Este documento trata sobre la enfermedad tromboembólica venosa. Describe factores de riesgo, incidencia, diagnóstico y clasificación de riesgo. Explica que es una enfermedad multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa con un trombo que puede causar embolia pulmonar. Detalla datos epidemiológicos y factores como cirugía, trauma, cáncer y otros que aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda.

1. Enfermedad Tromboembólica
Venosa
HOSPITAL
“DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA”
UNIDAD DR. JESUS DE TERAPIA ALBERTO INTENSIVA CARRILLO DE ROJAS
CIRUGIA
DR. ELFEGO BAUTISTA CORTES
TERAPIA INTENSIVA CARDIACA
POSQUIRURGICA
HOSPITAL GENERAL “DR.GAUDENCIO GONZALEZ GARZA”
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA”
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

3. DR. JESUS ALBERTO CARRILLO ROJAS
DR. ELFEGO BAUTISTA CORTÉS

4. FACTORES DE
RIESGO
TROMBOSIS
VENOSA

5. Definición de Enfermedad Tromboembólica Venosa
Enfermedad de etiología multifactorial
caracterizada por la obstrucción
venosa con un trombo y cuya
expresión mas grave es la embolia
pulmonar.
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

6. TROMBO
Es una masa sólida formada en el interior de los vasos
sanguíneos a partir de los constituyentes de la sangre.
Se compone de plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos,
unidos entre sí mediante filamentos de fibrina.

7. Definición de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal
Es la que ocurre en las venas localizadas por
debajo de las aponeurosis en las extremidades
o en las venas viscerales.
 Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el
riesgo de embolia pulmonar es bajo.
 Proximal: Ocurre por arriba de la vena poplítea,
el riesgo de embolia pulmonar es mayor.
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

8. EN MEXICO
APROXIMADAMENTE DE
150,OOO A 200,000 SON
AFECTADOS ANUALMENTE
“ POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDAD LA TROMBOSIS ES UN ENEMIGO
PELIGROSO Y SILENCIOSO ”
Secretaria de Salud 2003
NO SE DISPONEN DE
CIFRAS SOBRE LA
MAGNITUD DE TVP

9. Epidemiología Trombosis Venosa Profunda y la Embolia
Pulmonar
 160 casos de TVP por cada 100,000 individuos.
 20 casos de EP sintomática no fatal por cada 100,000
individuos.
 50 casos de EP fatal detectada durante la necropsia, por cada
100,000 individuos.
Síndrome Postflebítico:
• Tres años: 33 a 66 % de las TVP
• Cinco a 10 años: 50 a 100 % de las TVP
International Consensus Statesment Prevention of venous thromboembolism Intern Angiol 1997;16:3-38

10. INCIDENCIA DE TVP SIN PROFILAXIS
No.
Estudios
No. Pacientes Incidencia% 95% CI
TVP
(Fibrinógeno)
54 1084/4310 25 24-27
TVP
(venograma)
20 288/1507 19 17-21
TVP (neoplasia) 16 150/546 29 25-33
TVP (proximal) 16 83/1206 7 6-8
Embolia
Pulmonar
32 82/5091 1.6 1.3-2.0
Embolia
pulmonar Fatal
33 45/5547 0.9 0.6-1.2
Geerts: Chest;119(1):2001

11. INCIDENCIA DE TVP EN CIRUGIA ORTOPEDICA
T.V.
P
Procedimiento Total % Proximal
%
E.P
Total % Fatal %
R.T. Cadera 45-57 25-36 0.7-30 0.1-0.4
R.T. Rodilla 40-54 9-20 1.8-7 0.2-0.7
C. Fx. Cadera 30-60 17-36 4.3-24 3.6-12.9
Geerts: Chest;119(1):2001

12. INCIDENCIA DE TVP EN TRAUMATISMOS
AUTOR-AÑO NUMERO FRACTURAS
%
TVP % TVP PROXIMAL
%
Estudios de
Autopsia
Sevirt y Cols. 1961
Ecles, 1967
92
42
61
29
61 (66)
27 (64)
(>50)
NS
Estudios con
venografía
Frecark, 1967
Hjelmstedt, 1968
Nylander, 1972
Kudsk, 1989
Geerts, 1994
Abelseth, 1996
42
76
14
38
349
102
33
100
100
55
52
100
12 (29)
34 (45)
8 (57)
24 (63)
201 (58)
29 (28)
NS
6 (8)
NS
12 (32)
63 (18)
4 (4)
Geerts: Chest;119(1):2001

13. Incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV)
Pacientes no quirúrgicos:
Frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) en ausencia de profilaxis
 Pacientes Medicina Interna 10 - 26% ( Cade 1982, Belch 1981 )
 EVC ( infarto cerebral ) 11 - 75% ( Nicolaides et al., 1997 )
 Infarto al Miocardio ( IM ) 17 - 34% ( Nicolaides et al., 1997 )
 Lesión Médula Espinal 6 - 100% ( Nicolaides et al., 1997 )
 ICC 20 - 40% ( Anderson et al., 1950 )
 Terapia Intensiva 25 - 42% ( Cade, 1985, Dekker et al.,
1991, Hirsh et al., 2000 )
* ICC = Insuficiencia Cardiaca Congestiva

