UrologiaFundamentalArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos Reis
UrologiaFundamentalEditoresArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos Reis                   São Paul...
© 2010 Planmark Editora Ltda.                               Urologia Fundamental                            Archimedes Nar...
EditoresArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos ReisEditores AssociadosFabiano André SimõesHudson ...
UrologiaFundamental
PrefácioPrezado(a) colega,   A Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo sente-se hon-rada em poder lhe oferecer...
UrologiaFundamental
ColaboradoresAdilson Prando                                          Antonio Corrêa Lopes NetoChefe do Departamento de Rad...
Carlos Márcio Nóbrega de Jesus                            Fabio Lorenzetti    Professor Assistente Doutor da Unesp        ...
João Paulo Zambon                                           Luiz Figueiredo MelloMédico Assistente do Grupo de Disfunções ...
Maria Lúcia de Pinho Apezzato                              Roni de Carvalho Fernandes     Cirurgiã Pediátrica. Médica Assi...
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Sumário                   SEÇÃO i – Anatomia, Fisiologia e Semiologia                   Capítulo 1                   Anato...
SEÇÃO iV – Fisiopatologia Renal e TransplanteCapítulo 10Hipertensão Renovascular ........................................1...
Capítulo 19     Câncer de Pênis .........................................................171     Antonio Carlos Lima Pompe...
Capítulo 30Fístulas Urogenitais ..................................................267Fernando Gonçalves de Almeida, João P...
Capítulo 40     Válvula de Uretra Posterior .......................................353     Samuel Saiovici, Luiz Figueired...
UrologiaFundamental              anatomia Cirúrgica CaPítUlo     dos tratos Urinário    1         e Genital              a...
URoloGia FUndaMental       INTRODUçãO                                                          RELAçãO DOS RINS           ...
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  • Bom dia,gostaria de saber onde consigo fazer este procedimento de embolizaçao da prostata por um valor acessivel. tenho prostata aumentada; ja fiz biopça e graça a DEUS nao deu nada de maligno.obrigado
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    Êtes-vous sûr de vouloir  Oui  Non
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  • Olá, me chamo Leandra e meu pai sofre com esse problema estenose na uretra a muitos anos ele faz dilatações por quinzena no hospital da Baleira em BH, ele tem tentado a uretroplastia mais não sabe onde nem se tem essa cirurgia pelo SUS. Gostaria de ter alguma informação a respeito. Desde já obrigada.
       Répondre 
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Urologia fundamental

  1. 1. UrologiaFundamentalArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos Reis
  2. 2. UrologiaFundamentalEditoresArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos Reis São Paulo 2010
  3. 3. © 2010 Planmark Editora Ltda. Urologia Fundamental Archimedes Nardozza Júnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis ISBN: 978-85-60566-17-4 Proibida a reprodução total ou parcial deste livro sem a permissão escrita da Planmark Editora Ltda. ou da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU. Diretora executiva: Marielza Ribeiro Gerente administrativa: Lilian Romão Executivo de contas: Mário de Andrade Gerente editorial: Karina Ribeiro Coordenadora editorial: Sonnini Ruiz Preparação de originais: Amandina Mordeck Capa: Maurício Domingues Projeto Gráfico: Carlos Alberto Martins Diagramação: Josi Guimarães e Yuri Fernandes © Copyright 2010 by Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior,Rodolfo Borges dos Reis.São Paulo : Planmark, 2010.Vários colaboradores.ISBN 978-85-60566-17-41. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza Júnior, Archimedes. III. Reis, RodolfoBorges dos. CDD-616.6110-07813 NLM-WJ 100 Índice para catálogo sistemático 1. Urologia : Medicina 616.61 1. PROTEUS: Palestras e Reuniões Organizadas para Preparação ao Título de Especialista em Urologia SBU: Medicina 616.6 Rua Basílio da Cunha, 891 - V. Mariana - São Paulo - SP - CEP 01544-001 Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: atendimento@editoraplanmark.com.br © 2010 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados. www.editoraplanmark.com.br
  4. 4. EditoresArchimedes Nardozza JúniorMiguel Zerati FilhoRodolfo Borges dos ReisEditores AssociadosFabiano André SimõesHudson de LimaJosé Carlos Souza Trindade FilhoRiberto Luiz de Siqueira LiguoriRodrigo Souza Madeira CamposDiretoria da SBU-SP – Gestão 2010-2011PresidenteArchimedes Nardozza JúniorVice-presidenteRodolfo Borges dos Reis1º SecretárioRogério Simonetti Alves2º SecretárioRenato Falci Júnior1º TesoureiroFabiano André Simões2º TesoureiroRodrigo Sousa Madeira CamposDelegadosCarlos Alberto Ricetto SacomaniHudson de LimaJosé Carlos Souza Trindade FilhoMiguel Zerati FilhoRoni de Carvalho FernandesWalter Antônio Melarato JuniorSuplentes DelegadosAndré Pereira VanniHamilton de Campos ZampolliLeonardo Eiras MessinaMarcelo Langer WroclawskiRiberto Luiz de Siqueira LiguoriRodrigo Ribeiro CortezEditor do BiuWagner Eduardo Matheus 3
  5. 5. UrologiaFundamental
  6. 6. PrefácioPrezado(a) colega, A Sociedade Brasileira de Urologia – Secção São Paulo sente-se hon-rada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental. Há dois anos, já sentíamos a necessidade de nos aprimorar e aperfei-çoar, quando então produzimos o PRoTEUS, livro que complementava ocurso PRoTEUS Intensivão, visando a atualização e preparo dos colegasà prova do título de especialista. Porém, o tempo nos mostrou que nãosomente candidatos ao título, mas profissionais de todas as idades, busca-vam atualizações e reciclagens contínuas. Com os crescentes conhecimentos, novas informações e tecnologias,achamos necessário uma nova publicação; mais ampla e completa, comtemas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologiacontemporânea, sobretudo os tópicos exigidos no concurso para a obten-ção do TiSBU. Convidamos autores com profundo conhecimento em suas áreas deatuação, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica,objetiva e de fácil leitura. Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permaneceratualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excelência. Um agradecimento especial à Bayer, pelo apoio e incentivo na realiza-ção desta obra. Esperamos que vocês aproveitem. Archimedes Nardozza Junior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis
  7. 7. UrologiaFundamental
  8. 8. ColaboradoresAdilson Prando Antonio Corrêa Lopes NetoChefe do Departamento de Radiologia do Responsável pelo Setor de Litíase Urinária e EndourologiaHospital Vera Cruz, Campinas (SP) da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABCAdriano Almeida Calado Antônio Macedo JúniorChefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Professor Livre-docente. Chefe do Setor deCiências Médicas da Universidade de Pernambuco. Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia daLivre-docente em Urologia pela Universidade Escola Paulista de Medicinade São Paulo (USP) Antonio Marmo LuconAdriano Fregonesi Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia daAssistente Doutor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloUniversidade Estadual de Campinas (Unicamp) Archimedes Nardozza JúniorAlexandre Crippa Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp.Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina. Chefe do Setor de Disfunções Sexuais da DisciplinaMédico Assistente da Divisão de Clínica Urológica da de Urologia da Unifesp. Chefe do Departamento deFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia – 2008-do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) 2009. Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia- seccional São Paulo – 2010-2011Alexandre Den JulioPreceptor de Ensino da Disciplina de Urologia Ary Serpa Netoda Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)Amilcar Martins GironProfessor Livre-docente. Divisão de Urologia da Beatriz de Camargo Oncologista Pediátrica. Livre-docente pela FaculdadeFaculdade de Medicina da Universidade de de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).São Paulo (FMUSP) Pesquisadora Visitante do Programa de Hematologia e Oncologia Pediátricas do Instituto Nacional do Câncer (Inca)Antônio Antunes Rodrigues JúniorTiSBU. Médico Assistente do Hospital das Clínicas Bruna Schmitz Serpada Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Radiologista do Hospital Israelita Albert EinsteinDoutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgiae de Anatomia da Faculdade de Medicina de Carlos Alberto BuchpiguelRibeirão Preto (USP) Diretor do Centro de Medicina Nuclear. Professor Associado Livre-docente do Departamento de RadiologiaAntonio Cardoso Pinto da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloTiSBU. Professor Assistente Doutor do (FMUSP). Médico Assessor do Grupo FleuryDepartamento de Morfologia da Faculdade deCiências Médicas da Santa Casa de São Paulo Carlos Alberto Ricetto Sacomani Doutor em Urologia pela Faculdade deAntonio Carlos Lima Pompeo Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade Médico Assistente do Departamento dede Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Cirurgia Pélvica do Hospital A. C. Camargo.Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Responsável pelo Laboratório de UrodinâmicaUrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) do Hospital A. C. Camargo 7
