Conduta nutricional em leucemia infantil

ÉLIDA PAULA DINI DE FRANCO
VANESSA PAULINO
CONDUTA DIETOTERÁPICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
COM LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DURANTE O
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO
UNIÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SERVIÇO, ENSINO E PESQUISA
FACULDADES INTEGRADAS ASMEC
OURO FINO
2009

ÉLIDA PAULA DINI DE FRANCO
VANESSA PAULINO
COM LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DURANTE O
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO
Trabalho apresentado ao Curso de
Nutrição como um dos pré-requisitos para
obtenção de grau de Bacharel.
Orientadora: Flora Tahan
Co-Orientadora: Mariana Carvalheiro
Cotrim Lima
UNIÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SERVIÇO, ENSINO E PESQUISA
FACULDADES INTEGRADAS ASMEC
OURO FINO
2009

Franco, Élida Paula Dini; Paulino, Vanessa
Conduta dietoterápica em pacientes pediátricos com
leucemia linfoblástica aguda durante o tratamento quimioterápico /
Élida Paula Dini de Franco, Vanessa Paulino. – Ouro Fino: 2009.
00 p.; 00 cm.
1. Câncer. 2. Leucemia linfoblástica aguda. 3. Conduta
dietoterápica em pacientes pediátricos durante o tratamento
quimioterápico.
I

DEDICATÓRIA
Á Deus, pela força e coragem que me concedeu.
Aos meus pais, por sempre me encorajarem.
Aos profissionais que sempre me auxiliaram nesta
jornada, são tantos que não quero ser injusta de
citar alguns nomes esquecendo outros.
A minha grande amiga e parceira Vanessa, pela
força e compreensão ao longo destes anos.
Élida

DEDICATÓRIA
Á minha mãe Rosa, fonte de inspiração.
Aos meus irmãos Viviane, Robson e Alber, pela
paciência e apoio em todos os momentos.
Ao meu sobrinho Abner, com amor e carinho.
Á minha amiga Joyce, que tanto me auxiliou durante
a graduação.
Vanessa

AGRADECIMENTOS
Á Deus, por me conceder a graça de viver e hoje poder
estar aqui.
Aos meus pais Lázaro e Silvana, que me ajudaram a ser
quem eu sou e em momento nenhum hesitarem ou
medirem esforços para realizar meus sonhos.
Aos meus avôs Silvio e Terezinha, pedaçinho cativo em
meu coração, agradeço a vocês simplesmente por me
conceder a felicidade de tê-los comigo em minha vida.
A minha queria titia, a qual sempre me compreendeu
mesmo quando ninguém mais o fazia.
Élida

AGRADECIMENTOS
Á Deus, por me fortalecer em momentos difíceis.
Aos meus familiares, que contribuíram para a conclusão
deste curso.
Á minha amiga e colega Élida, pelo apoio em todos os
momentos da graduação.
Á todos os amigos que me apoiaram para a conclusão
deste trabalho.
Vanessa

FRANCO, E. P. D de * ; PAULINO, V* ; TAHAN, F** ; LIMA, M. C. C***.
Conduta dietoterápica em pacientes pediátricos com leucemia linfoblástica aguda
durante o tratamento quimioterápico.
Trabalho de conclusão de curso, Faculdades Integradas Asmec, Ouro Fino, 2009.
RESUMO
A leucemia linfoblástica aguda como o câncer das células sanguíneas mais
comum na infância, atualmente tem sido relacionada a elevados níveis de cura,
atribuídos ao progresso no desenvolvimento dos tratamentos.
O tratamento quimioterápico em combate a esta patologia utiliza compostos
químicos com a finalidade de erradicar as células cancerígenas, no entanto, por não
possuir especificidade para estas células agridem também células normais,
causando prejuízos das condições nutricionais do paciente infantil, gerando
deficiências e sintomas desconfortantes.
Deste modo a nutrição, reconhecida como parte relevante na abordagem a
pacientes oncológicos pediátricos, favorece a tolerância e os resultados do
tratamento quimioterápico, contribuindo para que o paciente infantil enfrente os
problemas alimentares infundidos pelo tratamento e assim auxiliando na cura do
mesmo.
________________________________
* Alunas do 4º ano do curso de nutrição
** Orientadora nutricionista e professora da instituição
*** Co-orientadora nutricionista e professora da instituição