14. TRIADA DE VIRCHOW
 EEssttaassiiss vveennoossaa::
 Más tiempo para coagular.
 Los pequeños trombos no son
removidos.
 Viscosidad aumentada.
 CCooaagguullaacciióónn SSaanngguuíínneeaa::
 Incremento en el Factor Tisular.
 Presencia de factores activados.
 Decremento en inhibidores de la
coagulación.
 DDaaññoo eenn llaa ppaarreedd ddeell vvaassoo::
 Traumatismo por accidente.
 Traumatismo Quirúrgico.
Coagulación
Pared del vaso
Flujo ( 1856 )

15. CCaammbbiiooss HHeemmoossttááttiiccooss ppoorr DDaaññoo
TTiissuullaarr
Tromboplastina tisular
Monocitos Factor tisular
Activación de plaquetas
Inflamación
VII
VIIa
X
Xa
XaXa
Trombina
Fibrinógeno II
FIBRINA

16. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
Formas clínicas
1. TVP agudo sintomático de MIs
2. TVP agudo asintomático de MIs
3. TVP crónica y recurrente de MIs
4. TVP agudo de MSs

17. F a c t o r e s
d e
R i e s g o

18. Condiciones médicas
Asociadas con el incremento de riesgo de TVP
Condiciones Clínicas:
- Embolia Cerebral
- Pacientes en cuidados intensivos
- Choque
- Infarto al miocardio no complicado
- Falla Cardiaca
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Enfermedades Malignas Avanzadas
- Pacientes no complicados que se encuentran en reposo*
El riesgo es moderado para pacientes con edades de 40 a 60 años y alto riesgo para pacientes mayores de 60 años

19. Evaluación del Riesgo Tromboembólico
En pacientes sin eventos quirúrgicos.
Principales factores de riesgo
Factores de riesgo clínico Factores de riesgo Bioquímico
Antecedentes familiares/antecedentes TVP Mutación adquirida del Factor V
Edad avanzada Resistencia a la proteína C activa
Obesidad Enfermedades carenciales :
Venas Varicosas antitrombina III
Embarazo/puerperio proteína C
Terapia Estrogénica proteína S
Parálisis Síndrome Anticuerpos Antifosfolipidos
Inmovilidad Síndrome Lúpico
Neoplasias malignas (Previas o actuales) Mutación del gene de la Protrombina
Insuficiencia cardiaca crónica Mutación de la enzima MTHFR *
Insuficiencia respiratoria crónica
Enfermedad inflamatoria pélvica
* methylene tetrahydrofolate reductase
Adaptado por THRIFT II 1998

20. GRUPOS DDEE RRIIEESSGGOO PPAARRAA TTVVPP
Lesión de la médula espinal
Artroplastía de rodilla
Amputación de pierna
Cirugía de fractura de cadera
Artroplastía de cadera
Prostatectomía abierta
Cirugía general abdominal
Cirugía ginecológica
Trasplante renal
Cirugía no cardiaca de tórax
Neurocirugía
Menisectomía abierta
75 – 80 %
20- 25 %
OOrrddeenn ddee FFrreeccuueenncciiaa

21. Enfermos Politraumatizados Factores ddee RRiieessggoo ppaarraa
Escala por gravedad de las
Lesiones (ISS) > 10 Cirugía Necesaria
Escala de Glasgow < 8 Fractura de extremidades
inferiores
Lesión venosa directa Fractura de pelvis
Catéter venoso central,
principalmente femoral
Fractura vertebral con o sin
lesión de la médula espinal
Edad > 40 años Inmovilización > 3 días
Transfusión necesaria Estancia Hospitalaria prolongada
Historia de ETV
EETTVV

22. Clasificación Categorías de Riesgo
Adaptar las diferentes escalas de riesgo al tipo de paciente de cada especialidad
RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO
Cirugía Menor en < 40
años sin factores de
riesgo.
TVP Pantorrilla 2 %
TVP Proximal 0.4 %
TEP Sintomática 0. 2 %
TEP Mortal 0.002 %
Cirugía Mayor o Menor en
pacientes de 40 – 60
años sin otros factores de
riesgo.
Cirugía mayor en < 40
años sin factores de
riesgo.
Cirugía Menor en
pacientes con factores de
riesgo.
TVP Pantorrilla 10-20 %
TVP Proximal 2-4 %
TEP Sintomática 1-2 %
TEP Mortal 01.-0.4 %
Cirugía Mayor en > 60
años sin otros factores de
riesgo.
Cirugía Mayor en
pacientes de 40 a 60
años con otros factores
de riesgo
IAM y otros pacientes
quirúrgicos con factores
de riesgo.
TVP Pantorrilla 20-40 %
TVP Proximal 4- 8 %
TEP Sintomática 2 -4 %
TEP Mortal 0.4 – 1 %
Cirugía Mayor en > 40
años con historia de ETV,
neoplasia o trombofilia .
Cirugía Ortopédica
Ictus
Fractura de Cadera
Lesión de la Médula
espinal
TVP Pantorrilla 40-80 %
TVP Proximal 10-20 %
TEP Sintomática 4-10 %
TEP Mortal 1-5 %
Consenso ACCP 2001
Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference
Statement