  9. 9. Carlos Márcio Nóbrega de Jesus Fabio Lorenzetti Professor Assistente Doutor da Unesp TiSBU. Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp. Celso Heitor de Freitas Júnior Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de Câncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade Fernando Almeida Brasileira de Urologia (SBU) Professor Livre-docente e Chefe dos Setores de Disfunção Miccional e Urologia Feminina da Cláudio Ambrogini Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista Médico do Grupo de Litíase da Disciplina de Medicina (Unifesp/EPM). Pós-doutorado pela de Urologia da Universidade Federal de Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) São Paulo (Unifesp-EPM) Flávio Eduardo Trigo Rocha Cristiano Mendes Gomes Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da Doutor em Medicina pela Faculdade de Faculdade de Medicina da Universidade de São Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Paulo (FMUSP) Urologista do Setor de Disfunções Miccionais do Hospital das Clínicas da FMUSP Francisco Tibor Dénes Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de Daniel Lahan Martins Uropediatria do HC-FMUSP, Divisão de Clínica Radiologista do Hospital Vera Cruz e do Urológica Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas (HC-Unicamp) Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina David Jacques Cohen da Universidade de São Paulo (FMUSP) Médico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Gilmar de Oliveira Garrone Douglas Otto Verndl Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de do Hospital Ipiranga Medicina Eliney Ferreira Faria Giuliano B. Guglielmetti Responsável pelo Serviço de Uro-Oncologia e de Residente do 5º ano de Urologia da Divisão de Urologia do HC-FMUSP Laparoscopia do Hospital de Câncer de Barretos. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade Herval Penalva Gomes de São Paulo (USP). Membro Titular da SBU Médico Residente do Serviço de Urologia do HSPE-FMO Emerson Luis Zani Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Homero Gustavo de Campos Guidi Pós-graduando da Unicamp Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Médico da Fundação Faculdade de Fabiano André Simões Medicina Assistente Doutor do Serviço de Urologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Hudson de Lima Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP). TiSBU. Médico Assistente da Disciplina de Urologia Doutor pela Faculdade de Medicina da da Universidade Federal de São Paulo/Escola Universidade de São Paulo (FMUSP) Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do Núcleo de Urologia Geriátrica (NUGEP) da Unifesp Fábio José Nascimento Chefe do Grupo de Uropediatria da Disciplina João Leão e Souza Neto de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC Médico Urologista Estagiário do Setor de Cirurgia (FMABC). Urologista Assistente da Disciplina Uretral da Unifesp/EPM. Médico Urologista do Serviço de Urologia da FMABC de Urologia do Hospital Universitário de Taubaté8
  10. 10. João Paulo Zambon Luiz Figueiredo MelloMédico Assistente do Grupo de Disfunções Miccionais Urologista do Hospital Municipal Infantile Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do Menino Jesus - São Paulo (SP). Urologista doGrupo de Disfunções Miccionais e Urologia Feminina Hospital Ipiranga - São Paulo (SP)da Unifesp/EPM Marcelo Ferreira CassiniJosé Alaor de Figueiredo Professor Assistente Mestre da Disciplina deDoutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Urologia da Faculdade de Medicina deUniversidade de São Paulo (FMUSP) Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Pós-graduando da Faculdade de Medicina deJosé Carlos Souza Trindade Filho Ribeirão Preto da Universidade deProfessor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina São Paulo (USP)de Botucatu (Unesp) Marcelo HisanoJosé Cury Médico formado pela FM-USP. ResidênciaProfessor Doutor Assistente da Divisão de Urologia do Médica em Urologia no HC-FMUSP e HôpitalHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Henri-Mondor - Créteil, França MédicoUniversidade de São Paulo (HC-FMUSP) Assistente do Setor de Disfunção Miccional e CEPEC “Vicky Safra” do HC–FMUSPJosé Rafael MacéaTEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento Marcelo Langer Wroclawskide Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade deda Santa Casa de São Paulo Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert EinsteinJulio José Máximo de CarvalhoMestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade Marcelo Tatit Sapienzade Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médico Coordenador do Centro de Medicina NuclearCoordenador do NUPES - Núcleo de ProgramasEstratégicos e do Programa Urologia Paulistana no do Instituto de Radiologia doGabinete da Secretaria Municipal de Saúde do Município Hospital das Clínicas da FMUSPde São Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - InstitutoNacional de Ciências e Tecnologia do HPV Marcelo Vieira Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de São Paulo.Leonardo Oliveira Reis Andrologista dos projetos ALFA e BETA.TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela Andrologista do Centro de Referência da Saúde daFaculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Mulher - Hospital Pérola Byington, São Paulo (SP)Colaborador na Área de Laparoscopia Urológicada Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Marcos Francisco Dall’Oglio Professor Livre-docente da Divisão de ClínicaLísias Nogueira Castilho Urológica da Faculdade de Medicina daChefe do Serviço de Urologia do Hospital e Maternidade Universidade de São Paulo. Chefe do SetorCelso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de de Uro-oncologia do Instituto do Câncer doCampinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP Estado de São Paulo (ICESP) e da Divisão de Clínica Urológica da Faculdade de Medicina daLuciana Clark Universidade de São PauloMédica Oncologista. Mestranda em JornalismoCientífico. Diretora do Departamento de Comunicação Marcos LuconCientífica da Medinsight-Evidências Consultoria Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da UniversidadeLuis Augusto Seabra Rios de São PauloTiSBU. Doutor em Urologia pela UniversidadeFederal de São Paulo/Escola Paulista de Marcus Vinícius SadiMedicina (Unifesp/EPM). Responsável pelo Setor Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia.de Urologia Feminina e Disfunções Miccionais Disciplina de Urologia - Departamento dedo Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Cirurgia da Escola Paulista de Medicina -Morato de Oliveira (HSPE-FMO) Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) 9
  11. 11. Maria Lúcia de Pinho Apezzato Roni de Carvalho Fernandes Cirurgiã Pediátrica. Médica Assistente do Instituto da TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP. Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP Chefe da . Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital A. C. Camargo Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Mário Henrique Bueno Bavaresco Médico Assistente do Setor de Urologia do HSPE Samuel Saiovici de São Paulo Chefe do Serviço de Urologia Pediátrica do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – São Paulo (SP). Miguel Zerati Filho Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos Chefe do Serviço de Urologia do Instituto de - São Paulo (SP) Urologia e de Nefrologia de São José do Rio Preto (SP). Doutor em Cirurgia pela Universidade Sérgio Leite Ottoni Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP) Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Otávio Clark Sérgio Félix Ximenes Médico Oncologista. Doutor em Medicina. Médico Assistente da Disciplina de Urologia da Vice-presidente da Medinsight-Evidências Consultoria Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia Renato Panhoca Uretral da Unifesp/EPM Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) de São Paulo Sidney Glina TiSBU. Chefe da Clínica Urológica do Hospital Riberto Liguori Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina Professor Assistente do Setor de Urologia Pediátrica da do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Stênio de Cássio Zequi Ricardo Jordão Duarte TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Assistente Doutor. Hospital das Clínicas da Faculdade Doutor e Mestre em Ciências pela Fundação de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Antônio Prudente-SP. Orientador de Pós-graduação Divisão de Clínica Urológica pela Fundação Antônio Prudente-SP Rodolfo Borges dos Reis Tiago Moura Rodrigues TiSBU. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Urologista do Serviço de Urologia da Pontifícia Urologia - São Paulo (SBU-SP). Professor Doutor da Universidade Católica de Campinas (PUCAMP) Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Ubirajara Ferreira Fellow in Urology - Columbia University - Estados Unidos Professor Titular de Urologia Oncológica da Universidade de Campinas (Unicamp) Rodrigo Sousa Madeira Campos Valdemar Ortiz TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Mestre Professor Titular da Disciplina de Urologia da em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM) Rogério Simonetti Alves Wagner Eduardo Matheus Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Escola Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Paulista de Medicina (Unifesp). Chefe do Setor de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Urodinâmica do Hospital do Rim e Hipertensão (Unicamp). Mestre e Doutor em Cirurgia pela Unicamp Ronaldo Hueb Baroni Wagner José Fávaro Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital Mestre e Doutor em Anatomia pela Universidade das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor Assistente de São Paulo (HC-FMUSP). Responsável pelo Setor de Doutor e Pesquisador Colaborador do Departamento Urorradiologia do HCFMUSP e do Hospital Israelita de Anatomia, de Biologia Celular, de Fisiologia e de Albert Einstein Biofísica da Unicamp10
  12. 12. 11
  13. 13. Sumário SEÇÃO i – Anatomia, Fisiologia e Semiologia Capítulo 1 Anatomia Cirúrgica dos Tratos Urinário e Genital.....17 Antonio Cardoso Pinto, José Rafael Macéa Capítulo 2 Anatomia e Fisiologia da Micção ................................29 Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano Capítulo 3 Semiologia Urológica ..................................................37 Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano André Simões Capítulo 4 Avaliação de Hematúrias.............................................47 José Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Márcio Nóbrega de Jesus SEÇÃO ii – imagens do Trato urinário Capítulo 5 Imagens em Urologia: Trato Urinário Superior e Adrenal ..............................55 Adilson Prando, Daniel Lahan Martins Capítulo 6 Imagens em Urologia: Urologia Trato Urinário Inferior e Órgãos Genitais ..................65 Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni Fundamental Capítulo 7 Princípios e Aplicações da Medicina Nuclear em Urologia ...................................................73 Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza SEÇÃO iii – Função Sexual e Reprodutora Capítulo 8 Infertilidade Masculina...............................................81 Marcelo Vieira, Sidney Glina Capítulo 9 Disfunções Sexuais......................................................87 Archimedes Nardozza Júnior12
  14. 14. SEÇÃO iV – Fisiopatologia Renal e TransplanteCapítulo 10Hipertensão Renovascular ........................................101Antonio Marmo Lucon, Marcos LuconCapítulo 11Transplante Renal......................................................107Roni de Carvalho FernandesSEÇÃO V – Litíase e EndourologiaCapítulo 12Fisiopatologia e Tratamento Clínicoda Litíase Urinária .....................................................119Valdemar Ortiz, Cláudio AmbroginiCapítulo 13Litotripsia Extracorpórea e TratamentoCirúrgico da Litíase Urinária .....................................127Antonio Corrêa Lopes NetoSEÇÃO Vi – Neoplasias do Trato urinárioSuperior e AdrenalCapítulo 14Patologias Cirúrgicas da Adrenal ..............................135Fabiano André Simões, Lísias Nogueira CastilhoCapítulo 15Câncer de Rim ...........................................................141Ubirajara Ferreira, Emerson Luis ZaniCapítulo 16Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151Antônio Antunes Rodrigues Júnior, Rodolfo Borges dos ReisSEÇÃO Vii – Neoplasias do Trato urinárioinferior e GenitalCapítulo 17Câncer de Bexiga – Pta, Ptis e Pt1 ............................157Wagner Eduardo MatheusCapítulo 18Câncer Invasivo de Bexiga ........................................163Marcus Vinícius Sadi, David Jacques Cohen 13
  15. 15. Capítulo 19 Câncer de Pênis .........................................................171 Antonio Carlos Lima Pompeo Capítulo 20 Câncer de Testículo ....................................................179 Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Júnior SEÇÃO Viii – Próstata Capítulo 21 Antígeno Prostático Específico (PSA) ......................189 Rodolfo Borges dos Reis, Marcelo Ferreira Cassini Capítulo 22 Hiperplasia Prostática Benigna .................................195 Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti Capítulo 23 Câncer de Próstata Localizado ..................................205 Stênio de Cássio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos Capítulo 24 Câncer de Próstata Localmente Avançado ...............215 Marcos Francisco Dall’Oglio, Alexandre Crippa Capítulo 25 Câncer de Próstata Avançado....................................221 Renato Panhoca, Mário Henrique Bueno Bavaresco SEÇÃO iX – Armazenamento e Esvaziamento urinário Capítulo 26 Avaliação Urodinâmica .............................................229 Carlos Alberto Ricetto Sacomani Capítulo 27 Bexiga Neurogênica ..................................................239 Flávio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes Capítulo 28 Bexiga Hiperativa ......................................................251 Rogério Simonetti Alves Capítulo 29 Incontinência Urinária de Esforço............................259 Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes14
  16. 16. Capítulo 30Fístulas Urogenitais ..................................................267Fernando Gonçalves de Almeida, João Paulo ZambonSEÇÃO X – infecção, Traumas e urgênciasCapítulo 31Infecção Urinária .......................................................273José Alaor de FigueiredoCapítulo 32Doenças Sexualmente Transmissíveis ......................281Julio José Máximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos GuidiCapítulo 33Tuberculose Geniturinária.........................................291Douglas Otto Verndl, Sidney GlinaCapítulo 34Trauma Geniturinário ...............................................297José Cury, Giuliano B. GuglielmettiCapítulo 35Urgências Urológicas: Escroto Agudo e Priapismo ..309Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira ReisCapítulo 36Reconstrução Urogenital ...........................................319Sérgio Félix Ximenes, João Leão e Souza NetoSEÇÃO Xi – PediatriaCapítulo 37organogênese Normal e Patológicado Trato Urogenital ...................................................327Wagner José Fávaro, Leonardo Oliveira ReisCapítulo 38obstrução da Junção Ureteropiélica .........................341Fábio José Nascimento, Alexandre Den JulioCapítulo 39Megaureter ................................................................347Ricardo Jordão Duarte, Francisco Tibor Dénes 15
  17. 17. Capítulo 40 Válvula de Uretra Posterior .......................................353 Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello Capítulo 41 Refluxo Vesicureteral .................................................359 Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado Capítulo 42 Complexo Extrofia e Epispádia .................................367 Amilcar Martins Giron Capítulo 43 Hipospádia .................................................................375 Antônio Macedo Júnior, Sérgio Leite Ottoni Capítulo 44 Distopias Testiculares e Malformações Genitais .............................................383 Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori Capítulo 45 Tumores Geniturinários da Criança ..........................391 Beatriz de Camargo, Maria Lúcia de Pinho Apezzato SEÇÃO Xii – Laparoscopia, Biologia Molecular e Medicina Baseada em Evidências Capítulo 46 Laparoscopia Urológica .............................................401 Tiago Moura Rodrigues, Lísias Nogueira Castilho Capítulo 47 Biologia Molecular em Uro-oncologia ......................409 Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto Capítulo 48 Medicina Baseada em Evidências.............................415 Otávio Clark, Luciana Clark16
  18. 18. UrologiaFundamental anatomia Cirúrgica CaPítUlo dos tratos Urinário 1 e Genital antonio Cardoso Pinto José Rafael Macéa
