cocc√≠geo. tuinte do sistema de sustenta√ß√£o dos genitais internos Esses ligamentos transformam as incisuras isqui√°- femininos. Em especial, o m√ļsculo pubococc√≠geo, com ticas em forames isqui√°tico maior e menor, separados seu envolt√≥rio fascial, desempenha papel importante na pela espinha isqui√°tica e pelo ligamento sacrospinhal. sustenta√ß√£o das v√≠sceras p√©lvicas, pois apresenta suas fibras O forame isqui√°tico maior √© quase preenchido pelo em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do √ļtero m√ļsculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos e do reto, atuando como apoio quando h√° aumento na e vasos gl√ļteos superiores e pelo hiato inferior cursam press√£o intra-abdominal. Inferior ao diafragma p√©lvico, nervo isqui√°tico, nervo e vasos gl√ļteos inferiores, nervo em sua por√ß√£o anterior, localiza-se o diafragma urogenital, cut√Ęneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral. que tamb√©m sustenta os √≥rg√£os intrap√©lvicos, no local Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturat√≥rio em que o m√ļsculo levantador do √Ęnus √© relativamente interno saem pelo forame isqui√°tico maior, cruzam a face deficiente. O diafragma urogenital √© constitu√≠do pelo gl√ļtea da espinha e entram pelo forame isqui√°tico menor, m√ļsculo transverso profundo do per√≠neo, com suas f√°scias superior ao tend√£o do obturat√≥rio interno. superior e inferior, essa √ļltima denominada membrana A abertura inferior da cavidade p√©lvica √© fechada pelo perineal. Outros m√ļsculos perineais, bulbo-esponjosos, diafragma p√©lvico, constitu√≠do principalmente pelo m√ļs- isquiocavernosos e transversos superficiais do per√≠neo en- culo levantador do √Ęnus e pelas f√°scias que o envolvem. contram-se no espa√ßo perineal superficial, sob o diafragma Na cavidade p√©lvica, os m√ļsculos piriformes situam-se urogenital. O diafragma urogenital fecha o espa√ßo entre p√≥stero-lateralmente, fechando os forames isqui√°ticos as margens mediais dos ramos isquiop√ļbicos, refor√ßando maiores, e os m√ļsculos obturadores internos localizam-se a sustenta√ß√£o dos √≥rg√£os p√©lvicos (Figura 4). √Ęntero-lateralmente, fechando os forames obturados sem, Os √≥rg√£os genitais externos s√£o coletivamente cha- entretanto, fazer parte do diafragma p√©lvico. mados de vulva, limitada anteriormente pela s√≠nfise Figura 4 – Vis√£o inferior dos diafragmas p√©lvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am 1995;22(3):496). M√ļsculo M√ļsculo bulboesponjoso isquiocavernoso M√ļsculo transverso Uretra profundo do per√≠neo Vagina M√ļsculo transverso superficial do per√≠neo Centro tend√≠neo √ānus do per√≠neo M√ļsculo levantador do √Ęnus24
    • anatomia Cir√ļrgica dos tratos Urin√°rio e Genitalp√ļbica, posteriormente pelo esf√≠ncter externo do √Ęnus e to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexuallateralmente pelas tuberosidades isqui√°ticas e constitu√≠da e no parto. Posteriormente, a c√©rvice uterina projeta-sepelos l√°bios maiores, pelos l√°bios menores, pelo vest√≠bulo para seu interior, delimitando o espa√ßo conhecido comoda vagina, pelo clit√≥ris e pelos bulbos do vest√≠bulo. Os f√≥rnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os l√°bios√≥rg√£os genitais internos s√£o o √ļtero, a vagina, as tubas menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largouterinas e os ov√°rios. vest√≠bulo que cont√©m o clit√≥ris, o meato uretral externo Vagina √© um √≥rg√£o cil√≠ndrico mediano, que conecta e a abertura vaginal. A por√ß√£o dos l√°bios menores, queo √ļtero com a genit√°lia externa. Dependendo da posi√ß√£o recobre o clit√≥ris, √© conhecida como prep√ļcio do clit√≥risdo √ļtero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimen- (Figura 5). Figura 5 – Vis√£o dos genitais externos femininos (Netter FH, 1996). Prep√ļcio do clit√≥ris Fr√™nulo do clit√≥ris Glande do clit√≥ris L√°bio maior Meato ureteral externo L√°bio menor Vest√≠bulo da vagina Em textos de anatomia, os bulbos do vest√≠bulo, ternamente pela t√ļnica advent√≠cia. Ela possui uma √°rvoreformados por tecido er√©til que se assemelha ao corpo extensa de vasos sangu√≠neos que se dilatam durante aesponjoso do p√™nis e recobertos pelos m√ļsculos bul- estimula√ß√£o sexual. O suprimento arterial principal daboesponjosos, localizam-se posteriormente aos l√°bios vagina s√£o os ramos vaginais provenientes das art√©riasmenores. Recentes disseca√ß√Ķes de cad√°ver revelam que uterinas, eventuais ramos das art√©rias pudendas internas.os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clit√≥ris Al√©m delas, existem art√©rias vaginais, ramos diretos dase com a uretra, sem rela√ß√£o consistente com o vest√≠bulo. art√©rias il√≠acas internas.Esses estudos tamb√©m mostraram consider√°vel varia√ß√£o Inerva√ß√£o auton√īmica da vagina decorre de dois ple-relacionada com idade nas dimens√Ķes de tecido er√©til xos separados. Fibras simp√°ticas originam-se na colunaentre mulheres jovens pr√©-menopausadas e idosas me- interm√©dio-lateral localizada entre o d√©cimo-primeironopausadas, nas quais o tecido er√©til √© menor. segmento tor√°cico e o segundo lombar, chegando ao A parede da vagina tem tr√™s camadas: mucosa, ca- plexo hipog√°strico inferior (plexo p√©lvico) ap√≥s sinapsemada muscular e t√ļnica advent√≠cia. A mucosa, camada no g√Ęnglio mesent√©rico inferior ou nos g√Ęnglios aces-mais interna, √© constitu√≠da por epit√©lio estratificado s√≥rios. Neur√īnios pr√©-ganglionares parassimp√°ticosplano n√£o queratinizado que sofre altera√ß√Ķes relacionadas localizam-se na coluna interm√©dio-lateral dos segundo,com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular, terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seusintermedi√°ria, √© ricamente vascularizada e revestida ex- ax√īnios constituem os nervos espl√Ęncnicos p√©lvicos, 25
    • URoloGia FUndaMental fazendo sinapses em g√Ęnglios localizados pr√≥ximos interna, √ļltimo ramo da art√©ria il√≠aca interna que, ou no interior da vagina. Fibras simp√°ticas e pa- ap√≥s passar pelo forame isqui√°tico menor e emitir rassimp√°ticas partem do plexo p√©lvico e caminham os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais, art√©ria dorsal do clit√≥ris e duas art√©rias cavernosas. acompanhando os vasos para os dois ter√ßos proximais Inerva√ß√£o somatossensorial e auton√īmica do da vagina e do clit√≥ris. clit√≥ris tem papel importante na resposta ao es- Fibras nervosas som√°ticas motoras, que se ori- t√≠mulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do ginam na coluna anterior da medula espinhal, em clit√≥ris, ramo terminal do nervo pudendo, correm n√≠veis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da ao longo dos corpos cavernosos, com maior densi- medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e dade na face dorsal e pr√≥ximo da glande. Nenhum inervam os m√ļsculos bulboesponjosos e isquioca- nervo foi encontrado na posi√ß√£o dorsal (12 horas), vernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos embora alguns ramos nervosos envolvam comple- inervam a regi√£o perineal, bem como as paredes do tamente a t√ļnica albug√≠nea de modo semelhante introito vaginal. a um p√™nis fetal. Inerva√ß√£o da glande origina-se A descri√ß√£o do clit√≥ris, feita por Kaplan, como um de ramos perfurantes, em posi√ß√£o dorsal, entre o pequeno bot√£o de tecido localizado abaixo da s√≠nfise corpo e a glande. H√° baixa concentra√ß√£o nervosa p√ļbica, reflete neglig√™ncia da literatura anat√īmica. na face ventral. Ele n√£o √© exibido como estrutura tridimensional, mas como se fosse achatada contra a s√≠nfise p√ļbi- ca. O clit√≥ris √© um √≥rg√£o er√©til, similar ao p√™nis, e GL√āNDULAS SUPRARRENAIS origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o Gl√Ęndulas suprarrenais situam-se sobre os polos tub√©rculo genital. √Č composto por tr√™s partes: glande superiores dos rins. Anteriormente √† gl√Ęndula direita ou cabe√ßa (que se situa na por√ß√£o externa), corpo ou est√° o segmento do lobo direito do f√≠gado e a veia por√ß√£o m√©dia e pilares ou ramos, sua por√ß√£o interna. cava inferior, enquanto anteriormente √† esquerda Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do encontram-se por√ß√£o do est√īmago, p√Ęncreas e, clit√≥ris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os ocasionalmente, ba√ßo. Partes do diafragma ficam ramos, de 9 a 11 cm. O clit√≥ris consiste de dois corpos posterior a ambas. cavernosos fundidos medialmente, que se originam Essas gl√Ęndulas s√£o envolvidas pela gordura peri- bilateralmente dos pilares. A glande do clit√≥ris √© a nefr√©tica e separadas dos respectivos rins pela f√°scia por√ß√£o vis√≠vel e emerge aparentemente dos l√°bios renal, que se delamina para envolv√™-la. A gl√Ęndula menores, que se bifurcam para formar o prep√ļcio, direita, com formato piramidal, em geral √© um pouco na parte superior, e o fr√™nulo, na inferior (Figura 5). menor que a esquerda que, com frequ√™ncia, atinge Cada corpo cavernoso √© envolvido por espessa o hilo renal e tem formato mais alongado. estrutura de tecido conjuntivo (t√ļnica albug√≠nea), A suprarrenal direita normalmente entra em que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por contato com a veia cava inferior, mas a esquerda trab√©culas de m√ļsculo liso e de fibras col√°genas. A n√£o h√° contiguidade com a parte abdominal da t√ļnica albug√≠nea √© unilaminar na mulher, diferente- aorta (Figura 6). mente da estrutura bilaminar encontrada no p√™nis. O suprimento arterial √© extenso e prov√©m das ar- Desse modo, nenhum mecanismo de resist√™ncia t√©rias suprarrenal superior, m√©dia e inferior, que s√£o, venosa existe e, durante a excita√ß√£o sexual, ocorre respectivamente, ramos da art√©ria fr√™nica inferior, turgesc√™ncia clitoriana em vez de ere√ß√£o. Os dois pi- aorta abdominal e da renal. Em contraste ao m√ļltiplo lares do clit√≥ris originam-se da separa√ß√£o das por√ß√Ķes suprimento arterial, a drenagem venosa compreende proximais do seu corpo, no per√≠neo, e fixam-se na apenas uma veia, sendo que do lado direito √© curta e por√ß√£o medial dos ramos isquiop√ļbicos. quase imediatamente penetra na veia cava inferior, O principal suprimento arterial do clit√≥ris adv√©m enquanto √† esquerda caminha inferiormente para dos ramos clitorianos comuns da art√©ria pudenda entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).26
    • anatomia Cir√ļrgica dos tratos Urin√°rio e Genital Figura 6 – Vis√£o anterior da gl√Ęndula suprarenal direita, sua Figura 7 – Vis√£o anterior da gl√Ęndula suprarrenal esquerda, irriga√ß√£o e drenagem venosa (Netter FH, 1996). sua irriga√ß√£o e drenagem venosa (Netter FH, 1996). Gl√Ęndula suprarrenal Gl√Ęndula suprarrenal direita Art√©ria fr√™nica inferior esquerda Ar√©ria suprarrenal m√©dia (ramo da aorta) Veia cava inferior Veia suprarrenal esquerda Art√©ria suprarrenal superior Veia suprarrenal direita Art√©ria suprarrenal inferior (ramo da art√©ria renal) Veia renal esquerdaLEITURA RECOMENDADA1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sis- 6. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do trato tema urin√°rio aplicada √† urologia. In: Barata HS, Carvalhal genital no homem. In: Carvalhal GF, Barata HS. (eds.). GF. (eds.). Urologia: princ√≠pios e pr√°tica. Porto Alegre: Urologia: princ√≠pios e pr√°tica. Porto Alegre: Artmed; 1999. Artmed; 1999. p.21-35. p.36-44.2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomia para 7. Mac√©a JR. Diafragma p√©lvico. Femina. 1995;23(8):695-7. estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. 8. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre:3. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo Artes M√©dicas; 1996. humano. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 9. O’Connell HE, Hutson JM, Anderson CR, Plenter RJ. Ana- 1983. tomical relationship between urethra and clitoris. J Urol.4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan Jr ED. Campbell’s 1998;159(6):1892-7. urology. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. 10. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K.5. Pinto AC. Aspectos anat√īmicos da pelve feminina. Urol Prometheus atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Contemp. 2006;12:218-22. Koogan; 2007. 27
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo anatomia e 2 Fisiologia da Mic√ß√£o Cristiano Mendes Gomes Marcelo Hisano
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O col√°genas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detru- A bexiga funciona como reservat√≥rio para armazena- sores s√£o revestidos por fibras el√°sticas e col√°genas, vasos mento e elimina√ß√£o peri√≥dica da urina. Para que essas sangu√≠neos e termina√ß√Ķes nervosas. Acredita-se que a fun√ß√Ķes ocorram adequadamente, √© necess√°rio que a presen√ßa de fibras el√°sticas e col√°genas revestindo os fei- musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento xes musculares talvez seja respons√°vel pela manuten√ß√£o coordenado do t√īnus esfincteriano uretral durante a fase da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades de enchimento da bexiga – e o oposto durante a mic√ß√£o. viscoel√°sticas, permitindo seu enchimento sem eleva√ß√£o A coordena√ß√£o das atividades da bexiga e do esf√≠ncter da press√£o vesical. Em n√≠vel celular, cada c√©lula muscular uretral envolve complexa intera√ß√£o entre os sistemas lisa √© separada das outras por fibras col√°genas. nervosos central e perif√©rico e os fatores regulat√≥rios locais, e √© mediada por v√°rios neurotransmissores. As propriedades miog√™nicas e viscoel√°sticas da bexiga e da uretra tamb√©m s√£o muito importantes para manuten√ß√£o INERVA√ß√£O DA BEXIGA O funcionamento da bexiga √© coordenado em da fun√ß√£o adequada de reservat√≥rio da bexiga. A seguir, diferentes n√≠veis do sistema nervoso central (SNC), descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e localizados na medula, na ponte e nos centros superio- fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em res por meio de influ√™ncias neurol√≥gicas excitat√≥rias e detalhes mais aprofundados pode se referir √† bibliografia inibit√≥rias que se dirigem aos √≥rg√£os do trato urin√°rio recomendada no final do cap√≠tulo. inferior (TUI – bexiga, aparelho esfincteriano e uretra) e da afer√™ncia sensitiva desses √≥rg√£os. Perifericamente, o TUI √© inervado por tr√™s tipos de fibras: parassimp√°ticas, ANATOMIA simp√°ticas e som√°ticas. A bexiga √© um √≥rg√£o muscular oco, revestido inter- Inerva√ß√£o vesical parassimp√°tica origina-se de neu- namente por epit√©lio transicional denominado urot√©lio. r√īnios localizados na coluna intermediolateral dos seg- Externamente ao urot√©lio encontram-se a l√Ęmina pr√≥- mentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida atrav√©s de pria e as camadas muscular lisa e advent√≠cia. L√Ęmina fibras pr√©-ganglionares pelo nervo p√©lvico at√© os g√Ęnglios pr√≥pria √© uma camada bem desenvolvida, ricamente no plexo p√©lvico. Este localiza-se lateralmente ao reto vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo e d√° origem √†s fibras parassimp√°ticas p√≥s-ganglionares, com abund√Ęncia de fibras el√°sticas. A camada muscular que se dirigem √† bexiga. Algumas fibras pr√©-ganglionares pr√≥pria da bexiga (m√ļsculo detrusor) √© constitu√≠da por passam pelo plexo p√©lvico diretamente e fazem sinapse fibras musculares lisas que formam feixes sem orien- com g√Ęnglios localizados na parede vesical. ta√ß√£o definida, ramificam-se e re√ļnem-se livremente, Inerva√ß√£o eferente simp√°tica origina-se de n√ļcleos da mudando de orienta√ß√£o e de profundidade na parede da coluna intermediolateral da subst√Ęncia cinzenta da T10 bexiga e entrela√ßando-se com outros feixes. Esse arranjo a L2 (segmento t√≥raco-lombar da medula) e direciona- sob a forma de malha complexa, sem formar camadas se atrav√©s da cadeia simp√°tica ao plexo hipog√°strico distintas, permite que o detrusor possa contrair-se har- superior (pr√©-a√≥rtico). A subdivis√£o caudal desse plexo monicamente, comprimindo a urina em dire√ß√£o √† uretra forma o nervo hipog√°strico, que cont√©m os eferentes proximal durante a mic√ß√£o. O detrusor pode ser dividido p√≥s-ganglionares simp√°ticos para a bexiga e a uretra. em duas por√ß√Ķes com base nas diferen√ßas regionais de Inerva√ß√£o da musculatura estriada do esf√≠ncter sua inerva√ß√£o simp√°tica: 1) a por√ß√£o localizada acima uretral √© predominantemente som√°tica. Origina-se no dos orif√≠cios ureterais, denominada corpo vesical, que n√ļcleo de Onuf, localizado no corno anterior de um compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4). o tr√≠gono e o colo vesical. Fibras somatomotoras originadas desse n√ļcleo inervam Feixes musculares do detrusor s√£o formados por o esf√≠ncter uretral atrav√©s dos nervos pudendos, sem c√©lulas musculares lisas que se organizam em fasc√≠culos conex√£o com g√Ęnglios perif√©ricos. H√° evid√™ncias de que separados uns dos outros, de forma incompleta, por o esf√≠ncter uretral tamb√©m receba influ√™ncia simp√°tica septos de interst√≠cio compostos por fibras el√°sticas e e parassimp√°tica a partir de ramos dos nervos hipog√°s-30
    • anatomia e Fisiologia da Mic√ß√£otrico e p√©lvico. Vias aferentes partindo de receptores Figura 1 – Centro pontino da mic√ß√£o, centro medular sacral elocalizados na bexiga e na uretra s√£o respons√°veis pela inerva√ß√£o vesical.transmiss√£o de informa√ß√Ķes vindas dos referidos √≥rg√£osao SNC. Dirigem-se ao plexo p√©lvico, de onde partempara a medula, atrav√©s dos nervos p√©lvico, hipog√°stricoe pudendo. Na medula, fazem sinapse com neur√īnioslocalizados no corno dorsal. Nervos aferentes s√£o identificados na musculaturadetrusora e na l√Ęmina pr√≥pria. Abaixo do urot√©lio osaferentes formam um plexo mais denso no tr√≠gono emenos na c√ļpula vesical, cujos terminais chegam √†spartes basais do urot√©lio, A atividade dos centros medulares √© controlada porcentros superiores atrav√©s de tratos descendentes cefa-loespinais. A mic√ß√£o √© coordenada em n√≠vel do troncoencef√°lico, especificamente na subst√Ęncia pontino-mesencef√°lica, denominado centro pontino da mic√ß√£o(CPM), que √© a via final comum para motoneur√īniosda bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1).Em circunst√Ęncias normais, a mic√ß√£o depende de umreflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, querecebe influ√™ncias, na maior parte inibit√≥rias, do c√≥rtexcerebral, do cerebelo, dos g√Ęnglios da base, do t√°lamo edo hipot√°lamo (influ√™ncias suprapontinas).FISIOLOGIAContra√ß√£o vesical Como a maior parte das fun√ß√Ķes do trato urin√°rio e desmina). A fun√ß√£o dos filamentos intermedi√°riosinferior relaciona-se com contra√ß√£o ou relaxamento de parece estar relacionada √† forma√ß√£o do citoesqueleto.sua musculatura lisa, √© importante rever o mecanismo Actina e miosina, por outro lado, t√™m sua fun√ß√£opelo qual isso ocorre. V√°rias etapas do metabolismo bem-estudada e constituem a base estrutural quecelular relacionam-se com gera√ß√£o de for√ßa na mus- permite a gera√ß√£o de for√ßa pelas c√©lulas muscularesculatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas lisas. Um filamento de miosina √© composto de m√ļlti-pode ser alterada em diferentes condi√ß√Ķes patol√≥gicas plas mol√©culas de miosina, cada qual contendo duase contribuir para causar anormalidades contr√°teis da cadeias polipept√≠dicas de 200 KDa, chamadas cadeiasbexiga. Da mesma forma, todas s√£o alvos potenciais de pesadas. Numa de suas extremidades (cabe√ßa), cadatratamento farmacol√≥gico. A seguir, uma breve descri- uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de√ß√£o sobre os componentes celulares e os mecanismos polipept√≠deos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.envolvidos no processo de excita√ß√£o-contra√ß√£o das Assim, cada mol√©cula de miosina tem duas cabe√ßas ec√©lulas musculares lisas. uma cauda, que por sua vez √© respons√°vel pela habili- C√©lulas musculares lisas t√™m formato de fuso com dade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,5 a 50 mm de largura e at√© 0,5 mm de comprimento enquanto na cabe√ßa residem os s√≠tios para liga√ß√£o dee tr√™s tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos ATP e actina e atividade enzim√°tica. Filamentos de ac-(miosina), finos (actina) e intermedi√°rios (vimentina tina s√£o compostos de m√ļltiplos mon√īmeros de actina 31
    • URoloGia FUndaMental arranjados na forma de uma cadeia de dupla h√©lice. humana, predominam os subtipos M2 e M3 e os re- A gera√ß√£o de for√ßa na c√©lula muscular lisa se faz pela ceptores M3 parecem ser respons√°veis pela contra√ß√£o intera√ß√£o entre os filamentos de actina e miosina, que vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam receptores seriam mais eficazes em promover contra- de maneira a causar contra√ß√£o celular. √ß√£o vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais A seguir, descreveremos algumas etapas do metabo- receptores seriam mais eficientes em reduzir a hipera- lismo celular durante a contra√ß√£o vesical: tividade detrusora. A contra√ß√£o da musculatura lisa vesical, assim como Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema a de outros m√ļsculos lisos, √© iniciada pela eleva√ß√£o da nervoso simp√°tico, dessa forma, liberando o parassimp√°- concentra√ß√£o intracitoplasm√°tica de c√°lcio (Ca2+) no tico para promover contra√ß√£o vesical. Assim, bloqueio citoplasma da c√©lula muscular. V√°rios estudos mos- dos receptores M2 tamb√©m pode diminuir a contratili- tram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo dade vesical, e medicamentos que atuam em receptores formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que M2 ou M3 podem apresentar boa efici√™ncia na inibi√ß√£o cataliza a fosforila√ß√£o da cadeia leve de miosina, causan- vesical. Al√©m da acetilcolina, outros neurotransmissores do altera√ß√Ķes conformacionais da mol√©cula de miosina est√£o envolvidos na inerva√ß√£o parassimp√°tica sobre o provocando contra√ß√£o da fibra muscular e gerando for√ßa. TUI. S√£o os neurotransmissores n√£o adren√©rgicos e n√£o Ca2+ citoplasm√°tico origina-se principalmente de colin√©rgicos (NANC), dentre os quais se destacam os pu- um reservat√≥rio intracelular, o ret√≠culo sarcoplasm√°- rin√©rgicos e, mais especificamente, o ATP. Atuando sobre tico (RS). Ele √© armazenado no RS atrav√©s de uma receptores P2X e P2Y, ATP pode facilitar a contra√ß√£o ou bomba de c√°lcio ATP-dependente, que transporta Ca2+ o relaxamento da bexiga. Contra√ß√£o detrusora normal contra o gradiente de sua concentra√ß√£o. Mensageiros parece depender quase exclusivamente da estimula√ß√£o intracelulares s√£o respons√°veis pela libera√ß√£o do Ca2+ colin√©rgica, ao contr√°rio de alguns mam√≠feros em que a para o citoplasma atrav√©s de canais espec√≠ficos de Ca 2+. contra√ß√£o NANC tem import√Ęncia significativa em con- Assim, acetilcolina liberada na termina√ß√£o nervosa di√ß√Ķes normais. Entretanto, em condi√ß√Ķes patol√≥gicas, parassimp√°tica atua sobre receptores muscar√≠nicos da a import√Ęncia da estimula√ß√£o NANC parece aumentar musculatura lisa vesical, provocando libera√ß√£o de um significativamente. mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que O sistema nervoso simp√°tico exerce sua influ√™ncia sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+. sobre o TUI por meio de estimula√ß√£o adren√©rgica, atuan- Por sua vez, aumento na concentra√ß√£o intracelular de do principalmente na libera√ß√£o de noradrenalina em Ca2+ determina libera√ß√£o ainda maior desse elemento receptores do corpo vesical, da base vesical, da pr√≥stata a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados e da uretra. No corpo vesical, a influ√™ncia simp√°tica √© nas termina√ß√Ķes nervosas da efer√™ncia parassimp√°tica inibit√≥ria, facilitando o relaxamento vesical durante seu sobre o TUI podem afetar a concentra√ß√£o intracito- enchimento. Tal a√ß√£o acontece por meio de receptores plasm√°tica de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos b2 e b3. Estes s√£o os mais importantes e sua estimula√ß√£o e promover ou potencializar a contra√ß√£o vesical. Entre aumenta os n√≠veis citoplasm√°ticos de AMPc, determi- eles, destaca-se o ATP. nando sequestro de Ca2+ ao ret√≠culo sarcoplasm√°tico, Decl√≠nio na concentra√ß√£o intracitoplasm√°tica de Ca2+ diminuindo a excitabilidade da c√©lula (Figura 2). induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente Outros neurotransmissores potenciais foram pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS. identificados em g√Ęnglios e em nervos do TUI, O sistema nervoso parassimp√°tico atua princi- mas suas fun√ß√Ķes fisiol√≥gicas ainda n√£o s√£o bem palmente por meio da libera√ß√£o de acetilcolina, que conhecidas. Entre eles, destacam-se neuropept√≠deo estimula os receptores muscar√≠nicos da parede vesical, Y, encefalinas, somatostatina, polipept√≠deo intestinal promovendo sua contra√ß√£o. Em condi√ß√Ķes normais, tal vasoativo e galanina. contra√ß√£o ocorre apenas durante a mic√ß√£o; durante Urot√©lio tamb√©m exerce fun√ß√£o nas fases de arma- a fase de enchimento, a estimula√ß√£o parassimp√°tica zenamento e de mic√ß√£o. Em resposta ao estiramento, permanece inibida. Na bexiga, h√° pelo menos cinco ele libera ATP local, que ativa termina√ß√Ķes nervosas subtipos de receptores muscar√≠nicos, M1–M5. Na suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos32
    • anatomia e Fisiologia da Mic√ß√£o Figura 2 – Mecanismo de a√ß√£o dos sistemas simp√°tico e parassimp√°ticos. NA-noradrenalina; AC-acetilcolina.experimentais mostraram que receptores P2X3 est√£o vesical, aumentando a sensa√ß√£o vesical que pode serenvolvidos na regula√ß√£o fisiol√≥gica das vias aferen- respons√°vel pela urg√™ncia. A mic√ß√£o se daria pelates que controlam os reflexos de volume na bexiga, ativa√ß√£o coordenada de todos os m√≥dulos.sendo considerados receptores de volume. Outras De acordo com a interpreta√ß√£o anterior, o plexosubst√Ęncias, como √≥xido n√≠trico e capsaicina (atrav√©s miovesical auxilia tamb√©m na percep√ß√£o da reple√ß√£ode receptores vaniloides VR1) e taquicininas (atrav√©s de vesical de duas maneiras: 1) atrav√©s de nervos quereceptores NK1) e prostanoides podem exercer fun- expressam transmissores t√≠picos de nervos sensitivos e√ß√Ķes inibidoras ou estimuladoras da ativa√ß√£o vesical. correm pr√≥ximos √†s c√©lulas intersticiais e 2) pela a√ß√£oDessa forma, o urot√©lio tamb√©m tem fun√ß√£o meca- da acetilcolina. Estudos experimentais mostraramnorreceptora na regula√ß√£o vesical (Figura 3). que a resposta √† acetilcolina em segmentos isolados Recentemente, estudos enfatizaram a import√Ęncia de bexiga √© afetada pelo volume vesical. Com baixodas c√©lulas intersticiais e dos neur√īnios perif√©ricos volume, a atividade vesical √© m√≠nima, enquanto vo-(g√Ęnglios nervosos vesicais), constituindo o plexo lumes elevados acompanham-se de atividade f√°sicamiovesical em analogia ao plexo mioent√©rico, com mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexoposs√≠vel fun√ß√£o de iniciar a contra√ß√£o e propag√°-la. miovesical provocaria contra√ß√£o detrusora ineficiente,O funcionamento vesical pode ser modular e cada com res√≠duo miccional. Tal fato poderia explicar porm√≥dulo se une para formar um √≥rg√£o esf√©rico, se- que a contratilidade vesical fica frequentemente com-melhante aos gomos de uma bola de futebol. Dessa prometida em pacientes idosos, nos quais o fen√īmenoforma, as unidades b√°sicas de funcionamento vesical de denerva√ß√£o vesical √© comum.seriam esses m√≥dulos, que podem se contrair de ma-neira independente ou coordenada de acordo com ascircunst√Ęncias. Na hiperatividade detrusora existiria Controle esfincterianouma atividade anormal e coordenada dos m√≥dulos, Esf√≠ncteres liso e estriado recebem inerva√ß√£o porenquanto uma atividade excessivamente localizada fibras simp√°ticas e parassimp√°ticas. Entre elas, somen-e sem coordena√ß√£o provocaria distor√ß√Ķes na parede te a simp√°tica parece ser importante funcionalmente 33
    • URoloGia FUndaMental Figura 3 – Mecanismo de a√ß√£o da teoria mecanorreceptora do urot√©lio. para a contin√™ncia. Na base vesical predominam os re- distens√£o vesical fisiol√≥gica. Fibras n√£o mielinizadas ceptores a, em especial a1. Sua estimula√ß√£o promove (tipo C) respondem aos est√≠mulos nociceptivos do contra√ß√£o do colo vesical, aumentando a resist√™ncia a urot√©lio e do detrusor (Figura 4). Podem tamb√©m esse n√≠vel, bem como na uretra prost√°tica. Por outro responder a altera√ß√Ķes qu√≠micas da composi√ß√£o da lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes, urina, liberando neuroquininas de termina√ß√Ķes ner- resultando em diminui√ß√£o de resist√™ncia ao fluxo vosas centrais e perif√©ricas. urin√°rio. Em situa√ß√Ķes patol√≥gicas, como nos casos Nervos aferentes que apresentam √≥xido n√≠trico de obstru√ß√£o infravesical, parece haver aumento da como neurotransmissor tamb√©m foram descritos. express√£o de receptores a no corpo vesical e sua Inibi√ß√£o de sua atividade parece provocar aumento estimula√ß√£o poderia ser respons√°vel pelos sintomas da atividade vesical. Assim, acredita-se que seu papel de enchimento apresentados por boa parte dos pa- seja de regular o n√≠vel de sensibilidade da bexiga cientes. Esse pode ser um dos mecanismos de a√ß√£o para sinaliza√ß√£o aos centros principais da sensa√ß√£o dos alfabloqueadores para diminui√ß√£o dos sintomas de enchimento vesical. desses pacientes. Esf√≠ncter estriado tem efer√™ncia Prostanoides tamb√©m s√£o liberados pelas termi- som√°tica vinda do pudendo, que permite seu con- na√ß√Ķes nervosas do TUI ap√≥s alguns est√≠mulos, como trole volunt√°rio. distens√£o vesical e estimula√ß√£o do nervo p√©lvico, e Relaxamento esfincteriano durante a mic√ß√£o √© provocam contra√ß√£o de fibras detrusoras isoladas em um processo complexo e n√£o totalmente conhecido. humanos, mas relaxamento de fibras lisas uretrais. Recentemente, estudos mostraram a import√Ęncia de Como esse efeito √© lento, sua fun√ß√£o parece relacionar- um mecanismo NANC mediado pelo √≥xido n√≠trico, se com modula√ß√£o local da neurotransmiss√£o aferente que parece ser importante neurotransmissor envolvido e eferente. Inibidores da s√≠ntese de prostanoides no relaxamento. tamb√©m podem aliviar sintomas irritativos vesicais e Al√©m dos receptores eferentes, √© relevante men- cionar a transmiss√£o aferente vesical. Em condi√ß√Ķes melhorar a contin√™ncia. normais ela √© feita por fibras mielinizadas de con- Resumidamente, pode-se descrever o ciclo mic- du√ß√£o r√°pida, denominadas Ad, que respondem √† cional normal da seguinte forma:34
    • anatomia e Fisiologia da Mic√ß√£o Figura 4 – Afer√™ncia vesical: fibras Ad respondem √† distens√£o vesical; fibras C respondem a est√≠mulos nosciceptivos. 1) Enchimento: distens√£o da bexiga induz ativa√ß√£o mula√ß√£o vesical parassimp√°tica) e inibi√ß√£o dos reflexosprogressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativa√ß√£o de enchimento (inibi√ß√£o da ativa√ß√£o esfincteriana) e√© acompanhada pela inibi√ß√£o reflexa da bexiga atrav√©s as duas fases alternam-se seguidamente.do nervo hipog√°strico e simult√Ęnea estimula√ß√£o do es-f√≠ncter externo via nervo pudendo. O CPM √© continua-mente monitorado sobre as condi√ß√Ķes de enchimento LEITURA RECOMENDADAvesical, mantendo sua influ√™ncia inibit√≥ria sobre o 1. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction andcentro medular sacral, que inerva a bexiga, e liberando relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev. 2004;84(3):935-86.progressivamente a ativa√ß√£o do esf√≠ncter externo; 2. Andersson KE. Treatment-resistant detrusor overactivity- 2) Esvaziamento: ap√≥s alcan√ßar um n√≠vel cr√≠tico -underlying pharmacology and potential mechanisms. Int J Clin Pract Suppl. 2006;(151):8-16.de enchimento vesical e sendo a mic√ß√£o desejada 3. Drake MJ. The integrative physiology of the bladder. Annnaquele momento, o CPM interrompe a inibi√ß√£o R Coll Surg Engl. 2007;89(6):580-5.sobre o centro sacral da mic√ß√£o (parassimp√°tico), 4. Francis K. Physiology and management of bladder andque ativa a contra√ß√£o vesical atrav√©s do nervo p√©lvi- bowel continence following spinal cord injury. Ostomy Wound Manage. 2007;53(12):18-27.co. Ao mesmo tempo, a influ√™ncia inibit√≥ria sobre a 5. Hanna-Mitchell AT, Birder LA. New insights into the pharma-bexiga, feita pelo sistema simp√°tico atrav√©s do nervo cology of the bladder. Curr Opin Urol. 2008;18(4):347-52.hipog√°strico, √© interrompida e ocorre simult√Ęnea 6. Anderson KE, Hedlund P. Pharmalogic perspective on the physiology of the lower urinary tract. Urology. 2002;60(Su-inibi√ß√£o da ativa√ß√£o som√°tica do esf√≠ncter, relaxando ppl 5A):13-20.o aparelho esfincteriano e garantindo a coordena√ß√£o 7. Blok BFM. Central pathways controlling micturation andda mic√ß√£o. Pode-se descrever o ciclo miccional nor- urinary continence. Urology. 2002;59(Suppl 5A):13-7. 8. Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and pharmacologymal como simples processo de liga-desliga, em que, of the bladder and urethra. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novicknum primeiro momento, ocorre inibi√ß√£o dos reflexos AC, Partin AW, Peter CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.da mic√ß√£o (inibi√ß√£o vesical por meio da estimula√ß√£o 9. Lagou M, Gillespie JI, Hedlund P, Harvey IJ, Andersson KE,simp√°tica e inibi√ß√£o da estimula√ß√£o parassimp√°tica) Drake MJ. Bladder volume alters cholinergic responses ofe ativa√ß√£o dos reflexos de enchimento vesical (esti- the isolates whole rat bladder. J Urol. 2006;175:771-6.mula√ß√£o esfincteriana pudenda). Esse mecanismo √© 10. Andersson KE, Wein AJ. Pharmacology of the lower urinary tract: Basis for current and future treatments of urinaryalternado para ativa√ß√£o dos reflexos da mic√ß√£o (esti- incontinence. Pharmacol Rev. 2004;56:581-631. 35
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo 3 Semiologia Urol√≥gica Frederico arnaldo de Queiroz e Silva Fabiano andr√© Sim√Ķes
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O Urg√™ncia: desejo forte, s√ļbito e irrefre√°vel de urinar A obten√ß√£o da hist√≥ria do paciente √© a base da ou imperiosidade. Pode ser confundida com incontin√™ncia avalia√ß√£o m√©dica e, portanto, urol√≥gica, pois permite urin√°ria, especialmente em crian√ßas; nelas, diferencia-se estabelecer hip√≥teses diagn√≥sticas, orientando os exames pela presen√ßa de intervalo seco entre as mic√ß√Ķes. a ser requisitados. Anamnese completa e exame cl√≠nico Esfor√ßo: condi√ß√£o em que se usam recursos auxiliares minucioso permitem direcionar a investiga√ß√£o para se para urinar. Como a mic√ß√£o √© ato realizado de forma estabelecer o diagn√≥stico preciso e com o m√≠nimo de confort√°vel e sem esfor√ßo, seu aparecimento sempre reflete exames subsidi√°rios, ou seja, menor custo. dificuldade no esvaziamento vesical de natureza infla- mat√≥ria, neurog√™nica, infecciosa ou, mais comumente, obstrutiva. Clinicamente, acompanha-se de apneia expi- ANAMNESE rat√≥ria, estase jugular, contratura da parede abdominal e Afec√ß√Ķes urol√≥gicas, em sua quase totalidade, s√£o elimina√ß√£o de flatos. um conjunto de queixas na forma de sinais e sintomas Altera√ß√£o do jato: for√ßa e/ou calibre. Geralmente, e podem ser agrupadas em sete grandes ‚Äús√≠ndromes‚ÄĚ. h√° esfor√ßo miccional; tem significado cl√≠nico semelhante. Reten√ß√£o urin√°ria: incapacidade de eliminar a uri- na acumulada na bexiga. Na inf√Ęncia, deve-se suspeitar Dist√ļrbios miccionais de problemas neurol√≥gicos, ureterocele em meninas e Necessitam de exata caracteriza√ß√£o para uniformi- v√°lvula de uretra posterior em meninos. Em adultos do za√ß√£o de discuss√Ķes e troca de informa√ß√Ķes cient√≠ficas. sexo masculino, a maior suspeita recai sobre problemas Dis√ļria: emiss√£o de urina com diferentes graus de uretroprost√°ticos. No feminino, doen√ßas neurol√≥gicas desconforto. Na pr√°tica, traduz-se por mic√ß√£o acom- ou inflamat√≥rias/infecciosas. Nunca deixe de questionar panhada de dor que, via de regra, √© referida no meato sobre uso de medicamentos (descongestionantes nasais, uretral. Habitualmente, √© causada por inflama√ß√£o em antigripais ou dilatadores de pupila). Quando aguda, cos- decorr√™ncia de infec√ß√£o urin√°ria, processos obstrutivos tuma ser bastante inc√īmoda; se cr√īnica, pode ser menos ou inflamat√≥rios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor sintom√°tica, embora possa comprometer o trato urin√°rio acentua-se ao final da mic√ß√£o, √© chamada estrang√ļria e superior, sendo, portanto, mais grave. geralmente sua origem √© vesical. A que ocorre no in√≠cio Incontin√™ncia: perda involunt√°ria de urina. Cont√≠- da mic√ß√£o pode indicar acometimento uretral. nua ou intermitente, com ou sem mic√ß√Ķes preservadas, Polaci√ļria: aumento da frequ√™ncia das mic√ß√Ķes, ou relacionada ou n√£o ao esfor√ßo abdominal. Em grande seja, mic√ß√Ķes com intervalos menores que o habitual. parte dos casos, reflete incompet√™ncia esfincteriana, mas Frequentemente, associa-se √† elimina√ß√£o de volumes tamb√©m pode ser observada, na reten√ß√£o urin√°ria, por urin√°rios menores que os de h√°bito. transbordamento (ou incontin√™ncia paradoxal). No sexo Poli√ļria: aumento do volume urin√°rio, ou seja, da feminino, pode ser decorrente de f√≠stulas ou ectopias diurese. Pode decorrer por mobiliza√ß√£o de edemas, di- ureterais extravesicais. minui√ß√£o do horm√īnio antidiur√©tico, diabetes mellitus e Nict√ļria: mic√ß√£o noturna. Sin√īnimo de noct√ļria, re- at√© por desobstru√ß√£o aguda das vias urin√°rias excretoras. flete diminui√ß√£o da autonomia miccional ou aumento do Olig√ļria: diminui√ß√£o da diurese. Pode ser decorrente volume urin√°rio noturno. Normalmente, um adulto n√£o da falta de ingest√£o de l√≠quidos, da forma√ß√£o de edemas deve acordar mais do que duas vezes por noite para urinar. por processos inflamat√≥rios, de estados hipovol√™micos Se existir nict√ļria sem polaci√ļria diurna, deve-se suspeitar e, em intoxica√ß√Ķes ex√≥genas. de insufici√™ncia card√≠aca congestiva com edema perif√©rico, An√ļria: aus√™ncia total de urina. A verdadeira decorre que ser√° mobilizado quando o paciente se deitar. de sofrimento renal ou pr√©-renal. Quando aplicado Pneumat√ļria: emiss√£o de gases pelo trato urin√°rio, para caracterizar casos nos quais h√° impossibilidade de n√£o necessariamente, mas principalmente ao urinar. Pode a urina atingir a bexiga, deve-se utilizar o termo an√ļria aparecer em quadros infecciosos, mais frequentemente obstrutiva. Nesses casos, √© necess√°rio empregar remo- em diab√©ticos e/ou em comunica√ß√Ķes anormais entre os √ß√£o da causa ou estabelecimento de deriva√ß√£o do fluxo tratos digestivo e urin√°rio (f√≠stulas neopl√°sicas, inflama- urin√°rio, a montante do obst√°culo. t√≥rias ou act√≠nicas).38
    • Semiologia Urol√≥gica Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas deve ser confundida com uretrorragia, definida comoou em ambientes estranhos. perda de sangue pelo meato uretral fora das mic√ß√Ķes, Enurese: mic√ß√£o involunt√°ria, inconsciente, que que denota doen√ßa uretral infraesfincteriana.n√£o deve ser confundida com incontin√™ncia (que por Espuma: em excesso, levanta suspeita de protein√ļriadefini√ß√£o √© perda, n√£o mic√ß√£o). Fisiol√≥gica at√© os 3 a 4 decorrente de aumento na ingest√£o de prote√≠nas ou deanos de idade, passa a ser considerada anormal a partir perdas por doen√ßas nefrol√≥gicas.dessa faixa et√°ria. Pode ser classificada em diurna ounoturna, dependendo do per√≠odo no qual se apresentacom mais frequ√™ncia. Pressup√Ķe aus√™ncia de doen√ßa do Febretrato urin√°rio, relacionando-se a fatores neuropsicog√™- Pode ocorrer em processos infecciosos localizadosnicos. Tem car√°ter heredit√°rio e √© atribu√≠da a atraso no em quaisquer parte do sistema geniturin√°rio, sendoprocesso de mieliniza√ß√£o das fibras nervosas envolvidas mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite.no arco reflexo da mic√ß√£o. Habitualmente √© intensa, de in√≠cio s√ļbito, podendo estar acompanhada de calafrios e de tremores. Na inf√Ęncia, geralmente reflete acometimento do trato urin√°rioAltera√ß√Ķes das caracter√≠sticas da urina superior e deve receber aten√ß√£o especial pelo risco Ao ser eliminado, o filtrado urin√°rio tem aspecto imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, del√≠mpido, cor amarelo-citrina e odor caracter√≠stico (sui cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origemgeneris). Diversas condi√ß√Ķes podem modificar essas indeterminada ou naquele com suspeita de infec√ß√£opropriedades, conforme abaixo: urin√°ria recomenda-se coleta de urina para exame antes Turbidez: a urina normal, quando exposta ao meio de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidadeambiente, pode tornar-se turva pela a√ß√£o de organismos do quadro cl√≠nico exige a√ß√£o imediata, com terap√™uticadesdobradores de ureia, que promovem precipita√ß√£o de emp√≠rica, a cultura de urina tem seu valor a posterioricristais. Por isso, a urina deve ser analisada imediatamen- para adequa√ß√£o da medica√ß√£o. A t√©cnica de coleta devete ap√≥s sua emiss√£o. Quando turva, pode ter cristais de ser rigorosa para evitar interpreta√ß√£o equivocada dosfosfato amon√≠aco-magnesiano ou fosfat√ļria, bem como resultados. Quando associada a obstru√ß√£o do tratoleuc√≥citos em suspens√£o. urin√°rio, pode refletir bacteremia, que pode evoluir Colora√ß√£o: diversos alimentos (beterraba e ani- para quadro s√©ptico, situa√ß√£o em que se discute o al√≠violinas), medicamentos (ampicilina, rifampicina e imediato da obstru√ß√£o.antiss√©pticos urin√°rios) e produtos do metabolismonormal (pigmentos biliares) podem alterar sua cor.Quando muito concentrada, pode induzir a erros de Dorinterpreta√ß√£o. Exist√™ncia de sangue ou hemat√ļria pode Dor proveniente do trato geniturin√°rio costuma serser identificada por aspecto turvo e cor, de avermelhada bastante intensa e normalmente associa-se a inflama√ß√£oat√© cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente ou a obstru√ß√£o. Deve ser caracterizada quanto ao tipoda origem e da intensidade do sangramento. Hema- (cont√≠nua ou intermitente), √† localiza√ß√£o, √† irradia√ß√£o,t√ļrias de origem renal (p. ex., glomerulonefrite difusa √† intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ouaguda) predominam na inf√Ęncia, enquanto as de causa de piora.urol√≥gica (c√°lculos e tumores), no adulto. Podem ser De maneira geral, dor decorrente de inflama√ß√£oclassificas em iniciais, finais ou totais. Iniciais e finais √© cont√≠nua, ao passo que aquela oriunda de processogeralmente refletem acometimento uretrotrigonal, obstrutivo tem car√°ter em c√≥licas.ao passo que as totais, via de regra, decorrem de pro- Quanto √† localiza√ß√£o, aquela proveniente do rimcessos supravesicais. Quando h√° co√°gulos, sua forma normalmente localiza-se no √Ęngulo costovertebralpode sugerir a origem do sangramento: filiformes, ipsilateral – lateral ao m√ļsculo sacroespinhal e abaixoacompanhados de dor lombar, apontam para origem da 12a costela. Essa dor √© atribu√≠da √† distens√£o s√ļbitarenal – foram moldados nos ureteres; grosseiros, sem da c√°psula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ure-dor lombar, sugerem origem vesical. Hemat√ļria n√£o ter, √† regi√£o umbilical e at√© aos genitais. Por est√≠mulo 39
    • URoloGia FUndaMental reflexo ao plexo cel√≠aco, pode haver n√°useas, v√īmitos e urin√°ria. Aumento no volume da bolsa testicular pode diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente, decorrer de hidrocele, de varicocele, de orquiepididimite geralmente secund√°ria √† obstru√ß√£o, por distens√£o aguda e e de tumores. aumento de sua peristalse. Suspeita do n√≠vel de obstru√ß√£o pode se dar pela localiza√ß√£o da dor: quando de ter√ßo superior, pode mimetizar dor renal; no ter√ßo m√©dio, Genitopatias pode ser referida no quadrante inferior do abdome, √† Malforma√ß√Ķes atingem ambos os sexos, sendo mais direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite) frequentes em meninos. Neles, as mais comuns s√£o e √† esquerda lembrando diverticulite. Obstru√ß√£o do fimose e hiposp√°dias, que, quanto mais graves e acom- ter√ßo distal produz sintomas de irritabilidade vesical; panhadas de bifidez escrotal e de v√≠cios de migra√ß√£o tes- nos homens, pode irradiar pela uretra at√© a glande e nas ticular bilateral, conferem aos genitais aspecto amb√≠guo, mulheres, para os grandes l√°bios. sugerindo estado intersexual. Na dor de origem vesical h√° desconforto suprap√ļbi- Ectopias dorsais do meato fazem parte de um com- co, intermitente nos quadros inflamat√≥rios, que varia de plexo de malforma√ß√Ķes conhecido como anomalias ex- acordo com o grau de reple√ß√£o vesical. A que se origina tr√≥ficas, nos quais as episp√°dias e as extrofias representam na pr√≥stata habitualmente decorre de inflama√ß√£o, de os graus m√≠nimo e m√°ximo, respectivamente. edema e de distens√£o de sua c√°psula, localizando-se Em adultos, les√Ķes genitais devem sempre levantar normalmente no per√≠neo, embora possa ser referida suspeita de ser ven√©reas, ou seja, de transmiss√£o sexual. na √°rea sacral, inguinal ou genital. Frequentemente, Correto esclarecimento sobre os h√°bitos do paciente e de associa-se a sintomas miccionais, predominantemente suas parceiras, tempo de aparecimento da les√£o ap√≥s con- de armazenamento, podendo provocar reten√ß√£o urin√°ria. tato suspeito e tempo de evolu√ß√£o s√£o fundamentais, em- Na puberdade, dor testicular costuma ter apareci- bora o exame cl√≠nico seja imprescind√≠vel ao diagn√≥stico. mento s√ļbito, acompanhada ou n√£o de aumento no volume do escroto, podendo ser causada por processos infecciosos ou por tor√ß√£o do fun√≠culo esperm√°tico. Hipertens√£o arterial Imp√Ķe-se diagn√≥stico diferencial, com frequ√™ncia dif√≠cil: Numa popula√ß√£o de hipertensos, apenas um peque- na d√ļvida, √© menos grave operar uma orquiepididimite no contingente √© de interesse do urologista: os portadores do que n√£o intervir numa tor√ß√£o. de hipertens√£o renovascular e de feocromocitoma, que Em geral, dor no p√™nis fl√°cido √© secund√°ria √† infla- ser√£o abordados em cap√≠tulos espec√≠ficos neste livro. ma√ß√£o da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida com maior intensidade no meato uretral. Parafimose, anel prepucial que ocorre ap√≥s exterio- EXAME CL√ćNICO riza√ß√£o da glande, provoca ingurgitamento e edema, Informa√ß√Ķes obtidas na anamnese devem ser con- dificultando ou impossibilitando a redu√ß√£o da bolsa firmadas e complementadas pelo exame cl√≠nico, que prepucial. Dor no p√™nis em ere√ß√£o geralmente relaciona- deve ser realizado de maneira completa e minuciosa. se a processos inflamat√≥rios dos corpos cavernosos, como Com a anamnese, √© chave na avalia√ß√£o do paciente, na doen√ßa de Peyronie ou priapismo. devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por meio de inspe√ß√£o, palpa√ß√£o, percuss√£o e ausculta. As tr√™s primeiras s√£o b√°sicas na pr√°tica urol√≥gica, enquanto a Tumor √ļltima serve para avalia√ß√£o de sopros abdominais, da Independentemente de sua localiza√ß√£o, se abdominal press√£o arterial e do ritmo card√≠aco. Existe tend√™ncia ou genital, tem sempre grande import√Ęncia cl√≠nica. Em atual, t√£o difundida quanto perversa, de se atribuir aos adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital exames complementares a responsabilidade exclusiva s√£o cistos, c√Ęnceres renais e hidronefroses. Palpa√ß√£o na no diagn√≥stico de qualquer doen√ßa, mas o exame cl√≠- regi√£o lombar, no hipog√°strio e nos genitais √© particular- nico permite ao urologista direcionar o diagn√≥stico e mente importante para avalia√ß√£o de tumores urol√≥gicos. selecionar os m√©todos proped√™uticos mais apropriados Globo vesical palp√°vel quase sempre reflete reten√ß√£o para determinado caso.40
    • Semiologia Urol√≥gicaAvalia√ß√£o geral palpa√ß√£o para diagn√≥stico de bexiga hiperdistendida e Fornece impress√£o inicial e deve focar as altera√ß√Ķes deve iniciar-se logo acima da s√≠nfise p√ļbica, progredindocut√Ęneas (icter√≠cia ou palidez) e o estado nutricional, cranialmente at√© que haja altera√ß√£o na caracter√≠stica dopois caquexia √© sinal frequente de doen√ßa neopl√°sica som. Em mulheres, a bexiga pode ser palpada entre a pa-maligna. Obesidade pode indicar doen√ßa end√≥crina, rede abdominal anterior e a vagina; em homens, no reto,como s√≠ndrome de Cushing. Em homens, ginecomastia sob anestesia. Al√©m de fornecer informa√ß√Ķes importantespode ser ind√≠cio de hepatopatia, alcoolismo, tumores sobre a extens√£o de tumores vesicais, palpa√ß√£o bimanualadrenais ou de uso de horm√īnios femininos para tratar permite avaliar a mobilidade do √≥rg√£o, caracter√≠stica queneoplasia da pr√≥stata. Edema de membros inferiores n√£o pode ser avaliada diretamente por nenhum outropodem sinalizar obstru√ß√£o linf√°tica p√©lvica ou retro- exame, mesmo os de imagem.peritonial; edema bipalpebral sugere glomerulopatiae o universal, hipoproteinemia, como em decorr√™nciade s√≠ndrome nefr√≥tica. A seguir, descrevemos o exame Genitais masculinoscl√≠nico urol√≥gico habitual e os principais achados O p√™nis deve ser examinado em toda sua extens√£o,anormais dos diversos √≥rg√£os do sistema geniturin√°rio. j√° que a maioria dos tumores desenvolve-se na glande e no prep√ļcio em pacientes n√£o circuncidados. Calibre e posi√ß√£o do meato uretral s√£o avaliados, identificando-Rins se estenose de meato, particularmente frequente em Por estarem protegidos pelo gradeado costal e por pacientes submetidos a postectomia em tenra idade.musculatura, geralmente os rins n√£o s√£o palp√°veis no Localiza√ß√£o an√īmala do meato uretral √© ectopia: quan-adulto. O esquerdo, por ser mais alto, √© praticamente do na face ventral, denomina-se hiposp√°dia; na dorsal,impalp√°vel. Em pacientes magros, o polo inferior do rim episp√°dia. Hiposp√°dias podem ser acompanhadas dedireito normal pode ser palpado ao final da expira√ß√£o outras altera√ß√Ķes ao exame f√≠sico, destacando-se, pelaprofunda. Em lactentes, o rim pode ser facilmente pal- frequ√™ncia, aus√™ncia de prep√ļcio ventral, excesso depado com o polegar colocado abaixo do gradil costal e os prep√ļcio dorsal (‚Äúcapuch√£o‚ÄĚ), presen√ßa de corda fibrosademais dedos posteriormente, no √Ęngulo costovertebral. ventral (chordee), escroto b√≠fido e transposi√ß√£o penoes- Punho-percuss√£o da loja renal (manobra de Gior- crotal. Chordee tem grande import√Ęncia cl√≠nica, poisdano) deve ser feita de maneira sutil e costuma ser po- confere ventroflex√£o ao p√™nis ereto, podendo dificultarsitiva em pacientes com distens√£o da c√°psula renal por ou impossibilitar o ato sexual. Se o tub√©rculo penianoobstru√ß√£o ou por infec√ß√£o. Todo paciente com queixa n√£o tiver desenvolvimento adequado, pode haver age-de dor lombar deve ser examinado em busca de sinais nesia peniana, ou graus vari√°veis de microp√™nis. N√£ode irrita√ß√£o de ra√≠zes nervosas ou de dor osteomuscular. deve ser confundido com a s√≠ndrome ‚Äúadiposogenital‚ÄĚ, na qual o pan√≠culo adiposo pr√©-p√ļbico torna a haste peniana relativamente mais curta. A pele de toda a re-Ureteres gi√£o genital deve ser examinada, procurando-se les√Ķes N√£o s√£o palpados, exce√ß√£o feita quando extrema- compat√≠veis com doen√ßas sexualmente transmiss√≠veis. Omente dilatados em pacientes magros ou na disgenesia meato deve ser entreaberto entre os dedos procurando-seda musculatura abdominal, como na s√≠ndrome de les√Ķes neopl√°sicas ou inflamat√≥rias. Por fim, palpa-se aPrune-belly. haste em toda sua extens√£o em busca de eventuais placas na t√ļnica albug√≠nea, caracterizando doen√ßa de Peyronie ou fibrose de outra origem. A uretra tamb√©m deve serBexiga avaliada √† procura de c√°lculos ou de tumores facilmente Em adultos, n√£o pode ser avaliada por palpa√ß√£o ou identificados quando presentes na uretra peniana.por percuss√£o, a menos que contenha urina em quanti-dade superior a 300 ml. Pode ser vis√≠vel e palp√°vel emcrian√ßas ou em pacientes magros como uma tumora√ß√£o Bolsa testicular e conte√ļdomediana infraumbilical. Percuss√£o √© mais sens√≠vel que Normalmente fl√°cida, cont√©m os test√≠culos e os 41
    • URoloGia FUndaMental elementos do fun√≠culo esperm√°tico. A pele cont√©m o polegar encontra com o dedo m√≠nimo. Toda a super- fol√≠culos pilosos e gl√Ęndulas seb√°ceas, sendo, por- f√≠cie prost√°tica deve ser examinada, buscando-se √°reas tanto, local frequente de infec√ß√Ķes e de cistos. Os ou n√≥dulos endurecidos, assimetria na consist√™ncia dos test√≠culos devem ser palpados com cuidado entre lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade, as polpas digitais de ambas as m√£os; normalmente, bem como apagamento dos limites laterais da gl√Ęndula, t√™m consist√™ncia firme, algo el√°stica e superf√≠cie lisa. altera√ß√Ķes sugestivas de carcinoma. Metade dos n√≥dulos Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo detectados ao exame cl√≠nico √© maligna √† bi√≥psia. ou doen√ßa de Klinefelter. Qualquer √°rea endurecida Processos inflamat√≥rios da pr√≥stata podem ocorrer deve ser considerada tumor maligno at√© prova em em qualquer √©poca, sendo mais frequentes durante a vida contr√°rio, ao passo que as massas no epid√≠dimo s√£o, sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade. quase sempre, benignas. O cord√£o esperm√°tico deve Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado ser examinado inicialmente com o paciente em posi- geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais √ß√£o ortost√°tica. Plexo venoso pampiniforme dilatado irritativos ou mesmo reten√ß√£o urin√°ria. Na exist√™ncia e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado, com manobra de Valsalva. Epid√≠dimo normal √© palpa- sem massage√°-la. Pode estar com a consist√™ncia diminu√≠da, do na face posterior de cada test√≠culo e a desconex√£o quente e eventualmente com √°reas de flutua√ß√£o que epid√≠dimo-testicular adquire import√Ęncia cl√≠nica em podem corresponder a abscessos, condi√ß√£o que imp√Ķe consulta sobre infertilidade conjugal. tratamento mais agressivo. Durante o exame da genit√°lia, deve-se procurar por Outra altera√ß√£o diagnosticada ao exame cl√≠nico √© h√©rnias, preferencialmente com o paciente em posi√ß√£o a hiperplasia prost√°tica, situa√ß√£o em que a gl√Ęndula ortost√°tica. Aus√™ncia dos test√≠culos √© denominada anor- permanece com consist√™ncia el√°stica, por√©m com quia e exige reposi√ß√£o hormonal ex√≥gena. Quando se aumento de volume. Trata-se de condi√ß√£o frequentemente identifica apenas um test√≠culo na bolsa, situa√ß√£o cha- diagnosticada ap√≥s os 50 anos de idade, n√£o sendo, por si, mada monorquia, geralmente √© imposs√≠vel localizar a motivo para aprofundar investiga√ß√£o urol√≥gica. gl√Ęndula ausente pelos m√©todos diagn√≥sticos habituais, sendo necess√°rio indicar cirurgia por inguinotomia convencional ou por laparoscopia. A malforma√ß√£o tes- Genitais femininos ticular mais frequente √© o v√≠cio de migra√ß√£o. Quando a Devem ser sempre examinados como parte funda- gl√Ęndula n√£o est√° na bolsa, mas num ponto qualquer de mental do exame cl√≠nico geral. Caso o m√©dico seja do seu trajeto habitual de descida, a anomalia √© chamada sexo masculino, √© prudente que esteja acompanhado de de criptorquidia. Quando o test√≠culo est√° fora do eixo enfermeira ou de outra profissional da √°rea da sa√ļde. A normal, denomina-se test√≠culo ect√≥pico. Condi√ß√£o paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta diversa quando o test√≠culo habita a bolsa de forma antes do in√≠cio do exame, que deve ser realizado em intermitente, sendo chamado retr√°til ou migrat√≥rio. posi√ß√£o ginecol√≥gica. Faz-se a inspe√ß√£o da genit√°lia externa e do introito vaginal, atentando-se para altera- √ß√Ķes tr√≥ficas, les√Ķes ulcerosas ou verrucosas e secre√ß√Ķes uretrais ou vaginais. Solicita-se √† paciente que realize Exame retal e prost√°tico manobra de Valsalva, visando a identifica√ß√£o de cistocele Deve ser realizado em todo paciente com queixas ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar urol√≥gicas, independentemente de sua idade. O exame a contin√™ncia urin√°ria. Depois disso, palpa-se a uretra, come√ßa com a inspe√ß√£o anal, quando podem ser detectadas buscando-se divert√≠culos ou √°reas de endurecimento que doen√ßas orificiais, como hemorroidas ou fissuras. Com a sugiram neoplasia. introdu√ß√£o do dedo indicador adequadamente lubrifi- Em meninas, deve-se atentar √† posi√ß√£o do meato cado, avalia-se o t√īnus do esf√≠ncter anal e depois as ca- uretral, pois s√≥ assim se identificam distopias que podem racter√≠sticas da face posterior da pr√≥stata. Normalmente, predispor a eventuais perdas urin√°rias. Ectopia ureteral a gl√Ęndula √© do tamanho de uma noz, com consist√™ncia extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas el√°stica semelhante √†quela da emin√™ncia tenar quando urin√°rias cont√≠nuas e com mic√ß√Ķes preservadas, fato que42
    • Semiologia Urol√≥gicasugere o diagn√≥stico, mas que deve ser confirmado por Esse teste √© v√°lido como tentativa para localizarm√©todos de imagem ou endosc√≥picos. processo infeccioso, uma vez que VB1 representa a flora uretral, VB2 a vesical e EPS/VB3 a prost√°tica. No adulto feminino, a obten√ß√£o de material livre de contamina√ß√£o √© mais dif√≠cil. A paciente deve limparPROPED√äUTICA a vulva, afastar os l√°bios genitais e, ap√≥s antissepsiaCOMPLEMENTAR do meato uretral, coletar urina de jato m√©dio, como Diversos m√©todos podem ser empregados para escla- descrito para adulto do sexo masculino. Na suspeita derecer as hip√≥teses diagn√≥sticas formuladas por ocasi√£o falta de habilidade por parte da paciente ou de dificul-da anamnese e do exame cl√≠nico. Didaticamente, s√£o dade para obter material adequado, a amostra pode serdivididos em tr√™s grandes grupos: exames laboratoriais coletada por cateterismo vesical, que tamb√©m pode sercl√≠nicos, de imagem e instrumentais. Os dois √ļltimos ser√£o indicado se houver secre√ß√Ķes uretrais abundantes. Oabordados em cap√≠tulos espec√≠ficos ao longo deste livro. ideal √© que o exame seja realizado em at√© uma hora ap√≥s a coleta, pois a urina exposta √†s condi√ß√Ķes ambientais por per√≠odos maiores sofre altera√ß√£o de seu pH e podeProped√™utica laboratorial cl√≠nica ser contaminada por bact√©rias. No entanto, diante da Muitos materiais podem ser analisados na pr√°tica urol√≥- impossibilidade de an√°lise imediata, o material podegica, por√©m os mais frequentes s√£o urina, sangue e esperma. ser refrigerado a 5 ¬įC. Por meio desse exame, avaliam- se suas propriedades f√≠sico-qu√≠micas (densidade, pH, pigmentos biliares, glicose e corpos cet√īnicos), an√°liseUrina do sedimento (c√©lulas de descama√ß√£o, eritr√≥citos, O exame chamado ‚Äúurina tipo I‚ÄĚ √© o mais simples e leuc√≥citos, filamentos, cilindros, cristais e bact√©rias),o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacien- bacterioscopia e, posteriormente, bacteriologia.tes com queixa urol√≥gica. Avalia√ß√£o com fita reagente, N√£o √© escopo deste cap√≠tulo descrever todas as pos-ainda mais f√°cil e r√°pida, √© incompleta por n√£o incluir s√≠veis altera√ß√Ķes dos par√Ęmetros avaliados pela urin√°lise,aspectos bioqu√≠micos e microsc√≥picos do sedimento. mas comentaremos os aspectos mais relevantes de cadaColeta do material a ser examinado deve ser feita de um deles.forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de Densidade: varia de 1.001 a 1.035 mOsm/litro equeixa do paciente. basicamente reflete o estado de hidrata√ß√£o do paciente. No adulto masculino n√£o circuncidado, o prep√ļcio Menor que 1.008 significa urina dilu√≠da; maior quedeve ser retra√≠do, a glande limpa com solu√ß√£o antiss√©p- 1.020 mOsm/litro, concentrada. Esses valores podemtica e mantida nessa posi√ß√£o durante toda a mic√ß√£o, estar alterados na insufici√™ncia renal ou pela quanti-evitando-se com isso contamina√ß√£o com a flora cut√Ęnea. dade de soluto na urina. Condi√ß√Ķes que cursam comA urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se baixa densidade incluem uso de diur√©ticos, menora suspeita cl√≠nica for de uretrite, deve-se coletar o jato capacidade de concentra√ß√£o renal, diabetes insipidus einicial (primeiro jato) para se avaliar altera√ß√Ķes uretrais. ingesta h√≠drica abundante. Inversamente, desidrata√ß√£oMais frequentemente, a amostra √© obtida ap√≥s deprezar em decorr√™ncia de febre, v√īmitos, diarreia ou de sudo-o jato inicial (urina de jato m√©dio), evitando-se sempre o rese, secre√ß√£o inadequada de horm√īnio antidiur√©ticocontato do p√™nis com o recipiente. Quando o diagn√≥s- e diabetes mellitus podem aument√°-la.tico presumtivo √© de infec√ß√£o cr√īnica, pode-se realizar a pH: normalmente, situa-se entre 5,5 e 6,5 e podecoleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). S√£o elas: variar entre 4,5 e 8,0. Valores inferiores a 5,5 caracteri- 1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados; zam urina √°cida; superiores a 6,5, alcalina. De maneira 2) VB2 = urina do jato m√©dio; geral, acompanha o pH s√©rico, mas pode alterar-se 3) EPS = secre√ß√Ķes uretrais obtidas ap√≥s massagem isoladamente diante de infec√ß√Ķes do trato urin√°rio. pH prost√°tica por via retal; acima de 7,5 sugere infec√ß√£o por bact√©rias desdobrado- 4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados ap√≥s a mas- ras da ureia, como Proteus e Klebsiella, que promovem sagem prost√°tica. precipita√ß√£o de cristais de fosfato amon√≠aco-magnesiano, 43
