17. El aumento en la resistencia
intrahepática es el
mecanismo inicial que lleva a
hipertensión portal
En la Cirrosis:
MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSIS
18. PATHOGENESIS OF LIVER FIBROSIS
Alterations in Microvasculature in
Cirrhosis
• Activation of stellate cells
• Collagen deposition in space of Disse
• Constriction of sinusoids
• Defenestration of sinusoids
• Activation of stellate cells
• Collagen deposition in space of Disse
• Constriction of sinusoids
• Defenestration of sinusoids
19.
20. Volumen arterial efectivo disminuido
Vasoconstricción
braquial/femoral
Vasoconstricción
renal
Mantenimiento
del volumen
arterial efectivo
Cirrosis
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Sistemas vasoconstrictores
PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE FUNCIÓN RENAL EN LA CIRROSIS
Retención
de Na y
H2O
Expansión
del volumen
plasmático
SÍNDROME
HEPATORRENAL
ASCITIS
HIPONATREMIA
21. Historia Natural de la Cirrosis con Ascitis
20
60
40
80
100
0
FG(mL/min)
Retención de
sodio No Leve Moderada Severa Severa
SIN
ASCITIS
ASCITIS
SINDROME
HEPATORRENAL
HIPONATREMIA
Retención de
agua
No No No Si Si
ASCITIS ASCITIS
23. ASCITIS REFRACTARIA
Prevalencia
5-10% de los pacientes con cirrosis y ascitis
Perfil renal
Retención de sodio importante
Hiponatremia dilucional
Filtración glomerular moderada o marcadamente
reducida (30% SHR tipo 2)
Perfil hepático
Child-Pugh B/C
Alta frecuencia de otras complicaciones de la cirrosis
(encefalopatia, infecciones, hemorragia, desnutrición ).
24. ASCITIS REFRACTARIA
Paracentesis terapéutica con albúmina
Pros
Procedimiento fácil y accesible
No incrementa la frecuencia de encefalopatia
Pocos efectos colaterales
Contras
Recidiva frecuente de la ascitis
Requiere el uso de albúmina
Dependencia hospitalaria
26. TIPS vs. PARACENTESIS PARA ASCITIS REFRACTARIA
Calidad de Vida
• TIPS: menos ascitis, menos ingresos para
paracentesis. Más encefalopatía. Ingresos por
disfunción
• Paracentesis: más ingresos para paracentesis,
más ascitis, menos encefalopatía.
• Globalmente no diferencias en la calidad de
vida
Campbell et al. Hepatology 2005
27. CIRROSIS CON ASCITIS REFRACTARIA
Estrategia de tratamiento
Terapia inicial
Paracentesis total + albúmina IV (8g por litro de ascitis).
Repetir paracentesis durante el seguimiento si es
necesario.
Considerar trasplante hepático.
TIPS en pacientes que no responden a paracentesis
repetidas o en aquellos pacientes donde es ineficaz.
Considerar TIPS de entrada en pacientes con buena
función hepática.
29. Volumen arterial efectivo disminuido
Vasoconstricción
braquial/femoral
Vasoconstricción
renal
Mantenimiento
del volumen
arterial efectivo
Cirrosis
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Sistemas vasoconstrictores
(SRAA, ADH)
PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE FUNCIÓN RENAL EN LA CIRROSIS
Retención
de Na y
H2O
Expansión
del volumen
plasmático
HIPONATREMIA
30. Cirrosis con ascitis. Hiponatremia Dilucional
Prevalencia
0
50
No
hiponatremia
Borderline Hiponatremia
Pacientes(%)
Na > 135
Na 130 - 135
Na < 130
0
50
40
30
20
10
31. Relevancia Clínica de la Hiponatremia
Dilucional
• Dificulta el tratamiento de la ascitis
• Compromete la calidad de vida. Restricción hídrica
• Se acompaña de síntomas neurológicos y
encefalopatía hepática
• Incrementa la morbilidad en el trasplante hepático
• Implica un mal pronóstico
Tratamiento- ACUARÉTICOS ?