  19. 19. URoloGia FUndaMental INTRODUçãO RELAçãO DOS RINS Rins são órgãos pares situados no espaço retrope- Os rins repousam sobre os músculos psoas maior ritoneal e repousam na parede posterior do abdome. e quadrado lombar. Geralmente, o rim esquerdo é O rim esquerdo é maior que o direito – comprimento um pouco mais alto em relação ao direito; a superfície médio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O posterior do rim direito é cruzada pela 12ª costela e a direito tem espessura média de 3,21 cm na região do do rim esquerdo, pelas 11ª e 12ª costelas. A superfície hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo posterior do diafragma arqueia-se como uma cúpula rim, em geral o polo superior é mais largo (média de sobre o polo superior de ambos os rins. 6,48 cm) que o inferior (média de 5,39 cm). Seus eixos Fígado e baço podem estar posicionados póstero- longitudinais são paralelos à direção oblíqua do músculo lateralmente em nível da região supra-hilar do rim. A psoas maior e os polos superiores são mais mediais e mais flexura hepática do cólon (ângulo hepático) repousa posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se anteriormente à porção inferior do rim direito, enquanto anteriormente sobre o músculo psoas maior, ao passo a flexura esplênica repousa ântero-lateralmente ao rim que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso esquerdo. É importante considerar a posição dos cólons significa que os rins têm angulação entre 30° e 50° ascendente e descendente, tendo-se observado que posterior ao plano frontal. ambos repousam em posição póstero-lateral ou mesmo póstero-renais. ENVOLTÓRIOS RENAIS Cada rim é envolvido por uma massa de teci- ANATOMIA INTRARRENAL BÁSICA do adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez é Uma secção mediana renal mostra três regiões envolvida pela fáscia renal (fáscia renal de Gerota). distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e Posteriormente, a fáscia renal é circundada por outra córtex renal. camada de tecido adiposo, muito variável em espessura, Pelve renal é uma ampla estrutura coletora de urina chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas formada pela porção superior expandida do ureter, que da fáscia renal fusionam-se fracamente ao redor do comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada ureter. Superiormente, as duas camadas da fáscia renal rim há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, fundem-se acima da glândula suprarrenal e unem-se à que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior fáscia diafragmática (Figura 1). do rim, onde estão a pelve renal com o tecido adiposo perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se Figura 1 – Visão superior dos envoltórios renais em secção transversal (Netter FH, 1996). em direção à medula renal em cálices maiores, em nú- mero de dois ou três, que por sua vez ramificam-se em cálices menores – em número variável de oito a dezoito. Hilo renal Rim A medula renal é a porção média do rim e tem de Seio renal oito a dezoito pirâmides renais, estruturas longitudinal- mente dispostas em formato de cone. A base de cada Gordura perirrenal pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes (denominadas raios medulares) Fáscia renal no interior do córtex renal. O ápice de cada pirâmide termina numa papila renal, que está na direção do seio renal, abrindo-se num cálice menor. As pirâmides renais Gordura são formadas, essencialmente, por ductos coletores e pararrenal túbulos dos néfrons, estruturas relacionadas com reab- sorção do material filtrado. A urina que poreja através de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai,18
  20. 20. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genitalsequencialmente, para o cálice menor, cálice maior, A artéria segmentar superior, em geral oriundapelve renal e ureter, de onde é transportada até a bexiga. da divisão anterior da artéria renal, passa distante do Sua porção mais externa é córtex renal, que divide-se infundíbulo superior. Em 87% dos indivíduos, o supri-em duas porções: região cortical externa ou subcapsular mento arterial do grupo calicinal superior é oriundo dee região cortical justamedular. O córtex tem aparência duas artérias: da divisão anterior e da divisão posteriorgranulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e da artéria renal. Em 65% dos casos, a artéria da regiãopelas estruturas associadas, estendendo-se da região sub- média renal é oriunda da divisão anterior e cursa,capsular até a base das pirâmides renais. A cortical renal horizontalmente, na porção média da pelve renal.envia projeções que se colocam entre as pirâmides renais, O suprimento arterial do polo inferior é oriundo daas colunas renais e têm, portanto, a mesma constituição divisão anterior da artéria renal e esse vaso passa ven-histológica que o córtex renal. tralmente na junção ureteropiélica e, após penetrar no polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado à superfície anterior do infundíbulo inferior) e ramoANATOMIA VASCULAR DO RIM dorsal. Em 57% dos indivíduos existe íntima relação Geralmente, a artéria renal principal divide-se em anatômica entre a divisão posterior da artéria renal eramos anterior e posterior, após dar origem à artéria o infundíbulo superior; nos outros 47% a artéria seg-suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior pros- mentar posterior cruza a porção média da pelve renalsegue como artéria segmentar posterior para suprir o ou próximo da face posterior da junção ureteropiélica.segmento homônimo, sem ramificações significantes, o Quando essa artéria cruza próximo da junção uretro-anterior da artéria renal fornece três ou quatro artérias piélica, existe risco de lesão durante endopielotomiassegmentares. Antes de entrar no parênquima renal, as ar- se a incisão for realizada posteriormente (Figura 2).térias segmentares dividem-se em artérias interlobares ou Anatomia das veias renais e sua disposição intrarre-infundibulares, que cursam adjacentes aos infundíbulos nal não tem recebido muita atenção, pois não apresentacalicinais e aos cálices menores, penetrando nas colunas um modelo segmentar, existindo anastomoses livresrenais entre as pirâmides. À medida que as artérias inter- entre as veias. Há arcos horizontais cruzando sobre oslobares progridem, próximo da base das pirâmides dão cálices para anastomosar veias anteriores e posteriores.origem às artérias arqueadas, que por vez originam as Essas arcadas venosas juntam-se para originar veiasinterlobulares, que se dirigem à periferia, fornecendo as calibrosas que se unem, formando troncos de grandearteríolas aferentes dos glomérulos. Variações da artéria calibre, sendo a veia renal formada por essa união. Emrenal principal são muito frequentes. Multiplicidade estudo realizado no Departamento de Morfologia dadas artérias renais é mais comum que multiplicidade Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Sãode veias (Figura 2). Paulo, observamos que a veia renal é formada por dois Figura 2 – Vista anterior mostra os ramos da artéria renal com seus territórios de irrigação (Netter FH, 1996). Ramo segmentar superior Ramo anterior Artéria renal Ramos segmentares mesorrenais Ramo posterior Ramo segmentar inferior 19
  21. 21. URoloGia FUndaMental troncos em 25% dos rins estudados, por três troncos ANATOMIA DO URETER, em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos DA BEXIGA URINÁRIA E DO moldes estudados, todos estavam em posição anterior TRÍGONO VESICAL à pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres posição posterior à pelve renal. correm lateralmente às veias gonadais. Antes de penetrarem na pelve óssea, cruzam anteriormente os vasos ilíacos. Na porção pélvica, são acompanha- ANATOMIA ESPACIAL DOS dos pela artéria ilíaca interna durante seu trajeto CÁLICES RENAIS INFERIORES inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se Após estudarem 146 moldes tridimensionais ao espaço retrovesical. No homem, são cruzados de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues pelos ductos deferentes ântero-superiores antes de descobriram que 74% dos moldes apresentavam alcançarem a bexiga, lateral às vesículas seminais; ângulos – entre o infundíbulo inferior e a pelve na mulher, essa porção dos ureteres penetra no renal – maiores que 90° e que 60,3% dos diâmetros ligamento cervical lateral e situa-se numa pinça dos infundíbulos inferiores eram superior ou igual vascular constituída, acima, pela artéria uterina e a 4 mm. A essa variação anatômica, creditaram o abaixo, pela artéria vaginal. fato de cálculos localizados nos grupamentos ca- licinais inferiores terem menor taxa de eliminação após litotripsia extracorpórea por ondas de choque, independentementes do seu tamanho. Vascularização A porção superior do ureter é irrigada por ramos da artéria renal que emergem próximos do seio renal, enquanto a porção inferior é irrigada por ramos da Drenagem linfática artéria ilíaca