    • URoloGia FUndaMental que pode predispor √† forma√ß√£o de c√°lculos de estruvita, no primeiro jato de adultos masculinos, sugere uretrite. coraliformes ou n√£o. Por outro lado, pH urin√°rio √© √°cido Cilindros: s√£o de v√°rias naturezas e, quando con- em pacientes com lit√≠ase por √°cido √ļrico e cistina, casos t√™m mucoprote√≠nas s√£o ditos hialinos e podem n√£o em que a alcaliniza√ß√£o da urina √© importante passo ter significado cl√≠nico, sendo encontrados na urina terap√™utico. ap√≥s esfor√ßo f√≠sico ou exposi√ß√£o ao calor. Hem√°ti- Glicose e corpos cet√īnicos: achado desses elemen- cos fazem diagn√≥stico de sangramento glomerular, tos na urina √© √ļtil no rastreamento de diabetes mellitus, enquanto leucocit√°rios s√£o observados em glomeru- j√° que em situa√ß√Ķes normais quase toda a glicose filtrada lonefrite aguda, em pielonefrite aguda e em nefrite √© reabsorvida nos t√ļbulos proximais. Se a capacidade tubulointersticial aguda. Alguns cilindros podem de reabsor√ß√£o √© menor que a quantidade filtrada, existe conter outros elementos celulares, indicando les√£o glicos√ļria, que s√≥ aparece quando a glicemia √© superior renal inespec√≠fica. a 180 mg/dl. Excre√ß√£o urin√°ria de corpos cet√īnicos Cristais: reveste-se de particular interesse em pa- ocorre habitualmente na cetoacidose diab√©tica, na cientes com lit√≠ase urin√°ria, auxiliando no diagn√≥stico gesta√ß√£o, em longos per√≠odos de jejum ou na perda do material que forma os c√°lculos. r√°pida de peso corp√≥reo. Bacterioscopia e bacteriologia: n√£o se encontram Pigmentos biliares: filtrado urin√°rio normal con- bact√©rias na urina normal. Sua presen√ßa em material t√©m pequena quantidade de urobilinog√™nio, por√©m n√£o colhido sob t√©cnica ass√©ptica e analisado imediatamente apresenta bilirrubina, exceto em condi√ß√Ķes nas quais indica infec√ß√£o. Urocultura com concentra√ß√Ķes maiores haja doen√ßa hep√°tica de conjuga√ß√£o ou obstru√ß√£o de que 100.000 unidades formadoras de col√īnia (UFC) ductos biliares. Bilirrubina n√£o conjugada √© insol√ļvel por mililitro confirma o diagn√≥stico. em √°gua, portanto, n√£o √© excretada pelos rins mesmo em condi√ß√Ķes patol√≥gicas. C√©lulas de descama√ß√£o: habitualmente observadas Sangue no sedimento urin√°rio, especialmente em mulheres, s√£o Al√©m dos exames inespec√≠ficos (hemograma, glicemia provenientes da por√ß√£o distal da uretra e do tr√≠gono e uricemia), podem ser feitas avalia√ß√Ķes da fun√ß√£o renal, (c√©lulas escamosas) e do restante do trato urin√°rio marcadores tumorais, horm√īnios ou de metab√≥litos de (uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais, catecolaminas. Fun√ß√£o renal pode ser estimada por meio embora tenham maior significado cl√≠nico, pois sempre da quantifica√ß√£o de ureia e de creatinina, bem como por refletem acometimento parenquimatoso. determina√ß√£o do clearance de creatinina e da gasometria Eritr√≥citos: a morfologia dessas c√©lulas pode ser sangu√≠nea, com medidas dos n√≠veis de bicarbonato e de determinada distinguindo-se as circulares das dis- pH sangu√≠neos. m√≥rficas. Esse dado tem grande import√Ęncia cl√≠nica, Dosagem do ant√≠geno prost√°tico espec√≠fico (PSA) uma vez que dismorfismo eritrocit√°rio sugere doen√ßa tem grande import√Ęncia cl√≠nica e √© objeto de cap√≠tulo glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e espec√≠fico neste livro. das vias excretoras, geralmente cursam com gl√≥bulos Dosagens da fra√ß√£o beta da gonadotrofina cori√īnica circulares, sem dismorfismo. humana e da alfa-fetoprote√≠na tamb√©m s√£o imprescind√≠- Leuc√≥citos: podem estar presentes na urina nor- veis em casos de tumores de test√≠culo. Por fim, dosagem mal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em hormonal √© importante em casos de disfun√ß√£o er√©til homens e 5 em mulheres. Quando em maior n√ļmero, e de infertilidade e em alguns tumores produtores de geralmente refletem inflama√ß√£o ou infec√ß√£o do trato catecolaminas. Todas essas situa√ß√Ķes ser√£o abordadas urin√°rio. T√™m grande significado cl√≠nico quando em cap√≠tulos espec√≠ficos. degenerados e agrupados, denunciando pus (pi√ļria). Leuc√≥citos √≠ntegros pode significar t√£o somente irrita- bilidade da mucosa e n√£o obrigatoriamente infec√ß√£o. Esperma Filamentos: o filamento mais encontrado, em geral Sua an√°lise √© fundamental na avalia√ß√£o de inferti- em indiv√≠duos diab√©ticos ou por contamina√ß√£o de mo- lidade conjugal e eventualmente em doen√ßas ven√©reas. nil√≠ase vaginal, √© a Candida albicans. Quando presente Para sua obten√ß√£o, alguns cuidados devem ser observa-44
    • Semiologia Urol√≥gicados, como abstin√™ncia sexual por 48 a 72 horas antes s√°ria √† sua obten√ß√£o. Portanto, na presen√ßa de germesda coleta por masturba√ß√£o e an√°lise do esp√©cime dentro t√≠picos de flora cut√Ęnea em baixas concentra√ß√Ķes – ede uma hora, principalmente por causa das altera√ß√Ķes de mais de uma bact√©ria –, considera-se a hip√≥tese dede motilidade que aparecem ap√≥s esse prazo. Diversos contamina√ß√£o, dispensando-se o tratamento antimi-par√Ęmetros podem ser analisados, como concentra√ß√£o crobiano.de espermatozoides, motilidade, morfologia e par√Ę-metros bioqu√≠micos. Todos ser√£o pormenorizados em LEITURA RECOMENDADAcap√≠tulo espec√≠fico. Na suspeita de doen√ßas sexualmente 1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient: history, physical examination, and urinalysis. In: Weintransmiss√≠veis, pode-se solicitar cultura de esperma na AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Saunders-tentativa, muitas vezes frustante, de se identificar o Elsevier; 2007. 2. Sim√Ķes FA. Exame de vias urin√°rias e genitais masculinos.agente etiol√≥gico. Coleta de material sob t√©cnica est√©ril In: Bense√Īor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Cl√≠nica.√© muito dif√≠cil, considerando-se a manipula√ß√£o neces- 1. ed. S√£o Paulo: Sarvier; 2002. 45
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo avalia√ß√£o de 4 Hemat√ļrias Jos√© Carlos Souza trindade Filho Carlos M√°rcio n√≥brega de Jesus
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O Hemat√ļria macrosc√≥pica j√° era considerada con- Hemat√ļria ou exist√™ncia de c√©lulas sangu√≠neas na di√ß√£o grave no Egito dos fara√≥s e na Gr√©cia de Hip√≥- urina √© sinal comum em mais de uma centena de doen- crates, muitas vezes interpretada como um dos sinais √ßas ou de condi√ß√Ķes sist√™micas, sendo muito frequente de ‚Äúulcera√ß√£o‚ÄĚ em bexiga. Atualmente, ainda causa na popula√ß√£o geral (Tabela 1). Em muitos casos, √© o muita preocupa√ß√£o ao paciente e a seus familiares, primeiro sinal cl√≠nico. As principais etiologias variam fazendo com que procurem imediatamente o m√©dico. com a idade e as mais comuns s√£o lit√≠ases, infec√ß√Ķes e Hemat√ļria microsc√≥pica assintom√°tica geralmente inflama√ß√Ķes da bexiga ou da pr√≥stata. Quando ocorre n√£o indica doen√ßa significativa. Intensidade da hema- em crian√ßas, de forma isolada, geralmente √© transit√≥ria e t√ļria tamb√©m n√£o tem correla√ß√£o com a gravidade da sem grandes consequ√™ncias. Em adultos, principalmente patologia. Em muitos casos, √© epis√≥dica e desaparece acima de 50 anos de idade, h√° mais risco de estar rela- em duas a tr√™s semanas. Em situa√ß√Ķes espec√≠ficas, cionada a patologia maligna. deve ser considerada resultante de doen√ßa com alta Tabela 1 – Causas glomerulares e n√£o glomerulares de hemat√ļria Origem glomerular Origem n√£o glomerular Glomerulonefrite prim√°ria Causas que afetam par√™nquima renal Altera√ß√Ķes vasculares (malforma√ß√£o arteriovenosa, Nefropatia IgA (doen√ßa de Berger) infarto e trombose de veia renal) Tumores renais (carcinoma de c√©lulas renais, Glomerulonefrite p√≥s-infecciosa angiomiolipoma e oncocitoma) Glomerulonefrite membranoproliferativa Altera√ß√£o metab√≥lica (hiperuricos√ļria e hipercalci√ļria) Esclerose focal glomerular Causa familiar (doen√ßa polic√≠stica e rim esponja medular) Infec√ß√£o (pielonefrite, tuberculose, leptospirose, Glomerulonefrite rapidamente progressiva citomegalov√≠rus e mononucleose) Glomerulonefrite secund√°ria Necrose papilar Nefrite l√ļpica Causas extrarrenais S√≠ndrome de Henoch-Schonlein Tumor (p√©lvis, ureter e bexiga e pr√≥stata) Vasculites (poliarterite nodosa e granulomatose Wegener) Hiperplasia prost√°tica benigna S√≠ndrome hemol√≠tico-ur√™mica Lit√≠ase via urin√°ria P√ļrpura trombocitop√™nica Infec√ß√Ķes (cistite, prostatite e tuberculose) Nefrite por medicamentos (analg√©sicos) Coagulopatias sist√™micas e anemia falciforme Familiar (doen√ßa gen√©tica de membrana basal) Radia√ß√£o S√≠ndrome de Alport Medicamentos (heparina e ciclofosfamida) Doen√ßa de membrana basal fina Hipertens√£o maligna Familiar (doen√ßa de Fabri) Endometriose e f√≠stula v√©sico-uterina Cong√™nitas (refluxo v√©sico-ureteral e obstru√ß√£o Exerc√≠cio f√≠sico jun√ß√£o uretero-pi√©lica)48
    • avalia√ß√£o de Hemat√ļriasmorbidade e efetuar-se investiga√ß√£o para determinar com exames de urina observaram hemat√ļria assinto-sua causa e o local do sangramento. m√°tica transit√≥ria em 12 a 16% e na maioria absoluta Presen√ßa intermitente de hem√°cias na urina pode ser n√£o se identificou a origem. Em 3% da popula√ß√£oconsiderada normal quando a quantidade for inferior a observou-se micro-hemat√ļria persistente (superior a500 mil eritr√≥citos em 12 horas ou at√© tr√™s eritr√≥citos tr√™s meses). Nesse grupo, a probabilidade de identificarpor campo. Pode decorrer de exerc√≠cio vigoroso antes alguma anormalidade foi maior (20%) e em 10% ada coleta, intercurso sexual, trauma de leve intensidade origem era urol√≥gica.ou de contamina√ß√£o por paciente menstruada. Por Macro-hemat√ļria pode ser inicial, total ou terminal.defini√ß√£o, considera-se hemat√ļria o achado de mais de Essa classifica√ß√£o permite suspei√ß√£o do local anat√īmico.tr√™s eritr√≥citos por campo de grande aumento (400x) Hemat√ļria inicial relaciona-se com altera√ß√£o na uretra;em sedimento de centrifugado de urina em pelo menos a terminal, com uretra prost√°tica ou com colo vesical; eduas amostras distintas coletadas com intervalo de duas a a total, com bexiga ou com trato urin√°rio superior. Paraquatro semanas. Preval√™ncia de hemat√ļria microsc√≥pica essa classifica√ß√£o, utiliza-se a prova dos tr√™s c√°lices, masassintom√°tica √© de 0,2 a 16% dependente da idade e ela tamb√©m √© classificada, em fun√ß√£o de sua origem, emdo sexo. Em homens jovens, sua incid√™ncia √© de 2,5%, glomerular e n√£o glomerular. As principais causas deaumentando com a idade, podendo atingir at√© 22% hemat√ļria glomerular s√£o nefropatia da IgA, nefropatiaap√≥s os 60 anos. da membrana basal fina e s√≠ndrome de Alport. Dentre as causas de hemat√ļria n√£o glomerular, as mais comuns s√£o infec√ß√£o do trato urin√°rio, calculose urin√°ria e hi-CLASSIFICA√ß√£O perplasia prost√°tica. Patologias benignas s√£o muito mais Em fun√ß√£o do aspecto e do quadro cl√≠nico, pode frequentes que tumores. Entre os tumores, c√Ęncer vesicalser classificada como: micro-hemat√ļria, quando as √© a principal causa de micro-hemat√ļria assintom√°tica.hem√°ceas s√£o detectadas somente por sedimentoscopiaurin√°ria, ou macro-hemat√ļria, quando a colora√ß√£oda urina sugere exist√™ncia de sangue; assintom√°tica INVESTIGA√ß√£O DIAGN√ďSTICAou sintom√°tica, quando associada a outros sintomas; Os objetivos da avalia√ß√£o s√£o: 1) reconhecer e con-epis√≥dica (ou isolada), cont√≠nua ou intermitente, firmar o achado de hemat√ļria; 2) procurar identificar naquando durante o dia apresenta mic√ß√Ķes com colora√ß√£o hist√≥ria e no exame f√≠sico uma poss√≠vel etiologia glome-normal; persistente ou transit√≥ria, quando permanece rular ou extraglomerular; 3) identificar se a hemat√ļria √©por per√≠odo superior ou inferior a tr√™s meses; e recor- transit√≥ria ou permanente; e 4) identificar pacientes comrente, quando h√° intervalos de meses ou de anos entre maior risco para doen√ßas significativas, principalmenteas remiss√Ķes. tumores (Tabela 2). Na hemat√ļria sintom√°tica, sinais e sintomas au- Ap√≥s extensa avalia√ß√£o, em apenas 32% dos casos dexiliam no diagn√≥stico da doen√ßa de base. Nos casos micro-hemat√ļria assintom√°tica em adultos foi poss√≠velassintom√°ticos, aumenta a dificuldade diagn√≥stica e na diagnosticar a causa. Observa-se doen√ßa de import√Ęnciamaioria n√£o se identifica a causa. Estudos populacionais cl√≠nica em 4% das micro-hemat√ļrias e em 21% das Tabela 2 – Patologias glomerulares, sinais e sintomas associados e testes sorol√≥gicos habituais Patologia Associa√ß√£o Teste sorol√≥gico Glomerulonefrite p√≥s-estreptoc√≥cica Faringite e impetigo ASLO Glomerulonefrite da IgA Infec√ß√Ķes respirat√≥rias IgA s√©rica aumentada L√ļpus eritematoso sist√™mico Artrite e rash cut√Ęneo FAN, Anti-DNA, C3 e C4 diminu√≠dos Endocardite Febre e sopro card√≠aco Hemocultura e C3 diminu√≠do 49
    • URoloGia FUndaMental macro-hemat√ļrias; apenas 10% relacionam-se a pato- identificar, entre outros, hemoglobina, prote√≠na, nitrito logias do rim e do ureter. Quando correlacionamos o e glicose na urina. achado de micro-hemat√ļria assintom√°tica com a idade A intensidade da cor da fita relaciona-se diretamente do paciente, observamos que abaixo dos 50 anos, o com a quantidade do elemento presente na urina. Testes diagn√≥stico de tumores urol√≥gicos √© muito raro, mas falso-positivos para hemoglobina ocorrem na presen√ßa ap√≥s essa idade a incid√™ncia chega a 8%. de mioglobin√ļria e contaminantes oxidativos (hipoclo- rito, povidine e peroxidases de origem bacteriana). Teste de fita positivo para hemat√ļria deve ser confirmado pela ANAMNESE E EXAME F√ćSICO avalia√ß√£o microsc√≥pica do sedimento urin√°rio. Anamnese e exame f√≠sico devem ser bem detalha- Exame microsc√≥pico da urina permite documentar dos, procurando por infec√ß√Ķes recentes (bacterianas ou o grau de hemat√ļria, determinar o aspecto morfol√≥gico virais), ingest√£o de alimentos (p. ex., beterraba, p√°prica do eritr√≥cito e avaliar a exist√™ncia de cristais urin√°rios etc.) e medicamentos que podem alterar a colora√ß√£o da e cilindros hem√°ticos (patognom√īnico para origem urina (p. ex., fenito√≠na e nitrofuranto√≠na) e os que podem glomerular). Co√°gulos ou agregados eritrocit√°rios mi- causar hemat√ļria, tabagismo, sangramentos frequentes, crosc√≥picos sugerem les√£o do trato urin√°rio. Quando antecedentes pessoais e familiares de doen√ßas urol√≥gicas, h√° pi√ļria ou bacteri√ļria, realiza-se urinocultura com renais e sist√™micas, avalia√ß√£o da press√£o arterial, dos antibiograma para descartar pat√≥genos no trato urin√°rio. par√Ęmetros antropom√©tricos em crian√ßas, do exame das Se h√° pi√ļria e cultura negativa, suspeita-se de tuberculose genit√°lias e da uretra, bem como aten√ß√£o a hematomas do trato urin√°rio ou de nefrite intersticial. e a equimoses. Considera-se protein√ļria valores acima de 2+ em A cor da urina pode indicar sua origem. Na glo- duas amostras. Nesses casos, h√° necessidade de confir- merular predomina micro-hemat√ļria ou cor castanho ma√ß√£o com protein√ļria de 24 horas. Comprometimento escura, enquanto nas causas urol√≥gicas predomina renal tem rela√ß√£o direta com o grau de protein√ļria e sua macro-hemat√ļria de cor vermelho-rubi. Falsa hemat√ļria aus√™ncia n√£o exclui glomerulopatias. Na presen√ßa de ocorre pela presen√ßa de mioglobina ou de porfirina na protein√ļria significativa, avalia-se doen√ßa do par√™nquima urina, bem como corantes, medicamentos e alimentos. renal, que pode estar associada a diversas patologias sis- Esquema de anticoagula√ß√£o habitual, com dicumar√≠- t√™micas, como l√ļpus eritematoso, vasculites e infec√ß√Ķes nicos ou aspirina, n√£o predisp√Ķem hemat√ļria, exce√ß√£o (hepatite e endocardite). aos casos com tempo de protrombina muito elevado. Na avalia√ß√£o da amostra de urina pode-se analisar a Nesses pacientes, em at√© 80% dos casos diagnosticou-se morfologia da hem√°cia. Esse exame, conhecido como infec√ß√£o urin√°ria. Hemat√ļria c√≠clica pode ser causada por estudo do dismorfismo eritrocit√°rio (Figura 1), feito com endometriose ou por f√≠stula v√©sico-uterina (s√≠ndrome microscopia de contraste de fase. Caracteriza-se pelo de Youssef ). Exerc√≠cios f√≠sicos extenuantes podem causar he- Figura 1 – Eritr√≥citos na urina. Padr√£o isom√≥rfico e dism√≥rfico. mat√ļria e o grau correlaciona-se com a intensidade e a dura√ß√£o da atividade. Normalmente, o sangramento √© limitado e desaparece em at√© 72 horas de repouso, sem necessitar de transfus√£o. Caso permane√ßa al√©m desse per√≠odo, deve-se suspeitar de outras associa√ß√Ķes e indicar avalia√ß√£o diagn√≥stica mais detalhada. TESTES LABORATORIAIS Urina tipo I: realizado geralmente com a primeira urina da manh√£, compreende a an√°lise qu√≠mica obtida por fita reagente, an√°lise macrosc√≥pica e exame mi- crosc√≥pico. √Č um exame simples e r√°pido que permite50
    • avalia√ß√£o de Hemat√ļriasachado de irregularidades na superf√≠cie do eritr√≥cito. a caracter√≠stica de intermit√™ncia da hemat√ļria nos tu-Acant√≥citos, eritr√≥citos em forma de anel com uma ou mores de vias urin√°rias. N√£o h√° necessidade de estudosmais protrus√Ķes, forma inicial de dismorfismo, sugerem complementares e de imagens em crian√ßas com micro-origem glomerular quando encontrados em mais de hemat√ļria assintom√°tica, persistente, sem protein√ļria,5% da amostra. Isomorfismo eritrocit√°rio caracteriza em que o diagn√≥stico mais prov√°vel √© nefropatia deles√Ķes das vias urin√°rias. Ainda n√£o se sabe exatamente membrana basal ou hipercalci√ļria idop√°tica, ambas coma porcentagem de eritr√≥citos isom√≥rfico/dism√≥rfico evolu√ß√£o favor√°vel. Adultos jovens com micro-hemat√ļrianecess√°ria para classificar a origem da hemat√ļria. Ge- assintom√°tica n√£o apresentam risco mais alto de c√Ęncerralmente, associa-se a concentra√ß√Ķes superiores a 80%. de vias urin√°rias do que a popula√ß√£o normal. Neles,Considera-se hemat√ļria glomerular quando mais de deve-se realizar avalia√ß√£o apenas com um m√©todo de80% dos eritr√≥citos s√£o dism√≥rficos numa amostra de imagem (p. ex., ultrassonografia). Avalia√ß√£o completaurina, e hemat√ļria n√£o glomerular quando mais de das vias urin√°rias deve ser indicada se houver risco para80% da amostra √© isom√≥rfica. Com valores inferiores, diagn√≥stico de c√Ęncer (Quadro 1).a origem da hemat√ļria √© considerada indeterminada oumista. Na pr√°tica m√©dica, observa-se dismorfismo eri- Quadro 1 – Fatores indicativos de avalia√ß√£o urol√≥gicatrocit√°rio quando associado a outros par√Ęmetros como: completa por risco mais alto de patologias de vias urin√°rias Citologia urin√°ria: como teste de screening, apre- Tabagismosenta baixa sensibilidade (33 a 54%) e n√£o √© indicada Idade acima de 40 anos (principalmente sexo masculino)na avalia√ß√£o inicial na popula√ß√£o geral com hemat√ļria Hist√≥ria anterior de hemat√ļria macrosc√≥picamicrosc√≥pica assintom√°tica, reservando sua recomen- Antecedentes de patologias urol√≥gicas (c√°lculos e tumores)da√ß√£o para indiv√≠duos com mais risco para tumores Exposi√ß√£o ocupacional a qu√≠micos ou a coranteuroteliais e que ser√£o submetidos a cistoscopia. Sua es- Uso abusivo de anti-inflamat√≥rio n√£o hormonalpecificidade tamb√©m √© baixa para tumores uroteliais bemdiferenciados (11%) e para tumores de trato urin√°rio Sintomas irritativos vesicaissuperior. Quando associada a cistoscopia, aumenta em Antecedentes de irradia√ß√£o p√©lvica3% a probabilidade de diagn√≥stico de tumor. Citologia Antecedentes de infec√ß√£o do trato urin√°rionegativa n√£o exclui a possibilidade de tumor urotelial. Antecedentes de uso de ciclofosfamida Marcadores tumorais urin√°rios: (NMP22 e BTA)n√£o s√£o indicados como exames de rotina. Estudos recen- Para avalia√ß√£o radiogr√°fica inicial, recomenda-setes mostram que teste positivo para NMP 22 na urina, tomografia computadorizada (TC), que apresenta es-associado a cistoscopia e a citologia, aumenta a detec√ß√£o pecificidade de 97%, acur√°cia de 98% e √© melhor quede tumor vesical em at√© 90% dos casos. Aparentemente, urografia excretora (UGE) para diagnosticar e caracte-o NMP22 √© mais sens√≠vel que a citologia urin√°ria. rizar les√Ķes renais, como tumores e cistos, extrarrenais e Testes laboratoriais: normalmente realizados na ureterais, principalmente tumores pequenos na regi√£oinvestiga√ß√£o inicial e antecedendo a exames de imagem anterior e posterior do rim, bem como c√°lculos urin√°-incluem estudos de coagula√ß√£o, hemograma completo, rios e les√Ķes infecciosas (Figura 2). Embora apresentecultura de urina e avalia√ß√£o da fun√ß√£o renal (ureia e sensibilidade inferior √† uretrocistoscopia na detec√ß√£ocreatinina). Outros estudos urin√°rios, s√©ricos e sorol√≥- de tumores vesicais, permite identifica√ß√£o de les√Ķes quegicos espec√≠ficos s√£o indicados em fun√ß√£o das suspeitas invadem os tecidos perivesicais. Resson√Ęncia magn√©ticadiagn√≥sticas (Tabela 2). (RM) tem precis√£o semelhante √† TC na identifica√ß√£o de tumores e pode ser indicada para pacientes com alergia a contraste. Uma poss√≠vel cr√≠tica √† RM como primeiroAVALIA√ß√£O UROL√ďGICA exame seria seu alto custo e sua menor sensibilidade paraCOMPLETA detec√ß√£o de lit√≠ase. RM com contraste (gadol√≠nio) em Indicada para todos os casos de macro-hemat√ļria pacientes com insufici√™ncia renal (aguda ou cr√īnica) as-n√£o glomerular. Mesmo pacientes com um √ļnico epi- socia-se ao risco de desenvolvimento de fibrose sist√™micas√≥dio de macro-hemat√ļria devem ser avaliados devido nefrog√™nica, em que h√° aparecimento de espessamento 51
    • URoloGia FUndaMental Figura 2 – Tomografia computadorizada mostra tumor em rim esquerdo. e contratura da pele (extremidades), fraqueza muscular cistoscopia, permitindo assim a realiza√ß√£o concomitan- e morte (5% dos casos). te de pielografia ascendente ou de ureterorrenoscopia V√°rios centros utilizam ultrassonografia (US) renal quando h√° suspeita de tumores de via urin√°ria superior. como exame inicial por ser um m√©todo de menor custo, Cistoscopia √© o melhor exame para diagn√≥stico de n√£o invasivo e n√£o radioativo, embora apresente limita- tumores vesicais, embora seja invasiva, pois permite a √ß√Ķes na avalia√ß√£o do sistema coletor e de pequenas les√Ķes realiza√ß√£o de bi√≥psias de les√Ķes e de √°reas suspeitas. Na renais. No diagn√≥stico de tumores vesicais, sua sensibi- macro-hemat√ļria, com cistoscopia √© poss√≠vel diferenciar lidade tamb√©m √© inferior √† uretrocistoscopia (Figura 3). a unidade superior acometida. Nessa etapa, deve-se US pode ser utilizada como m√©todo auxiliar na avalia√ß√£o realizar an√°lise citol√≥gica do lavado, que aumenta a de les√Ķes c√≠sticas renais. Uma boa indica√ß√£o, como pri- sensibilidade desse exame. Na Figura 4, propomos um meiro exame, seria no caso de hemat√ļria em crian√ßas, algoritmo de conduta, com intuito did√°tico, para casos para pacientes com baixo risco para desenvolvimento de de micro-hemat√ļria assintom√°tica. tumores e para al√©rgicos a contraste. Nefropatia por con- Rotineiramente, n√£o se utiliza bi√≥psia renal em casos traste ocorre geralmente em pacientes com doen√ßa renal de hemat√ļria para esclarecimento diagn√≥stico. Ela tem preexistente, em desidratados e em pacientes diab√©ticos. indica√ß√£o precisa para glomerulopatias e para pacientes Por ser invasiva, pielografia ascendente tem indica√ß√£o com piora progressiva da fun√ß√£o renal. Bi√≥psias de restrita aos casos de suspei√ß√£o de les√Ķes de pelve e de pacientes com micro-hemat√ļria isolada identificaram ureter. Para esses casos, apresenta sensibilidade superior √† doen√ßa de membrana basal em 36% e nefropatia por IgA citologia urin√°ria e inferior √† ureterorrenoscopia flex√≠vel. em 23%, achados que n√£o contribu√≠ram para mudan√ßa Uretrocistoscopia √© indicada a todos os indiv√≠duos na conduta de observa√ß√£o. com mais risco de desenvolver c√Ęncer de bexiga. √Č Atualmente, por ser invasiva, n√£o se indica angiogra- aconselh√°vel que os exames de imagem precedam a fia no diagn√≥stico de hemat√ļria, ficando restrita a casos52
    • avalia√ß√£o de Hemat√ļriasFigura 3 – Ultrassonografia mostra les√£o vegetante em parede vesical. √Ä cistoscopia, les√£o √ļnica, vegetante, com 2 cm de di√Ęmetro.Figura 4 – Algoritmo de conduta nos casos de hemat√ļria microsc√≥pica. 53
    • URoloGia FUndaMental com necessidade de emboliza√ß√£o (f√≠stula ou tumores). indica-se reavalia√ß√£o e novo exame de urina ap√≥s um Nas suspeitas de malforma√ß√Ķes arteriovenosas pode-se ano. Quando h√° hemat√ļria associada √† infec√ß√£o urin√°- realizar angiografia por TC ou RM (limita√ß√£o: imagens ria, realiza-se novo exame de urina seis semanas ap√≥s o com dep√≥sito de c√°lcio). tratamento da infec√ß√£o, principalmente se estiverem no grupo de risco para tumor. Na perman√™ncia de hema- t√ļria, indica-se avalia√ß√£o completa. ACOMPANHAMENTO Ap√≥s diagn√≥stico da origem e da causa da hemat√ļria, institui-se o tratamento recomendado. N√£o h√° consenso quanto ao acompanhamento de hemat√ļria persistente de LEITURA RECOMENDADA 1. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance os causa desconhecida. Recomenda-se avalia√ß√£o dos n√≠veis asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353-5. press√≥ricos e exames de urina a cada seis meses ou anuais 2. Chiong E, Gaston KE, Grossman HB. Urinary markers in scre- at√© a resolu√ß√£o da hemat√ļria. Citologia urin√°ria pode ser ening patients with hematuria. World J Urol. 2008;26:25-30. realizada nos casos com alto risco. N√£o h√° consenso sobre 3. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hema- turia. N Engl J Med. 2003;348:2330-8. a realiza√ß√£o de novos exames de imagem e cistoscopia 4. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, em pacientes assintom√°ticos. Recomenda-se reavalia√ß√£o Agerter DC, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recom- completa se houver aumentos significativos da hemat√ļria mendations. Am Fam Physician. 2001;63(6):1145-54. (>50 cels), epis√≥dio de macro-hemat√ļria ou surgimento 5. Jaffe JS, Ginsberg PC, Gill R, Harkaway RC. A new diagnos- tic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria. de sintomas irritativos na aus√™ncia de infec√ß√£o. Urology. 2001;57(5):889-94. Recomenda-se acompanhamento regular dos indiv√≠- 6. Madeb R, Golijanin D, Knopf J, Davis M, Feng C, Fender duos com hemat√ļria persistente por at√© tr√™s anos se n√£o A, et al. Long term outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhematuria. Urology. ocorrerem intercorr√™ncias. Nesses casos, provavelmente 2010;75(1):20-5. h√° algum grau de les√£o glomerular e, na maioria das 7. Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson R, et al. Dysmorphism of urinary red blood cells-value in vezes, apresenta evolu√ß√£o favor√°vel, n√£o havendo indi- diagnosis. Kidney Int. 1989;36(6):1045-9. ca√ß√£o para bi√≥psia renal. O risco de desenvolvimento 8. Rodgers MA, Hempel S, Aho T, Kelly JD, Kleijnen J, Westwood M. Diagnostic tests used in the investigation de c√Ęncer ap√≥s avalia√ß√£o inicial √© muito baixo – at√© 3% of adult haematuria: a systematic review. BJU Int. em cinco anos e menos de 1% em acompanhamentos 2006;98(6):1154-6. 9. Trivedi D, Messing EM. Commentary: the role of cytologic de at√© 14 anos. Em m√©dia, esses tumores ocorreram ap√≥s analysis of voided urine in the work-up of asymptomatic seis anos de seguimento. microhematuria. BMC Urology. 2009;9:13. Nos casos de micro-hemat√ļria assintom√°tica transi- 10. Tu WH, Shortliffe LD. Evaluation of asymptomatic, atrau- matic hematuria in children and adults. Nat Rev Urol. t√≥ria, sem fatores de risco para ocorr√™ncia de tumores, 2010;7(4):189-94.54
    • UrologiaFundamental imagens em Urologia: CaP√≠tUlo trato Urin√°rio 5 Superior e adrenal adilson Prando daniel lahan Martins
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O quando ele est√° na jun√ß√£o ureteropi√©lica ou ureterovesi- M√©todos diagn√≥sticos por imagem, assim como todos cal). Embora US possa detectar abscessos perirrenais, √© os outros campos da medicina, evolu√≠ram substancialmente limitada para diagn√≥stico de microabscessos intrarrenais. nos √ļltimos anos. Avan√ßos tecnol√≥gicos em ultrassonografia Sua principal limita√ß√£o √© seu uso em pacientes em mau (US), tomografia computadorizada (TC) e resson√Ęncia estado geral ou obesos. magn√©tica (RM) permitiram importante melhoria no TC com contraste endovenoso √© o m√©todo mais sens√≠- diagn√≥stico por imagem em v√°rias √°reas da urologia. Se vel para definir altera√ß√Ķes inflamat√≥rias/infecciosas renais n√£o todas as indica√ß√Ķes tradicionais de urografia excretora e perirrenais. Al√©m de permitir facilmente o diagn√≥stico (UE) em adultos, a maioria tem sido substitu√≠da por TC de lit√≠ase em qualquer ponto do sistema coletor urin√°rio, ou RM, pois esses m√©todos nos trazem informa√ß√Ķes adicio- avalia a exist√™ncia e o grau de hidronefrose, pielonefrite aguda, abscessos intrarrenais ou perirrenais e condi√ß√Ķes nais, permitindo diagn√≥stico mais preciso e adequado na inflamat√≥rias de tecidos adjacentes (Figuras 1 e 2 ). Pos- avalia√ß√£o urol√≥gica. Vantagens, como facilidade de acesso, sibilita tamb√©m minuciosa avalia√ß√£o extraurin√°ria e, relativo baixo custo e n√£o utiliza√ß√£o de radia√ß√£o ionizante, assim como a US, pode servir como m√©todo para guiar permitem que US seja considerada como √≥timo m√©todo procedimentos minimamente invasivos auxiliares no inicial na investiga√ß√£o por imagem em urologia. tratamento de infec√ß√Ķes complicadas. Como exemplo, Apesar de diversas particularidades que devem ser con- podemos citar a drenagem percut√Ęnea guiada por ima- sideradas na investiga√ß√£o de cada caso, discutiremos qual gem de pionefrose em pacientes toxemiados. o algoritmo de abordagem por imagem ideal nas situa√ß√Ķes mais frequentes da pr√°tica urol√≥gica atual. Figura 1 – Pielonefrite aguda. A e B) TC p√≥s-contraste endovenoso, sec√ß√Ķes no plano coronal e na fase nefrogr√°fica mostram √°reas hipodensas esparsas no par√™nquima do rim direito (setas). Notar o aspecto em cunha da les√£o inflamat√≥ria INFEC√ß√£O URIN√ĀRIA (base voltada para a c√°psula renal). Infec√ß√Ķes urin√°rias n√£o complicadas, ou seja, que n√£o comprometem o estado geral do paciente, t√™m diagn√≥stico baseado em dados cl√≠nicos e eventualmente laboratoriais. O papel dos m√©todos de diagn√≥stico por imagem √© mais importante em infec√ß√Ķes urin√°rias que comprometem o estado geral ou est√£o associadas a outros fatores cl√≠nicos (infec√ß√Ķes complicadas), pois nessa situa√ß√£o deve-se afastar a possibilidade de obstru√ß√Ķes urin√°rias, de tumores, de al- tera√ß√Ķes anat√īmicas ou de outras condi√ß√Ķes que dificultem a regress√£o do quadro infeccioso. Em muitos casos, exames por imagem em quadros infecciosos urin√°rios n√£o complicados s√£o normais. Figura 2 – Abscesso renal. A) TC sem contraste endovenoso, Altera√ß√Ķes morfol√≥gicas que podem surgir nessa sec√ß√£o axial. Notar √°rea nodular (N) com margens discreta- mente hiperdensas (setas) representativas de componente situa√ß√£o s√£o basicamente aumento das dimens√Ķes renais, hemorr√°gico no polo superior do rim esquerdo. B) Na fase altera√ß√Ķes texturais do par√™nquima renal, forma√ß√£o de p√≥s-contraste (nefrogr√°fica), observam-se pequenas cole√ß√Ķes flu√≠dicas, hipodensas, no interior da les√£o (setas) e opacifica√ß√£o pseudotumores inflamat√≥rios e espessamento parietal do da gordura perirrenal regional (*). Esses achados s√£o sistema coletor urin√°rio (pielo-ureterite). Complica√ß√Ķes, caracter√≠sticos de processo inflamat√≥rio. como obstru√ß√£o urin√°ria ou abscessos perirrenais, devem ser avaliadas detalhadamente para pronta interven√ß√£o urol√≥gica, quando indicada. US dos rins e das vias urin√°rias √© o m√©todo de escolha para crian√ßas e mulheres gr√°vidas. Permite detec√ß√£o de uronefrose com facilidade e, por vezes, possibilita o diag- n√≥stico de c√°lculo urin√°rio obstrutivo (principalmente B56
    • imagens em Urologia: trato Urin√°rio Superior e adrenal RM deve ser utilizada em casos em que a avalia√ß√£o Figura 3 – C√°lculo ureteral. TC multislice sem contrastepelos demais m√©todos foi insuficiente ou quando existe endovenoso, reconstru√ß√£o curva, mostra as vias urin√°rias direitas em toda a sua extens√£o. Notar pequeno c√°lculo r√°dio-contraindica√ß√£o relativa √† TC, seja pelo uso de radia√ß√£o opaco na por√ß√£o terminal do ureter, causando discreta ectasiaionizante (crian√ßas e mulheres gr√°vidas) ou pelo meio ureteral a montante.de contraste iodado (atopia).LIT√ćASE URIN√ĀRIA Urolit√≠ase √© problema comum na popula√ß√£o, compreval√™ncia variando de 10 a 13%. Al√©m das condi-√ß√Ķes cl√≠nicas do paciente, seu tratamento baseia-seprincipalmente em fatores relacionados ao c√°lculo(dimens√Ķes, localiza√ß√£o e composi√ß√£o) e √† anatomiado trato urin√°rio. A sensibilidade do US na detec√ß√£o de c√°lculoscalicinais renais depende de seu tamanho e n√£o de suacomposi√ß√£o, sendo maior naqueles com 5 mm ou mais.C√°lculos pequenos s√£o problemas diagn√≥sticos na US,pois √© dif√≠cil distingui-los do seio renal ecog√™nico. USn√£o √© precisa para determinar o tamanho dos c√°lculos. Embora radiografia simples do abdome, associadaa US dos rins e das vias urin√°rias, possa diagnosticargrande parte dos c√°lculos urin√°rios, TC helicoidal √©m√©todo de escolha na avalia√ß√£o da urolit√≠ase, princi-palmente na vig√™ncia de c√≥lica renal, atingindo sensi-bilidade e especificidade superiores a 95%. C√°lculosrenais relacionados ao tratamento com indinavir depacientes com s√≠ndrome da imunodefici√™ncia adquiridas√£o radiotransparentes e consequentemente dif√≠ceisde ser visualizados na TC. A n√£o ser em raros casosn√£o conclusivos, n√£o h√° necessidade do uso de meiode contraste endovenoso para essa avalia√ß√£o. TC semcontraste permite localizar e medir com precis√£o cadac√°lculo urin√°rio, al√©m de quantificar sua densidade,fator diretamente relacionado ao planejamento tera-p√™utico em algumas situa√ß√Ķes (Figura 3). Sabe-se quec√°lculos com valores de densidade maiores que 1.000unidades de Hounsfield (UH) s√£o mais resistentes √†fragmenta√ß√£o. At√© um ter√ßo das TC realizadas para pesquisa de dorno flanco revelam achados n√£o relacionados √† doen√ßarenal e muitos explicam o quadro de dor abdominal.Nessas situa√ß√Ķes, por vezes h√° necessidade da comple-menta√ß√£o com meio de contraste venoso. RM, embora tenha sensibilidade reduzida na detec- seja poss√≠vel identificar o c√°lculo propriamente dito, o√ß√£o de c√°lculos urin√°rios, pode ser utilizada como m√©- ponto de obstru√ß√£o urin√°ria e os sinais secund√°rios datodo alternativo principalmente em gestantes. Caso n√£o obstru√ß√£o s√£o facilmente identificados. 57
    • URoloGia FUndaMental MASSAS RENAIS para fora do rim) caracteriza cisto complexo categoria Bosniak II (Figura 5). Cistos hiperdensos t√™m conte- Massas renais c√≠sticas √ļdo hemorr√°gico ou proteico de alta densidade (>20 Cerca de 60% das les√Ķes c√≠sticas renais detectadas UH) que n√£o se impregnam com contraste. Bosniak pelos m√©todos de imagem s√£o cistos simples. Na US, IIS s√£o cistos hiperdensos totalmente intrarrenais ou cisto simples √© bem delimitado, tem paredes finas, con- cistos hiperdensos exof√≠ticos desde que maiores que te√ļdo homog√™neo e anecoico, refor√ßo ac√ļstico posterior 3,0 cm, aqueles discretamente heterog√™neos ou com e eventualmente sombra ac√ļstica marginal criada pela calcifica√ß√£o um pouco mais espessa, necessitando, interface feixe ac√ļstico-parede do cisto. Emprego de portanto, de seguimento evolutivo (S = seguimento Doppler em cores √© fundamental tamb√©m para an√°lise evolutivo), preferencialmente com RM em seis meses. complementar, pois √© √ļtil na caracteriza√ß√£o das les√Ķes Se est√°vel, sugere-se controle anual por cinco anos c√≠sticas renais. Les√Ķes vasculares (aneurismas e comu- (ainda n√£o h√° consenso sobre a dura√ß√£o do seguimen- nica√ß√Ķes arteriovenosas) podem simular les√Ķes c√≠sticas to). Categoria Bosniak III s√£o les√Ķes c√≠sticas que, na simples ou complexas. Dessa maneira, toda les√£o c√≠stica maioria, devem ser cirurgicamente exploradas, pois renal, principalmente quando situadas no seio renal, t√™m 50% de chance de malignizarem. Apresentam necessitam de avalia√ß√£o complementar com Doppler em mais de dois septos finos ou septos espessos impreg- cores. Cistos complexos detectados pela US necessitam n√°veis por contraste e/ou calcifica√ß√Ķes e margens avalia√ß√£o complementar com TC ou RM, com meio de irregulares e impregn√°veis por contraste (Figura 6). contraste endovenoso, para adequada caracteriza√ß√£o e Cistos com n√≠tido componente s√≥lido intrac√≠stico ou categoriza√ß√£o, de acordo com a classifica√ß√£o de Bosniak. n√≥dulo mural impregn√°veis por contraste (Bosniak Na TC, cisto simples apresenta interface n√≠tida com o IV) s√£o definitivamente malignos. par√™nquima, tem paredes impercept√≠veis e sua densidade De forma pr√°tica, pode-se afirmar que cistos categorias varia de 0 UH a 20 UH. Cistos maiores que 1,5 cm I e II s√£o sempre benignos e cistos categoria IV s√£o quase costumam ter densidade de 0-10 UH (Figura 4). Ap√≥s sempre malignos (95%). Por sua vez, os de categoria IIS inje√ß√£o endovenosa do meio de contraste, o aumento de atenua√ß√£o do cisto maior que 1,5 cm de di√Ęmetro n√£o Figura 5 – Cisto cortical renal minimamente complicado. TC na fase p√≥s-contraste endovenoso, sec√ß√£o axial. Notar forma√ß√£o deve exceder 10 UH. Les√Ķes que apresentam aumento c√≠stica mesorrenal, que em seu interior apresenta duas finas da atenua√ß√£o entre 10 a 15 UH p√≥s-contraste s√£o consi- septa√ß√Ķes (setas). Cisto cortical renal, categoria Bosniak II. deradas de origem indeterminada e devem ser avaliadas com US dirigida ou RM, com agente paramagn√©tico, para confirma√ß√£o ou n√£o da natureza c√≠stica da les√£o. Mais de dois septos finos internos ou cistos hiperdensos (menores que 3,0 cm, com parte da les√£o projetando-se Figura 4 – Cisto cortical renal simples. A) TC sem contraste endovenoso, sec√ß√£o axial. Notar forma√ß√£o hipodensa na face posterior do mesorrim direito com densidade de √°gua (8 UH). B) Na fase p√≥s-contraste (nefrogr√°fica), observa-se que a les√£o n√£o apresenta impregna√ß√£o significativa por contraste, passando apenas para 10 UH. Cisto cortical simples, categoria Bosniak I.58
    • imagens em Urologia: trato Urin√°rio Superior e adrenal Figura 6 – Cisto cortical renal de origem indeterminada. TC na pequenos (<3 cm) e de localiza√ß√£o perif√©rica, com fase p√≥s-contraste endovenoso, sec√ß√£o axial. Notar forma√ß√£o tend√™ncia de se manifestarem como les√Ķes hipereco- c√≠stica exof√≠tica com centro hipodenso (14 UH), por√©m com c√°psula difusamente espessada e impregn√°vel por contraste. g√™nicas na US e, √†s vezes, com hiperecogenicidade Cisto cortical renal (categoria Bosniak III) considerado de semelhante √† da gordura do seio renal. Portanto, les√£o origem indeterminada, pois apresenta chance de 50% de benignidade e 50% de malignidade. nodular s√≥lida hiperecog√™nica pode representar um angiomiolipoma (AML) ou um carcinoma de c√©lu- las renais hemorr√°gico (CCR). Quando presentes, alguns sinais ultrassonogr√°ficos podem ser √ļteis no diagn√≥stico diferencial. Pseudoc√°psula ou microcistos internos favorecem o diagn√≥stico de CCR (Figura 7), enquanto a de sombra ac√ļstica secund√°ria √† gordura favorece AML. O ideal √© se realizar TC complementar em les√Ķes nodulares renais hiperecog√™nicas para essa caracteriza√ß√£o (Figura 8). Uso de meio de contraste √© fator fundamental para caracteriza√ß√£o tecidual da les√£o renal pela TC, pois apre- senta acur√°cia diagn√≥stica geral ao redor de 95%. Ele √© importante tamb√©m para determinar a real extens√£o da les√£o (estadiamento). An√°lise das fases sem contraste, arterial, nefrogr√°fica e excretora √© importante para caracterizar o tipo histo- l√≥gico e o estadiamento da les√£o. Tumor renal √ļnico ou m√ļltiplo, bem delimitado, n√£o calcificado e contendot√™m apenas 5% de risco de maligniza√ß√£o, enquanto os Figura 7 – Carcinoma de c√©lulas renais. UltrassonografiaBosniak III apresentam 50% de risco de malignizarem. renal, sec√ß√£o axial, evidencia n√≥dulo s√≥lido relativamente RM √© ligeiramente mais precisa que TC para carac- hiperecog√™nico em rela√ß√£o ao par√™nquima normal. Notar fina banda hipoecog√™nica ao redor do n√≥dulo (setas), representativaterizar massas c√≠sticas complexas, pois em alguns casos da pseudoc√°psula.pode mostrar septa√ß√Ķes adicionais ou espessamento eimpregna√ß√£o das paredes dos cistos ou de seus septosinternos n√£o detectados pela TC. Isso √© particularmenteobservado quando utilizamos a t√©cnica de subtra√ß√£o(em que a fase p√≥s-contraste do exame √© subtra√≠dadas imagens da fase pr√©-contraste). Dessa subtra√ß√£o,resultam imagens processadas nas quais evidenciam-seapenas as estruturas com impregna√ß√£o pelo contrasteparamagn√©tico, sejam septos ou por√ß√Ķes s√≥lidas. Reali-za√ß√£o da fase arterial p√≥s-contraste durante a avalia√ß√£oda massa renal pela TC (angio-TC) ou pela RM (angio-RM) geralmente fornece informa√ß√Ķes precisas sobre anatureza vascular da les√£o.Massas renais s√≥lidas Atualmente, a maioria dos tumores renais √© diag-nosticada incidentalmente ou consequente a sintomase a sinais inespec√≠ficos. Esses tumores s√£o geralmente 59
    • URoloGia FUndaMental Figura 8 – Carcinoma de c√©lulas renais hiperecog√™nico. A) Exame ultrassonogr√°fico do rim direito, sec√ß√£o sagital. Notar n√≥dulo s√≥lido fortemente hiperecog√™nico no polo superior renal. B e C) TC renal pr√© e p√≥s-inje√ß√£o endovenosa de contraste, respectivamente, mostra que o n√≥dulo √© hiperdenso e impregna-se por contraste (passando de 55 UH na fase sem contraste para 133 UH na fase p√≥s-contraste). O aspecto macrosc√≥pico revelou tumor hemorr√°gico. densidade de gordura na fase sem contraste (atenua√ß√£o central hipodensa na TC e hipointensa na RM, que menor do que -30 UH) √© considerado AML (Figura 9). representa uma cicatriz fibr√≥tica (Figura 10). Embora TC realizada com cortes finos (3 a 5 mm) e kV e mAs sugestivos de oncocitoma, esses achados s√£o inespec√≠- adequados consegue identificar at√© diminutas quanti- ficos, pois ocorrem tamb√©m no carcinoma de c√©lulas dades de gordura no interior desses tumores. renais (CCR). Por esse motivo e dependendo da con- Oncocitomas renais s√£o tumores incomuns que, di√ß√£o cl√≠nica do paciente e da influ√™ncia do resultado quando pequenos, geralmente manifestam-se como em seu manuseio, pode-se utilizar bi√≥psia percut√Ęnea les√£o bem delimitada, hiperdensa na fase sem contraste, para confirma√ß√£o diagn√≥stica. √†s vezes encapsulada e homogeneamente impregn√°vel O aspecto do CCR na TC depende de seu ta- por contraste. Quando maiores, podem apresentar √°rea manho, de sua vasculariza√ß√£o, de sua extens√£o e da Figura 9 – Angiomiolipoma renal. A) Exame ultrassonogr√°fico do rim direito, sec√ß√£o sagital. Notar n√≥dulo s√≥lido fortemente hiperecog√™nico no polo inferior renal. B) TC renal sem inje√ß√£o endovenosa de contraste revela n√≥dulo cortical homogeneamente hipodenso e com teor gorduroso (densidade -85 UH).60
    • imagens em Urologia: trato Urin√°rio Superior e adrenal Figura 10 – Oncocitoma renal. RM renal p√≥s-contraste TUMORES UROTELIAIS endovenoso, sec√ß√£o axial. Notar les√£o expansiva bem delimitada, relativamente hipovascularizada, na por√ß√£o (TRATO URIN√ĀRIO ALTO) anterior do mesorrim, que apresenta em seu interior banda A maioria dos tumores prim√°rios das vias coletoras linear hipointensa representativa de cicatriz fibr√≥tica (setas). renais √© maligna, sendo mais frequentes do que nos ure- teres, e correspondem a at√© 7% dos tumores prim√°rios renais. Carcinoma de c√©lulas transicionais (CCT) √© o tipo histol√≥gico mais comum (90%), com tend√™ncia a multicentricidade (bilateralidade sincr√īnica em tumo- res pielocalicinais em 1 a 2%). Uma vez diagnosticado tumor do trato urin√°rio alto √© obrigat√≥rio o seguimen- to evolutivo desses pacientes, pois tumores na bexiga podem se desenvolver metacronicamente em cerca de 40% dos pacientes. Hemat√ļria (macro ou microsc√≥pica) √© a manifesta√ß√£o cl√≠nica mais comum, podendo ou n√£o estar associada a perda de peso, massa palp√°vel ou dor lombar. Existem diversas formas de apresenta√ß√£o por imagem dos tumores das vias coletoras. Embora UE identifiquepresen√ßa ou n√£o de necrose. CCRs variam de les√Ķes corretamente a maioria deles, esse m√©todo pode perderc√≠sticas complexas (Bosniak IV) a les√Ķes s√≥lidas, que at√© 40% desses tumores. Quando faz o diagn√≥stico,s√£o as formas mais frequentes. Na fase sem meio de o achado cl√°ssico √© de irregularidades calicinais e/oucontraste endovenoso, neoplasias s√≥lidas podem ser falhas de enchimento. Al√©m de detectar com maiorhiperdensas em rela√ß√£o ao par√™nquima renal normal sensibilidade, TC e RM tamb√©m permitem a realiza√ß√£oe homog√™neas (principalmente as pequenas simulan- do estadiamento dos CCTs. Urotomografia (Uro-TC)do AML), hipodensas ou isodensas. Ap√≥s contraste √© o exame radiol√≥gico de escolha para investiga√ß√£o de paciente com hemat√ļria. Quando diagnosticados comendovenoso, essas les√Ķes podem ter impregna√ß√£o ho- US, TC ou RM, CCTs pielocalicinais manifestam-semog√™nea (quando pequenas) ou heterog√™nea (quando por espessamento focal parietal urotelial ou por mas-maiores) por hemorragia, necrose ou calcifica√ß√£o. sa de partes moles ocupando o seio renal, e quandoEm les√Ķes menores que 3,0 cm pode haver um halo causam obstru√ß√£o infundibular, promovem ectasia doshipodenso perif√©rico (pseudoc√°psula) que em caso c√°lices (Figura 11). Tumores maiores s√£o mais invasivospositivo ajuda a prever que o tumor √© confinado. e apresentam altera√ß√Ķes parenquimatosas renais focais,CCRs podem ocasionalmente invadir a gordura do com padr√£o de crescimento centr√≠fugo, com contornosseio renal e o sistema pielocalicinal. renais mantidos. Quando maiores, apresentam-se como Met√°stases renais s√£o raras e mesmo em pacientes grandes massas ‚Äúreniformes‚ÄĚ com extensa infiltra√ß√£ocom tumor prim√°rio conhecido, ao encontrarmos n√≥- parenquimatosa, podendo ou n√£o exceder os limites dadulo s√≥lido renal, devemos considerar a possibilidade pelve renal (extens√£o transp√©lvica).de novo tumor prim√°rio (renal) benigno ou maligno. Embora nefroureterectomia seja a forma cl√°ssica doNessa situa√ß√£o, bi√≥psia percut√Ęnea da les√£o guiada tratamento cir√ļrgico desse tipo de tumor, avan√ßos re-por m√©todo de imagem pode auxiliar na condu√ß√£o centes e a possibilidade de ressec√ß√£o endosc√≥pica parcialdo caso. Devemos considerar met√°stases renais como naqueles tumores pequenos e n√£o invasivos nos obriga adiagn√≥stico diferencial quando existem m√ļltiplos estudar com detalhes cada caso, preferencialmente porn√≥dulos s√≥lidos, bilaterais, de pequenas dimens√Ķes uro-TC ou uro-RM.e em pacientes com tumor prim√°rio conhecido. As Diagn√≥sticos diferenciais principais s√£o tumoresmet√°stases renais mais comuns s√£o secund√°rias a mesod√©rmicos do trato urin√°rio, entidades raras quetumores de pulm√£o, mama, do trato gastrintestinal se originam do tecido conjuntivo submucoso. P√≥lipoe a melanoma. fibroepitelial √© o mais comum desses tumores e ge- 61
    • URoloGia FUndaMental Figura 11 – Carcinoma de c√©lulas de transi√ß√£o das vias excretoras renais. Urotomografia. A) sec√ß√£o axial mostra imagem discretamente hiperdensa (41 UH) ocupando a pelve renal (seta). B) sec√ß√£o axial p√≥s-contraste endovenoso mostra que a les√£o √© fracamente vascularizada (passando para 89 UH). C e D) reconstru√ß√Ķes no plano coronal e MIP excretora, respectivamente, mostram que a les√£o tumoral infiltra o infund√≠bulo calicinal superior e causam amputa√ß√£o calicinal no polo superior do rim esquerdo (seta). ralmente localiza-se no ureter, manifestando-se como Hiperplasia das gl√Ęndulas adrenais manifesta-se por massa multilobulada (em cacho de uva) que ocupa a graus vari√°veis de espessamento difuso e bilateral das via coletora, associada ou n√£o a dilata√ß√£o pielocalicinal. gl√Ęndulas, sendo poss√≠vel, n√£o raramente, que o paciente tenha quadro cl√≠nico compat√≠vel t√≠pico, mas com hiper- plasia impercept√≠vel ao exame radiol√≥gico. ADRENAL Les√Ķes adrenais com densidade tomogr√°fica seme- A dificuldade encontrada no passado para investiga- lhante √† gordura retroperitoneal adjacente ou √† gordura √ß√£o das adrenais, com exames como pneumoretroperi- subcut√Ęnea, com ou sem calcifica√ß√Ķes, s√£o caracterizadas toneo, planigrafia etc., sugerindo o diagn√≥stico apenas como mielolipomas. Mielolipomas s√£o tumores benig- pelo deslocamento das estruturas adjacentes, n√£o acon- nos n√£o funcionantes, mas √© preciso aten√ß√£o especial tece atualmente. Com o advento e o aprimoramento se for maior que 5,0 cm por causa da possibilidade de da US, da TC e da RM, detectamos e caracterizamos sangramento espont√Ęneo da les√£o (Figura 12). les√Ķes adrenais cada vez menores e com acur√°cia elevada. N√≥dulos √ļnicos ou m√ļltipos menores que 3 cm de Embora US permita identifica√ß√£o de les√Ķes adrenais, di√Ęmetro, circunscritos, homog√™neos e com baixa densi- particularmente √† direita , TC √© m√©todo de escolha para dade tomogr√°fica (abaixo de 10 UH) s√£o caracterizados sua adequada caracteriza√ß√£o. RM √© ideal para casos em como adenoma. Esse achado tem especificidade de 96%, que a TC for inconclusiva ou para avalia√ß√£o de crian√ßas, sem necessidade de avalia√ß√£o radiol√≥gica adicional. Les√£o mulheres gr√°vidas e de pacientes contraindicados ao com mais de 10 UH √© considerada indeterminada e o estudo tomogr√°fico. pr√≥ximo passo na investiga√ß√£o √© a obten√ß√£o do √≠ndice de Figura 12 – Mielolipoma adrenal. A e B) Tomografia computadorizada p√≥s-contraste endovenoso nos planos axial e coronal, respectivamente. Notar les√£o expansiva com densidade de gordura (-63 UH) comprometendo a gl√Ęndula adrenal direita (seta).62
    • imagens em Urologia: trato Urin√°rio Superior e adrenaldesimpregna√ß√£o por contraste √† TC. Nesse estudo, avalia- imagem. A forma cl√°ssica, com n√≥dulo fortemente hi-se a densidade da les√£o nos 1¬ļ e 15¬ļ minutos ap√≥s inje√ß√£o pervascularizado na TC e na RM e com hipersinal nasdo meio de contraste endovenoso. Utilizando-se f√≥rmulas sequ√™ncias ponderadas em T2 na RM, ocorre apenasespec√≠ficas para c√°lculo, conclui-se como adenoma pobre em pouco mais de 50% dos pacientes, o que dificulta oem gordura se o √≠ndice de desimpregna√ß√£o absoluto for diagn√≥stico. Associa√ß√£o com dados cl√≠nicos e laborato-maior ou igual a 60% (Figura 13). Caso contr√°rio, a les√£o riais √© fundamental ao diagn√≥stico. Exame de medicinapermanece indeterminada e podemos ent√£o estud√°-la com nuclear (MIBG) √© √ļtil para confirma√ß√£o diagn√≥stica.RM (t√©cnicas de chemical shift), quando mesmo les√Ķes Carcinomas adrenais geralmente manifestam-secom baixo √≠ndice de gordura podem ser detectadas. como grandes massas s√≥lidas (maiores que 4 a 6 cm), Feocromocitomas s√£o paragangliomas originados heterogeneamente impregn√°veis pelo meio de contraste,nas adrenais, o que ocorre em 90% dos casos, e podem podendo ter necrose central. Calcifica√ß√Ķes ocorrem emmanifestar-se com amplo espectro de achados por at√© 30%. Figura 13 – Adenoma adrenal pobre em lip√≠dios. A) TC sem contraste endovenoso mostra les√£o s√≥lida homog√™nea e bem definida na gl√Ęndula adrenal esquerda. A densidade da les√£o √© de 39 UH. B e C) TC obtidos aos 90 segundos e 15 minutos ap√≥s in√≠cio da inje√ß√£o de contraste, respectivamente, mostram que a les√£o impregna-se (passando para 84 UH) e desimpregna-se rapidamente com contraste (passando para 55 UH). D) √ćndice de desimpregna√ß√£o por contraste foi de 64%, representando adenoma pobre em lip√≠dios. 63
    • URoloGia FUndaMental Met√°stases adrenais, com adenomas, representam a LEITURA RECOMENDADA maioria das les√Ķes adrenais. Met√°stases apresentam-se 1. Prando A, Prando D, Caserta NMG, Bauab Jr T, editores. Urologia: diagn√≥stico por imagem. S√£o Paulo: Sarvier; 1997. geralmente com margens irregulares, textura heterog√™nea 2. Prando A, Martins DL, Prando P. Diagn√≥stico diferencial das e com √≠ndice de desimpregna√ß√£o por contraste abaixo de massas renais. In: Ferreira U, Campos RSM, Matheus WE, editores. Proteus: palestras e reuni√Ķes organizadas para 60%. Na maioria das vezes o paciente tem antecedentes a prepara√ß√£o ao t√≠tulo de especialista em urologia, SBU. oncol√≥gicos. Eventualmente, met√°stases adrenais s√£o 2¬™ ed. S√£o Paulo: Planmark; 2009. bilaterais em virtude de sua propaga√ß√£o hematog√™nica. 3. Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the patient with flank pain and possible ureteral calculus. Outro achado importante que sugere malignidade em Radiology. 2003;208:319-29. n√≥dulo adrenal e sem gordura macrosc√≥pica √© o aumento 4. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16-31. de seu volume em exames seriados. Adenomas tendem 5. Boland GWL, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental a se manter est√°veis em 12 meses. Desse modo, mesmo adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization. Radiology. 2008;249:756-75. que a les√£o tenha caracter√≠stica tomogr√°fica de adeno- 6. Martins DL, Baroni RH, Blasbalg R, Viana PCC, Bezerra ROF, ma, mas cres√ßa durante esse per√≠odo, deve-se considerar Donato Jr. F, et al. Avalia√ß√£o por resson√Ęncia magn√©tica dos tumores de adrenal com correla√ß√£o histol√≥gica. Radiol malignidade. Nessa circunst√Ęncia ou quando a les√£o Bras. 2008;41:55-62. adrenal n√£o tiver caracter√≠sticas t√≠picas por imagem, 7. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158:1-10. bi√≥psia percut√Ęnea da les√£o dirigida por imagem pode 8. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. ser executada. Radiology. 2005;236:441-50.64
    • UrologiaFundamental imagens em Urologia: CaP√≠tUlo trato Urin√°rio inferior 6 e √ďrg√£os Genitais Bruna Schmitz Serpa Ronaldo Hueb Baroni
    • URoloGia FUndaMental BEXIGA Manifesta√ß√Ķes de les√£o intersticial (tipo 3) incluem Bexiga urin√°ria pode ser avaliada por v√°rios m√©todos hemorragia intramural e extravasamento submucoso de imagem, iniciando com cistografia/uretrocistografia, de contraste sem extens√£o transmural. Na ruptura passando pela ultrassonografia (US) e culminando com extraperitoneal (tipo 4) o caminho de contraste ex- os m√©todos seccionais mais avan√ßados, como tomo- travasado √© vari√°vel: o extravasamento limita-se ao grafia computadorizada (TC) e resson√Ęncia magn√©tica espa√ßo perivesical na ruptura extraperitoneal simples, (RM). Entretanto, √© importante salientar que diversas enquanto nas complexas o contraste estende-se para les√Ķes vesicais, como processos inflamat√≥rios e tumores al√©m do espa√ßo perivesical, podendo dissecar numa planos, podem n√£o ser adequadamente caracterizados variedade de planos e de espa√ßos fasciais. Ruptura pelos m√©todos de imagem, sendo necess√°ria a com- combinada intra e extraperitoneal (tipo 5) geralmente plementa√ß√£o com cistoscopia. A seguir, descreveremos mostra padr√Ķes de extravasamento t√≠picas para ambos com maiores detalhes os m√©todos de imagem mais os tipos de les√Ķes. Familiaridade com essas caracte- indicados nas doen√ßas vesicais. r√≠sticas da cistografia por TC permitem classifica√ß√£o exata das les√Ķes vesicais e tratamento r√°pido, eficaz e com menor exposi√ß√£o √† radia√ß√£o. Trauma Historicamente, cistografia foi utilizada na avalia- √ß√£o dos traumas vesicais por permitir a identifica√ß√£o Tumores de extravasamentos de contraste aos espa√ßos intra e Urografia excretora, embora classicamente extraperitoneais. Entretanto, esse m√©todo n√£o permite utilizada na detec√ß√£o de c√Ęncer de bexiga, tem sen- estudo da parede vesical ou de outros √≥rg√£os. sibilidade menor que 60%. Assim, TC e RM t√™m Cistografia por TC tem sido preconizada em sido preferencialmente utilizadas para detec√ß√£o e substitui√ß√£o √† cistografia convencional em pacientes para estadiamento dos tumores vesicais. Protoco- com suspeita de trauma na bexiga. Na contus√£o los dedicados de Uro-TC (preferencialmente) ou vesical (tipo 1) as imagens s√£o normais. Na ruptura Uro-RM (alternativamente) devem ser utilizados intraperitoneal (tipo 2) a cistografia por TC mostra avaliando-se toda a via excretora, por causa de contraste intraperitoneal em torno de al√ßas intestinais, tumores sincr√īnicos do trato alto, com contraste entre pregas mesent√©ricas e nas goteiras parietoc√≥licas. endovenoso (Figura 1). Figura 1 – Imagens sequenciais de TC p√≥s-contraste evidenciando diversas les√Ķes s√≥lidas polipoides na parede vesical, projetando-se para o interior da luz, correspondendo a neoplasia de c√©lulas transicionais.66