35. Caso clínico
• Hombre de 55 años
• Antecedente de Hepatitis C + alcohol
• Cirrosis confirmada por biopsia
• A la admisión:
- Ascitis a tensión
- Ictericia
- PAM 70 mmHg
- NO edemas en miembros inferiores
- Inversión del sueño
• Laboratorio:
- Hiponatremia: 125 meq/l
- Creatinina: 1.2 mg/dl Urea: 29 mg/dl
- BrT: 2,3 mg/dl Tpo Protrombina: 38%
36.
37. Evolución:
Tratamiento:
- dieta pobre en sodio
- restricción hídrica
- paracentesis + albúmina
- furosemida 40 80 mg
- espironolactona 100 200 mg
- lactulosa
• encefalopatía ++ interrupción de diureticos
ascitis a tensión paracentesis c/10d
6 semanas mas tarde:
• aumento de creatinina (2,6 mg/dl)
• aumento de urea (54 mg/dl) (sin respuesta a la expansión)
• examen de orina y ecografía normales
38. • Se trata de un sindrome hepatorenal ?
• Cuál es su fisiopatología ?
• Como es su presentación clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
39. • Como se que es un SHR ?
• Cuál es su fisiopatología ?
• Como es su presentación clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con
40. Sindrome Hepatorenal: criterios
diagnósticos – IAC 2007
• Cirrosis + ascitis
• GFR disminuido: Creatinina > 1.5 mg/dl
• Ausencia de shock
• Ausencia de drogas nefrotóxicas
• Proteinuria < 500 mg/d, ausencia de microhematuria y
ecografía renal normal
• Falta de respuesta a la interrupción de diuréticos y a la
expansión de volumen con Albumina 1 g/k/d por 2 días
Criterios
Salerno F, Gut 2007
41. Formas clínicas del Sindrome
Hepatorenal - IAC
• Rápido deterioro de la función renal
- 2 semanas
• Duplicación de la creatinina sérica inicial, > 2.5 mg/dl o
disminución de 50% del Cl creat, < 20 ml/min
• Sobrevida de semanas
Tipo I
• Deterioro renal mas lento
• Sobrevida de meses o mayor
Tipo II
42. • Se trata de un sindrome hepatorenal ?
• Cuál es su fisiopatología ?
• Como es su presentacion clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
52. Indicaciones del TIPS
• Hemorragia Variceal : rescate en el
fallo del tratamiento médico y
endoscópico
• Otras indicaciones sugeridas:
- Trombosis portal, sindrome de Budd-
Chiari, GHP
- Ascitis “refractaria”, hidrotórax
- Sindrome hepatorenal
Baveno, 2000
53. TIPS y Hemodinámica
- Reducción del gradiente de presión portal
- Reducción del flujo sanguíneo colateral
- Disminución del flujo hepático efectivo
- Aumento del shunting portosistémico
- Aumento de las presiones
cardiopulmonares y del índice cardíaco
- Supresión de los sistemas neurohumorales
activados
55. Ascitis
Sobrevida (m) anual de ptes con ascitis: 66%
Sobrevida a 2 años de ptes con ascitis refractaria
y/o SHR t2: 20%
18% de pacientes con ascitis: SHR en el primer año
Sobrevida de ptes con ascitis y SHR t1: 1,7 semanas
TxH
Gines, Hepatology 1987
56. CONCLUSIONES
En pacientes con cirrosis, el desarrollo de
una vasodilatación sistémica y esplácnica
constituye un factor clave en la fisiopatología
de la disfunción renal.
Los vasoconstrictores esplacnicos
asociados a la infusión de albúmina
constituyen la primera línea de tratamiento en
pacientes con sindrome hepatorenal.
57. CONCLUSIONES
La terlipresina es el fármaco de elección en
estos pacientes ya que es el unico que ha
demostrado eficacia en mejorar la función
renal y reducir la mortalidad.
Los tratamientos de soporte hepático se
muestran eficaces en el SHR que se desarrolla
en el marco de FHAsC.
El TxH es el único tratamiento que asegura
una sobrevida a largo plazo.