interna. Todos os vasos que chegam ao Drenagem linfática renal é abundante e segue os vasos sanguíneos através das colunas renais para sair do ureter vêm através de sua camada adventícia. parênquima renal e formar grandes troncos linfáticos no seio renal. Vasos linfáticos vindos da cápsula renal e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no Bexiga seio renal, em associação a vasos linfáticos da pelve e da Tem função de armazenar e de eliminar a urina. porção superior do ureter. Frequentemente, há dois ou Seu aspecto é tetraédrico – tem teto, duas paredes mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia laterais e a base ou o assoalho – e é recoberta por renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local peritônio na parte superior, que continua como de disseminação de doença maligna renal. lâmina parietal anterior na face ventral. O tronco linfático do rim esquerdo drena pri- A camada muscular lisa geralmente divide-se em mariamente para linfonodos para-aórticos laterais longitudinal interna, circular média e longitudinal esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posterio- externa. Na região superior, essas três camadas res da aorta abaixo da artéria mesentérica inferior até misturam-se e suas fibras podem mudar de direção a parte inferior do diafragma. Em geral, não ocorre e de plano. Esse arranjo é importante para permitir drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto boa complacência e bom esvaziamento vesical. Na em estádio avançado de doença metastática. região do colo vesical, as três camadas são bem O tronco linfático direito drena primariamente definidas e formadas por fibras mais finas que o para linfonodos interaortocavais e linfonodos ante- restante da bexiga. A camada média no homem riores e posteriores à veia cava inferior, estendendo-se continua na direção da uretra prostática até o nível dos vasos ilíacos comuns direitos até o diafragma. do colículo seminal (verumontano) para formar Embora infrequente, linfáticos oriundos do rim o esfíncter pré-prostático, muito rico em fibras direito podem drenar para linfonodos próximos ao adrenérgicas, em nível do colo vesical. Em sua hilo renal esquerdo. base, a região de forma triangular formada pelos20
  22. 22. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genitaldois óstios ureterais e orifício interno da uretra é túnica espermática externa, derivada da aponeurosechamada de trígono vesical. do músculo oblíquo externo do abdome. Mais inter- namente, localiza-se a túnica cremastérica, derivada do músculo oblíquo interno do abdome. Mais in-Inervação ternamente ainda, encontra-se a túnica espermática Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral é interna, derivada da fascia transversalis; a camada maisinervada pelas divisões simpática e parassimpática profunda, derivada do peritônio, é a túnica vaginal,do sistema nervoso autônomo, enquanto o músculo dividida em dois folhetos, parietal e visceral.esfíncter estriado da uretra é inervado somaticamente Cada testículo apresenta dois polos (superior epelo ramo perineal do nervo pudendo. inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces, Músculos do diafragma pélvico são inervados por uma anterior e uma posterior, coberta pelo epidídimo.nervos oriundos dos ramos primários ventrais de S2 aS4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pu-dendo e pelo ramo perineal de S4. Músculos perineais Vascularização e drenagem linfática– transverso profundo do períneo, bulbo-esponjosos, Cada testículo é irrigado por três artérias: testicu-isquiocavernosos, transversos superficiais do períneo lar, ramo direto da aorta, deferencial e cremastérica,e esfíncter estriado da uretra – também são inervados ramos da artéria ilíaca interna. O testículo é drenadoatravés do ramo perineal do nervo pudendo. pelo plexo pampiniforme, que na região do anel ingui- Neurônios pré-ganglionares parassimpáticos para nal interno origina a veia testicular. A veia testicularinervação da bexiga urinária originam-se na coluna esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direitaintermédio-lateral do segundo, terceiro e quarto desemboca na veia cava inferior. As veias testicularessegmentos da medula sacral. Seus axônios constituem têm válvulas em toda a sua extensão. Na região daos nervos esplâncnicos pélvicos, fazendo sinapses quarta vértebra lombar, dividem-se em dois troncos,em gânglios localizados próximos ou no interior da lateral e medial.parede vesical. Drenagem linfática do escroto é feita para linfo- Neurônios pré-ganglionares simpáticos originam- nodos inguinais superficiais. O testículo direito drenase na coluna intermédio-lateral da medula espinhal, para linfonodos retroperitoneais situados ao longo dolocalizada entre o décimo-segundo segmento torácico pedículo renal e da veia cava inferior e entre a veia cavae o segundo segmento lombar. Através dos nervos inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodosesplâncnicos lombares, seus axônios chegam ao ple- situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.xo hipogástrico superior após fazerem sinapses nosgânglios mesentéricos superior e inferior, em nívelda terceira vértebra lombar. Nervos hipogástricos, EPIDÍDIMOScom neurônios pós-ganglionares, chegam à parede Órgãos responsáveis pela maturação, reservavesical, onde inervam especialmente a musculatura e transporte dos espermatozoides, são localizadoslisa dos vasos vesicais. na face póstero-lateral do testículo homolateral. Cada um deles apresenta uma porção superior di- latada (cabeça), uma porção central (corpo) e umaTESTÍCULOS E ESCROTO extremidade inferior afilada (cauda). Existem três Escroto é uma bolsa de pele, de fáscias e de ligamentos principais no testículo que unem, res-músculos, na região genital, que abriga testículos, pectivamente, o polo superior do testículo à cabeçaepidídimos e elementos do funículo espermático e é do epidídimo, o polo inferior e o ducto deferente àdividido em dois compartimentos independentes por cauda do epidídimo. Tais ligamentos são dobras dauma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a porção visceral da túnica vaginal, sendo importantestúnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que para fixação do testículo e do epidídimo.é contínua com as fáscias perineal superficial e super- A cabeça e o corpo do epidídimo são supridosficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a pela artéria epididimária, originada da artéria tes- 21
  23. 23. URoloGia FUndaMental ticular. Três artérias contribuem para irrigação da drena para linfonodos ilíacos internos e a inervação cauda do epidídimo: epididimária, deferencial e é feita por nervos do plexo hipogástrico inferior. testicular. As principais veias testiculares juntam-se e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linfá- tica dos epidídimos é feita por duas vias: linfáticos DUCTOS EJACULATÓRIOS da cabeça e do corpo, que drenam para linfáticos Ductos ejaculatórios desembocam na uretra prostá- testiculares, e linfáticos da cauda, que drenam para tica, em pequenos óstios situados na parte anterior do linfonodos ilíacos externos. colículo seminal (veromontano), um em cada lado do óstio do utrículo prostático. DUCTOS DEFERENTES Ductos deferentes são a continuação dos ductos PRÓSTATA epididimários, ascendendo medialmente aos epidí- A próstata tem base, ápice, face anterior e duas faces dimos, onde são circundados pelo plexo pampini- ínfero-laterais. Na parte superior, sua base é contínua com forme, elemento mais posterior e de consistência o colo vesical; na inferior, o ápice da próstata repousa sobre endurecida no funículo espermático. Ao passar pelos a fáscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua canais inguinais, curvam-se em torno das artérias superfície relaciona-se com a sínfise púbica, separada dela epigástricas inferiores e cruzam anteriormente as pela gordura extraperitoneal no espaço retropúbico. Pos- artérias ilíacas externas, voltando-se posterior e teriormente, relaciona-se intimamente com a superfície inferiormente, cruzando os vasos ilíacos externos anterior do reto, separada dele pelo septo retoprostático. e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos Nos últimos anos, foi descrito que o tecido glandular ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e da próstata representa duas glândulas fusionadas numa continuam em direção inferior sobre a face medial única estrutura. Essas duas porções foram denominadas das vesículas seminais. Nessa região, ficam dilata- zona central e zona periférica. dos e tortuosos, sendo denominados ampolas do A zona central consiste de uma porção de tecido deferente. A irrigação arterial desses ductos é feita glandular circundando os ductos ejaculatórios e repre- pelas artérias deferenciais, que são ramos das artérias senta 20% da massa total de tecido glandular prostático; ilíacas internas e a drenagem venosa