    • imagens em Urologia: trato Urin√°rio inferior e √ďrg√£os Genitais Uro-TC com m√ļltiplas fileiras de detectores (mul- Bexiga neurog√™nicatislice) √© o m√©todo de escolha na avalia√ß√£o de pacientes Uretrocistografia miccional (UCM) √© um m√©todocom hemat√ļria ou naqueles com les√Ķes vesicais iden- acurado para diagn√≥stico de bexiga neurog√™nica, e al-tificadas √† US. Ela tem excelente resolu√ß√£o espacial e tera√ß√Ķes relacionadas √† discinesia do esf√≠ncter incluempermite, num √ļnico estudo, avalia√ß√£o da les√£o e do aumento do calibre uretral e divert√≠culos vesicais. US e ostrato urin√°rio alto, al√©m do estadiamento locorregional m√©todos seccionais podem mostrar os mesmos achados.e a dist√Ęncia. Tumores geralmente s√£o les√Ķes polipoides que seprojetam ao interior da luz vesical. Entretanto, podem Refluxo Vesicureteralapresentar-se como les√Ķes planas, nesses casos de dif√≠cil Avalia√ß√£o diagn√≥stica prim√°ria de refluxo vesi-caracteriza√ß√£o aos m√©todos de imagem. TC e a RM cureteral (RVU) deve ser realizada por UCM, geral-permitem detectar a extens√£o extravesical dos tumores mente ap√≥s uma ou mais infec√ß√Ķes do trato urin√°rio.(com vantagem para RM), por√©m nenhum dos m√©todos UCM deve ser utilizada para documentar exist√™nciasubstitui cistoscopia com bi√≥psia na identifica√ß√£o das de RVU, determinar seu grau e se o refluxo ocorrecamadas parietais envolvidas. Recomenda-se que Uro- durante mic√ß√£o ou durante enchimento vesical.TC seja realizada antes da ressec√ß√£o por cistoscopia, pois De acordo com o Internacional Reflux Study Com-as altera√ß√Ķes decorrentes da bi√≥psia podem prejudicar a mittee, a classifica√ß√£o de RVU √© a seguinte: grau I:adequada avalia√ß√£o da les√£o e seu estadiamento. apenas ureter; II: ureter, pelve e c√°lices com f√≥rnices normais; III: leve ou moderada dilata√ß√£o ou tortuo- sidade do ureter e dilata√ß√£o moderada da pelve renal;Processos inflamat√≥rios IV: dilata√ß√£o ou tortuosidade moderada do ureter e Em geral, processos inflamat√≥rios e infecciosos dilata√ß√£o moderada da pelve renal e do c√°lice; com-vesicais (cistites) n√£o t√™m manifesta√ß√Ķes radiol√≥gicas pleta oblitera√ß√£o do √Ęngulo agudo dos f√≥rnices; V:espec√≠ficas, salvo quando acentuados ou cr√īnicos. Algu- dilata√ß√£o e tortuosidade do ureter, dilata√ß√£o da pelvemas formas de cistites (c√≠stica, glandular e eosinof√≠lica) renal e c√°lices; impress√Ķes papilares n√£o s√£o mais vis√≠-requerem diagn√≥stico patol√≥gico. veis na maioria dos c√°lices. As vantagens desse m√©todo Infec√ß√£o de bexiga por tuberculose e esquistosso- incluem ainda identifica√ß√£o de achados associados,mose costuma produzir espessamento da parede vesical como divert√≠culos da bexiga (Figura 2).e ulcera√ß√£o na fase aguda e deve ser suspeitada em pa-cientes imunocomprometidos ou procedentes de √°reas Figura 2 – Uretrocistografia miccional evidenciando refluxoend√™micas. Tuberculose vesical cr√īnica manifesta-se com vesicureteral √† direita, at√© c√°lices, sem significativa dilata√ß√£o do sistema coletor (grau II).grande retra√ß√£o e irregularidade dos contornos vesicaise acentuada redu√ß√£o na distensibilidade. Algumas entidades inflamat√≥rias, como pseudotu-mor inflamat√≥rio, podem aparecer como massa polipoi-de, por vezes cursando com ulcera√ß√£o e sangramento. J√°endometriose vesical manifesta-se como massas submu-cosas na RM, com focos hemorr√°gicos e de fibrose. Essasmassas podem ser grandes e ter componente extravesical. Diagn√≥sticos de cistite p√≥s-quimioterapia e cistiteact√≠nica devem ser considerados quando houver an-tecedente cl√≠nico compat√≠vel, uma vez que os sinaisradiol√≥gicos s√£o inespec√≠ficos. Doen√ßas inflamat√≥riasextr√≠nsecas, como doen√ßa de Crohn e diverticulite, URETRApodem estar associadas com f√≠stula √† bexiga. Para Uretrocistografia retr√≥grada (UCR) e UCM s√£otodos esses casos, recomendam-se os m√©todos axiais as modalidades de escolha para imagens da uretra,(TC e RM). enquanto modalidades multiplanares de imagem (US, 67
    • URoloGia FUndaMental TC e RM) s√£o √ļteis para avaliar estruturas periuretrais. Na tuberculose, UCR tipicamente mostra uma UCR identifica les√Ķes traum√°ticas, doen√ßas inflama- uretra anterior com estenoses associada a v√°rias f√≠stu- t√≥rias e estenoses da uretra masculina. Embora UCM las prost√°ticas e cut√Ęneas. Fistulografias simult√Ęneas e US sejam frequentemente utilizadas para pesquisar podem ser √ļteis para avaliar a extens√£o do processo. divert√≠culos uretrais em mulheres, atualmente RM √© o m√©todo de escolha para esse fim por ser n√£o invasivo e ter excelente resolu√ß√£o anat√īmica. RM tamb√©m se Estenoses de uretra tornou a modalidade preferida no estadiamento local Avalia√ß√£o radiogr√°fica por UCR e UCM ajuda a dos tumores da uretra. definir localiza√ß√£o, tamanho, n√ļmero e grau das es- tenoses uretrais. Sonouretrografia pode ser utilizada para orientar o planejamento e o tratamento adjuvante Trauma nos pacientes, com conhecida estenose da uretra bul- Tradicionalmente, trauma uretral tem sido classi- bar, sendo considerada m√©todo complementar a UCR ficado anatomicamente como anterior ou posterior. para estimar a extens√£o da les√£o (Figura 3). Les√£o uretral posterior geralmente √© causada por uma Figura 3 – Uretrocistografia retrograda e miccional evidenciando for√ßa de esmagamento √† pelve e associa-se a fraturas estenose da uretra bulbar, p√≥s-infecciosa. de bacia. Les√£o da uretra anterior geralmente √© cau- sada por trauma isolado. Les√Ķes da uretra posterior podem ser classificadas em tr√™s tipos com base em achados de UCR: na les√£o tipo I, n√£o h√° ruptura dos ligamentos puboprost√°ticos, enquanto na tipo II a uretra √© rompida acima do dia- fragma urogenital, que permanece intacto, e n√£o h√° extravasamento de contraste ao per√≠neo. Na les√£o tipo III a membrana uretral √© rompida, a les√£o estende-se √† uretra bulbar por lacera√ß√£o do diafragma urogenital, sendo caracterizada na UCR por extravasamento de contraste n√£o s√≥ ao espa√ßo extraperitoneal p√©lvico, RM √© considerada a melhor modalidade de mas tamb√©m ao per√≠neo. Ruptura completa da uretra imagem para avalia√ß√£o da anatomia p√©lvica p√≥s- membranosa do sexo masculino, que ocorre nas les√Ķes traum√°tica. Imagens de RM multiplanares pondera- tipos II e III, pode resultar em deslocamento da bexiga das em T2 podem definir a posi√ß√£o da pr√≥stata e a para fora da pelve. quantidade de fibrose p√©lvica, al√©m de determinar o UCR √© indicada para todos os pacientes com comprimento do defeito da uretra posterior. ferimentos penetrantes do p√™nis porque at√© a metade desses pacientes tem les√£o uretral. RM √© √ļtil quan- do a apresenta√ß√£o cl√≠nica √© at√≠pica, pois permite a Divert√≠culos uretrais femininos localiza√ß√£o exata da les√£o e a avalia√ß√£o dos corpos Classicamente, detec√ß√£o de divert√≠culos uretrais cavernosos. femininos era feita por UCM, uretrografia de duplo bal√£o ou US transvaginal/translabial. Por√©m, por sua capacidade multiplanar, excelente contraste entre Processos inflamat√≥rios os tecidos e aus√™ncia de radia√ß√£o ionizante, atual- Nas uretrites comuns (n√£o complicadas), geral- mente RM √© a modalidade de escolha para demons- mente n√£o s√£o necess√°rios exames de imagem. Nos trar divert√≠culos uretrais, particularmente naqueles casos em que h√° suspeita de complica√ß√Ķes, US pode complexos, com colo estreito ou n√£o comunicante. mostrar abscesso periuretral, enquanto TC e RM s√£o Inclusive, RM pode ser realizada de forma completamente √ļteis para avaliar a extens√£o do abscesso periuretral e n√£o invasiva, com bobinas de torso/p√©lvica, dispensando as complica√ß√Ķes (como gangrena de Fournier). uso de bobinas endovaginal ou endorretal (Figura 4).68
    • imagens em Urologia: trato Urin√°rio inferior e √ďrg√£os Genitais Em geral, na US seminoma apresenta-se como Figura 4 – RM ponderada em T2 no plano coronal demonstrando divert√≠culo uretral em paciente do sexo feminino (setas). n√≥dulo hipoecog√™nico, homog√™neo e circunscrito que raramente estende-se al√©m dos limites da t√ļnica albug√≠- nea. Mais raramente podem se apresentar como n√≥dulos m√ļltiplos no mesmo test√≠culo e em menos de 5% dos casos podem ser bilaterais. Tumores n√£o seminomatosos t√™m aspecto ultras- sonogr√°fico vari√°vel, de acordo com sua constitui√ß√£o histol√≥gica, mas em geral s√£o heterog√™neos e t√™m limites pouco n√≠tidos, com √°reas c√≠sticas e focos hiperecog√™nicos decorrentes de calcifica√ß√Ķes, hemorragia ou fibrose. Escroto agudo Em pacientes com escroto agudo √© extremamente importante a diferencia√ß√£o entre tor√ß√£o testicular e orquiepididimite, que podem ter quadro cl√≠nico su-Tumores perpon√≠vel. Para essa diferencia√ß√£o, o m√©todo mais Normalmente, o diagn√≥stico de tumores da uretra indicado √© US com Doppler, que permite diagn√≥stico√© sugerido clinicamente ao exame f√≠sico. UCR geral- de tor√ß√£o testicular com sensibilidade, especificidademente mostra estreitamento focal e irregular da uretra. e valores preditivos de 90 a 100%. O diagn√≥sticoUS e TC podem mostrar massa uretral com atenua√ß√£o baseia-se principalmente na identifica√ß√£o de fluxo ar-de partes moles. terial reduzido ou ausente no test√≠culo comprometido, RM √© o melhor m√©todo de imagem no carcinoma embora outros sinais fluxom√©tricos e morfol√≥gicosuretral, caracterizado como massa com intensidade subsidi√°rios tamb√©m sejam utilizados.de sinal baixa em T1 e discretamente alta em T2. RM Por sua vez, o diagn√≥stico por imagem de or-permite ainda mostrar o tamanho e a localiza√ß√£o da quiepididimite consiste na identifica√ß√£o de fluxoles√£o, sendo √ļtil para estadiamento local do tumor sangu√≠neo aumentado no lado acometido (ou mais(principalmente se houver invas√£o ou n√£o dos corpos raramente em ambos os test√≠culos e epid√≠dimos)cavernosos). (Figura 5). Figura 5 – Ultrassonografia escrotal demonstrando assimetriaTEST√ćCULOS das dimens√Ķes testiculares (D>E), com aumento do fluxo sangu√≠neo ao estudo color-Doppler, indicando quadro de US √© o exame mais indicado para identifica√ß√£o e carac- orquiepididimite direta.teriza√ß√£o inicial de patologias testiculares e peritesticulares,enquanto TC e RM s√£o mais utilizadas no estadiamentoe no follow-up de neoplasias testiculares.Tumores testiculares Les√Ķes expansivas testiculares mais comuns s√£otumores de c√©lulas germinativas que acometem princi-palmente adultos jovens, sendo classificados em semino-matosos (cerca de 50% dos casos) e n√£o seminomatosos(outros 50%). N√£o seminomatosos compreendemtumor do saco vitel√≠nico, coriocarcinoma, carcinomaembrion√°rio e teratoma. 69
    • URoloGia FUndaMental PR√ďSTATA Em geral, os tumores apresentam-se como √°reas US √© o exame mais utilizado na avalia√ß√£o rotineira de baixo sinal em T2 na zona perif√©rica, por√©m outras da pr√≥stata, em especial para estimar o peso glandular, entidades (como prostatite cr√īnica e fibrose) podem ter por√©m sua indica√ß√£o mais importante √© a de guiar a esse mesmo aspecto. Para auxiliar nessa diferencia√ß√£o, bi√≥psia prost√°tica por via transretal. J√° RM √© o m√©todo recomenda-se a utiliza√ß√£o dos m√©todos complementa- de escolha para estadiamento locorregional de tumores res de RM funcional da pr√≥stata. O primeiro e mais prost√°ticos (preferencialmente com utiliza√ß√£o de bobina conhecido √© a espectroscopia de pr√≥tons, que consiste endorretal ou em aparelho de 3 Tesla). em utilizar-se do campo magn√©tico do aparelho de RM para obter informa√ß√Ķes metab√≥licas baseados na con- centra√ß√£o relativa de subst√Ęncias end√≥genas existentes Bi√≥psia prost√°tica transretal na pr√≥stata. Tumores mostram redu√ß√£o das quantidades guiada por US relativas (picos) de citrato e aumento dos picos de colina, Na US, a maioria dos c√Ęnceres de pr√≥stata (CP) enquanto na zona perif√©rica normal o citrato est√° elevado aparece como les√Ķes hipoecog√™nicas na zona perif√©rica e a colina, baixa. Outro m√©todo √© a RM din√Ęmica ap√≥s prost√°tica. Costumam ser hipervascularizados ao estudo inje√ß√£o de contraste paramagn√©tico, tamb√©m chamado com Doppler ou com contraste ultrassonogr√°fico √† base perfus√£o. Tumores s√£o identificados por apresentarem de microbolhas. realce intenso, precoce e fugaz ap√≥s inje√ß√£o do contraste Bi√≥psia guiada por US transretal √© feita por t√©cnica paramagn√©tico (relacionado √† presen√ßa de vasos neofor- sistematizada, buscando obter fragmentos represen- mados e com maior permeabilidade capilar). Por fim, tativos das diversas regi√Ķes prost√°ticas. Atualmente, atualmente sequ√™ncias ponderadas em difus√£o t√™m sido preconiza-se um m√≠nimo de dez fragmentos da zona cada vez mais utilizadas. Nesse m√©todo, detec√ß√£o de perif√©rica, tr√™s fragmentos da gl√Ęndula central e outros √°reas suspeitas para neoplasia baseia-se na identifica√ß√£o de √°reas suspeitas √† US ou ao Doppler (totalizando 13 de restri√ß√£o a difus√£o das mol√©culas de √°gua (por causa ou mais fragmentos). da maior celularidade nessas les√Ķes) (Figura 6). Recomenda-se intervalo m√≠nimo de tr√™s semanas entre bi√≥psia e RM para minimizar artefatos decor- RM na avalia√ß√£o do c√Ęncer rentes do sangramento p√≥s-bi√≥psia. Como perspec- prost√°tico tiva promissora, destacamos o estudo da pr√≥stata Atualmente, RM com bobina endorretal (RMER) em aparelhos de 3 Tesla (o dobro da intensidade do √© o m√©todo de escolha para estadiamento locorregional campo magn√©tico dos aparelhos convencionais), que do CP, com acur√°cia acima de 85% tanto em rela√ß√£o determinam significativo aumento no sinal de RM e √† extens√£o extracapsular quanto √† invas√£o de ves√≠culas podem dispensar a utiliza√ß√£o de bobina endorretal em seminais. casos selecionados. Figura 6 – Imagens axiais de RM com bobina endorretal, demonstrando tumor na zona perif√©rica prost√°tica basal direita (setas), com baixo sinal em T2 (A), hipervasculariza√ß√£o (B) e restri√ß√£o √† difus√£o das mol√©culas de √°gua (C). A B C70
    • imagens em Urologia: trato Urin√°rio inferior e √ďrg√£os GenitaisVES√ćCULAS SEMINAIS E Disfun√ß√£o sexualDUCTOS DEFERENTES US com Doppler para avalia√ß√£o da fun√ß√£o hemo- Embora USG e TC possam ser utilizadas na avalia- din√Ęmica do p√™nis de pacientes com disfun√ß√£o sexual√ß√£o das ves√≠culas seminais, o m√©todo mais indicado √© √© feita para determinar se existe doen√ßa arterial oua RM por permitir √≥tima caracteriza√ß√£o das estrutura se as veias s√£o incompetentes. O p√™nis √© avaliado noductal, das paredes e do conte√ļdo vesicular. estado fl√°cido e novamente depois de ere√ß√£o induzida pela inje√ß√£o intracorporal de papaverina ou de f√°rmaco similar.Hematospermia Medi√ß√£o da velocidade sist√≥lica m√°xima nas art√©rias RM √© o m√©todo de escolha para avalia√ß√£o de pacientes cavernosas, ap√≥s inje√ß√£o de papaverina, √© um indica-com hematospermia recorrente/cr√īnica, podendo ser rea- dor preciso da fun√ß√£o arterial. Assimetria do fluxolizada com ou sem bobina endorretal (a bobina permite nas art√©rias cavernosas tamb√©m sugere certo grau dean√°lise mais detalhada das ves√≠culas seminais e da pr√≥stata, insufici√™ncia arterial. Em alguns casos, Doppler mostrapor√©m n√£o √© imprescind√≠vel para avalia√ß√£o de pacientes incompet√™ncia venosa dorsal.com hematospermia). O conte√ļdo hemorr√°gico √© iden-tificado com alto sinal nas sequ√™ncias ponderadas em T1. Vesiculite cr√īnica hemorr√°gica √© o achado mais Traumacomum na RM de pacientes com hematospermia e US √© a t√©cnica inicial de imagem para avaliar pa-caracteriza-se por conte√ļdo hemorr√°gico nas ves√≠culas cientes com trauma de p√™nis, pois pode identificar aseminais e nos ductos ejaculat√≥rios, geralmente associado anatomia normal e delimitar a natureza e a extens√£oa espessamento parietal vesicular. da les√£o, al√©m de avaliar a vasculariza√ß√£o peniana com t√©cnicas de Doppler.Tumores Por sua capacidade multiplanar e excelente con- Neoplasias malignas prim√°rias das ves√≠culas s√£o muito traste de tecidos, RM pode ser uma ferramenta com-raras e adenocarcinoma √© a les√£o mais comum. RM √© o plementar para avalia√ß√£o de pacientes com fraturaexame prefer√≠vel para avalia√ß√£o, embora US possa iden- de p√™nis. Ela identifica a localiza√ß√£o e a extens√£o datificar aumento vesicular assim√©trico, al√©m de guiar a les√£o da t√ļnica albug√≠nea com precis√£o, o que a tornarealiza√ß√£o da bi√≥psia transretal para obten√ß√£o de material particularmente √ļtil na determina√ß√£o da necessidadehistol√≥gico. de interven√ß√£o cir√ļrgica, amplamente baseada na in- Tumores podem manifestar-se como massa retro- tegridade da t√ļnica. Les√Ķes associadas em estruturasvesical, com ou sem envolvimento prost√°tico, ou como adjacentes (corpo esponjoso e uretra) tamb√©m podemles√£o vesicular infiltrativa com realce semelhante ao ser identificadas.do c√Ęncer de pr√≥stata avan√ßado. Crit√©rios diagn√≥sticosincluem perda da arquitetura normal, aumento dasdimens√Ķes da ves√≠cula com baixo sinal nas imagens Tumoresponderadas em T2 e oblitera√ß√£o do √Ęngulo entre a pr√≥s- RM √© o m√©todo de imagem mais preciso paratata e a ves√≠cula comprometida. Pode haver extens√£o √† avalia√ß√£o dos principais tipos de c√Ęncer do p√™nis, quepr√≥stata ou √† bexiga. geralmente manifestam-se como les√Ķes solit√°rias, mal- definidas e infiltrativas, com baixo sinal nas sequ√™ncias ponderadas em T1 e em T2. Imagens em T2 permi-P√äNIS tem melhor delineamento da margem do tumor e da Embora US venha sendo utilizada rotineiramente na extens√£o √†s estruturas adjacentes. Tumores real√ßamavalia√ß√£o do p√™nis, o maior contraste entre os tecidos mais que corpos cavernosos nas imagens em T1 p√≥s-moles e a melhor resolu√ß√£o espacial t√™m colocado RM gadol√≠nio. TC n√£o mostra claramente a extens√£o localcomo m√©todo de destaque na avalia√ß√£o complementar dos tumores, mas √© √ļtil na pesquisa de met√°stases e nadas patologias penianas. avalia√ß√£o das complica√ß√Ķes p√≥s-operat√≥rias (Figura 7). 71
    • URoloGia FUndaMental Figura 7 – Imagens de RM sagital ponderada em T1 p√≥s-contraste (A) e axial ponderada em T2 (B), demonstrando extensa les√£o infiltrativa envolvendo corpos cavernosos e corpo esponjoso do p√™nis, com extens√£o ao escroto (setas). Anatomopatol√≥gico confirmou carcinoma espinocelular. A B LEITURA RECOMENDADA 6. Woodward PF, Sohaey R, O’ Donoghue MF, Green DE. Tumors and tumor like lesions of the testis: Radiologic-pathologic 1. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of correlation. Radiographics. 2002;22(1):189-216. major bladder trauma. Radiographics. 2000;20(5):1373-81. 7. Schalamon J, Ainoedhofer H, Schleef J, Singer G, Haxhi- 2. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Ses- ja EQ, H√∂llwarth ME. Management of acute scrotum in terhenn IA. Neoplasms of the urinary bladder: radiologic- children--the impact of Doppler ultrasound. J Pediatr Surg. pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(2):553-80. 2006;41(8):1377-80. 3. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Davis JC. 8. Baroni RH, Novis MI, Caiado, AHM, Cerri LM, Leite CC; Cerri Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologic- GG. Resson√Ęncia magn√©tica da pr√≥stata: uma vis√£o geral pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(6):1847-68. para o radiologista. Radiol Bras. 2009;42(3):185-92. 4. Lim R. Vesicoureteral reflux and urinary tract infection: 9. Kim B, Kawashima A, Ryu JA, Takahashi N, Hartman RP, evolving practices and current controversies in pediatric King BF Jr. Imaging of the seminal vesicle and vas deferens. imaging. Am J Roentgenol. 2009;192(5):1197-208. Radiographics. 2009;29(4):1105-21. B 5. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, LeRoy AJ, King 10. Pretorius ES, Siegelman ES, Ramchandani P, Ramchandani BF Jr, Goldman SM. Imaging of urethral disease: A pictorial P, Banner MP. MR imaging of the penis. Radiographics. review. Radiographics. 2004;24:S195-216. A 2001;21:S283-98.72
    • UrologiaFundamental Princ√≠pios e CaP√≠tUlo aplica√ß√Ķes da Medicina 7 nuclear em Urologia Carlos alberto Buchpiguel Marcelo tatit Sapienza
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O a) DTPA-99mTc (√°cido dietilenotriaminopentac√©tico Medicina nuclear caracteriza-se por fornecer infor- marcado com tecn√©cio-99m) – eliminado por ma√ß√Ķes fisiol√≥gicas por meio de imagens cintilogr√°ficas. filtra√ß√£o glomerular, sem secre√ß√£o ou reabsor√ß√£o O pr√≥prio princ√≠pio que permite a gera√ß√£o de imagens tubular. baseia-se exclusivamente nas propriedades funcionais b) MAG3-99mTc (mercaptoacetiltriglicina marcada dos diferentes √≥rg√£os que comp√Ķem o corpo humano. com tecn√©cio-99m) – eliminado basicamente por Mesmo com avan√ßo dos instrumentos de detec√ß√£o, a secre√ß√£o nos t√ļbulos proximais. Sua extra√ß√£o re- resolu√ß√£o espacial dos m√©todos cintilogr√°ficos ainda √© nal √© superior √† do DTPA, provocando ac√ļmulo inferior √† obtida com m√©todos estruturais de imagem, e elimina√ß√£o mais r√°pidos, motivo pelo qual √© como ultrassonografia, tomografia computadorizada e res- recomendado para crian√ßas com certo grau de son√Ęncia magn√©tica. Por isso, destacam-se a import√Ęncia imaturidade funcional do rim (neonatos) ou maior e a relev√Ęncia cl√≠nica das informa√ß√Ķes quantitativas para pacientes com insufici√™ncia renal (indica√ß√£o funcionais fornecidas na avalia√ß√£o das diversas patologias relativa). renais. Um dos aspectos que refor√ßam a indica√ß√£o dos c) OIH-I131 ou OIH-I123 (hippuran ou orto-iodo- m√©todos cintilogr√°ficos, especialmente em pediatria, √© hippurato marcado com iodo 131 ou 123) – tra- praticamente a aus√™ncia de efeitos colaterais ou de des- √ßador misto eliminado por filtra√ß√£o glomerular e confortos ao paciente, com baixa exposi√ß√£o √† radia√ß√£o secre√ß√£o tubular. Como quase todo radiof√°rmaco ionizante. As imagens s√£o produzidas com administra√ß√£o que chega aos rins √© excretado, esse agente tam- de diversos compostos marcados com radiois√≥topos, b√©m √© utilizado para c√°lculo do fluxo plasm√°tico denominados radiof√°rmacos. Dentre os radiois√≥topos renal efetivo. Atualmente, o uso cl√≠nico do hippu- utilizados destaca-se o tecn√©cio-99m, emissor de radia√ß√£o ran √© prejudicado pelas altas doses de radia√ß√£o e gama com grande disponibilidade e caracter√≠sticas f√≠sicas pela baixa qualidade de imagens decorrentes das ideais para uso in vivo. propriedades f√≠sicas do iodo-131. Iodo 123 √© Biodistribui√ß√£o e comportamento din√Ęmico desses uma alternativa de marca√ß√£o do composto, mas tra√ßadores s√£o representados nas imagens obtidas em seu custo √© elevado e h√° baixa disponibilidade. c√Ęmara √† cintila√ß√£o, equipamentos que permitem detectar Para esses estudos, qualquer que seja o composto a radia√ß√£o emitida por compostos concentrados no(s) marcado, o paciente deve ser hidratado e orientado √≥rg√£o(s) do paciente. a esvaziar a bexiga antes da realiza√ß√£o das imagens Os exames variam conforme a particularidade que din√Ęmicas, sendo a seguir posicionado em dec√ļbito se quer avaliar, obedecendo aos princ√≠pios da fisiologia dorsal com o detector posicionado na proje√ß√£o pos- renal. As duas principais fun√ß√Ķes avaliadas com cintilo- terior. Ele deve ficar im√≥vel durante o per√≠odo do grafia s√£o a glomerular e a tubular. Caso uma patologia estudo, com ajuda de restri√ß√£o mec√Ęnica ou, quando espec√≠fica comprometa as c√©lulas tubulares, seleciona-se um marcador de concentra√ß√£o tubular e n√£o de concen- necess√°rio, por meio de seda√ß√£o anest√©sica (crian√ßas tra√ß√£o glomerular. entre tr√™s e seis anos). O estudo tem fases angiogr√°fica, Na avalia√ß√£o testicular e de refluxo vesicureteral, como funcional e, em casos espec√≠ficos, diur√©tica. Na fase n√£o existem marcadores que avaliam primariamente a parenquimatosa, antes da chegada √†s vias excretoras, a fun√ß√£o nesses √≥rg√£os, empregam-se radiof√°rmacos que porcentagem de atividade em cada rim nos primeiros analisam particularidades funcionais que caracterizam a minutos permite estimar a fun√ß√£o renal em separado. enfermidade em investiga√ß√£o. Pode-se quantificar tamb√©m o porcentual de excre√ß√£o obtido com est√≠mulo diur√©tico, que tem aplica√ß√Ķes na avalia√ß√£o das hidronefroses obstrutivas. Cintilografia renal din√Ęmica Cintilografia renal din√Ęmica baseia-se na adminis- tra√ß√£o venosa de radiof√°rmacos que se concentram e Cintilografia renal est√°tica tamb√©m s√£o eliminados por via renal pelos dois meca- Cintilografia renal est√°tica emprega DMSA-99mTc nismos descritos anteriormente. Atualmente, os seguintes (√°cido dimercaptosucc√≠nico marcado com tecn√©cio-99m), radiof√°rmacos podem ser empregados: retido nos t√ļbulos contorcidos proximais, com baixa eli-74
    • Princ√≠pios e aplica√ß√Ķes da Medicina nuclear em Urologiamina√ß√£o urin√°ria. Apresenta melhor resolu√ß√£o do c√≥rtex tra√ßador injetado pode ser estimada in vitro pelarenal, al√©m de permitir quantifica√ß√£o mais adequada da atividade em uma ou em duas amostras plasm√°ti-fun√ß√£o tubular renal. cas. Na medida de filtra√ß√£o glomerular podem ser Por causa do ritmo de extra√ß√£o renal prolongado, as empregados o DTPA- 99mTc ou, preferencialmente,imagens s√£o realizadas apenas 4 a 6 horas ap√≥s a inje√ß√£o o EDTA-Cr51. Entretanto, ele n√£o pode ser usa-venosa, com o paciente em dec√ļbito dorsal ou ventral, e do na obten√ß√£o de imagens in vivo por causa dasa c√Ęmara posicionada nas incid√™ncias anterior, posterior caracter√≠sticas f√≠sicas inadequadas do cromo-51.e obl√≠quas posteriores. Recentemente, com o advento Fluxo plasm√°tico renal efetivo pode ser medido ap√≥sde t√©cnicas tomogr√°ficas (SPECT), √© poss√≠vel obter-se administra√ß√£o de hippuran-I131 ou estimado pelacortes tomogr√°ficos de ambos os rins com reconstru√ß√£o elimina√ß√£o tubular do MAG3-99mTc.nos planos transversal, coronal e sagital. A fun√ß√£o absoluta pode ser estimada in vivo pelo c√°lculo da porcentagem de capta√ß√£o do radiof√°rmaco em rela√ß√£o √† atividade administrada ou pela taxa deCistocintilografias direta e indireta ac√ļmulo do radiof√°rmaco observada na curva atividade Utilizadas para confirmar exist√™ncia de refluxo X tempo. Destacam-se os c√°lculos da filtra√ß√£o glomerularvesicureteral. Na direta, o paciente √© cateterizado e pelo m√©todo de Gates (porcentagem de capta√ß√£o do 2¬ļnele instilam-se volumes crescentes de solu√ß√£o salina ao 3o minuto) e de Piepsz (taxa de ac√ļmulo entre 80 econtendo tecn√©cio-99m, livre ou ligado a compostos 180 segundos, correlacionada √† concentra√ß√£o sangu√≠neacomo DTPA, at√© a reple√ß√£o completa da bexiga. do radiof√°rmaco).Imagens sequenciais s√£o adquiridas na fase de enchi-mento vesical (fase passiva) e durante a mic√ß√£o (faseativa), permitindo definir a ascens√£o an√īmala do APLICA√ß√ĶESradiof√°rmaco em ureteres e pelve. A indireta consiste na avalia√ß√£o apenas da fase de Hidronefrose e dilata√ß√£o de viasmic√ß√£o de pacientes que receberam DTPA ou MAG3 por excretorasvia venosa. Apesar de menos invasivo, o m√©todo depende Hidronefroses podem ser caracterizadas comode boa fun√ß√£o renal e completo esvaziamento das vias obstrutivas e n√£o obstrutivas. Nas obstrutivas, a pos-excretoras altas, al√©m de controle miccional e colabora√ß√£o sibilidade de boa recupera√ß√£o ou de interrup√ß√£o dado paciente (dif√≠cil em crian√ßas menores de quatro anos). perda de fun√ß√£o renal ap√≥s corre√ß√£o da obstru√ß√£o torna importante o diagn√≥stico precoce dessa condi√ß√£o. Cin- tilografia renal din√Ęmica permite avaliar a excre√ß√£o doCintilografia escrotal ou testicular radiof√°rmaco e sua varia√ß√£o ap√≥s o uso de diur√©ticos, Cintilografia escrotal ou testicular √© realizada al√©m do acompanhamento mais objetivo da fun√ß√£oap√≥s administra√ß√£o endovenosa de tecn√©cio-99m n√£o renal. Habitualmente, o par√™nquima renal apresentacomplexado (pertecnetato de s√≥dio). A crian√ßa √© concentra√ß√£o do radiof√°rmaco, eventualmente retar-posicionada em dec√ļbito dorsal com leve abdu√ß√£o dada e reduzida com preenchimento tardio das viasdas coxas e fixa√ß√£o do p√™nis no abdome. No primeiro excretoras dilatadas. O n√≠vel da obstru√ß√£o pode serminuto ap√≥s a inje√ß√£o √© realizada uma sequ√™ncia de estimado conforme o padr√£o de dilata√ß√£o observado.imagens r√°pidas para mostrar a progress√£o vascular do Dilata√ß√£o apenas do sistema pielo-calicial sugere es-tra√ßador, seguida de imagens est√°ticas que mostram a tenose de JUP e dilata√ß√£o de ureter acompanhada dedistribui√ß√£o tecidual do radiof√°rmaco. dilata√ß√£o calicial sugere preferencialmente estenose distal (jun√ß√£o ureterovesical, ureterocele e v√°lvula de uretra posterior). Contudo, o diagn√≥stico da etiologiaEstudos quantitativos da fun√ß√£o renal da obstru√ß√£o √© melhor obtido pelos m√©todos estruturais A quantifica√ß√£o absoluta da filtra√ß√£o glomerular de imagem.ou do fluxo plasm√°tico renal pode ser realizada in Mesmo em casos sem obstru√ß√£o pode haver reten-vitro ou in vivo. A velocidade de clareamento do √ß√£o do radiof√°rmaco na √°rea de dilata√ß√£o pelo simples 75
    • URoloGia FUndaMental aumento da capacidade volum√©trica e consequente funcional, com bom clareamento ap√≥s aumento do estado hipot√īnico do sistema uroexcretor. Por esse fluxo urin√°rio (Figura 1), de processo obstrutivo, no motivo, emprega-se o diur√©tico, que diferencia estase qual se mant√©m a reten√ß√£o do radiof√°rmaco (Figura 2). Figura 1 – Cintilografia renal din√Ęmica com DTPA-99m Tc: estase funcional em sistema pielocalicial √† esquerda. Nota-se bom esvaziamento ap√≥s uso do diur√©tico com T1/2 de excre√ß√£o inferior a 10 minutos. Figura 2 – Cintilografia renal din√Ęmica com DTPA-99mTc: obstru√ß√£o da jun√ß√£o uretero-p√©lica bilateral com dilata√ß√£o e estase pielo-calicial sem resposta satisfat√≥ria ao uso de diur√©tico bilateralmente.76
    • Princ√≠pios e aplica√ß√Ķes da Medicina nuclear em Urologia Apesar da varia√ß√£o nos protocolos para aquisi√ß√£o dar seis meses para nova cintilografia de controle.dos estudos, o paciente deve estar bem hidratado Estudos falso-negativos s√£o bem menos frequen-e n√£o ter interfer√™ncia da bexiga no esvaziamento tes, podendo estar associados √† obstru√ß√£o em viasureteral. O consenso do Conselho de Medicina Nu- excretoras de pequeno di√Ęmetro (sistema de baixaclear Pedi√°trica e da Sociedade para Urologia Fetal capacidade), obstru√ß√£o parcial ou intermitente.recomenda hidrata√ß√£o endovenosa com 10 a 15 ml/kg Em fun√ß√£o da imaturidade renal, a avalia√ß√£o do clare-com solu√ß√£o fisiol√≥gica a 0,9%, dilu√≠do 1/2 ou 1/3 amento ap√≥s diur√©tico √© prejudicada em rec√©m-nascidosem solu√ß√£o glicosada a 5%, entre 15 minutos antes e em pacientes com insufici√™ncia renal. Se dispon√≠vel,at√© 15 minutos ap√≥s o in√≠cio da aquisi√ß√£o. recomenda-se utilizar MAG3. No caso de neonatos, Antes da administra√ß√£o do radiof√°rmaco, a be- sugere-se aguardar um m√™s de vida, al√©m de medirxiga deve ser esvaziada por mic√ß√£o espont√Ęnea ou a concentra√ß√£o s√©rica de creatinina antes do estudo,sonda vesical. A sondagem deve ser considerada, embora mesmo nessa faixa et√°ria, o m√©todo temem especial em pacientes sem mic√ß√£o espont√Ęnea elevado valor de predi√ß√£o negativo. Retardo do clare-e com hist√≥ria de refluxo, patologia vesicuretral amento ap√≥s diur√©tico n√£o tem tanto valor, sendo mais(necessitando melhor avalia√ß√£o de ureter distal) ou importante nesses casos valorizar a quantifica√ß√£o daquando o grau de reple√ß√£o vesical dificultar a dre- fun√ß√£o renal diferencial. Na suspeita de acometimentonagem. Al√©m de remover a interfer√™ncia da bexiga, unilateral, se a fun√ß√£o estiver acima de 40% do total, aa sonda vesical permite monitora√ß√£o da diurese. conduta pode ser expectante. Por outro lado, considera- A indica√ß√£o do diur√©tico √© feita ap√≥s constatar- se a possibilidade de interven√ß√£o nos pacientes comse estase significativa nas vias excretoras. Tem-se fun√ß√£o reduzida ou que apresentem piora progressivapadronizado a administra√ß√£o de furosemida aos 20 nos estudos de seguimento.minutos de estudo (F+20), havendo varia√ß√Ķes de Cintilografia renal est√°tica com DMSA √© in-protocolo com administra√ß√£o 15 minutos antes do dicada para identifica√ß√£o e localiza√ß√£o de tecidoin√≠cio do estudo (F-15), ou apenas quando a ativi- funcionante no rim hidronefr√≥tico, sendo emdade nas vias excretoras estiver estabilizada. A dose geral bem precisa na quantifica√ß√£o da fun√ß√£o renalrecomendada √© de 0,5 a 1 mg/kg de furosemida at√© diferencial.o m√°ximo de 40 mg. Ap√≥s a administra√ß√£o do diu-r√©tico, prossegue-se com aquisi√ß√£o din√Ęmica por 15a 30 minutos, podendo ainda ser realizada imagem Refluxoap√≥s mic√ß√£o e varia√ß√£o para posi√ß√£o ortost√°tica. Investiga√ß√£o inicial de refluxo vesicureteral Um crit√©rio frequentemente adotado para ava- (RVU) em crian√ßas com antecedentes de infec√ß√£olia√ß√£o das curvas de esvaziamento p√≥s-diur√©tico √© o urin√°ria, bexiga neurog√™nica ou dilata√ß√£o de viastempo estimado para que ocorra elimina√ß√£o de 50% excretoras √© habitualmente realizada com uretro-da atividade inicial (T1/2). Considera-se sugestivo cistografia miccional (UCM). Al√©m de RVU, essede obstru√ß√£o valores acima de 20 minutos e n√£o m√©todo permite detectar altera√ß√Ķes anat√īmicasobstrutivos, inferiores a 10 minutos. Entretanto, na bexiga e nos ureteres. Em at√© dois ter√ßos dosesse crit√©rio n√£o deve ser considerado isoladamente, pacientes, pode ocorrer sua regress√£o espont√Ęnea,sendo importante a avalia√ß√£o conjunta das imagens da√≠ a import√Ęncia do seguimento, em quem podefuncionais. Entre as causas mais frequentes de re- ser empregada cistocintilografia direta ou indireta.sultado falso-positivo na avalia√ß√£o da resposta ao Outras indica√ß√Ķes dessa t√©cnica seriam para rastrea-diur√©tico est√£o dilata√ß√£o acentuada com grande mento de g√™meos id√™nticos de crian√ßas com refluxocomplac√™ncia das vias excretoras e d√©ficit impor- e controle p√≥s-corre√ß√£o cir√ļrgica.tante de fun√ß√£o renal (RFG inferior a 15 ml/min Cistocintilografia direta tem menor dose deou <20% da fun√ß√£o global), que comprometem a radia√ß√£o que a indireta, podendo ainda detectarresposta ao diur√©tico. Tamb√©m pode ser observada refluxo na fase de enchimento vesical (Figura 3).a manuten√ß√£o do padr√£o obstrutivo imediatamente Observa-se refluxo apenas no enchimento ve-ap√≥s cirurgia corretiva, sendo conveniente aguar- sical em 25% dos casos, na mic√ß√£o em 35% e em 77
    • URoloGia FUndaMental Figura 3 – Cistocintilografia direta: refluxo vesicureteral tempo, permite avaliar a din√Ęmica de esvaziamento bilateral com visualiza√ß√£o do ureter √† direita e do ureter e da vesical. A derivada dessa curva equivale ao fluxo pelve renal √† esquerda. urin√°rio, observando-se um ou dois picos de fluxo no padr√£o normal de esvaziamento. Infec√ß√£o Cintilografia renal est√°tica com DMSA ou cinti- lografia cortical √© o m√©todo de elei√ß√£o no diagn√≥stico de infec√ß√£o urin√°ria alta, com maior sensibilidade que ultrassonografia ou urografia excretora para pielonefrite aguda. O padr√£o mais encontrado na pielonefrite aguda s√£o de √°reas de hipocapta√ß√£o focal, mais frequentemente nos polos ou irradiando-se da pelve para a periferia, po- dendo, entretanto, haver d√©ficit difuso de concentra√ß√£o do radiof√°rmaco (Figura 4). Figura 4 – Cintilografia renal est√°tica com DMSA-99mTc: pielonefrite aguda com √°rea de hipocapta√ß√£o focal no polo superior do rim direito com ultrasonografia normal. ambas as fases em 40%. Cistocintilografia indireta √© menos invasiva, por√©m s√≥ pode ser realizada em crian√ßas maiores de 3 a 4 anos de idade que tenham bom controle esfincteriano e sejam capazes de se- guir as instru√ß√Ķes. Apesar da escassez de trabalhos comparando UCM e cistocintilografia, parece que a primeira tem mais sensibilidade para detectar epis√≥dios de baixo grau (pois √© dif√≠cil identificar o ureter distal na cintilografia) e a cintilografia para epis√≥dios de alto grau. A dose de radia√ß√£o absorvida no m√©todo cintilogr√°fico √© de 0,001 a 0,005 rads, sendo 40 vezes inferior √† da UCM. No seguimento da crian√ßa, o defeito cortical pode ou Na cintilografria direta, RVU pode ser classifica- n√£o regredir; entretanto, altera√ß√Ķes persistentes por mais do em tr√™s graus: no primeiro, √© visualizado apenas o de 6 a 8 semanas j√° representam sequelas cicatriciais. ureter; no segundo, apenas a pelve renal, com pouca Hipocapta√ß√£o de DMSA na inflama√ß√£o aguda ocorre ou nenhuma atividade ureteral; e no terceiro, s√£o possivelmente por associa√ß√£o de isquemia e altera√ß√Ķes identificados a pelve e o ureter. Os tr√™s graus equi- dos mecanismos de transporte tubular. valem respectivamente aos graus I, II/III e IV/V da As imagens devem ser interpretadas em conjun- classifica√ß√£o internacional de refluxo. to com os dados cl√≠nicos, em geral na vig√™ncia de Ap√≥s a mic√ß√£o, pode-se medir o volume de infec√ß√£o urin√°ria baixa, pois hipocapta√ß√£o focal ou urina coletado e compar√°-lo √† atividade na bexiga, defeito cortical funcional n√£o √© distingu√≠vel de ou- estimando-se o enchimento m√°ximo e o volume tras causas de substitui√ß√£o funcional do par√™nquima residual. Defini√ß√£o de uma √°rea de interesse sobre a (tumor, cisto, hematoma, infarto, cicatriz e nefrite bexiga, com a constru√ß√£o de curva de atividade versus intersticial focal).78
    • Princ√≠pios e aplica√ß√Ķes da Medicina nuclear em Urologia Al√©m do diagn√≥stico de pielonefrite aguda, em- Al√©m da obstru√ß√£o, estase em por√ß√£o distal podeprega-se cintilografia renal est√°tica de forma seriada ser causada por compress√£o extr√≠nseca (hematoma,para pacientes com epis√≥dios pr√©vios de pielonefrite urinoma e linfocele) ou pelo pr√≥prio edema p√≥s-ou RVU. O acompanhamento permite detectar novas cir√ļrgico, sendo √ļtil nesses casos o uso de diur√©tico.altera√ß√Ķes cicatriciais e varia√ß√£o de fun√ß√£o renal, au- Pequenos infartos renais podem ser melhor observa-xiliando a conduta em crian√ßas com les√Ķes cr√īnicas. dos na cintilografia renal est√°tica com DMSA. EntreNa pielonefrite cr√īnica, observa-se rim de dimens√Ķes as complica√ß√Ķes precoces do transplante, salientam-sereduzidas ou atr√≥fico, com irregularidade de contor- ainda necrose tubular aguda (NTA) que cursa comnos por retra√ß√Ķes corticais, al√©m da redu√ß√£o de fun√ß√£o. fluxo sangu√≠neo preservado, apesar da redu√ß√£o de Cistocintilografia direta ou indireta pode ser ac√ļmulo e de elimina√ß√£o, e rejei√ß√£o aguda, na qualindicada em fun√ß√£o da frequente associa√ß√£o com h√° redu√ß√£o do fluxo e da fun√ß√£o, com aumento doRVU. Entretanto para crian√ßas do sexo masculino, tempo de tr√Ęnsito cortical. Redu√ß√£o de fun√ß√£o porUCM √© sem d√ļvida a primeira escolha por causa das toxicidade da ciclosporina tem padr√£o semelhante ainforma√ß√Ķes anat√īmicas resultantes. Infec√ß√£o tamb√©m NTA, devendo-se considerar o tempo de evolu√ß√£opode estar associada a estase e/ou a obstru√ß√£o por p√≥s-transplante; sendo a rea√ß√£o a ciclosporina maisoutras afec√ß√Ķes (p. ex., rim em ferradura, ectopia renal tardia (em geral acima de duas semanas) que a NTA.cruzada e estenose de JUP); nesses casos, indica-se Rejei√ß√£o cr√īnica reduz perfus√£o e fun√ß√£o renal,cintilografia renal din√Ęmica. mantendo-se o tempo de tr√Ęnsito cortical normal.Insufici√™ncia renal/Transplantes Hipertens√£o Al√©m da avalia√ß√£o da fun√ß√£o renal global e em Etiologia renovascular responde por cerca de 12%separado, cintilografia renal √© √ļtil para diagn√≥stico di- das hipertens√Ķes secund√°rias causada principalmenteferencial da causa da insufici√™ncia renal. Nos quadros por neurofibromatose e hiperplasia fibromuscular,pr√©-renais, notam-se redu√ß√£o da perfus√£o e fun√ß√£o seguida por les√£o traum√°tica e vasculites.bilateral de forma difusa, com retardo importante Cintilografia renal pode ser normal em pacientesnos tempos de ac√ļmulo e de elimina√ß√£o. Conforme com hipertens√£o renovascular, com aumento dos n√≠veisdescrito anteriormente, cintilografia renal din√Ęmica √© de angiotensina, provocando vasoconstri√ß√£o da arter√≠ola√ļtil no diagn√≥stico e no acompanhamento de quadros eferente e manuten√ß√£o da press√£o de filtra√ß√£o e da fun√ß√£oobstrutivos, por√©m com menor valor progn√≥stico por glomerular. Para sensibiliza√ß√£o do estudo, associa-se o usocausa da possibilidade de recupera√ß√£o da fun√ß√£o ap√≥s de inibidores da enzima de convers√£o da angiotensina,resolu√ß√£o da obstru√ß√£o. Patologias renais cursam com que resulta em queda da filtra√ß√£o glomerular. Emprega-sepadr√Ķes cintilogr√°ficos diversos quanto √† localiza√ß√£o, captopril para adultos, via oral, na dose de 25 a 50 mgao grau de d√©ficit funcional e ao acometimento glo- seguido de monitora√ß√£o da press√£o arterial por uma horamerular ou tubular. antes de iniciar cintilografia renal din√Ęmica. No estudo di- Cintilografia renal din√Ęmica pode ser empregada n√Ęmico com DTPA (excretado por filtra√ß√£o glomerular),para confirmar a fun√ß√£o normal e sim√©trica dos doa- observa-se redu√ß√£o acentuada da capta√ß√£o, com quedadores renais. √Č utilizada tamb√©m para estudos sequen- acima de 10% na fun√ß√£o diferencial em rela√ß√£o ao estudociais nas primeiras duas semanas ap√≥s transplante, em basal, al√©m de retardo nos tempos de concentra√ß√£o e degeral na incid√™ncia anterior da pelve; altera√ß√Ķes cinti- elimina√ß√£o. Apesar da elimina√ß√£o predominantementelogr√°ficas podem preceder altera√ß√Ķes bioqu√≠micas de tubular do MAG3 e do hippuran, redu√ß√£o da filtra√ß√£o24 a 48 horas. Complica√ß√Ķes cir√ļrgicas, como oclus√£o tamb√©m induz reten√ß√£o cortical e retardo dos tempostotal dos vasos, provocam exclus√£o renal, ocorrendo o de ac√ļmulo e de elimina√ß√£o desses tra√ßadores. Sensibi-mesmo na rejei√ß√£o hiperaguda. Observam-se tamb√©m lidade e especificidade desses achados para hipertens√£oquadros de obstru√ß√£o que resultam em reten√ß√£o em renovascular s√£o pr√≥ximas de 90% na popula√ß√£o geral.vias excretoras, bem como em f√≠stulas ou em urinomas Em crian√ßas, o m√©todo √© menos padronizado, havendo(ac√ļmulo difuso ou localizado fora do trato urin√°rio). relato de queda significativa da fun√ß√£o em 11 rins com 79
    • URoloGia FUndaMental acometimento vascular ap√≥s administra√ß√£o prolongada incompleta ou destor√ß√£o espont√Ęnea podem apresentar de captopril, al√©m de relatos espor√°dicos ap√≥s dose √ļnica. quadro cintilogr√°fico normal ou hiperemia leve na Em casos sugestivos de feocromocitoma, pode-se destor√ß√£o espont√Ęnea. Hipocapta√ß√£o em bolsa escrotal investig√°-lo com cintilografia com metaiodobenzilgua- nas imagens tardias pode ocorrer tamb√©m em traumas nidina (MIBG) (Figura 5). MIBG √© um an√°logo da com hematomas (geralmente associado a hiperfluxo noradrenalina, marcado com iodo-123 ou iodo-131, discreto), h√©rnia inguinal, hidrocele, espermatocele e captado por tumores de linhagem neuroectod√©rmica, alguns tumores. Geralmente com dor menos acentuada como feocromocitoma e neuroblastoma. Avalia√ß√£o cinti- e mais localizada, tor√ß√£o do ap√™ndice testicular cursa logr√°fica torna-se mais importante quando da localiza√ß√£o com discreto hiperfluxo e hipercapta√ß√£o focal no polo extra-adrenal da doen√ßa. superior do test√≠culo, podendo ainda apresentar cinti- lografia normal. Figura 5 – Cintilografia com MIBG-I131 evidencia feocromocito- Os diagn√≥sticos diferenciais mais importantes de tor- ma em adrenal esquerda. √ß√£o testicular s√£o os processos inflamat√≥rios, caracterizado na epididimite por aumento de fluxo e por hipercapta√ß√£o lateral aos test√≠culos, estendendo-se medialmente nos casos de epid√≠dimo-orquite. Pacientes com p√ļrpura de Henoch-Sch√∂nlein podem ter dor testicular associada a hiperfluxo e a hipercapta√ß√£o nas imagens est√°ticas. Na varicocele, constata-se dilata√ß√£o do plexo pam- piniforme por aumento de fluxo e por hipercapta√ß√£o, estendendo-se inferiormente ao test√≠culo, relatando-se emprego de hem√°cias marcadas com tecn√©cio-99m para melhor identifica√ß√£o do compartimento vascular. LEITURA RECOMENDADA 1. Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, Fommei E, Piepsz A, Russell C, et al. Report of the radionuclides in nephrourology commitee on renal clearance. J Nucl Med .1996;37(11):1883-90. 2. Conway JJ, King LR, Belman AB, Thorson T Jr. Detection Avalia√ß√£o de dor testicular of vesicoureteral reflux with radionuclide cystography: a comparison study with roentgenographic cystography. Am J Cintilografia testicular permite diferencial seguro Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1972;115(4):720-7. entre tor√ß√£o e doen√ßas inflamat√≥rias no diagn√≥stico de 3. Dubovsky EV, Russell CD. Radionuclide evaluation of renal transplants. Semin Nucl Med. 1988;18:181-98. dor aguda. Isso √© importante pela necessidade de inter- 4. Eshghi M, Silver L, Smith AD. Technetium-99m scan in acute ven√ß√£o cir√ļrgica precoce para manuten√ß√£o da viabilidade scrotal lesions. Urology. 1987;30:586-93. testicular, que cai de 100 para 80% em cinco horas e para 5. Goldraich NP Ramos OL, Goldraich IH. Urography versus DMSA , scan in children with vesico-ureteric reflux. Pediatr Nephrol. menos de 20% em 10 a 12 horas ap√≥s interrup√ß√£o do 1989;3:1-5. fluxo pela art√©ria testicular. O principal fator predispo- 6. Handmaker H. Nuclear renal imaging in acute pyelonephritis. Semin Nucl Med. 1982;12:246-53. nente da tor√ß√£o √© o revestimento completo do test√≠culo 7. O’Reilly P Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T. , pela t√ļnica vaginal, que perde sua fixa√ß√£o p√≥stero-lateral. Consensus on diuresis renography for investigating the dilated √Č dif√≠cil falar em hipofluxo nos casos de tor√ß√£o, upper urinary tract. J Nucl Med. 1996;37(11):1872-6. 8. Sty JR, Wells RG, Starshak RJ, Schroeder BA. Imaging in pois mesmo nos estudos normais os vasos testiculares acute renal infection in children. AJR Am J Roentgenol. s√£o mal caracterizados. Ocasionalmente, observa-se 1987;148(3):471-7. √°rea com ac√ļmulo proximal √† obstru√ß√£o, por√©m o sinal 9. Taylor A, Nally J, Aurell M, Blaufox D, Dondi M, Dubovsky E, et al. Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting mais caracter√≠stico √© hipocapta√ß√£o em proje√ß√£o testicu- renovascular hypertension. J Nucl Med. 1996;37(11):1876-82. lar nas imagens est√°ticas. Entre 5 e 7 horas da tor√ß√£o, 10. Conway JJ, Maizels M. The ‚Äúwell tempered‚ÄĚ diuretic renogram: a standard method to examine the asymptomatic neonate pode ocorrer leve hiperemia do dartos, irrigado pela with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from art√©ria pudenda. Esse halo de hipercapta√ß√£o torna-se combined meetings of The Society for Fetal Urology and mem- bers of The Pediatric Nuclear Medicine Council--The Society mais acentuado ap√≥s 24 horas. Pacientes com tor√ß√£o of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1992;33:2047-51.80
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo infertilidade 8 Masculina Marcelo Vieira Sidney Glina
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O ser causas de simples resolu√ß√£o. Descontinuidade de Fator masculino tem a mesma import√Ęncia do contatos sexuais por problemas sociais ou disfun- feminino, uma vez que a incid√™ncia desses fatores √© √ß√£o er√©til; masturba√ß√£o entre as rela√ß√Ķes e pr√°ticas igual nos casais com infertilidade conjugal. Cabe ao sexuais alternativas podem explicar a infertilidade urologista avaliar o homem desde o in√≠cio do processo do casal. para evitar retardo no diagn√≥stico. Nosso papel √© diagnosticar as causas trat√°veis, fazer o diagn√≥stico de causas gen√©ticas e orientar o melhor m√©todo de Antecedentes reprodu√ß√£o assistida (TRA) nos casos idiop√°ticos, Mesmo unilateral, criptorquidia pode provocar com impossibilidade de tratamento espec√≠fico ou na diminui√ß√£o da qualidade global do s√™men em rela- falha deste. √ß√£o ao homem normal. Aproximadamente 50% dos Introdu√ß√£o da t√©cnica de inje√ß√£o intracitoplasm√°- homens com criptorquidia unilateral e 75% com bi- tica de espermatozoides (ICSI) trouxe nova op√ß√£o de lateral t√™m concentra√ß√£o esperm√°tica com menos de tratamento ao fator masculino grave da infertilidade 20 milh√Ķes/ml, mesmo tratados em fase adequada. conjugal e gerou duas consequ√™ncias: a primeira foi a Orquite p√≥s-caxumba no p√≥s-p√ļbere destr√≥i o reaproxima√ß√£o do urologista ao tratamento devido a epit√©lio germinativo e √© reconhecida como causa de necessidade de utiliza√ß√£o de t√©cnicas de recupera√ß√£o infertilidade. de espermatozoides; a segunda, a desconsidera√ß√£o do Doen√ßas ven√©reas, como gonorreia, podem obs- tratamento espec√≠fico de doen√ßas prevalentes e impor- truir o sistema ductal. tantes para infertilidade masculina, como varicocele. Antecedentes cir√ļrgicos podem explicar alguns O urologista tem como objetivo, avaliar: casos de infertilidade, como les√£o dos ductos de- - o hist√≥rico sexual e reprodutivo do casal; ferentes em crian√ßas submetidas a herniorrafia. - antecedentes que prejudiquem a espermatog√™nese, Meninos submetidos a pl√°stica Y-V do colo vesical como obstru√ß√£o das vias eferentes ou altera√ß√Ķes concomitante √† corre√ß√£o de refluxo vesicureteral na fisiologia da ejacula√ß√£o; geralmente t√™m ejacula√ß√£o retr√≥grada. - fatores gonadot√≥xicos; Sobreviventes de tratamento para neoplasia de - a qualidade seminal com diagn√≥stico de azoosper- test√≠culo apresentam sequelas da quimioterapia, da mia e oligozoospermia severa; radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal - a necessidade de investiga√ß√£o com exames com- que podem resultar em infertilidade. Al√©m disso, plementares; 60% dos pacientes com c√Ęncer testicular e 30% - diagnosticar altera√ß√Ķes percept√≠veis ao exame dos meninos com linfoma de Hodgkin apresentam f√≠sico e; espermogramas alterados pr√©-tratamento, indican- - definir o tratamento. do que a pr√≥pria neoplasia condiciona altera√ß√£o da Este cap√≠tulo ter√° enfoque mais pr√°tico, com o ob- espermatog√™nese. jetivo de padronizar a investiga√ß√£o do fator masculino da infertilidade conjugal, definindo a proped√™utica b√°sica e a necessidade de exames espec√≠ficos e orien- Fatores gonadot√≥xicos tando as formas de tratamento. Agentes inalados, ingeridos ou injetados que alte- rem a produ√ß√£o dos espermatozoides s√£o chamados de fatores gonadot√≥xicos e podem estar presentes PROPED√äUTICA B√ĀSICA na rotina por contamina√ß√£o ambiental, prescritos como tratamento m√©dico, envolvidos na atividade Avaliar o hist√≥rico sexual e profissional ou utilizados como drogas il√≠citas. reprodutivo do casal S√£o exemplos de agentes gonadot√≥xicos: pestici- Classificar a infertilidade em prim√°ria, sem ocor- das, sulfasalazina, nitrofuranto√≠na, cimetidina, cafe√≠- r√™ncia de gravidez, ou secund√°ria, quando o casal j√° na, nicotina, √°lcool, maconha, tabaco, anabolizantes, tiver filhos. As altera√ß√Ķes no h√°bito sexual podem quimioter√°picos, radioterapia e fontes de calor.82
    • infertilidade MasculinaDiagn√≥stico das altera√ß√Ķes Avalia√ß√£o da qualidade seminalpercept√≠veis ao exame f√≠sico com diagn√≥stico de azoospermia e oligozoospermia severa Exame F√≠sico An√°lise seminal deve ser coletada preferencialmente por masturba√ß√£o ap√≥s um per√≠odo de abstin√™ncia sexual Escroto de 48 a 72 horas, e analisado por laborat√≥rio com expe- P√™nis Tamanho ri√™ncia, seguindo os par√Ęmetros propostos pela Organi- Posi√ß√£o do meato uretral Cord√£o inguinal/ Veias Curvatura/calcifica√ß√£o za√ß√£o Mundial de Sa√ļde (OMS 1999 – Tabela 1). S√£o (varicocele) Tamanho Presen√ßa de deferente necess√°rias no m√≠nimo duas amostras com intervalo de Fimose (agenesia) 15 dias entre as coletas para minimizar as chances de erros por varia√ß√Ķes sazonais ou altera√ß√Ķes moment√Ęneas Test√≠culos Toque retal da espermatog√™nese. Dimens√Ķes (d√©ficit hormonal) Consist√™ncia da pr√≥stata Consist√™ncia (tumores) (infec√ß√£o) Posi√ß√£o (criptorquidia) Cisto mediano (obstru√ß√£o) Tabela 1 – Par√Ęmetros normais na an√°lise seminal Epid√≠dimos/consist√™ncia Aumento das ves√≠culas semi- (agenesia, infec√ß√£o) nais (obstru√ß√£o) Volume ejaculado 2-5 ml pH 7,2-8,0 Face, atitude e viriliza√ß√£o: identificar sinais de Concentra√ß√£o de 20 milh√Ķes/mldefici√™ncia androg√™nica. espermatozoides Bolsa testicular: traz informa√ß√Ķes indiretas sobre Motilidade A+B >50%presen√ßa e dimens√£o dos test√≠culos e altera√ß√Ķes de >14% (Kruger)b >seu conte√ļdo, como nas grandes varicoceles. Morfologia 30% (OMS) Cord√£o inguinal: com o paciente em posi√ß√£o Concentra√ß√£o de leuc√≥citos <1 milh√£o/mlortost√°tica auxiliada pela manobra de Valsalva,permite o diagn√≥stico de pequenas e m√©dias vari-coceles, verifica a presen√ßa do ducto deferente e de A avalia√ß√£o deve ser completa, em todos os seusaltera√ß√Ķes, como granulomas ou falhas decorrentes par√Ęmetros, com aten√ß√£o especial ao volume ejaculado,da vasectomia. pH, concentra√ß√£o de leuc√≥citos, motilidade e √† morfo- Test√≠culos: avaliar seu posicionamento, volume, logia e concentra√ß√£o dos espermatozoides.e consist√™ncia. Diminui√ß√£o no volume testicular Volume seminal: volume abaixo de 1,0 ml sugeretraduz-se em menor quantidade de ductos semin√≠- perda de ejaculado durante a coleta, ejacula√ß√£o retr√≥-feros e pode ser consequ√™ncia de defici√™ncia hor- grada ou obstru√ß√£o dos ductos ejaculat√≥rios.monal durante a puberdade ou de altera√ß√Ķes locais. pH: quando √°cido, sugere obstru√ß√£o dos ductosTumores testiculares podem causar altera√ß√Ķes da ejaculat√≥rios; quando alcalino, infec√ß√£o.espermatog√™nese. Leuc√≥citos: concentra√ß√£o superior a 1 milh√£o/ml a Epid√≠dimos: verificar sua presen√ßa e altera√ß√Ķes suspeita √© infec√ß√£o.de forma ou de consist√™ncia que sugiram processo Concentra√ß√£o, motilidade e morfologia dos esper-inflamat√≥rio. matozoides: altera√ß√Ķes nesses par√Ęmetros s√£o comuns P√™nis: verificar anomalias que impe√ßam o ato a todas as causas de infertilidade. √Č importante a clas-sexual ou a deposi√ß√£o adequada do s√™men no fundo sifica√ß√£o de oligozoospermia severa quando a concen-vaginal. Deve-se verificar tamanho da haste peniana, tra√ß√£o for inferior a 5 milh√Ķes/ml e houver diagn√≥sticoposi√ß√£o do meato uretral, curvatura e calcifica√ß√£o de azoospermia, uma vez que nesses pacientes existenos corpos cavernosos. a necessidade de investiga√ß√£o com perfil hormonal e Toque retal: avaliar consist√™ncia e exist√™ncia de pesquisa gen√©tica.dor ou de cistos na linha mediana da pr√≥stata que Azoospermia: quando n√£o se encontram esper-possam indicar obstru√ß√£o dos ductos ejaculadores. matozoides no l√≠quido seminal. A amostra deve ser 83
    • URoloGia FUndaMental centrifugada e novamente analisada. Encontro de es- como microlit√≠ase testicular, criptorquidia e tumor permatozoides no centrifugado estabelece o diagn√≥stico de test√≠culo. Pela via transretal, visualiza-se ves√≠culas de criptozoospermia e essa informa√ß√£o deve vir expressa seminais e cistos prost√°ticos, que podem estar associa- no laudo do resultado, uma vez que tem valor prog- dos a quadros de obstru√ß√£o do ducto ejaculat√≥rio. Au- n√≥stico para realiza√ß√£o de ICSI. Azoospermia pode ser s√™ncia da ves√≠cula seminal pode acompanhar os casos classificada como obstrutiva (espermatog√™nese normal de aus√™ncia cong√™nita bilateral dos vasos deferentes. com obstru√ß√£o das vias eferentes) ou n√£o obstrutiva Exame de todo o abdome √© √ļtil para diagn√≥stico de (altera√ß√£o da espermatog√™nese). outras malforma√ß√Ķes cong√™nitas das vias urin√°rias que acompanham as do trato genital. Em pacientes com varicocele unilateral √† direita, h√° a suspeita de EXAMES COMPLEMENTARES tumores de test√≠culo. O diagn√≥stico de varicocele por A proped√™utica b√°sica determina a necessidade ultrassonografia associada ao Doppler √© controversa de complementa√ß√£o da investiga√ß√£o com exames e carece de padroniza√ß√£o. adicionais com o objetivo de diagnosticar a etiologia Deferentografia: utilizada na suspeita de obstru- do fator masculino. √ß√£o do ducto ejaculat√≥rio ou do deferente, √© realizada em centro cir√ļrgico imediatamente antes da desobs- tru√ß√£o, caso se confirme o diagn√≥stico. Exames laboratoriais e avalia√ß√£o gen√©tica Urina emitida p√≥s-masturba√ß√£o: confirma a hip√≥tese de ejacula√ß√£o retr√≥grada, caso sejam achados DEFINI√ß√£O DO TRATAMENTO espermatozoides. Cultura de s√™men: solicitada nos casos em que Tratamento cl√≠nico houver aumento de leuc√≥citos no ejaculado. Hipogonadismo hipogonadotr√≥fico: adminis- Dosagem de FSH, LH, Testosterona e Pro- tra√ß√£o de FSH 75 U tr√™s vezes por semana, associado lactina: nos casos com oligozoospermia grave ou a HCG 2000 U uma vez por semana com reavalia√ß√£o, azoospermia n√£o obstrutiva para diagn√≥stico de hi- da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testos- pogonadismo hipogonadotr√≥fico (dosagens de FSH, terona aumente, mant√©m-se o tratamento por mais LH e testosteroma baixa), fal√™ncia testicular (FSH dois meses e reavalia-se o espermograma. elevado) e hiperprolactinemia. Infec√ß√£o: para bact√©rias gram-negativas utilizam- Cari√≥tipo de banda G: para diagnosticar altera- se trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para √ß√Ķes cromoss√īmicas respons√°veis pela infertilidade Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum e que incidem em at√© 25% dos pacientes com oli- preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados. gozoospermia grave ou azoospermia n√£o obstrutiva. Em todos os casos, a dura√ß√£o do tratamento deve ser, Isoladamente, a mais prevalente √© o Klinefelter. Pesquisa sobre microdele√ß√Ķes do cromossomo no m√≠nimo, por 4 semanas, devido ao dif√≠cil acesso Y: nos casos com oligozoospermia grave ou azoosper- dos antibi√≥ticos ao ambiente prost√°tico. mia n√£o obstrutiva para determinar a causa gen√©tica, Terapia antioxidante: clinicamente, antioxidan- e na azoospermia n√£o obstrutiva como fator progn√≥s- tes n√£o foram efetivos, uma vez que os resultados in tico de recupera√ß√£o de espermatozoides. vitro n√£o se repetiram nos estudos cl√≠nicos realizados Pesquisa sobre muta√ß√Ķes da fibrose c√≠stica: nos em pequenas casu√≠sticas que mostraram taxa de gra- casais em que o homem tenha aus√™ncia cong√™nita videz variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos bilateral do vaso deferente (ACBVD). par√Ęmetros seminais. Ejacula√ß√£o retr√≥grada: tratamento com me- dicamentos simpaticomim√©ticos, alfaestimulantes Exames de imagem (efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina. Ultrassonografia: utilizada para medir o test√≠culo Na aus√™ncia de ejacula√ß√£o anter√≥grada, indicam-se e diagnosticar situa√ß√Ķes associadas √† infertilidade, recupera√ß√£o de espermatozoides da urina e ICSI.84
    • infertilidade MasculinaTratamento cir√ļrgico Figura 1 – Resultados de 1.469 revers√Ķes de vasectomia Na presen√ßa de altera√ß√Ķes trat√°veis, o tratamento microcir√ļrgicas do grupo de estudo da vasovasostomia.cir√ļrgico √© a primeira op√ß√£o porque trata a causa, devolveautonomia reprodutiva ao casal e tem menor custo emrela√ß√£o ao uso de TRA. Varicocele: sua corre√ß√£o cir√ļrgica visa a ligadura dasveias esperm√°ticas e suas tribut√°rias. O acesso pode serretroperitoneal, inguinal ou subinguinal. √Č sempre im-portante a preserva√ß√£o da art√©ria testicular e da drenagemlinf√°tica. A t√©cnica microcir√ļrgica subinguinal superaas anteriores por n√£o abrir aponeurose ou musculatura,permitindo a identifica√ß√£o e preserva√ß√£o de linf√°ticos eda art√©ria, evitando-se assim atrofia testicular e altera√ß√Ķesda espermatog√™nese (Tabela 2). Figura 2 – Revers√£o de vasectomia realizada ap√≥s 15 anos ou Revers√£o de vasectomia: reanastomose do defe- mais de vasectomia: correla√ß√£o de taxa de gravidez com a idade da parceira e de taxa de gravidez ap√≥s ICSI na azoospermiarente deve ser realizada com magnifica√ß√£o de imagem. obstrutiva.As chances de sucesso dessa opera√ß√£o em termos depat√™ncia da anastomose e de taxa de gesta√ß√£o s√£oinversamente proporcionais ao tempo da vasectomia(Figuras 1 e 2). Obstru√ß√£o do ducto ejaculador: o tratamentorecomendado √© a ressec√ß√£o endosc√≥pica para criaruma f√≠stula entre ele e a uretra posterior, mas os re-sultados s√£o incertos em virtude de poss√≠vel recidivapor fibrose cicatricial.T√©cnicas de reprodu√ß√£o assistida Na impossibilidade, falha de tratamento ou asso-cia√ß√£o de fator feminino indica-se o tratamento comt√©cnicas de reprodu√ß√£o assistida (TRA). A escolha dat√©cnica a ser utilizada depende da avalia√ß√£o conjuntados fatores masculino e feminino. O fator determinantepara escolha no fator masculino s√£o concentra√ß√£o,motilidade e morfologia dos espermatozoides obtidosap√≥s processamento seminal. Tabela 2 – Frequ√™ncia de complica√ß√Ķes p√≥s-operat√≥rias nas diferentes t√©cnicas de varicocelectomia Alto risco de T√©cnica Preserva√ß√£o da art√©ria Hidrocele (%) Recidiva (%) complica√ß√Ķes graves Retroperitoneal n√£o 7 15-25 n√£o Inguinal n√£o 3-30 5-15 n√£o Laparosc√≥pica sim 12 5-15 sim Inguinal microcir√ļrgica sim 0 1 n√£o Fretz e Sandlow, Urol Clin N Am. 2002;29:930. 85