58. Infecciones en el Paciente
con Cirrosis
Peritonitis Bacteriana Espontánea
61. Infecciones bacterianas en pacientes
con cirrosis
Pacientes hospitalizados con infección
60
50
30
20
40
10
0
Pacientes cirróticos
con sangrado
Pacientes
cirróticos
Pacientes
en general
%
5-7%
32-34%
45%
Borzio M et al; Dig Liv Dis 2001
Fernández J et al.; Hepatology 2002
Bernard B et al; Hepatology 1999
62. Depresión del sistema reticuloendotelial
Depresión de la inmunidad humoral
Depresión de la inmunidad celular
FACTORES FAVORECEDORES DE INFECCIONES
EN LA CIRROSIS
inmunodeficiencia adquirida
63. SRE: 90% localización hepática
Células de Kupffer
Células endoteliales
DEPRESION DEL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
Arteria hepática
Vena porta
Vena hepática
E
K
capacidad fagocítica shunt intrahepático
Kupffer
64. de la proliferación y activación linfocitaria
en la producción de IL-2
de la actividad de natural killers
Sin mayor impacto clínico
ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD CELULAR
65. Depresión del sistema reticuloendotelial
Depresión de la inmunidad humoral
Depresión de la inmunidad celular
Factores iatrogénicos: procedimientos invasivos
Alteraciones en la flora entérica y la barrera
intestinal
FACTORES FAVORECEDORES DE INFECCIONES
EN LA CIRROSIS
inmunodeficiencia adquirida
66. Cateterismo IV o vesical
Sonda balón de Sengstaken-Blakemore
Tratamiento de varices esófago-gástricas
Colonoscopia
Paracentesis
TIPS
Endoscopía
FACTORES IATROGENICOS FAVORECEDORES
DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS
Muy bajo riesgo
67. Intestino DelgadoIntestino Delgado
ALTERACIONES EN LA FLORA Y EN LA
BARRERA INTESTINAL
Hipomotilidad / Sobrecrecimiento bacteriano
Aumento de la permeablidad de la pared intestinal
Pérdida de la barrera mucosa intestinal
Translocación bacteriana
68. TRANSLOCACIÓN Y ENDOTOXEMIA
Portal por:
•Hipomotilidad
•Sobrecrecimiento
bacteriano
•Disfunción barrrera I.D.
•Lesión mucosa de I.D.
Portal por:
•Hipomotilidad
•Sobrecrecimiento
bacteriano
•Disfunción barrrera I.D.
•Lesión mucosa de I.D.
Sistémica:
•Disfunción inmunológica
del SRE
Sistémica:
•Disfunción inmunológica
del SRE
69. Fiebre
Dolor abdominal
Constipación o diarrea
Encefalopatía
Hipotensión
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Ninguna
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PBE
77. CONCLUSIONES
La infección en el cirrótico es una complicación
grave con un claro impacto en la sobrevida.
Existen fuertes evidencias en favor de la relación
entre mediadores inflamatorios y el agravamiento
de las alteraciones hemodinámicas, la función
hepática y la función renal.
La identificación de mecanismos fisiopatogénicos
y la diferenciacion de subpoblaciones de pacientes
da lugar a diferentes modalidades terapéuticas que
pueden disminuir la mortalidad en estos pacientes.
78. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Sindrome neuropsiquiátrico complejo, potencial-
mente reversible, que ocurre en un paciente con
alteración en la función y/o circulación hepática.
Incluye:
•Encefalopatía subclínica
•alteración progresiva de :
estado de conciencia
funciones intelectuales
personalidad y comportamiento
función neuromuscular
•Edema cerebral (sólo en la falla hepática aguda)
79. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Fisiopatología
La encefalopatía hepática es el resultado de la a-
cumulación en el cerebro de sustancias neuroacti-
vas (neurotoxinas), derivadas del intestino.
Productos habituales del metabolismo de las bac-
terias intestinales, normalmente metabolizados
por el hígado.
Alcanzan la circulación sistémica debido a una
alteración funcional del hígado (Falla hepática
aguda o cirrosis) o una derivación Portosistémica
(espontánea o quirúrgica)
81. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Clasificación:
A- Encefalopatía hepática asociada a Falla
hepática aguda.
Insuficiencia hepatocelular pura. Ej. Hepatitis
fulminante viral o tóxica
B- Encefalopatía hepática asociada a deriva-
ción portosístémica sin enfermedad hepatoce-
lular. Muy poco frecuente
Insuficiencia hepatocirculatoria pura, en general
no es suficiente para producir encefalopatía. Ej.