é feita por plexo a periférica é a maior região da próstata e sua massa localizado ao redor deles. constitui cerca de 70% do total da massa glandular. É representada por uma fileira dupla de ductos que origi- VESÍCULAS SEMINAIS nam-se no recesso póstero-lateral da parede da uretra, Vesículas seminais têm formato alongado, pirifor- irradiando-se lateralmente. São laterais e posteriores e me, com uma extremidade superior alargada e uma não mantêm relação anatômica com o colículo seminal. extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos A principal característica anatômica da uretra, deferentes. Apresentam várias cavidades em seu in- situada cranialmente à base do colículo seminal, é a terior e grande parte de sua parede (80%) é formada presença de esfíncter muscular cilíndrico que circunda por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se à a submucosa da uretra até a região do colo vesical. porção da bexiga correspondente ao trígono vesical, Assim, o desenvolvimento pleno dessas glândulas pe- e posteriormente são separadas do reto pelo septo riuretrais é abortado por seu confinamento e representa, retoprostático. Lateralmente, relacionam-se ao plexo em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa venoso periprostático. região é conhecida como zona de transição da próstata Sua vascularização arterial é feita por ramos da e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal. artéria ilíaca interna, principalmente pela artéria do Finalmente, uma região considerável da próstata, ducto deferente e pelas artérias vesical inferior e retal denominada anterior, é inteiramente não glandular, média, enquanto a drenagem venosa é feita ao plexo formada principalmente por fibras musculares lisas. A venoso periprostático. A linfa da vesícula seminal irrigação prostática (artérias prostáticas) origina-se da22
  24. 24. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genitalartéria vesical inferior, através de dois ramos principais: Artérias do pênisas artérias uretrais penetram póstero-lateralmente na O pênis é irrigado pelas duas artérias pudendas internas,junção prostatovesical perpendicular à uretra, virando- ramos da artéria ilíaca interna. Depois de enviar váriosse em seguida de maneira a posicionarem-se paralelas à ramos perineais, passa a ser chamada de artéria comum douretra, suprindo principalmente as glândulas periuretrais pênis, que envia três ramos: artéria dorsal do pênis, artériae a zona de transição, sendo, portanto, responsáveis pela bulbo-uretral e a artéria cavernosa – a cavernosa fica noirrigação do adenoma na hiperplasia prostática benigna. interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral é responsávelAs artérias capsulares emitem pequenos ramos para a pela irrigação do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal docápsula prostática, penetrando-a em ângulo reto para su- pênis fica entre a fáscia de Buck e a túnica albugínea.prir o tecido glandular. Elas correm póstero-lateralmenteà próstata, com os nervos cavernosos (Figura 3). A linfadrena para linfonodos ilíacos internos, incluindo os Veias do pênisobturatórios. A drenagem venosa dos corpos eréteis penianos origina- se em pequenas vênulas oriundas dos espaços perissinusoi- Figura 3 – Irrigação prostática (Netter FH, 1996). dais situados abaixo da túnica albugínea, que desembocam nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda do pênis, que desemboca no plexo periprostático. Artéria vesical inferior Ramo prostático Drenagem linfática Ramos uretrais Pele e prepúcio drenam para linfonodos superficiais Ramos capsulares da região inguinal, situados acima da fáscia lata. Glande e restante do pênis drenam para linfonodos inguinais profundos, situados profundamente na fáscia lata, e para linfonodos ilíacos externos.PÊNIS O pênis é formado anatomicamente por três cor-pos eréteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se Nervos do pênisencontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas Nervos dorsais do pênis, que são ramos do nervoeréteis penianas. pudendo, inervam a pele e principalmente a glande. Sua raiz é formada por uma extremidade central Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbodilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas porções e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos dolaterais, ramos ou pilares do pênis (dos corpos caverno- pênis são ramos do plexo hipogástrico inferior, respon-sos). O bulbo do pênis, localizado no intervalo entre os sáveis pela inervação autonômica do pênis, e inervam osdois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma uroge- corpos eréteis penianos.nital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e éenvolvido pelos músculos bulbo-esponjosos. Os ramosdo pênis são formações alongadas, intimamente aderidas ANATOMIA PÉLVICA FEMININAà porção inferior do ísquio e do púbis, e revestidos pelos A pelve, formada pelo sacro, em forma de cunha,músculos isquiocavernosos. interposto entre os ossos dos quadris, é um forte arco Abaixo da pele, observa-se a tela subcutânea, chamada ósseo que suporta o peso do corpo e o transmite da basede fáscia superficial do pênis. Inferior a ela encontra-se do sacro às fossas acetabulares e às cabeças femorais ouuma continuação da fáscia perineal profunda, fáscia tuberosidades isquiáticas nas posições ereta ou sentada,profunda do pênis ou fáscia de Buck, que é forte e respectivamente. Em seu ápice articula-se o sacro commembranácea e envolve os corpos cavernosos e o corpo pequeno osso piramidal, o cóccix. As amplas asas dosesponjoso de pênis. Abaixo da fáscia profunda encontra-se ílios são paredes da pelve maior ou falsa, que é, aliás, aum envoltório fibroso denso, a túnica albugínea do pênis. parte inferior da cavidade abdominal. A cavidade pélvica 23
  25. 25. URoloGia FUndaMental situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto é, a parte Músculos coccígeos (isquiococcígeos) estendem-se em inferior da pelve óssea, que compreende o resto do ílio, o leque da face medial da espinha isquiática e do ligamento ísquio e o púbis, a cada lado do sacro e do cóccix. sacrospinhal até o sacro e o cóccix, constituindo a parte O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos posterior do diafragma pélvico (10% do total). A maior dois extremos, fixa-se no ílio, entre as espinhas ilíacas pos- parte desse diafragma constitui-se pelas divisões posterior teriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cóccix, e anterior do músculo levantador do ânus, denominadas de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquiática músculos ileococcígeo e pubococcígeo, respectivamente. e, como processo falciforme, segue pelo ramo do ísquio. Músculo pubococcígeo, por sua vez, divide-se em porções O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da pubovaginal, puborretal e o pubococcígeo propriamente espinha isquiática à margem do sacro e do cóccix, diante dito. Diafragma pélvico é importante elemento consti- do ligamento sacrotuberal e por trás do músculo coccígeo. tuinte do sistema de sustentação dos genitais internos Esses ligamentos transformam as incisuras isquiá- femininos. Em especial, o músculo pubococcígeo, com ticas em forames isquiático maior e menor, separados seu envoltório fascial, desempenha papel importante na pela espinha isquiática e pelo ligamento sacrospinhal. sustentação das vísceras pélvicas, pois apresenta suas fibras O forame isquiático maior é quase preenchido pelo em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do útero músculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos e do reto, atuando como apoio quando há aumento na e vasos glúteos superiores e pelo hiato inferior cursam pressão intra-abdominal. Inferior ao diafragma pélvico, nervo isquiático, nervo e vasos glúteos inferiores, nervo em sua porção anterior, localiza-se o diafragma urogenital, cutâneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral. que também sustenta os órgãos intrapélvicos, no local Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatório em que o músculo levantador do ânus é relativamente interno saem pelo forame isquiático maior, cruzam a face deficiente. O diafragma urogenital é constituído pelo glútea da espinha e entram pelo forame isquiático menor, músculo transverso profundo do períneo, com suas fáscias superior ao tendão do obturatório interno. superior e inferior, essa última denominada membrana A abertura inferior da cavidade pélvica é fechada pelo perineal. Outros músculos perineais, bulbo-esponjosos, diafragma pélvico, constituído principalmente pelo mús- isquiocavernosos e transversos superficiais do períneo en- culo levantador do ânus e pelas fáscias que o envolvem. contram-se no espaço perineal superficial, sob o diafragma Na cavidade pélvica, os músculos piriformes situam-se urogenital. O diafragma urogenital fecha o espaço entre póstero-lateralmente, fechando os forames isquiáticos as margens mediais dos ramos isquiopúbicos, reforçando maiores, e os músculos obturadores internos localizam-se a sustentação dos órgãos pélvicos (Figura 4). ântero-lateralmente, fechando os forames obturados sem, Os órgãos genitais externos são coletivamente cha- entretanto, fazer parte do diafragma pélvico. mados de vulva, limitada anteriormente pela sínfise Figura 4 – Visão inferior dos diafragmas pélvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am 1995;22(3):496). Músculo Músculo bulboesponjoso isquiocavernoso Músculo transverso Uretra profundo do períneo Vagina Músculo transverso superficial do períneo Centro tendíneo Ânus do períneo Músculo levantador do ânus24