    • URoloGia FUndaMental Insemina√ß√£o intrauterina (IIU): concentra√ß√£o testiculares, tamb√©m se pode realizar a t√©cnica de m√≠nima de 5 milh√Ķes de espermatozoides/ml de s√™men, ICSI. Nessas situa√ß√Ķes, ser√° necess√°ria a recupera√ß√£o motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%. de espermatozoides, que s√£o procedimentos cir√ļrgi- Fertiliza√ß√£o in vitro (FIV): concentra√ß√£o m√≠nima cos sob o epid√≠dimo ou os test√≠culos na depend√™ncia entre 1,5 e 5 milh√Ķes de espermatozoides/ml de s√™men, da causa da azoospermia. De acordo com o padr√£o motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%. histol√≥gico testicular, pode-se prognosticar o achado ICSI: qualidade inferior ao m√≠nimo indicado nas de espermatozoides na bi√≥psia. Assim, na hiposperma- t√©cnicas anteriores e azoospermia. tog√™nese a chance √© de 80%, na parada de matura√ß√£o, de 50% e na celularidade √ļnica de Sertoli, de 20%. T√©cnicas de recupera√ß√£o de espermatozoides LEITURA RECOMENDADA ICSI trouxe a possibilidade de homens com 1. Glina S, Vieira M, Soares JB. Infertilidade masculina. In: Lopes AC, editor. Tratado de cl√≠nica m√©dica. S√£o Paulo: S√£o azoospermia obstrutiva que n√£o tenham tratamento Paulo; 2006. p.2950-72. (ACBVD), que tiveram falha revers√£o ou que n√£o 2. Cedenho AP, Bortoluzzo CE, Vieira M. O que √© importante na proped√™utica do homem inf√©rtil. In: Glina S, Dami√£o R, desejam reverter a vasectomia. Na azoospermia n√£o editors. I Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina. obstrutiva, desde que encontrados espermatozoides S√£o Paulo: BG Cultural; 1999. p.17-26.86
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo 9 disfun√ß√Ķes Sexuais archimedes nardozza J√ļnior
    • URoloGia FUndaMental DISFUN√ß√£O ER√ČTIL Detumesc√™ncia peniana, que se segue ao estado de ere√ß√£o, pode resultar da parada ou da diminui√ß√£o da Fisiologia e fisiopatologia da ere√ß√£o libera√ß√£o de √≥xido n√≠trico pelas fibras n√£o adren√©rgicas/ O processo de ere√ß√£o tem por base o relaxamento n√£o colin√©rgicas, pela inativa√ß√£o do segundo mensageiro das fibras musculares lisas dos corpos cavernosos, o (GMP c√≠clico) pela fosfodiesterase ou por atividade do que permite maior fluxo sangu√≠neo arterial aos espa√ßos sistema nervoso simp√°tico durante a ejacula√ß√£o. lacunares, com concomitante vasodilata√ß√£o das art√©rias No ser humano, existem 11 tipos de fosfodiesterases, cavernosas. Distens√£o dos espa√ßos lacunares, promovida sendo que apenas as dos tipos 5, 6 e 9 t√™m como substra- pelo aumento de fluxo arterial, comprime o plexo venoso to √ļnico o GMP c√≠clico. No tecido cavernoso do p√™nis, subalbuginial contra a t√ļnica albug√≠nea, com consequen- fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) √© a enzima respons√°vel te diminui√ß√£o do fluxo venoso (mecanismo venoclusivo). pela hidr√≥lise do GMP c√≠clico e consequente retorno Press√£o intracavernosa eleva-se como resultante desse do p√™nis ao estado fl√°cido. Foram tamb√©m identifica- mecanismo, promovendo a rigidez peniana. dos os tipos 2, 3 e 4 da fosfodiesterase no tecido er√©til √ďxido n√≠trico √© o principal neurotransmissor peri- peniano, mas parece que n√£o t√™m maior import√Ęncia na f√©rico que promove o relaxamento da musculatura lisa fisiologia da ere√ß√£o. dos corpos cavernosos, sintetizado pela enzima √≥xido PDE5 √© encontrada em outras c√©lulas e em √≥rg√£os do n√≠trico sintetase. Ele atua sobre a c√©lula muscular lisa, ser humano, como plaquetas, cerebelo, pulm√Ķes, medula promovendo aumento da concentra√ß√£o intracelular de espinhal, musculatura esquel√©tica, cora√ß√£o, p√Ęncreas, GMP c√≠clico, segundo mensageiro que induz disso- intestino, aorta e gl√Ęndula suprarrenal. Durante o estado cia√ß√£o do complexo actina-miosina, com diminui√ß√£o de flacidez do p√™nis, o fluxo sangu√≠neo das art√©rias caver- da concentra√ß√£o intracelular de c√°lcio e consequente nosas e seus ramos helicinais para os espa√ßos cavernosos relaxamento das fibras musculares lisas. √© minimizado, permitindo f√°cil passagem de sangue Aspecto importante no processo de ere√ß√£o peniana √© venoso pelo plexo subalbuginial e pelas veias emiss√°rias. a transmiss√£o de informa√ß√Ķes entre as c√©lulas musculares Independentemente do mecanismo etiol√≥gico envolvi- lisas por meio de conex√Ķes intercelulares conhecidas do, sugere-se que o problema b√°sico em pacientes com como gap junctions, que permitem troca de √≠ons c√°lcio e disfun√ß√£o er√©til (DE) √© um desequil√≠brio entre contra√ß√£o tamb√©m de GMP c√≠clico, o que explica a sincroniza√ß√£o e relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e do relaxamento da musculatura lisa dos corpos caver- pode ser classificada em tr√™s grandes grupos: psicog√™nico, nosos no processo de ere√ß√£o. org√Ęnico e misto (org√Ęnico e psicog√™nico). Existem diversas √°reas do sistema nervoso central DE de causa psicog√™nica pode ser prim√°ria ou secun- associadas √† sexualidade. Em rela√ß√£o √† ere√ß√£o peniana, d√°ria e estar relacionada a estresse emocional, coer√ß√£o propriamente ao n√ļcleo paraventricular, n√ļcleos paragi- sexual, coer√ß√£o pr√©-puberal, problemas de relaciona- gantocelulares e hipocampo s√£o as √°reas mais estudadas. mento (conflitos conjugais e separa√ß√Ķes), problemas Diversos neurotransmissores centrais t√™m participa√ß√£o na com emprego (desemprego e diminui√ß√£o de renda), modula√ß√£o da fun√ß√£o sexual e er√©til. Os principais neu- depress√£o, insatisfa√ß√£o com a vida e atitude pessimista. rotransmissores excitat√≥rios s√£o dopamina, acetilcolina, Dentro do grupo org√Ęnico, a fisiopatologia permite prostanoides, oxitocina e pept√≠deo vasointestinal (VIP). classific√°-la em vascular (arterial), end√≥crina, neurog√™- Entre os neurotransmissores inibidores mais impor- nica, tecidual e medicamentosa. tantes, pept√≠deos opioides e endotelinas s√£o relacionados Arterial: altera√ß√Ķes hemodin√Ęmicas determinadas √† noradrenalina. por obstru√ß√Ķes arteriais cr√īnicas ou traum√°ticas di- Habitualmente, o p√™nis permanece no estado de minuem aporte sangu√≠neo aos sinusoides dos corpos flacidez, determinado pela manuten√ß√£o da musculatura cavernosos, podendo reduzir de forma significativa a lisa intracavernosa em estado de semicontra√ß√£o. Prova- qualidade da ere√ß√£o. velmente, esse estado resulta de tr√™s fatores: atividade Neurog√™nica: como ere√ß√£o peniana √© um evento miog√™nica intr√≠nseca, neurotransmiss√£o adren√©rgica neurovascular, qualquer doen√ßa ou disfun√ß√£o que afete e fatores de contra√ß√£o derivados do endot√©lio, como o c√©rebro, a medula espinhal ou a inerva√ß√£o perif√©rica prostaglandina F2-alfa e endotelinas. do p√™nis pode induzir DE.88
    • disfun√ß√Ķes Sexuais End√≥crina: horm√īnios modulam n√£o s√≥ a libido demia, doen√ßa arterial coronariana, dist√ļrbios vascularescomo tamb√©m a ere√ß√£o peniana. Hipogonadismo, perif√©ricos, bem como antecedentes de radioterapia,hiperprolactinemia e dist√ļrbios no perfil hormonal cirurgias e traumas perineais ou p√©lvicos. Hist√≥ria sexual,tireoidiano podem interferir negativamente na ere√ß√£o. incluindo relato sobre qualidade, frequ√™ncia e dura√ß√£o Tecidual: aumento de fibras col√°genas e diminui√ß√£o das ere√ß√Ķes, assim como altera√ß√Ķes na libido, no orgasmode fibras el√°sticas e do percentual de fibras musculares e na ejacula√ß√£o, s√£o fundamentais nessa an√°lise.lisas dos corpos cavernosos, que podem ocorrer com o Exame f√≠sico deve ser geral e espec√≠fico, incluindoprocesso de envelhecimento e em doen√ßas degenerativas, an√°lise de caracteres sexuais secund√°rios (sinais de hipo-explicam a fisiopatologia da DE, denominada disfun√ß√£o gonadismo) e dados que forne√ßam informa√ß√Ķes sobre avenoclusiva. integridade dos sistemas vascular, nervoso e end√≥crino. Medicamentosa: efeitos secund√°rios provocados por Na primeira consulta, sugere-se o teste oral (domici-medicamentos podem promover dist√ļrbios da libido, liar) com inibidores da PDE5, obedecendo crit√©rios dedas disfun√ß√Ķes ejaculat√≥rias e da DE. Medicamentos de contraindica√ß√Ķes e desejo do paciente. √Č fundamentala√ß√£o sobre o sistema nervoso central, como ansiol√≠ticos, orient√°-lo quanto √† forma de administra√ß√£o e os mecanis-antidepressivos e antipsic√≥ticos, s√£o frequentemente mos de a√ß√£o dos inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafi-relacionados com piora da fun√ß√£o er√©til. Algumas clas- la, vardenafila e iodenafila). As doses recomendadas parases de anti-hipertensivos, sobretudo diur√©ticos e certos a sildenafila, por exemplo, s√£o de 50 mg, n√£o excedendobetabloqueadores, e diversas drogas com atividade an- uma vez ao dia e, no m√≠nimo, quatro tentativas. Taltiandrog√™nica tamb√©m podem atuar de forma negativa posologia pode ser aumentada para o m√°ximo 100 mgna qualidade da ere√ß√£o peniana. em casos de respostas n√£o significativas. Efeitos adversos considerados significativos indicam interrup√ß√£o dos testesDiagn√≥stico orais, independentemente do f√°rmaco utilizado. Como a DE n√£o √© doen√ßa que necessita obriga- Avalia√ß√£o vascular pelo teste da ere√ß√£o f√°rmaco-toriamente de tratamento espec√≠fico, a modalidade induzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina E1terap√™utica desejada pelo paciente, idade e condi√ß√Ķes ou associa√ß√Ķes de medicamentos, merece destaque porcl√≠nicas devem ser consideradas no plano proped√™utico. ser realizada na maioria dos pacientes que, por qualquerSegundo tais tend√™ncias, a proposi√ß√£o atual √© o emprego motivo, n√£o realizaram ou n√£o responderam aos testesda avalia√ß√£o b√°sica, menos invasiva e de menor custo, farmacol√≥gicos orais.orientada pelas probabilidades de melhora do desem- Semiologia vascular tecnicamente mais sofisticada,penho sexual e pelo desejo do paciente. O advento dos como ultrassonografia (US) com Doppler e arteriografia,medicamentos orais com √≠ndices expressivos de respostas devem ser indicadas em situa√ß√Ķes de d√ļvida quanto √†terap√™uticas originou uma nova tend√™ncia, que √© a de interpreta√ß√£o do TEFI quando houver desejo do pacienteincluir na avalia√ß√£o inicial o teste de medica√ß√£o oral de conhecer sua situa√ß√£o vascular e nos casos em que o tra-com a finalidade de se dimensionar a resposta j√° na tamento cir√ļrgico das anormalidades for pass√≠vel de cura.primeira visita. Testes de tumesc√™ncia noturna (Rigiscan) s√£o √ļteis O objetivo inicial do diagn√≥stico √© distinguir DE nos casos duvidosos de componentes psicol√≥gicos, cujasde origem psicog√™nica, org√Ęnica e mista. Sistematica- informa√ß√Ķes obtidas na anamnese forem inconclusivas.mente, realizamos anamnese, exame f√≠sico e exames Realizam-se testes especiais de avalia√ß√£o neurol√≥gicalaboratoriais, como glicemia, perfil lip√≠dico e dosagens em situa√ß√Ķes espec√≠ficas, quando existe forte suspeita deda testosterona e prolactina (quando houver queixas de envolvimento do sistema nervoso central.diminui√ß√£o da libido ou n√≠veis baixos de testosterona),para todos os pacientes. A hist√≥ria cl√≠nica deve ser obtida de maneira crite- Tratamentoriosa, com informa√ß√Ķes sobre as situa√ß√Ķes sexual, psico- Tratamento da DE pode ser dividido em:l√≥gica, social e m√©dica. Deve ainda fornecer dados sobre Primeira linha: inibidores da PDE5 (tratamentofatores de riscos, como hipertens√£o arterial, tabagismo, oral) e/ou psicoterapia.drogas recreacionais, medicamentos, diabetes, hiperlipi- Segunda linha: autoinje√ß√£o intracavernosa. 89
    • URoloGia FUndaMental Terceira linha: implante de pr√≥tese peniana. em torno de 2 horas e sua vida m√©dia √© de aproxima- Tratamento oral damente 17,5 horas. O efeito cl√≠nico pode se estender Inibidores da PDE5, que s√£o vasodilatadores, agem por aproximadamente 36 horas. Ingest√£o de alimentos impedindo que essa enzima, presente no corpo caver- ou de bebidas alco√≥licas n√£o interferem na absor√ß√£o e noso, transforme o GMP c√≠clico em GMP, mantendo na a√ß√£o da medica√ß√£o. o estado de ere√ß√£o (Figura 1). Vardenafila: inibidora de PDE5, tem composi√ß√£o Inibidores da PDE5 s√£o indicados na terapia qu√≠mica semelhante √† sildenafila. √Č apresentada em oral sob demanda em homens portadores de DE comprimidos de 5, 10 e 20 mg. A dose inicial reco- de causa org√Ęnica, psicog√™nica e mista; nitratos s√£o mendada √© de 10 mg por via oral, 25 a 60 minutos contraindicados. antes da atividade sexual. Com base na efic√°cia e na Sildenafila: inibidora da PDE5, √© apresentada tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 20 mg em comprimidos de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial ou reduzida para 5 mg. A frequ√™ncia m√°xima recomen- sugerida √© de 50 mg administrado pelo menos 1 hora dada √© de uma vez ao dia. Sua meia-vida plasm√°tica √© antes da atividade sexual. Dependendo da efetividade de aproximadamente 4 a 5 horas e o efeito cl√≠nico pode e da tolerabilidade, doses podem ser aumentadas para se estender por aproximadamente 10 horas. Absor√ß√£o 100 mg ou diminu√≠das para 25 mg e a frequ√™ncia m√°- da vardenafila pode sofrer interfer√™ncia com ingest√£o xima recomendada √© de uma vez ao dia. Ingest√£o de de alimentos e de bebidas alco√≥licas. alimentos, ou de bebidas alco√≥licas em excesso pr√≥ximo Iodenafila: inibidora seletiva da PDE5 com proprie- da administra√ß√£o de sildenafila pode interferir em sua dades farmacocin√©ticas lineares nas doses de 40, 80 e 160 absor√ß√£o. Sua meia-vida plasm√°tica √© de aproximada- mg, indicando comportamento dose-dependente. Lan√ßado mente 3 a 5 horas e seu efeito cl√≠nico pode se estender em 2007, tem uma mol√©cula original desenvolvida intei- por at√© 5 horas. ramente no Brasil. Sua a√ß√£o se d√° ap√≥s 17 a 20 minutos e Tadalafila: inibidora da PDE5, √© apresentada em seu tempo de dura√ß√£o √© de at√© 18 horas. Sua efic√°cia n√£o comprimidos de 20 mg. A dose recomendada √© de √© influenciada pela ingest√£o de alimentos ou de √°lcool. 20 mg, via oral, 30 a 60 minutos antes da atividade Tratamento da DE psicog√™nica est√° resumido na sexual. Sua concentra√ß√£o plasm√°tica m√°xima √© obtida Figura 2. Figura 1 – Mecanismo de a√ß√£o dos inibidores de PDES.90
    • disfun√ß√Ķes Sexuais Figura 2 – Tratamento da DE psicog√™nica. Tratamento da disfun√ß√£o er√©til psicog√™nica Diagn√≥stico da DE psicog√™nica Prim√°ria Secund√°ria ‚ÄĘ Terapia sexual ‚ÄĘ Deslocar aten√ß√£o da fun√ß√£o er√©til ‚ÄĘ Psicoterapia individual ‚ÄĘ Informa√ß√£o sexual espec√≠fica ‚ÄĘ Terapia de casal ‚ÄĘ Terapia oral (f√°macos) ‚ÄĘ Terapia oral (eretog√™nicos) ‚ÄĘ Antidepressivos e/ou ansiol√≠ticos N√£o resolu√ß√£o Resolu√ß√£o Resolu√ß√£o N√£o resolu√ß√£o Alta Alta Urologista ‚ÄĘ Terapia intracavernosa ‚ÄĘ Bomba √† v√°cuo ‚ÄĘ Implante periano com apoio psicoter√°picoAutoinje√ß√£o intracavernosa de drogas vasoativas cia√ß√£o de medicamentos vasodilatadores e relaxantes Prostaglandina E1 tem sido bastante eficaz, alcan- do m√ļsculo liso cavernoso permitiu a utiliza√ß√£o de√ßando sucesso em 79% dos casos, independentemente doses muito pequenas de cada um deles, com sucessoda etiologia. Al√©m disso, gra√ßas a sua r√°pida meta- superior a 95% nos casos de DE de qualquer etiologiaboliza√ß√£o intracavernosa, ocorr√™ncia de priapismo √© e praticamente isenta de efeitos colaterais. Priapismoinferior a 1% e n√£o √© frequente o aparecimento de √© inferior a 0,5% dos casos e praticamente n√£o existefibrose dos corpos cavernosos causada pela prostaglan- fibrose nos corpos cavernosos. Al√©m disso, essa asso-dina E1. Efeito colateral mais importante da PGE1 cia√ß√£o n√£o causa dor peniana.√© dor no local de sua aplica√ß√£o, que ocorre em at√©40% dos pacientes. De forte intensidade, essa dor Implante de pr√≥tese penianapode durar at√© 3 horas ap√≥s a aplica√ß√£o e √© a principal As primeiras pr√≥teses penianas utilizadas eram decausa de abandono do tratamento. Com o objetivo acr√≠lico r√≠gido, colocadas no tecido subcut√Ęneo do p√™-de aumentar o √≠ndice de sucesso da autoinje√ß√£o e nis, mas esse m√©todo apresentava complica√ß√Ķes graves.reduzir o custo do tratamento, v√°rias associa√ß√Ķes de Por isso, foram rapidamente substitu√≠das por pr√≥tesesmedicamentos foram desenvolvidas. A mais utilizada confeccionadas com silicone e colocadas dentro dosatualmente, conhecida como Trimix, √© a associa√ß√£o corpos cavernosos que provocavam ere√ß√£o r√≠gida e per-de PGE1, de fentolamina e de papaverina. Essa asso- manente, por√©m com desconforto ao paciente. Somente 91
    • URoloGia FUndaMental a partir de 1973, Jonas introduziu as pr√≥teses male√°veis, Etiologia utilizadas at√© hoje, que consistem num fio de prata Desde os primeiros casos descritos por Fran√ßois revestido por silicone. Esse modelo de pr√≥tese male√°vel Gigot de la Peyronie, em 1743, sua etiologia permane- √© mais confort√°vel, conciliando ere√ß√£o plena com bom ce indeterminada. Nessa patologia, nota-se desarranjo resultado est√©tico. localizado do tecido conjuntivo por causa de mudan√ßas Quase simultaneamente, foram desenvolvidas na composi√ß√£o e na quantidade do col√°geno na t√ļnica pr√≥teses penianas infl√°veis, que evolu√≠ram de forma albug√≠nea, com substitui√ß√£o do tecido el√°stico normal ainda mais marcante que as male√°veis. Elas s√£o cons- por uma placa fibr√≥tica que altera a anatomia do p√™nis, titu√≠das por mecanismos hidr√°ulicos contidos por com consequente altera√ß√£o na fun√ß√£o er√©til. silicone. Os cilindros dessas pr√≥teses expandem-se em Existem in√ļmeras hip√≥teses para explicar a etiologia di√Ęmetro e resultam em ere√ß√£o plena. Existem dois da DP, dentre elas, defici√™ncia de vitamina E, exposi√ß√£o tipos de pr√≥teses infl√°veis, de dois ou de tr√™s volumes. a medicamentos (propranolol e metotrexato), aumento As primeiras s√£o compostas pelos cilindros e por um dos n√≠veis de serotonina, predisposi√ß√£o gen√©tica sugerida reservat√≥rio, que tamb√©m funciona como bomba para pela associa√ß√£o com contratura de Dupuytren e ant√≠geno ench√™-los; nas segundas, reservat√≥rio e bomba ficam HLAB27, fatores autoimunes, produ√ß√£o de radicais livres, em compartimentos distintos. altera√ß√Ķes citogen√©ticas, instrumenta√ß√£o uretral e associa- A decis√£o do tipo de pr√≥tese a ser utilizado deve √ß√£o com outras doen√ßas (diabetes, doen√ßa de Paget e gota). se basear na patologia pr√©via, na experi√™ncia do cirur- Apesar de muitas teorias sugeridas, a mais aceita √© a gi√£o, nos h√°bitos e n√≠vel socioecon√īmico do paciente. que DP seria o resultado final de traumas agudos e repe- O √≠ndice de sucesso de implante de pr√≥teses pe- titivos ao p√™nis. Como consequ√™ncia, haveria delamina- nianas √© muito alto, atingindo 90% com as pr√≥teses √ß√£o das camadas da t√ļnica albug√≠nea, normalmente em male√°veis e 85% com as infl√°veis. As principais n√≠vel do septo, com forma√ß√£o de hematomas, processo complica√ß√Ķes s√£o infec√ß√£o e extrus√£o das pr√≥teses. inflamat√≥rio, fibrose e at√© calcifica√ß√£o. Haveria, ent√£o, Particularmente nas infl√°veis, existe ainda risco de um desarranjo entre tecido de cicatriza√ß√£o e matriz ex- defeitos mec√Ęnicos, como perfura√ß√£o dos cilindros, tracelular formados e quantidade de col√°geno e matriz da bomba ou do reservat√≥rio, obstru√ß√£o das conex√Ķes extracelular reabsorvidos. do sistema, aneurisma dos cilindros e mau funciona- mento da bomba. Quadro cl√≠nico Pacientes portadores de DP podem apresentar qual- DOEN√ßA DE PEYRONIE quer combina√ß√£o dos seguintes sintomas: curvatura peniana, placa ou n√≥dulo palp√°vel, ere√ß√£o dolorosa e Defini√ß√£o DE. Essa afec√ß√£o manifesta-se em duas fases. A fase Doen√ßa de Peyronie (DP) √© uma degenera√ß√£o inflamat√≥ria aguda, normalmente autolimitada, com estrutural, adquirida, fibr√≥tica e multifocal da dura√ß√£o de 6 a 18 meses, comumente caracteriza-se t√ļnica albug√≠nea do p√™nis. Fibrose e forma√ß√£o de por dor, curvatura peniana e forma√ß√£o de n√≥dulo(s) placas, inclusive com calcifica√ß√Ķes, pode resultar em no p√™nis. A fase cr√īnica √© marcada por m√≠nima ou deformidade, encurtamento e tortuosidade peniana, nenhuma dor, estabilidade nas dimens√Ķes da placa e evidentes principalmente durante a ere√ß√£o. Pode haver da curvatura ou altera√ß√Ķes estruturais, mas a curvatura tamb√©m dificuldade na penetra√ß√£o vaginal e insa- residual geralmente est√° presente. DE est√° mais asso- tisfa√ß√£o no intercurso sexual, sendo, portanto, uma ciada √† fase cr√īnica. Hist√≥ria natural da doen√ßa ainda causa de disfun√ß√£o sexual. O diagn√≥stico baseia-se no n√£o foi bem caracterizada. Cerca de 13% dos pacien- relato de ere√ß√Ķes dolorosas, na curvatura peniana e tes apresentam resolu√ß√£o completa em um ano ap√≥s na palpa√ß√£o de n√≥dulos no p√™nis. Estima-se que essa diagn√≥stico, 40% apresentam progress√£o da doen√ßa e afec√ß√£o acometa 0,39 a 3,9% dos homens, podendo 47% ficam inalterados. Por caracter√≠stica, a curvatura chegar a 16% da popula√ß√£o masculina adulta, sendo peniana localiza-se ipsilateral √† placa, frequentemente mais frequente na faixa dos 40 aos 70 anos de idade. na regi√£o dorsal, determinando inclina√ß√£o ascendente92
    • disfun√ß√Ķes Sexuaisquando em ere√ß√£o, mas essas placas tamb√©m podem se uso proposto por Scardino e Scott em 1948. Emboralocalizar na regi√£o ventral ou lateral do p√™nis. Enquanto n√£o exista nenhum estudo controlado e duplo-cego,a maioria dos pacientes queixa-se de encurtamento pe- recomenda-se seu uso, na dose de 400 a 1000 UI/dia,niano, outros tamb√©m relatam deformidades variadas, por ser de baixo custo, seguro e possivelmente efetivo.como estreitamento, forma√ß√£o de ‚Äúcinturas‚ÄĚ, p√™nis ‚Äúem Inicialmente, para-aminobenzoato de pot√°ssioampulheta‚ÄĚ ou em forma de ‚Äúpesco√ßo de cisne‚ÄĚ. (Potaba®) apresentou resultados animadores na dose Avalia√ß√£o cl√≠nica acurada da deformidade secund√°ria de 12 g/dia em 4 a 6 doses, mas em fun√ß√£o dos fracos√† DP requer mensura√ß√Ķes subjetivas e objetivas, que s√£o resultados na pr√°tica cl√≠nica, de seu alto custo e dos√ļteis n√£o s√≥ ao diagn√≥stico propriamente dito, mas tam- efeitos colaterais importantes, n√£o √© muito utilizado.b√©m para discuss√£o da evolu√ß√£o da doen√ßa, do resultado Tamoxifeno, inibidor de TGF-√ü pelos fibroblastos, foie do tratamento. Avalia√ß√£o inclui hist√≥ria cl√≠nica, obser- sugerido como poss√≠vel op√ß√£o terap√™utica eficaz na doseva√ß√£o da evolu√ß√£o (por parte do paciente) e exame f√≠sico. recomendada de 20 mg 2 vezes ao dia.An√°lise objetiva inclui mensura√ß√£o peniana, avalia√ß√£o da Uso de colchicina foi embasado em seu efeito an-placa (tamanho e localiza√ß√£o), capacidade de ere√ß√£o (TEFI timicrotubular e anti-inflamat√≥rio. Em pacientes comcom/sem Doppler das art√©rias penianas) e avalia√ß√£o da dor, alguns autores sugerem um teste terap√™utico na dosecurvatura peniana (penograma ou fotografia). Exames de de 0,5 mg de 12 em 12 ou de 8 em 8 horas duranteimagem n√£o s√£o obrigat√≥rios, pois n√£o contribuem de for- tr√™s meses. Aproximadamente 30% dos pacientes ter√£oma significativa para decis√£o terap√™utica, mas podem ser diarreia; seu custo √© baixo.√ļteis no acompanhamento, na evolu√ß√£o p√≥s-tratamentoe em protocolos cl√≠nicos. Tratamento local Terapia local com inje√ß√Ķes intralesionais ou perile-Tratamento sionais √© uma alternativa dispon√≠vel, com 30 a 80% de Ainda n√£o h√° tratamento m√©dico padronizado e resultados ben√©ficos. Verapamil, antagonista dos canaisestabelecido para DP. A priori, o tratamento inicial de c√°lcio, foi a primeira terapia intralesional descrita nadeve ser sempre cl√≠nico e conservador, principalmente literatura. Utilizam-se 10 mg semanais por 8 a 12 semanas,durante os primeiros 12 meses de evolu√ß√£o. Nessa fase, de acordo com a evolu√ß√£o. Interferon alfa-2b tamb√©m teminflamat√≥ria ou aguda, quando a ere√ß√£o √© dolorosa e na sido sugerido e estudado na terapia intralesional da DP.qual curvatura peniana e placa mostram-se progressivase inst√°veis, √© que os pacientes devem ser consideradospara tratamento cl√≠nico. Embora a evolu√ß√£o natural da Tratamento cir√ļrgicodoen√ßa seja vari√°vel, h√° relato de at√© 13% de resolu√ß√£o Um paciente torna-se candidato √† cirurgia para cor-completa das placas ap√≥s algum tempo de evolu√ß√£o. re√ß√£o da curvatura/altera√ß√Ķes anat√īmicas da DP quando: (a) as curvaturas s√£o muito severas, (b) h√° hist√≥ria de mais de 12 meses de evolu√ß√£o da doen√ßa, (c) a curvaturaTratamento cl√≠nico permaneceu est√°vel por no m√≠nimo tr√™s meses, (d) houve Embora existam descri√ß√Ķes de in√ļmeros tratamen- falha das terap√™uticas conservadoras e (e) h√° interfer√™nciatos n√£o cir√ļrgicos com graus de sucesso vari√°veis, n√£o na rela√ß√£o sexual (penetra√ß√£o vaginal dif√≠cil ou dolorosa).h√° um tratamento cl√≠nico padr√£o a ser referendado Avalia√ß√£o da fun√ß√£o er√©til pr√©-operat√≥ria √© obriga-para DP. Faltam estudos randomizados, controlados, t√≥ria, uma vez que o implante de pr√≥tese de p√™nis √©prospectivos e duplo-cegos, com casu√≠sticas adequadas, indicado caso haja DE associada que n√£o responda aocom qualquer forma de tratamento para essa patologia. tratamento cl√≠nico, seja por via oral ou por farmacote-Classificam-se as op√ß√Ķes terap√™uticas em sist√™mica (oral) rapia intracavernosa.e local (intralesional). H√° tr√™s formas de tratamento cir√ļrgico: encurta- mento do lado convexo, alongamento do lado c√īncavoTratamento sist√™mico da t√ļnica albug√≠nea ou implante de pr√≥tese peniana. Vitamina E (tocoferol) √© um antioxidante e teve seu Procedimentos de encurtamento do lado convexo s√£o 93
    • URoloGia FUndaMental boa op√ß√£o para pacientes selecionados. Os melhores tem sido proposta h√° algum tempo, n√£o segue uma √ļni- resultados s√£o obtidos quando o p√™nis √© longo, fun√ß√£o ca metodologia, n√£o tem casu√≠stica adequada, avalia√ß√£o er√©til satisfat√≥ria, curvatura m√≠nima e distal, e n√£o existe objetiva dos resultados, e n√£o √© uma forma de medicina deformidade ‚Äúem ampulheta‚ÄĚ. As diferentes t√©cnicas baseada em evid√™ncias. Por apresentar etiologia ainda cir√ļrgicas incluem procedimento de Nesbit (ressec√ß√£o de n√£o bem compreendida e evolu√ß√£o vari√°vel, DP deve ser segmentos naviculares da t√ļnica albug√≠nea com posterior sempre tratada de forma conservadora na fase inicial, isto sutura), t√©cnica de Yachia (incis√£o longitudinal na t√ļnica √©, nos primeiros 12 a 18 meses, quando a tentativa √© para albug√≠nea com posterior sutura transversal) ou simples controlar a dor e a curvatura peniana. Ap√≥s esse per√≠odo, se plicaturas da t√ļnica albug√≠nea, sem nenhuma incis√£o. houver curvatura residual que atrapalhe a atividade sexual, As vantagens desse tipo de abordagem s√£o m√≠nimo indica-se cirurgia, mas s√≥ depois da confirma√ß√£o de que risco de DE por les√£o neurovascular, poder ser feita essa curvatura permaneceu est√°vel nos √ļltimos tr√™s meses, sob anestesia local com ou sem seda√ß√£o e facilidade na pois se pode perder o procedimento se a doen√ßa evoluir. realiza√ß√£o. Esses procedimentos associam-se a alta taxa de recidiva e a resultados limitados a longo prazo, al√©m do encurtamento do p√™nis, queixa sempre relevante no DIST√öRBIOS DO ORGASMO seguimento p√≥s-operat√≥rio. E EJACULA√ß√£O Procedimentos de alongamento do lado c√īncavo s√£o considerados a melhor op√ß√£o cir√ļrgica para curvaturas Ejacula√ß√£o r√°pida graves e/ou proximais, p√™nis encurtados ou com defor- midades de estreitamento ou ‚Äúem ampulheta‚ÄĚ. Defini√ß√£o A t√©cnica inclui incis√£o ou excis√£o da placa e colo- Ejacula√ß√£o que ocorre sempre ou quase sempre antes ca√ß√£o de enxerto. Apesar dos avan√ßos nas t√©cnicas e nos de um minuto ap√≥s penetra√ß√£o vaginal e incapacidade materiais para enxertia, ainda n√£o se sabe qual o melhor de retardar a ejacula√ß√£o em todas ou quase todas as enxerto para t√ļnica albug√≠nea. O material para enxerto penetra√ß√Ķes vaginais. √Č sempre acompanhada de conse- deve ter as seguintes caracter√≠sticas: complac√™ncia, boa qu√™ncias pessoais negativas, como ansiedade, frustra√ß√£o disponibilidade (v√°rios tamanhos), produzir pequena ou at√© mesmo desinteresse sexual. morbidade, n√£o prolongar muito o tempo operat√≥rio, Existem dois tipos de ejacula√ß√£o r√°pida: prim√°ria, baixo custo e baixo risco de transmiss√£o de infec√ß√Ķes e quando o indiv√≠duo nunca consegue control√°-la; e se- antigenicidade. O tamanho do enxerto deve ser, pelo cund√°ria, tendo controlado, ela ocorre de forma r√°pida, menos, 10% acima do defeito na t√ļnica albug√≠nea para geralmente associada √† DE. Tratando-se a DE com compensar sua contra√ß√£o. Diversos enxertos j√° foram inibidores da PDE5, geralmente o paciente resgata o descritos, o que indica que n√£o h√° um ideal, e entre eles controle ejaculat√≥rio. est√£o f√°scia temporal, dura-m√°ter, veia safena, peric√°rdio bovino, derme, peric√°rdio de cad√°ver, f√°scia lata, dacron, goretex e albug√≠nea, entre outros. Tratamento O fator mais relevante quanto a esses procedimentos parece ser a fun√ß√£o er√©til pr√©-operat√≥ria, uma vez que Psicoterapia pode ocorrer piora das ere√ß√Ķes em homens que j√° refe- O processo prev√™ t√©cnicas como comportamental, riam algum grau de DE antes da cirurgia. Excis√£o da cognitiva e outras psicoter√°picas. placa e do enxerto apresenta maior incid√™ncia de DE Terapia psicossexual: quando comparada com incis√£o e enxerto. Em pacientes - Fornece informa√ß√Ķes sobre sexualidade, reeducando portadores de DE, sem resposta a tratamento espec√≠fico, o paciente e a parceira. indica-se implante de pr√≥tese peniana. Podem ser utili- - Reduz focos de ansiedade associados √†s intera√ß√Ķes zadas pr√≥teses semirr√≠gidas ou infl√°veis. afetivas ou relacionadas √† atividade sexual por meio de Tratamento da placa, por incis√£o ou por excis√£o e t√©cnicas cognitivo-comportamentais, nas quais a pres- substitui√ß√£o por enxerto, √© reservado para curvaturas cri√ß√£o de tarefas objetiva a dessensibiliza√ß√£o (redu√ß√£o da muito significativas. Terapia por ondas de choque, que ansiedade). T√©cnicas de treinamento do controle ejacula-94
    • disfun√ß√Ķes Sexuaist√≥rio, como a de Semans (stop-start), auxiliam o homem donarem o tratamento. Os principais efeitos colateraisa ficar dentro da mulher. Com a redu√ß√£o da ansiedade, s√£o n√°useas, fadiga, ins√īnia, constipa√ß√£o e inapet√™ncia,ele pode prolongar o tempo para ejacula√ß√£o, ou seja, mas tamb√©m podem diminuir a libido e provocar DE.quebra o reflexo condicionado penetra√ß√£o-ejacula√ß√£o. - Administra√ß√£o de inibidores da recapta√ß√£o da - Prop√Ķe mudan√ßas no comportamento sexual serotonina 4 a 6 horas antes da rela√ß√£o sexual √© bemindividual e/ou do casal, estimulando a comunica√ß√£o. tolerado, mas menos efetivo do que se o medicamento O per√≠odo de terapia √© de 4 a 6 meses, com uma a tr√™s for tomado diariamente.sess√Ķes semanais e a participa√ß√£o da parceira contribui - Dapoxetina √© um inibidor seletivo da recapta√ß√£opara melhores resultados. da serotonina de meia-vida curta. Dados sugerem que a administra√ß√£o desse medicamento 1 a 2 horas antesMedicamentos da rela√ß√£o sexual √© efetiva e bem tolerada, superior ao Os principais medicamentos utilizados para tratar placebo e aumenta o tempo de lat√™ncia ejaculat√≥ria dea ejacula√ß√£o precoce s√£o: duas a tr√™s vezes. - Antidepressivos inibidores seletivos da recapta-√ß√£o da serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralinae citalopram. Ejacula√ß√£o retr√≥grada - Antidepressivos tric√≠clicos: amitriptilina eclomipramina. Defini√ß√£o - Alguns medicamentos ansiol√≠ticos em casos sele- √Č a ejacula√ß√£o para a bexiga, ou seja, o colo vesicalcionados: alprazolam e lorazepam. permanece aberto durante a fase de emiss√£o do s√™men. √Č - Ultimamente, alguns estudos indicam a efic√°cia classificada como anat√īmica, neurol√≥gica, farmacol√≥gica e idiop√°tica.dos inibidores da PDE5 em aumentar o tempo de - Anat√īmica: ressec√ß√£o transuretral da pr√≥stata, ade-lat√™ncia ejaculat√≥ria, usando-os separadamente ou em nomectomia aberta da pr√≥stata, ressec√ß√£o do colo vesicalassocia√ß√£o com os inibidores seletivos da recapta√ß√£o da (doen√ßa de Marion), fibrose do colo vesical, v√°lvula deserotonina (Tabela 1). uretra posterior e extrofia vesical. - Neurol√≥gica: cirurgias que lesam o plexo simp√°tico Tabela 1 – Principais antidepressivos utilizados para toracolombar e seus ramos (cirurgias colorretais, linfa- tratamento da ejacula√ß√£o r√°pida denectomia retroperitoneal etc.), trauma raquimedular, Droga Dose neuropatia auton√īmica (p. ex., diabetes) e esclerose Paroxetina 20 a 40 mg m√ļltipla. - Farmacol√≥gica: alfabloqueadores, principalmente Fluoxetina 20 a 40 mg tamsulosina, antipsic√≥ticos (p. ex., clorpromazina), Sertralina 50 a 100 mg antidepressivos e diur√©ticos tiaz√≠dicos. Citalopram 30 a 60 mg Diagn√≥stico Clomipramina 10 a 50 mg Realizado por meio da hist√≥ria de nenhum ou muito Dapoxetina 30 a 60 mg pouco ejaculado. Nos antecedentes pessoais, pesquisar sobre doen√ßas, condi√ß√Ķes e medicamentos listados an- - Anest√©sicos t√≥picos, como lidoca√≠na, t√™m sido teriormente. Para confirma√ß√£o, solicitar exame de urinausados isoladamente ou em associa√ß√£o com inibidores p√≥s-orgasmo. O achado de cinco a dez espermatozoidesda recapta√ß√£o da serotonina. Esse tipo de tratamento em campo de alta magnifica√ß√£o ap√≥s centrifuga√ß√£o con-pode tanto anestesiar a glande, a ponto do paciente firma o diagn√≥stico de ejacula√ß√£o retr√≥grada.n√£o ter sensa√ß√£o prazerosa, como a vagina da parceira. - Antidepressivos tric√≠clicos e tamb√©m inibidores Tratamentoda recapta√ß√£o da serotonina podem apresentar efeitos Depender√° do fator desencadeante da ejacula√ß√£ocolaterais importantes, fazendo muitos pacientes aban- retr√≥grada. Nos casos p√≥s-cirurgias de pr√≥stata ou colo 95
    • URoloGia FUndaMental vesical, a literatura √© pobre sobre tratamentos efetivos. DIST√öRBIO ANDROG√äNICO DO Portanto, a melhor conduta √© orientar o paciente e, ENVELHECIMENTO MASCULINO se ele necessitar dos espermatozoides para fertiliza√ß√£o, usar algum m√©todo de coleta. Diagn√≥stico Quando a etiologia √© farmacol√≥gica, a conduta √© Com o envelhecimento, 20 a 30% dos homens a retirada do medicamento que produziu o quadro, apresentam queda dos n√≠veis de testosterona com re- o que geralmente resolve o problema. percuss√£o cl√≠nica, caracterizando dist√ļrbio androg√™nico Nos casos de pacientes com doen√ßas neurol√≥gicas, do envelhecimento masculino (DAEM), cujos sinais como trauma raquimedular, neuropatia auton√īmica e sintomas, isolados ou associados, s√£o diminui√ß√£o da ou esclerose m√ļltipla, o principal medicamento uti- libido, DE, diminui√ß√£o da massa e da for√ßa muscular, lizado √© a imipramina, mas com resultados bastante aumento de gordura abdominal e visceral, diminui√ß√£o da vari√°veis. A resposta depender√° do grau de compro- densidade mineral √≥ssea, altera√ß√Ķes cognitivas, altera√ß√Ķes metimento do colo vesical. A dose utilizada varia de do humor, astenia e sonol√™ncia. Esses sinais e sintomas 25 a 75 mg. tamb√©m podem aparecer em outras condi√ß√Ķes cl√≠nicas que n√£o DAEM, como depress√£o. Existem diversos questio- n√°rios para classificar e/ou diagnosticar DAEM, por√©m Anejacula√ß√£o com baixa especificidade e pouca aplicabilidade cl√≠nica. Anejacula√ß√£o pode resultar da n√£o produ√ß√£o Frequentemente, o exame f√≠sico √© normal e raramente do s√™men por agenesia das ves√≠culas seminais e da encontram-se diminui√ß√£o do volume testicular, prost√°tico, pr√≥stata, obstru√ß√£o dos ductos ejaculat√≥rios, ou por dos pelos e aparecimento de ginecomastia. extirpa√ß√£o cir√ļrgica desses √≥rg√£os (prostatovesiculec- DAEM fundamenta-se na presen√ßa de sintomas tomia radical). Pode ser diagn√≥stico diferencial da cl√≠nicos associados √† redu√ß√£o dos n√≠veis plasm√°ticos de ejacula√ß√£o retr√≥grada. Se o paciente n√£o tem os √≥rg√£os testosterona. Suas manifesta√ß√Ķes cl√≠nicas s√£o inespec√≠ficas de produ√ß√£o do esperma, n√£o h√° nada a ser feito. Se e comuns a diversas outras situa√ß√Ķes m√©dicas, tornando a anejacula√ß√£o for um caso de ejacula√ß√£o retr√≥grada, √© dosagem da testosterona s√©rica instrumento indispens√°vel s√≥ trat√°-la como tal. para confirma√ß√£o do diagn√≥stico. At√© a quarta d√©cada de vida, o n√≠vel plasm√°tico de testosterona tem varia√ß√£o circadiana, apresentando valores Ejacula√ß√£o retardada e anorgasmia mais elevados no per√≠odo matinal e mais baixo no per√≠odo noturno. Recomenda-se que a coleta de amostras para Defini√ß√£o dosagem do horm√īnio seja realizada no per√≠odo matinal. Dificuldade persistente e recorrente de ejacular Testosterona circula no sangue, em quase sua totalida- ap√≥s est√≠mulo sexual suficiente. Anorgasmia acon- de, ligada a prote√≠nas s√©ricas, principalmente √† globulina tece quando o indiv√≠duo n√£o consegue atingir o ligadora de horm√īnios sexuais (SHBG) e √† albumina. So- orgasmo. Suas causas s√£o abuso de bebidas alco√≥licas, mente 2 a 3% da testosterona plasm√°tica √© livre de liga√ß√£o psicotr√≥picos, hipogonadismo, culpa e ansiedade de proteica. A livre e a ligada √† albumina conseguem unir-se ejacular por motivos religiosos, medo de engravidar aos receptores teciduais de testosterona, que s√£o alvo de a parceira e homens que preferem masturba√ß√£o √† sua a√ß√£o androg√™nica. Essas duas formas constituem o parceira. que se denomina testosterona biodispon√≠vel. Homens entre a quarta e a s√©tima d√©cadas de vida apresentam tend√™ncia de queda da testosterona total Tratamento em 1,6% ao ano, da testosterona biodispon√≠vel em 2 Deve ser espec√≠fico √† etiologia do problema, mas a 3% ao ano e aumento da SHBG em 1,3% ao ano. a melhor abordagem √© multidisciplinar, urologista e Valores normais de testosterona variam de acordo com terapeuta sexual. Grande parte desses pacientes acaba a metodologia empregada pelos laborat√≥rios; defini√ß√£o precisando de psicoterapia. bioqu√≠mica de hipotestosteronemia em homens idosos96
    • disfun√ß√Ķes Sexuaisainda n√£o foi claramente estabelecida. Utiliza√ß√£o de dife- Testosterona livre e biodispon√≠vel pode ser calculadarentes t√©cnicas resulta em faixas de normalidade bastante com base na dosagem do SHBG, da testosterona total evari√°veis (Tabela 2). Esses diferentes m√©todos de avalia√ß√£o da albumina s√©rica, empregando-se a f√≥rmula descritan√£o consideram outros par√Ęmetros que podem determinar por Vermeulen e dispon√≠vel no site www.issam.ch/varia√ß√Ķes nos n√≠veis s√©ricos do horm√īnio, como faixa freetesto.htm. Os valores obtidos correlacionam-se sig-et√°ria, grupo √©tnico, √≠ndice de massa corp√≥rea e outros. nificantemente com aqueles encontrados em dosagens consideradas ideais para medi√ß√£o da testosterona livre Tabela 2 – M√©todos para avalia√ß√£o dos n√≠veis de testosterona com as t√©cnicas de di√°lise e de ultracentrifuga√ß√£o. M√©todo Valores normais Eletroquimioluminom√©trico 240 a 820 ng/dl Tratamento Imunoensaio competitivo por Indica-se reposi√ß√£o de testosterona quando sintomas 300 a 1.000 ng/dl quimioluminesc√™ncia sugestivos de DAEM forem acompanhados de n√≠veis Radioimunoensaio 280 a 1.100 ng/dl subnormais desse horm√īnio. As formas de tratamento Convers√£o: testosterona total ng/dl x 0,0347 = testosterona com testosterona diferem em v√°rios aspectos, incluindo total nmol/l. perfil de seguran√ßa, via de administra√ß√£o, dosagem e intervalo de uso. O objetivo da reposi√ß√£o hormonal √© Homens adultos com n√≠veis de testosterona total restabelecer os n√≠veis s√©ricos fisiol√≥gicos da testosterona.superiores a 320 ng/dl (ou 11,1 nmol/l) s√£o considerados Terapia de reposi√ß√£o de testosterona (TRT) pode sereugon√°dicos e aqueles com dosagens inferiores a 200 ng/ feita pelas vias oral, bucal, transd√©rmica ou injet√°vel.dl (ou 6,9 nmol/l) s√£o catalogados como hipogon√°dicos. Todas as prepara√ß√Ķes comercialmente dispon√≠veis de tes-A faixa compreendida entre 200 e 320 ng/dl (ou 6,9 a tosterona, com exce√ß√£o dos derivados 17-alfa-alquilados,11,1 nmol/l) ainda gera grande controv√©rsia. s√£o eficazes e seguras. Para se estabelecer o diagn√≥stico de DAEM, a dosagemsubnormal de testosterona deve ser confirmada por meiode segunda dosagem. Como hiperprolactinemia pode Formas oraiscausar baixa de testosterona, deve-se dosar a prolactina Formas alquiladas de uso oral (metiltestosterona epara afastar esse diagn√≥stico. fluoximesterolona) revelaram √≠ndices inaceit√°veis de Apesar da baixa de testosterona, muitos homens idosos hepatotoxicidade, inclusive com indu√ß√£o de neoplasiast√™m n√≠veis normais de horm√īnio luteinizante (LH) e sua hep√°ticas, o que as exclu√≠ram das op√ß√Ķes terap√™uticasdosagem n√£o √© requerida para diagn√≥stico de DAEM. de DAEM.O m√©todo de escolha para diagn√≥stico laboratorial de Undecilato de testosterona, absorvido preferen-DAEM √© a dosagem da testosterona total pela t√©cnica de cialmente pelo sistema linf√°tico e metabolizado emradioimunoensaio em duas amostras distintas. Quando testosterona, √© uma op√ß√£o para reposi√ß√£o oral. Suahouver d√ļvida no diagn√≥stico laboratorial de hipogona- utiliza√ß√£o tem uso limitado pela necessidade de v√°riasdismo pela dosagem da testosterona total, recomenda-se doses di√°rias e da alta variabilidade de absor√ß√£o. Deveutilizar a medida da testosterona livre calculada a partir ser utilizada ap√≥s as refei√ß√Ķes em raz√£o de sua liposso-das dosagens dos valores do SHBG e da albumina. lubilidade. Seu custo √© elevado. O m√©todo de dosagem de testosterona livre porradioimunoensaio, amplamente utilizada pelos labora-t√≥rios cl√≠nicos, n√£o fornece resultado preciso, n√£o sendo Formas transd√©rmicasrecomendado. Dosagens da testosterona livre pelos m√©- Formas transd√©rmicas s√£o as que mais se asseme-todos de di√°lise de equil√≠brio ou por ultracentrifuga√ß√£o lham √† fisiol√≥gica e englobam gel de testosterona es√£o bastante confi√°veis, por√©m s√£o t√©cnicas complexas adesivos.dispon√≠veis apenas em laborat√≥rios de refer√™ncia ou em Na forma de gel hidroalco√≥lico a 1%, a testoste-centros de pesquisa. rona √© aplicada na pele limpa e seca dos ombros, dos 97
    • URoloGia FUndaMental bra√ßos e/ou do abdome, liberando o horm√īnio de Recomenda-se o intervalo de seis semanas entre a forma cont√≠nua por 24 horas; aproximadamente 10% primeira e a segunda inje√ß√£o; depois disso, de 10 a da dose aplicada √© absorvida para circula√ß√£o sist√™mica. 14 semanas entre as outras administra√ß√Ķes. T√™m a Recomenda-se que o paciente lave as m√£os com √°gua vantagem de n√£o apresentarem n√≠veis s√©ricos supra ou e sab√£o ap√≥s a aplica√ß√£o, evitando contato indesej√°vel subfisiol√≥gicos ap√≥s sua utiliza√ß√£o. Seu custo √© elevado com os olhos, e cubra a √°rea ap√≥s a secagem do gel, evi- se comparado aos de curta dura√ß√£o. tando contato com outras pessoas nas primeiras horas. Implantes subcut√Ęneos s√£o administrados na for- Gel de testosterona n√£o deve ser aplicado na geni- ma de cilindros de 200 mg (4 a 6 implantes: 800 a t√°lia. Ainda que seja recomendado aguardar de 5 a 6 1.200 mg) a cada 4 a 6 meses. N√£o promovem n√≠veis horas ap√≥s a aplica√ß√£o para tomar banho ou nadar, a s√©ricos supra ou subfisiol√≥gicos de testosterona, com realiza√ß√£o dessas atividades ap√≥s 1 hora da aplica√ß√£o a desvantagem de necessitar pequena cirurgia para parece n√£o influir na absor√ß√£o. Ocasionalmente, ocorre sua aplica√ß√£o, al√©m de eventual dor local, infec√ß√£o e rea√ß√£o inflamat√≥ria discreta no local da aplica√ß√£o (3 a extrus√£o dos cilindros. 5%), mas n√£o h√° relatos de suspens√£o de tratamento por esse motivo. Para in√≠cio do tratamento, recomendam-se 5 g de Formas transmucosas gel testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia. N√≠veis A forma bucal √© um comprimido mucoadesivo com s√©ricos de testosterona devem ser medidos 14 dias ap√≥s 30 mg de testosterona biodegrad√°vel de alta solubilidade. o in√≠cio do tratamento e a dose pode ser aumentada Idealizado para evitar o metabolismo de primeira passa- caso n√£o se atinja o patamar desejado. gem hep√°tica, esse sistema promove libera√ß√£o controlada Adesivos t√™m apresenta√ß√£o de 5 e 10 mg de testos- e sustentada de testosterona e deve ser aplicado na terona e a concentra√ß√£o s√©rica m√°xima √© obtida em 2 a gengiva duas vezes ao dia, logo acima do dente incisivo, 4 horas ap√≥s administra√ß√£o. S√£o aplicados na pele seca alternando-se os lados. Pode ocorrer irrita√ß√£o gengival, e limpa das costas, do abdome, das coxas, dos bra√ßos mas geralmente √© transit√≥ria; eventos importantes s√£o e do escroto. Podem induzir irrita√ß√£o na pele e, em incomuns. N√≠vel s√©rico de testosterona deve ser avaliado alguns locais, ser de dif√≠cil fixa√ß√£o. ap√≥s 4 a12 semanas do in√≠cio do tratamento. N√≠veis s√©ricos normais de testosterona s√£o atingidos Na Tabela 3 encontram-se as doses comumente no primeiro dia de tratamento. Em homens com mais usadas das diversas formas de reposi√ß√£o de testosterona. de 65 anos de idade, a quantidade de testosterona ab- sorvida √© aproximadamente 20% menor do que nos mais jovens. N√£o existem dados sobre uso de adesivos Efeitos da reposi√ß√£o hormonal de testosterona em pacientes com insufici√™ncia renal Reposi√ß√£o androg√™nica no DAEM proporciona ou hep√°tica. amplos benef√≠cios ao homem hipogon√°dico, como melhora na libido, densidade √≥ssea, massa muscular, composi√ß√£o corporal, humor, ritropoiese e na cogni√ß√£o. Formas injet√°veis Entretanto, ainda h√° controv√©rsias sobre seu efeito real. Essas formas de reposi√ß√£o hormonal incluem uso Recente metan√°lise indicou n√£o haver altera√ß√Ķes signi- intramuscular e implantes. Formula√ß√Ķes intramuscu- ficativas na composi√ß√£o corporal, no condicionamento lares de testosterona podem ser de curta (cipionato, f√≠sico e na qualidade de vida de homens tratados com enantato, propionato e associa√ß√£o de √©steres de tes- testosterona quando comparados a placebo, apesar de tosterona) ou de longa a√ß√£o (undecilato). As primeiras amostragem pequena. devem ser administradas a cada 2 a 4 semanas em Ensaios cl√≠nicos randomizados mostram efeitos dosagens que variam de 50 a 250 mg. T√™m a desvan- importantes da reposi√ß√£o de testosterona na redu√ß√£o tagem de produzirem n√≠veis supra e subfisiol√≥gicos da da massa adiposa corporal m√©dia e no incremento da testosterona s√©rica. massa corporal magra, sem altera√ß√£o significativa no Undecilato de testosterona pode ser encontrado peso total. Com respeito √† for√ßa muscular, observou-se em ampolas de 1.000 mg em 4 ml de solu√ß√£o oleosa. incrementos moderados da for√ßa muscular, principal-98
    • disfun√ß√Ķes Sexuais Tabela 3 – Posologia de cada forma de reposi√ß√£o de testosterona Via Medicamento Dose/intervalo Oral Undecilato de testosterona 120 a 160 mg em v√°rias doses di√°rias Subcut√Ęnea – Implantes* Buciclato de testosterona 1.200 mg/4 a 6 meses Transd√©rmica – Gel* Gel de testosterona hidroalco√≥lica 5 a 10 mg/dia Transd√©rmica – Adesivo* Testosterona 2,5 a 5 mg/dia Transmucosa – Bucal* Testosterona 30 mg/2 vezes ao dia Intramuscular √Čsteres de testosterona 50 a 250 mg/2 a 4 semanas Intramuscular Cipionato de testosterona 50 a 400 mg/2 a 4 semanas Intramuscular* Enantato de testosterona 50 a 400 mg/2 a 4 semanas Intramuscular* Propionato de testosterona 25 a 50 mg/2 a 3 vezes por semana Intramuscular Undecilato de testosterona 1.000 mg/3 meses *Produtos n√£o dispon√≠veis comercialmente no Brasil.mente nos membros inferiores. Com reposi√ß√£o de tes- mais. As demais avalia√ß√Ķes acontecem em intervalos detosterona, houve melhora na densidade mineral √≥ssea. 3 a 6 meses no primeiro ano e anualmente depois disso. Embora a metan√°lise que enfocou fun√ß√£o sexual, Na hip√≥tese de aumentos do hemat√≥crito ou dahumor e cogni√ß√£o n√£o tenha constatado altera√ß√Ķes hemoglobina acima dos n√≠veis de refer√™ncia, deve-sesignificativas com reposi√ß√£o de testosterona, ensaios considerar a redu√ß√£o da dose hormonal, a retirada tem-individuais mostraram-se favor√°veis, particularmente por√°ria da reposi√ß√£o ou sangria.√† libido. Com respeito √† cogni√ß√£o e ao humor, o grau Recomenda-se bi√≥psia prost√°tica para homensde evid√™ncia tem sido aferido √† custa de ensaios cl√≠nicos submetidos √† reposi√ß√£o de testosterona quando ocorrerpequenos, da√≠ a necessidade de futuras publica√ß√Ķes aumento dos n√≠veis s√©ricos de PSA acima de 1 ng/dl nossobre essas quest√Ķes. primeiros seis meses de terapia ou acima de 0,4 ng/dl por ano ap√≥s esse per√≠odo.In√≠cio e acompanhamento terap√™utico N√£o existem estudos definindo a forma ideal de Riscos e contraindica√ß√Ķes daseguimento de pacientes em TRT. O que √© proposto reposi√ß√£o hormonalpara aqueles em reposi√ß√£o hormonal √© a realiza√ß√£o de Literatura sobre TRT para homens com DAEMconsulta e de exames a cada 3 a 6 meses no primeiro carece de estudos a longo prazo. Isso dificulta a avalia√ß√£oano e, depois, anualmente. A cada visita, recomenda-se de complica√ß√Ķes ap√≥s cinco ou dez anos da TRT.analisar a hist√≥ria e exame f√≠sico com avalia√ß√£o da pr√≥s- Riscos cardiovasculares: a√ß√£o dos andr√≥genos notata, hemat√≥crito e hemoglobina, n√≠veis de testosterona sistema cardiovascular √© controversa e aparentemente de-e do PSA. corre de sobrecarga por aumento da reten√ß√£o de s√≥dio, de Antes do in√≠cio da reposi√ß√£o hormonal, √© importante l√≠quidos e do hemat√≥crito. N√≠veis s√©ricos de testosteronapesquisar a hist√≥ria de apneia do sono, avaliar sintomas no limite inferior da normalidade em homens normaisprost√°ticos, realizar exame digital da pr√≥stata, dosagem aumentaram discretamente o risco cardiovascular. Entre-de PSA, hemat√≥crito e hemoglobina. Avalia√ß√£o da fra√ß√£o tanto, estudos randomizados e controlados com placebo,lip√≠dica √© opcional. mostraram que a taxa de eventos cardiovasculares n√£o Uma vez iniciada a reposi√ß√£o, deve-se avaliar a respos- foi significativamente diferente entre os homens queta cl√≠nica em 2 a 3 meses, considerando o escalonamento receberam placebo ou testosterona.da dose em fun√ß√£o da eventual resposta inadequada Hemat√≥crito: testosterona estimula eritropoiese esempre que os n√≠veis de testosterona estiverem subnor- homens hipogon√°dicos apresentam n√≠veis de hemo- 99
    • URoloGia FUndaMental globina mais baixos que os normogon√°dicos. Aumento Hepatotoxicidade: embora as evid√™ncias de riscos do hemat√≥crito para mais de 50% foi o evento adverso hep√°ticos existam apenas nas formas metiladas de mais comum relacionado √† TRT. An√°lise desses estudos testosterona por via oral (metiltestosterona) e que n√£o mostrou que homens que receberam testosterona tive- devem ser utilizadas, laborat√≥rios farmac√™uticos incluem ram 3,6 vezes mais chances de desenvolver hemat√≥crito na bula de quase todas as formas de administra√ß√£o, por acima de 50% dos que os que receberam placebo, mas raz√Ķes regulat√≥rias, advert√™ncias sobre riscos hep√°ticos. n√£o h√° relato de fen√īmenos tromboemb√≥licos relacio- Mama: ginecomastia √© infrequente, geralmente nados √† terapia. revers√≠vel e ocorre pela aromatiza√ß√£o da testosterona L√≠pides s√©ricos: embora existam relatos na literatura em estradiol nos tecidos perif√©ricos; essa a√ß√£o pode ser de que a TRT possa reduzir os n√≠veis da lipoprote√≠na de delet√©ria para homens com neoplasia de mama n√£o tra- alta densidade (HDL), isso n√£o foi universal em estudos tada. Em estudo com 45 homens que receberam TRT randomizados e controlados com placebo. por hipogonadismo, 2 deles desenvolveram c√Ęncer de Apneia do sono: an√°lise da literatura mostrou que mama ao longo do tratamento. n√£o existem evid√™ncias de que reposi√ß√£o hormonal em Contraindica√ß√Ķes relativas: apneia do sono, doen√ßas doses fisiol√≥gicas desencadeie ou aumente significati- pulmonares cr√īnicas, insufici√™ncia card√≠aca congestiva, vamente o risco de apneia do sono. Existe apenas um s√≠ndrome nefr√≥tica, cirrose e insufici√™ncia hep√°tica e estudo de curta dura√ß√£o, que usou doses suprafisiol√≥gicas obstru√ß√£o infravesical por aumento prost√°tico. de testosterona, no qual ocorreu piora ou aparecimento Contraindica√ß√Ķes absolutas: c√Ęncer de pr√≥stata n√£o de apneia do sono em idosos. tratado e de mama. Genitais: TRT em homens com reserva testicular pode provocar infertilidade. Nesses casos, a reposi√ß√£o deve ser feita com uso de gonadotrofinas ou de agentes LEITURA RECOMENDADA como clomifene e tamoxifen. Existem descri√ß√Ķes de 1. Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfun√ß√£o er√©til e dist√ļrbios da ejacula√ß√£o. In: SLAIS, editor. Consenso Latino- casos em que o in√≠cio da TRT desencadeou epis√≥dios Americano de Disfun√ß√£o Er√©til. S√£o Paulo: BG Cultural; 2003. de priapismo com 250 mg mensais de enantato de tes- 2. Fregonesi A, Da Ros CT, F√°cio Jr FN, Faria GE, Schiavini J. Diretrizes de doen√ßa de Peyronie. Rio de Janeiro: Sociedade tosterona intramuscular. Brasileira de Urologia e Associa√ß√£o M√©dica Brasileira; 2005. Efeitos sobre a pr√≥stata: estudo randomizado 3. Abdo CN, Bertero EB, Faria GE, Torres LO, Glina S. Diretrizes e controlado sobre os efeitos da TRT em homens de disfun√ß√£o er√©til – tratamento com inibidores da fosfo- diesterase tipo 5. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de hipogon√°dicos, durante 12 meses, n√£o mostrou au- Urologia e Associa√ß√£o M√©dica Brasileira; 2006. mento ou aparecimento de sintomas relacionados √† 4. Diretrizes de decl√≠nio androg√™nico do envelhecimento masculino (DAEM). Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de hiperplasia prost√°tica. Urologia e Associa√ß√£o M√©dica Brasileira; 2009. Em metan√°lise randomizadas e placebo controladas, 5. Khoury S, Montorsi F. Sexual medicine sexual dysfunctions o n√ļmero de eventos prost√°ticos (bi√≥psias, diagn√≥stico in men and women. In: Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. (eds.). Paris: Health Publications; de c√Ęncer de pr√≥stata, piora dos sintomas urin√°rios, 2004. p.345-82. aumento do PSA e reten√ß√£o urin√°ria aguda) foi significa- 6. Glina S, Toscano I, Gromatzky C, de G√≥es PM, Nardozza A Jr., Claro JF, et al. Efficacy and tolerability of lodenafil tivamente maior nos homens tratados com testosterona. carbonate for oral therapy in erectile dysfunction: A phase Entretanto, nenhum desses eventos analisados isolada- II clinical trial. J Sex Med. 2009;6:553-7. 7. Nardozza A Jr., Gromatzky C, Facio FN Jr. Indica√ß√Ķes, dosa- mente foi significativamente mais frequente no grupo gens e administracao dos inibidores da fosfodiesterase tipo que recebeu testosterona. Reposi√ß√£o com testosterona 5. Int Braz J Urol. 2005;31(Suppl 1):21-3. provocou discreto aumento nos n√≠veis de PSA (de 0,3 8. Nardozza Jr. A, Fregonesi A, Jardim CR, Guilhermino DA. Defini√ß√£o e epidemiologia do dist√ļrbio androg√™nico do ng/ml por ano). envelhecimento masculino (DAEM). Intern Braz J Urol. 2006;32:1-4. Revis√£o sistem√°tica da literatura que avaliou a rela√ß√£o 9. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). II Consenso Brasileiro entre testosterona e c√Ęncer de pr√≥stata n√£o mostrou que de Disfun√ß√£o Er√©til. S√£o Paulo: BG Cultural; 2002. TRT para hipogonadismo tenha aumentado o risco 10. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, et al. Consensus statement. Investigation, treatment and para c√Ęncer prost√°tico ou tenha piorado a diferencia√ß√£o monitoring of late-onset hypogonadism in males. ISA, ISSAM, histol√≥gica nos casos em que a neoplasia de pr√≥stata j√° EAU, EAA and ASA recommendations. Eur J Endocrinol. 2008;159:507-14. havia sido diagnosticada.100
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo Hipertens√£o 10 Renovascular antonio Marmo lucon Marcos lucon
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O m√Ķes. Angiotensina II eleva a press√£o arterial por dois Doen√ßa renovascular pode ser definida como mecanismos: √© um potente vasoconstritor e estimula as aquelas situa√ß√Ķes cl√≠nicas consequentes a obstru√ß√Ķes camadas corticais das suprarrenais a produzirem aldos- totais ou parciais de uma ou das duas art√©rias renais. terona. Aldosterona aumenta excre√ß√£o de K+, reten√ß√£o Hipertens√£o arterial sist√™mica, aqui chamada de hi- de Na+, aumento de volemia e, como consequ√™ncia, da pertens√£o renovascular, e insufici√™ncia renal cr√īnica press√£o arterial. Esse mecanismo regulat√≥rio funciona por nefropatia isqu√™mica s√£o as manifesta√ß√Ķes mais ininterruptamente: quando h√° queda da press√£o de importantes. Protein√ļria, hiper-reninismo e risco perfus√£o do rim (posi√ß√£o ortost√°tica, desidrata√ß√£o e aumentado da doen√ßa cardiovascular s√£o associa√ß√Ķes hemorragias), aumenta a produ√ß√£o de renina, e quando frequentes. No Hospital das Cl√≠nicas da Faculdade de h√° aumento da press√£o de perfus√£o do rim (dec√ļbito Medicina da Universidade de S√£o Paulo (HC-FMUSP), horizontal, hipervolemia e excesso de ingest√£o da Na+), 67% das obstru√ß√Ķes das art√©rias renais foram de origem diminui a produ√ß√£o de renina. arteroscler√≥tica, 19% de displasias fibromusculares e C√©lulas do aparelho justaglomerular, que s√£o locais 14% de arterite prim√°ria da aorta. Causas raras foram onde a renina √© produzida, s√£o sens√≠veis √†s tend√™ncias de les√Ķes traum√°ticas, lu√©ticas e malforma√ß√Ķes cong√™nitas. varia√ß√£o da press√£o arterial. Barorreceptores espalhados Outras s√©ries mostram n√ļmeros um pouco diferentes, pelo corpo e concentrados no seio carot√≠deo contribuem com aterosclerose entre 80 e 90%, displasias fibromus- de maneira primordial para essa tarefa. Havendo esteno- culares entre 10 e 20% e arterites mais raras. Arterites se da art√©ria renal, h√° queda do fluxo plasm√°tico renal e t√™m sido relatadas com maior incid√™ncia no Brasil aumento da produ√ß√£o de renina, mas agora n√£o de modo e em pa√≠ses do sudeste asi√°tico do que na Europa e fisiol√≥gico, mas patol√≥gico. N√£o basta simplesmente na Am√©rica do Norte. Aterosclerose acomete mais haver estenose da art√©ria renal para que haja hiperten- indiv√≠duos a partir dos 50 anos de idade, especial- s√£o renovascular. Estudos experimentais mostram que mente fumantes e dislipid√™micos. Embora possa ser estenoses menores que 50% da luz n√£o comprometem encontrada em crian√ßas, adultos jovens entre 20 e 50 o fluxo sangu√≠neo ao rim, nem a press√£o de perfus√£o, e anos de idade est√£o na faixa et√°ria em que displasias n√£o h√° eleva√ß√£o de press√£o arterial. Estenoses entre 50 fibromusculares das art√©rias renais s√£o mais diagnosti- e 70% da luz ainda mant√©m o fluxo sangu√≠neo no rim cadas. Arterite prim√°ria da aorta √© doen√ßa de crian√ßas em n√≠veis normais e diminuem a press√£o de perfus√£o, e de jovens, mais raramente de adultos abaixo dos 45 mas n√£o causam aumento da press√£o arterial. √Č prov√°vel anos de idade. Todas as les√Ķes progridem com o tempo que o mecanismo fisiol√≥gico da regula√ß√£o ainda consiga e as oclus√Ķes totais s√£o frequentes na aterosclerose e na funcionar at√© esses n√≠veis. A partir de 70% da oclus√£o de arterite prim√°ria da aorta. H√° tr√™s tipos de displasias luz arterial, existe queda do fluxo sangu√≠neo e de press√£o fibromusculares: da camada √≠ntima (10%), que evolui de perfus√£o e aumento da press√£o arterial, que s√£o mais com trombos frequentes; da m√©dia (80%), em que evidentes quanto maior for o grau da estenose. tromboses s√£o raras; e da advert√≠cia ou periarterial A fisiopatologia √© diferente se houver comprometi- (10%), em que tromboses tamb√©m s√£o frequentes. mento de apenas um dos rins, e com o outro normal; daquele em que h√° comprometimento dos dois rins ou de rim √ļnico, isto √©, n√£o h√° rim normal. Quando apenas um rim √© isqu√™mico, a hipertens√£o gerada pelo sistema FISIOPATOLOGIA renina-angiotensina-aldosterona chega ao rim normal, O sistema renina-angiotensina-aldosterona √© um que normalmente reage diminuindo a produ√ß√£o da sua mecanismo fisiol√≥gico bem conhecido de controle da renina e excretando s√≥dio e o sistema se equilibra da press√£o arterial. O rim produz uma enzima chamada maneira descrita. Se n√£o houver rim normal (rim √ļnico renina, que atua sobre um substrato produzido no f√≠gado ou estenose bilateral) h√° reten√ß√£o de s√≥dio e aumento chamado angiotensinog√™nio, produzindo angiotensina I, que da volemia, que por si diminui a produ√ß√£o de renina, e tem leve efeito hipertensor. Angiotensina I √© convertida o sistema equilibra-se de maneira diferente. em angiotensina II por a√ß√£o das enzimas de convers√£o Al√©m da hipertens√£o arterial grave, de dif√≠cil trata- produzidas em v√°rios √≥rg√£os, principalmente rins e pul- mento e todas as suas conhecidas consequ√™ncias, este-102