Cirugía de derivación en pacientes con trombosis
de la vena porta con hígado sano.
82. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Clasificación:
C- Encefalopatía hepática en pacientes con
Cirrosis. Forma más común
Insuficiencia hepatocelular
más
Insuficiencia hepatocirculatoria
Derivación portosistémica
que se produce en la
circulación colateral
secundaria a la hiper-
tensión portal
Derivación portosis-
témica quirúrgica
o transuygular (TIPS)
como tratamiento de la
hipertensión portal
83. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Potenciales neurotoxinas
AMONIO
Principal neurotoxina responsable de la encefalopatía
hepática
Se produce en el tubo digestivo por la acción de
las bacterias colónicas proteolíticas y ureolíticas
Sustratos: proteinas endógenas, proteinas de la
dieta y urea que difunde al intestino
84. AMONIO
Metabolismo: - Principalmente hepático (ciclo de la
urea y transformación de glutamato en glutamina)
- Cerebro y músculo (transformación
de glutamato en glutamina)
Acción sobre el SNC
Transmisión exitatoria Glutamaérgica Inhibición
Transmisión inhibitoria Gabaérgica del SNC
Permeabilidad BHE/ Déficit energético cerebral
Glutamina Edema Cerebral (falla hep. Aguda)
85. Otras neurtotoxinas implicadas en la encefalopatía
GABA: Neurotransmisor inhibitorio. Proviene del intestino
Benzodiacepinas endógenas o naturales: Se unen a recep-
tores de benzodiacepinas. Estimulan el tono inhibitorio
Gabaérgico. Provienen de los alimentos.
Aminoácidos Arómáticos: Actuan como falsos neurotrans-
misores. En el cirrótico hay un aumento de los AA Aróma-
ticos y una disminución de los AA Ramificados.
Manganeso: Se acumula en el cerebro por disminución del
metabolismo hepático. RMI: hiperintensidad en T1 en el
globus pálidus. Síntomas extrapiramidales.
Aumento Betaendorfinas / disminución de Serotonina
86. EDEMA CEREBRAL
Complicación grave y muchas veces fatal, en el curso de
la enceafalopatía hepática. Hipertensión endocraneana.
Se ve casi exclusivamente en pacientes con Falla Hepática
Aguda/Fulminante. Casi nunca se ve en el cirrótico.
Fisiopatología:
-Metabolismo del Amonio: Glutamina (metabolito os-
móticamente activo que atrae agua a los astrocitos)
- Flujo cerebral (Pérdida de la autorregulación del flujo)
En él cirrótico, la instalación más lenta y progresiva de la
encefalopatía da tiempo para que los mecanismos de osmo-
regulación prevengan el edema cerebral.
87. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Encefalopatía subclínica: solamente se diagnostica por test
Psicométricos (Test de conección numérica). Puede alterar
la calidad de vida.
GRADO I: Hipersomnia, Insomnio, Inversión del ritmo
del sueño/ Disminución de la atención/euforia, ansiedad,
irritabilidad, depresión/ Incoordinación muscular, dificul-
tad en la escritura (letra chica), asterixis o flapping.
GRADO II: Letargia, respuestas lentas/Desorientación,
amnesia para eventos pasados/Disminución de las inhibi-
ciones, cambios de la personalidad, comportamientos ina-
decuados/ palabra arrastrada, hiperreflexia, rigidez (rueda
dentada), ataxia.
88. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
GRADO III: Somnolencia, confusión, estupor
(Permanentemente estuporoso o dormido pero se
despierta ante estímulos)/Paranoia, enojo, ira/
Babinski, clonus, nistagmus.
GRADO IV: Coma, no responde a estímulos, pri-
mero hipertonía muscular, luego hipotonía.
Signos de enclavamiento, con rigidez de descere-
bración, en el edema cerebral (Falla hepática
aguda)
89. Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis
AGUDA
CRÓNICA
ESPONTANEA
INDUCIDA POR UN FACTOR PRECIPITANTE
PERSISTENTE
FLUCTUANTE
Estado neurológico normal entre los episo-
dios encefalopatía
Encefalopatía por más de 4 semanas a
pesar del tratamiento
90. Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis
FACTORES PRECIPITANTES
Eventos capaces de inducir un episodio de encefalopa-
tía aguda en un paciente sin encefalopatía o de agra-
varla en un paciente con encefalopatía crónica.