23. FFrreeccuueenncciiaa ddee TTVVPP
RReellaacciióónn ccoonn eell NNoo.. ddee FFaaccttoorreess ddee RRiieessggoo
FACTORES DE
RIESGO
TVP CONFIRMADA
(%)
0 11
1 24
2 36
3 50
4 100

24. TTRROOMMBBOOSSIISS VVEENNOOSSAA
PPRROOFFUUNNDDAA
DIAGNÓSTICO
 Clínico
 Laboratorio: DD, Fibrinógeno
 Pletismografía por Impedancia
 Ultrasonido
 Resonancia Magnética
 Venografía Contrastada

25. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Eritema
 Aumento de temperatura
 Dolor
 Edema
 Aumento de la sensibilidad

26. TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
LLaa ffoorrmmaacciióónn ddee
ttrroommbbooss eenn llaa
vveennaa
Dolor de la pierna.
Hipersensibilidad.
Edema de la pierna.
Cambio de la temperatura.
Signos de Homans.

27. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Sensibilidad en región sural
– Sensibilidad 56 al 82%
– Especificidad 26 al 74%
 Dolor en región sural
– Sensibilidad 66 al 91%
– Especificidad 3 al 87%

28. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Edema
– Sensibilidad 35 al 97%
– Especificidad 8 al 88%
 Signo de Homan
- Sensibilidad 13 al 48%
– Especificidad 39 al 84%

29. Cuadro Clínico
Embolo
Flujo Sanguíneo
Arteria
Pulmonar
Vena Trombo

30. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Cuando existen datos clínicos , a pesar de su
poca especificidad, esto implica la necesidad de
un estudio clínico mayor, ya que por si mismos
no confirman ni descartan el diagnóstico de
tromboembolismo venoso profundo.

31. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (n=160)
 Origen muscular 40%
 Edema de extremidad (c/parálisis) 9%
 Linfangitis 7%
 Insuficiencia Venosa (reflujo) 7%
 Quiste de Baker 5%
 Celulitis 3%
 Desconocida 20%
Hyer TM, AJ RespCritCare Med, 1999;159

32. TTRROOMMBBOOSSIISS VVEENNOOSSAA
PPRROOFFUUNNDDAA
Dímero D
 Producto de degradación
 Niveles 500 ng/ml
 Sensibilidad 96%
 Especificidad 45%
– VP negativo 98%
– Radio 0.09
Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71

33. TTRROOMMBBOOSSIISS VVEENNOOSSAA
PPRROOFFUUNNDDAA
Aglutinación con microlatex
Aglutinación derivado de Elisa
Sensibildad del 100%
VPN sobre 98%
Bounameux H, Thromb Haemost, 2003

34. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
DIAGNÓSTICO
Pletismografía por Impedancia
 Se basa en el principio de que el
volumen de sangre en la pierna afecta
la conducción de un estímulo eléctrico
aplicado; la cual es inversamente
proporcional a la impedancia entre dos
electrodos colocados en la pierna.

35. TTRROOMMBBOOSSIISS VVEENNOOSSAA
PPRROOFFUUNNDDAA
Pletismografía por Impedancia
 Con un retardo en el retorno
venoso se incrementa la impedancia
y se observa retardo en el regreso al
registro basal.

36. TTRROOMMBBOOSSIISS VVEENNOOSSAA
PPRROOFFUUNNDDAA
Pletismografía por Impedancia
 Buen método diagnóstico
– Sensibilidad 91%
– Especificidad 96%
Hull et al, Circulation,58(5),1978

37. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
Pletismografía por Impedancia
 Falsos positivos
– Aumento de presión intra-abdominal
– Aumento en PVC
– Disminución de flujo arterial
– Oclusión no trombótica

38. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
Pletismografía por Impedancia
 Ventajas
– No invasivo
– Validado
– Seguro
– Barato
– Portátil
– Util en TVP proximal sintomático y en recurrente

39. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
Pletismografía por Impedancia
 Limitaciones
– Operador dependiente
– TVP proximal asintomático
– TVP en región sural
– Trombos no obstructivos
– Pruebas falsas positivas
– No útil para MS

40. TROMBOSIS VVEENNOOSSAA PPRROOFFUUNNDDAA
Pletismografía por Impedancia + Dimero D
 Wells et al (n=214)
– PI sensibilidad 67%, especificidad 96%
– DD sensibilidad 93%, especificidad 77%
– Combinados
• VP negativo 97%, VP positivo 93%
• 28% discordantes
Circulation 1995, 91(8)

41. Diagnóstico
Por Imagen de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa

42. TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
RADIOGRAFIA DE TORAX
Tórax normal 15 - 30 %
Dilatación arteria pulmonar 20 %
Oligohemia
Atelectasia
Opacidad pulmonar
Elevación diafragmática
Derrame pleural

43. Diagnóstico

44. Diagnóstico

45. Diagnóstico

46. GAMMAGRAFIA
Ventilatoria/Perfusoria
LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD AUMENTAN
PROPORCIONALMENTE
A EL NUMERO DE SEGMENTOS
PULMONARES AFECTADOS.