    • Hipertens√£o Renovascularnoses induzem atrofia isqu√™mica do rim e insufici√™ncia DIAGN√ďSTICOrenal. Em pacientes com insufici√™ncia renal cr√īnica Diagn√≥stico das les√Ķes das art√©rias renais √© feito comterminal, nefropatia isqu√™mica √© encontrada em 16% angiotomografia ou angiorresson√Ęncia. Arteriografia √©dos que tem mais de 50 anos, e; at√© 43% dos pacientes at√© mais precisa, mas tem o inconveniente de ser maiscom mais de 60 anos de idade. √Č poss√≠vel que muitos invasiva, sendo raramente necess√°ria. H√° uma s√©rie dedeles, se tivessem suas doen√ßas diagnosticadas e trata- outros exames usados no passado que n√£o tem mais lugardas, n√£o evolu√≠ssem √† fase terminal ou provavelmente atualmente, a n√£o ser que estejam atrelados a protocolosaconteceria de maneira mais lenta. de pesquisa. A sensibilidade e a especificidade deles √© Sendo a aterosclerose uma doen√ßa sist√™mica, √© de se bem menor que das angiotomografias ou das angior-esperar comprometimento de outras art√©rias. Em doen- resson√Ęncias. Al√©m disso, n√£o fornecem a anatomia dastes com estenose das art√©rias coron√°rias s√£o encontrados les√Ķes, portanto, n√£o permitem defini√ß√£o de op√ß√Ķes9 a 14% de estenoses importantes das art√©rias renais; terap√™uticas. S√£o eles: urografia excretora minutada,sabe-se que esses pacientes sobrevivem menos do que os renograma radioisot√≥pico, renina perif√©rica, renina dasque t√™m apenas estenoses das art√©rias coron√°rias, tratados veias renais, renina perif√©rica ap√≥s uso de captopril, re-ou n√£o com angioplastia coronariana. nograma com captopril e ultrassonografia com Doppler. Resumindo, suspeita-se de hipertens√£o renovascular nos casos de hipertens√£o refrat√°ria, assimetria renal pela ultrassonografia, hipertens√£o mais insufici√™ncia renal eSINTOMAS necessidade de mais de tr√™s medicamentos para controlar N√£o existe sintoma ou sinal patognom√īnico de a press√£o. O diagn√≥stico √© realizado por angiotomografiahipertens√£o renovascular. O que h√° s√£o indicadores ou angiorresson√Ęncia.cl√≠nicos de probabilidade: 0,2% nos pacientes comhipertens√£o lim√≠trofe, leve ou moderada n√£o compli-cada e 5 a 15% nos pacientes com hipertens√£o graveou refrat√°ria, in√≠cio da hipertens√£o abaixo dos 30 ou TRATAMENTOacima dos 50 anos de idade, assimetria de pulsos, Diagnosticada hipertens√£o renovascular, isto √©,sopros abdominais ou lombares, insufici√™ncia renal, hipertens√£o arterial mais les√Ķes das art√©rias renais,disfun√ß√£o card√≠aca inexplicada, hipocalemia, fatores de qual o melhor tratamento, cl√≠nico ou intervencionista?risco para aterosclerose e resposta exacerbada ao uso de Tratamento cl√≠nico com medicamentos cada vez maisinibidores das enzimas da convers√£o. Al√©m disso, 25% eficientes pode controlar a hipertens√£o por algum tempo,em pacientes com hipertens√£o maligna com uso de tr√™s mas n√£o corrige a isquemia, que fatalmente provoca in-ou mais medicamentos, insufici√™ncia renal, assimetria sufici√™ncia renal, sendo progressiva na maioria dos casos.renal ou eleva√ß√£o de creatinina ap√≥s administra√ß√£o de Obstru√ß√Ķes coronarianas, das art√©rias do sistema nervosoinibidores das enzimas de convers√£o. central e mesmo das art√©rias perif√©ricas acompanham-se Essa ocorr√™ncia tem explica√ß√£o. Filtra√ß√£o glome- de maior gravidade quando h√° tamb√©m obstru√ß√£o dasrular depende da press√£o de perfus√£o dos capilares art√©rias renais n√£o corrigidas. O tratamento cl√≠nico ficaglomerulares, dada pela diferen√ßa entre as press√Ķes reservado a pacientes que n√£o tenham condi√ß√Ķes cir√ļr-das arter√≠olas aferente e eferente. Na hipertens√£o gicas, que n√£o queiram ser operados ou quando n√£orenovascular, ambas as arter√≠olas ficam contra√≠das e a houver t√©cnica capaz de corrigir as obstru√ß√Ķes.diferen√ßa se mant√©m. Entretanto, nesses pacientes a Tratamento intervencionista por meio de angioplas-administra√ß√£o de inibidores de enzima de convers√£o √© tia √© mais atraente por ser mais f√°cil, menos invasivo eseguida da diminui√ß√£o de produ√ß√£o de angiotensina II, di- n√£o requerer anestesia geral. Desde sua introdu√ß√£o porlata√ß√£o e aumento do fluxo da arter√≠ola eferente. Como Gr√ľntzig, em 1972, tem evolu√≠do com novos cateteres,a arter√≠ola aferente n√£o responde da mesma maneira stents, novos stents e dois stents de tal forma que os √ļlti-porque existe obstru√ß√£o anat√īmica a montante, cai a mos resultados sempre s√£o considerados melhores quepress√£o de perfus√£o glomerular, o rim filtra menos e a os anteriores, muitas vezes pelos mesmos autores quecreatinina sobe, √†s vezes a n√≠veis de di√°lise. j√° os consideravam bons. O grande √≥bice √© que todos 103
    • URoloGia FUndaMental esses resultados t√™m sido reportados a curto prazo, em Figura 1 – Enxerto de PTFE entre o rim e a aorta. geral menos de tr√™s anos, e esse tempo √© muito pequeno para controle de hipertens√£o arterial. Nossa experi√™ncia pessoal mostra que a longo prazo os doentes submetidos a angioplastia das art√©rias renais com ou sem stents, novos stents, dois stents ou stents com antibi√≥ticos apresentam recidivas significativas de estenoses e dos n√≠veis iniciais de hipertens√£o. Recupera√ß√£o da fun√ß√£o renal √© raramente vista pe- los m√©todos prec√°rios que dispomos. O que foi dito √© v√°lido para casos de aterosclerose e de arterite prim√°ria da aorta de maneira quase absoluta. Casos de displasias fibromusculares evoluem melhor a curto prazo (menos de tr√™s anos), mas a partir da√≠ recidivam com frequ√™ncia. Figura 2 – Enxerto aortorrenal com veia safena. Angioplastias funcionam melhor em outros √≥rg√£os que suportam bem algum grau de isquemia e nos quais a circula√ß√£o colateral permite manter fun√ß√£o adequada. Mesmo assim, pela facilidade s√£o muito utilizadas. Dessa forma, as revasculariza√ß√Ķes t√™m sido reservadas √† casos de angioplastia imposs√≠vel, falha, complica√ß√Ķes ou de recidi- vas, aneurismas, tromboses e a prefer√™ncia do paciente. Possivelmente, isso ser√° revisto quando se conhecerem os resultados a longo prazo. As t√©cnicas a serem utilizadas dependem do caso, mas ser√£o resumidas a seguir. Enxerto aortorrenal com PTFE de 5 a 7 mm quando as les√Ķes forem junto da aorta e houver coto √ļnico de Figura 3 – Les√£o da art√©ria renal junto a sua bifurca√ß√£o. art√©ria renal distal √† les√£o (Figura 1). A parede da aorta in- frarrenal deve ter local favor√°vel √† implanta√ß√£o do enxerto. Enxertos de veia safena interna devem ser abandonados porque d√£o bons resultados iniciais (Figura 2), mas fatal- mente evoluem para grandes dilata√ß√Ķes aneurism√°ticas. Autotransplante renal quando as les√Ķes forem justa hilares ou de ramos das art√©rias renais (Figuras 3 e 4). Essas pequenas art√©rias podem ser anastomosadas entre si em cirurgia extracorp√≥rea e o coto remanescente anas- tomosado preferencialmente √† art√©ria il√≠aca interna ou √† il√≠aca externa, se necess√°rio (Figura 5). Reconstru√ß√£o de les√Ķes intra-hilares com o rim in situ √© muito dif√≠cil, Figura 4 – Anastomose posterior da art√©ria renal na art√©ria il√≠aca interna. por isso √© quase sempre acompanhada de maus resul- tados. Art√©ria epig√°strica profunda pode ser usada para revasculariza√ß√£o de art√©rias polares no autotransplante. Anastomose esplenorrenal √© uma op√ß√£o do lado es- querdo quando as condi√ß√Ķes da aorta infrarrenal forem ruins para enxerto (Figuras 6 e 7). √Č fundamental que o tronco cel√≠aco seja estudado e que n√£o haja estenose dele ou da art√©ria espl√™nica. A desvantagem √© que a art√©ria espl√™nica tem paredes finas e quebradi√ßas e fluxo arterial104
    • Hipertens√£o RenovascularFigura 5 – Anastomose anterior da art√©ria renal na art√©ria il√≠aca menor que o proporcionado pelo enxerto aortorrenal ouinterna e angiografia p√≥s-operat√≥ria mostram perfus√£o do rim pelo autotransplante. A vantagem √© que pode ser feitatransplantado. por lombotomia e, portanto, por via extraperitoneal, que pode ser vantajosa em indiv√≠duos obesos. N√£o h√° necessidade de esplenectomia. Enxerto com PTFE de 5 mm entre a art√©ria hep√°tica e a art√©ria renal direita para casos de obstru√ß√£o total da aorta abaixo do tronco cel√≠aco (Figuras 8 e 9). Esses casos s√£o consequ√™ncia de arterite prim√°ria da aorta de grande gravidade e, mais raramente, de doen√ßa ateroscler√≥tica. Enxerto com PTFE de 5 a 7 mm entre a aorta tor√°cica distal e a art√©ria renal esquerda nos casos de obstru√ß√£oFigura 6 – Aneurisma comprometendo ramos da art√©ria renal. total da aorta abaixo do tronco cel√≠aco (Figuras 10 e 11). A aorta logo acima do diafragma √© menos comprometida por aterosclerose do que as outras art√©rias. Figura 9 – Enxerto hepatorrenal direito com PTFE.Figura 7 – Anastomose esplenorrenal: aspectos cir√ļrgico etomogr√°fico. Figura 10 – Obstru√ß√£o total da aorta.Figura 8 – Rim direito perfundido por vasos colaterais em fun√ß√£ode obstru√ß√£o total da aorta. Figura 11 – Enxerto t√≥raco-renal esquerdo com PTFE. 105
    • URoloGia FUndaMental Nefrectomia de rins atr√≥ficos e praticamente sem normalizam a produ√ß√£o de renina, de angiotensina II e fun√ß√£o. N√£o vale a pena ser revascularizados porque da press√£o arterial. mesmo que esses procedimentos sejam bem-sucedidos, Na fase II, as pr√≥prias les√Ķes de microcircula√ß√£o n√£o h√° recupera√ß√£o de fun√ß√£o (Figuras 12 e 13). H√° ocasionadas pela hipertens√£o impedem a natriurese com- melhora ou cura da hipertens√£o em 70% dos casos, sem pensat√≥ria √† hipertens√£o e h√° reten√ß√£o de sal. A produ√ß√£o piora de fun√ß√£o renal global. de renina diminui, mas a sensibilidade √† angiotensina II aumenta. Corre√ß√£o da estenose ou administra√ß√£o de Figura 12 – Obstru√ß√£o da art√©ria renal esquerda em rim inibidores de enzima de convers√£o podem melhorar ou diminu√≠do. n√£o a press√£o arterial, dependendo do comprometimen- to j√° instalado. Na fase III, cai a produ√ß√£o de renina e de angioten- sina, e aumenta a sensibilidade dos receptores de angio- tensina localizados no endot√©lio vascular, de modo que nessa fase existe um componente endotelial respons√°vel pela hipertens√£o. Mesmo removendo a obstru√ß√£o arterial n√£o h√° melhora de hipertens√£o, apenas de perfus√£o renal. LEITURA RECOMENDADA Figura 13 – Autotransplante do rim diminu√≠do: aspectos cir√ļrgico 1. Conlon PJ, O’Riordan E, Kalra PA. New insights into the e angiogr√°fico. epidemiology and clinical manifestations of atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis. 2000;35:573-87. 2. Rihal CS, Textor SC, Breen JF, McKusick MA, Grill DE, Hallett JW, et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clin Proc. 2002;77(4):309-16. 3. Garovic VD, Kane CG, Schwartz GL. Renovascular hyper- tension: balancing the controversies in diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med. 2005;72(12):1135-44, 1146-7. 4. Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal dise- ase. Am J Kidney Dis. 1997;29(2):167-87. 5. Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wi- lkes BM, Mossey RT. Renal vascular disease causing end- stage renal disease. Incidence, clinical correlates and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J Kidney. 1994;24(4):622-9. 6. Coen G, Manni M, Giannoni MF, Bianchini G, Calabria S, CONCLUS√£O Mantella D, et al. Ischemic nephropathy in an elderly nephrologic and hypertensive population. Am J Nephrol. O cirurgi√£o n√£o deve esperar que todos os pacientes 1998;18:221-7. que tiveram revasculariza√ß√£o bem-sucedida voltem a 7. Simon P, Benarbia S, Charasse C, Stanescu C, Boulahrouz R, Le Cacheux, et al. Ischemic renal diseases have beco- ter press√Ķes arteriais normais. Os resultados devem ser me the most frequent cause of end stage renal disease interpretados considerando-se que a hipertens√£o arterial in the elderly. [Article in French]. Arch Mat Coeur Vaiss. 1998;91(8):1065-8. pode existir mesmo sem les√£o das art√©rias, por isso o 8. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and paciente pode continuar precisando de medicamentos. mortality in end-stage renal disease attributed to reno- vascular disease in the United States. Am J Kidney Dis. Mesmo nesses casos, a revasculariza√ß√£o tem papel im- 2001;37(6):1184-90. portante, prevenindo a piora progressiva da hipertens√£o 9. Mio D Jr., Nobre F, Kohlmann O Jr., Machado CA, Gomes MAM, Amodeo C, et al. IV Diretrizes Brasileiras de Hi- e a atrofia isqu√™mica do rim. Para entender melhor o pertens√£o Arterial, Sociedade Brasileira de Hipertens√£o, comportamento ap√≥s revasculariza√ß√£o renal, enfatizamos Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia; 2002. Dispon√≠vel em: http://departamentos. que h√° tr√™s fases a partir do aparecimento da obstru√ß√£o. cardiol.br/dha/ivdiretriz/ivdiretriz.asp. Na fase I, h√° aumento na produ√ß√£o de renina, de 10. Thomaz MJ, Lucon AM, Praxedes JN, Bortolotto LA, Srougi angiotensina II e da hipertens√£o arterial. Tratamento da M. The role of nephrectomy of the atrophic kidney in bearers of renovascular hypertension. Int Braz J Urol. obstru√ß√£o ou uso de inibidores da enzima de convers√£o 2010;36(2):159-70.106
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo 11 transplante Renal Roni de Carvalho Fernandes
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O A avalia√ß√£o do paciente come√ßa com sua hist√≥ria A hist√≥ria dos transplantes de √≥rg√£os inicia-se no cl√≠nica por meio de dados importantes, como a doen√ßa come√ßo do s√©culo XX com os modelos experimentais de de base que provocou insufici√™ncia renal. Resultado de transplante renal. A partir da metade desse s√©culo, com bi√≥psias renais pregressas √© fundamental. Observam-se aperfei√ßoamento da t√©cnica cir√ļrgica, conhecimento do tamb√©m antecedentes urol√≥gicos, hist√≥ria dial√≠tica e sistema imunol√≥gico e surgimento dos imunossupressores, antecedentes cir√ļrgicos; doen√ßa cardiovascular, dia- ampliaram-se as chances de √™xito do transplante renal, betes mellitus, hepatopatia, pneumopatia, neoplasia, que passou a ser realizado em v√°rios servi√ßos do mundo. transfus√Ķes e transplantes; antecedentes obst√©tricos; e Legisla√ß√Ķes espec√≠ficas para diagn√≥stico de morte medica√ß√Ķes em uso atual e pregresso. encef√°lica e retirada de √≥rg√£os proporcionaram au- Segue-se a avalia√ß√£o com exame f√≠sico completo na mento de doadores portadores desse quadro cl√≠nico. busca de outras doen√ßas, al√©m das altera√ß√Ķes esperadas O maior n√ļmero de transplantes renais realizados em pelas doen√ßas j√° conhecidas; terminando com a qualifi- todo o mundo, acrescido cada vez mais de doadores ca√ß√£o do risco cir√ļrgico para poss√≠vel transplante. Nessa com morte encef√°lica, ampliou a √°rea de atua√ß√£o dos fase, al√©m da avalia√ß√£o cardiovascular, s√£o fundamentais urologistas, que come√ßaram a participar do processo de as avalia√ß√Ķes vasculares e abdominais, muito importantes retirada de √≥rg√£os de doadores mortos. para verificar os s√≠tios poss√≠veis de coloca√ß√£o do enxerto. Al√©m dos exames da rotina de pacientes que realizam hemodi√°lise, s√£o necess√°rios exames laboratoriais e ra- AVALIA√ß√£O DO RECEPTOR diol√≥gicos, sorologias (HIV, hepatites, citomegalov√≠rus e O paciente que apresenta insufici√™ncia renal, dial√≠tica Epstein-Barr), PSA, mamografia, ultrassonografia (US) irrevers√≠vel ou em progress√£o acelerada √© geralmente de vias urin√°rias, papanicolaou, sangue oculto nas fezes e, inscrito num programa de transplante em algum centro em casos selecionados com doen√ßas urol√≥gicas pregressas, nefrol√≥gico, que o coloca na lista de espera pelo √≥rg√£o cistografia miccional, estudo urodin√Ęmico e tomografia baseado em suas caracter√≠sticas sangu√≠neas e em seu sem contraste de abdome, ou com doen√ßas vasculares painel imunol√≥gico. Depois disso, realizam-se v√°rias pr√©vias, arteriografia ou angioresson√Ęncia magn√©tica. avalia√ß√Ķes multidisciplinares, incluindo nefrol√≥gica, Nesse ponto, o urologista deve avaliar se a insufici√™ncia urol√≥gica, nutricional e psicol√≥gica, al√©m da social. renal foi por alguma disfun√ß√£o urol√≥gica e se essa pode Listadas na Tabela 1, est√£o algumas circunst√Ęncias que prejudicar o enxerto no p√≥s-transplante. De modo geral, podem impedir a entrada do paciente na lista e outras deve-se avaliar o padr√£o miccional do doente e realizar que s√£o permitidas, por√©m com ressalvas. as condutas necess√°rias para haver bom armazenamento Tabela 1 – Contraindica√ß√Ķes para transplante renal Crit√©rios relativos Crit√©rios tempor√°rios Crit√©rios absolutos Neoplasias malignas n√£o tratadas ou Antecedente de m√° ader√™ncia ao Infec√ß√Ķes bacterianas/Tuberculose em atividade j√° tratadas, com tempo insuficiente de tratamento com tratamento incompleto seguimento Vasculopatia perif√©rica grave com Doen√ßas psiqui√°tricas ou retardo Infec√ß√£o por hepatite B e/ou C em investiga√ß√£o Doppler mostrando les√Ķes graves em mental ou ativa ambas as art√©rias il√≠acas Doen√ßas urol√≥gicas e/ou disfun√ß√£o Doen√ßa card√≠aca grave sem indica√ß√£o de √ölcera gastroduodenal ativa vesical grave tratamento cir√ļrgico ou intervencionista Obesidade m√≥rbida Glomerulonefrite ou vasculite ativa Doen√ßa pulmonar avan√ßada Cirrose hep√°tica avan√ßada (considerar Sorologia + HIV transplante hep√°tico e renal) Fonte: Paula FJ et al. Manual de Transplante Renal, 2007.108
    • transplante Renale esvaziamento vesical. Al√©m disso, pode ser necess√°rio dido durante o ato cir√ļrgico. O valor da creatininarealizar nefrectomia do(s) rim(ns) primitivos nos casos s√©rica √© importante para avalia√ß√£o da fun√ß√£o renal node doen√ßa liti√°sica ativa, hemat√ļria macrosc√≥pica, p√≥s-operat√≥rio. O restante deve ser compensado para ohipertens√£o refrat√°ria ao tratamento cl√≠nico, tumores procedimento cir√ļrgico.renais, cistos renais infectados, pielonefrites de repeti√ß√£o, Uma hora antes da cirurgia deve-se iniciar anti-protein√ļria maci√ßa (superior a 10 g por dia) ou de rins bioticoterapia profil√°tica com tr√™s op√ß√Ķes: dose √ļnica,polic√≠sticos gigantes que, pelo tamanho, impossibilitem mantido por 48 a 72 horas ou at√© a retirada da sondaa coloca√ß√£o do enxerto no retroperit√īneo. Entretanto, vesical. Durante o ato cir√ļrgico, o paciente deve ser ex-rins primitivos podem auxiliar na elimina√ß√£o h√≠drica pandido com solu√ß√£o fisiol√≥gica de modo a permanecere ureteres primitivos podem ser usados em poss√≠veis euvol√™mico ou ligeiramente hipervol√™mico. Quandocomplica√ß√Ķes cir√ļrgicas do enxerto. o transplante for com doador vivo, a hidrata√ß√£o pode Do ponto de vista social, os receptores de transplan- ser feita com solu√ß√£o de ringer lactato. Cateter venosotes passam por testes cognitivos e comportamentais, por central pode ser √ļtil em alguns casos de doador morto eavalia√ß√Ķes socioecon√īmica, da rela√ß√£o familiar, educa- em receptores pedi√°tricos. Antes do t√©rmino das anasto-cional e profissional pregressa e atual e para descoberta moses vasculares, administram-se 40 mg de furosemidade v√≠cios, al√©m de hist√≥rico de ader√™ncia a tratamentos endovenosa e/ou manitol a 20% – 250 ml. A press√£omedicamentosos pr√©vios, pois todos esses fatores s√£o arterial m√©dia deve ser mantida por volta de 100 mmHg.preponderantes para boa evolu√ß√£o do enxerto. Anestesia geral pode ser a combinada com peridural, evitando-se o uso de medicamentos de excre√ß√£o renal. √Č fundamental que se conhe√ßa as medica√ß√Ķes queTESTE DE o paciente utiliza no pr√©-operat√≥rio. Inibidores daHISTOCOMPATIBILIDADE enzima de convers√£o de angiotensina interferem com Sucesso do transplante renal depende da resposta anest√©sicos, provocando hipotens√£o arterial frequente-imune do receptor frente ao enxerto doado. Para obter mente associada √† bradicardia, que pode ser corrigidamelhores resultados e diminuir a disparidade gen√©tica com infus√£o de cristaloides e efedrina. Os de meia-vidaentre doador e receptor, o √≥rg√£o doado deve ser en- curta, como captopril, devem ser suspensos na v√©speracaminhado para um doente com perfil imunol√≥gico da cirurgia e os de meia-vida longa, 48 horas antes,favor√°vel. Para essa avalia√ß√£o √© fundamental o teste de quando poss√≠vel. Bloqueadores do canal de c√°lcio n√£ohistocompatibilidade do sistema sangu√≠neo ABO e do precisam ser suspensos, por√©m √© importante lembrar queant√≠geno humano leucocit√°rio (HLA). Com essas com- as associa√ß√Ķes verapamil-halotano e verapamil-influranopatibilidades, a possibilidade de rejei√ß√£o hiperaguda √© podem causar bradicardia e depress√£o mioc√°rdica, en-diminuta. quanto a associa√ß√£o nifedipina-influrano pode causar hipotens√£o arterial. Betabloqueadores n√£o devem ser suspensos. Antes da indu√ß√£o anest√©sica, √© importantePREPARO DO RECEPTOR tomar cuidado com a f√≠stula arteriovenosa, protegendo-a Se necess√°rio, o paciente a ser transplantado deve ser e evitando canular veias ou art√©rias em sua proximidade.dialisado um a dois dias antes do transplante com doa-dor vivo ou no mesmo dia nos casos de doador morto.Deve-se evitar hipovolemia (recomenda-se que fique com CUIDADOS COM O ENXERTO1 kg acima de seu peso seco). Em pacientes que recebe- Para perfus√£o do rim, as solu√ß√Ķes mais usadas s√£or√£o medicamentos antilinfoc√≠t√°rios (OKT3 ou ATG), √© Euro-Collins ou Belzer a 4 oC, mantendo-se o rim emobrigat√≥ria a corre√ß√£o da hiper-hidrata√ß√£o (se presente) sistema refrigerado a seguir. No caso de doador vivo, opara preven√ß√£o de edema agudo de pulm√£o. rim perfundido √© mantido em bacia est√©ril, em banho Os exames laboratorias m√≠nimos necess√°rios s√£o com solu√ß√£o fisiol√≥gica gelada (ou ringer lactato) maiss√≥dio, pot√°ssio, bicarbonato, hemat√≥crito, creatinina blocos de gelo dessa solu√ß√£o at√© o momento do implante.e provas de coagula√ß√£o. Hemat√≥crito, de prefer√™ncia, No caso de doador morto, deve ser embalado em sacosn√£o deve ser inferior a 25%; se for, deve ser transfun- pl√°sticos est√©reis, com solu√ß√£o gelada (normalmente 109
    • URoloGia FUndaMental usa-se de tr√™s a quatro sacos). O √≥rg√£o, assim embalado, espingarda‚ÄĚ (Figura 2), se estiverem suficientemente √© ent√£o colocado em recipiente t√©rmico com gelo, onde pr√≥ximas, e de calibres semelhantes ou t√©rmino-late- permanece at√© o momento do implante. rais na art√©ria de maior calibre nas demais situa√ß√Ķes Tempo de ‚Äúisquemia quente‚ÄĚ √© o per√≠odo entre a (Figura 3). parada da circula√ß√£o sangu√≠nea do doador e o in√≠cio 2. Quando a disposi√ß√£o arterial no enxerto n√£o da perfus√£o com a solu√ß√£o de preserva√ß√£o resfriada; favorecer a confec√ß√£o de um tronco arterial √ļnico, tempo de ‚Äúisquemia fria‚ÄĚ √© o per√≠odo entre a perfus√£o podem-se utilizar anastomoses isoladas com art√©ria e o restabelecimento do fluxo sangu√≠neo no receptor. il√≠aca interna, epig√°strica superficial (t√©rmino-termi- Esses per√≠odos podem interferir na recupera√ß√£o da nal se os calibres forem semelhantes) e art√©ria il√≠aca fun√ß√£o do enxerto. externa (t√©rmino-lateral) (Figura 4). b) Rins de doador morto T√ČCNICA CIR√öRGICA 1. Utiliza√ß√£o de segmento da aorta (patch) com m√ļltiplas art√©rias, anastomosando-o √† art√©ria il√≠aca Receptores adultos externa ou comum (t√©rmino-lateral) (Figura 5). Em transplante renal com rim esquerdo em 2. Interposi√ß√£o de segmentos aut√≥logos (veia fossa il√≠aca direita ou com rim direito em fossa il√≠aca safena e segmento de il√≠aca interna) entre as art√©rias esquerda, realiza-se anastomose da art√©ria renal com m√ļltiplas e a art√©ria do receptor (Figura 6). a art√©ria il√≠aca interna (t√©rmino-terminal), ou Independentemente da origem do enxerto, em com a art√©ria il√≠aca externa (t√©rmino-lateral); e casos de art√©rias m√ļltiplas, art√©ria hilar ou polar su- da veia renal com a veia il√≠aca externa (t√©rmino- perior, podem ser ligadas desde que somente pequena lateral) (Figura 1). Em transplante renal com rim √°rea do rim seja isquemiada. √Č importante manter a direito em fossa il√≠aca direita ou com rim esquerdo em fossa il√≠aca esquerda, realiza-se anastomose da Figura 1 art√©ria renal com art√©ria il√≠aca externa (t√©rmino- lateral) e da veia renal com veia il√≠aca externa (t√©rmino-lateral). Eventualmente, as t√©cnicas descritas acima n√£o podem ser realizadas por causa da pr√©via utiliza√ß√£o da fossa il√≠aca em transplantes de p√Ęncreas-rim (no qual o p√Ęncreas √© colocado na fossa il√≠aca direita para facilitar a anastomose venosa) e nos casos de cirurgia corretiva simult√Ęnea do ureter do receptor (p. ex.: refluxo vesicureteral). A sugest√£o t√©cnica para n√£o cruzamento do ped√≠cu- lo vascular (art√©ria e veia renais) √© de colocar o rim em situa√ß√£o invertida ou afastar as anastomoses vasculares. Figura 2 ANASTOMOSES EM MULTIPLICIDADE DE ART√ČRIAS a) Rins de doadores vivos 1. Cirurgia de banco tem como objetivo principal a realiza√ß√£o de uma √ļnica anastomose arterial do enxerto no receptor. Anastomoses entre as art√©rias do enxerto podem ser l√°tero-laterais em ‚Äúcano de110
    • transplante RenalFigura 3 art√©ria renal polar inferior para que n√£o haja isquemia ureteral. Nos transplantes ortot√≥picos realizados em decorr√™ncia de arteriopatia aorto-il√≠aca severa, s√£o alternativas poss√≠veis a utiliza√ß√£o da art√©ria espl√™nica ou de pr√≥teses sint√©ticas. Quando o rim nativo ainda estiver presente, a nefrectomia dever√° ser realizada com sec√ß√£o do ped√≠culo vascular junto ao hilo renal, permitindo aproveitamento da veia renal do receptor para anastomose com enxerto. Em casos de multiplicidade venosa, deve-se pro- ceder a ligadura das veias de menores calibres para realizar uma √ļnica anastomose venosa no receptor. EmFigura 4 rins de doador morto com veia renal direita curta, √© poss√≠vel seu alongamento com segmento de veia cava inferior (Figura 7), de veia il√≠aca externa do doador ou segmento de veia safena do receptor. Preparo das anastomoses vasculares ‚ÄĘ Ligadura dos vasos linf√°ticos perivasculares. ‚ÄĘ Escolher vaso com bom di√Ęmetro e fluxo. ‚ÄĘ Isolamento de todo o vaso com controle distal e pro- ximal do fluxo (Figura 8). ‚ÄĘ Na art√©ria receptora de anastomose t√©rmino-laterais, recomenda-se a ressec√ß√£o de um fuso de 1 mm daFigura 5 parede vascular para prevenir estenose da anastomose (Figura 9). ‚ÄĘ Evitar que vasos renais fiquem redundantes para im- pedir angula√ß√Ķes. ‚ÄĘ Colocar em posi√ß√£o anat√īmica para n√£o cruzar as anastomoses. ‚ÄĘ Respeitar a disposi√ß√£o do ped√≠culo, evitando que vasos sejam comprimidos. ‚ÄĘ Manuten√ß√£o da press√£o arterial m√©dia. ‚ÄĘ Controle do sangramento. SuturasFigura 6 ‚ÄĘ Iniciar pela anastomose venosa (Figura 10). ‚ÄĘ Calcular di√Ęmetros semelhantes entre a veia renal e veia il√≠aca e para a art√©ria renal com a il√≠aca externa ou interna. ‚ÄĘ Manipula√ß√£o m√≠nima dos cotos vasculares. ‚ÄĘ Incluir todos os planos de parede vascular. ‚ÄĘ Utiliza√ß√£o de fios inabsorv√≠veis com agulhas atraum√°ticas. ‚ÄĘ Suturas herm√©ticas e n√£o estenosantes (sugerem-se pontos separados para anastomoses t√©rmino-terminais e cont√≠nuas para t√©rmino-laterais). 111
    • URoloGia FUndaMental Figura 7 Figura 10 Figura 8 ANASTOMOSES URIN√ĀRIAS Anastomoses uretervesicais podem utilizar t√©cnica intra ou extravesical. Intravesical A t√©cnica de Politano-Leadbetter, publicada em 1958, originalmente descrita para tratamento de refluxo vesicureteral, tem como princ√≠pios b√°sicos a abertura inicial da bexiga, a introdu√ß√£o do ureter por contra-abertura e a cria√ß√£o de um t√ļnel submucoso a ser percorrido pelo ureter, para estabelecimento de um mecanismo antirrefluxo. Essa t√©cnica difundiu-se, pas- sando a ser utilizada pela maioria dos autores para ure- terocistoneostomias nos transplantes renais (Figura 11). Figura 9 Figura 11112
    • transplante RenalExtravesical ‚ÄĘ Evitar que o ureter fique redundante para n√£o favo- O acesso extravesical foi descrito pela primeira recer acotovelamentos.vez por Witzel, em 1896, e em 1905, estudado por ‚ÄĘ Colocar em posi√ß√£o anat√īmica para n√£o torcer aSampson. Lich et al, em 1961, publicaram sua expe- anastomose.ri√™ncia com a utiliza√ß√£o dessa t√©cnica na corre√ß√£o do ‚ÄĘ Respeitar a disposi√ß√£o do ureter, evitando que sejarefluxo vesicureteral. Mas foi Gregoir, em 1964, que comprimido por vasos ou pelo cord√£o esperm√°tico.a estudou profundamente e a utilizou em larga s√©rie ‚ÄĘ Manter anastomose sem tens√£o.como forma de tratamento do refluxo vesicureteral. A maioria dos servi√ßos a utiliza, sendo que algu-mas modifica√ß√Ķes, descritas como a invagina√ß√£o do Suturas√Ęngulo inferior da sutura do ureter para uma √°rea ‚ÄĘ Manipula√ß√£o m√≠nima do coto ureteral.de musculatura √≠ntegra, podem ser realizadas, assim ‚ÄĘ Incluir todos os planos da parede ureteral. ‚ÄĘ Utiliza√ß√£o de fio absorv√≠vel com agulha atraum√°tica.como outras modifica√ß√Ķes que passaram a receber o ‚ÄĘ Sutura cont√≠nua herm√©tica e n√£o estenosante.nome de seus autores. A melhor forma √© descrever ‚ÄĘ Confec√ß√£o de um t√ļnel submucoso 2 a 3 vezes maiora t√©cnica como ureterocistoneostomia ou implante que o di√Ęmetro do ureter.ureterovesical extravesical invaginante (Figura 12). A prote√ß√£o da anastomose com coloca√ß√£o de ummolde ou cateter de duplo J tem sido indicada deforma seletiva. Um exemplo seria quando as situa√ß√Ķes CASOS ESPECIAISdo ureter doado ou da bexiga do receptor n√£o per- 1. Transplante renal em crian√ßasmitirem bom reimplante, aumentando os riscos, que Peso superior a 20 kg: t√©cnica semelhante √†devem ser correlacionadas √† eventuais complica√ß√Ķes do adulto; peso inferior a 20 quilos: por causa dada perman√™ncia desse tipo de cateter em pacientes dificuldade em posicionar o rim na fossa il√≠aca, oimunossuprimidos. implante dever√° ser realizado em situa√ß√£o mais alta, de prefer√™ncia por via extraperitoneal.Preparo da anastomose Anastomose venosa: t√©rmino-lateral na veia cava inferior.‚ÄĘ Ampliar o di√Ęmetro do ureter. Anastomose arterial: t√©rmino-lateral na art√©ria‚ÄĘ Avaliar a integridade circulat√≥ria do ureter distal. il√≠aca comum ou na aorta. Rota√ß√£o cranial da art√©ria‚ÄĘ Hemostasia rigorosa da parede vesical. hipog√°strica pode ser uma alternativa para anastomose‚ÄĘ Escolher a face lateral ou c√ļpula da bexiga. arterial t√©rmino-terminal. Figura 12 113
    • URoloGia FUndaMental 2. Comprometimento do trato urin√°rio baixo COMPLICA√ß√ĶES Reimplante ureteral na presen√ßa de amplia√ß√£o vesical dever√° ser realizado preferencialmente no detrussor, Vasculares podendo eventualmente ser anastomosado no segmento a) Arteriais intestinal utilizado para amplia√ß√£o. - Sangramento. - Trombose. - Estenose. 3. Rins lim√≠trofes - F√≠stula arteriovenosa. A falta de doadores em n√ļmero suficiente para - Aneurisma da art√©ria renal. suprir as necessidades de transplantes tem aumentado a aceita√ß√£o de rins com anomalias cong√™nitas e de rins b) Venosas retirados em bloco de doadores com peso inferior a 15 - Sangramento. kg. Rins com anomalias de fus√£o podem ser separados. - Trombose. Na impossibilidade de separ√°-los, devem ser implan- tados em bloco. c) Linf√°ticas Em casos com duplicidade ureteral, o implante - Linforreia. dever√° ser √ļnico, evitando-se, dessa forma, isquemia - Linfocele. do ureter distal. Rins de doadores com menos de 15 kg devem ser implantados em bloco. Nessa situa√ß√£o, a Vias urin√°rias anastomose arterial se far√° entre o segmento distal da - F√≠stula urin√°ria. aorta do enxerto e a art√©ria il√≠aca externa ou comum, - Obstru√ß√£o ureteral. e a venosa entre a veia cava inferior do enxerto e a - Hemat√ļria. veia il√≠aca externa ou comum (Figura 13). - Refluxo vesicureteral. - Infec√ß√£o urin√°ria. Figura 13 Outras - Ruptura do enxerto. - Infec√ß√£o da ferida operat√≥ria. - Deisc√™ncia de parede. - H√©rnia incisional. Complica√ß√Ķes vasculares S√£o eventos s√©rios que podem afetar a sobrevida do enxerto e do receptor. A incid√™ncia dessas com- plica√ß√Ķes pode chegar a 10%, por√©m mant√©m-se pr√≥xima de 2% nos grandes centros transplantadores. Trombose arterial Trombose arterial √© a complica√ß√£o vascular menos comum do transplante renal, com incid√™ncia de 0,9 a 3,5%. √Č mais frequente em crian√ßas devido ao calibre dos vasos e, em pacientes com dist√ļrbios de coagula√ß√£o, como aqueles com anticorpos anticardiolipina. Outras causas importantes s√£o multiplicidade de art√©rias, ate-114
    • transplante Renalrosclerose nas art√©rias do doador e/ou do receptor, les√£o por√©m tamb√©m elevada probabilidade de recidiva dada √≠ntima durante nefrectomia ou perfus√£o em banco estenose. Por isso, os stents vasculares s√£o cada vez maiscom cateteres e l√≠quidos de preserva√ß√£o, acotovelamento colocados primariamente, junto com a angioplastia,(kinking) arterial, rejei√ß√£o e falha t√©cnica. com resultados excelentes, no local das anastomoses O quadro cl√≠nico caracteriza-se por an√ļria e pode e em segmento m√©dio das art√©rias. Na sua impossibi-ser confundido com necrose tubular aguda, principal- lidade ou nos casos de insucesso, a corre√ß√£o cir√ļrgicamente em transplante com doador morto. Na presun- √© utilizada, sempre de dif√≠cil realiza√ß√£o, que pode√ß√£o de trombose arterial, deve-se realizar Ecodoppler resultar na perda do enxerto em 20% dos casos, comimediatamente. Op√ß√Ķes a esse exame s√£o cintilografia mortalidade de 5,5%.renal din√Ęmica e angiorresson√Ęncia. Arteriografia tam-b√©m pode ser utilizada, mas por seu car√°ter invasivo,tem emprego restrito. Uma vez diagnosticada essa F√≠stula arteriovenosacomplica√ß√£o, √© quase imposs√≠vel salvar o enxerto. A causa mais frequente de f√≠stulas arteriovenosas em rins transplantados √© a bi√≥psia renal percut√Ęnea. Acredita-se que as f√≠stulas se formam em at√© 30% dos ca-Trombose venosa sos biopsiados, por√©m poucos s√£o sintom√°ticos. Podem Incid√™ncia de trombose venosa varia de 0,9 a 7,6% e, apresentar hemat√ļria, sopro e fr√™mito sobre o enxerto.como a arterial, pode ocorrer precocemente no p√≥s-ope- O diagn√≥stico √© realizado com Doppler e arteriografia.rat√≥rio. Algumas causas s√£o acotovelamento (kinking) A maioria dos casos tem resolu√ß√£o espont√Ęnea, por√©mda veia renal, estenose da anastomose, hipotens√£o no emboliza√ß√£o da f√≠stula pode ser necess√°ria em casosper√≠odo perioperat√≥rio, estados de hipercoagulabilida- persistentes.de, rejei√ß√£o e trombose venosa profunda com extens√£ointrarrenal. O quadro cl√≠nico √© de parada da diurese, podendo Ruptura renalser acompanhada de dor e abaulamento no local do Ruptura renal √© uma complica√ß√£o infrequente nosenxerto. O diagn√≥stico pode ser estabelecido com US dias de hoje, gra√ßas ao melhor controle da rejei√ß√£ocom Doppler e confirmado com cintilografia ou ve- aguda e aprimoramento t√©cnico, evitando-se trom-nografia. O tratamento √© a retirada do enxerto, apesar bose da veia renal. O quadro cl√≠nico √© de dor, abau-de alguns casos terem sido tratados com sucesso, com lamento no local do enxerto e queda de hemat√≥critouso de trombol√≠ticos. com ou sem instabilidade hemodin√Ęmica; explora√ß√£o cir√ļrgica √© obrigat√≥ria. Nos casos secund√°rios √† trom- bose venosa, o tratamento √© a retirada do rim, por√©mEstenose arterial at√© 80% das unidades renais podem ser salvas em Complica√ß√£o vascular mais comum, com incid√™ncia roturas por rejei√ß√£o. Nessa situa√ß√£o, deve-se evacuarde 1,6 a 12%, sendo que a maioria ocorre at√© tr√™s anos o hematoma e estancar a hemorragia com suturas noap√≥s transplante. O quadro cl√≠nico √© de hipertens√£o, par√™nquima ou com telas de material absorv√≠vel emperda de fun√ß√£o e, em alguns casos, sopro e fr√™mito casos de lacera√ß√Ķes mais extensas, envolvendo o rimsobre o enxerto. Suas etiologias s√£o erro t√©cnico na com sacos para conter o sangramento. Al√©m disso,realiza√ß√£o da anastomose, trauma durante a perfus√£o, o esquema de imunossupress√£o √© intensificado paradano vascular durante o clampeamento do ped√≠culo, controlar a rejei√ß√£o.rejei√ß√£o aguda importante ou mesmo processoimunol√≥gico cr√īnico, mediado por anticorpos, comsubsequente fibrose. Linfoceles O diagn√≥stico pode ser confirmado com Doppler Linfocele √© um achado frequente no p√≥s-operat√≥-ou com resson√Ęncia, por√©m o padr√£o-ouro ainda √© a rio de transplante renal, apresentando grande varia√ß√£oarteriografia. Tratamento preferencial √© angioplastia (de 0,6 a 18%) ao longo da hist√≥ria do transplante.arterial percut√Ęnea, que tem altos √≠ndices de sucesso, Uma explica√ß√£o para isso √© a forma de diagn√≥stico, 115
    • URoloGia FUndaMental pois nem todas s√£o sintom√°ticas e muitas vezes ele √© de doadores vivos ou mortos. O diagn√≥stico deve feito com exames de imagem, sendo que a maioria tem ser o mais precoce poss√≠vel, com dosagem do l√≠quido resolu√ß√£o espont√Ęnea. O importante √© diferenci√°-la extravasado pela incis√£o, pelo dreno ou por pun√ß√£o de de outros tipos de cole√ß√£o, sendo necess√°rias pun√ß√£o cole√ß√Ķes suspeitas, o que vai confirmar a composi√ß√£o e an√°lise do l√≠quido. Quando o l√≠quido √© muito se- do l√≠quido. Exames de imagem, como pielografia, melhante √† concentra√ß√£o s√©rica, confirma a linfocele uretrocistografia e tomografia, podem localizar e e a diferencia da urina (pot√°ssio alto), do hematoma quantificar o tamanho da f√≠stula. e do abscesso. M√ļltiplas causas j√° foram analisadas em estudos prospectivos e os fatores diretamente relacionados s√£o Obstru√ß√£o ureteral ligadura dos vasos linf√°ticos do rim e da fossa il√≠aca e Obstru√ß√Ķes ureterais podem variar de 2 a 7,5% e s√£o menor n√ļmero de rejei√ß√Ķes agudas, o que diminui a classificadas em precoces, at√© 30 dias do p√≥s-operat√≥rio, incid√™ncia de linfocele. e tardias ap√≥s esse per√≠odo. Essa divis√£o ajuda na sus- Recentemente, levantaram outra poss√≠vel causa: o peita das poss√≠veis causas, sendo as precoces geralmente tipo de imunossupressor por Langer (2002) e por Goel causadas por erro t√©cnico (tor√ß√£o e hematoma), edema e (2004). Por√©m, Tondolo (2005) estudou tr√™s grupos de co√°gulo intraureteral. As tardias podem ser causadas por imunossupressores, padronizou a t√©cnica de ligadura dos fibrose periureteral, rejei√ß√£o cr√īnica, isquemia ureteral vasos linf√°ticos e n√£o encontrou diferen√ßas significativas distal, linfoceles e c√°lculos. para o grupo que usou imunossupressor Sirulimos. O tratamento de escolha das linfoceles com reper- cuss√£o cl√≠nica (que exercem efeitos de massa compri- Refluxo vesicureteral mindo ureter, rim e/ou ped√≠culo) √© a marsupializa√ß√£o √Č a complica√ß√£o ureteral menos investigada, por√©m por meio de videolaparoscopia. Ocasionalmente, pode pode ser uma das causas de perda do enxerto por pre- haver necessidade de realiz√°-la por cirurgia aberta. dispor a infec√ß√Ķes ascendentes e √† dilata√ß√£o. Tem como Linfoceles sem infec√ß√£o podem ser tratadas com me- fatores predisponentes implantes em bexigas neurog√™- dicamento recentemente estudado, o octreotide (an√°- nicas ou obstru√ß√Ķes uretrais. Uretrocistografia miccional logo da somatostatina), utilizado em quilot√≥rax e em ou cistocintilografia podem esclarecer o diagn√≥stico. ascites quilosas, por exemplo. Mostra ser promissor, Deve-se realizar tratamento espec√≠fico para evitar refluxo mas necessitamos de estudos com grupos maiores de ap√≥s tratamento da infec√ß√£o. pacientes. Linfoceles infectadas devem ser drenadas externamente logo ap√≥s diagn√≥stico. TRATAMENTO Dividimos o tratamento em dois momentos, de- Complica√ß√Ķes ureterais pendendo das condi√ß√Ķes do paciente e do local onde est√° o rim, sempre objetivando atuar de forma defini- F√≠stula ureteral tiva e evitar muitas manipula√ß√Ķes. Atua√ß√£o cir√ļrgica A incid√™ncia de f√≠stulas ureterais tem diminu√≠do direta √© indicada quando as condi√ß√Ķes do paciente nos √ļltimos anos e depende da experi√™ncia da equipe e de infec√ß√£o local est√£o sob controle, corrigindo a e do tipo de t√©cnica utilizada para implante, podendo f√≠stula, a obstru√ß√£o ou o refluxo. Atua√ß√£o cir√ļrgica variar de 2,5 a 14,1%. As poss√≠veis causas s√£o isquemia indireta √© indicada para melhorar as condi√ß√Ķes locais do ureter por desvasculariza√ß√£o, tor√ß√£o ou m√° e do paciente antes da corre√ß√£o definitiva. perfus√£o do rim como um todo. Erro t√©cnico tamb√©m n√£o pode ser esquecido, como sutura inadequada do ureter na bexiga. F√≠stulas s√£o complica√ß√Ķes precoces Atua√ß√£o cir√ļrgica direta do transplante renal, j√° que cerca de 86% ocorrem ‚ÄĘ Reimplante ureterovesical. no primeiro m√™s e 90%, nos primeiros tr√™s meses. ‚ÄĘ Anastomose pieloureteral ou ureteroureteral. Sua ocorr√™ncia √© semelhante em receptores de rim ‚ÄĘ Pl√°stica antirrefluxo.116
    • transplante Renal‚ÄĘ Inje√ß√Ķes periureterais. √ß√£o dos processos de rejei√ß√£o. Entretanto, rejei√ß√£o ainda‚ÄĘ Endosc√≥pica: dilata√ß√£o com bal√£o e ureterotomia (faca, continua sendo a maior causa de perda do enxerto e uso laser ou acucise). de medicamentos imunossupressores para evit√°-la ou trat√°-la tamb√©m √© causa de morbidade e de mortalidade em transplante renal.Atua√ß√£o cir√ļrgica indireta Hoje, todos os grupos de medicamentos imunossu-‚ÄĘ Externa – nefrostomia. pressores empregados em transplante renal na Europa e‚ÄĘ Interna – cateteriza√ß√£o ureteral. nos Estados Unidos s√£o encontrados no Brasil: corticoes- teroides, inibidores da s√≠ntese de purinas, de calcineurina e de TOR e anticorpos policlonais e monoclonais.Recomenda√ß√Ķes em f√≠stulas (diretriz SBU) Complica√ß√Ķes cir√ļrgicas no transplante renal t√™mF√≠stula vesical diminu√≠do nas √ļltimas d√©cadas gra√ßas ao aperfei√ßoamento‚ÄĘ Primeira op√ß√£o: cateterismo vesical. das equipes, √† melhora nos esquemas de imunossupress√£o‚ÄĘ Persist√™ncia ou comprometimento sist√™mico: cirurgia. e aos melhores cuidados hospitalares. S√£o importantes o diagn√≥stico precoce e o estabelecimento de conduta adequada no manuseio de todas as complica√ß√Ķes p√≥s-ope-F√≠stula ureterovesical rat√≥rias. Assim, no seguimento do paciente transplantado‚ÄĘ Primeira op√ß√£o: reimplante ureterovesical. o urologista deve estar apto a reconhecer as complica√ß√Ķes‚ÄĘ Infec√ß√£o ou comprometimento do estado geral: ne- cir√ļrgicas, ajudando em sua diferencia√ß√£o, para realizar frostomia com ou sem ligadura ureteral. a melhor conduta.‚ÄĘ Excepcionalmente: cateter duplo J. LEITURA RECOMENDADAF√≠stula ureteral 1. Bakir N, Sluiter WJ, Ploeg RJ, van Son WJ, Tegzess AM.‚ÄĘ Primeira op√ß√£o: reimplante ureterovesical. Primary renal graft thrombosis. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(1):140-7.‚ÄĘ Segunda op√ß√£o: anastomose com ureter primitivo. 2. Van Lieburg AF, de Jong MC, Hoitsma AJ, Buskens FG, Schro-‚ÄĘ Infec√ß√£o ou comprometimento do estado geral: ne- der C, Monnens LA. Renal transplant thrombosis in children. frostomia com ou sem ligadura ureteral. J Pediatr Surg. 1995;30(4):615-9. 3. Benedetti E, Troppmann C, Gillinghan K, Sutherland DE, Payne W, Dunn DL, et al. Short and long term outcomes of kidney transplants with multiple renal arteries. Ann Surg. 1995;221(4):406-14.CONCLUS√£O 4. Benoit G, Jaber N, Moukarzel M, Douguet D, Bensadoun H, Jardin A, et al. Incidence of vascular complications in kidney Atualmente, o transplante renal √© a melhor op√ß√£o transplantation: Is there any interference with the natureterap√™utica para paciente com insufici√™ncia renal of the perfusion solution? Clin Transplant. 1994;8(5):485-7.cr√īnica, tanto do ponto de vista m√©dico quanto social 5. Murphy BG, Hill CM, Middleton D, Doherty CC, Brown JH, Nelson WE, et al. Increased renal allograft thrombosis inou econ√īmico. S√£o poucas as contraindica√ß√Ķes para CAPD patients. Nephrol Dial Transplant. 1994;9(8):1166-9.esse procedimento. O n√ļmero crescente de pacientes 6. Mohan P Murphy DM, Counihan A, Cinninghan P Hickey DP , , . The role of intraoperative heparin in cyclosporine treatedem lista de espera por um rim, somado √† escassez de cadaveric renal transplant recipients. J Urol. 1999;162(3 pt√≥rg√£os, exige que os cirurgi√Ķes contornem quase todos 1):682-4. 7. Odland MD. Surgical technique/post-transplant surgicalos tipos de altera√ß√Ķes anat√īmicas para utilizarem o maior complications. Surg Clin North Am. 1998;78(1):55-60.n√ļmero de rins doados. 8. Osman Y, Shokeir A, Ali-el-Dein B, Tantawy M,Wafa EW, Sabemos que houve melhora significativa na sobrevida El-Dein ABS, et al. Vascular complications after live donor renal transplantation: study of risk factors and effects ondo enxerto e do paciente. Os conhecimentos adquiridos graft and patient survival. J Urol. 2003;169(3):859-62nos √ļltimos anos na imunologia, biologia molecular e 9. Merkus JWS, Zeebregts CJAM, Hoitma AJ, van Asten WNJC, Koene RAP, Skotnicki SH. High incidence of arteriove-gen√©tica contribu√≠ram para aumentar a compreens√£o nous fistula after biopsy of kidney allografts. Br J Surg.sobre os mecanismos envolvidos no reconhecimento e 1993;80(3):310-2. 10. Pinsach EL, Areal CJ, Bayona AS, Bucar T, Ibarz SL, Benagesno processamento de ant√≠genos e sobre os detalhes da PJ, et al. The therapeutic management of the rupture of aativa√ß√£o linfocit√°ria, contribuindo para melhor elucida- kidney graft. Arch Esp Urol. 1993;46(9):783-91. 117
    • UrologiaFundamental Fisiopatologia e CaP√≠tUlo tratamento Cl√≠nico 12 da lit√≠ase Urin√°ria Valdemar ortiz Cl√°udio ambrogini
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O Com aumento na concentra√ß√£o do sal acima de seu Doen√ßa liti√°sica acomete o homem desde a antigui- produto de solubilidade, existe um segundo ponto em que dade, com relatos que datam de 5.000 a.C. e achados a solu√ß√£o torna-se inst√°vel e come√ßa o processo de crista- arqueol√≥gicos que confirmam a patologia em eg√≠pcios liza√ß√£o. Esse ponto √© chamado de produto de forma√ß√£o. que viveram em 4.200 a.C. Com o progresso da ci√™ncia A regi√£o entre o produto de solubilidade e o produto e o aumento do conhecimento em rela√ß√£o √† anatomia do de forma√ß√£o √© chamada de regi√£o metaest√°vel. Nessa trato urin√°rio e √† fisiologia renal, diversas teorias foram regi√£o, o processo de cristaliza√ß√£o de novo √© pouco pro- desenvolvidas a respeito da patog√™nese dos c√°lculos. v√°vel de ocorrer, embora o crescimento de um cristal j√° Aliado a isso, o advento de t√©cnicas anal√≠ticas per- existente seja poss√≠vel. mitiu entender a ultraestrutura do c√°lculo e sua com- posi√ß√£o. Embora a fisiopatologia da lit√≠ase renal ainda seja repleta de quest√Ķes e n√£o exista um processo √ļnico e Nuclea√ß√£o universal de forma√ß√£o que se aplique a todos os c√°lculos √Č a forma√ß√£o da menor unidade de um cristal, o e pacientes, o modo como um mineral se acumula numa primeiro passo na forma√ß√£o de um c√°lculo. solu√ß√£o e se torna um c√°lculo clinicamente evidente parece ser semelhante. Agrega√ß√£o √Č o processo em que ocorre a jun√ß√£o dos cristais, F√ćSICO-QU√ćMICA DA resultante de for√ßas intermoleculares e que leva ao apa- FORMA√ß√£O DO C√ĀLCULO recimento de grandes part√≠culas que podem ficar retidas no sistema coletor. Satura√ß√£o Para haver a forma√ß√£o de c√°lculo, a urina deve conter uma quantidade excessiva de minerais. Para todas as so- Reten√ß√£o lu√ß√Ķes, a urina inclusive, existe uma quantidade m√°xima Para forma√ß√£o do c√°lculo √© necess√°rio a reten√ß√£o do de sal que se pode ser dissolvida numa solu√ß√£o est√°vel. cristal. Se cristais que sofreram nuclea√ß√£o e agrega√ß√£o A concentra√ß√£o nesse ponto √© denominada de produto forem eliminados com o fluxo urin√°rio, um c√°lculo de solubilidade termodin√Ęmico (Figura 1). clinicamente evidente n√£o se formar√°. Quando a concentra√ß√£o de um sal √© menor que o Existem dois mecanismos propostos de reten√ß√£o de produto de solubilidade, a solu√ß√£o √© dita subsaturada um cristal. Numa delas (hip√≥tese da part√≠cula livre), o e nesse ponto n√£o ocorre cristaliza√ß√£o desse sal nem a processo de nuclea√ß√£o ocorreria dentro da luz do t√ļbulo. forma√ß√£o de c√°lculo. Com deslocamento do cristal pelos t√ļbulos renais, ocorre- Figura 1 – Estados de satura√ß√£o. e ad √£o lid a√ß bi m lu or so f de de o o ut Regi√£o Metaest√°vel Regi√£o inst√°vel ut od od Pr Pr Solu√ß√£o subsaturada Solu√ß√£o saturada Concentra√ß√£o - Cristais n√£o se formam - N√£o ocorre nuclea√ß√£o espont√Ęnea - Forma√ß√£o do n√ļcleo - C√°lculos podem dissolver - Cristais presentes podem crescer - Agrega√ß√£o - Inibidores podem prevenir cristaliza√ß√£o - Crescimento - Inibidores n√£o s√£o efetivos120
    • Fisiopatologia e tratamento Cl√≠nico da lit√≠ase Urin√°riaria r√°pida agrega√ß√£o e forma√ß√£o de uma estrutura grande c√°lcio no interst√≠cio. Foi proposto ent√£o que esse local,o suficiente para ficar retida em n√≠vel das papilas renais. denominado placa, seria o local ideal para fixa√ß√£o e A segunda teoria (hip√≥tese da part√≠cula fixa) preco- crescimento de c√°lculos de oxalato de c√°lcio.niza que ap√≥s les√£o qu√≠mica no urot√©lio, que normal-mente atua impedindo a ader√™ncia do cristal, ocorreriaader√™ncia de cristais num ponto do sistema coletor renal, PATOG√äNESE DOS C√ĀLCULOSprolongando o tempo de exposi√ß√£o √† urina supersaturada DE OXALATO DE C√ĀLCIOe facilitando a agrega√ß√£o e o crescimento do c√°lculo. IDIOP√ĀTICOS Dentre os c√°lculos renais, o mais comum decorre da hipercalci√ļria familiar idiop√°tica, ou seja, c√°lculo deINIBIDORES DO CRESCIMENTO oxalato de c√°lcio sem identifica√ß√£o de nenhuma causaDO C√ĀLCULO sist√™mica. Eventualmente, na urina encontram-se sais formado- An√°lise histol√≥gica do tecido papilar desses indiv√≠duosres de c√°lculo em concentra√ß√Ķes acima do ponto de satu- mostrou ac√ļmulo de sais de c√°lcio, que se localiza nara√ß√£o sem que ocorra cristaliza√ß√£o. Isso acontece por causa membrana basal da al√ßa de Henle at√© a base do urot√©liode mol√©culas que aumentam o produto de solubilidade e n√£o na luz dos t√ļbulos. An√°lise por microespectros-ou que diminuem a agrega√ß√£o e o crescimento do c√°lculo. copia revelou que em todos os casos o cristal inicial foi Foram identificados inibidores da forma√ß√£o de c√°l- de hidroxiapatita (fosfato de c√°lcio), confirmando osculos de oxalato de c√°lcio e fosfato de c√°lcio, embora estudos de Randall de que a placa √© fundamental aon√£o sejam conhecidos inibidores espec√≠ficos que afetam processo de forma√ß√£o do c√°lculo.a cristaliza√ß√£o do √°cido √ļrico. Dentre os diversos inibidores, citrato, magn√©sioe pirofosfato s√£o respons√°veis por 20% da atividadeinibit√≥ria. PATOG√äNESE DOS C√ĀLCULOS Citrato atua como inibidor de c√°lculos de oxalato DECORRENTES DE bypassde c√°lcio e de fosfato de c√°lcio por meio da redu√ß√£o de INTESTINALc√°lcio i√īnico dispon√≠vel, reduzindo sua precipita√ß√£o, sua Pacientes submetidos a cirurgia bari√°trica comagrega√ß√£o e seu crescimento. t√©cnica de bypass jejunoileal s√£o potenciais formadores Magn√©sio diminui a concentra√ß√£o de oxalato i√īnico e de c√°lculos renais de oxalato de c√°lcio decorrentes deeleva o ponto de satura√ß√£o do oxalato de c√°lcio. De forma dist√ļrbios metab√≥licos induzidos pelo procedimento.semelhante, pirofosfato altera a satura√ß√£o do fosfato de Estudos no tecido papilar, semelhantes aos re-c√°lcio, diminuindo sua cristaliza√ß√£o. alizados nos pacientes formadores de c√°lculos de Glicoprote√≠nas tamb√©m s√£o descritas como inibido- oxalato de c√°lcio idiop√°tico, revelaram n√£o haverras, em particular nefrocalcina e prote√≠na de Tamm-Hor- qualquer evid√™ncia de placas de Randall. O quesfall, sintetizadas nos t√ļbulos renais e que diminuem a se observou nesses indiv√≠duos foram dep√≥sitos deagrega√ß√£o de cristais de oxalato de c√°lcio monoidratado. cristais, tamb√©m de fosfato de c√°lcio, aderidos √†s H√° descri√ß√£o de outras mol√©culas inibit√≥rias, mas seu paredes e preenchendo a luz dos ductos coletores,exato mecanismo de a√ß√£o ainda precisa ser elucidado. o que sugere patog√™nese distinta de forma√ß√£o deDentre elas est√£o matriz proteica, uropontin, fragmento c√°lculos nesse grupo.de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNAe glicosaminoglicanos. PATOG√äNESE DOS C√ĀLCULOS DE BRUSHITAPLACA DE RANDALL Aproximadamente 15% dos pacientes produzem Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo c√°lculos de fosfato de c√°lcio e, desses, um quarto for-para an√°lise detalhada da papila renal. Ele observou que mam c√°lculos que cont√©m brushita (fosfato de c√°lcioem 20% dos indiv√≠duos existia dep√≥sito de fosfato de mono-hidrogenado). 121
    • URoloGia FUndaMental An√°lise papilar mostrou que o dep√≥sito de cristais Tabela 2 – Causas de c√°lculos que cont√©m c√°lcio se faz tanto nas placas de Randall quanto na luz dos t√ļbulos renais. Hipercalci√ļria Em pacientes formadores de c√°lculo de cistina e em Hipercalci√ļria idiop√°tica portadores de acidose tubular renal distal, que formam - Com normocalcemia Doen√ßas granulomatosas (p. ex., c√°lculos de fosfato de c√°lcio, os dep√≥sitos ocorreram no sarcoidose) interior dos t√ļbulos e n√£o nas placas (Tabela 1). Hiperparatiroidismo prim√°rio Tabela 1 – Composi√ß√£o e incid√™ncia dos c√°lculos Doen√ßas granulomatosas - Com hipercalcemia Neoplasia Incid√™ncia Composi√ß√£o (%) Hipertiroidismo Oxalato de - Com normocalcemia e 60 Acidose tubular renal distal c√°lcio acidose metab√≥lica C√°lculos com c√°lcio Hidroxiapatita 20 Brushita 2 Idiop√°tica Hipocitrat√ļria Secund√°ria √† acidose metab√≥lica √Ācido √ļrico 7 Secund√°ria √† hipocalemia Estruvita 7 C√°lculos sem c√°lcio Hiperoxal√ļria Cistina 1-3 Dieta pobre em c√°lcio Indinavir <1 - Dieta Excesso de vitamina D Ressec√ß√£o intestinal C√ĀLCULOS COM C√ĀLCIO - Ent√©rica Cirurgia bari√°trica Grande parte dos c√°lculos renais em adultos e M√° absor√ß√£o de gordura crian√ßas √© composta por sais de c√°lcio (Tabela 2). Em 76% dos pacientes, c√°lculos s√£o compostos de Tipo I - Hiperoxal√ļria prim√°ria oxalato de c√°lcio (mono ou di-hidratado) e em 12% Tipo II s√£o formados por fosfato de c√°lcio (hidroxiapatita ou brushita). Dieta rica em purinas Recorr√™ncia nesses pacientes √© frequente, com Hiperuricos√ļria Doen√ßas mieloproliferativas 30% de probabilidade em 5 anos, 50% em 10 anos e 75% em 20 anos. Pacientes com doen√ßas precurso- ras de c√°lculos t√™m taxas de recorr√™ncia maiores que Volume urin√°rio baixo Diarreia cr√īnica aqueles que t√™m c√°lculos idiop√°ticos. Assim como em outras patologias, a doen√ßa calcu- ratorm√īnio (PTH), na aus√™ncia de outras causas de losa decorre de predisposi√ß√£o gen√©tica aliada a eventos hipercalci√ļria, como hiperparatiroidismo prim√°rio, sar- diversos como, por exemplo, dieta. coidose, s√≠ndrome de Cushing, hipertiroidismo, uso de glicocorticoides, acidose tubular renal e doen√ßa de Paget. HI envolve maior absor√ß√£o intestinal de c√°lcio e maior Hipercalci√ļria idiop√°tica (HI) excre√ß√£o de c√°lcio na urina decorrente de diminui√ß√£o da √Č o dist√ļrbio metab√≥lico mais comum, encontrado reabsor√ß√£o tubular renal, eventualmente com excre√ß√£o entre 30 e 60% dos adultos formadores de c√°lculos e superior ao que foi absorvido, o que significa que parte definida como excre√ß√£o urin√°ria aumentada de c√°lcio do c√°lcio urin√°rio √© proveniente dos ossos e que a HI pode com dosagens s√©ricas normais de c√°lcio, f√≥sforo e pa- levar a eventos √≥sseos como rarefa√ß√£o e fraturas.122
    • Fisiopatologia e tratamento Cl√≠nico da lit√≠ase Urin√°riaTratamento diminui o c√°lcio i√īnico dispon√≠vel para se ligar ao oxalato Medidas diet√©ticas s√£o de grande valia para diminuir ou ao fosfato, reduzindo assim a forma√ß√£o de c√°lculos.a recorr√™ncia. Ingesta h√≠drica deve ser suficiente para Citrato √© filtrado no glom√©rulo e reabsorvido nopromover volume urin√°rio superior a um litro por dia. t√ļbulo proximal, portanto, o urin√°rio √© o citrato queEstudos epidemiol√≥gicos sugerem que dieta rica em foi filtrado e n√£o foi reabsorvido. O equil√≠brio √°cido-c√°lcio diminui a taxa de forma√ß√£o de c√°lculos, assim base parece ser o respons√°vel pelo controle da excre√ß√£ocomo restri√ß√£o de sal e de prote√≠nas. do citrato. Diur√©ticos tiaz√≠dicos podem ser utilizados, pois t√™m a Concentra√ß√£o urin√°ria de citrato √© aumentada pelapropriedade de diminuir a excre√ß√£o urin√°ria de c√°lcio, o alcalose e reduzida pela acidose, que pode ser ocasionadaque resulta em balan√ßo positivo de c√°lcio no organismo por alta ingesta proteica, diarreia e hipocalemia. Hipo-e aumento da mineraliza√ß√£o √≥ssea. citrat√ļria tamb√©m pode ser idiop√°tica. O tratamento √© realizado com agentes alcalinizantes, como citrato de pot√°ssio, metabolizado em bicarbonatoHiperparatiroidismo prim√°rio e que induz maior excre√ß√£o de citrato na urina. Calculose renal ocorre em 20% dos indiv√≠duos comhiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes comlit√≠ase. Em 85 a 95% dos casos o adenoma localiza-se Hiperoxal√ļriasomente numa gl√Ęndula paratireoide. Em m√©dia, metade do oxalato da urina √© proveniente Eleva√ß√£o dos n√≠veis paratorm√īnios aumenta reabsor√ß√£o da dieta e metade da produ√ß√£o end√≥gena. Hiperoxal√ļriatubular renal de c√°lcio e maior produ√ß√£o de calcitriol, o que pode resultar de aumento na absor√ß√£o ou na produ√ß√£o.provoca maior absor√ß√£o intestinal de c√°lcio. N√≠veis s√©ricosde c√°lcio ficam elevados, os de fosfato, diminu√≠dos (PTH Hiperoxal√ļria da dietaresulta em menor reabsor√ß√£o tubular) e paratorm√īnio pode Encontrada em indiv√≠duos que adotam dietas comestar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior. baixa ingesta de c√°lcio, o que provoca maior absor√ß√£oHipercalcemia que n√£o suprime adequadamente o PTH intestinal de oxalato e dietas com alto teor de prote√≠nas√© altamente sugestiva de hiperparatiroidismo. H√° eleva√ß√£o e de oxalato.no c√°lcio urin√°rio e os c√°lculos podem conter tanto oxalato Outro fator que pode afetar a absor√ß√£o de oxalato √©de c√°lcio quanto fosfato de c√°lcio. a presen√ßa de uma bact√©ria (Oxalobacter formigenes) no O tratamento √© cir√ļrgico, com remo√ß√£o da gl√Ęndula intestino que consegue metabolizar oxalato. Pacientesafetada, o resulta em normaliza√ß√£o dos n√≠veis de c√°lcio e formadores de c√°lculos t√™m taxa menor de coloniza√ß√£ode fosfato, com diminui√ß√£o das recorr√™ncias. dessas bact√©rias. Pacientes com hiperoxal√ļria devem evitar alimen-Doen√ßas granulomatosas tos ricos em oxalato, como espinafre, nozes, tomate e Sarcoidose e outras doen√ßas granulomatosas podem chocolate.provocar aumento de c√°lcio s√©rico e urin√°rio em 20 a50% dos casos, respectivamente. Isso √© causado pelo Hiperoxal√ļria ent√©ricaaumento na produ√ß√£o de calcitriol nos macr√≥fagos H√° aumento na absor√ß√£o intestinal de oxalato emdos granulomas, que n√£o s√£o influenciados pelo PTH. situa√ß√Ķes que resultem em m√° absor√ß√£o de gorduras,Com isso, ocorre aumento na reabsor√ß√£o de c√°lcio no como na doen√ßa pancreato-duodenal e ap√≥s cirurgiastrato gastrintestinal e supress√£o do PTH. O tratamento com ressec√ß√£o ileal ou bypass. No intestino, o c√°lciovisa a supress√£o da produ√ß√£o do calcitriol com uso de proveniente da dieta se liga a √°cidos livres de gordura,corticosteroides, cloroquina ou cetoconazol. permitindo absor√ß√£o de oxalato livre. N√£o h√° nenhum tratamento espec√≠fico, mas os pa- cientes podem se beneficiar de dieta pobre em gorduraHipocitrat√ļria e em oxalato. Dietas ricas em c√°lcio ou suplementa√ß√£o Citrato √© um √Ęnion encontrado na urina, que se liga de c√°lcio ingerida durante a refei√ß√£o pode ser √ļtil porao c√°lcio urin√°rio e forma um complexo sol√ļvel, o que reduzir o oxalato livre. 123