Sangrado gastrointestinal: evidente u oculto
Constipación
Exeso de ingesta de carne
Infecciones-Sepsis
92. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
TRATAMIENTO
Tratamiento de los factores precipitantes
Medidas específicas para reducir las neurotoxinas
Reducir los niveles de amonio
Acción sobre otras potenciales neurotoxinas
93. Tratamiento de los factores precipitantes
Corrección de la deshidratación, insuficiencia re-
nal y disbalance hidroelectrolítico. Eventualmente
suspender diuréticos.
Diangóstico y tratamiento médico y endoscópico
de la hemorragia digestiva. Puede ser oculta.
Diagnóstico y tratamiento antibiótico de la infec-
ción (Peritonitis bacteriana espontánea, neumonía,
infección urinaria, erisipela, etc.) Buscarla aunque
no sea evidente.
Buscar siempre un factor desencadenante
94. Reducción de los niveles de amonio
Disminuir la producción y reabsorción de amonio
LACTULOSA:LACTULOSA: Disacárido no absorbible. Efecto catártico.
Acidificación de la luz intestinal. Disminuye la reabsorción
y aumenta la excreción de amonio intestinal. Jarabe que
se administra por vía oral o por SNG. Efecto buscado: 2 -3
deposiciones blandas y abundantes por día.
ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLESANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES: NEOMICINA.NEOMICINA.
Activo contra Bacterias colónicas ureolíticas y proteolí-
ticas. Potencial nefro y ototoxicidad a largo plazo.
LACTULOSA ES DE PRIMERA ELECCIÓN
Pueden combinarse para mejorar el efecto.
95. Disminuir la producción y reabsorción de amonio
ENEMAS DE LIMPIEZA:ENEMAS DE LIMPIEZA: Enemas de lactulosa (acidifican
la luz intestinal) Paciente internado, para obtener una rápi-
da respuesta.
RESTRICCIÓN PROTEICARESTRICCIÓN PROTEICA: Puede generar malnutrición
y balance nitrogenado negativo que empeora el cuadro.
Muchos pacientes no requieren restricción. Reemplazar
las proteínas de la carne por vegetales (soja) y lacteos.
HELICOBACTER PYLORI ??:HELICOBACTER PYLORI ??: Produce ureasa, puede
aumentar los niveles de amonio. Algunos lo erradican.
96. La encefalopatía hepática es un criterio de mal pro-
nóstico en el transcurso de la cirrosis por que impli-
ca disminución importante de la reserva hepática.
Junto con otros criterios es indicación de:
TRANSPLANTE HEPÁTICO
106. Tension (T)
Wall
thickness
(w)
Groszmann RJ. Gastroenterology 1984Groszmann RJ. Gastroenterology 1984
T = tp
x
r
w
Variceal Wall Tension (T) is a Major
Determinant of Variceal Rupture
Transmural
pressure
(tp)
Radius
(r)
Esophagus
Varix
112. Circulation
Volume expansion
Target SBP of 90-100 mmHg and HR <100 bpm
Blood transfusion
Target hemoglobin ~ 8 g/dl (Htc 24 %), depending on
comorbidities and presence of ongoing bleeding
(Baveno IV)
Hebert PC et al.; N Engl J Med 1999, Hebert PC et al.; Crit Care Med 2001
Initial Resuscitation
115. Early Administration of Terlipressin/Nitroglycerin
Improves Control of Active Variceal Hemorrhage
Control of
hemorrhage
Blood transfused
Levacher S et al., Lancet 1995Levacher S et al., Lancet 1995
100
60
40
80
20
0
%
2.5
1.5
1
2
.5
0
Units
Terlipressin
+ nitroglycerin
Placebo PlaceboTerlipressin
+ nitroglycerin
Slide 43
NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER
The liver has a dual blood supply: portal vein and hepatic artery. The portal vein is formed by the union of the superior mesenteric vein (that collects blood from the bowel) with the splenic vein (that collects blood from the spleen). Normally, blood from the coronary vein drains into the portal system. After progressive ramifications, blood from the portal vein and hepatic artery join at the hepatic sinusoids, a specialized capillary system that is extensively interconnected. Hepatic sinusoidal blood drains into hepatic venules and then into collecting veins that unite to form the hepatic veins through which blood leaves the liver, draining into the vena cava and the right heart.