47. - En pulmones sin patología previa presentan
90% de valor predictivo positivo.

48. El 87 % de los pacientes
con TEP tienen un
gammagrama V/P positivo.
13 % con estudio no
concluyente.

49. LAS LESIONES
PUEDEN NO
SER VISTAS

50. PASAR
DESAPERCIBIDAS

51. GAMMAGRAFIA
V/P
SEGUN CONSENSO NACIONAL SE
REPORTARA
 NORMAL
 NO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO
 POSITIVO PARA TEP

52. METODOS DIAGNOSTICOS
Flebografía Radiológica.
Flebografía
Radioisotópica.
DOPPLER color-tiemporeal.
Angioresonancia.
Pletismografía.A

53. DOPPLER VENOSO
PERMITE IDENTIFICAR PERMEABILIDAD
VASCULAR. VALORA :
 Paredes de los vasos.
 Dirección de flujo.
 Válvulas venosas.
 Presencia de trombos.

54. DOPPLER
VENOSO
• Disponibilidad.
• Costo accesible.
• No invasivo.
• Operador
dependiente

59. TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
 40 % DE LOS PACIENTES CON TVP
CURSAN CON TEP SIN DATOS
CLINICOS
 30 % DE PACIENTES CON TEP NO
SE DEMUESTRA TVP

60. TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE
 Sensibilidad 100 %
Especificidad 95 %
Disponibilidad
Costo/Beneficio

61. TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE

62. ANGIORESONANCIA PULMONAR
 Sensibilidad 90 %
 Especificidad 77 %
 Alto costo
 Poca disponibilidad

63. ANGIORESONANCIA PULMONAR

64. ANGIOGRAFIA PULMONAR
 Estandar de oro.
 1.5 % morbilidad
 0.5 % mortalidad

65. DDeessttiinnoo ddee uunn
ttrroommbboo
Lisado /
Organizado
Complicaciones
Bloquear
Embolo
Extenderse
Trombo
Vaso grande - Muerte
Vaso mediano - Insuficiencia
Respiratoria
Vaso pequeño - asintomático
repetición - hipertensión
pulmonar

66. TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones
- Embolia Pulmonar (TEP)
- Trombosis Venosa
Profunda ( TVP )
- Síndrome Post-flebítico

67. EMBOLIA PULMONAR
Es la complicación
más importante de
la TVP y se
presenta cuando un
trombo se rompe
(Embolo)
alojandose en los
vasos pulmonares.

68. EXCLUSION TEP
EXCLUSIÓN TEP
CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG
GAMAGRAFIA V/P
NORMAL POSITIVO
TX
ESTUDIO NO CONCLUYENTE
DOPLER VENOSO
POSITIVO
TX
NEGATIVO
TC-AP-ARM-ECO-TE
POSITIVO
TX
NEGATIVO
ALGORITMO

70. Profilaxis
De la Enfermedad
Tromboembólica
Venosa

71. Objetivos de la Profilaxis
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Evitar la formación del trombo.
Prevenir la trombosis venosa profunda.
Prevenir la embolia pulmonar
Prevenir el síndrome posflebítico.
Prevenir la ETV recurrente.
Reducir la mortalidad global.

72. MMEETTOODDOOSS PPRROOFFIILLAACCTTIICCOOSS
Reducir la éstasis
Métodos Físicos:
Medias de compresión graduada
Compresión neumática
intermitente
Antitrombóticos
Antiagregantes
• Dextran
• Aspirina
• AINES
Antitrombóticos:
•Bajas dosis de
heparina
•Dosis ajustadas de
heparina
•HBPM

73. HEPARINA NNOO FFRRAACCCCIIOONNAADDAA
BBIIOODDIISSPPOONNIIBBIILLIIDDAADD PPOORR VVÍÍAA SSUUBBCCUUTTÁÁNNEEAA
PPIIEELL
TEJIDO SUBCUTÁNEO
VASO
SANGUÍNEO

74. HEPARINA
NO FRACCIONADA
IINNTTEERRAACCCCIIOONNEESS
CC ÉÉ LL UU LL AA SS PPRROOTTEEÍÍNNAASS
IINNTTEERRAACCCCIIÓÓNN
CCOONN AATT--IIIIII
FFLLUUJJOO SSAANNGGUUÍÍNNEEOO
FFAACCTTOORR 44 PPLLAAQQUUEETTAARRIIOO
FFAACCTTOORR VVOONN WWIILLLLEEBBRRAANNDD
FFIIBBRROONNEECCTTIINNAA
VVIITTRROONNEECCTTIINNAA
GG..RR.. HHIISSTTIIDDIINNAA
AANNTTIITTRROOMMBBIINNAA -- IIIIII

75. HEPARINA DDEE PPEESSOO MMOOLLEECCUULLAARR BBAAJJOO
BBIIOODDIISSPPOONNIIBBIILLIIDDAADD PPOORR VVÍÍAA SSUUBBCCUUTTÁÁNNEEAA
PPIIEELL
TEJIDO SUBCUTÁNEO
VASO
SANGUÍNEO

76. IINNTTEERRAACCCCIIOONNEESS IINNTTEERRAACCCCIIÓÓNN
HEPARINA DE PESO
MOLECULAR BAJO
CC ÉÉ LL UU LL AA SS PPRROOTTEEÍÍNNAASS CCOONN AATT--IIIIII
FFLLUUJJOO SSAANNGGUUÍÍNNEEOO
FFAACCTTOORR 44 PPLLAAQQUUEETTAARRIIOO
FFAACCTTOORR VVOONN WWIILLLLEEBBRRAANNDD
FFIIBBRROONNEECCTTIINNAA
VVIITTRROONNEECCTTIINNAA
GG..RR.. HHIISSTTIIDDIINNAA
AANNTTIITTRROOMMBBIINNAA -- IIIIII

77. HHEEPPAARRIINNAASS DDEE PPEESSOO MMOOLLEECCUULLAARR BBAAJJOO
MENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PPLLAASSMMÁÁTTIICCAASS
ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDAD
PLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIH
LEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓN
F4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III
MENOR INACTIVACIÓN
MMEENNOORR HHEEMMOORRRRAAGGIIAA
MMAAYYOORR EEFFIICCAACCIIAA
AANNTTIITTRROOMMBBÓÓTTIICCAA
MMEEJJOORR
BBIIOODDIISSPPOONNIIBBIILLIIDDAADD
DOSIS / RESPUESTA
UNIFORME
VVIIDDAA MMEEDDIIAA PPRROOLLOONNGGAADDAA
LABORATORIO
INECESARIO
APLICACIÓN
MENOS FRECUENTE

78. Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa
HNF versus HPMB
 La profilaxis con HPMB puede realizarse
en forma ambulatoria en un porcentaje
significativo
 Beneficio especial de las HPMB en los
pacientes con alto y muy alto riesgo

79. Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa
HNF versus HPMB
 Los resultados obtenidos con un tipo de HPMB no son
aplicables a otras HPMB.
 Algunas de las heparinas de peso molecular bajo son tan
eficaces y seguras en riesgo moderado como la heparina no
fraccionada para prevenir la TVP y sus complicaciones.
 Algunas de las heparinas de peso molecular bajo son más
eficaces y seguras en riesgo alto que la heparina no
fraccionada para prevenir la TVP y sus complicaciones.

80. Profilaxis de la ETV
Heparinas de Peso Molecular Bajo
CONTROL
 NO SE REQUIERE DE CONTROL POR
LABORATORIO.
 Es incierto si el tratamiento con dosis ajustada al
peso requiere de vigilancia de laboratorio en casos
especiales :
p. ej: embarazo, obesidad o insuficiencia renal.
Hirsh J. Ann Intern Med 2001; 134:409.

81. VENTAJAS
Efecto Inmediato
Utilidad demostrada
Costo Bajo
Neutralización
DESVENTAJAS
ß Biodisponibilidad Vía S.C.
Unión a proteínas
Depuración variable (Vida media)
Efecto anticoagulante variable
Margen terapéutico estrecho
Control por laboratorio
Osteopenia
Unión a plaquetas
No inhibe trombina unida a fibrina
No Inhibe FXa unido a FVa
H.N.F H.P.M.B.
__
±
__
__
__
__
__
__
±
±
Ventajas y Desventajas de las Heparinas

82. Prevención de Trombosis en Cirugía de cadera
Profiláxis No.
Estudios
Número de
pacientes
TVP TOTAL TVP PROXIMAL
Prevalencia %
(95% CI)
RRR % Prevalencia %
(95% CI)
RRR %
Placebo/control 12 626 54.2 (50-58) ----- 26.6 (23-31) ------
M. Compresión 4 290 41.7 (36-45) 23 25.5 (21-31) 4
Aspirina 6 473 40.2 (35-45) 26 11.4 (8-16) 57
Heparina dósis bajas 11 1016 30.1 (27-33) 45 19.3 (17-22) 27
Warfarina 13 1828 22.1 (20-24) 59 5.2 (4-6) 80
Compresión intermitente 7 423 20.3 (17-24) 63 13.7 (11-17) 48
Hirudina recombinante 3 1172 16.3 (14-19) 70 4.1 (3-5) 85
HBPM Danaparinoides 30 6216 16.1 (15-17) 70 5.9 (5-7) 78
Danaparinoides 3 441 15.6 (12-19) 71 4.1 (2-6) 85
H. En dósis ajustadas 4 293 14.0 (10-19) 74 10.2 (7-14) 62

83. RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACCP
GENERALES
Se sugiere el desarrollo de estrategias
hospitalarias para la tromboprofiláxis
No se recomienda uso de aspirina (1A)
Usar con precaución la tromboprofilaxis
en pacientes con punción lumbar para
cualquier procedimiento (1C)
- Consenso ACCP 2001

84. Recomendaciones en cirugía
RIESGO CIRUGIA GENERAL CIRUGIA GINECOLOGICA CIRUGIA UROLOGICA
BAJO Sin profilaxis específica
Deambulación temprana
Movilización temprana Deambulación
temprana
MODERADO HNF dosis bajas
HBPM
Medidas mecánicas (1A)
HNF(1A)
HBPM o Mecánica y
continuar como externa
HBPM o HNF o
Mecánica (1B)
ALTO HNF, HBPM o
Mecánicas (1A)
C/Riesgo de sangrado:
Mecánica (1C)
Muy alto riesgo:
HBPM o HNF+ Mecánicas
(1C)
HNF 3 Dosis diarias
HNF + Mecánicas
HBPM en dosis altas
HBPM o HNF +
Mecánicas (1C)

85. RECOMENDACIONES EN ORTOPEDIA
 RTC Electiva:
HBPM (12 hrs. preoperatorio, 12-24 hrs. PO o 4-6
hrs. a la mitad de dosis (1A)
Warfarina (INR 2-3)
HNF Inicio prequirúrgico (2A)
Medidas mecánicas pueden aportar eficacia
adicional (2C)
No se recomienda aspirina, dextran o mecánicas,
por sí solas no efectivas

86. • Reemplazo de rodilla electiva
– HBPM o Warfarina (1A)
– Compresión neumática intermitente (1B)
– HNF en dosis bajas no se recomienda (1C)
• Cirugía de Fx de cadera
– HBPM o Warfarina (1B)
– HNF puede ser alternativa pero grado 2B
– No se recomienda aspirina
• Importante:
– La duración óptima es incierta se sugiere 7-10 días
PO (1A)
– Profilaxis fuera del Hospital se sugiere de 7-10 días
más en pacientes de alto riesgo

87. • NEUROCIRUGIA
– Se recomienda medidas mecánicas en pacientes con hemorragia
intracraneal
– HBPM o HNF dosis bajas (2A)
– Mecánicas + HBPM o HNF más efectivas que solas en pacientes de alto
riesgo
• TRAUMA
– Con factores de riesgo HBPM inicio tan rápido como sea posible (1A)
– Con riesgo de sangrado iniciar medidas mecánicas y posterior HBPM
– Alto riesgo sin profilaxis óptima previa se debe realizar estudio previo (1C)
– Se recomienda filtro en VCI si se demuestra trombosis venosa y hay
contraindicación de anticoagulación (1C). No se recomienda filtro como
recurso primario
• LESION ESPINAL AGUDA
– Se recomienda HBPM (1B)
– HNF + Mecánicas, solas inefectivas (1C)
– Mecánicas + HBPM mayor beneficio
– En rehabilitación continuar HBPM o anticoagulación completa

88. Declaración de Consenso recomendaciones para pacientes no quirúrgicos
Las recomendaciones están basadas en grupos pobremente definidos
 Infarto agudo al Miocardio Bajas dosis HNF (1A)
 EVC isquémica Bajas dosis HNF o HBPM (1A),
2
mecánicas si contraindicación
 Unidad de Cuidados Intensivos Bajas dosis HNF o HBPM (1A)
 Pacientes de medicina general
con factores de riesgo HBPM o HNF (1A)
1. Nicolaides y cols., 1998;
2. Clagett y cols., 1997
3. Geerts y cols, 2001

89. ESTUDIO MEDENOX
Profilaxis de TEV en pacientes no quirúrgicos con ENOXAPARINA
Objetivos
 Identificar la necesidad de profilaxis en un grupo claramente definido
 Determinar la dosis óptima
Diseño del Estudio
 Fase III, multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego, placebo-controlada, tres grupos
paralelos
 Población bien definida: Pacientes hospitalizados con un trastorno médico agudo
 Enoxaparina 20 o 40 mg una vez al día vs. placebo, administrada vía subcutánea
por 6-14 días
 TVP detectada de rutina por venografía bilateral
 Seguimiento de 3 meses

90. MEDENOX CRITERIOS DE INCLUSION
Factores de riego de TEV Pre-Definidos
 Edad 75 años
 Cáncer (antecedente o enfermedad progresiva)
 Antecedente personal de TEV
 Obesidad (BMI 30 kg./m2 en hombres; 26 kg./m2 en mujeres)
 Venas varicosas
 Hormonoterapia con estrógenos o terapia antiandrogénica
(excepto la terapia de reemplazo hormonal para la
menopausia)
 Insuficiencia cardiaca crónica
 Insuficiencia respiratoria crónica