    • URoloGia FUndaMental Hiperoxal√ļria prim√°ria C√ĀLCULOS INFECCIOSOS Rara doen√ßa autoss√īmica recessiva que interfere Conhecidos desde a Antiguidade, foi no s√©culo na s√≠ntese de oxalato. No tipo I, ocorre defici√™ncia da XIX que os c√°lculos infecciosos tiveram sua compo- enzima alanina glioxilato aminotransferase (AGT), que si√ß√£o qu√≠mica descrita como sendo de fosfato amo- provoca aumento na s√≠ntese e na excre√ß√£o de oxalato. n√≠aco magnesiano ou estruvita. Representam 10% No tipo II, hiperoxal√ļria resulta da defici√™ncia das dos c√°lculos renais e 75% dos c√°lculos coraliformes. enzimas glioxilato redutase e hidroxipiruvato redutase. T√™m como caracter√≠sticas seu potencial de morbidade Tratamento inclui ingesta h√≠drica abundante, e de mortalidade, r√°pido crescimento e alta taxa de ortofosfato e em casos extremos com perda renal e recorr√™ncia a partir de fragmentos residuais de trata- insufici√™ncia hep√°tica, transplante de f√≠gado-rim. mento incompleto. C√°lculos infecciosos se formam quando o pH da urina √© superior a 7,2 e h√° satura√ß√£o de magn√©sio, C√ĀLCULOS DE √ĀCIDO √öRICO am√īnia e de √≠ons fosfato. Urina humana √© abun- C√°lculos de √°cido √ļrico (AU) representam cerca de dante em c√°lcio, magn√©sio de fosfato, por√©m n√£o se 7% dos c√°lculos e sua fisiopatologia envolve mecanis- encontra am√īnia em concentra√ß√Ķes suficientes para mos cong√™nitos, adquiridos e idiop√°ticos (respons√°vel precipita√ß√£o da estruvita, que necessita de pH b√°sico pela maior parte). Estudos epidemiol√≥gicos mostram para cristalizar. associa√ß√£o com diabetes tipo II, obesidade e ganho de Urease, produzida por certas bact√©rias durante peso, situa√ß√Ķes em que ocorre aumento na produ√ß√£o epis√≥dio de infec√ß√£o urin√°ria, ocasiona uma cascata de end√≥gena de AU. rea√ß√Ķes qu√≠micas que s√£o pr√©-requisitos para forma√ß√£o As principais fontes de AU s√£o s√≠ntese de novo, dos c√°lculos infecciosos (Tabela 3). les√£o tecidual (decorrente de doen√ßas mieloprolife- Ureia, elemento normal da urina, √© primeiro rativas, quimioterapia) e dieta. Baixo volume urin√°rio √© um dos principais fatores hidrolizada em am√īnia e em di√≥xido de carbono na para forma√ß√£o de c√°lculo de AU. Satura√ß√£o do cristal presen√ßa de urease, elevando o pH urin√°rio. Em con- ocorre mais rapidamente em pequenos volumes, oca- di√ß√Ķes normais, o aumento do pH impede a forma√ß√£o sionados por diarreia cr√īnica, ambiente de trabalho de mais am√īnia, mas por causa das a√ß√Ķes da urease, ela excessivamente quente e atividade f√≠sica extenuante. continua a ser produzida, elevando ainda mais o pH. Hiperuricos√ļria decorre de altera√ß√Ķes gen√©ticas ou (NH2)2CO + H20 ÔɆ 2 NH3 + CO2 relacionada √† dieta. Fatores como gota, alta ingesta NH3 + H2O ÔɆ NH4 + OH proteica, aumento do catabolismo tecidual visto em O ambiente alcalino provoca hidrata√ß√£o de di√≥- neoplasias e durante quimioterapia, medicamentos, xido de carbono e forma√ß√£o de √°cido carb√īnico, que como probenicida e salicilatos, e meios de contraste √© dissociado em bicarbonato. est√£o relacionados ao aumento do AU. CO2 + H2O ÔɆ H2CO3 Urina com pH baixo √© a principal altera√ß√£o me- H2CO3 ÔɆ H+ + HCO3- tab√≥lica em pacientes com c√°lculos idiop√°ticos de pH elevado √© ideal tamb√©m para precipita√ß√£o AU e se deve √† baixa elimina√ß√£o de am√īnia na urina. de carbonato de c√°lcio apatita e explica a t√≠pica O tratamento consiste de alta ingesta h√≠drica (em coexist√™ncia de cristais nos c√°lculos coraliformes. torno de tr√™s litros por dia), restri√ß√£o ao consumo de Urease tem sido encontrada em numerosas bact√©- prote√≠nas e eleva√ß√£o do pH da urina, que pode ser rias, fungos e parasitas, por√©m √© mais comum em feito com alcalinizantes de pot√°ssio ou de s√≥dio. A bact√©rias gram-negativas. Oitenta e sete por cento vantagem do uso do alcalinizante de pot√°ssio √© a queda das infec√ß√Ķes relacionadas com c√°lculos s√£o causadas na excre√ß√£o de c√°lcio urin√°rio e dessa forma diminui pelo Proteus mirabilis. tamb√©m o risco de c√°lculos de oxalato de c√°lcio. pH Tratamento do c√°lculo coraliforme √© sua completa urin√°rio deve ser monitorado ap√≥s tr√™s meses do in√≠cio remo√ß√£o para prevenir reaparecimento, perda da fun- do tratamento e mantido entre 6,1 e 6,7 para evitar √ß√£o renal e infec√ß√£o persistente. Efic√°cia e seguran√ßa forma√ß√£o de c√°lculos de fosfato de c√°lcio. das t√©cnicas minimamente invasivas e endourol√≥gicas124
    • Fisiopatologia e tratamento Cl√≠nico da lit√≠ase Urin√°riatornaram a cirurgia aberta e o tratamento cl√≠nico litotomia percut√Ęnea, √† litotripsia extracorp√≥rea e √†pouco recomendados, dando-se prefer√™ncia √† nefro- associa√ß√£o desses procedimentos. Tabela 3 – Organismos produtores de urease Organismo Geralmente Ocasionalmente Proteus rettgeri Klebsiella pneumonia Proteus vulgaris Klebsiella oxytoca Gram-negativo Proteus mirabilis Hemophilus parainfluenzae Hemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Bordetella pertussis Staphilococcus aureus Staphilococcus epidermidis Gram-positivo Corynebacterium renale Clostridium tetani Mycoplasma Mycoplasma Ureaplasma urealyticumLEITURA RECOMENDADA1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA 5. Evan A, Lingeman J. Randall’s plaque: pathogenesis Campbell – Walsh Urology. 9. Ed. Philadelphia: Sanders; and role in calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int. 2007. 2006;69(8):1313-8.2. Guidelines – European Association of Urology – 2010 edition 6. Borghi L, Meschi T. Urinary volume, water and recurrences3. Guidelines – American Urological Association – Staghorn of idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5 year randomized Calculi - 2005 prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.4. Urolithiasis – Medical and Surgical Management - 2009, 7. Segura JW. Staghorn calculi. Urol Clin North Am. Pearle M, Nakada. 1997;24(1):71-80. 125
    • UrologiaFundamental litotripsia extracorp√≥rea e tratamento CaP√≠tUlo Cir√ļrgico da lit√≠ase 13 Urin√°ria antonio Corr√™a lopes neto
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O tecnol√≥gica proporcionou o surgimento de aparelhos Lit√≠ase urin√°ria √© uma afec√ß√£o muito frequente em mais compactos com bolha l√≠quida de acoplamento, nosso meio. Muitas pessoas padecem de suas compli- que substituiu a banheira na qual o paciente era imerso ca√ß√Ķes, como infec√ß√Ķes, quadros dolorosos e at√© perda em HM-2 e em HM-3. Tais equipamentos oferecem de fun√ß√£o renal. Neste cap√≠tulo, abordaremos apenas uma sess√£o menos dolorosa e mais confort√°vel, mas as formas intervencionistas de tratamento da lit√≠ase, com resultados inferiores aos HM-3. deixando a vis√£o cl√≠nica para outra sess√£o. Ap√≥s os anos 1980, o advento da endourologia trans- formou radicalmente o tratamento cir√ļrgico de c√°lculos Princ√≠pios f√≠sicos urin√°rios. O surgimento da litotripsia extracorp√≥rea e Durante a sess√£o, o c√°lculo √© localizado no ponto de procedimentos endosc√≥picos menos invasivos mudou F2 (ponto de mira) com uso de ultrassonografia ou de o panorama, antes constitu√≠do apenas por litotomias, fluoroscopia. O gerador das ondas de choque pode ser caracterizadas por incis√Ķes cir√ļrgicas, piores resultados por meio de sistema eletro-hidr√°ulico, eletromagn√©tico est√©ticos e convalescen√ßas mais prolongadas e dolorosas. ou piezoel√©trico. Os dois primeiros s√£o os mais utilizados Avan√ßos na cirurgia minimamente invasiva continuam atualmente (Figura 1). Essas ondas atravessam o meio por meio de aperfei√ßoamento das t√©cnicas, evolu√ß√£o dos l√≠quido (bolha) e a gordura do paciente (componente equipamentos, disponibilidade de materiais endourol√≥- l√≠quido) e convergem para o c√°lculo localizado no ponto gicos auxiliares (cateteres, guias e sondas) e do desenvol- F2. A pedra fragmenta-se por mecanismo de for√ßa na vimento da laparoscopia. Assim, atualmente dispomos superf√≠cie do c√°lculo que vence a coes√£o interna, por de v√°rias alternativas para tratamento da lit√≠ase urin√°ria. gradiente de press√£o entre componente compressivo/ Devemos analisar cada caso e, √† luz dos conhecimentos tensional e por cavita√ß√£o. Se existir alguma interface e da disponibilidade de equipamentos, oferecer a op√ß√£o gasosa, a onda de choque n√£o progride e n√£o atinge o que traga bons resultados com menor invasibilidade e ponto F2. menor n√ļmero de interven√ß√Ķes (Quadro 1). Figura 1 – M√°quina de litotripsia extracorp√≥rea. Quadro 1 – Op√ß√Ķes de tratamento intervencionista para lit√≠ase urin√°ria - Litotripsia extracorp√≥rea (LECO) - Nefrolitotripsia percut√Ęnea (NLP) - Nefrolitotripsia retr√≥grada endosc√≥pica (RIRS) - Ureterolitotripsia retr√≥grada endosc√≥pica (URS) - Laparoscopia - Cirurgia aberta (litotomias) LITOTRIPSIA EXTRACORP√ďREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO) Resultados Os resultados da LECO dependem de alguns fatores Hist√≥rico expostos no Quadro 2. Em 1982, Chaussy publicou os primeiros resul- tados da LECO no tratamento de c√°lculos renais, Quadro 2 – Fatores que influenciam os resultados da LECO com resultado de 88,5% dos casos livres de c√°lculo, - M√°quina utilizada e forma de realiza√ß√£o do tratamento - Imobilidade do paciente/Anestesia utilizando uma m√°quina Dornier HM-2. Esse arti- - Frequ√™ncia dos impulsos go gerou grande revolu√ß√£o no meio urol√≥gico, pois - N√ļmero de impulsos tratava-se de um m√©todo promissor para tratamento - Pot√™ncia dos impulsos da lit√≠ase, com excelentes resultados iniciais e baixa - Composi√ß√£o do c√°lculo - Localiza√ß√£o do c√°lculo morbidade. Rapidamente, tornou-se a primeira op√ß√£o - Tamanho do c√°lculo para a maioria dos casos de lit√≠ase urin√°ria. Evolu√ß√£o128
    • litotripsia extracorp√≥rea e tratamento Cir√ļrgico da lit√≠ase Urin√°ria Durante a sess√£o de LECO, o paciente deve ficar LECO com 60 ou 120/min e mostrou melhor √≠ndiceim√≥vel para evitar impactos em √≥rg√£os adjacentes e de fragmenta√ß√£o quando utilizada frequ√™ncia menor.ocorrer o maior n√ļmero de impulsos sobre o c√°lculo. Quanto maior a massa calc√°rea, a LECO apresenta me-Assim, anestesia proporciona tratamento mais confort√°- nores taxas de sucesso, maior n√ļmero de reaplica√ß√Ķes, maisvel e mais eficiente. Alguns estudos mostram maior taxa fragmentos residuais e maior necessidade de procedimentosstone-free em procedimentos sob anestesia quando com- auxiliares, como coloca√ß√£o de duplo J e ureteroscopias.parandos √† apenas analgesia. Para amenizar desconfortos As taxas m√©dias de sucesso p√≥s-LECO s√£o de 79,9%na pele (local de entrada dos impulsos), principalmente (63 a 90%), 64,1% (50 a 82,7%) e 53,7% (33,3 aem crian√ßas, utiliza-se EMLA® t√≥pico. 81,4%) para c√°lculos renais <10 mm, 11 a 20 mm e Em rela√ß√£o √† composi√ß√£o dos c√°lculos, compostos de >20 mm, respectivamente.oxalato de c√°lcio mono-hidratado, brushita e de cistina Considerando-se a localiza√ß√£o, c√°lculos em diver-s√£o mais resistentes √† fragmenta√ß√£o, enquanto os de t√≠culos calicinais, em rins ect√≥picos ou em ferradura e√°cido √ļrico, oxalato de c√°lcio di-hidratado e estruvita com estenose de JUP apresentam maus resultados ems√£o mais fr√°geis. Em geral, n√£o dispomos previamente virtude da dificuldade de elimina√ß√£o dos fragmentos.da informa√ß√£o sobre tal composi√ß√£o. Podemos utilizar Nos divert√≠culos calicinais, LECO alivia a dor em 36 adois artif√≠cios para predizer o grau de resist√™ncia do 70% dos pacientes, mas o √≠ndice stone-free varia de 4 ac√°lculo √† LECO: seu aspecto ao raio-X e o coeficiente 20%. Apenas um estudo atingiu 58% livre de c√°lculos.de atenua√ß√£o, unidades de Hounsfield (UH) mensurado Nos rins em ferradura, a inser√ß√£o alta da JUP e os c√°lices√† tomografia computadorizada (TC). Suspeita-se que an√īmalos geram m√° drenagem dos fragmentos, resul-c√°lculos regulares, bem homog√™neos e mais brancos que tando em taxas stone-free em 28 a 78% dos casos, al√©mo aspecto das costelas, resistem mais √† fragmenta√ß√£o. A de necessitar de maior n√ļmero de reaplica√ß√Ķes quandoacur√°cia de tal par√Ęmetro √© inferior a 40%, segundo es- comparado aos rins anatomicamente normais.tudo de Ramakumar em 1999. Avalia√ß√£o do coeficiente No c√°lice inferior, as taxas stone-free p√≥s-LECO atin-UH parece ser mais precisa e quanto mais alto for, menor giram 74%, 56% e 33% para c√°lculos <10 mm, 11 a 20a probabilidade de fragmenta√ß√£o, conforme relatado por mm e >20 mm, respectivamente. Estudos de SampaioJoseph et al. em 2002 (Tabela 1) e ratificado por v√°rios mostraram que esses resultados s√£o piores por causa daoutros estudos. drenagem inadequada dos fragmentos, principalmente Tabela 1 – Rela√ß√£o entre coeficiente UH dos c√°lculos e taxa em c√°lices com √Ęngulo agudo em rela√ß√£o √† pelve renal de fragmenta√ß√£o e infund√≠bulo mais longo e estreito. Contrariando esse Valor UHn N.¬ļ de pacientes Taxa de conceito, resultados obtidos do Lower Pole Study Group fragmenta√ß√£o n√£o encontraram correla√ß√£o entre resultados da LECO < 500 12 100 % e par√Ęmetros anat√īmicos do c√°lice inferior. 500 a 1.000 7 85,7% Resultados da LECO em c√°lculos ureterais foram > 1.000 11 54,5% avaliados em metan√°lise recente e publicados por meio de diretrizes da AUA/2007 e variam de acordo com topo- Outro crit√©rio √© a rela√ß√£o entre a dist√Ęncia da pele grafia ureteral e tamanho do c√°lculo, conforme Tabela 2.e o c√°lculo, mensurada pela TC. Quando ela for maiorque 9 a 10 cm, provavelmente o resultado da LECO Tabela 2 – Resultados da LECO nos segmentos ureteraisn√£o ser√° bom. Na HM-3, a gera√ß√£o dos impulsos era sincronizada com Stone-free (%) Stone-free Stone-free Localiza√ß√£o <10 mmo eletrocardiograma (ECG) do paciente, logo, a frequ√™ncia (%) (%) >10 mm geraldos impulsos variava entre 60 a 80/min. Equipamentos Ureter 90% 68% 82%mais atuais permitem varia√ß√£o de 60 a 120/min. Alguns proximal (85 a 93%) (55 a 79%) (79 a 85%)estudos experimentais e in vitro mostraram melhor Ureter 84% 76% 73%fragmenta√ß√£o quando utilizada menor frequ√™ncia de m√©dio (65 a 95%) (36 a 97%) (66 a 79%)impulsos. Estudo cl√≠nico randomizado conduzido por Ureter 86% 74% 74%Pace e publicado em 2005 comparou resultados da distal (80 a 91%) (57 a 87%) (73 a 75%) 129
    • URoloGia FUndaMental Contraindica√ß√Ķes/Complica√ß√Ķes gico baseado na localiza√ß√£o e no tamanho do c√°lculo, Nos casos de gesta√ß√£o, coagulopatias, hipertens√£o determinando qual o melhor grupo calicinal para arterial n√£o controlada, infec√ß√£o urin√°ria e obstru√ß√£o realiza√ß√£o da pun√ß√£o, que deve ser realizada sempre decorrente do c√°lculo n√£o se deve realizar LECO e no f√≥rnix do c√°lice posterior, local de menor risco para outra modalidade terap√™utica deve ser escolhida ou os sangramento. Acredita-se que pun√ß√£o no grupo superior dist√ļrbios devem ser corrigidos previamente. Crian√ßas permite melhor acesso a toda via excretora, mas deve-se necessitam de prote√ß√£o gonadal e pulmonar quando considerar o elevado risco de les√Ķes tor√°cicas. poss√≠vel. Trata-se de procedimento seguro, mas podem O paciente pode ser posicionado em DVH ou ocorrer algumas complica√ß√Ķes, como hemat√ļria macros- DDH (posi√ß√£o de Valdivia-Ur√≠a). Ap√≥s a pun√ß√£o e a c√≥pica persistente, rua de c√°lculos, preju√≠zo transit√≥rio passagem do fio-guia, procede-se a dilata√ß√£o do trajeto da fun√ß√£o renal, eventos s√©pticos, hematomas renais e renocut√Ęneo com uso de dilatadores faciais, met√°licos les√Ķes de √≥rg√£os adjacentes. Questiona-se o surgimento ou com bal√£o, a fim de colocar a bainha de Amplatz de diabetes e de hipertens√£o arterial p√≥s-LECO, o que e introduzir o nefrosc√≥pio (Figura 2). O c√°lculo pode ainda √© motivo de estudo e discuss√£o. ser fragmentado com litotridor pneum√°tico-bal√≠stico, laser ou ultrass√īnico. O √ļltimo apresenta a vantagem de aspira√ß√£o simult√Ęnea dos fragmentos. Caso seja neces- NEFROLITOTRIPSIA s√°rio, podem ser realizadas outras pun√ß√Ķes e utilizar-se PERCUT√āNEA (NLP) de materiais flex√≠veis, objetivando eliminar toda massa calc√°rea. Ao final do procedimento, habitualmente Hist√≥rico coloca-se nefrostomia no trajeto para drenagem da via O primeiro acesso renal percut√Ęneo para realiza√ß√£o excretora e tamponamento. V√°rios estudos indicam a de nefrostomia foi descrito por Goodwin em 1955. possibilidade de, em casos selecionados, n√£o se utiliz√°-la Fernstroem e Joahannson realizaram a primeira extra√ß√£o (tubeless), o que traria menos morbidade ao procedimen- de c√°lculo renal em 1976. A partir da d√©cada de 1980, o to e desconforto ao paciente. m√©todo foi sendo aprimorado, popularizado e tornou-se Figura 2 – NLP-imagem fluorosc√≥pica: fio-guia inserido no rotineiro na pr√°tica urol√≥gica. ureter e dilatador facial introduzido na via excretora. Indica√ß√Ķes Por seu car√°ter menos invasivo, LECO √© a op√ß√£o mais atraente para tratamento de c√°lculos renais e a maioria dos casos pode ser resolvida com esse m√©todo. Quando as caracter√≠sticas apontam para resultado ruim com LECO, NLP √© uma op√ß√£o interessante. O Quadro 3 exp√Ķe as principais indica√ß√Ķes para NLP. Quadro 3 – Principais indica√ß√Ķes de nefrolitotripsia percut√Ęnea - C√°lculos >20 mm ou coraliformes - C√°lculos em divert√≠culos calicinais Resultados - C√°lculos em rim ferradura ou ect√≥picos - C√°lculos n√£o resolvidos ou com contraindica√ß√£o de LECO NLP √© a melhor op√ß√£o de tratamento para c√°lculos - C√°lculo calicinal inferior coraliformes, conforme sugerido pelas diretrizes da - C√°lculos grandes/impactados no ureter proximal AUA/2005. Comparando-se os resultados dessa me- tan√°lise, NLP e LECO obtiveram, respectivamente, 78 e 54% de taxas stone-free e tratamento combinado T√©cnica cir√ļrgica NLP+LECO alcan√ßou 66% de pacientes livres de c√°l- Inicialmente, deve-se fazer um planejamento cir√ļr- culo. Se a an√°lise dos fragmentos mostrar que se trata130
    • litotripsia extracorp√≥rea e tratamento Cir√ļrgico da lit√≠ase Urin√°riade c√°lculo de estruvita, deve-se instituir antibioticopro- visualiza gordura perirrenal durante a cirurgia. Deriva-filaxia prolongada. Da mesma forma, c√°lculos renais √ß√£o urin√°ria com duplo J e/ou nefrostomia promovemmaiores que 20 mm devem ser tratados com NLP, vistos cicatriza√ß√£o do urot√©lio geralmente entre 3 a 4 sema-os resultados ruins da LECO. nas. Exame contrastado pode ser realizado ap√≥s esse Para c√°lculos em divert√≠culos calicinais os resultados per√≠odo para confirmar aus√™ncia de extravasamento es√£o excelentes, variando de 87,5 a 100% dos casos. regenera√ß√£o da via excretora, permitindo retirada dasAl√©m disso, acesso percut√Ęneo permite fulgura√ß√£o do deriva√ß√Ķes urin√°rias.divert√≠culo ou abertura de seu √≥stio para evitar recidivado c√°lculo. Estenoses de infund√≠bulo e ureter Para lit√≠ase em c√°lice inferior, NLP tamb√©m apresenta S√£o pouco frequentes, com incid√™ncia abaixo deresultados superiores, atingindo sucesso que varia de 80 2%. M√©todos endourol√≥gicos podem ser necess√°riosa 100% dos casos. para tratamento dessas estenoses. F√≠stula renocut√ĘneaComplica√ß√Ķes Caracterizada por persist√™ncia na drenagem pela Apesar de ser um procedimento bem padronizado, nefrostomia, pode significar obstru√ß√£o distal da viapodem ocorrer complica√ß√Ķes e o cirurgi√£o deve saber excretora decorrente de edema, fragmento de c√°lculo,como conduzi-las. co√°gulos ou de estenose precoce. Desobstru√ß√£o do trato urin√°rio resolve o quadro. Les√£o de √≥rg√£os ad-Sangramento jacentes pode ocorrer durante a pun√ß√£o e caracteriza Pode ocorrer no intra ou no p√≥s-operat√≥rio e algu- grave complica√ß√£o.mas medidas podem ser utilizadas. Pun√ß√£o adequadano f√≥rnix do c√°lice, dilata√ß√£o pouco traum√°tica, n√£o Les√£o de pulm√£o e de pleuraperfura√ß√£o da via excretora e suave movimenta√ß√£o do √Č mais frequente quando se realiza acesso inter-nefrosc√≥pio diminuem o risco de sangramento. Davi- costal, o que obriga a realiza√ß√£o de fluoroscopia nodorf et al. encontraram menor √≠ndice de sangramento intraoperat√≥rio ou raio-X no p√≥s-operat√≥rio parae de transfus√£o ao se utilizar bal√£o no processo de avaliar complica√ß√Ķes tor√°cicas. Pneumot√≥rax e hidro-dilata√ß√£o em compara√ß√£o aos dilatadores fasciais, em- t√≥rax t√™m sido relatados respectivamente em 0 a 4% ebora tal achado n√£o tenha sido confirmado por outros 0 a 8% das pun√ß√Ķes intercostais. Drenagem tor√°cicaautores. Se a dilata√ß√£o progredir muito medialmente, pode ser necess√°ria em casos de grandes volumes ouh√° aumento no risco de les√£o de pelve renal, que causa de preju√≠zos ao padr√£o respirat√≥rio.lacera√ß√£o de vasos hilares e sangramento. Lam et al.mostraram que utiliza√ß√£o de materiais flex√≠veis e ou- Perfura√ß√£o de c√≥lontras pun√ß√Ķes minimizam o risco de sangramento, pois Ocorre em menos de 1% dos casos. TC pr√©-evitam grandes angula√ß√Ķes e tra√ß√Ķes no par√™nquima operat√≥ria pode mostrar se o c√≥lon encontra-se retror-e no urot√©lio renal. Quando ocorre hemorragia no renal, o que predisp√Ķe sua les√£o. Nessas situa√ß√Ķes, aintraoperat√≥rio e de forma excessiva, algumas medidas pun√ß√£o guiada por TC pode auxiliar. √Č poss√≠velpodem ser tomadas, como tamponamento do trajeto suspeitar dessa complica√ß√£o no intraoperat√≥riocom reposicionamento do Amplatz, coloca√ß√£o de bal√£o se o paciente apresentar diarreia ou enterorragia,e nefrostomia mais calibrosa fechada. Em menos de sinais de peritonite ou sa√≠da de material fecaloide1% dos casos pode ser necess√°rio realizar angiografia pelo Amplatz. Ao ser diagnosticada, pode-secom emboliza√ß√£o seletiva. As principais causas de realizar tratamento conservador quando a les√£o forsangramento tardio s√£o pseudoaneurismas e f√≠stulas retroperitoneal e o paciente estiver clinicamentearteriovenosas. Perfura√ß√£o da via excretora ocorre est√°vel. Coloca-se cateter duplo J e a nefrostomiadurante dilata√ß√£o do trajeto ou de fragmenta√ß√£o do √© mobilizada para dentro do c√≥lon e instituem-sec√°lculo. Lee et al. relataram incid√™ncia de 7% em 582 antibi√≥tico de largo espectro e dieta espec√≠fica.casos analisados; suspeitando-se da les√£o quando se Ap√≥s dez dias, realiza-se exame contrastado pela 131
    • URoloGia FUndaMental nefrostomia e, se n√£o houver f√≠stula nefrocol√īnica, d√ļvida, uma das principais indica√ß√Ķes √© o tratamento da retira-se a nefrostomia. Quando esse tratamento lit√≠ase urin√°ria. Apesar de mais invasivo que a LECO, os conservador n√£o evolui bem ou o paciente apresenta excelentes resultados e a baixa morbidade tem tornado sinais de sepse ou de extravasamento intraperitoneal, tal procedimento altamente atrativo. Utiliza√ß√£o do lito- √© necess√°rio realizar abordagem cir√ļrgica. tridor de holmium: Yag laser permite fragmenta√ß√£o de pedras de qualquer composi√ß√£o, gerando m√≠nima les√£o no urot√©lio. As principais indica√ß√Ķes s√£o para lit√≠ase no Les√£o duodenal ter√ßo distal do ureter. Com os materiais flex√≠veis, qual- √Č rara e pode ocorrer durante pun√ß√£o ou se houver quer segmento do ureter e c√°lices intrarrenais podem perfura√ß√£o pi√©lica e avan√ßo sobre o duodeno, geral- ser acessados e ter as pedras removidas. mente nas segunda e terceira por√ß√Ķes. Les√£o de f√≠gado e de ba√ßo T√©cnica cir√ļrgica Tamb√©m s√£o pouco frequentes e sua incid√™ncia Inicia-se com uretrocistoscopia que permite, al√©m de inspecionar a bexiga, introduzir um fio-guia no aumenta nos casos de hepatoesplenomegalia. meato ureteral a ser acessado. Uma alternativa √© a cate- teriza√ß√£o do meato com cateter ureteral e realiza√ß√£o de pielografia ascendente pr√©via √† introdu√ß√£o do fio-guia URETEROLITOTRIPSIA para avaliar a anatomia a ser percorrida. √Č prudente o acompanhamento da progress√£o do fio-guia por RETR√ďGRADA ENDOSC√ďPICA (URS) meio da fluoroscopia. Ap√≥s sua coloca√ß√£o, introduz- NEFROLITOTRIPSIA se o ureterosc√≥pio. No caso de dificuldade t√©cnica, RETR√ďGRADA ENDOSC√ďPICA pode-se dilatar o meato com dilatadores, introduzir um segundo fio-guia e aumentar a press√£o do fluxo (RIRS – retrograde intra- de irriga√ß√£o. Na ureteroscopia flex√≠vel, a utiliza√ß√£o de renal surgery) bainhas permite f√°cil acesso ao ureter. Visualizado o c√°lculo, avalia-se o aspecto local (tamanho da pedra e Hist√≥rico edema) para definir a extra√ß√£o com Dormia ou frag- A primeira URS foi descrita em 1912 por Young, menta√ß√£o com litotridor, seguida da remo√ß√£o. Ao final que, com um cistosc√≥pio 9,5 Fr, progrediu at√© a pelve do procedimento, o cirurgi√£o avalia a necessidade de renal de uma crian√ßa com megaureter. Em 1977, cateter duplo J, mas n√£o existe consenso quanto a sua Goodman, utilizando um cistosc√≥pio 11 Fr, fulgurou utiliza√ß√£o. Sua coloca√ß√£o aumenta a morbidade do um tumor em ureter distal. Em 1980, P√©rez-Castro procedimento, decorrente do desconforto, mas geral- descreveu a utiliza√ß√£o de ureterosc√≥pio longo (39 cm) mente previne c√≥lica renal no p√≥s-operat√≥rio. Alguns para inspecionar a pelve renal. Avan√ßo nas lentes e estudos randomizados tentaram responder essa quest√£o menor calibre dos aparelhos e do canal de trabalho e a conclus√£o √© que procedimentos mais prolongados, permitiram a idealiza√ß√£o de probes e de litotridores com realiza√ß√£o de litotripsia, edema local e fragmentos intracorp√≥reos para fragmenta√ß√£o de c√°lculos. Sur- residuais devem ser derivados com duplo J. gimento de ureterosc√≥pios flex√≠veis facilitou acesso ao ureter superior e permitiu tratamento de c√°lculos Resultados dentro da pelve e dos c√°lices renais (RIRS). Em 2007, com base em extensa an√°lise, a AUA e a EAU idealizaram uma diretriz para tratamento de c√°lcu- Indica√ß√Ķes los ureterais. Os resultados de ureteroscopia nos diversos Evolu√ß√£o e miniaturiza√ß√£o dos ureterosc√≥pios am- segmentos e nas dimens√Ķes est√£o na Tabela 3. pliaram as indica√ß√Ķes de ureteroscopia. Atualmente, Provavelmente, o motivo para os resultados inferiores existem v√°rias, como abordagem de neoplasias do trato no tratamento de lit√≠ase no ureter proximal √© a incapa- urin√°rio, remo√ß√£o de corpo estranho, bi√≥psia de les√Ķes cidade de acessar esse segmento ureteral ou a ocorr√™ncia uroteliais, tratamento de estenoses ureterais e procedi- de push-up para o rim, que pode tornar o c√°lculo inaces- mentos diagn√≥sticos para pesquisa de hemat√ļria e de s√≠vel. Utiliza√ß√£o de ureteroscopia flex√≠vel e de litotridor falhas de enchimento em exames contrastados. Mas, sem Holmium laser elevam esses √≠ndices, conforme resultados132
    • litotripsia extracorp√≥rea e tratamento Cir√ļrgico da lit√≠ase Urin√°ria Tabela 3 – Resultados da ureteroscopia nos segmentos geralmente necessitam de interven√ß√£o cir√ļrgica para ser ureterais corrigidas. Avuls√£o, intussuscep√ß√£o e estenose ureteral, Stone-free(%) al√©m de septicemia, trazem risco iminente de morte. Localiza√ß√£o Stone-free (%) <10 mm Complica√ß√Ķes menores s√£o conduzidas mais facilmente, >10 mm geral como perfura√ß√£o ureteral, falso trajeto, les√£o de mucosa 80% 79% e sangramento. Ureter proximal (73 a 85%) (71 a 87%) 91% 78% Ureter m√©dio (81 a 96%) (61 a 90%) Avuls√£o e intussuscep√ß√£o ureteral A causa pode ser excesso de tra√ß√£o na remo√ß√£o do 97% 93% Ureter distal (96 a 98%) (88 a 96%) c√°lculo ou na introdu√ß√£o do ureterosc√≥pio. Cirurgia para reconstru√ß√£o depende do local e da extens√£o da les√£o. Pode-se realizar reimplante ureterovesical, bexiga psoicade Lam e Tawfiek, que em suas s√©ries encontraram taxas ou utiliza√ß√£o de retalho de Boari, uretero-uretero anasto-stone-free acima de 93% no tratamento de pedras no ure- mose, interposi√ß√£o de al√ßa de delgado ou autotransplanteter proximal utilizando esses aparelhos. Em nosso meio, renal. Felizmente, a incid√™ncia desse evento √© menor quecusto alto e baixa durabilidade do aparelho flex√≠vel n√£o 0,5%. Utiliza√ß√£o de antibi√≥ticos no pr√©-operat√≥rio reduzpermitem sua realiza√ß√£o em larga escala. Tratamento de a incid√™ncia de infec√ß√£o urin√°ria (ITU) e de febre parac√°lculos renais com ureteroscopia flex√≠vel vem ganhando 1,2 a 3,7% das ureteroscopias.espa√ßo com os excelentes resultados, conforme publicadospor Grasso e apresentados na Tabela 4. Quadros s√©pticos C√°lculo em c√°lice inferior √© o mais desafiador. Grau de N√£o ultrapassam 0,3 a 1% dos casos. A literaturahidronefrose, √Ęngulo infund√≠bulo-p√©lvico, comprimento e n√£o diferencia bem a ocorr√™ncia de apenas febre e ITUlargura do infund√≠bulo s√£o fatores que influenciam no su- de septicemia, o que causa larga varia√ß√£o descrita nacesso. Ao avaliarem tais par√Ęmetros em 90 procedimentos, incid√™ncia desses eventos.Grasso e Ficazzola descobriram que apenas infund√≠bulomaior que 3 cm comprometeu o resultado. O resultado promissor da ureterorenoscopia flex√≠vel Estenose ureteraltem estimulado a amplia√ß√£o de suas perspectivas. C√°lculos Complica√ß√£o tardia que ocorre em 0 a 4% dos casos.renais maiores que 2 cm e coraliformes parciais t√™m sido Essas taxas v√™m diminuindo com a utiliza√ß√£o de ureteros-tratados com algumas sess√Ķes, com boas taxas de sucesso. c√≥pios mais finos. A etiologia decorre de trauma ou de per-Apesar disso, essa indica√ß√£o deve se restringir a situa√ß√Ķes fura√ß√£o ureteral, de c√°lculo impactado ou de edema intensocomo pacientes com alta morbidade, recusa para NLP, de mucosa. Nesses casos, √© prudente o acompanhamentocoagulopatias, obesidade m√≥rbida, ectopia renal, rim radiol√≥gico, pois a estenose instala-se de forma silenciosa√ļnico ou ap√≥s falha de outras op√ß√Ķes de tratamento. e pode provocar hidronefrose e preju√≠zo da fun√ß√£o renal.Complica√ß√Ķes Podem ocorrer no momento da introdu√ß√£o doureterosc√≥pio ou na retirada do c√°lculo e s√£o classifi- CIRURGIA ABERTA (LITOTOMIAS)cadas em maiores e menores. As maiores s√£o graves e Em virtude de maior morbidade, maior tempo de Tabela 4 – Resultados de ureteroscopia para c√°lculos renais Tamanho Sucesso (%) Localiza√ß√£o N.¬ļ de Pacientes (M√©dio-mm) 1 procedimento 2 procedimentos C√°lice superior 58 10,6 (4-35) 90 97 C√°lice m√©dio 30 11,1 (4-23) 90 93 C√°lice inferior 103 14,8 (3-40) 79 85 Pelve renal 37 20,5 (6-60) 78 95 Total 228 81 90 133
    • URoloGia FUndaMental convalescen√ßa e pior aspecto est√©tico sua indica√ß√£o Lit√≠ase renal foi rapidamente diminu√≠da, principalmente em - C√°lculo <10 mmÔɆLECO centros que disp√Ķem de LECO e de t√©cnicas endou- C√°lculos m√ļltiplos <10 mmÔɆCogitar RIRS ou in- rol√≥gicas. Nesses locais, a realiza√ß√£o de litotomias sucesso da LECO n√£o ultrapassa 1 a 2% dos casos e se restringe a - C√°lculo 10 mm–20 mmÔɆLECO falhas endourol√≥gicas, anormalidades anat√īmicas, Casos com fatores de mau progn√≥stico: cirurgias concomitantes, c√°lculos ou via excretora coeficiente UH >1.000 muito complexa e lit√≠ase vesical. dist√Ęncia pele-pedra >9cmÔɆCogitar NLP ou RIRS Calicinal inferior - C√°lculo >20 mmÔɆNLP Casos muito selecionadosÔɆCogitar RIRS LAPAROSCOPIA A utiliza√ß√£o desse m√©todo no tratamento de lit√≠- Lit√≠ase ureteral ase deve ser considerada como exce√ß√£o. Ap√≥s falha - Ureter proximal <10 mmÔɆLECO de t√©cnicas endourol√≥gicas ou quando h√° indica√ß√£o >10 mmÔɆLECO de cirurgia aberta convencional, a laparoscopia Cogitar URS (preferencialmente com material flex√≠vel pode ser considerada. Tamb√©m pode ser cogitada e laser) ou NLP quando existe outra patologia concomitante, como - Ureter m√©dioÔɆURS estenose de JUP. A literatura apresenta v√°rias s√©ries - Ureter distal <10 mmÔɆURS ou LECO com √≠ndices de sucesso que variam de 90 a 100% >10 mmÔɆURS dos casos de lit√≠ase ureteral. Deve-se cogitar laparoscopia para casos que LECO, URS e NLP n√£o resolveram ou para c√°lculos ureterais grandes, em que a ureterolitotomia convencional estiver CONSIDERA√ß√ĶES FINAIS indicada. Analisando as informa√ß√Ķes acima descritas, seguem abaixo algumas considera√ß√Ķes em rela√ß√£o ao tratamento intervencionista da lit√≠ase urin√°ria: LEITURA RECOMENDADA - Avan√ßo endourol√≥gico trouxe v√°rias alternativas 1. Chaussy CG, Schmidt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experience with extracorporeally para abordagem intervencionista da lit√≠ase. induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol. - O objetivo do tratamento intervencionista da lit√≠ase 1982;127(3):417-20. 2. Ramakumar S, Patterson DE, LeRoy AJ. Prediction of stone √© deixar o paciente livre de c√°lculos. Assim, com base composition from plain radiographs: A prospective study. J nas caracter√≠sticas do c√°lculo e do paciente, deve-se es- Endourol. 1999;13(6):397-401. 3. Psihramis KE, Jewett MAS, Bombardier C, Caron D, Ryan M. colher a op√ß√£o terap√™utica que seja mais resolutiva, com Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy: The first menor morbidade e menor n√ļmero de procedimentos 1,000 patients. J Urol. 1992;147(4):1006-9. 4. Sampaio FJB, D’Anuncia√ß√£o AL, Silva EC. Comparative follow auxiliares. Para tal, a avalia√ß√£o completa pr√©-tratamento up of patients with acute and obtuse infundibulum-pelvic visa obter informa√ß√Ķes sobre o caso. angle subjected to extracorporeal shock wave lithotripsy for lower calyceal stones: Preliminary report and proposed study - Atualmente, TC √© o exame de escolha para diagn√≥s- design. J Endourol. 1997;11:157-61. tico de lit√≠ase urin√°ria, atingindo 95% de sensibilidade, 5. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P Buck C, , Gallucci M, et al. Guideline for the management of ureteral 98% de especificidade e 97% de acur√°cia. Permite locali- calculi. J Urol. 2007;178(6):2418-34. zar precisamente o c√°lculo e mensur√°-lo, al√©m de avaliar 6. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr, et al. AUA guideline on management of sta- o coeficiente UH e a dist√Ęncia pele-pedra. Urocultura √© ghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2005;173(6):1991-2000. necess√°ria para garantir a aus√™ncia de infec√ß√£o. 7. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral - A literatura apresenta v√°rios trabalhos sobre re- calculi: holmium: YAG laser ureterolithotripsy versus extra- corporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 2002;167(5):1972. sultados e complica√ß√Ķes de cada m√©todo nas diversas 8. Kijvikai K, Haleblian GE, Preminger GM, de la Rosette J. situa√ß√Ķes. Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi: an old discussion revisited. J - Apesar da baixa incid√™ncia de complica√ß√Ķes, √© Urol. 2007;178(4):1157-63. fundamental saber como evit√°-las e corrigi-las. 9. Smith’s. Textbook of endourology. 2nd ed. Hamilton: BC Decker; 2007. - A seguir, algumas sugest√Ķes de tratamento para 10. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: Renal c√°lculo renal e ureteral. calculi. Urol Clin N Am. 2007;34:409-19.134
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo Patologias Cir√ļrgicas 14 da adrenal Fabiano andr√© Sim√Ķes l√≠sias nogueira Castilho
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O produtor de aldosterona √© a hipertens√£o arterial sist√™- Tumores que acometem as gl√Ęndulas adrenais no mica com pot√°ssio e renina s√©ricos baixos e aldosterona c√≥rtex e na medula atingem √°reas de intensa atividade alta, conhecido como hiperaldosteronismo prim√°rio. end√≥crina, podendo ter express√£o metab√≥lica expressiva. O quadro pode ser descrito como s√≠ndrome de Conn Muitas vezes, s√£o dif√≠ceis de ser categorizados como em homenagem ao endocrinologista norte-americano benignos ou malignos tanto do ponto de vista cl√≠nico Jerome W. Conn, que descreveu seus achados cl√≠nicos (por meio dos exames laboratoriais e de imagem) como em 1955: hipertens√£o arterial sist√™mica, paralisia peri√≥- no pr√≥prio exame anatomopatol√≥gico ap√≥s sua remo√ß√£o dica, alcalose, hipocalemia e hipernatremia. cir√ļrgica. Al√©m dos tumores do tecido adrenal (cortical Hiperaldosteronismo prim√°rio √© causa prim√°ria e medular), outras les√Ķes tamb√©m podem causar aumen- da hipertens√£o arterial em cerca de 1% dos pacientes tos volum√©tricos da gl√Ęndula. Para efeitos did√°ticos, hipertensos e pode ter adenoma cortical ou hiperpla- neste cap√≠tulo ser√£o abordadas apenas doen√ßas adrenais sia adrenal como causa. Classicamente, adenomas s√£o de tratamento primariamente cir√ļrgico. mais comuns (dois ter√ßos dos casos), especialmente em pacientes jovens do sexo feminino. Costumam causar n√≠veis press√≥ricos mais elevados e hipocalemia mais Tumores do c√≥rtex acentuada. Podemos suspeitar de hiperaldosteronismo Classificados como funcionantes e n√£o funcionan- prim√°rio em pacientes hipertensos, com pot√°ssio s√©rico tes, dependendo da manifesta√ß√£o end√≥crina estar ou n√£o abaixo de 3,5 mEq/L, renina s√©rica baixa e dosagens presente, de maneira cl√≠nica ou laboratorial. De maneira elevadas, em urina de 24 horas, de aldosterona (>15 geral, tumores n√£o funcionantes manifestam-se por mcg) e de s√≥dio (>40 mEq). processo expansivo local, frequentemente como achados de exames em pacientes assintom√°ticos. Nesses casos, o uso consagrou o termo ‚Äúincidentaloma‚ÄĚ. Entre 0,6 Tumor cortical produtor de corticosteroide a 1,1% de exames radiol√≥gicos abdominais realizados Proveniente das zonas fasciculada e/ou reticular, por diversas indica√ß√Ķes evidenciam tumores adrenais histologicamente distintas, por√©m funcionalmente dos mais variados tipos. O que tamb√©m ocorre em 1,4 indissoci√°veis. Clinicamente, traduz-se pela cl√°ssica a 8,7% das necr√≥psias. s√≠ndrome de Cushing, assim nomeada em homenagem Tumores funcionantes geralmente t√™m manifesta- ao neurocirurgi√£o norte-americano Harvey W. Cushing, √ß√£o cl√≠nica decorrente da secre√ß√£o de horm√īnios pela pioneiro em sua descri√ß√£o no ano de 1932. Seus achados camada cortical. Essa s√≠ntese se d√° a partir do colesterol cl√≠nicos mais comuns incluem obesidade centr√≠peta e os horm√īnios produzidos pelo c√≥rtex adrenal s√£o (face e tronco, com membros normais), face em ‚Äúlua mineralocorticoides (aldosterona), corticosteroides cheia‚ÄĚ, giba, estrias viol√°ceas, acne, atrofia muscular, e horm√īnios sexuais. Express√£o cl√≠nica da produ√ß√£o tontura, emba√ßamento visual, pele fina e fri√°vel, dificul- hormonal an√īmala decorre do tipo de horm√īnio produ- dades de cicatriza√ß√£o, hirsutismo, depress√£o, altera√ß√Ķes zido; por sua vez, esse horm√īnio √© produto da camada cognitivas, instabilidade emocional, dist√ļrbios do sono, histol√≥gica envolvida no processo tumoral. fadiga, hipertens√£o arterial sist√™mica e diabetes mellitus. No sexo feminino, ocorre viriliza√ß√£o, graus diversos de aumento de massa muscular, distribui√ß√£o masculina Tumor cortical produtor de aldosterona de f√Ęneros, aumento do clit√≥ris, altera√ß√Ķes menstruais Prov√©m da camada mais externa do c√≥rtex, zona e engrossamento da voz. glomerulosa, onde se d√° a s√≠ntese de mineralocorticoi- Doen√ßa de Cushing, que se manifesta pela s√≠ndrome des. Aldosterona age nos t√ļbulos distais dos n√©frons, de mesmo nome, caracteriza-se pela origem hipofis√°- promovendo reabsor√ß√£o de s√≥dio e de √°gua e excre√ß√£o de ria por meio da hipersecre√ß√£o de horm√īnio adreno- pot√°ssio. O resultado desse mecanismo bioqu√≠mico s√£o corticotr√≥fico (ACTH). Na sua suspeita, o exame hipervolemia e hipertens√£o arterial, que atua no sistema radiol√≥gico de elei√ß√£o para confirma√ß√£o diagn√≥stica √© renina-angiotensina-aldosterona inibindo a produ√ß√£o a resson√Ęncia magn√©tica (RM) da sela t√ļrcica, com alta de renina. Dessa forma, o quadro completo do tumor sensibilidade e especificidade. Nesse caso, o tratamento136
    • Patologias Cir√ļrgicas da adrenal√© eminentemente neurocir√ļrgico, por meio de abla√ß√£o os sintomas manifestam-se em surtos quando quan-transesfenoidal da les√£o hipofis√°ria. tidades excessivas de catecolaminas s√£o lan√ßadas na Diagn√≥stico laboratorial da s√≠ndrome de Cushing circula√ß√£o sangu√≠nea. Dez por cento dos feocromoci-se faz pela dosagem de cortisol em urina de 24 horas. tomas t√™m press√£o arterial normal e em alguns casos oDosagem s√©rica do cortisol √© poss√≠vel, bem como sua tumor pode se manifestar pelas complica√ß√Ķes tardiasdosagem salivar. Tipicamente, h√° perda do padr√£o cir- da hipertens√£o arterial sist√™mica, como infarto docadiano de secre√ß√£o de cortisol. Em indiv√≠duos normais, mioc√°rdio, insufici√™ncia renal cr√īnica, acidente vas-o pico ocorre no per√≠odo matutino, com diminui√ß√£o no cular encef√°lico, aneurisma dissecante ou insufici√™nciafinal da noite; na s√≠ndrome de Cushing, os valores s√£o card√≠aca congestiva. N√£o h√° correla√ß√£o entre tamanhopersistentemente elevados, sem oscila√ß√£o durante o dia. do tumor e gravidade do quadro cl√≠nico. Feocromocitoma √© causa de menos de 1% dos casos de hipertens√£o arterial sist√™mica. Pode haver exist√™nciaOutros tumores do c√≥rtex adrenal concomitante com outros tumores, particularmente na Aqui, incluem-se tumores corticais produtores de s√≠ndrome de von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa,horm√īnios sexuais (que causam viriliza√ß√£o ou femini- neurofibromatose e nas s√≠ndromes de endocrinopatiasza√ß√£o), que originam-se na mesma regi√£o dos tumores m√ļltiplas tipos IIa e IIb. Os casos t√™m comportamentoprodutores de corticosteroides, ou seja, as zonas reticular familiar em 10% dos pacientes, podendo ser bilateraise fasciculada. Tamb√©m podem ocorrer tumores mistos, na mesma propor√ß√£o. Incid√™ncia de feocromocitomassitua√ß√£o em que pode haver hipersecre√ß√£o de dois ou em crian√ßas e localiza√ß√£o extra-adrenal tamb√©m fica aomais tipos de horm√īnios com seus respectivos quadros redor de 10%, bem como achado de malignidade nessecl√≠nicos. Em casos de tumores mistos com caracter√≠s- tipo de tumor.ticas de hipersecre√ß√£o de horm√īnios sexuais, h√° maior Suspeita cl√≠nica deve ser confirmada pela dosagempossibilidade de malignidade no tumor adrenal. urin√°ria de catecolaminas elevadas, o que ocorre em 95% dos casos. Podem ser dosados √°cido vanilmand√©- lico, metanefrinas e normetanefrinas.Tumores da medula Investiga√ß√£o radiol√≥gica deve ser feita com tomo- Medula da gl√Ęndula adrenal √© formada por c√©lulas grafia computadorizada de abdome, que tem acur√°ciaprovenientes da crista neural, fazendo parte do sistema pr√≥xima de 90%. Em caso de impossibilidade de suanervoso perif√©rico simp√°tico. Dessa forma, neoplasias realiza√ß√£o, pode-se lan√ßar m√£o da resson√Ęncia magn√©ticacom origem na medula adrenal podem ser igualmente (RM); nessa situa√ß√£o, o tumor classicamente apareceencontradas em outros lugares do corpo onde haja g√Ęn- com hipersinal em T2 (sinal do bulbo de l√Ęmpada).glios simp√°ticos, particularmente na cadeia para-a√≥rtica. Outra op√ß√£o em exames de imagem √© a utiliza√ß√£o de cintilografia com I131-MIBG (metaiodobenzilguanidi- na), marcador inespec√≠fico de atividade adren√©rgica.Feocromocitoma Esse exame √© especialmente √ļtil em casos de tumor Tumor proveniente dos feocrom√≥citos, as c√©lulas extra-adrenal ou na recidiva ap√≥s ressec√ß√£o cir√ļrgica.dominantes da medular adrenal e que tamb√©m s√£o Tratamento de feocromocitoma √© sempre cir√ļrgico,encontradas nos g√Ęnglios do sistema nervoso simp√°tico. com exce√ß√£o dos casos com m√° condi√ß√£o cl√≠nica e noA grande maioria dos feocromocitomas extra-adrenais terceiro trimestre da gesta√ß√£o. N√£o se deve menospre-ou paragangliomas produz somente norepinefrina, uma zar o preparo pr√©-operat√≥rio. √Č obrigat√≥rio o bloqueiovez que a enzima respons√°vel pela transforma√ß√£o de adren√©rgico dos receptores alfa, que deve ser realizadonorepinefrina em epinefrina existe somente na medula com prazosin ou fenoxibenzamina. O paciente deveadrenal e em poucas √°reas do sistema nervoso central. receber adequada medica√ß√£o pr√©-anest√©sica para chegar Produ√ß√£o exacerbada de catecolaminas responde ao centro cir√ļrgico calmo e alheio √† movimenta√ß√£o dapelo quadro cl√≠nico t√≠pico de manifesta√ß√Ķes adren√©rgi- sala operat√≥ria. O anestesista deve ter acesso venosocas: hipertens√£o arterial sist√™mica, sudorese, taquicardia, calibroso para adequada hidrata√ß√£o e, via de regra,cefaleia, tonturas e v√īmitos, entre outros. Geralmente, acesso venoso central e monitora√ß√£o invasiva de press√£o 137
    • URoloGia FUndaMental arterial para vigil√Ęncia rigorosa dos par√Ęmetros pres- angiomiolipomas, hemangiomas, teratomas, hamarto- s√≥ricos. Recomenda-se que nitroprussiato de s√≥dio e mas e suas correspondentes formas sarcomatosas. N√£o norepinefrina estejam facilmente dispon√≠veis durante produzem horm√īnios nem t√™m quadro cl√≠nico caracte- todo o ato cir√ļrgico. r√≠stico. De maneira geral, manifestam-se clinicamente pela compress√£o de estruturas vizinhas. Neuroblastoma Tumor tamb√©m derivado das c√©lulas provenientes Hiperplasia cortical da crista neural, √© encontrado na medular adrenal e nos Quando bilateral, √© condi√ß√£o rara. Est√° presente g√Ęnglios simp√°ticos. Raro na popula√ß√£o adulta, neuro- em pacientes com s√≠ndrome de Cushing por tumores blastoma √© o terceiro tumor mais frequente na inf√Ęncia, hipofis√°rios produtores de ACTH, em que a produ√ß√£o atr√°s apenas das leucemias e dos tumores cerebrais. adrenal se d√° de maneira aut√īnoma, ocorrendo hiper- Portanto, trata-se do tumor abdominal mais frequente plasia difusa cortical. Nessa situa√ß√£o, as gl√Ęndulas ficam em crian√ßas, respondendo por 50% das massas em habitualmente aumentadas, com m√ļltiplos n√≥dulos menores de dois anos e por 90% at√© oito anos; a idade pigmentados ao exame macrosc√≥pico. Nesse caso, adre- m√©dia ao diagn√≥stico √© de 17,3 meses. Em 37% dos nalectomia bilateral √© a terap√™utica de elei√ß√£o. casos s√£o encontrados nas adrenais, sendo a localiza√ß√£o Hiperplasia cortical prim√°ria, micro ou macrono- mais frequente, seguida do retroperit√īneo e t√≥rax. dular, com quadro cl√≠nico de hiperaldosteronismo, Quem primeiro o descreveu foi o patologista alem√£o Cushing, viriliza√ß√£o ou feminiza√ß√£o tem tratamento Rudolf Ludwig Virchow, em 1864. Via de regra, a eminentemente cl√≠nico, raramente de interesse do evolu√ß√£o √© insidiosa e silenciosa, apresentando-se com urologista. met√°stases em 70% dos casos por ocasi√£o do diagn√≥s- tico, especialmente em f√≠gado e ossos. Existe grande produ√ß√£o de √°cido vanilmand√©lico, de forma que 95% Cistos e pseudocistos dos pacientes apresentam metab√≥lito elevado no exame Cistos s√£o processos expansivos em uma ou em de urina de 24 horas. ambas as adrenais, de tamanhos variados e que aco- Investiga√ß√£o radiol√≥gica √© feita por meio de TC metem mais mulheres que homens, numa propor√ß√£o e, em casos de proximidade ao canal vertebral, pela de 3:1. T√™m limites n√≠tidos e n√£o se impregnam com RM. Diagn√≥stico diferencial inclui tumor de Wilms e contraste iodado. Sua densidade √© pr√≥xima √† da √°gua, hepatoblastoma. tendo distribui√ß√£o homog√™nea e correspondem de 4 a 22% dos ¬®incidentalomas¬®. Pseudocistos s√£o les√Ķes bastante similares aos cistos, Ganglioneuroma por√©m com septos em seu interior, paredes espessas e Trata-se da forma benigna do neuroblastoma, sem geralmente acompanhados de sintomas dolorosos. Via met√°stases e com fun√ß√£o end√≥crina em geral ausente. de regra, suas causas s√£o benignas: infec√ß√Ķes, evolu√ß√£o de hemorragias pregressas, abscessos ou degenera√ß√£o de neoplasias benignas. Raramente coexistem com carcinoma Ganglioneuroblastoma de c√≥rtex adrenal em sua parede. Forma intermedi√°ria entre neuroblastoma e gan- glioneuroma. Infec√ß√Ķes e abscessos S√£o les√Ķes uni ou bilaterais, de dimens√Ķes variadas Tumores de estroma, e assim√©tricas. Seu conte√ļdo √© geralmente heterog√™neo, vasos e nervos amorfo e com √°reas l√≠quidas e de necrose. Histoplas- S√£o tumores raros, constituindo cerca de 1% dos mose, coccidioidomicose, blastomicose, tuberculose e tumores adrenais. Aqui, incluem-se fibromas, lipomas, sarcoidose s√£o as entidades respons√°veis por esse tipo miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas, de les√£o. Se o diagn√≥stico n√£o puder ser feito com testes138
    • Patologias Cir√ļrgicas da adrenallaboratoriais espec√≠ficos para cada agente etiol√≥gico, DIAGN√ďSTICO POR MEIO DEremo√ß√£o cir√ļrgica da les√£o e posterior diagn√≥stico EXAMES DE IMAGEManatomopatol√≥gico podem ser empregados. Com rela√ß√£o aos exames de imagens, h√° duas situa√ß√Ķes a serem consideradas. Na primeira, j√° se estabeleceu diagn√≥stico cl√≠nico e/ou laboratorial deTumores metast√°ticos tumor funcionante e realizam-se exames de imagens Adrenais s√£o s√≠tios comuns de met√°stases neopl√°sicas, para sua correta localiza√ß√£o. Na segunda, trata-se deperdendo em frequ√™ncia apenas para f√≠gado e pulm√Ķes. massas ou de tumores n√£o funcionantes, em sua maio-As les√Ķes s√£o bilaterais em 50% dos casos e os tumores ria descobertos por exames de imagens realizados porprim√°rios que mais metastatizam para elas s√£o melano- finalidades diversas.mas, tumores pulmonares, renais e de mama. O trata- Ultrassonografia (US) √© √ļtil como exame inicialmento depende das caracter√≠sticas do tumor prim√°rio. para localiza√ß√£o do tumor. Apesar de sensibilidadeDe maneira geral, a ressec√ß√£o cir√ļrgica das met√°stases de aproximadamente 90%, seu custo √© baixo, n√£o √©para adrenais √© indicada quando a met√°stase √© √ļnica e invasivo, bastante dispon√≠vel e n√£o utiliza radia√ß√Ķesexiste bom progn√≥stico. Eventualmente, pode-se ressecar ionizantes ou contrastes. Entretanto, deve ser semprea met√°stase em adrenal nos casos de tumor prim√°rio complementado com TC (sensibilidade de virtualmen-desconhecido para diagn√≥stico anatomopatol√≥gico. te 100% para localiza√ß√£o de tumores adrenais e de 94% quando se incluem os paragangliomas) ou RM, com sensibilidade pr√≥xima a 100% para tumores adrenaisDIAGN√ďSTICO LABORATORIAL e extra-adrenais. Al√©m desses, pode-se lan√ßar m√£o de Todos os pacientes portadores de tumores das cintilografia com iodo 131 – metaiodobenzilguanidinagl√Ęndulas adrenais devem ser avaliados do ponto de (I131-MIBG) para localiza√ß√£o de feocromocitomas e devista laboratorial, mesmo aqueles clinicamente n√£o neuroblastomas. Tal m√©todo tem sensibilidade de 88%funcionantes. A avalia√ß√£o laboratorial visa a exclus√£o (menor que TC ou RM), mas sua especificidade √© dedefinitiva de hipercortisolismo, de hiperaldosteronismo, 100% para feocromocitoma ou neuroblastoma, contra 70% da TC e 67% para a RM.de hipersecre√ß√£o de horm√īnios sexuais e de aumento dasecre√ß√£o de catecolaminas. Para tanto, devem ser dosadoshorm√īnios s√©ricos ou urin√°rios (Tabela 1). Al√©m disso, ESTADIAMENTOhorm√īnios podem servir como marcadores tumorais, Estadiamento cl√≠nico do carcinoma de adrenal, ocom sua normaliza√ß√£o indicando controle da doen√ßa mais frequente dos tumores malignos prim√°rios, podee sua persist√™ncia ou recorr√™ncia sugerindo atividade. ser feito por meio do sistema TNM, que √©, todavia, pouco √ļtil na maioria dos casos. Carcinoma adrenal Tabela 1 – Patologias cir√ļrgicas da adrenal √© funcionante na maioria dos casos (70 a 80%) e tem p√©ssimo progn√≥stico, com sobrevida de 19 a 30% em Avalia√ß√£o laboratorial recomendada para pacientes com tumores das gl√Ęndulas adrenais cinco anos. A √ļnica chance de cura √© a adrenalectomia precoce. Estadiamento patol√≥gico tem mais utilidade, -ACTH uma vez que a malignidade n√£o pode ser definida -Cortisol ap√≥s dexametasona -Andr√≥genos (testostero- sen√£o por invas√£o de √≥rg√£os adjacentes e/ou met√°s- na, androstenodiona, dihi- tases ganglionares ou a dist√Ęncia. Os nove crit√©rios Dosagem s√©rica droepiandrostenodiona e histopatol√≥gicos preconizados por Weiss s√£o os mais DHEA-S) -Estradiol difundidos para essa finalidade. -Atividade da renina -Aldosterona -Cortisol TRATAMENTO CIR√öRGICO Dosagem urin√°ria (24 horas) -√Ācido vanilmand√©lico (VMA) Existe consenso de que todos os tumores corticais ou -Metanefrinas medulares funcionantes devem ser removidos, visando 139
    • URoloGia FUndaMental o desaparecimento de sintomas e de sinais geralmente metab√≥licos, quando funcionantes. Al√©m disso, casos marcantes decorrentes desses tumores. Com rela√ß√£o aos de feocromocitoma devem ser seguidos por meio de tumores n√£o funcionantes, bi√≥psia n√£o traz qualquer I131-MIBG tamb√©m. A necessidade de seguimento se benef√≠cio. Primeiro, porque pode n√£o ser representativa deve ao fato de que a malignidade de um tumor de da √°rea tumoral de maior gravidade; al√©m disso, deve-se adrenal, cortical ou medular, s√≥ pode ser definida ao reafirmar a aus√™ncia de crit√©rios histopatol√≥gicos confi√°- longo do tempo, j√° que somente recorr√™ncia local ou veis para caracteriza√ß√£o da malignidade ou n√£o desses surgimento de met√°stases podem definir a natureza tumores. Dessa forma, a √ļnica contraindica√ß√£o aceit√°vel maligna do tumor. O seguimento deve ser feito uma ao procedimento cir√ļrgico para tratamento dos tumores vez por semestre nos primeiros dois anos e anualmente adrenais √© a falta de condi√ß√Ķes cl√≠nicas do paciente. nos tr√™s anos restantes. Os princ√≠pios de qualquer procedimento cir√ļrgico sobre a gl√Ęndula adrenal com tumor s√£o universais: tumores devem ser extirpados com a menor manipu- LEITURA RECOMENDADA la√ß√£o poss√≠vel, evitando sua rotura e poss√≠vel implante 1. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Ver. de c√©lulas tumorais. Todo o tecido adiposo que envolve 1995;16(4):460-84. a neoplasia, com o perit√īnio parietal sobre a gl√Ęndula 2. Elashry OM, Clayman RV, Soble JJ, McDougall EM. Laparos- copic adrenalectomy for solitary metachronous contralate- adrenal, deve ser retirado. Al√©m disso, recomenda-se ral adrenal metastasis from renal cell carcinoma. J Urol. que a ligadura da veia adrenal principal seja feita antes 1997;157:1217-22. 3. Vaughan ED Jr, Blumenfeld JD, Pizzo JD et al. The adre- da manipula√ß√£o direta da gl√Ęndula ou do tumor, o que nals. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, √© especialmente recomendado nos casos de feocromo- eds. Campbell’s urology. Philadelphia: Saunders.; 2002. p.3507-69. citoma suspeito ou confirmado. 4. Michel LA, de Canni√©re L, Hamoir E, Hubens G, Meurisse At√© o in√≠cio da d√©cada de 1990, adrenalectomia de M, Squifflet JP. Asymptomatic adrenal tumors: criteria for endoscopic removal. Eur J Surg. 1999;165:767-71. gl√Ęndulas tumorais era feita por meio de incis√£o ampla, 5. Castilho LN, Sim√Ķes FA, Carcinoni TM. Adrenalectomia total lombotomia extensa ou toracofrenolaparotomia. Na e parcial. In: Milfont JCA, Fortes MAQR, editores. Urologia minimamente invasiva – endourologia e videolaparoscopia. d√©cada de 1990, a videolaparoscopia ganhou for√ßa Rio de Janeiro: Revinter; 2008. p.361–7. em virtude de melhores resultados p√≥s-operat√≥rios em 6. Acosta E, Pantoja JP, Gamino R, Rull JA, Herrera MF. Lapa- qualquer par√Ęmetro analisado: per√≠odo de interna√ß√£o, roscopic versus open adrenalectomy in Cushing’s syndrome and disease. Surgery. 1999;126:1111-6. complica√ß√Ķes intra ou p√≥s-operat√≥rias, cura em tumores 7. Bendinelli C, Materazzi G, Puccini M, Iacconi P, Buccianti malignos e sobrevida. Dessa maneira, adrenalectomia P, Miccoli P. Laparoscopic adrenalectomy: a retrospecti- ve comparison with traditional methods. Minerva Chir. laparosc√≥pica √© considerada, atualmente, o m√©todo de 1998;53:871-5. elei√ß√£o para abordagem cir√ļrgica das adrenais. 8. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ, Kazemier G, Steyerberg EW, de Herder WW, et al. Endoscopic retroperitoneal adrena- lectomy: lessons learned from 111 consecutive cases. Ann Surg. 2000;232:796-803. SEGUIMENTO 9. Castilho LN. Laparoscopic adrenalectomy - experience of 10 years. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004;48:776-83. Todos os pacientes operados precisam ser seguidos 10. Fern√°ndez Cruz L, S√°enz A, Taur√° P, Benarroch G, Astu- por, no m√≠nimo, cinco anos, por meio de exames de dillo E, Sabater L. Retroperitoneal approach in laparos- copic adrenalectomy: is it advantageous? Surg Endosc. imagens, especialmente TC do abdome, e de exames 1999;13:86-90.140
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo 15 C√Ęncer de Rim Ubirajara Ferreira emerson luis Zani
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O urol√≥gico mais frequente, presente em 30 a 60% dos Neoplasias malignas do rim apresentaram incid√™ncia casos. Massa palp√°vel no flanco e dor lombar aparecem crescente ao longo das √ļltimas d√©cadas, numa m√©dia de isoladamente em cerca de um ter√ßo dos pacientes. A tr√≠a- 2% ao ano. C√Ęncer renal em adultos corresponde a 2 a 3% de cl√°ssica – dor lombar, hemat√ļria e massa palp√°vel no de todas as neoplasias malignas, com estimativa de cerca flanco – √© vista em menos de 10% dos casos. S√£o muitas de 57 mil novos casos nos Estados Unidos e quase 13 mil as manifesta√ß√Ķes poss√≠veis decorrentes de met√°stases √≥bitos pela doen√ßa em 2009. √Č o mais letal dos c√Ęnceres (em 20% dos casos ao diagn√≥stico) ou de s√≠ndromes urol√≥gicos; tradicionalmente, mais de 40% dos pacientes paraneopl√°sicas (em 20% dos casos), incluindo febre, morrem da sua doen√ßa, em contraste com 20% de mortali- disfun√ß√£o hep√°tica, anemia, perda de peso, caquexia, dade associada aos c√Ęnceres de pr√≥stata e de bexiga. Tumor hipercalcemia, eritrocitose e hipertens√£o arterial. renal √© duas a tr√™s vezes mais frequente em homens, sendo mais prevalente dos 50 aos 70 anos de idade. Estadiamento cl√≠nico C√Ęncer de rim pode ser espor√°dico ou estar associado Estadiamento cl√≠nico do tumor renal come√ßa com a fatores gen√©tico/heredit√°rios (como doen√ßa de Von- hist√≥ria cl√≠nica completa, exame f√≠sico e uso judicioso Hippel-Lindau e carcinoma renal heredit√°rio), insufi- dos testes laboratoriais. Apresenta√ß√£o sintom√°tica, ci√™ncia renal cr√īnica, doen√ßa renal c√≠stica adquirida e perda de peso significativa (superior a 10% do peso esclerose tuberosa. Estima-se que 4% dos tumores s√£o corp√≥reo), dor √≥ssea e performance status ruim suge- heredit√°rios, geralmente multifocais, bilaterais e ocorrem rem doen√ßa avan√ßada, assim como achados, ao exame em pacientes mais jovens. Tabagismo √© um fator de risco f√≠sico, de massa palp√°vel ou linfadenopatia. Varicocele definitivo para c√Ęncer renal – duplica a chance de de- n√£o redut√≠vel e edema de membros inferiores sugerem senvolvimento desse tumor e contribui com pelo menos envolvimento venoso. um ter√ßo de todos os casos. Outros fatores relacionados, US √© o m√©todo de imagem mais empregado para por√©m n√£o esclarecidos definitivamente, incluem obesi- rastreamento de patologias renais. Seu papel principal dade, hipertens√£o arterial, c√°dmio, derivados da gasolina consiste em detectar les√Ķes parenquimatosas focais e e de chumbo, irradia√ß√Ķes e terap√™utica com estrog√™nios. classific√°-las em tr√™s categorias: definitivamente cisto O aumento na incid√™ncia dos tumores renais se simples, definitivamente n√≥dulo s√≥lido ou natureza deve ao uso mais prevalente de ultrassonografia (US) e indeterminada. de tomografia computadorizada (TC) para avalia√ß√£o de TC possibilita a diferencia√ß√£o entre cistos e n√≥du- uma variedade de queixas abdominais ou gastrintesti- los s√≥lidos, al√©m de estadiar e auxiliar na programa√ß√£o nais. No entanto, aumento dos diagn√≥sticos de tumores cir√ļrgica dos tumores renais (Tabela 1). Ela fornece assintom√°ticos n√£o tem sido acompanhado de redu√ß√£o informa√ß√Ķes sobre extens√£o tumoral prim√°ria, envolvi- concomitante nas taxas de mortalidade. mento venoso, aumento de linfonodos locorregionais e condi√ß√Ķes das gl√Ęndulas adrenais e do f√≠gado, al√©m da fun√ß√£o e da morfologia do rim contralateral. CARACTER√ćSTICAS CL√ćNICAS Resson√Ęncia magn√©tica (RM) pode ser utilizada E PATOL√ďGICAS como exame complementar √† TC, al√©m de ser o m√©- todo de escolha para pacientes nefropatas cr√īnicos ou Sintomas com alergia ao contraste iodado. Melhor indicada para Mais de 60% dos casos de tumores renais s√£o diag- investiga√ß√£o de tumores com suspeita de invas√£o das nosticados incidentalmente durante realiza√ß√£o de exames veias renal e da cava inferior. de imagem. Naqueles sintom√°ticos, as apresenta√ß√Ķes Arteriografia renal seletiva fica reservada para casos cl√≠nicas s√£o variadas. Sinais e sintomas mais comuns s√£o inconclusivos ap√≥s realiza√ß√£o de TC e de RM ou quan- hemat√ļria, dor lombar ou no flanco e massa palp√°vel; do h√° necessidade de conhecimento espec√≠fico sobre a associados ou n√£o a outros menos espec√≠ficos, como vasculariza√ß√£o renal, como planejamento de nefrectomia emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertens√£o e parcial (NP) em paciente com rim √ļnico ou em tumores varicocele. Hemat√ļria macro ou microsc√≥pica √© o sinal pr√≥ximos ao hilo renal.142