Slide 44
MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION
In fluid mechanics, Ohm’s law states that pressure (P) is dependent upon flow (F) and resistance to flow (R). Therefore, portal hypertension can result from an increase in portal venous inflow, an increase in resistance to portal flow or an increase in both flow and resistance.
Slide 52
PRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION
In pre-hepatic portal hypertension, the site of increased vascular resistance occurs in any portion of the portal venous system before entering the liver. Sinusoidal pressure in this instance is normal. Examples for pre-hepatic type of portal hypertension are portal vein thrombosis (as depicted in the figure) and splenic vein thrombosis.
Slide 54
SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION
In sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is the hepatic sinusoid. The most common cause of sinusoidal portal hypertension is cirrhosis where fibrous tissue deposition, active vasoconstriction and nodule formation obstruct the sinusoids and the intersinusoidal communications leading to sinusoidal and portal hypertension.
Slide 55
POST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION
In post-sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is in the liver at the level of the central vein. Sinusoidal pressure is increased. Any disease that affects the terminal hepatic venules (central-based) will lead to post-sinusoidal portal hypertension. A typical example is veno-occlusive disease where fibrosis occludes the central veins.
Slide 56
POST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION
In post-hepatic portal hypertension, the site of increased vascular resistance is distal to the liver. Sinusoidal pressure is increased. Typical causes of post-hepatic portal hypertension include hepatic vein thrombosis (depicted in the figure) and right heart failure.
Slide 74
VASODILATION AND HYPERDYNAMIC CIRCULATION IN CIRRHOSIS – MULTIPLE ORGAN INVOLVEMENT
Splanchnic vasodilatation and the subsequent increase in portal venous inflow maintains portal hypertension and leads to increase in blood flow through collaterals that lead to variceal growth and their eventual rupture.
Slide 75
VASODILATION AND HYPERDYNAMIC CIRCULATION IN CIRRHOSIS – MULTIPLE ORGAN INVOLVEMENT
Peripheral vasodilatation leads to a decrease in effective blood volume that in turn leads to sodium retention, an essential mechanism in the development of ascites. With further peripheral vasodilatation, there is renal vasoconstriction, the main pathogenic element in the development of the hepatorenal syndrome.
Slide 76
VASODILATION AND HYPERDYNAMIC CIRCULATION IN CIRRHOSIS – MULTIPLE ORGAN INVOLVEMENT
The hyperdynamic circulatory state will eventually lead to high output heart failure with decreased peripheral utilization of oxygen.
Slide 77
VASODILATION AND HYPERDYNAMIC CIRCULATION IN CIRRHOSIS – MULTIPLE ORGAN INVOLVEMENT
Vasodilatation at the level of the pulmonary circulation will lead to arterial hypoxemia, the hallmark of the hepatopulmonary syndrome.
Slide 78
VASODILATION AND HYPERDYNAMIC CIRCULATION IN CIRRHOSIS – MULTIPLE ORGAN INVOLVEMENT
In acute liver failure, cerebral vasodilatation leads to brain edema and may lead to hepatic encephalopathy in this setting.
Slide 9
HISTOLOGICAL IMAGE OF CIRRHOSIS
Histological image of a cirrhotic liver showing regenerative nodules surrounded by fibrous tissue (stained blue).
Slide 45
MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSIS
In cirrhosis, the initial mechanism leading to portal hypertension is an increase in intrahepatic vascular resistance.
Slide 12
PATHOGENESIS OF LIVER FIBROSIS
In cirrhosis, activated stellate cells deposit collagen in the space of Disse, leading to defenestration of sinusoidal endothelial cells, and acquire contractile properties that lead to sinusoidal constriction, which is partially responsible for increased intrahepatic vascular resistance.
Slide 147
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure.
Las infecciones bacterianas en pacientes cirróticos constituyen una complicación frecuente y potencialmente grave .