91. Factores de riesgo para el Desarrollo de ETV
70
(%)
60
pacientes 50
40
de 30
No. 20
10
0
Terapia
Hormonal Insuficiencia
Respiratoria
Crónica
Edad 75 Insuficiencia
Cardiaca
Crónica
Venas
Varicosas
Obesidad Cáncer Antecedentes
de TEV
53.5%
50.4%
25.4%
32.1%
20.2%
14.3%
9.5%
2%
66.7% de los
pacientes tuvieron
³ 2 factores de
riesgo

92. Número de factores de riesgo de ETV que presentaron los pacientes
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Total
No. de pacientes (%)
2.8%
30.5%
66.7% n = 0
n = 1
n ³ 2

93. Resultado primario durante el período de tratamiento
TIPO DE PACIENTE PLACEBO
n %
ENOXOPARINA
20 mgs.
n %
ENOXOPARINA
40 mgs
n %
Pacientes evaluados
para TEV
288 100 287 100 291 100
Cualquier evento
tromboembolico
43 14.9 43 15.0 16 5.5**
Solamente TVP 40 13.9 42 14.6 16 5.5
TVP Proximal 14 4.8 13 4.3 5 1.7**
TVP Sintomática 2 0.7 3 1.0 1 0.3
EP Solamente 2 0.7 0 0.0 0 0.0
TVP y EP 1 0.3 1 0.3 0 0.0
Enoxaparina 40 mg vs. plac ebo:*Riesgo Relativo (RR) = 0.37, P = 0.0002; **RR = 0.35, P = 0.037

94. Incidencia de eventos de TEV durante el tratamiento
(%)
Placebo
Enoxaparina 20 mg
Enoxaparina 40 mg
RRR = -65%
NS
NS = no significativo
P = 0.0002
16
14
12
10
8
6
4
2
0
RRR = - 63%
P = 0.037
Todos los eventos TEV TVP Proximal EP

95. Estimación de Sobrevida al día 110
Probabilidad de sobrevida
Kaplan-Meier estimado: Logrank test, P = 0.31, Hazard radio: 0.90. CI [0.7 a 1.1]
Placebo
Enoxaparina 20 mg
Enoxaparina 40 mg
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Enoxaparina 40 mg
Placebo
NS
Enoxaparina 20 mg
(1073) (1022) (983) (965) (943) (231)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Días

96. Conclusiones MEDENOX
 Pacientes inmovilizados con una enfermedad cardiopulmonar
severa, enfermedades infecciosas o reumáticas son de un riesgo
moderado significativo de ETV.
 Enoxaparina 40 mg una vez al día aplicada subcutáneamente
durante 6 a 14 días es efectiva en estos pacientes, ya que redujo
hasta en un 63% el riesgo de ETV.
 Los resultados se lograron sin un incremento en los eventos
adversos en particular hemorragia o trombocitopenia comparado
al placebo.
 Hay una tendencia hacia la reducción de la mortalidad con
Enoxaparina 40 mg una vez al día.

97. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMENDA
CION
CLARIDAD DE
RIESGO/BENEFICIO
METODOLOGIA QUE APOYA LA
EVIDENCIA
IMPLICACIONES
1A CLARO Estudios aleatorizados sin
limitaciones importantes
Fuertemente recomendados puede aplicarse en la mayoria de
los pacientes sin reservas
1B CLARO Estudios aleatorizados con
importantes limitaciones
Fuertemente recomendados probablemente aplicados a todos
los pacientes
1C+ CLARO Estudios no aleatorizados pero
controlados los resultados pueden
ser extrapolados
Fuerte recomendación , puede aplicarse en la mayoría de los
pacientes y en la mayoría de las circunstancias
1C CLARO Estudios observacionales Recomendaciones intermedias-fuerte , pueden cambiar cuando
haya fuerte evidencia disponible
2A INCIERTO Estudios aleatorizados sin
importantes limitaciones
Recomendaciones intermedia-fuerte las acciones pueden diferir
dependiendo de las circunstancias o pacientes
2B INCIERTO Estudios observacionales , con
importantes limitaciones
( resultados inconstantes )
Débil recomendación abordajes alternativos pueden ser mejor
para algunos pacientes bajo algunas circunstancias
2C INCIERTO Estudios observacionales Muy débil recomendación, otras alternativas pueden ser
igualmente razonables

98. ESTUDIO No.
Pacientes
PROFILAXIS TRATAMIENTO INCIDENCIA
DE TVP
INCIDENCIA
DE EP
Sep 89- Ago90 46 No ---- 51 2
Sep 90-Mayo 91 37 Dihidroergotamina 0.5mgs +
HNF SC
C/12hrs desde su
ingreso
2 hrs antes de la
cirugía y despues cada
12 hrs por 7 días
ambas continuadas
38 0
Sep 91-May 92
Ene 94-Oct 94
169 Enoxoparina 40 mgs SC 2 hrs antes de la
cirugía y
posteriormente cada
24 hrs por 10 días
12.7 0
May 95-May 97 107 Enoxoparina 40 mgs SC Al momento de su
ingreso y continuada
cada 24 hrs hasta 10
días despues de la
cirugía
8.4 9
PROFILAXIS EN TVP
Hospital Central Militar

99. PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA DE TVP
• Estudios europeos indican la necesidad de extender profilaxis
extrahospitalaria en artroplastía de cadera
• El Colegio Americano de Cirugía de Tórax recomienda
profilaxis con HBPM al egreso del hospital
• En revisión sistemática de la literatura se mostró una
consistente efectividad de la profilaxis extrahospitalaria en
artroplastía de cadera
Ann Inter Med 2001

100. PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TODAS LAS TVP)
Riesgo Relativo (95% CI Fijo)
Pacientes con eventos
Estudio Año Grupo HBPM Grupo control
n/n (%)
Bergqvist y
cols. (29)
1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)
Planes y cols.
(30)
1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)
Dahl y cols.
(31)
1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)
Lassen y cols.
(32)
1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)
Hutl y cols.
(45)
2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)
Comp y cols.
(46)
2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)
Peso % Riesgo Relativo
(95% CI fijo)
Valor p
28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001
10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025
14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020
8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057
12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031
25.9 0.35 (0.20-0.60) 0.001
Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) 0.001
0.1 0.5 1.00 2.00
A favor de HBPM A favor de Placebo

101. PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TVP PROXIMAL)
Riesgo Relativo (95% CI Fijo)
Pacientes con eventos
Estudio Año Grupo HBPM Grupo control
n/n (%)
Bergqvist y
cols. (29)
1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)
Planes y cols.
(30)
1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)
Dahl y cols.
(31)
1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)
Lassen y cols.
(32)
1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)
Hutl y cols.
(45)
2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)
Comp y cols.
(46)
2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)
Peso % Riesgo Relativo
(95% CI fijo)
Valor p
28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001
10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025
14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020
8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057
12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031
25.9 0.35 (0.20-0.60) 0.001
Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) 0.001
0.1 0.5 1.00 2.00
A favor de HBPM A favor de Placebo

102. Riesgo Relativo (95% CI Fijo)
Estudio Año Grupo HBPM Grupo control
n/n (%)
Bergqvist y
cols. (29)
1996 8/117 (6.8) 28/116 (38.8)
Planes y cols.
(30)
1996 5/85 (5.9) 7/88 (8.0)
Dahl y cols.
(31)
1997 11/93 (11.8) 9/89 (10.1)
Lassen y cols.
(32)
1998 5/113 (4.4) 5/101 (5.0)
Hutl y cols.
(45)
2000 14/291 (4.8) 7/146 (4.8)
Comp y cols.
(46)
2001 15/152 (9.9) 20/138 (14.5)
Peso Riesgo Relativo
(95% CI fijo)
Valor p
35.2 0.28 (0.13-0.60) 0.001
8.6 0.74 (0.24-2.24) 0.2
11.5 0.43 (0.14-1.33) 0.142
6.6 0.18 (0.02-1.53) 0.117
11.9 0.20 (0.05-0.77) 0.020
26.2 0.23 (0.19-0.59) 0.002
A favor de HBPM 0.01 0.10 1.00 2.00
A favor de Placebo
Pacientes con eventos
Total 26/866 (3.0) 76/678(11.2) 100.0 0.31 (0.20-0.47) 0.001

103. PROFILAXIS EXTRAHOSPITALARIA (TVP SINTOMATICO)
Riesgo Relativo (95% CI Fijo)
Pacientes con eventos
Estudio Año Grupo HBPM Grupo control
n/n (%)
Bergqvist y
cols. (29)
1996 21/117 (17.9) 45/116 (38.8)
Planes y cols.
(30)
1996 6/85 (7.1) 17/88 (19.3)
Dahl y cols.
(31)
1997 11/93 (11.8) 23/89 (25.8)
Lassen y cols.
(32)
1998 5/113 (4.4) 12/102 (11.6)
Hutl y cols.
(45)
2000 14/291 (4.8) 14/133 (10.5)
Comp y cols.
(46)
2001 15/152 (9.9) 39/138 (28.2)
Peso % Riesgo Relativo
(95% CI fijo)
Valor p
28.6 0.46 (0.30-0.73) 0.001
10.6 0.37 (0.15-0.88) 0.025
14.9 0.46 (0.24-0.88) 0.020
8.0 0.38 (0.14-1.03) 0.057
12.2 0.46 (0.22-0.93) 0.031
25.9 0.35 (0.20-0.60) 0.001
Total 72/911 (7.9) 150/666 (22.5) 100.0 0.41 (0.32-0.54) 0.001
0.1 0.5 1.00 2.00
A favor de HBPM A favor de Placebo

104. PROFILAXIS AMBULATORIA DE LA
ETV
 Confirmación objetiva del tipo de riesgo.
 Decisión médica (cooperación, contacto
y acceso del paciente).

105. Identificando Factores ddee RRiieessggoo ddee EETTVV
 ¿ Cómo identifica a los pacientes con riesgo de
ETV ?
 ¿ Aplica rutinariamente alguna escala o
método de identificación de factores de riesgo ?
 ¿ Piensa que su paciente puede desarrollar
ETV ?
 ¿ Se identifica la relación de enfermedades
específicas con el desarrollo de ETV ?