    • C√Ęncer de Rim Tabela 1 – Classifica√ß√£o de les√Ķes renais c√≠sticas, segundo Bosniak Classifica√ß√£o de Bosniak Percentual de malignidade Significado Conduta Tipo I: paredes finas e regula- res, sem septos ou calcifica√ß√Ķes, 0 Com certeza um cisto simples Observa√ß√£o densidade 0-20 UH, n√£o real√ßa com contraste Tipo II: paredes com septa√ß√Ķes finas <1 mm, calcifica√ß√Ķes linea- Provavelmente um cisto res, regulares, cisto hiperdenso 0 Observa√ß√£o simples <3cm (densidade >20UH), sem realce de contraste Tipo IIF: similares ao tipo II, mas sem caracter√≠sticas bem <10 Cisto simples complicado Seguimento constante definidas, cistos hiperdensos >3cm Tipo III: paredes espessadas, septa√ß√Ķes espesssas, irregulares Cisto complexo – pode ser ou m√ļltiplas, calcifica√ß√Ķes 40-60 Explora√ß√£o cir√ļrgica cisto ou tumor perif√©ricas ou difusas, septos real√ßam com contraste Tipo IV: paredes espessas, septos espessos, calcifica√ß√Ķes grosseiras, real√ßa com contraste, 80-100 Provavelmente tumor Nefrectomia massa s√≥lida junto √†s paredes ou aos septos Avalia√ß√£o de met√°stases pulmonares deve ser feita portanto, indicada para avalia√ß√£o inicial rotineira depor radiografia de t√≥rax, reservando-se a TC para casos c√Ęncer renal. Esse exame oferece boa acur√°cia nos casosinconclusivos, pacientes com sintomas pulmonares ou suspeitos de met√°stases de c√Ęncer renal.com radiografia de t√≥rax anormal. Indica-se TC de cr√Ę- Bi√≥psia renal por agulha fina tem papel limitadonio quando h√° suspeita de met√°stases cerebrais. na avalia√ß√£o de pacientes com c√Ęncer renal, mas pode Exames laboratoriais recomendados incluem he- ser considerada em casos selecionados. Sensibilidade emograma, velocidade de hemossedimenta√ß√£o, provas especificidade da bi√≥psia s√£o bem determinadas e variamde fun√ß√£o hep√°tica e renal, fosfatase alcalina e c√°lcio de 80 a 95%. Pode ser recomendada para pacientes complasm√°tico. Para pacientes com altera√ß√Ķes da fosfatase suspeita de doen√ßa metast√°tica nos rins, abscesso renal oualcalina, recomenda-se prosseguir o estadiamento com linfoma, todos tratados clinicamente. Outra indica√ß√£orealiza√ß√£o de cintilografia √≥ssea, que por sua vez √© indica- para bi√≥psia √© a necessidade de estabelecer um diagn√≥sticoda para tumores localmente avan√ßados (est√°dio cl√≠nico/ patol√≥gico de c√Ęncer renal em pacientes com met√°stasestomogr√°fico T3b ou superior), presen√ßa de dor √≥ssea, disseminadas, tumores prim√°rios irressec√°veis, comorbi-hipercalcemia ou eleva√ß√£o de fosfatase alcalina. dades extensivas ou outras contraindica√ß√Ķes √† cirurgia. Resultados de testes de fun√ß√£o hep√°tica anormais,eleva√ß√£o da fosfatase alcalina s√©rica ou da velocidade dehemossedimenta√ß√£o e anemia significativa apontam √† Classifica√ß√£o e progn√≥sticoprobabilidade de doen√ßa avan√ßada. Quanto √†s caracter√≠sticas patol√≥gicas, 70 a 80% Tomografia de emiss√£o de p√≥sitrons com utiliza√ß√£o dos tumores do par√™nquima renal s√£o carcinomasda 18-fluoro-2-desoxiglicose tem pouca aplicabilidade de c√©lulas claras. Tumores papilares aparecem em 10em tumores do trato urin√°rio em geral, devido a excre√ß√£o a15% dos casos e tumores crom√≥fobos em cerca deurin√°ria do f√°rmaco e, possivelmente tamb√©m, pela re- 3 a 5%. O restante s√£o tipos mais raros de neoplasia,duzida atividade metab√≥lica desses tumores, n√£o sendo, como tumores de ducto coletor (de Bellini) e n√£o 143
    • URoloGia FUndaMental classificados (Tabela 2). Qualquer um desses subti- geralmente est√£o na regi√£o peri-hilar do rim, mas pos pode ter componente sarcomatoso. Quando isso qualquer linfonodo retroperitoneal pode ficar com- ocorre, o progn√≥stico √© reservado e mais de 80% dos prometido. Preferencialmente, met√°stases hematog√™- pacientes n√£o sobrevivem em cinco anos. nicas se espalham para pulm√Ķes, ossos, pele, f√≠gado e Tumores renais tendem a apresentar crescimento c√©rebro, em ordem decrescente, e, virtualmente, para e invas√£o tecidual local, podendo disseminar-se por qualquer outro s√≠tio. via linf√°tica ou hematog√™nica. Linf√°ticos acometidos O estadiamento mais utilizado √© do sistema TNM (tumor, n√≥dulos, met√°stases) da American Joint Commit- Tabela 2 – Padr√£o histol√≥gico do carcinoma de c√©lulas renais tee on Cancer, atualizado em 2009 (Tabela 3). (histi√≥tipos prim√°rios) Os maiores determinantes da sobrevida dos pacien- Tipo tumoral Frequ√™ncia Progn√≥stico tes com c√Ęncer renal s√£o extens√£o anat√īmica do tumor Cl√°ssico (estadiamento), subtipo histol√≥gico, caracter√≠sticas 70 a 80% Intermedi√°rio (c√©lulas claras) sarcomatoides, grau de anaplasia celular (grau de Furh- Papil√≠fero Favor√°vel man), estado cl√≠nico geral do paciente, sintomas locais, 10 a 15% (crom√≥filo) intermedi√°rio tempo de aparecimento de met√°stases (sincr√īnico ou Crom√≥fobo 3 a 5% Favor√°vel metacr√īnico com a nefrectomia) e realiza√ß√£o de ne- Ducto coletor frectomia pr√©via. Fatores secund√°rios incluem ploidia 1% Desfavor√°vel (Bellini) nuclear, √≠ndices de prolifera√ß√£o do tumor e densidade N√£o classificado 1% Desfavor√°vel microvascular. Tabela 3 – Estadiamento do carcinoma de c√©lulas renais – TNM (AJCC, 2009) Est√°dio Descri√ß√£o Tx Falta informa√ß√£o quanto ao tumor prim√°rio T0 Sem evid√™ncias de tumor prim√°rio T1a Tumor <4 cm limitado ao rim T1b Tumor >4 cm e <7 cm limitado ao rim T2a Tumor >7 cm e <10 cm limitado ao rim T2b Tumor >10 cm limitado ao rim T3a Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio renal ou adrenal, sem ultrapassar a f√°scia de Gerota T3b Tumor estende-se para veia renal, seus ramos segmentares ou veia cava inferior abaixo do diafragma T3c Tumor estende-se para veia cava inferior acima do diafragma ou invade a parede da veia cava inferior T4 Tumor estende-se para al√©m da f√°scia de Gerota Nx Sem informa√ß√Ķes sobre linfonodos regionais N0 Aus√™ncia de met√°stases em linfonodos regionais N1 Met√°stase num √ļnico linfonodo regional N2 Met√°stases em mais de um linfonodo regional Mx Sem informa√ß√Ķes sobre met√°stases a dist√Ęncia M0 Aus√™ncia de met√°stases a dist√Ęncia M1 Met√°stases a dist√Ęncia Grupo de est√°dio I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T1 ou T2 N1 M0 T3 N0 ou N1 M0 IV T4 qualquer N M0 Qualquer T N2 M0 Qualquer T qualquer N M1144
    • C√Ęncer de Rim Algumas vari√°veis predizem sobrevida curta e in- bilateralmente) ficaria restrita a pacientes com compro-cluem n√≠veis de DHL superiores a 1,5 vezes o normal, metimento linfonodal macrosc√≥pico.baixos n√≠veis de hemoglobina, n√≠veis de c√°lcio s√©rico O comprometimento da gl√Ęndula adrenal ocorre emcorrigido superiores a 10mg/dl, intervalo de tempo torno de 5% dos casos e na maioria das vezes relaciona-seinferior a um ano do diagn√≥stico original e o in√≠cio da √† extens√£o direta de grandes tumores do polo superior.terapia sist√™mica, escore de Karnofsky de 70 ou menos Assim, adrenalectomia ipsilateral deve ser realizadae dois ou mais s√≠tios de met√°stases em √≥rg√£os. apenas para pacientes com grandes tumores no polo No carcinoma de c√©lulas renais, a estimativa de renal superior e quando houver altera√ß√£o da gl√Ęndulasobrevida em cinco anos √© de 96% para pacientes com em rela√ß√£o a seu tamanho ou a sua densidade no examedoen√ßa est√°dio I, 82% para est√°dio II, 64% para est√°dio de imagem (TC tem especificidade acima de 99% e sen-III e 23% para est√°dio IV (Tabela 3). sibilidade pr√≥xima de 90% para detectar acometimento adrenal antes da cirurgia). Resultados oncol√≥gicos a longo prazo da nefrectomiaTRATAMENTO laparosc√≥pica (NRL) s√£o semelhantes aos da cirurgia aberta, com sobrevida livre de doen√ßa em cinco anos de 91% para NRL e de 87% para cirurgia aberta. H√° menorTumores localizados morbidade para casos operados por via laparosc√≥pica, com menos tempo de hospitaliza√ß√£o e retorno maisNefrectomia radical r√°pido √†s atividades, al√©m de efeito cosm√©tico superior. Cirurgia ainda √© o √ļnico tratamento curativo parac√Ęncer renal localizado e tem por objetivo remover Nefrectomia parcialcompletamente a neoplasia com adequada margem Atualmente, NP √© o tratamento padr√£o nos casos decir√ļrgica. Para tanto, pode ser realizada nefrectomia les√Ķes pequenas (<4cm) e perif√©ricas, nas quais a chanceradical ou parcial preservadora de n√©frons. A radical √© de multifocalidade √© reduzida, e nos cistos complexosmais indicada para tratamento de pacientes com rim (Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quandocontralateral normal, na impossibilidade de realiza√ß√£o o rim contralateral for normal, sempre que se obtiverde Nefrectomia parcial (NP) com margem livre. uma margem cir√ļrgica m√≠nima de seguran√ßa. H√° tam- Via de acesso para nefrectomia radical (NR) aberta b√©m uma tend√™ncia de se considerar a realiza√ß√£o de NPdepende da prefer√™ncia do cirurgi√£o, das caracter√≠sticas em les√Ķes de at√© 7 cm em casos selecionados.do tumor e das condi√ß√Ķes cl√≠nicas do paciente, podendo S√£o v√°rias as motiva√ß√Ķes para realiza√ß√£o desse proce-ser por lombotomia ampliada com ressec√ß√£o da 12¬™ ou dimento: melhor diagn√≥stico de les√Ķes s√≥lidas pequenasda 11¬™ costela, laparotomia transversa ou toraco-freno- e de cistos complexos; melhores condi√ß√Ķes de planeja-laparotomia. Os princ√≠pios da NR, estabelecidos por mento pr√©-operat√≥rio possibilitadas pelos m√©todos deRobson, incluem ligadura precoce das art√©rias e das veias imagem; conhecimento sobre a anatomia vascular dorenais, remo√ß√£o completa do rim envolto pela gordura rim e sobre as t√©cnicas de preven√ß√£o de isquemia transo-perirrenal, remo√ß√£o da gl√Ęndula adrenal ipsilateral e perat√≥ria; excelentes taxas de sobrevida, compar√°veis √†slinfadenectomia retroperitoneal extensa. Alguns desses s√©ries de nefrectomia radical tradicional (80 a 95% emprinc√≠pios t√™m sido questionados atualmente. cinco anos); baixas taxas de complica√ß√Ķes (7 a 11%); e Necessidade da realiza√ß√£o de linfadenectomia retro- excelente controle local (recorr√™ncia local em menos deperitoneal e seus limites permanecem incertos. Cerca de 5% dos casos). Al√©m disso, 15 a 20% das les√Ķes menores10 a 25% dos pacientes submetidos a NR apresentam que 4 cm foram benignas nas s√©ries contempor√Ęneas elinfonodos retroperitoneais comprometidos, sem ind√≠cio at√© 28% das menores que 3,5 cm s√£o benignas.de met√°stases a dist√Ęncia. Linfadenectomia no c√Ęncer Compara√ß√Ķes combinadas mostram que h√° pequeno,renal tem o estadiamento como objetivo principal, sendo mas significativo aumento na incid√™ncia de insufici√™nciararamente curativa; para esse prop√≥sito, linfadenectomia renal ap√≥s cirurgia radical em rela√ß√£o √† cirurgia poupa-hilar seria suficiente. Linfadenectomia ampliada (da dora de n√©frons. Em geral, esse decl√≠nio na fun√ß√£o renalcrura diafragm√°tica at√© a bifurca√ß√£o dos grandes vasos, n√£o √© evidenciado por muitos anos, mas pode resultar em 145
    • URoloGia FUndaMental depend√™ncia de di√°lise para uma minoria de pacientes. T√©cnicas ablativas e tratamentos minimamente Outros estudos confirmam que NR associa-se a aumento invasivos no risco de doen√ßa renal cr√īnica, e esta, por sua vez, T√©cnicas de abla√ß√£o dos tumores renais visam a correlaciona-se diretamente com riscos cardiovasculares destrui√ß√£o do mesmo tecido renal que seria excisado e mortalidade aumentada. durante NP convencional ou laparosc√≥pica. Criobla√ß√£o e Les√Ķes pequenas geralmente permitem NP sem abla√ß√£o por radiofrequ√™ncia s√£o as principais alternativas clampeamento do ped√≠culo renal. Uma modifica√ß√£o minimamente invasivas. t√©cnica tamb√©m foi descrita, utilizando clampeamento Recente metan√°lise, publicada pela American Urolo- do par√™nquima renal seletivo com aux√≠lio de um ou de gical Association (AUA), revelou taxa mais alta de recor- dois clampes vasculares Satinsky grandes. Essa aborda- r√™ncias locais e decr√©scimo nas chances de sobrevida com gem permite NP sem clampeamento do ped√≠culo renal terapias ablativas em compara√ß√£o com NP, sugerindo e sem necessidade de hipotermia da superf√≠cie renal, que essas terapias sejam indicadas seletivamente e esses n√£o limitando o tempo cir√ļrgico (Figura 1). achados sejam considerados. Efetividade oncol√≥gica e complica√ß√Ķes induzidas por esses procedimentos ainda Figura 1 – Clampes locados permitem controle adequado do precisam ser melhores avaliadas. Salvamento cir√ļrgico sangramento durante refrectomia parcial. com cirurgia parcial ou laparosc√≥pica pode ser dif√≠cil por causa de fibrose reativa extensa. Candidatos ideais para procedimentos ablativos termais s√£o pacientes com les√Ķes renais pequenas e de- tectadas incidentalmente, com idade avan√ßada ou com comorbidades significativas, que prefiram abordagem ativa e aceitem a necessidade de acompanhamento radiol√≥gico a longo prazo e n√£o sejam considerados bons candidatos para cirurgia convencional. Incluem-se tamb√©m pacientes com recorr√™ncia local ap√≥s cirurgia preservadora de n√©frons pr√©via e pacientes com c√Ęncer renal heredit√°rio, que tenham les√Ķes multifocais para as quais NPs m√ļltiplas sejam dif√≠ceis, se n√£o imposs√≠veis. Bi√≥psia tumoral deve ser realizada sempre antes do Quando clampeamento do ped√≠culo renal for necess√°- tratamento para definir a histologia e deve ser considera- rio, preconiza-se a ado√ß√£o de medidas para preserva√ß√£o da da ap√≥s tratamento, particularmente se houver suspeita fun√ß√£o renal, como uso de manitol; entretanto o tempo de de recorr√™ncia. isquemia quente n√£o deve ultrapassar 30 minutos. Cirur- gia de banco pode ser necess√°ria em casos mais complexos. NP tamb√©m tem sido realizada por via laparosc√≥pica. Observa√ß√£o de pacientes com tumores renais No entanto, em estudo prospectivo comparando as duas e les√Ķes c√≠sticas t√©cnicas, verificou-se que a abordagem laparosc√≥pica Entre 15 a 20% das les√Ķes renais s√≥lidas com esteve associada a mais tempo de isquemia quente, a di√Ęmetro inferior a 4,0 cm s√£o benignas (angiomio- maior n√ļmero e a maior gravidade de complica√ß√Ķes lipomas, adenomas e fibrose) ap√≥s ressec√ß√£o cir√ļrgica, intraoperat√≥rias e a √≠ndices mais altos de complica√ß√Ķes existindo rela√ß√£o diretamente proporcional entre renais e urol√≥gicas p√≥s-operat√≥rias. Portanto, o tratamento tamanho da les√£o e probabilidade de malignidade. padr√£o √© realizar o procedimento por via aberta, pois NP Em estudo retrospectivo, Bosniak descreveu que laparosc√≥pica √© uma tecnologia em evolu√ß√£o ainda restrita tumores s√≥lidos de rim menores que 3,5 cm crescem a centros especializados. Os melhores casos para NP la- em velocidades lentas (m√©dia de 0,36 cm/ano) e parosc√≥pica s√£o tumores menores que 4 cm, exof√≠ticos e raramente metastatizam enquanto pequenos. Dessa localizados no polo inferior, que geralmente permitem a forma, passaram a ser aceitos bi√≥psia pr√©-operat√≥ria e cirurgia sem clampeamento do ped√≠culo renal. mesmo acompanhamento mais conservador de les√Ķes146
    • C√Ęncer de Rimpequenas e incaracter√≠sticas ao exame de imagem em Invas√£o da parede da veia cava √© fator progn√≥sticopacientes selecionados. Incluem-se, aqui, pacientes mais importante que o n√≠vel de extens√£o do trombo,com comorbidades importantes, idade avan√ßada, com sobrevida de 69% nos casos sem invas√£o e defun√ß√£o renal marginal e crescimento tumoral lento. 25% nos casos com invas√£o da parede.A observa√ß√£o √© sugerida mais fortemente na doen√ßa Ex√©rese cir√ļrgica de pacientes com trombo tumoralde Von-Hippel-Lindau, que cursa com tumores na veia cava inferior √© complexa e de grande magnitude,multifocais e bilaterais. Por essa raz√£o, aguarda-se o principalmente quando o tumor compromete a veia cavacrescimento do tumor at√© o tamanho de 3 cm para retro-hep√°tica ou estende-se acima das veias supra-hep√°ti-se indicar NP, evitando-se m√ļltiplos procedimentos cas. Campo cir√ļrgico adequado √© necess√°rio para controledesnecess√°rios e permitindo melhor qualidade de precoce dos vasos e para minimiza√ß√£o das chances devida ao paciente. embolia e sangramento. Pode ser necess√°ria a reconstru√ß√£o da veia cava com enxertos (peric√°rdio bovino, pr√≥teses) ou mesmo cavectomia em casos selecionados. Nos casosTumores localmente avan√ßados de extens√£o intra-atrial, a abordagem deve ser mediante circula√ß√£o extracorp√≥rea com hipotermia e abertura doTumor renal com trombo vascular √°trio pela equipe de cirurgia card√≠aca. Invas√£o da veia cava por trombos tumorais ocorre em4 a 10% dos casos de tumores renais e pode ocasionar Tratamento neoadjuvante e adjuvanteedema de membros inferiores, varicocele (que n√£o sealtera com dec√ļbito), altera√ß√£o de fun√ß√£o do rim com- Tratamento adjuvante (quimioterapia, imunoterapia,prometido ou mesmo embolias pulmonares (Figura 2). terapia com medicamentos de alvo molecular ou radiote- rapia) ap√≥s nefrectomia ainda n√£o tem papel estabelecido Figura 2 – Trombo no interior da veia cava. para pacientes submetidos a ressec√ß√£o completa do tumor. H√° v√°rios estudos cl√≠nicos em andamento para avaliar o papel da terapia de c√©lulas-alvo no s√≠tio adjuvante. Neoadjuv√Ęncia com medicamentos de alvo molecu- lar tem sido sugerida em casos selecionados de doen√ßa irressec√°vel, mas h√° preocupa√ß√Ķes quanto √† cicatriza√ß√£o e ao sangramento transoperat√≥rio. Al√©m disso, nas s√©ries recentes a diminui√ß√£o tumoral √© da ordem de 10%. A maioria dos especialistas sugere que se evite o uso de inibidores da tirosina – quinase nas duas semanas que antecedem e que sucedem o procedimento cir√ļrgico. RM √© o exame de elei√ß√£o para avalia√ß√£o de trombo Tumores metast√°ticosna veia cava e substituiu a cavografia, mas TC com altaresolu√ß√£o pode ser suficiente. Raramente h√° indica√ß√£o Tratamentos sist√™micos na doen√ßa metast√°ticade ecografia transesof√°gica em casos de extens√£o tor√°cica. Aproximadamente 20% dos tumores renais s√£o Evid√™ncias cl√≠nicas indicam que pacientes com invas√£o metast√°ticos ao diagn√≥stico e, al√©m disso, uma propor-da veia cava sem linfonodos comprometidos (T3N0) e √ß√£o significativa dos pacientes tratados com inten√ß√£ocujo trombo tumoral seja cirurgicamente extra√≠do t√™m curativa (20 a 50%) evolui com met√°stases durante osobrevida, em cinco anos, ao redor de 50%, semelhante √† seguimento oncol√≥gico. Nesses casos, o progn√≥stico √©encontrada em pacientes com tumores em est√°dio T2N0. reservado – a sobrevida mediana √© de 6 a 12 meses e me-Dessa forma, trombo tumoral venoso, isoladamente, nos de 20% dos pacientes sobrevivem mais de dois anos.n√£o confere pior progn√≥stico e deve-se realizar NR com Por quase duas d√©cadas, at√© 2005, os esquemas detrombectomia, apesar de sua morbidade e mortalidade. primeira linha para tratamento de c√Ęncer renal avan√ßado 147
    • URoloGia FUndaMental contemplavam protocolos de imunoterapia com inter- com uso de sunitinibe comparado a interferon-alfa. leucina-2 e interferon-alfa, mas os √≠ndices de resposta Ademais, 42% dos pacientes no bra√ßo de sunitinibe a esses agentes eram baixos, variando entre 5 a 20%, conseguiram atingir tr√™s anos de sobrevida ap√≥s in√≠cio com resposta fugaz. do tratamento. Em 2005, a compreens√£o mais abrangente sobre as Temsirolimus √© a primeira escolha para pacientes bases gen√©ticas e moleculares do c√Ęncer renal ajudou com doen√ßa de alto risco, seja carcinoma de c√©lulas na descoberta de medicamentos que modificariam claras ou carcinoma de c√©lulas renais n√£o c√©lulas completamente o panorama de seu tratamento sist√™- claras. Sorafenibe costuma ser utilizado como se- mico. Surgiu a terapia de alvo molecular ou terapia gunda linha de tratamento, ap√≥s falhas de citocinas de c√©lulas-alvo. Tais medicamentos atuam sobre pro- ou de terapia de alvo molecular com outros medi- te√≠nas-chave na via metab√≥lica associadas ao gene de camentos, com redu√ß√£o tumoral em at√© 33% dos Von-Hippel-Lindau (VHL) e ao fator de crescimento pacientes tratados. Everolimus √© op√ß√£o nos casos de endotelial vascular (VEGF), com importante papel falha dos inibidores de tirosina-quinase (sorafenibe na angiog√™nese tumoral dessas neoplasias. e sunitinibe). Taxas de respostas objetivas com essas medica√ß√Ķes s√£o superiores a 40%. Apesar de respostas completas serem virtualmente inexistentes e da doen√ßa geral- Papel da nefrectomia nos tumores de rim mente progredir ap√≥s per√≠odo de resposta inicial, metast√°ticos esses medicamentos mostraram aumento das taxas Cirurgia citorredutora para tumor de rim metas- de sobrevidas espec√≠fica e global. t√°tico em pacientes selecionados melhora a resposta Escolha da terapia de alvo molecular a ser utilizada ao tratamento sist√™mico com citocinas e a qualidade considera crit√©rios de risco de progress√£o tumoral (Ta- de vida dos pacientes e tem fun√ß√£o no tratamento dos bela 4). Atualmente, a terapia de primeira linha para sintomas locais. pacientes de risco baixo ou intermedi√°rio contempla Os poucos dados existentes com advento do uso da sunitinibe ou bevacizumabe + interferon. terapia de alvo molecular indicam que, tamb√©m nesse cen√°rio, nefrectomia parece ser importante, oferecendo melhores resultados. Tabela 4 – Recomenda√ß√Ķes de tratamento sist√™mico no carcinoma renal metast√°tico (European Association of Pacientes mais prov√°veis de se beneficiarem da Urology) nefrectomia antes da terapia sist√™mica s√£o aqueles Grupo de risco com met√°stases pulmonares apenas, boas condi√ß√Ķes Tratamento ou tratamento Agente recomendado pr√©vio progn√≥sticas, bom performance status, aus√™ncia de co- Sunitinibe morbidades significativas e doen√ßa prim√°ria ressec√°vel. Risco baixo ou Bevacizumabe + IFN Primeira intermedi√°rio (op√ß√£o) linha Risco alto Temsirolimus Ressec√ß√£o de met√°stases (metastasectomias) O melhor tratamento para met√°stases de carci- Falha a citocinas Sorafenibe noma renal ainda √© a ressec√ß√£o cir√ļrgica, quando Falha a inibidores poss√≠vel, por promover aumento real de sobrevida. Segunda Everolimus do VEGFR Os melhores resultados s√£o vistos em pacientes linha Falha a jovens, sem comorbidades significativas e com NR bloqueadores da Estudos cl√≠nicos pregressa e em les√Ķes metast√°ticas √ļnicas de localiza- mTOR √ß√£o pulmonar e de aparecimento tardio (ass√≠ncronas com a cirurgia radical). Para esse pequeno grupo Estudos de fase III mostraram sobrevida livre de de pacientes, que em geral representa 2 a 4% do progress√£o mais longa (11 meses versus 5 meses), me- total daqueles com doen√ßa metast√°tica, a sobrevida lhor sobrevida global (26,4 meses versus 21,8 meses) e em cinco anos, ap√≥s ressec√ß√£o de met√°stases, pode taxas mais altas de resposta objetiva (47% versus 12%) atingir 35 a 60%.148
    • C√Ęncer de RimSEGUIMENTO eventual influ√™ncia gen√©tica. Carcinoma de c√©lulas renais Recentemente, esquemas diferentes de seguimento apresenta risco de recidiva e de met√°stases a dist√Ęnciat√™m sido propostos em fun√ß√£o dos diversos fatores muito tempo ap√≥s tratamento, por vezes mesmo ap√≥sprogn√≥sticos, da op√ß√£o cir√ļrgica utilizada (NP ou NR) e 15 anos (Tabela 5). Tabela 5 – Esquema de seguimento para pacientes com carcinoma renal Exames opcionais, Risco Intervalo de avalia√ß√£o Exames recomendados quando justificado Exame f√≠sico Todos 4 a 6 semanas ap√≥s cirurgia Creatinina Fosfatase alcalina* Hemoglobina Semestral (2 anos) Fosfatase alcalina* Anualmente (2 a 5 anos) Exame f√≠sico e laboratorial Baixo risco TC abdominal (considerar > 5 anos em casos US abdome (6 meses) e a seguir anual RX t√≥rax selecionados) Exame f√≠sico e laboratorial** 3 a 6 meses (2 anos) RX t√≥rax TC t√≥rax Moderado Semestral (2 a 5 anos) TC abdome (6 meses) e a seguir US/TC Cintilografia √≥ssea (considerar >5 anos se T3) abdome (anual) Exame f√≠sico e laboratorial** 3 meses (2 anos) Radiografia de t√≥rax a cada 6 meses (2 anos) TC t√≥rax Alto risco Semestral (2 a 5 anos) e anual (a seguir) Cintilografia √≥ssea Anual (a seguir) TC abdome aos 6 meses e a seguir US/TC abdome a cada 6 meses * Se fosfatase alcalina elevada no pr√©-operat√≥rio. ** Hemograma, creatinina, fosfatase alcalina.LEITURA RECOMENDADA using selective renal parenchymal clamping. BJU Int. 2005;96(7):1036-9. 1. Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bolger GB, Boston B, 5. Zimmermann R, Janetschek G. Complications of laparosco- Carducci MA, et al. NCCN clinical practice guidelines pic partial nephrectomy. World J Urol. 2008;26(6):531-7. in oncology: kidney cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7(6):618-30. 6. Denardi F, Reis LO, Oliveira RR, Ferreira F, Ferreira U. Renal tumor with inferior vena cava thrombus. Surgical approach 2. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow and prognosis. Actas Urol Esp. 2009;33(4):372-7. GK, Derweesh IH, et al. Guideline for management of the 7. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Buko- clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182(4):1271-9. wski RM, Oudard S, et al. Overall survival and updated 3. Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Yoshino Y, Yoshikawa Y, Ka- results for sunitinib compared with interferon alfa in pa- mihira O. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell tients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. carcinoma: the standard of care already? Curr Opin Urol. 2009;27(22):3584-90. 2005;15(2):75-8. 8. Hudes G, Carducci M, Tomczak P Dutcher J, Figlin R, Kapoor , 4. Denardi F, Borges GM, Silva W Jr., Stopiglia RM, Ferreira U, A, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced Billis A, et al. Nephron-sparing surgery for renal tumours renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007;356(22):2271-81. 149
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo Carcinoma de Pelve 16 Renal e de Ureter ant√īnio antunes Rodrigues J√ļnior Rodolfo Borges dos Reis
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O similar √† dos tumores do trato urin√°rio inferior, com Tumores uroteliais de pelve renal e de ureter s√£o gradua√ß√£o histol√≥gica em tumores de baixo e de alto raros e correspondem a aproximadamente 5% das graus. Entre os 10% restantes, predominam os car- neoplasias uroteliais, e entre 5 a 7% das renais, sendo cinomas de c√©lulas escamosas; aproximadamente 1% 17 vezes menos frequentes do que tumores de bexiga. corresponde aos adenocarcinomas que, quando iden- S√£o mais comuns na sexta e s√©tima d√©cadas de vida tificados, demandam excluir met√°stases de neoplasias e incidem tr√™s vezes mais nos homens. Nos Estados do trato gastrintestinal. Sarcomas e linfomas s√£o raros. Unidos, ocorrem entre 0,69 a 0,73 casos por 100.000 O grau da les√£o e seu estadiamento patol√≥gico s√£o habitantes e sua maior incid√™ncia √© observada nos pa√≠- os principais fatores progn√≥sticos (Tabela 1). Presen√ßa ses da regi√£o dos B√°lc√£s, onde podem ser respons√°veis ou n√£o de invas√£o linfovascular, ocorr√™ncia ou n√£o por at√© 40% dos tumores renais. Acometem todo o de les√Ķes vesicais, estadimento inicial e marcadores sistema coletor, por√©m s√£o mais frequentes na pelve moleculares tamb√©m est√£o relacionados com a pro- que no ureter, onde h√° mais envolvimento distal, gress√£o. Genes supressores, como p53 e outros genes seguido das por√ß√Ķes m√©dia e proximal. Assim como do cromossomo 9, participam da etiopatog√™nese dos os tumores uroteliais de bexiga, tamb√©m apresentam tumores uroteliais em 50 a 75% dos pacientes e asso- caracter√≠sticas de recorr√™ncia. Acometem ambos os ciam-se a displasias e les√Ķes de alto grau. Altera√ß√Ķes rins equitativamente, por√©m tendem a apresentar em regi√Ķes microssat√©lites e nas prote√≠nas reparadoras recorr√™ncias ipsilaterais, com apenas 3% de ocorr√™n- MSH2, MLH1 e MSH6 tamb√©m s√£o encontradas em cias contralaterais. Podem acometer entre 3 a 5% dos 20 a 30% dos casos. pacientes ap√≥s cistectomias ou cistoprostatectomias radicais. Essa probabilidade aumenta com o tempo de seguimento, chegando a 10% em 5 anos, 26% em DIAGN√ďSTICO 10 anos e 34% em 15 anos. Os principais sinais e sintomas dos tumores urote- liais do trato urin√°rio alto incluem hemat√ļria macros- c√≥pica em 60 a 75% dos pacientes, dor lombar em 30 a 40% e raramente massa palp√°vel. Sintomas sist√™micos ETIOLOGIA podem incluir anorexia, perda de peso e dor √≥ssea, As causas dos tumores uroteliais altos aparentam que geralmente est√£o associados a doen√ßa metast√°tica. ser as mesmas dos tumores uroteliais de bexiga. Ex- Falhas de enchimento visualizadas em exames posi√ß√£o a tabaco, analg√©sicos e agentes qu√≠micos in- contrastados, como urografia excretora e tomografia dustriais, como derivados de ind√ļstrias de borracha e computadorizada (TC), s√£o achados frequentes e de t√™xteis. Infec√ß√Ķes cr√īnicas, inflama√ß√Ķes, obstru√ß√Ķes sugestivos. Exames complementares incluem estudos e c√°lculos urin√°rios s√£o relacinados a adenocarcino- citol√≥gicos seletivos do trato urin√°rio alto, cistos- mas e carcinomas de c√©lulas escamosas, tamb√©m no copias e uretero-pielografias retr√≥gradas, particu- trato urin√°rio alto. Ciclofosfamida e cafe√≠na t√™m sido larmente indicadas para pacientes com azotemia e associadas a essa neoplasia, assim como fatores here- alergia a contrastes radiogr√°ficos. TC tamb√©m pode dit√°rios. M√ļltiplas ressec√ß√Ķes de tumores de bexiga excluir causas secund√°rias, como c√°lculos e co√°gulos s√£o descritas como fator de risco para acometimento intraluminais (Figura 1). do trato urin√°rio alto. Aproximadamente 70% dos pacientes com neoplasias uroteliais de pelve renal e 95% com neoplasias ureterais apresentaram ressec√ß√Ķes Exames de imagem pr√©vias de neoplasias uroteliais de bexiga. TC, resson√Ęncia magn√©tica (RM) e tomografia emissora de p√≥sitrons (PET-scan), associada ou n√£o a TC, t√™m sido utilizadas para diagn√≥stico, PATOLOGIA estadiamento e seguimento de neoplasias uroteliais, Carcinomas uroteliais representam 90% dos incluindo tumores de pelve e de ureter (Figura 2). tumores do trato urin√°rio superior. A morfologia √© Imagens de TC apresentam alto √≠ndice de detec√ß√£o,152
    • Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter Figura 1 – Pielografia ascendente mostra falha de enchimento de partes moles e aparente vantagem em determi- em ureter proximal. Realizada em paciente com hist√≥ria cl√≠nica nar invas√Ķes em gordura perirrenal, periureteral e de hemat√ļria, achado de hidronefrose em ultrassonografia pr√©via e uretrocistoscopia sem outras les√Ķes. Bi√≥psia por perivesical. PET-scan e PET-CT s√£o ferramentas escova√ß√£o confirmou diagn√≥stico de neoplasia urotelial. de imagem, mas tamb√©m de avalia√ß√£o metab√≥lica, porque exploram o maior metabolismo das c√©lulas neopl√°sicas. Tra√ßador marcado com radiois√≥topo √© administrado endovenosamente e captado prefe- rencialmente pelas c√©lulas cancerosas. Entretanto, no caso espec√≠fico das neoplasias uroteliais essa ferramenta n√£o √© confi√°vel para diagn√≥stico, pois o tra√ßador √© eliminado na urina. Apesar disso, pode ser usado na detec√ß√£o de recorr√™ncias, met√°stases, na distin√ß√£o entre fibrose e necrose e; na avalia√ß√£o de acometimento linfonodal.chegando a 97%, com discrep√Ęncias em rela√ß√£o ao Ureteroscopia diagn√≥stica eestadiamento local quando comparadas ao resulta- citologia onc√≥ticado final p√≥s-nefroureterectomia. Quando compara- Na ureteroscopia diagn√≥stica, os passos t√©cnicosdas, imagens de TC e de RM apresentam pequenas habituais de cistoscopia e de pielografia retr√≥gradadiferen√ßas. RM tem melhor resolu√ß√£o de imagens podem prescindir da subida do fio-guia de seguran- Figura 2 – Neoplasia urotelial de pelve renal em mulher de 61 anos de idade com dor lombar e hemat√ļria. A) TC axial sem contraste. B) Imagem axial em fase nefrogr√°fica mostra massa em pelve com refor√ßo precoce, por√©m menor que o visualizado no par√™nquima renal. C) TC axial em fase excretora mostra massa com falha de enchimento. D) Imagem coronal mostra tumor em formato de urografia excretora (Imagens retiradas de artigo de Browne et al. 2005). A B C D 153
    • URoloGia FUndaMental √ßa, que pode causar traumas e dificultar a visualiza- 91% e especificidade de 88%. Citologia onc√≥tica √ß√£o da les√£o suspeita. Acesso ao ureter proximal e √† tamb√©m pode ser colhida com ureteroscopia e sua pelve deve ser realizado com ureterosc√≥pio flex√≠vel. sensibilidade varia com o grau do tumor, chegando Identificada a les√£o, faz-se bi√≥psia com aux√≠lio de a 80% de acur√°cia nos tumores indiferenciados. A um basket extrator de c√°lculos urin√°rios ou uma preocupa√ß√£o de que a bi√≥psia possa ser respons√°vel pin√ßa de bi√≥psia espec√≠fica. Realizadas sob vis√£o por focos de dissemina√ß√£o desses tumores n√£o tem direta, essas bi√≥psias concordam entre 90 a 92% respaldo na literatura; ureteroscopia diagn√≥stica tem com o grau histol√≥gico da pe√ßa cir√ļrgica final ap√≥s emergido como conduta de elei√ß√£o para avalia√ß√£o de nefroureterectomia. Bi√≥psia por escova√ß√£o retr√≥gra- les√Ķes suspeitas do trato urin√°rio superior. da pode ser uma alternativa e tem valor preditivo positivo entre 75 a 100%, com sensibilidade de TRATAMENTO Tabela 1 – Classifica√ß√£o TNM - American Joint Committee Nefroureterectomia radical on Cancer (2002) Considerada a cirurgia padr√£o-ouro para neopla- sias uroteliais do trato urin√°rio superior de alto grau TNM Descri√ß√£o ou invasivas em pacientes com o rim contralateral T Tumor prim√°rio normal. Deve-se retirar a por√ß√£o vesical ao redor X Tumor prim√°rio n√£o avaliado da implanta√ß√£o do ureter. Para tumores de baixo grau e n√£o invasivos, pode-se cogitar tratamentos 0 Sem evid√™ncias de tumor prim√°rio conservadores, mas nos de baixo grau extensos, is Carcinoma in situ multifocais e recorrentes deve-se indicar nefroure- a Carcinoma papil√≠fero n√£o invasivo terectomia radical. A t√©cnica aberta deve incluir ressec√ß√£o do rim, 1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelial do ureter e da por√ß√£o vesical periureteral com 2 Tumor invade camada muscular aproximadamente 1 cm de extens√£o circundando a Tumor invade al√©m da camada muscular, tecido pe- implanta√ß√£o do ureter, incluindo nessa ressec√ß√£o a 3 riureteral, gordura perip√©lvica ou par√™nquima renal gordura perirrenal, a f√°scia de Gerota e os linfonodos 4 Tumor invade outras estruturas adjacentes perirrenais. Geralmente, o acesso cir√ļrgico √© realizado por uma combina√ß√£o de incis√Ķes, como lombotomia N Linfonodos regionais ou subcostal, associada a Gibson ou mediana in- X Linfonodos n√£o avaliados fraumbilical, podendo ser realizada totalmente por Sem evid√™ncia de acometimento de linfonodos via extraperitoneal. 0 Laparoscopia tem sido adotada como t√©cnica de regionais escolha em diversos centros, sem aparente preju√≠zo Met√°stase num √ļnico linfonodo com 2 cm ou 1 do controle oncol√≥gico. Por laparoscopia, realiza-se o menos em sua maior dimens√£o procedimento em dois tempos, com o primeiro tempo Met√°stases num √ļnico linfonodo maior que 2 cm, 2 por√©m menor que 5 cm, ou m√ļltipos lifonodos reservado a nefrectomia radical laparosc√≥pica, que menores que 5 cm em sua maior dimens√£o tamb√©m pode ser realizada por retroperitoneoscopia, Met√°stases em pelo menos um linfonodo maior que e o segundo a ressec√ß√£o do ureter distal com o cuff 3 vesical periureteral. Diversas t√©cnicas s√£o descritas 5 cm em sua maior dimens√£o para realiza√ß√£o do segundo tempo, de ressec√ß√Ķes M Met√°tases a dist√Ęncia endosc√≥picas da implanta√ß√£o ureteral √† ressec√ß√£o X Met√°stases a dist√Ęncia n√£o podem ser avaliadas via aberta. Na Faculdade de Medicina de Ribeir√£o 0 Sem evid√™ncia de met√°stases a dist√Ęncia Preto, ap√≥s nefrectomia radical laparosc√≥pica trans- peritoneal escolhemos a ressec√ß√£o aberta da por√ß√£o 1 Mest√°steses presentes distal do ureter e cuff vesical, por acesso atrav√©s de154
    • Carcinoma de Pelve Renal e de Ureterpequena incis√£o Pfannenstiel, aproveitada tamb√©m √ß√Ķes ureterais e p√©lvicas, assim como uso de press√Ķespara retirada da pe√ßa cir√ļrgica. Morcela√ß√£o n√£o √© de irriga√ß√£o acima de 200 mmHg, mas em geralrecomendada. considera-se essa possibilidade remota. Estenoses ureterais podem acontecer em 4,9 a 13,6% dos procedimentos. Relatos recentes compa-Ureterectomia parcial rando o procedimento endosc√≥pico retr√≥grado com Pacientes com fun√ß√£o renal lim√≠trofe e tumores nefroureterectomias radicais mostram a seguran√ßa dolocalizados na por√ß√£o distal do ureter, mas com a manejo endosc√≥pico, principalmente em pacientespelve e ureter proximal livres da doen√ßa podem se com tumores de baixo grau. Estudos sugerem menorbeneficiar da ressec√ß√£o distal do ureter. O ureter incid√™ncia de complica√ß√Ķes, seguimento oncol√≥gicopode ser implantado com aux√≠lio de bexiga psoica ou compar√°vel e aparentemente sem comprometimentoflap de Boari. Ressec√ß√Ķes segmentares do ureter s√£o de sobrevida ao procedimento radical. Aplica√ß√Ķesexce√ß√Ķes por fugirem do padr√£o para indica√ß√£o de adjuvantes de mitomicina C, 40 mg dilu√≠da em 100ressec√ß√Ķes endoc√≥picas em pacientes com rim √ļnico. ml de solu√ß√£o isot√īnica, e BCG tamb√©m t√™m sido utilizadas para tumores recorrentes e de alto grau, extrapolando dados do tratamento de tumores uro-Ressec√ß√Ķes endosc√≥picas teliais de bexiga, por√©m sem estudos randomizados Podem ser realizadas por ureteroscopia retr√≥grada que comprovem vantagens inequ√≠vocas.ou por nefroscopia percut√Ęnea. √Č uma op√ß√£o exce-lente para pacientes com rim √ļnico, fun√ß√£o renaldebilitada e tumores pequenos ou de baixo grau. Ressec√ß√Ķes percut√ĘneasRessec√ß√Ķes com eletrodos podem ser utilizadas, mas Apresentam algumas vantagens em rela√ß√£o √†s ure-a prefer√™ncia atual s√£o as ressec√ß√Ķes a laser. teropieloscopias endosc√≥picas, que incluem melhor visualiza√ß√£o da les√£o, possibilidade de uso de instru- mentais maiores, como ressectosc√≥pios, e possibili-As pelve-ureteroscopias retr√≥gradas dade de abordagem de unidades renais mesmo ap√≥s Podem ser realizadas com aparelhos semirr√≠gidos deriva√ß√Ķes urin√°rias, como p√≥s-cistoprostatectomiasou flex√≠veis. Fio-guia e radioscopia s√£o pr√©-requisitos ou cistectomias radicais. Implantes extraluminaisde seguran√ßa, sendo opcional o uso de um segundo t√™m sido descritos ap√≥s ressec√ß√£o de tumores de altofio-guia para introdu√ß√£o do ureterosc√≥pio. A subida grau. Recorr√™ncias locais relacionam-se com o graudo ureteroc√≥pio em busca de por√ß√Ķes proximais da les√£o, chegando a 5 a 33% para tumores de baixodo ureter deve ser realizada sob visualiza√ß√£o direta. grau e 6 a 66% para os de alto grau, e diminuemNeodymium (Nd:YAG) e Holmium (Ho:YAG) laser drasticamente com uso de BCG t√≥pica, por meiopodem ser utilizados para abla√ß√£o endosc√≥pica des- de nefrostomia ou pelo uso de cateter duplo J comosas les√Ķes. Nd:YAG tem penetra√ß√£o tecidual de 5 a indutor de refluxo da sua instila√ß√£o intravesical.6 mm em pot√™ncia de 20 Watts. Pot√™ncias maioresdesse laser t√™m sido relacionadas a necrose ureteralem estudos experimentais e sugere-se dura√ß√£o m√°xi- QUIMIOTERAPIAma de 10 a 15 segundos. Ho:YAG tem penetra√ß√£o A quimioterapia de escolha para neoplasias uro-tecidual de apenas 0,5 mm. Fibras de 200 ou 365 telias invasivas e metast√°ticas est√° na combina√ß√£o de¬Ķm podem ser usadas numa pot√™ncia entre 0,6 a 1,0 metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatinaJoules e frequ√™ncia de 5 a 10 Hertz. (MVAC). Remiss√Ķes completas s√£o raras, com dura- Perfura√ß√Ķes ureterais foram relatadas em 0 a √ß√£o de resposta limitada, determinando sobrevida m√©-10,2% dos procedimentos e tratadas com sucesso com dia de 12 a 24 meses na doen√ßa metast√°tica. Estudosmanejo conservador, utilizando-se cateteres duplos J mais recentes indicam que combina√ß√£o de gencitabinaou nefrostomias. Alguns autores relatam recorr√™ncias e cisplatina (GC) pode substituir o esquema MVAClocais e implantes extraluminais associados √† perfura- em pacientes com neoplasias vesicais. 155
    • URoloGia FUndaMental Mesmo em neoplasias uroteliais de bexiga, que s√£o partir da√≠ anualmente. TC ou RM de abdome e de muito mais prevalentes que os tumores urotelias de pelve devem ser repetidos a cada seis meses nos dois pelve e de ureter, ainda existem d√ļvidas quanto ao uso primeiros anos e, a seguir, anualmente at√© o quinto de quimioterapia adjuvante. Entretanto, resultados ano. Cintilografias √≥sseas s√£o solicitadas em casos recentes indicam que quimioterapia adjuvante pode de suspeita cl√≠nica ou quando houver eleva√ß√£o da retardar recorr√™ncias, justificando seu uso em pacien- fosfatase alcalina s√©rica. tes de alto risco. Toxicidade do esquema GC inclui granulocitopenia, anemia, trombocitopenia, n√°useas, mucosite e celulite. Estudos randomizados ainda s√£o LEITURA RECOMENDADA necess√°rios e, at√© o momento, uso de quimioterapia 1. Gupta R, Paner GP Amin MB. Neoplasms of the upper urina- , ry tract: A review with focus on urothelial carcinoma of the adjuvante nos tumores uroteliais de pelve e de ure- pelvicalyceal system and aspects related to its diagnosis ter baseia-se em extrapola√ß√Ķes dos dados obtidos de and reporting. Adv Anat Pathol. 2008;15:127–39. tratamento de tumores de bexiga e de estudos com 2. Palvio DH, Anderson JC, Falk E. Transitional cell tumors of the renal pelvis and ureter associated with capillaroscle- baixo n√ļmero de pacientes. rosis indicating analgesic abuse. Cancer. 1987;59:972-6. 3. Shimomura T, Ohtsuka N, Yamada H, Miki J, Hayashi N, Kimura T, Kumura H, et al. Patterns of failure and influence of potential prognostic factors after surgery in transitional SEGUIMENTO cell carcinoma of the upper urinary tract. Int J Clin Oncol. 2009;14(3):213-8. Seguimento das neoplasias do trato urin√°rio alto 4. Gadzinski AJ, Roberts WW, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Long- deve ser individualizado, variando de acordo com term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma. J Urol. grau e estadiamento das les√Ķes e tipo de tratamento 2010;183:2148-53. inicial. Acometimento vesical frequente imp√Ķe a 5. Gkougkousis EG, Mellon JK, Griffiths TR. Management of realiza√ß√£o de cistoscopias e de citologia onc√≥tica the distal ureter during nephrourecterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: A review. Urol urin√°ria com intevalos trimestrais no primeiro ano, Int. 2010;24:1-8. semestrais no segundo e terceiro anos, e anuais a 6. Bastide C, Paparel P, Guillonneau B. Minimally invasive surgery in oncologic urology: a recent review. Curr Opin partir de ent√£o. A cada seis meses deve ser realizadas Urol. 2008;18(2):190-7. endoscopias ipsilaterais e, a cada ano, pielografia 7. Bagley DH, Grasso III M. Ureteroscopic laser treatment of upper urinary tract neoplasms. World J Urol. 2010;28:143-9. ascendentes contralaterais ou exames contrastados, 8. Lucas SM, Svatek RS, Olgin G, Arriaga Y, Kabbani W, como urografia excretora ou TC. Sagalowsky AI, et al. Conservative management in se- Em pacientes sob alto risco de progress√£o, com lected patients with upper tract urothelial carcinoma compares favourably with early radical surgery. BJU Int. les√Ķes de alto grau ou elevado estadiamento, s√£o 2008;102:172-6. necess√°rios exames de reestadiamento periodica- 9. Soga N, Arima K, Sugimura Y. Adjuvant methotrexate, vinblastine, adriamycin, and cisplatin chemotherapy has mente. Exame f√≠sico, radiografia de t√≥rax e exames potential to prevent recurrence of bladder tumors after laboratoriais, que incluem c√°lcio, fosfatase alcalina, surgical removal of upper urinary tract transitional cell carcinoma. Int J Urol. 2008;15(9):800-3. enzimas hep√°ticas, hemograma e fun√ß√£o renal, 10. Song YS, Cho JS, Cho KS, Doo SH, Chung BH, Kim SJ et al. principalmente se associados a quimioterapias, de- Efficacy of adjuvant gemcitabine-cisplatin chemotherapy: A comparative study between locally advanced transitional vem ser feitos a cada tr√™s meses no primeiro ano, a cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract. Urol cada seis meses no segundo e no terceiro anos, e a Int. 2010;16:1-5.156
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo C√Ęncer de Bexiga 17 Pta, Ptis e Pt1 Wagner eduardo Matheus
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O Carcinoma de C√©lulas Escamosas (CCE) Cerca de 70% dos tumores vesicais apresentam-se Preval√™ncia de carcinoma de c√©lulas escamosas como tumores PTa, PTis ou PT1 que, no passado, (CCE) varia de acordo com as regi√Ķes de ocorr√™ncia, eram classificado como superficiais. No entanto, correspondendo a cerca de 3 a 7 % dos casos de tu- devido ao aspecto heterog√™neo desse grupo e ao mores de bexiga nos Estados Unidos e 80 % no Egito. comportamento invasivo do PT1, a nomenclatura Sua alta preval√™ncia em pa√≠ses mediterr√Ęneos pode ‚Äúsuperficial‚ÄĚ foi abandonada por muitos autores e ser explicada pela infec√ß√£o cr√īnica da bexiga por S. tem-se dado prefer√™ncia √† denomina√ß√£o espec√≠fica de haematobium, end√™mico nessas regi√Ķes. Nesses casos, cada subgrupo: PTa, PTis e PT1. os ovos do Schistosoma podem atingir a parede vesical Com rela√ß√£o √† epidemiologia, c√Ęncer de bexiga √© e causar processo inflamat√≥rio cr√īnico, metaplasia a segunda neoplasia maligna mais frequente do trato escamosa e, por √ļltimo, CCE. genitourin√°rio e corresponde a aproximadamente Casos n√£o relacionados ao S. haematobium, que 6% de todos os tumores malignos. Atualmente, √© a s√£o mais comuns em nosso meio, ocorrem principal- quarta neoplasia mais prevalente no sexo masculino mente por irrita√ß√£o da parede vesical provocada por e a oitava no feminino. Al√©m disso, √© mais frequente c√°lculos, infec√ß√£o urin√°ria e cateter vesical de demora. na ra√ßa branca, mais comum em homens que mulhe- Cerca de 80% dos pacientes parapl√©gicos em uso res (propor√ß√£o 3:1), com maior incid√™ncia na sexta de cateter de demora, por longos per√≠odos, apresen- d√©cada de vida. tam metaplasia escamosa na bexiga e, desses, 5% Esse grupo de tumores apresenta alta taxa de re- desenvolvem CCE. corr√™ncia ap√≥s ressec√ß√£o completa do tumor, podendo CCEs geralmente ocorrem entre 50 a 60 anos chegar a 90% caso n√£o seja realizado tratamento de idade, sendo que a maior parte desses apresenta complementar intravesical. progn√≥stico ruim, frequentemente com doen√ßa avan- √ßada no momento do diagn√≥stico. CLASSIFICA√ß√£O DOS TUMORES DE BEXIGA Adenocarcinoma Adenocarcinoma de bexiga representa menos Carcinoma urotelial de 2% dos tumores vesicais e pode ser classifi- Em nosso meio, mais de 90% dos tumores de bexiga cado em prim√°rio, de uraco ou n√£o uraco, e se- s√£o carcinomas uroteliais, que difere do urot√©lio normal cund√°rio ou metast√°tico com etiologia de: reto, por apresentar mais camadas epiteliais, altera√ß√£o na ma- est√īmago,endom√©trio, mama, pr√≥stata e ov√°rio. tura√ß√£o celular, nucl√©olos proeminentes e mais mitoses. Em geral, adenocarcinomas ocorrem na c√ļpula A forma de apresenta√ß√£o macrosc√≥pica do carcino- vesical, s√£o tumores pouco diferenciados e mais ma urotelial pode ser papil√≠fero (mais frequente), s√©ssil, frequentes em pacientes com extrofia vesical. Nor- infiltrativo (caracter√≠stica maligna), nodular, misto e malmente, s√£o diagnosticados em est√°dio avan√ßado, carcinoma in situ. com pior progn√≥stico e sobrevida de 11 a 55% em No exame de cistoscopia, carcinoma in situ (CIS) cinco anos. pode aparecer como √°rea de hiperemia e plana, ou fre- Carcinomas de uraco s√£o extremamente raros, quentemente passar despercebido. Consiste em tumor podendo ocasionar descarga mucoide ou sanguino- de c√©lulas uroteliais pouco diferenciado e confinado ao lenta no umbigo e, eventualmente, massa abdominal epit√©lio, podendo ocasionar sintomas de polaci√ļria, palp√°vel. Em alguns casos, quando o tumor invade a dis√ļria e urg√™ncia miccional. Ultrassonografia (US) e parede vesical, pode ocorrer hemat√ļria e elimina√ß√£o outros m√©todos de imagem n√£o conseguem identificar de muco na urina. Adenocarcinomas de uraco tem CIS por causa de seu aspecto plano. Nesse caso, os pior progn√≥stico que n√£o-uraco e podem apresentar melhores exames para diagn√≥stico e acompanhamento met√°stases precocemente para linfonodos il√≠acos s√£o cistoscopia, citologia urin√°ria e bi√≥psia vesical. inguinais, omento, f√≠gado, pulm√Ķes e ossos.158
    • C√Ęncer de Bexiga Pta, Ptis e Pt1CLASSIFICA√ß√£O HISTOL√ďGICA tecidos, tintas, solventes, couros, pap√©is, carv√£o, No passado, carcinomas uroteliais eram represen- produtos de combust√£o do diesel, alguns metais etc.tados pela classifica√ß√£o de Koss em graus 1, 2 e 3. Por Alguns produtos farmac√™uticos e modalidades tera-esse m√©todo, quanto maior o grau, maior o padr√£o de p√™uticas tamb√©m parecem estar relacionados √† maior in-indiferencia√ß√£o celular. cid√™ncia do tumor de bexiga, como analg√©sicos contendo Em 1998, uma nova classifica√ß√£o foi proposta pela fenacetina, acetaminofen, citost√°ticos, ciclofosfamida eWorld Health Organization (WHO) e pela Internatio- radioterapia p√©lvica.nal Society of Urological Pathology (ISUP) e permanece Por √ļltimo, altera√ß√Ķes gen√©ticas no P53, assim comoat√© os dias atuais. Entre outras mudan√ßas, a principal de outros genes supressores, tamb√©m t√™m sido associadasdiferen√ßa foi o agrupamento dos tumores: grau l – ao surgimento, desenvolvimento e ao progn√≥stico decarcinoma urotelial papil√≠fero de baixo grau e graus c√Ęncer de bexiga.2 e 3 – carcinoma papil√≠fero de alto grau (Tabela 1). Com rela√ß√£o ao progn√≥stico, tumores de alto grauapresentam maior possibilidade de recidiva e progress√£o ESTADIAMENTOe, portanto, de piores progn√≥sticos quando comparados Estadiamento histopatol√≥gico √© determinado pelaaos de baixo grau histol√≥gico. profundidade de invas√£o tumoral da parede vesical e depender√° da ressec√ß√£o transuretral (RTU) do tumor, Tabela 1 – Compara√ß√£o da classifica√ß√£o histol√≥gica da World por via endosc√≥pica, para seu diagn√≥stico correto. Frag- Health Organization (WHO) de 1973 e 2004 mentos de ressec√ß√£o superficiais e profundos devem ser WHO classifica√ß√£o 1973 WHO classifica√ß√£o 2004 analisados separadamente (Quadro 1). Carcinoma urotelial papil√≠fe- Grau 1: bem diferenciado ro de baixo grau Grau 2: moderadamente Carcinoma urotelial papil√≠fe- diferenciado ro de alto grau Quadro 1 – Classifica√ß√£o TNM 2002 do c√Ęncer de bexiga Carcinoma urotelial papil√≠fe- Tumor prim√°rio T Grau 3: pouco diferenciado ro de alto grau TX: Tumor prim√°rio n√£o pode ser avaliado 0: Nenhuma evid√™ncia de tumor prim√°rio Ta: Carcinoma papilar n√£o invasivo (restrito a mucosa)ETIOLOGIA Tis: Carcinoma in situ Agentes carcinog√™nicos podem atuar de diversas T1: Tumor com invas√£o subepitelial (invas√£o da l√Ęminaformas no DNA da c√©lula urotelial, causando altera√ß√Ķes pr√≥pria) T2: Tumor com invas√£o da musculargen√©ticas, descontrole nos mecanismos de prolifera√ß√£o pT2a: Superficial (metade interna)celular e apoptose, todos relacionados ao surgimento do pT2b: Profunda (metade externa)processo neopl√°sico. T3: Tumor invade tecido perivesical Dentre os agentes estudados, com certeza tabagismo pT3a: Microscopicamente pT3b: Macroscopicamente (massa extravesical)√© o mais importante e o que apresenta maior rela√ß√£o T4: Tumor invade qualquer dos √≥rg√£os adjacentescom aparecimento de c√Ęncer de bexiga. Al√©m disso, pT4a: Tumor invade a pr√≥stata, √ļtero ou vaginafumantes apresentam risco quatro vezes maior para pT4b: Tumor invade a parede p√©lvica-abdominaldesenvolvimento dessa doen√ßa, que est√° diretamente Linfonodos regionais (N)relacionada ao tempo de tabagismo e √† quantidade de NX: Linfonodos regionais n√£o podem ser avaliadoscigarros consumidos. N0: Nenhuma met√°stase para linfonodo regional N1: Met√°stase linfonodos ‚ȧ2 cm Aminas arom√°ticas e anilinas relacionam-se ao N2: Met√°stase linfonodos ‚ȧ5 cmc√Ęncer de bexiga em at√© 20% dos casos de carcinoma N3: Met√°stase linfonodos>5 cmurotelial de bexiga, com longos per√≠odos de lat√™ncia. Met√°stases a dist√Ęncia (M)Essa correla√ß√£o pode ser observada, principalmente, MX: Met√°stases a dist√Ęncia n√£o podem ser avaliadasem trabalhadores de ind√ļstrias relacionadas a produ- M0: Nenhuma met√°stase a dist√Ęnciatos qu√≠micos arom√°ticos, como corantes, borracha, M1: Met√°stases a dist√Ęncia 159
    • URoloGia FUndaMental Ainda para estadiamento, recomenda-se sempre Tratamento complementar radiografia de t√≥rax (RX) para investiga√ß√£o de me- intravesical, ap√≥s ressec√ß√£o t√°stases pulmonares. Em caso de les√Ķes suspeitas, completa da les√£o tomografia computadorizada (TC) de t√≥rax poder√° Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas, v√°rios complementar a RX. agentes de uso intravesical foram utilizados e hoje fazem Por causa da possibilidade de les√£o urotelial no parte do arsenal terap√™utico para o carcinoma urotelial trato urin√°rio superior concomitante ser de 5%, de bexiga. Esses medicamentos podem ser divididos em justifica-se sua investiga√ß√£o com exame de urografia quimioter√°picos e imunoter√°picos. excretora ou TC de abdome. Atualmente, essa in- Dentre o grupo de quimioter√°picos, os principais s√£o vestiga√ß√£o tem sido restrita aos tumores grau 3 ou mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina. Mitomici- de alto grau. na √© a que apresenta melhores resultados terap√™uticos, No caso de tumores invasivos, realiza-se sempre com baixa incid√™ncia de efeitos colaterais. TC abdominal completa para avalia√ß√£o de acome- Utiliza√ß√£o de mitomicina C intravesical em dose timento muscular e/ou extravesical, pesquisa de √ļnica nas primeiras 24 horas ap√≥s RTU pode diminuir adenomegalia p√©lvica e retroperitonial. Resson√Ęncia as taxas de recidivas em les√Ķes de baixo grau e tem sido magn√©tica (RM) n√£o acrescenta informa√ß√Ķes √† estes amplamente utilizada com essa finalidade. casos e fica reservada para situa√ß√Ķes de contraindica- Dos imunoter√°picos, bacilo Calmette-G√ļerin (BCG) √ß√£o da TC. √© o agente de maior efic√°cia e pre√ßo mais acess√≠vel, no entanto, v√°rios relatos ressaltam seus efeitos colaterais. BCG √© preparado a partir do Micobacterium bovis FATORES PROGN√ďSTICOS atenuado e reduz de forma significativa as taxas de re- Os principais fatores relacionados com o progn√≥stico cidiva tumoral, sendo terapia intravesical de escolha em do tumor de bexiga s√£o: pacientes com tumores superficiais de alto risco (Tabela 2). - grau histol√≥gico; - estadiamento; - carcinoma in situ (CIS); Tabela 2 – Risco de carcinoma urotelial - multifocalidade (mais de tr√™s les√Ķes); Risco Defini√ß√£o - tamanho de les√Ķes (>3 cm); Baixo PTA baixo grau <3cm - aspecto endosc√≥pico da les√£o tumoral (s√©ssil ou s√≥lido √© pior); PTA alto grau ou >3 cm PT1 baixo grau - tempo de recidiva ap√≥s tratamento (menos de um ano, Intermedi√°rio Risco baixo multifocais ou pior progn√≥stico); recidivados - outros fatores menos importantes: invas√£o linfovascu- PT1 alto grau lar, idade, sexo, ploidia tumoral, marcadores tumorais, Presen√ßa de CIS Alto perfura√ß√£o vesical durante RTU e invas√£o prost√°tica. Risco intermedi√°rio multi- focais ou recidivados TRATAMENTO BCG pode apresentar efeitos colaterais, como febre, prosta- tite granulomatosa, pneumonite, hepatite, artralgia, hemat√ļria, Ressec√ß√£o transuretral (RTU) de bexiga rash, obstru√ß√£o ureteral, epididimite, bexiga contra√≠da, abcesso A RTU √© o procedimento inicial de escolha para renal, septicemia e mesmo √≥bito em casos mais graves. Em diagn√≥stico e tratamento das les√Ķes tumorais, sendo 1992, Lamm et al. mostraram taxa de efeitos colaterais abaixo indicada para todos os casos de tumores ou de les√Ķes de 5% em 2.602 pacientes tratados com BCG. vesicais suspeitas. Re-RTU √© indicada para casos de Aplica√ß√£o intravesical de BCG deve ser iniciada 30 est√°dio PT1 e na aus√™ncia de camada muscular pr√≥- dias ap√≥s RTU, com dose ideal de 5x108 a 5x109 ufc por pria nos fragmentos analisados 4 a 6 semanas ap√≥s a aplica√ß√£o. O melhor esquema de ataque ou de indu√ß√£o e primeira ressec√ß√£o. de manuten√ß√£o ainda s√£o controversos. Os mais utiliza-160
    • C√Ęncer de Bexiga Pta, Ptis e Pt1dos s√£o indu√ß√£o semanal: 6 a 8 semanas, e manuten√ß√£o; cais, pacientes sintom√°ticos ou com citologia urin√°ria positivamensal ou s√©rie de miniciclos de tr√™s semanas, repetidos dever√£o ser submetidos a investiga√ß√£o do TUS (grau A).aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses, ap√≥s o t√©rmino do V - Fatores progn√≥stico e seguimento no PTa baixo grau:ciclo de indu√ß√£o (Esquema SWOG). 1) embora tumores PTa G1 apresentem taxas de Com exce√ß√£o dos pacientes portadores de tumores de progress√£o muito baixas, o n√ļmero de recorr√™ncias con-baixo risco, os demais casos apresentam 60 a 80% de chan- tinuam altas (grau B).ce de apresentarem recidivas em 5 anos, portanto devem 2) n√ļmero e tamanho das les√Ķes s√£o fatores progn√≥s-receber tratamento complementar com BCG (Tabela 2). ticos mais importantes do PTa G1 (grau B). S√£o contraindica√ß√Ķes absolutas ao uso do BCG: tu- 3) recorr√™ncia na primeira cistoscopia ou no primeiroberculose ativa, leucemias, linfoma de Hodgkin, infec√ß√£o ano de acompanhamento tamb√©m s√£o fatores de mauurin√°ria, gravidez, pacientes transplantados e lacta√ß√£o. progn√≥stico (grau B). VI - Re-ressec√ß√£o (Re-RTU): pacientes com tumores PT1 est√£o indicados para re-RTU (grau B).Cistectomia VII - Quimioterapia intravesical no PO imediato de RTU: Cistectomia radical √© o tratamento mais eficiente 1) instili√ß√£o de mitomicina C em dose √ļnica reduzpara tumor invasivo de bexiga. No entanto, alguns recorr√™ncia de tumores de bexiga, principalmente osautores t√™m preconizado sua indica√ß√£o em tumores de baixo grau (grau A).superficiais de mau progn√≥stico. 2) recomenda-se realizar instila√ß√£o intravesical no mes- O principal argumento favor√°vel a essa indica√ß√£o s√£o mo dia da RTU, no m√°ximo at√© 24 horas (grau B).as taxas de sobrevida em 5 anos, que diminuem de 90% VIII - Cigarro:para 50% se o tratamento radical for realizado antes da 1) cigarro aumenta risco de tumor de bexiga (Grau A).recorr√™ncia ou progress√£o tumoral. 2) pacientes tabagistas apresentam eventos adversos No entanto, como os √≠ndices de progress√£o desses piores quando comparados a n√£o fumantes (grau B).tumores de alto risco s√£o de 25% com RTU + BCG, IX - Quimioterapia e imunoterapia intravesical paracistectomia trataria de maneira exagerada 75% desses tumores PTa baixo grau:pacientes. Outro aspecto importante a ser considerado, 1) recomenda-se quimioterapia intravesical como pri-s√£o as taxas de morbidade (30%) e de mortalidade (1 meira linha de tratamento para tumores PTa baixoa 4%) associadas √† cistectomia, nos melhores centros grau; a dura√ß√£o do tratamento dever√° ser menor dede tratamentos, que n√£o s√£o desprez√≠veis e dever√£o ser seis meses (grau B).levadas em conta com impacto na qualidade de vida. 2) BCG intravesical dever√° ser reservada como segunda Dessa forma, cistectomia no carcinoma vesical super- linha de tratamento (grau A).ficial est√° reservada a pacientes de alto risco ap√≥s segunda X - Tratamento e seguimento de CIS:falha no tratamento intravesical, sempre considerando 1) indica-se tratamento de CIS com BCG, pois apre-taxas de morbi-mortalidades relacionadas √† cirurgia. senta altas taxas de resposta completa, assim como T√≥picos importantes do carcinoma de bexiga, sobrevida livre de doen√ßa (grau A).inclusive com grau de recomenda√ß√£o (baseado nos 2) se ap√≥s seis meses de tratamento com BCG n√£oguidelines da AUA e EUA): houver resposta completa, indica-se cistectomiaI - Cistoscopia: durante cistoscopia, toda √°rea suspeita radical (grau B).deve ser biopsiada (grau B). 3) pacientes com CIS dever√£o ser acompanhados porII - Citologia urin√°ria: citologia urin√°ria tem papel impor- longos per√≠odos por causa do risco elevado de recor-tante na detec√ß√£o de CIS e de tumores de alto grau (grau B). r√™ncia e de progress√£o (grau A).III - Bi√≥psias randomizadas: bi√≥psias randomizadas de XI - BCG:√°reas normais s√£o indicadas somente para pacientes de 1) terapia com BCG intravesical n√£o deve ser iniciadaalto risco (PT1 alto grau, tumores m√ļltiplos, recorrentes antes de duas semanas p√≥s-RTU (grau B).ou CIS) (grau C). 2) deve-se sempre adotar tratamento de manuten√ß√£oIV - Investiga√ß√£o do trato urin√°rio superior (TUS): com BCG para pacientes com tumor vesical PT1.1) recomenda-se investiga√ß√£o do TUS somente para tumores Enquanto estudos comparativos n√£o definem o melhorde alto grau ou PT1 (grau B) e na aus√™ncia de tumores vesi- esquema, o recomendado √© o do SWOG (grau A). 161
    • URoloGia FUndaMental LEITURA RECOMENDADA AJCC cancer staging manual. 6. ed. New York: Springer; 2002. p.335-40. 1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds). . 7. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2007. Dis- Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: Saunders; 2007. pon√≠vel em: http://www.cancer.org/docroot/stt/stt_0.asp. 2. Urologia oncol√≥gica (COBEU): melhores evid√™ncias para a Acesso: maio de 2009. decis√£o cl√≠nica. S√£o Paulo: Planmark; 2007. 8. Soloway M, Carmarck A, Khouy S. Bladder tumors. 1st Inter- 3. Sociedade Brasileira de Urologia. I Consenso Brasileiro de national Consultation on Baldder Tumors. Co-sponsored by Tumores de Bexiga, 1999. UICC, ICUD, SIU and EORTC-GU. 2006. 4. Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA. Histological typing of 9. American Urological Association. Clinical guidelines – Blad- urinary bladder tumours. In: World Health Organization der cancer 2007. Dispon√≠vel em: http://www.auanet.org/ international histologic classification of tumours. 2. ed. content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines. Heidelberg: Springer-Verlag; 1999. cfm?sub=bc. Acesso: dezembro de 2009. 5. Mungan NA, Witjes JA. Bacille Calmette-Guerin in superficial 1 0. European Association of Urology. Guidelines – guidelines on transitional cell carcinoma. Br J Urol 1998;82(2):213-23. TaT1 (non-muscle invasive) bladder cancer 2009. Dispon√≠vel 6. American Joint Committee on Cancer. Urinary bladder. In: em: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguideli- Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP Winchester DP , . nes/2009/Full/TaT1_BC.pdf. Acesso: dezembro de 2009.162
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo C√Ęncer invasivo 18 de Bexiga Marcus Vin√≠cius Sadi david Jacques Cohen
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O Tabela 1 – Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical Cerca de 40% dos tumores uroteliais de bexiga (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007) s√£o de alto grau, sendo que a metade deles se apre- TNM Descri√ß√£o senta de forma m√ļsculo invasiva no diagn√≥stico inicial. Cistectomia radical √© o tratamento mais T Tumor prim√°rio eficaz para pacientes portadores de tumor urotelial T0 Aus√™ncia de tumor m√ļsculo-invasivo da bexiga, oferecendo sobrevida Tis Carcinoma in situ c√Ęncer-espec√≠fica no quinto ano de 75 a 80% para casos com doen√ßa restrita ao √≥rg√£o. Ta Tumor papil√≠fero n√£o invasivo T1 Tumor papil√≠fero invas√£o l√Ęmina pr√≥pria T2 Invas√£o muscular T2a Invas√£o superficial ESTADIAMENTO T2b Invas√£o profunda Estadiamento de c√Ęncer de bexiga baseia-se no sistema TNM–AJCC e √© determinado pelo grau de T3 Invas√£o gordura perivesical invas√£o da parede vesical ap√≥s ressec√ß√£o endosc√≥pica T3a Invas√£o microsc√≥pica (RTU) da les√£o (Tabela 1 e Figura 1). T3b Invas√£o macrosc√≥pica Para estadiamento cl√≠nico-regional e a dist√Ęncia T4 Invas√£o √≥rg√£os adjacentes prefere-se tomografia computadorizada (TC) e/ou resson√Ęncia magn√©tica (RM) do abdome superior e T4a Invas√£o pr√≥stata, √ļtero, vagina da p√©lvis. Ambas t√™m acur√°cia semelhante, ao redor T4b Invas√£o da parede p√©lvica e/ou abdominal de 90%, para identifica√ß√£o correta do acometimento da parede vesical e de linfonodos regionais. Alguns N Linfonodos regionais estudos sugerem que RM √© superior para estadia- N1 Linfonodo √ļnico ‚ȧ 2 cm mento dos tumores de c√ļpula vesical, quando RTU Linfonodo √ļnico entre 2 a 5 cm ou m√ļltiplos ‚ȧ foi realizada em per√≠odo inferior a 60 dias e para N2 5 cm tumores T3b - T4. N3 Linfonodos > 5 cm Urografia excretora tem baixo poder de detec√ß√£o de tumores invasivo de bexiga, mas pode ser √ļtil M Met√°tases a dist√Ęncia em servi√ßos com poucos recursos, especialmente M0 Aus√™ncia de met√°stases quando existe obstru√ß√£o da jun√ß√£o ureterovesical M1 Mest√°steses presentes pelo tumor. Ultrassonografia (US) do abdome e suas variantes (US transretal e US transuretral) n√£o oferecem boa acur√°cia no estadiamento local dos tumores vesicais invasivos e n√£o devem ser utilizados TRATAMENTO para essa finalidade. Avalia√ß√£o do t√≥rax √© importante e deve ser feita Cistectomia radical com radiografia ou com TC de t√≥rax. Cistectomia radical associada √† linfadenectomia p√©l- Detec√ß√£o de met√°stases √≥sseas com uso rotinei- vica bilateral √© o tratamento padr√£o para tumor de bexiga ro da cintilografia √© baixa. Recomenda-se seu uso m√ļsculo invasivo. Taxas de sobrevida c√Ęncer espec√≠fica apenas nos casos de dor √≥ssea, eleva√ß√£o da fosfatase em cinco anos s√£o de 80% na doen√ßa confinada, 60% alcalina ou nos tumores T3 e T4. na doen√ßa extravesical completamente ressecada e 30 a PET-CT n√£o √© indicado para estadiamento local, 35% nos casos com linfonodos comprometidos. pois seu tra√ßador 18FDG- (fluorodeoxiglicose) tem Estudos dos √ļltimos anos mostram taxas de morbidade excre√ß√£o renal, dificultando a visualiza√ß√£o do tumor e de mortalidade perioperat√≥rias de 10% e 2%, respecti- vesical. vamente, comprovando o avan√ßo das t√©cnicas cir√ļrgicas.164
    • C√Ęncer invasivo de Bexiga Figura 1 – Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier, 2007). Taxas de recidivas p√©lvicas s√£o de 7 a 10% quando tenha sido feito corretamente. Al√©m disso, acredita-sen√£o h√° comprometimento linfonodal e de 20% com que a linfadenectomia possa ter benef√≠cios terap√™uticos,linfonodos positivos. Recorr√™ncia local ocorre em geral especialmente na doen√ßa nodal micrometast√°tica.nos 18 primeiros meses, enquanto recorr√™ncia a dist√Ęncia Volume de tumor em cada linfonodo, n√ļmero depode ser mais tardia. linfonodos acometidos, doen√ßa linfonodal extracapsular Linfadenectomia p√©lvica bilateral consiste na remo- e rela√ß√£o linfonodos ressecados/linfonodos acometidos j√°√ß√£o de linfonodos situados nas fossas obturadoras, na foram analisados como fatores progn√≥sticos. No entanto,topografia das art√©rias il√≠acas externas, internas e comum. esses dados est√£o baseados em trabalhos retrospectivosEntretanto, h√° controv√©rsias se existe a necessidade de e necessitam de melhores evid√™ncias para comprova√ß√£oremo√ß√£o de linfonodos situados acima da bifurca√ß√£o de seus valores progn√≥sticos.da aorta. Uretrectomia deve ser realizada quando houver O papel da linfadenectomia p√©lvica no c√Ęncer inva- margens uretrais comprometidas, invas√£o do par√™nqui-sivo de bexiga √© fundamental. N√£o h√° d√ļvidas de que a ma prost√°tico no homem ou colo vesical na mulher.ressec√ß√£o de maior n√ļmero de linfonodos proporciona Nesses casos, deve-se evitar confec√ß√£o de neobexigasmelhor estadiamento. Mais de uma dezena de linfonodos ortot√≥picas por causa do alto risco (40 a 50%) dedevem ser ressecados para se aceitar que o procedimento recorr√™ncia tumoral. 165
    • URoloGia FUndaMental Deve-se evitar cistectomia radical com preserva√ß√£o da Respostas completas ocorreram em at√© 75% dos c√°psula prost√°tica e das ves√≠culas seminais com intuito de casos, sobrevida global em cinco anos foi de 48 a 62% e melhorar a preserva√ß√£o da fun√ß√£o er√©til e da contin√™ncia preserva√ß√£o vesical entre 36 a 44% dos casos (Tabela 2). urin√°ria. At√© o presente n√£o existem estudos cient√≠ficos Nesses protocolos, a principal forma de recorr√™ncia controlados de boa qualidade que comprovem sua se- foi como tumor superficial de bexiga, que ocorreu em guran√ßa oncol√≥gica a longo prazo. at√© 30% dos casos. Nessa situa√ß√£o, em geral h√° boa resposta com QT intravesical com BCG, com taxa de sobrevida global em dez anos semelhante √† dos pa- Terapia de preserva√ß√£o vesical cientes sem recidiva. Tumores que recidivam de forma Tentativas de preserva√ß√£o da bexiga nos casos de m√ļsculo-invasiva devem ser submetidos imediatamente tumores invasivos v√™m sendo realizadas h√° v√°rias d√©- a cistectomia radical. cadas. Resultados iniciais da monoterapia com RTU, radioterapia (RTX) ou quimioterapia sist√™mica (QT) contendo cisplatina mostraram resultados desapontado- Cistectomia parcial res, com menos de 30% de sobrevida global em cinco Com o avan√ßo das t√©cnicas cir√ļrgicas, principalmen- anos e recidivada local entre 38 a 78%. te na realiza√ß√£o das deriva√ß√Ķes urin√°rias ortot√≥picas e na Estudos pioneiros das universidades de Harvard, nos preserva√ß√£o da fun√ß√£o er√©til, as vantagens da cistectomia EUA, de Paris, na Fran√ßa, e de Erlangen, na Alemanha parcial para casos de tumores com invas√£o muscular da mostraram que a associa√ß√£o de RTU com QT-RTX pode- bexiga tornaram-se menos √≥bvias. ria promover preserva√ß√£o da bexiga em casos selecionados Indica√ß√£o cir√ļrgica de cistectomia parcial nos tumo- de tumores invasivos, com sobrevida similar √† obtida com res invasivos pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes. cistectomia radical. No entanto, at√© o momento n√£o exis- O percentual baixo se explica porque a doen√ßa, sendo tem estudos randomizados que compararam cistectomia panurotelial, frequentemente √© multifocal na bexiga e radical com protocolos de tratamento conservador. acomete a regi√£o do tr√≠gono. Al√©m disso, existe sempre o O Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) con- risco de implante tumoral intra ou extravesical, gerando duziu seis estudos cl√≠nicos com intuito de preservar a graves consequ√™ncias. Candidatos a esses procedimentos bexiga de pacientes com tumores invasivos que seriam devem preencher as seguintes caracter√≠sticas: ter tumor candidatos a cistectomia. A abordagem foi similar em √ļnico <3 cm, margens cir√ļrgicas negativas de 2 cm de todos os estudos: os pacientes receberam RTU ‚Äúm√°xima‚ÄĚ extens√£o, aus√™ncia de carcinoma in situ, o tumor deve do tumor vesical, seguida de QT-RTX de indu√ß√£o con- estar localizado ‚Äúdistante‚ÄĚ do tr√≠gono ou colo vesical e a tendo cisplatina. Nova bi√≥psia endosc√≥pica foi realizada bexiga deve apresentar boa capacidade e complac√™ncia. 4 a 6 semanas ap√≥s o in√≠cio do tratamento. Pacientes N√£o existem estudos adequados sobre o papel da QT com respostas completas continuaram no protocolo e pr√©-operat√≥ria nem sobre o valor da linfadenectomia receberam QT-RT de consolida√ß√£o. associada √† cistectomia parcial. Tabela 2 – Caracter√≠sticas e resultados dos estudos RTOG para preserva√ß√£o vesical em tumores T2-T4 Respostas Sobrevida Sobrevida global 5 Estudo Desenho Consolida- N Adjuvante completas global 5 anos anos (com bexiga RTOG neoadjuvante √ß√£o (%) (%) preservada) 85-12 42 RTU C + 40 Gy C + 24 Gy 66 52 42 RTU + 2 ciclos 88-02 91 C + 39,6 Gy C + 25,2Gy 75 62 44 de CMV RTU + 2 ciclos 89-03 123 de CMV vs C + 39,6 Gy C + 25,2Gy 61 vs 55 49 vs 48 36 vs 40 RTU C: cisplatina; CMV: cisplatina, metrotrexato e vinblastina.166
    • C√Ęncer invasivo de BexigaPapel da QT neoadjuvante conferem piores progn√≥sticos. Mas al√©m do est√°dioe adjuvante TNM, somente invas√£o vascular e hidronefrose s√£o Cerca de 50% dos pacientes com c√Ęncer de bexiga fatores independentes em an√°lises multivariadas.localmente invasivo apresentam micromet√°stases ao Progn√≥stico tamb√©m est√° claramente relacionadodiagn√≥stico. Na tentativa de diminuir as taxas de recidi- ao comprometimento linfonodal p√©lvico. Pacientesvas local e sist√™mica pode-se associar QT neoadjuvante com linfonodos negativos ap√≥s cistectomia radical t√™mou adjuvante. risco de recidivas locais ou a dist√Ęncia de 30 a 40%, Estudos randomizados com QT neoadjuvante comparado aos 70 a 80% nos casos com linfonodos(metrotexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatina - comprometidos. Grau de comprometimento linfo-MVAC) mostram maior sobrevida nesses casos, particu- nodal, assim como n√ļmero de linfonodos retiradoslarmente nos est√°dios T3. Duas metan√°lises mostraram durante linfadenectomia p√©lvica, tamb√©m s√£o impor-ganho de sobrevida global e c√Ęncer espec√≠fica de 5% e tantes. Em an√°lises multivariadas, extens√£o tumoralde 9% em cinco anos, respectivamente. extracapsular e envolvimento neopl√°sico em mais de O papel da QT adjuvante √© mais controverso. cinco linfonodos s√£o fatores adversos para sobrevidaEmbora a grande vantagem dessa abordagem seja global. Outros estudos mostram que a retirada den√£o atrasar a cistectomia radical e de instituir o trata- menos de dez linfonodos p√©lvicos √© fator progn√≥sticomento p√≥s-operat√≥rio somente para pacientes de alto adverso independente.risco baseado no resultado anatomopatol√≥gico, n√£o Recidivas uretrais est√£o diretamente relacionadasexistem estudos randomizados que mostrem ganho √† invas√£o tumoral da pr√≥stata ou √† presen√ßa de tumorde sobrevida com essa terap√™utica. V√°rios problemas no colo vesical nas mulheres. Nos homens, recidivasmetodol√≥gicos s√£o encontrados nesses estudos com QT uretrais ocorrem em 17 a 37% dos pacientes comadjuvante, que podem explicar a aus√™ncia de resulta- invas√£o tumoral da pr√≥stata, mas somente entre 1 ados estatisticamente ben√©ficos; por√©m sabemos, que a 6% dos casos sem comprometimento prost√°tico. H√°terapia adjuvante retarda o aparecimento de recidivas ainda um paralelismo entre grau de invas√£o da pr√≥statalocais e sist√™micas, o que por si s√≥, j√° √© significativo e e probabilidade de recidiva uretral. Invas√£o direta doimportante para os pacientes. estroma prost√°tico pela neoplasia promove risco de recidiva uretral de 21 a 64%, enquanto que isso s√≥ ocorre em 10 a 25% dos casos com invas√£o ductal, e;Fatores progn√≥sticos √© m√≠nimo quando existe comprometimento somente A capacidade para predizer quais tumores vesicais da uretra prost√°tica.invasivos apresentar√£o met√°stases a dist√Ęncia ou reci- Com rela√ß√£o √† recidiva tumoral no trato urin√°riodivas p√©lvicas est√° predominantemente relacionada superior, o √ļnico fator preditivo atual √© a presen√ßa deao estadiamento TNM. Historicamente, os principais carcinoma in situ no ureter distal. Margens intrao-fatores estudados s√£o profundidade da invas√£o da perat√≥rias, carcinoma in situ na bexiga ou na uretraparede vesical, gradua√ß√£o histol√≥gica, carcinoma in prost√°tica, grau histol√≥gico, est√°dio e multiplicidade dositu, variantes histol√≥gicas, multicentricidade e invas√£o tumor n√£o foram fatores progn√≥sticos independenteslinfovascular. num estudo retrospectivo com 430 pacientes. Profundidade da invas√£o da parede vesical pelo Estadiamento TNM √© insuficiente para determinartumor √© reconhecido como o fator progn√≥stico mais adequadamente a evolu√ß√£o individual desses pacientes,importante. Pacientes com tumores pT2N0 t√™m so- por isso, h√° a necessidade da incorpora√ß√£o de marca-brevida global de 78% em cinco anos, estatisticamente dores moleculares que forne√ßam informa√ß√Ķes prog-superior a pacientes com tumores pT3N0 (58%) ou n√≥sticas adicionais. Os marcadores de maior potencialpT4N0 (47%). progn√≥stico no c√Ęncer de bexiga avan√ßado s√£o aqueles Idade avan√ßada, status funcional ruim, carcinoma relacionados ao ciclo celular – p53, p21, p27 – e ain situ, tumores de alto grau, diferencia√ß√£o escamosa focos de novas terapias, como fatores de angiog√™nese.padr√£o de crescimento invasivo versus nodular/trabe- Todavia, n√£o existem estudos prospectivos com essescular, hidronefrose e invas√Ķes perineural e vascular marcadores tumorais. 167
    • URoloGia FUndaMental Dentre todos, anormalidades do p53 t√™m sido de problemas com esse procedimento, principalmente relacionadas com pior progn√≥stico tanto nos tumores relacionados √† reconstru√ß√£o do trato urin√°rio. superficiais quanto nos invasivos da bexiga. An√°lise de Numa an√°lise de 6.577 casos registrados no sistema 138 publica√ß√Ķes retrospectivas com 3.764 pacientes de sa√ļde norte-americano, complica√ß√Ķes precoces ocor- mostrou que p53 n√£o √© fator progn√≥stico indepen- reram em 28,4% dos pacientes e houve mortalidade de dente. Ap√≥s mais de dez anos de pesquisas cl√≠nicas 2,5%. Fatores preditivos de complica√ß√Ķes inclu√≠ram com tumores vesicais, p53 n√£o √© considerado como idade avan√ßada (>70 anos) e n√£o terem sido operados marcador molecular √ļtil na pr√°tica cl√≠nica. em centros universit√°rios urbanos, nem por cirurgi√Ķes com experi√™ncia nesses procedimentos. N√£o existe um substituto ideal para a bexiga at√© Seguimento de tumores invasivos o momento. A meta a ser alcan√ßada p√≥s-cistectomia N√£o existem estudos de boa qualidade que definam inclui confec√ß√£o de reservat√≥rio que tenha capacida- qual o seguimento ideal para pacientes com tumores de de armazenamento urin√°rio com baixa press√£o, vesicais invasivos. Risco de progress√£o ap√≥s cistectomia proteja o trato urin√°rio superior, produza m√≠nima radical depende, predominantemente, do est√°dio his- interfer√™ncia no equil√≠brio hidroeletrol√≠tico, man- topatol√≥gico e, √© maior durante os primeiros dois anos tenha a imagem corporal e promova contin√™ncia do tratamento, declinando consideravelmente ap√≥s 36 urin√°ria, garantindo, com isso, melhora da qualidade meses. Assim, o maior benef√≠cio dos exames utilizados de vida (QV). no seguimento ocorrem nos primeiros tr√™s anos ap√≥s O tipo de deriva√ß√£o urin√°ria a ser realizada ap√≥s cirurgia radical. Recidivas podem ser p√©lvicas, retrope- cistectomia radical depende de v√°rios fatores, que ritoniais, a dist√Ęncia ou intraluminares. incluem idade, sexo, comorbidades, status da fun√ß√£o Recidivas p√©lvicas ou retroperitoniais podem ser renal e hep√°tica, est√°dio da neoplasia, antecedentes de detectadas precocemente por TC ou RM. Mais de 50% irradia√ß√£o e cirurgia p√©lvica, destreza manual, desejo do dos pacientes com progress√£o tumoral t√™m met√°stases paciente, al√©m da estrutura hospitalar e experi√™ncia da hematog√™nicas. Met√°stases a dist√Ęncia ocorrem princi- equipe cir√ļrgica. palmente nos pulm√Ķes e nos ossos. Radiografia de t√≥rax, Deriva√ß√Ķes urin√°rias ap√≥s cistectomia podem ser US do abdome (f√≠gado e rins) e mapeamento √≥sseo incontinentes ou continentes, externas ou internas, regulares s√£o recomendados pelos primeiros 2 a 3 anos. ortot√≥picas ou heterot√≥picas. Basicamente, na maioria Recidivas intraluminares ocorrem com maior fre- dos casos, a escolha final termina na confec√ß√£o de um qu√™ncia na uretra n√£o ressecada. Citologia onc√≥tica da reservat√≥rio intestinal continente anastomosado √† uretra uretra e/ou uretroscopia s√£o recomendados. Como n√£o (neobexiga ortot√≥pica) ou a uma deriva√ß√£o urin√°ria existem evid√™ncias que o risco de recidiva neopl√°sica na externa incontinente com estoma cut√Ęneo (conduto uretra diminua com o tempo, monitora√ß√£o uretral deve ileal – cirurgia de Bricker). ser feita por toda a vida dos pacientes. Risco de compro- Para pacientes ativos e motivados de ambos os sexos, metimento tumoral do trato urin√°rio superior √© baixo, sem comorbidades significativas, com boa fun√ß√£o renal e por isso exames de imagem podem ser realizados com com neoplasia de progn√≥stico favor√°vel, a melhor op√ß√£o intervalo mais longos, a cada dois anos. Investiga√ß√Ķes para reconstru√ß√£o do trato urin√°rio ap√≥s cistectomia radiol√≥gicas e/ou endosc√≥picas para confirma√ß√£o da parece ser neobexiga ortot√≥pica ileal (Quadro 1). adequa√ß√£o da deriva√ß√£o/substitui√ß√£o urin√°ria devem ser Estima-se que 80% dos homens e 65% das mulheres realizadas a crit√©rio cl√≠nico. com c√Ęncer de bexiga invasivo s√£o candidatos √† recons- tru√ß√£o urin√°ria continente. Nos centros universit√°rios dedicados a cirurgia reconstrutiva, neobexiga continente representa o procedimento de escolha, mas quando ana- DERIVA√ß√ĶES URIN√ĀRIAS lisamos todos os casos de cistectomia radical, um n√ļmero Embora a cistectomia radical seja considerada o tra- significativamente menor de pacientes √© submetido a tamento mais eficaz para pacientes portadores de tumor esse procedimento. Dados do sistema de sa√ļde da Su√©- invasivo da bexiga, eles enfrentam uma multiplicidade cia mostraram que em 2002, 64% dos pacientes foram168
    • C√Ęncer invasivo de Bexiga Quadro 1 – Principais crit√©rios utilizados na confec√ß√£o de obriga a usarem fraldas e coletores penianos externos, reservat√≥rio urin√°rio continente ortot√≥pico p√≥s-cistectomia ou a dormirem em camas separadas do c√īnjuge. Pielo- (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007) nefrite e cateterismo do reservat√≥rio, necess√°rio quando h√° urina residual elevada ou hipercontin√™ncia, promove 1. Fun√ß√£o renal: creatinina <2,5 ng/ml desconfortos e traumas, afetando negativamente a QV. 2. Bi√≥psias negativas: Parece ser intuitivo que pacientes com reservat√≥rios Homem: uretra prost√°tica – uretra continentes ortot√≥picos, com as vantagens potenciais Mulher: colo vesical – uretra da manuten√ß√£o anat√īmica e fisiol√≥gica da mic√ß√£o e 3. Condi√ß√Ķes cl√≠nica, f√≠sica e mental satisfat√≥rias preserva√ß√£o da imagem corporal, desfrutem de melhor 4. Compet√™ncia esfincteriana QV do que aqueles com estoma cut√Ęneo e bolsa coletora 5. Segmentos intestinais adequados e sem patologia de urina. No entanto, a maioria dos estudos, todos n√£o randomizados, n√£o d√° suporte a essa assertiva. Problemas 6. Estadiamento precoce: progn√≥stico favor√°vel da neoplasia espec√≠ficos, como diminui√ß√£o da atividade sexual, pr√°ti- 7. Vontade do paciente cas esportivas e pior imagem corporal s√£o mais relatados naqueles com deriva√ß√Ķes incontinentes. Algumas an√°lisessubmetidos a deriva√ß√£o incontinente p√≥s-cistectomia, mostram que pacientes com reservat√≥rios continentesenquanto somente 21% receberam neobexiga ortot√≥pi- viajam mais e participam mais de atividades sociais doca. Nos EUA, em 1999, esses n√ļmeros foram de 91% e que aqueles com estomas incontinentes.7%, respectivamente. Estudos que compararam a QV de pacientes com Deriva√ß√£o urin√°ria continente (ortot√≥pica ou hetero- deriva√ß√Ķes continentes versus incontinentes t√™m baixat√≥pica) √© tecnicamente mais desafiadora do que a cria√ß√£o qualidade cient√≠fica e s√£o de dif√≠ceis interpreta√ß√£o devidode um conduto ileal, especialmente em pacientes mais a grande heterogeneidade das metodologias empregadasidosos. Os resultados publicados s√£o provenientes, em e dos pacientes avaliados. Dados da Universidade do Sulgeral, de grandes s√©ries de pacientes operados em poucos da Calif√≥rnia n√£o mostraram diferen√ßas na QV entrecentros universit√°rios ao redor do mundo e esses resulta- pacientes com conduto ileal, reservat√≥rio continentedos podem, n√£o necessariamente, serem reproduz√≠veis pela ortot√≥pico ou heterot√≥pico ap√≥s cistectomia radical.popula√ß√£o geral de urologistas com menor volume cir√ļr- Uma s√©rie prospectiva com 44 pacientes submetidosgico, incluindo-se aqui o tratamento das complica√ß√Ķes. a deriva√ß√Ķes urin√°rias continentes e incontinentes na O tipo ideal de reconstru√ß√£o urin√°ria continente Universidade de Mainz mostrou bom grau de satisfa√ß√£oe do segmento intestinal a ser utilizado ainda n√£o est√° dos pacientes, independentemente da cirurgia escolhida.firmemente estabelecido, pois existem v√°rios tipos de re- De fato, duas revis√Ķes sistem√°ticas mostraram que,servat√≥rios (pouchs) e de t√©cnicas cir√ļrgicas estabelecidas. quando corretamente selecionados para o tipo de re-Evid√™ncias cient√≠ficas a longo prazo sugerem que os me- constru√ß√£o urin√°ria, a QV global parece ser similar emlhores resultados cl√≠nicos s√£o obtidos com reservat√≥rios ambos os grupos de pacientes. Somente uma revis√£o daortot√≥picos confeccionados com √≠leo detubularizado e Universidade de Vanderbilt mostrou vantagem margi-sem necessidade de mecanismo antirrefluxivo da anas- nal na QV dos portadores de reservat√≥rios continentestomose ureteroileal. ortot√≥picos; contudo havia grande n√ļmero de jovens Entretanto, cada tipo de deriva√ß√£o urin√°ria apresenta nessa amostra. Estudos com predom√≠nio de pacientesproblemas p√≥s-operat√≥rios espec√≠ficos que afetam a QV mais jovens podem apresentar vi√©s nos resultados porquede seu portador. Em pacientes com conduto ileal, s√£o as mensura√ß√Ķes convencionais de QV costumam serfrequentes os problemas com estoma cut√Ęneo, dificul- melhores por causa de menor comorbidades.dades na coloca√ß√£o da bolsa coletora de urina, esco- Por outro lado, com o envelhecimento da popula√ß√£o,ria√ß√Ķes da pele, dermatites e medo de extravazamento um grande percentual de idosos portadores de tumorurin√°rio durante atividades sociais, com consequente urotelial da bexiga, tem se tornado candidatos a cistec-impacto negativo na QV. Por outro lado, reservat√≥rios tomia radical. H√° poucas informa√ß√Ķes sobre o impactocontinentes tamb√©m apresentam problemas peculiares. do envelhecimento na capacidade dos pacientes emIncontin√™ncia noturna √© uma queixa importante que os gerenciar uma deriva√ß√£o continente. N√£o sabemos qual o 169
    • URoloGia FUndaMental impacto que esse tipo de reconstru√ß√£o urin√°ria tem com n√°ria ap√≥s cistectomia e qual a melhor t√©cnica cir√ļrgica a a piora cognitiva dessa popula√ß√£o e qual a capacidade ser empregada. Discuss√£o franca sobre benef√≠cios, riscos fisiol√≥gica do idoso para lidar com eventuais dist√ļrbios e complica√ß√Ķes relacionados a esses procedimentos s√£o hidroeletrol√≠ticos, comuns ap√≥s esses procedimentos. fundamentais para que as expectativas futuras sobre a Diminui√ß√£o das fun√ß√Ķes cognitiva e f√≠sica poderiam QV desejada n√£o sejam superestimadas. prejudicar o esvaziamento da neobexiga, implicando em eventual necessidade de cateterismo e de irriga√ß√£o do reservat√≥rio, aumentando as complica√ß√Ķes e o √īnus LEITURA RECOMENDADA 1. Kataja VV, Pavlidis N. ESMO guidelines task force. ESMO socioecon√īmico. minimum clinical recommendations for diagnosis, treat- ment and follow-up of invasive bladder cancer. Ann Oncol. O percentual de pacientes com reservat√≥rios conti- 2005;16(Suppl 1):43-4. nentes que apresentam incontin√™ncia urin√°ria tamb√©m √© 2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, Skinner E, et al. Radical cystectomy in the treatment pouco estudado; e, seu tratamento √© complexo e de dif√≠cil of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 resolu√ß√£o. Um estudo dinamarqu√™s com 166 pacientes patients. J Clin Oncol. 2001;19(3):666-75. submetidos ao Kock pouch mostrou que 55% ainda es- 3. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collabo- ration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder tavam usando algum tipo de prote√ß√£o noturna ap√≥s tr√™s cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder cancer (ABC) anos. Numa s√©rie combinada de Hautmann e Studer meta-analysis collaboration. Eur Urol. 2005;48(2):202-5. com mais de 1.300 pacientes, as taxas de incontin√™ncia 4. Advanced Bladder Cancer Overview Collaboration. Neoad- urin√°ria persistente ap√≥s um ano foram de 8% durante juvant chemotherapy for invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18(2):CD005246. o dia e de 20% √† noite. √Č bem poss√≠vel que essas taxas 5. Efstathiou JA, Zietman AL, Kaufman DS, Heney NM, Coen estejam subvalorizadas, pois est√£o baseadas no n√ļmero JJ, Shipley WU. Bladder-sparing approaches to invasive disease. World J Urol. 2006;24(5):517-29. total de procedimentos realizados, e sabemos que um 6. Kassouf W, Swanson D, Kamat AM, Leibovici D, Siefker- n√ļmero significativo de pacientes, falece precocemente Radtke A, Munsell MF, et al. Partial cystectomy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder: a contem- pela doen√ßa, a maioria portadora do pior quadro geral porary review of the M. D. Anderson Cancer Center expe- e oncol√≥gico. rience. J Urol. 2006;175(6):2058-62. Embora pare√ßa real que a preval√™ncia de incontin√™n- 7. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collabora- tion. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer cia urin√°ria em pacientes com neobexiga continente tem (individual patient data).Cochrane Database Syst Rev. 2006;19(2):CD006018. sido subestimada pelos cirurgi√Ķes, tamb√©m √© verdade 8. Konety BR, Allareddy V, Herr H. Complications after radical que muitos pacientes aceitam algum comprometimen- cystectomy: analysis of population-based data. Urology. to da contin√™ncia urin√°ria em troca de n√£o ter estoma 2006;68(1):58-64. 9. Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro- externo, para manter mic√ß√£o pela uretra e preservar sua oncologia. S√£o Paulo: Elsevier; 2007. imagem corporal. 10. World Health Organization (WHO) Consensus Conference Dados cient√≠ficos atuais n√£o permitem recomenda- on Bladder Cancer Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W. Urinary diversion. Urology. 2007;69(1A √ß√Ķes seguras sobre qual o melhor tipo de deriva√ß√£o uri- Suppl):17-49.170
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo 19 C√Ęncer de P√™nis antonio Carlos lima Pompeo
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O diferenciados; grau II ou mal diferenciados; grau C√Ęncer de p√™nis √© neoplasia rara em pa√≠ses desen- III. Essa classifica√ß√£o tem import√Ęncia progn√≥stica. volvidos, contrariamente ao que ocorre em regi√Ķes de A probabilidade de met√°stases linfonodais aumenta baixo padr√£o socioecon√īmico. Nos Estados Unidos e com o grau de indiferencia√ß√£o celular (25%, grau I; na Europa, carcinoma epidermoide de p√™nis (CEP) 50%, grau II e 80%, grau III). representa 0,4 a 3% das neoplasias do homem, enquanto em alguns pa√≠ses da Am√©rica do Sul e da √Āfrica sua ocorr√™ncia atinge n√≠veis muito expressivos. HIST√ďRIA NATURAL Na d√©cada de 1980, nas regi√Ķes Norte e Nordeste do O comportamento biol√≥gico do CEP tende a Brasil, CEP representava 16% dos tumores malignos ser uniforme. Desenvolve-se sob a forma de les√£o em homens adultos e era a terceira neoplasia mais exof√≠tica, superficial ou ulcerada, que pode se tornar frequente do trato geniturin√°rio, superada apenas invasiva. Ocorre mais comumente na glande – cer- pelos tumores de pr√≥stata e bexiga. ca da metade dos casos – e no prep√ļcio, mas pode A preval√™ncia desse c√Ęncer √© maior na sexta d√©- acometer a haste peniana e o escroto. Invas√£o uretral cada de vida, sendo pouco encontrado em jovens n√£o √© comum, sendo encontrada apenas em casos e raramente na inf√Ęncia. Estudos epidemiol√≥gicos avan√ßados, como ocorre com auto-amputa√ß√£o peniana mostram que acomete com mais frequ√™ncia indiv√≠- por necrose tecidual. duos incircuncidados, portadores de fimose e com Dissemina√ß√£o acontece predominantemente por m√°s condi√ß√Ķes de higiene e nutri√ß√£o. Infec√ß√£o por via linf√°tica para linfonodos inguinais, p√©lvicos e certos subtipos de papilomav√≠rus humano (HPV), peria√≥rticos. Comprometimento visceral √© raro, bem principalmente dos grupos 16 e 18, tamb√©m tem sido como met√°stases por via hematog√™nica. A progress√£o implicada na g√™nese tumoral, o que sugere que CEP da doen√ßa √© lenta, e pacientes n√£o tratados em geral possa ser uma mol√©stia sexualmente transmiss√≠vel. morrem de complica√ß√Ķes, como infec√ß√£o inguinal, V√°rias entidades cl√≠nicas consideradas benignas, necrose e eros√£o dos vasos femorais. como eritroplasia de Queirat, doen√ßa de Bowen, leucoplasia, condiloma gigante ou doen√ßa de Buschke-Lowenstein, est√£o relacionadas ao desen- DIAGN√ďSTICO volvimento de neoplasia peniana e s√£o reconhecidas Paciente apresenta les√£o peniana com mau aspecto e como pr√©-malignas. odor, resistente a tratamento local, evolutiva e muitas vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no con- v√≠vio social e interferindo na qualidade de vida. Dor HISTOPATOLOGIA e sintomas sist√™micos s√£o incomuns na apresenta√ß√£o O CEP representa cerca de 95% dos tumores ma- inicial, quando 70 a 80% t√™m doen√ßa restrita ao p√™- lignos no p√™nis. Outras neoplasias, como melanomas e nis. Envolvimento dos linfonodos inguinais √© visto sarcomas, s√£o exce√ß√Ķes. Tumores metast√°ticos ao p√™nis em 10 a 30%, e somente em 1 a 3% a apresenta√ß√£o tamb√©m s√£o muito raros, havendo relatos de casos acompanha-se de met√°stases viscerais aos pulm√Ķes, originados na bexiga, na pr√≥stata e no retossigmoide. f√≠gado ou aos ossos. Microscopicamente, CEP √© constitu√≠do por c√©lulas O diagn√≥stico diferencial se faz com outras les√Ķes escamosas e forma tumora√ß√Ķes exof√≠ticas ou ulceradas penianas com comportamento biol√≥gico distinto. que infiltram em diferentes profundidades os tecidos vizinhos. Sua gradua√ß√£o histol√≥gica √© estabelecida de acordo com grau de atipia celular, n√ļmero relativo ESTADIAMENTO de mitoses e presen√ßa de ‚Äúpontes‚ÄĚ intercelulares, Al√©m de orientar o tratamento, estadiamento tu- agregados querat√≠nicos e necrose tecidual. Com base moral fornece informa√ß√Ķes sobre probabilidade de cura nesses princ√≠pios, CEPs s√£o classificados em tr√™s e sobre o progn√≥stico. Exame f√≠sico criterioso pode grupos bem diferenciados: grau I, moderadamente levantar suspeita sobre infiltra√ß√£o tumoral e met√°stase172
    • C√Ęncer de P√™nisinguinal. Linfadenopatia √† inspe√ß√£o e √† palpa√ß√£o n√£o Quadro 1 – Sistema de estadiamento TNM-2002 – carcinoma√© conclusivo, visto que metade desses casos n√£o tem epidermoide de p√™niscomprometimento tumoral. Por outro lado, 10 a 20% TNM Descri√ß√£odos que n√£o apresentam linfadenopatia t√™m doen√ßa T Tumor prim√°riomicrosc√≥pica linfonodal. Na fase inicial, raramente identificam-se met√°stases TX Tumor prim√°rio n√£o avaliadolinfonodais. Resson√Ęncia magn√©tica (RM) tem mais T0 Sem evid√™ncias de tumorsensibilidade para isso, embora ultrassonografia (US) Tis Carcinoma in situe tomografia computadorizada (TC), por suas maiores Ta Tumor verrugoso n√£o invasivodisponibilidades, sejam os exames mais empregados.Linfangiografia pod√°lica, muito utilizada no passado, T1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelialapresentava baixa especificidade e sensibilidade. T2 Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso Linfocintilografia din√Ęmica com tecn√©cio marcado T3 Tumor invade a uretra ou pr√≥statainjetado perilesional e detectado nas regi√Ķes inguinais, T4 Tumor invade outras estruturas adjacentespode ser ind√≠cio de met√°stase, por√©m √© um exame queainda necessita de valida√ß√£o cl√≠nica. N Linfonodos regionais Bi√≥psias percut√Ęneas t√™m valor limitado em virtude NX Linfonodos n√£o avaliadosda grande possibilidade de resultados falso-negativos. N0 Sem met√°stase em linfonodos A escolha do m√©todo para avalia√ß√£o de linfonodosinguinais em portadores de CEP ainda √© contradit√≥ria. N1 Met√°stase √ļnica em linfonodo inguinal superficialIsso se deve √† dificuldade de distinguir entre proces- Met√°stases m√ļltiplas ou bilaterais em linfonodos N2sos infecciosos e neopl√°sicos. Por essa raz√£o √© que o inguinais superficiaisestadiamento cir√ļrgico, por meio de linfadenectomia Met√°stase(s) em linfonodo(s) inguinal(is) N3inguinal ap√≥s tratamento da les√£o prim√°ria, √© o mais profundo(s) ou p√©lvico(s)empregado, embora persistam controv√©rsias quanto a M Met√°tases a dist√Ęnciasua indica√ß√£o, seu momento e sua extens√£o. Os dois sistemas de estadiamento mais utilizados MX Met√°stase n√£o avaliadas√£o TNM, da Uni√£o Internacional Contra o C√Ęncer MO Sem met√°stase a dist√Ęncia(UICC), e de Jackson (Quadros 1 e 2). TNM fornece M0 Aus√™ncia de met√°stasesestadiamento mais detalhado, por√©m o de Jacksonainda √© utilizado com frequ√™ncia na pr√°tica cl√≠nica. M1 Mest√°steses presentes Quadro 2 – Classifica√ß√£o de Jackson: Estadiamento do carcinoma de p√™nis Est√°dio I: Tumor limitado √† glande e/ou ao prep√ļcio Est√°dio II: Tumor invade corpo cavernoso Est√°dio III: Tumor com met√°stase(s) para linfonodo(s) inguinal(is) Est√°dio IV: Tumor invade estrutura adjacente ou presen√ßa de linfonodos inoper√°veis ou met√°stase(s) a dist√Ęncia I II III IV 173
    • URoloGia FUndaMental TRATAMENTO do material e do tamanho da les√£o. Tecido necr√≥tico Tratamento de CEP deve ser individualizado, produzido pela fotorradia√ß√£o √© eliminado gradativa- baseando-se nas caracter√≠sticas da les√£o prim√°ria e no mente no per√≠odo p√≥s-operat√≥rio. Radioterapia externa estadiamento. pode ser oferecida a um grupo restrito de pacientes Les√£o prim√°ria: tratamento da les√£o peniana visa a que rejeitam o tratamento cir√ļrgico. CEP costuma ex√©rese completa do tumor com margem de seguran√ßa ser resistente √† radioterapia e casos com boa resposta de 1 a 2 cm (Figura 1). inicial t√™m n√≠veis significativos de recidiva local, sendo Na penectomia parcial, a uretra deve ser secciona- frequentes as complica√ß√Ķes locais secund√°rias √† radia- da com 1 cm a mais que os corpos cavernosos, o que √ß√£o, como estenose uretral, f√≠stula urin√°ria, fibrose dos diminui os riscos de estenose e retra√ß√£o. Preserva√ß√£o corpos cavernosos, edema e necrose. Por todas essas de segmento peniano que permita atividade sexual raz√Ķes, uso de radioterapia no CEP √© muito limitado. satisfat√≥ria √© sempre desej√°vel, desde que n√£o com- Crioterapia tamb√©m √© alternativa para les√Ķes pe- prometa o resultado oncol√≥gico da opera√ß√£o. Extens√£o quenas localizadas na extremidade peniana ou para da excis√£o depender√° da localiza√ß√£o e da dimens√£o do doentes que recusam tratamento cir√ļrgico. tumor. Les√£o pequena no prep√ļcio pode ser tratada Tumores que acometem extensamente o p√™nis s√£o por postectomia, por√©m o √≠ndice de recorr√™ncia √© de melhor tratados por penectomia total e uretrostomia 30% e o seguimento cl√≠nico √© obrigat√≥rio. T√©cnica perineal. Para tumores mais avan√ßados que invadem de cirurgia microgr√°fica de Mohs constitui op√ß√£o proximalmente os corpos cavernosos e o escroto, deve- relatada por alguns autores para tumores de peque- se considerar emascula√ß√£o. Essa cirurgia consiste em nas dimens√Ķes. Inclui remo√ß√£o da les√£o com exame penectomia total, escrotectomia e orquiectomia, que microsc√≥pico de cada camada retirada. Embora essa pode ser evitada em casos selecionados. Em casos ex- t√©cnica preserve a haste peniana, o tamanho da les√£o tremos, o tratamento cir√ļrgico para controle da doen√ßa constitui fator limitante para sua aplica√ß√£o. Les√Ķes ‚Č•2 ou para melhora da qualidade de vida pode incluir cm ou com histologia desfavor√°vel apresentam alto cistoprostatectomia, ressec√ß√£o da parede abdominal √≠ndice de recidiva. ou hemipelvectomia. A partir dos anos 1980, uma op√ß√£o ao tratamento Poliquimioterapia neoadjuvante sist√™mica pode ser cir√ļrgico de les√Ķes pequenas e superficiais, tem sido o aplicada excepcionalmente em casos de les√Ķes local- uso da fotorradia√ß√£o com laser (laser Nd YAG, 3 a 6 mente avan√ßadas com objetivo de preserva√ß√£o peniana. mm e o CO2 < 0,1 mm). A escolha da modalidade Esse tratamento n√£o mostrou resultados uniformes para depende da prefer√™ncia do cirurgi√£o, disponibilidade valid√°-lo como op√ß√£o universalmente aceita. Figura 1 – Carcinoma epidermoide de p√™nis – Tratamento da les√£o prim√°ria.174
    • C√Ęncer de P√™nis Linfonodos regionais: a cura de pacientes com neopl√°sica regional. Nesse procedimento, a dissec√ß√£oinfiltra√ß√£o de linfonodos regionais est√° significativa- restringe-se ao tri√Ęngulo formado medialmente pelomente comprometida. Reconhece-se que a extens√£o m√ļsculo adutor longo, lateralmente pelo m√ļsculodo envolvimento linfonodal constitui o fator preditivo sart√≥rio, superiormente pelo ligamento inguinal emais importante para sua sobrevida. Embora exista inferiormente pelo √Ęngulo formado pelos m√ļsculostend√™ncia ao tratamento cir√ļrgico ou mesmo radiote- sart√≥rio e adutor longo. A conduta que preconizamosr√°pico dos linfonodos ap√≥s excis√£o da les√£o prim√°ria, √© a realiza√ß√£o sistem√°tica de linfadenectomia bilateralesse tema ainda √© controverso pela dificuldade na superficial em todos os casos com linfonodos palp√°veisavalia√ß√£o cl√≠nica de seu envolvimento de maneira n√£o ou naqueles com les√£o prim√°ria est√°dios T2-T4 e/ouinvasiva. Controv√©rsias versam sobre a indica√ß√£o da com grau de diferencia√ß√£o celular G2-G3, caracter√≠s-cirurgia, sua t√©cnica e momento, lateralidade, extens√£o ticas de mau progn√≥stico. Todo o material que cont√©me complica√ß√Ķes. Estadiamento cl√≠nico desses tumores linfonodos e tecido adiposo areolar deve ser avaliado√© impreciso, permitindo erros de subestadiamento, histologicamente por exame de congela√ß√£o. N√£o ha-em exame proped√™utico considerado normal, ou de vendo comprometimento neopl√°sico, considera-se asuperestadiamento, em linfonodos palp√°veis. cirurgia encerrada; caso contr√°rio, prossegue-se com a Essa imprecis√£o diagn√≥stica n√£o teria repercuss√£o dissec√ß√£o dos linfonodos profundos que acompanhamse as t√©cnicas cir√ļrgicas de linfadenectomia tivessem os vasos femorais. O comprometimento deles define√≠ndices aceit√°veis de complica√ß√Ķes p√≥s-operat√≥rias. doen√ßa avan√ßada grave e deve ser tratada com quimiote-Dessa forma, apesar de seu eventual papel terap√™uti- rapia sist√™mica adjuvante. Em raros casos de infiltra√ß√£oco, seu emprego em pacientes com regi√Ķes inguinais maci√ßa de linfonodos profundos, pr√≥teses vasculares emnormais n√£o tem sido universalmente recomendado, substitui√ß√£o a segmentos dos vasos femorais podem serdando lugar √† observa√ß√£o vigilante. empregadas para diminuir os riscos de infiltra√ß√£o destes Linfadenectomias menos extensas t√™m sido re- pelo tumor e as complica√ß√Ķes hemorr√°gicas.comendadas com menores √≠ndices de complica√ß√Ķes, Ainda objetivando diminuir as complica√ß√Ķes cut√Ę-por√©m com question√°vel efici√™ncia. Destas, explora√ß√£o neas da linfadenectomia inguinal, temos realizado essedos linfonodos sentinela (Cabanas), que acreditava-se procedimento por via videoendosc√≥pica. Os resultadosserem sempre os primeiros locais de comprometimento iniciais com essa t√©cnica s√£o animadores, revelandometast√°tico se n√£o mostrassem infiltra√ß√£o, dispensaria grande potencial.dissec√ß√£o complementar. Essa conduta tem sido objeto Comprometimento maci√ßo de linfonodos regionaisde cr√≠ticas, pois h√° relatos de casos de pacientes com associa-se a cerca de 30% de doen√ßa ganglionar p√©lvicalinfonodos sentinela histologicamente negativos, que (N3) e nessas condi√ß√Ķes, embora existam controv√©r-desenvolveram met√°stases inguinais alguns meses ap√≥s sias, acreditamos que a quimioterapia tenha indica√ß√£oo procedimento. preferencial sobre linfadenectomia p√©lvica. Linfadenectomia inguinal modificada, proposta O grupo de pacientes considerado ideal para se-por Catalona, √© outra t√©cnica que visa minimizar guimento cl√≠nico sem realiza√ß√£o de linfadenectomia √©complica√ß√Ķes e tem como objetivo explorar apenas aquele com les√£o prim√°ria Tis ou TI-Gl, cujos linfo-as √°reas linf√°ticas mais acometidas que, superficial- nodos inguinais n√£o sejam palp√°veis. Classicamente,mente, correspondem ao quadrante s√ļpero-medial o momento da linfadenectomia √© de quatro a seisda classifica√ß√£o de Rouvi√©re e no plano profundo, aos semanas ap√≥s tratamento da les√£o peniana, per√≠odo nolinfonodos mediais e laterais √† veia femoral. Nos casos qual o paciente √© submetido a antibioticoterapia, be-com limitada infiltra√ß√£o tumoral mant√©m-se a veia n√©fica nos casos de les√£o prim√°ria ulcerada e infectada,safena para diminuir o edema dos membros inferiores com prop√≥sito de reduzir as complica√ß√Ķes cir√ļrgicasno p√≥s-operat√≥rio. inguinais. Entretanto, casos de les√£o prim√°ria peque- Linfadenectomia inguinal superficial convencional, na e limpa permitem cirurgia desta e dos linfonodosembora tenha maior potencial de complica√ß√Ķes locais, inguinais no mesmo tempo operat√≥rio.apresenta menor risco de resultado falso-negativo e √© Tratamento radioter√°pico das regi√Ķes inguinais preco-recomendada nos casos com suspeita de infiltra√ß√£o nizado no passado est√° em desuso, visto que toleram mal 175
    • URoloGia FUndaMental as doses necess√°rias de radia√ß√£o, pelos riscos de linfedema, inferiores aos da linfadenectomia. Seu uso adjuvante ou ulcera√ß√Ķes e de necrose. Radioterapia inguinal profil√°tica neoadjuvante tem sido proposto, mas o pequeno n√ļmero parece n√£o alterar o curso da doen√ßa e compromete a ava- de pacientes tratados n√£o permite conclus√Ķes, e a mor- lia√ß√£o cl√≠nica dessa regi√£o, inclusive aumentando os riscos bidade faz com que seu emprego cl√≠nico seja restringido. cir√ļrgicos de pacientes que necessitem de linfadenectomia Radioterapia inguinal raramente deve ser empregada subsequente. Quando utilizada com inten√ß√£o curativa em como tratamento paliativo em pacientes com linfonodos pacientes com met√°stases linfonodais, apresenta resultados inoper√°veis (Figura 2). Figura 2 – Carcinoma epidermoide de p√™nis – Tratamento complementar da les√£o prim√°ria. Tumores metast√°ticos metrotrexato, bleomicina e cisplatina, mas sem respostas Pacientes com met√°stases a dist√Ęncia devem ser tratados uniformes. Raramente observam-se respostas completas com medidas sist√™micas ap√≥s ex√©rese cir√ļrgica da les√£o e duradouras, e; respostas parciais ocorrem em menos de prim√°ria com finalidade paliativa ou mesmo higi√™nica. N√£o 40% dos casos. Comprometimento de linfonodos p√©lvi- h√° consenso sobre o melhor momento para se empregar cos traduz doen√ßa avan√ßada e linfadenectomia p√©lvica tem quimioterapia neoadjuvante, adjuvante, complementar ou indica√ß√£o inconsistente, pois aparentemente n√£o agrega de salvamento nem sobre o regime ideal de medicamentos. sobrevida. Quimioterapia sist√™mica deve ser considerada Nossa experi√™ncia √© com a associa√ß√£o mitomicina C, nesses casos.176
    • C√Ęncer de P√™nis Tabela 1 – Seguimento recomendado para pacientes portadores de carcinoma epidermoide de p√™nis Conduta Intervalo de tempo PROPED√äUTICA 1¬ļ ao 2¬ļ ano | 4 em 4 meses 2¬ļ ao 5¬ļ ano | 6 em 6 meses >5¬ļ ano | anual Exame f√≠sico + + + Laborat√≥rio + + + US inguinal Se suspeita cl√≠nica Se suspeita cl√≠nica Se suspeita cl√≠nica US de abdome + + + CT abdominal Se suspeita na US Se suspeita na US Se suspeita na US RX de t√≥rax Alternadamente Alternadamente + Cintilografia √≥ssea Se dor √≥ssea Se dor √≥ssea Se dor √≥sseaPROGN√ďSTICO SEGUIMENTO Nos est√°dios iniciais da doen√ßa o progn√≥stico √© bom, Seguimento dos pacientes tratados, apesar de seguirobtendo-se cura na maioria dos casos. O fator progn√≥s- um padr√£o b√°sico, deve ser individualizado, baseadotico mais importante de CEP √© o comprometimento no estadiamento e no grau histol√≥gico do tumorlinfonodal regional. Sobrevida de cinco anos em pacien- (Tabela 1).tes com infiltra√ß√£o linf√°tica inguinal (N2) varia de 20 a50%, por√©m 80% daqueles cuja linfadenectomia detectamol√©stia m√≠nima (Nl) alcan√ßam essa sobrevida. Pacientes LEITURA RECOMENDADAcom acometimento p√©lvico (N3) ou com met√°stases a 1. Pompeo ACL, Heyns CF Abrams P (eds). Penile Cancer. Montreal: , Soci√©t√© Internationale d’Urologie (SIU); 2009.dist√Ęncia (Ml) raramente sobrevivem por cinco anos. 2. Pompeo ACL, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em Uro- Quanto √† sexualidade, em indiv√≠duos previamente Oncologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.potentes, nos quais se preservou haste peniana ‚Č•4 cm, 3. Tobias-Machado M, Tavares A, Molina Jr WR, Zambon JP Medina , JA, Forseto PH Jr et al. Videoendoscopic inguinal lymphade-observamos que a maioria manteve capacidade de pe- nectomy (VEIL): initial case report and comparison with opennetra√ß√£o. radical procedure. Arch Esp Urol. 2006;59:849-52. 4. Hegarty PK, Kayes O, Freeman A, Christopher N, Ralph DJ., HPV ou p53 mutado associa-se √† maior agressividade Minhas S. A prospective study of 100 cases of penile cancerbiol√≥gica e o seguimento cl√≠nico deve considerar esses managed according to European Association of Urology guide- lines. BJU Int. 2006;98:526-31.fatores quando houver disponibilidade de testes para 5. Kroon BK, Valdes Olmos RA, van Tinteren H, Nieweg OE,sua detec√ß√£o. Horenblas S. Reproducibility of lymphoscintigraphy for lym- phatic mapping in patients with penile carcinoma. J Urol. 2005;174:2214-7. 6. Pompeo AC. Extended lymphadenectomy in penile cancer. CanPREVEN√ß√£O J Urol. 2005;2:30-6. 7. Lynch BF Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh PC, Retik , H√° muito tempo associa-se m√° higiene genital ao AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR (eds). Campbell’sdesenvolvimento de CEP. Dificuldade de exposi√ß√£o Urology. 8. ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p.2945-82.da glande, balanopostite de repeti√ß√£o e infec√ß√£o pelo 8. Cubilla AL, Reuter V, Velazquez E, Piris A, Saito S, Young RH. Histologic classification of penile carcinoma and its relationHPV s√£o consideradas situa√ß√Ķes predisponentes e, nesse to outcome in 61 patients with primary resection. Int J Surg Pathol. 2001;9:111-20.contexto, postectomia tem expressivo papel preventivo. 9. Agrawal A, Pai D, Ananthakrishnan N, Smile SR, Ratnakar C. TheRecentemente, observou-se forte associa√ß√£o entre taba- histological extent of the local spread of carcinoma of the penisgismo e CEP, com incid√™ncia desse tumor quase cinco and its therapeutic implications. BJU Int. 2000;85:299-301. 10. Brunini R. C√Ęncer no Brasil: dados histopatol√≥gicos 1976-80:vezes mais alta entre fumantes, o que tamb√©m justifica resultados. Rio de Janeiro: Campanha Nacional de Combateuma pol√≠tica de combate ao fumo. ao C√Ęncer, Minist√©rio da Sa√ļde; 1982. 177
    • URoloGia FUndaMental178
    • UrologiaFundamental CaP√≠tUlo 20 C√Ęncer de test√≠culo eliney Ferreira Faria Celso Heitor de Freitas J√ļnior
    • URoloGia FUndaMental INTRODU√ß√£O Ocorr√™ncia de tumores testiculares em crian√ßas Neoplasia maligna de test√≠culo √© doen√ßa rara, e adolescentes √© rara (0,5 a 2/100 mil), principal- com preval√™ncia global de 1 a 2%. √Č a neoplasia mente antes dos 13 anos de idade. Em crian√ßas, mais comum em homens jovens (15 a 35 anos de tumores de saco vitelino e teratomas s√£o os subtipos idade) e associa-se a elevadas taxas de cura com tra- mais comumente encontrados, mas les√Ķes benignas tamento multimodal, atingindo at√© 96% de sucesso. (principalmente c√≠sticas) podem corresponder a Incid√™ncia de c√Ęncer de test√≠culo tem aumentado at√© 77% dos casos. Ap√≥s a puberdade, o √≠ndice de nos √ļltimos 40 anos, principalmente em na√ß√Ķes tumores benignos decresce para 38% e o carcinoma industrializadas com elevada densidade populacio- embrion√°rio torna-se o subtipo mais comum. nal. Abordaremos de maneira objetiva os principais Nos idosos, os tumores de c√©lulas germinati- aspectos da neoplasia maligna testicular. vas (principalmente seminomas) correspondem a apenas 20% da totalidade de neoplasias testicula- res. Linfoma √© o tumor que mais afeta os homens acima de 60 anos, sendo geralmente de alto grau e EPIDEMIOLOGIA comportamento agressivo. O restante compreende Incid√™ncia de c√Ęncer de test√≠culo varia de acordo principalmente sarcomas, mesoteliomas, tumores de com a regi√£o estudada. Nos pa√≠ses escandinavos cord√£o esperm√°tico e met√°stases. est√£o as maiores taxas: 5,3; 9,2 e 9,6/100 mil habitantes na Su√©cia, na Dinamarca e na Norue- ga, respectivamente. H√° cerca de 30 anos, esses FATORES DE RISCO pa√≠ses apresentavam incid√™ncia menores: 3,1; 7,0 Fatores de risco para desenvolvimento de c√Ęn- e 4,5/100 mil habitantes respectivamente, o que cer de test√≠culo s√£o criptorquidia, antecedente de comprova aumento no n√ļmero de novos casos de tumor testicular contralateral, hist√≥ria familiar e neoplasia testicular em pa√≠ses ocidentais. Em 1975, infertilidade ou subfertilidade. Outros fatores, como os Estados Unidos apresentavam incid√™ncia de microlit√≠ase testicular, vasectomia, trauma escrotal 3,7/100 mil habitantes e segundo dados do SEER e/ou testicular, h√©rnia inguinal e tabagismo s√£o (Surveillance, Epidemiology and End Results), esse apontados como de risco. No entanto, v√°rios estudos n√ļmero aumentou para 5,7/100 mil habitantes conflitantes n√£o mostraram rela√ß√£o direta entre esses em 2001. No Brasil, a incid√™ncia √© de 2,2/100 mil eventos e o risco de neoplasia testicular. habitantes. Al√©m da variabilidade geogr√°fica, os dados acima revelam que a ra√ßa branca (caucasiana) tem maior risco de desenvolver esse tipo de c√Ęncer. Criptorquidia Tumores de c√©lulas germinativas correspondem a Criptorquidia √© a malforma√ß√£o genital mais co- 95% das neoplasias testiculares, sendo subdividi- mum na inf√Ęncia, em que o test√≠culo n√£o descido dos em seminomatosos e n√£o seminomatosos de pode situar-se em diferentes locais do canal inguinal. acordo com suas caracter√≠sticas histopatol√≥gicas. Quando o test√≠culo n√£o se encontra no canal inguinal, Seminomas s√£o mais frequentes, totalizando 50% √© denominado de ect√≥pico, sendo que a cavidade ab- das neoplasias de c√©lulas germinativas. dominal √© o principal s√≠tio dessa malforma√ß√£o. S√©ries Idade m√©dia no diagn√≥stico √© de 34 anos, antigas relacionavam criptorquidismo a um risco at√© sendo que 76% dos casos ocorrem dos 20 aos 44 40 vezes maior de c√Ęncer testicular. Estudos recentes anos. A maioria dos tumores seminomatosos s√£o e mais criteriosos confirmaram essa correla√ß√£o, por√©m diagnosticados dos 30 a 40 anos, enquanto que os numa raz√£o um pouco menor: 4 a 8 vezes. Esses dados n√£o-seminomatosos, entre 20 a 30 anos de idade. referem-se ao risco de desenvolvimento de tumor no O n√ļmero de homens com diagn√≥stico de c√Ęncer test√≠culo ipsilateral ao criptorquidismo. testicular com menos de 50 anos de idade tem H√° duas teorias que tentam explicar a carci- aumentado nos √ļltimos 30 anos. nog√™nese do criptorquidismo: teoria in √ļtero, que180
    • C√Ęncer de test√≠culoconsidera test√≠culo n√£o-descendente e neoplasia Hist√≥ria familiartesticular como produtos da mesma informa√ß√£o ge- Avalia√ß√£o familiar de portadores de c√Ęncer den√©tica, e; teoria da posi√ß√£o, em que a m√° localiza√ß√£o test√≠culo evidencia a concord√Ęncia da transmiss√£otesticular predisp√Ķe √† a√ß√£o de fatores ambientais, gen√©tico-heredit√°ria da neoplasia. Filhos de pais comcomo temperatura inadequada e mecanismos autoi- diagn√≥stico de tumor testicular t√™m risco quatro vezesmunes, que provocam degenera√ß√£o carcinomatosa. mais alto de desenvolverem a doen√ßa. Quando ana-O mais prov√°vel √© que ocorra intera√ß√£o desses dois lisamos irm√£os de portadores de c√Ęncer de test√≠culo,mecanismos na carcinog√™nese associada ao test√≠culo essa propor√ß√£o sobe para oito vezes. Estudos tamb√©mcriptorqu√≠dico. mostram que indiv√≠duos naturais de regi√Ķes com ele- O papel da orquidopexia na preven√ß√£o do c√Ęn- vada preval√™ncia de c√Ęncer testicular n√£o perdem essecer testicular tamb√©m √© controverso. Quanto mais potencial carcinog√™nico quando migram para √°reas deprecoce o tratamento cir√ļrgico, maior a probabili- baixa preval√™ncia. O contr√°rio tamb√©m √© verdadeiro:dade de preven√ß√£o da neoplasia. Quando se realiza homens suecos que migraram para a Dinamarca (pa√≠sorquidopexia at√© o in√≠cio da puberdade (antes dos com uma das maiores taxas de neoplasia testicular)11 anos de idade ou no m√°ximo at√© aos 13), o risco mantiveram o mesmo risco relativo de ocorr√™ncia dede c√Ęncer de test√≠culo √© 2,23 vezes mais elevado c√Ęncer de test√≠culo registrado em seu pa√≠s de origem.comparado √† popula√ß√£o sem criptorquidia. Ap√≥s os13 anos, a orquidopexia mostra-se menos eficiente Infertilidadee o risco de aparecimento de c√Ęncer alcan√ßa 3,5 a 6 Paralelamente ao aumento na incid√™ncia de c√Ęncervezes o da popula√ß√£o geral. de test√≠culo, observa-se aumento nas taxas de infertili- A possibilidade de aparecimento de tumor no dade e de subfertilidade nos pa√≠ses ocidentais. Algunstest√≠culo contralateral em pacientes portadores de autores relatam que homens inf√©rteis com espermo-criptorquidia √© discut√≠vel. Dados recentes estimam gramas alterados tem cerca de 20 vezes mais possi-que a probabilidade seria de 1 a 2%, muito seme- bilidades de desenvolverem tumor testicular do quelhante √† da popula√ß√£o geral. indiv√≠duos da popula√ß√£o geral. Uma das d√ļvidas dos investigadores √© o papel da infertilidade na carcinog√™- nese testicular. A teoria da superexposi√ß√£o estrog√™nicaTumor testicular contralateral (in √ļtero) tem sido avaliada com estudos cl√≠nicos e seus Antecedente de c√Ęncer testicular √© fator de risco resultados s√£o controversos, mas h√° documenta√ß√£o deaceito para desenvolvimento de neoplasia no test√≠- maior √≠ndice de neoplasia testicular em filhos de m√£esculo inicialmente sem doen√ßa. Estudos realizados expostas a estrogenioterapia na gesta√ß√£o, associada √†em pa√≠ses escandinavos e nos EUA mostraram altera√ß√Ķes dos par√Ęmetros do espermograma.essa rela√ß√£o. Na Dinamarca, o risco relativo foide 24,5 a 27,5 vezes comparado √† popula√ß√£o semantecedentes de neoplasia testicular. Nos EUA, o CLASSIFICA√ß√£Orisco foi 12,4 vezes maior de desenvolvimento de HISTOPATOL√ďGICAtumor no test√≠culo contralateral. Risco acumulado Tumores de test√≠culo apresentam uma diversidadeem 15 anos foi de 1,9% e de 5% nos EUA e na de tipos e de subtipos histopatol√≥gicos, fundamen-Dinamarca, respectivamente. Quanto mais precoce tais para defini√ß√£o do tratamento e do seguimento,o surgimento de c√Ęncer testicular, maior a probabi- associados aos estadiamentos cl√≠nico e laboratorial.lidade de acometimento de test√≠culo contralateral. Tumores de c√©lulas germinativas derivam de c√©lulasPacientes portadores de seminoma e diagnosticados pluripotenciais do epit√©lio germinativo testicular,com menos de 30 anos, tiveram 2,4 a 4,8 vezes podendo originar uma gama de tipos histol√≥gicos.maior incid√™ncia de tumor testicular contralateral A classifica√ß√£o mais utilizada e aceita foi a elaboradana compara√ß√£o com aqueles em quem a doen√ßa pela Organiza√ß√£o Mundial de Sa√ļde (OMS) em 2004manifestou-se ap√≥s os 30 anos. (Quadro 1). 181
    • URoloGia FUndaMental Quadro 1 – Classifica√ß√£o histopa