Decimos que son una complicación frecuente porque mas del 30% de los pacientes cirróticos hospitalizados se infectan, en comparación con menos del 10% de la población general que se interna.
Y el porcentaje de cirróticos infectados puede llegar al 45% cuando presentan sangrado variceal.
Los gérmenes involucrados en PBE nosocomial suelen ser diferentes a los involucrados en PBE de la comunidad.
Algunos autores describen, como Fernandez, describe una elevada prevalencia de Gram (+). Como sucedió con nuestro paciente modelo.
Slide 65
AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
The initial mechanism in the development of portal hypertension in cirrhosis is an increase in vascular resistance to portal flow mostly due to a distorted sinusoidal architecture. However, a subsequent increase in portal venous inflow secondary to splanchnic vasodilatation, maintains the portal hypertensive state.
Slide 74
VASODILATION AND HYPERDYNAMIC CIRCULATION IN CIRRHOSIS – MULTIPLE ORGAN INVOLVEMENT
Splanchnic vasodilatation and the subsequent increase in portal venous inflow maintains portal hypertension and leads to increase in blood flow through collaterals that lead to variceal growth and their eventual rupture.
Slide 64
SUMMARY OF THE PATHOGENESIS OF PORTAL HYPERTENSION
The initial mechanism in the development of portal hypertension in cirrhosis is an increase in vascular resistance to portal flow. However, a subsequent increase in portal venous inflow maintains the portal hypertensive state. Portal hypertension leads to the formation of portosystemic collaterals, of which the most clinically relevant ones are constituted by gastroesophageal varices.
Slide 96
PROGRESSION OF PORTAL HYPERTENSION LEADS TO VARICEAL GROWTH AND VARICEAL RUPTURE
As flow increases through gastroesophageal varices, they grow and eventually they rupture, leading to the most dreaded complication of portal hypertension, variceal hemorrhage.
Slide 99
VARICEAL WALL TENSION IS A MAJOR DETERMINANT OF VARICEAL RUPTURE
Rupture of a vessel occurs when the expanding force exceeds its maximal wall tension. The higher the tension, the greater the possibility of rupture. Tension in the varix (T) is directly proportional to transmural pressure (difference between the intravariceal and the intraluminal esophageal pressure) and to variceal radius (r) and is inversely proportional to variceal wall thickness. A large varix has a large radius and a thin wall and therefore a larger tension and a greater propensity to rupture.
Groszmann RJ. Gastroenterology 1984; 80:1611
Slide 101
DECREASING PORTAL PRESSURE REDUCES THE RISK OF VARICEAL RUPTURE
A reduction in portal pressure leads to a reduction in transmural pressure, and theoretically will lead to a smaller variceal radius and a thicker variceal wall. Consequently, variceal wall tension decreases, resulting in a decreased risk of variceal rupture.
Slide 142
EARLY ADMINISTRATION OF TERLIPRESSIN IMPROVES CONTROL OF ACTIVE VARICEAL HEMORRHAGE
In a controlled trial in which cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage were randomized to terlipressin + nitrates vs. placebo prior to hospitalization (at the patient’s home or in the ambulance), control of hemorrhage occurred in a larger proportion of patients randomized to active therapy who subsequently also required the transfusion of a significantly lower number of blood units.
Levacher et al., Lancet 1995; 346: 865
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ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATION
Endoscopic variceal ligation consists of the placement of rubber rings on variceal columns with the objective of interrupting blood flow and subsequently developing necrosis of mucosa and submucosa and replacement of varices by scar tissue. Endoscopic therapy is a local therapy that has no effect on the pathophysiologic mechanisms that lead to portal hypertension and variceal rupture. Even though it achieves variceal obliteration, varices will eventually recur. Bleeding is controlled in 90% of cases of acute variceal hemorrhage with a rebleeding rate of 30%. Meta-analysis of trials comparing ligation with sclerotherapy has shown that ligation is associated with lower rebleeding rates, lower number of sessions to achieve variceal obliteration and lower mortality. Complications of endoscopic therapy are related mainly to the development of esophageal ulceration and strictures, significantly more frequent after sclerotherapy than after ligation.
Laine and Cook. Ann Intern Med 1995; 123:280
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THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure.