La historia clínica registra de forma ordenada los datos e información sobre la atención brindada a un paciente. Incluye signos vitales como temperatura, pulso, respiración y presión arterial. Estos se grafican en una hoja especial usando diferentes colores según cada signo, y se actualizan cada 24 horas. La enfermera es responsable de la custodia y registro de la historia clínica durante la hospitalización del paciente.

1. 1) HISTORIA CLÍNICA.
Es el documento médico legal, que registra los datos,
de identificación y de los procesos relacionados con la
atención del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atención que el médico u
otros profesionales brindan al paciente.
2) PACIENTE.
Es toda persona sana o enferma que recibe una atención de salud.
(D.S. 024-2005-SA).
3) HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES.
Esta hoja debe contener lo siguiente:
 Nombres y apellidos del paciente.
 Número de Historia Clínica.
 Servicio y Nº de cama.
 Temperatura, pulso, respiración y presión arterial del paciente.
4) CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
“Cuando la historia clínica sale del establecimiento [o
sale del Servicio] por motivos de INTERCONSULTA el
encargado de su custodia será la persona que acompaña
[el técnico de Enfermería] al paciente, previa
autorización del responsable del Área de Registros
Médicos y Director o Jefe del establecimiento de salud”.
“Cuando el paciente esté hospitalizado, LA ENFERMERA
responsable del servicio es la encargada de la
administración de la historia clínica”.

2. 5) MODELO DE LA GRAFICA DE SIGNOS VITALES.

3. 6) MÉTODO DE REGISTRO DE SIGNOS VITALES.
A) REGISTRO DE LA FECHA:
Se realiza con lapicero AZUL, colocando números arábigos según la
fecha que corresponda, el mes y el año.
B) REGISTRO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN:
Se realiza con lapicero AZUL, colocando INGRESO [Abreviatura ING] en
la primera casilla, y colocando el número 01 (uno) en la segunda
casilla, 02 (dos) en la tercera y así sucesivamente.

4. Esto se interpreta que desde el ingreso hasta el día primero de
hospitalización hay un lapso de 24 HORAS. Por lo tanto cada 24 horas
se escribirá como un día de Hospitalización.
C) REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL:
Se encuentra en la columna vertical externa de la hoja. Tiene una
escala que va desde 0 (cero) hasta 250 (doscientos cincuenta) y cada
casilla va creciendo en un valor de 10 en 10 mmHg. La gráfica se
realiza con lapicero color NEGRO.

5. OBSERVACIÓN: Es el único signo vital cuya gráfica no inicia desde un
círculo, como en el caso del pulso, la respiración o la temperatura.
D) REGISTRO DEL PULSO:
Se encuentra en la columna
vertical media de la hoja.
Tiene una escala que va desde 40
(cuarenta) hasta 160 (ciento
sesenta) y cada casilla va
creciendo en un valor de 2 en 2
latidos por minuto.
El registro inicia con un CÍRCULO
desde la cifra 60 (sesenta)
utilizando lapicero color ROJO.

6. E) REGISTRO DE LA RESPIRACIÓN:
Se encuentra en la columna
vertical externa inferior de la hoja.
Tiene una escala que va desde 10
(diez) hasta 60 (sesenta) y cada
casilla va creciendo en un valor de
2 en 2 respiraciones por minuto.
El registro inicia con un CÍRCULO
desde la cifra 20 (veinte) utilizando
lapicero color AZUL.
Antiguamente se graficaba con
color VERDE. Todavía se observa su
uso en ÁREAS CRÍTICAS (Unidades
de Cuidados Intensivos).
F) REGISTRO DE LA TEMPERATURA:
Se encuentra en la columna vertical
interna de la hoja.
Tiene una escala que va desde 35º
(treinta y cinco) hasta 41 (cuarenta
y uno) y cada casilla va creciendo en
un valor de 0,2 en 0, 2 grados
centígrados.
El registro inicia con un CÍRCULO
desde la cifra 36º (treinta y seis)
utilizando lapicero color AZUL.
OBSERVACIÓN: Los picos febriles se
pueden sombrear en azul.

7. G) REGISTRO DEL BALANCE HÍDRICO:
Se encuentra debajo de la cuadrícula de signos vitales. Tienen cuatro
ítems, que deben de llenarse cada 24 horas después de cerrar el
Balance Hídrico en el turno noche. Se registra con lapicero AZUL. Debe
consignarse:
 PESO: Valor diario del paciente en la balanza del servicio escrito
en kilogramos (kg).
 Nº DE DEPOSICIONES: Cantidad diaria de heces evacuadas.
 ORINA: Valor de diuresis en 24 horas, expresado en mililitros.
 TOTAL BHE: Es la expresión en positivo o en negativo, de los
ingresos y egresos del paciente en 24 horas.
Bibliografía Consultada:
NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD N.T. Nº
022-MINSA/DGSP-V.02 Lima, junio 2006.