  26. 26. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genitalpúbica, posteriormente pelo esfíncter externo do ânus e to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexuallateralmente pelas tuberosidades isquiáticas e constituída e no parto. Posteriormente, a cérvice uterina projeta-sepelos lábios maiores, pelos lábios menores, pelo vestíbulo para seu interior, delimitando o espaço conhecido comoda vagina, pelo clitóris e pelos bulbos do vestíbulo. Os fórnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os lábiosórgãos genitais internos são o útero, a vagina, as tubas menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largouterinas e os ovários. vestíbulo que contém o clitóris, o meato uretral externo Vagina é um órgão cilíndrico mediano, que conecta e a abertura vaginal. A porção dos lábios menores, queo útero com a genitália externa. Dependendo da posição recobre o clitóris, é conhecida como prepúcio do clitórisdo útero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimen- (Figura 5). Figura 5 – Visão dos genitais externos femininos (Netter FH, 1996). Prepúcio do clitóris Frênulo do clitóris Glande do clitóris Lábio maior Meato ureteral externo Lábio menor Vestíbulo da vagina Em textos de anatomia, os bulbos do vestíbulo, ternamente pela túnica adventícia. Ela possui uma árvoreformados por tecido erétil que se assemelha ao corpo extensa de vasos sanguíneos que se dilatam durante aesponjoso do pênis e recobertos pelos músculos bul- estimulação sexual. O suprimento arterial principal daboesponjosos, localizam-se posteriormente aos lábios vagina são os ramos vaginais provenientes das artériasmenores. Recentes dissecações de cadáver revelam que uterinas, eventuais ramos das artérias pudendas internas.os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clitóris Além delas, existem artérias vaginais, ramos diretos dase com a uretra, sem relação consistente com o vestíbulo. artérias ilíacas internas.Esses estudos também mostraram considerável variação Inervação autonômica da vagina decorre de dois ple-relacionada com idade nas dimensões de tecido erétil xos separados. Fibras simpáticas originam-se na colunaentre mulheres jovens pré-menopausadas e idosas me- intermédio-lateral localizada entre o décimo-primeironopausadas, nas quais o tecido erétil é menor. segmento torácico e o segundo lombar, chegando ao A parede da vagina tem três camadas: mucosa, ca- plexo hipogástrico inferior (plexo pélvico) após sinapsemada muscular e túnica adventícia. A mucosa, camada no gânglio mesentérico inferior ou nos gânglios aces-mais interna, é constituída por epitélio estratificado sórios. Neurônios pré-ganglionares parassimpáticosplano não queratinizado que sofre alterações relacionadas localizam-se na coluna intermédio-lateral dos segundo,com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular, terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seusintermediária, é ricamente vascularizada e revestida ex- axônios constituem os nervos esplâncnicos pélvicos, 25
  27. 27. URoloGia FUndaMental fazendo sinapses em gânglios localizados próximos interna, último ramo da artéria ilíaca interna que, ou no interior da vagina. Fibras simpáticas e pa- após passar pelo forame isquiático menor e emitir rassimpáticas partem do plexo pélvico e caminham os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais, artéria dorsal do clitóris e duas artérias cavernosas. acompanhando os vasos para os dois terços proximais Inervação somatossensorial e autonômica do da vagina e do clitóris. clitóris tem papel importante na resposta ao es- Fibras nervosas somáticas motoras, que se ori- tímulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do ginam na coluna anterior da medula espinhal, em clitóris, ramo terminal do nervo pudendo, correm níveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da ao longo dos corpos cavernosos, com maior densi- medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e dade na face dorsal e próximo da glande. Nenhum inervam os músculos bulboesponjosos e isquioca- nervo foi encontrado na posição dorsal (12 horas), vernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos embora alguns ramos nervosos envolvam comple- inervam a região perineal, bem como as paredes do tamente a túnica albugínea de modo semelhante introito vaginal. a um pênis fetal. Inervação da glande origina-se A descrição do clitóris, feita por Kaplan, como um de ramos perfurantes, em posição dorsal, entre o pequeno botão de tecido localizado abaixo da sínfise corpo e a glande. Há baixa concentração nervosa púbica, reflete negligência da literatura anatômica. na face ventral. Ele não é exibido como estrutura tridimensional, mas como se fosse achatada contra a sínfise púbi- ca. O clitóris é um órgão erétil, similar ao pênis, e GLÂNDULAS SUPRARRENAIS origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o Glândulas suprarrenais situam-se sobre os polos tubérculo genital. É composto por três partes: glande superiores dos rins. Anteriormente à glândula direita ou cabeça (que se situa na porção externa), corpo ou está o segmento do lobo direito do fígado e a veia porção média e pilares ou ramos, sua porção interna. cava inferior, enquanto anteriormente à esquerda Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do encontram-se porção do estômago, pâncreas e, clitóris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os ocasionalmente, baço. Partes do diafragma ficam ramos, de 9 a 11 cm. O clitóris consiste de dois corpos posterior a ambas. cavernosos fundidos medialmente, que se originam Essas glândulas são envolvidas pela gordura peri- bilateralmente dos pilares. A glande do clitóris é a nefrética e separadas dos respectivos rins pela fáscia porção visível e emerge aparentemente dos lábios renal, que se delamina para envolvê-la. A glândula menores, que se bifurcam para formar o prepúcio, direita, com formato piramidal, em geral é um pouco na parte superior, e o frênulo, na inferior (Figura 5). menor que a esquerda que, com frequência, atinge Cada corpo cavernoso é envolvido por espessa o hilo renal e tem formato mais alongado. estrutura de tecido conjuntivo (túnica albugínea), A suprarrenal direita normalmente entra em que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por contato com a veia cava inferior, mas a esquerda trabéculas de músculo liso e de fibras colágenas. A não há contiguidade com a parte abdominal da túnica albugínea é unilaminar na mulher, diferente- aorta (Figura 6). mente da estrutura bilaminar encontrada no pênis. O suprimento arterial é extenso e provém das ar- Desse modo, nenhum mecanismo de resistência térias suprarrenal superior, média e inferior, que são, venosa existe e, durante a excitação sexual, ocorre respectivamente, ramos da artéria frênica inferior, turgescência clitoriana em vez de ereção. Os dois pi- aorta abdominal e da renal. Em contraste ao múltiplo lares do clitóris originam-se da separação das porções suprimento arterial, a drenagem venosa compreende proximais do seu corpo, no períneo, e fixam-se na apenas uma veia, sendo que do lado direito é curta e porção medial dos ramos isquiopúbicos. quase imediatamente penetra na veia cava inferior, O principal suprimento arterial do clitóris advém enquanto à esquerda caminha inferiormente para dos ramos clitorianos comuns da artéria pudenda entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).26
  28. 28. anatomia Cirúrgica dos tratos Urinário e Genital Figura 6 – Visão anterior da glândula suprarenal direita, sua Figura 7 – Visão anterior da glândula suprarrenal esquerda, irrigação e drenagem venosa (Netter FH, 1996). sua irrigação e drenagem venosa (Netter FH, 1996). Glândula suprarrenal Glândula suprarrenal direita Artéria frênica inferior esquerda Aréria suprarrenal média (ramo da aorta) Veia cava inferior Veia suprarrenal esquerda Artéria suprarrenal superior Veia suprarrenal direita Artéria suprarrenal inferior (ramo da artéria renal) Veia renal esquerdaLEITURA RECOMENDADA1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sis- 6. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do trato tema urinário aplicada à urologia. In: Barata HS, Carvalhal genital no homem. In: Carvalhal GF, Barata HS. (eds.). GF. (eds.). Urologia: princípios e prática. Porto Alegre: Urologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1999. Artmed; 1999. p.21-35. p.36-44.2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomia para 7. Macéa JR. Diafragma pélvico. Femina. 1995;23(8):695-7. estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. 8. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre:3. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo Artes Médicas; 1996. humano. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 9. O’Connell HE, Hutson JM, Anderson CR, Plenter RJ. Ana- 1983. tomical relationship between urethra and clitoris. J Urol.4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan Jr ED. Campbell’s 1998;159(6):1892-7. urology. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. 10. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K.5. Pinto AC. Aspectos anatômicos da pelve feminina. Urol Prometheus atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Contemp. 2006;12:218-22. Koogan; 2007. 27
  29. 29. UrologiaFundamental CaPítUlo anatomia e 2 Fisiologia da Micção Cristiano Mendes Gomes Marcelo Hisano
  30. 30. URoloGia FUndaMental INTRODUçãO colágenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detru- A bexiga funciona como reservatório para armazena- sores são revestidos por fibras elásticas e colágenas, vasos mento e eliminação periódica da urina. Para que essas sanguíneos e terminações nervosas. Acredita-se que a funções ocorram adequadamente, é necessário que a presença de fibras elásticas e colágenas revestindo os fei- musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento xes musculares talvez seja responsável pela manutenção coordenado do tônus esfincteriano uretral durante a fase da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades de enchimento da bexiga – e o oposto durante a micção. viscoelásticas, permitindo seu enchimento sem elevação A coordenação das atividades da bexiga e do esfíncter da pressão vesical. Em nível celular, cada célula muscular uretral envolve complexa interação entre os sistemas lisa é separada das outras por fibras colágenas. nervosos central e periférico e os fatores regulatórios locais, e é mediada por vários neurotransmissores. As propriedades miogênicas e viscoelásticas da bexiga e da uretra também são muito importantes para manutenção INERVAçãO DA BEXIGA O funcionamento da bexiga é coordenado em da função adequada de reservatório da bexiga. A seguir, diferentes níveis do sistema nervoso central (SNC), descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e localizados na medula, na ponte e nos centros superio- fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em res por meio de influências neurológicas excitatórias e detalhes mais aprofundados pode se referir à bibliografia inibitórias que se dirigem aos órgãos do trato urinário recomendada no final do capítulo. inferior (TUI – bexiga, aparelho esfincteriano e uretra) e da aferência sensitiva desses órgãos. Perifericamente, o TUI é inervado por três tipos de fibras: parassimpáticas, ANATOMIA simpáticas e somáticas. A bexiga é um órgão muscular oco, revestido inter- Inervação vesical parassimpática origina-se de neu- namente por epitélio transicional denominado urotélio. rônios localizados na coluna intermediolateral dos seg- Externamente ao urotélio encontram-se a lâmina pró- mentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida através de pria e as camadas muscular lisa e adventícia. Lâmina fibras pré-ganglionares pelo nervo pélvico até os gânglios própria é uma camada bem desenvolvida, ricamente no plexo pélvico. Este localiza-se lateralmente ao reto vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo e dá origem às fibras parassimpáticas pós-ganglionares, com abundância de fibras elásticas. A camada muscular que se dirigem à bexiga. Algumas fibras pré-ganglionares própria da bexiga (músculo detrusor) é constituída por passam pelo plexo pélvico diretamente e fazem sinapse fibras musculares lisas que formam feixes sem orien- com gânglios localizados na parede vesical. tação definida, ramificam-se e reúnem-se livremente, Inervação eferente simpática origina-se de núcleos da mudando de orientação e de profundidade na parede da coluna intermediolateral da substância cinzenta da T10 bexiga e entrelaçando-se com outros feixes. Esse arranjo a L2 (segmento tóraco-lombar da medula) e direciona- sob a forma de malha complexa, sem formar camadas se através da cadeia simpática ao plexo hipogástrico distintas, permite que o detrusor possa contrair-se har- superior (pré-aórtico). A subdivisão caudal desse plexo monicamente, comprimindo a urina em direção à uretra forma o nervo hipogástrico, que contém os eferentes proximal durante a micção. O detrusor pode ser dividido pós-ganglionares simpáticos para a bexiga e a uretra. em duas porções com base nas diferenças regionais de Inervação da musculatura estriada do esfíncter sua inervação simpática: 1) a porção localizada acima uretral é predominantemente somática. Origina-se no dos orifícios ureterais, denominada corpo vesical, que núcleo de Onuf, localizado no corno anterior de um compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4). o trígono e o colo vesical. Fibras somatomotoras originadas desse núcleo inervam Feixes musculares do detrusor são formados por o esfíncter uretral através dos nervos pudendos, sem células musculares lisas que se organizam em fascículos conexão com gânglios periféricos. Há evidências de que separados uns dos outros, de forma incompleta, por o esfíncter uretral também receba influência simpática septos de interstício compostos por fibras elásticas e e parassimpática a partir de ramos dos nervos hipogás-30
  31. 31. anatomia e Fisiologia da Micçãotrico e pélvico. Vias aferentes partindo de receptores Figura 1 – Centro pontino da micção, centro medular sacral elocalizados na bexiga e na uretra são responsáveis pela inervação vesical.transmissão de informações vindas dos referidos órgãosao SNC. Dirigem-se ao plexo pélvico, de onde partempara a medula, através dos nervos pélvico, hipogástricoe pudendo. Na medula, fazem sinapse com neurônioslocalizados no corno dorsal. Nervos aferentes são identificados na musculaturadetrusora e na lâmina própria. Abaixo do urotélio osaferentes formam um plexo mais denso no trígono emenos na cúpula vesical, cujos terminais chegam àspartes basais do urotélio, A atividade dos centros medulares é controlada porcentros superiores através de tratos descendentes cefa-loespinais. A micção é coordenada em nível do troncoencefálico, especificamente na substância pontino-mesencefálica, denominado centro pontino da micção(CPM), que é a via final comum para motoneurôniosda bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1).Em circunstâncias normais, a micção depende de umreflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, querecebe influências, na maior parte inibitórias, do córtexcerebral, do cerebelo, dos gânglios da base, do tálamo edo hipotálamo (influências suprapontinas).FISIOLOGIAContração vesical Como a maior parte das funções do trato urinário e desmina). A função dos filamentos intermediáriosinferior relaciona-se com contração ou relaxamento de parece estar relacionada à formação do citoesqueleto.sua musculatura lisa, é importante rever o mecanismo Actina e miosina, por outro lado, têm sua funçãopelo qual isso ocorre. Várias etapas do metabolismo bem-estudada e constituem a base estrutural quecelular relacionam-se com geração de força na mus- permite a geração de força pelas células muscularesculatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas lisas. Um filamento de miosina é composto de múlti-pode ser alterada em diferentes condições patológicas plas moléculas de miosina, cada qual contendo duase contribuir para causar anormalidades contráteis da cadeias polipeptídicas de 200 KDa, chamadas cadeiasbexiga. Da mesma forma, todas são alvos potenciais de pesadas. Numa de suas extremidades (cabeça), cadatratamento farmacológico. A seguir, uma breve descri- uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores deção sobre os componentes celulares e os mecanismos polipeptídeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.envolvidos no processo de excitação-contração das Assim, cada molécula de miosina tem duas cabeças ecélulas musculares lisas. uma cauda, que por sua vez é responsável pela habili- Células musculares lisas têm formato de fuso com dade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,5 a 50 mm de largura e até 0,5 mm de comprimento enquanto na cabeça residem os sítios para ligação dee três tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos ATP e actina e atividade enzimática. Filamentos de ac-(miosina), finos (actina) e intermediários (vimentina tina são compostos de múltiplos monômeros de actina 31

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