Foi realizada uma revisão bibliográfica buscando trabalhos atuais nesta
área, principalmente aqueles que apresentavam aspectos nutricionais envolvidos no
auxílio do estado nutricional de pacientes pediátricos durante o tratamento do
câncer, tais como condutas nutricionais adequadas durante os efeitos adversos ao
tratamento.
Palavras-Chave: leucemia linfoblástica aguda, quimioterapia, conduta nutricional.

ABSTRACT
The leukemia acute as the linfoblastic of cancer cells more common in
childhood, currently has been linked to high levels of cure, assigned to progress in
the development of treatments.
Chemotherapy treatment in combating this pathology uses chemical
compounds with the aim of eradicating the cancerous cells, however, no specificity to
these cells harming normal cells, also causing damage of patient nutritional
conditions of children, generating deficiencies and desconfortantes symptoms.
In this way, nutrition, recognized as relevant part in paediatric cancer patient
approach, promotes tolerance and quimioterápico treatment results, contributing to
child patient meet food infundidos issues and thus assisting controller in curing.
________________________________
* Female pupils of the 4th year of nutrition course
** Consultant nutritionist and teacher of the institution
*** Co-consultant nutritionist and teacher of the institution
Was performed a review current bibliographic searching for work in this area, mainly
those who had nutritional aspects involved in aid of paediatric patients nutritional
status during the treatment of cancer, such as adequate nutritional pipes during
adverse treatment.
Keywords: leukemia acute linfoblastic, chemotherapy, conduct nutrition.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Estágio de iniciação do câncer................................................................
Figura 2: Estágio de promoção do câncer..............................................................
Figura 3: Estágio de progressão do câncer............................................................
Figura 4: Leucemia de células T............................................................................
Figura 5: Leucemia de células B............................................................................
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SUMÁRIO
I - INTRODUÇÃO...................................................................................................
II - CAPÍTULO 1 – CÂNCER PEDIÁTRICO..........................................................
1.1. Câncer.............................................................................................................
1.2. Câncer pediátrico............................................................................................
1.3. Leucemias pediátricas.....................................................................................
1.3.1. Tipos de leucemias pediátricas....................................................................
1.3.1.1. Leucemia linfoblástica aguda....................................................................
1.3.1.2. Leucemia mieloblástica aguda..................................................................
1.3.1.3. Leucemia mieloblástica crônica.................................................................
III - CAPÍTULO 2 – LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA.................................
2.1. Leucemia linfoblástica aguda.........................................................................
2.2. Incidência da leucemia linfoblástica aguda em pacientes pediátricos............
2.3. Fisiopatologia da leucemia linfoblástica aguda...............................................
2.4. Quadro clínico do paciente com leucemias linfoblástica aguda......................
2.5. Tratamentos em combate as leucemias..........................................................
2.5.1. Radioterapia.................................................................................................
2.5.1.1. Efeitos da radioterapia no organismo pediátrico.......................................
2.5.2. Quimioterapia...............................................................................................
2.5.2.1. Efeitos da quimioterapia no organismo pediátrico.....................................
2.5.3. Imunoterapia.................................................................................................
2.5.3.1. Efeitos da imunoterapia no organismo pediátrico.....................................
2.5.4. Transplante de medula óssea......................................................................
2.5.4.1. Efeitos do transplante de medula óssea no organismo pediátrico............
IV - CAPÍTULO 3 – CONDUTA DIETOTERÁPICA EM PACIENTES
PEDIÁTRICOS DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO......................
3.1. Alimentação e o câncer...................................................................................
3.2. Intervenção nutricional durante o tratamento quimioterápico..........................
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3.3. Alimentação durante os efeitos colaterais.......................................................
3.3.1. Anorexia (perda de peso).............................................................................
3.3.2. Dor na boca ou garganta..............................................................................
3.3.3. Mudanças nas sensações de olfato e paladar.............................................
3.3.4. Xerostomia (boca seca)................................................................................
3.3.5. Náusea e vômito...........................................................................................
3.3.6. Diarréia.........................................................................................................
3.3.7. Constipação..................................................................................................
3.4. Alimentação durante os efeitos colaterais mais graves..................................
3.4.1. Mucosite (inflamação da mucosa da boca)..................................................
3.4.2. Edema..........................................................................................................
3.4.3. Toxidade gastrointestinal aguda...................................................................
3.4.4. Estomatite e esofagite (inflamação da boca com feridas e inflamação do
esôfago)..................................................................................................................
3.4.5. Intolerância a lactose....................................................................................
3.4.6. Hipogeusia (perda do paladar).....................................................................
3.4.7. Saciedade precoce.......................................................................................
4. Alimentação e nutrientes especiais....................................................................
5. Suplementação no câncer pediátrico.................................................................
V - CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................
VI - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E WEBGRÁFICAS................................
VII - APÊNDICE
Apêndice 1 - Locais de formação das células sanguíneas na medula
óssea......................................................................................................................
VIII - ANEXOS
Anexo A – Drogas mais utilizadas no tratamento quimioterápico dos
cânceres infantis e seus efeitos.............................................................................
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I – INTRODUÇÃO
De acordo com Maluf Junior et al (2009), embora a nutrição tenha papel de
primeira ordem na atenção global à criança, só recentemente vem sendo
reconhecida como parte indispensável na abordagem ao pequeno portador de
neoplasia maligna e como parte integral no complexo multidisciplinar.
Segundo Maluf Junior et al (2009), a nutrição auxilia pacientes pediátricos
durante o tratamento quimioterápico favorecendo a tolerância e os resultados da
terapêutica.
Para Genaro (2007), a terapêutica medicamentosa em combate ao câncer
pode causar efeitos colaterais nos quais alimentos antes comestíveis, agora podem
não ser bem tolerados e não ter bom paladar, podendo ainda o paciente ter
inapetência (...), “trazendo prejuízos para as condições nutricionais e gerando
deficiências nutricionais ao promoverem anorexia, estomatite, distúrbios das vias
alimentares, náuseas, vômitos diarréia e aversões alimentares específicas”. (MALUF
JUNIOR et al, 2009). (...) com todos esses problemas, é difícil pensar em um
consumo alimentar com aumento de calorias, alimentos ricos em proteínas e
refeições rápidas que sejam fáceis para se preparar e se ingerir.
De acordo com os autores Genaro (2007) e Maluf Junior et al (2009), a
nutrição é parte essencial nos cuidados e no tratamento de pacientes com câncer, e,
portanto, a ingestão dos tipos certos de alimentos antes, durante e após o
tratamento, pode auxiliar o paciente a se sentir melhor e ter um suporte nutricional
que contribua de maneira efetiva no tratamento quimioterápico.
Pacientes infantis com leucemia linfoblástica aguda respondem bem ao
tratamento intensivo para a paralisação e estabilização da doença. (SMITH, 2006).
No entanto para que o paciente infantil consiga enfrentar todos os problemas
alimentares infundidos pelos efeitos adversos ao tratamento, o planejamento do
cuidado nutricional é de extrema importância (GENARO, 2007). O suporte nutricional

só favorecerá os resultados da terapêutica, além de melhorar também a tolerância à
quimioterapia. (MALUF JUNIOR et al, 2009). Desta forma grande parte dos
pacientes obtém a cura. (SMITH, 2006)
Este estudo teve por objetivos descrever condutas dietoterápicas adequadas
em pacientes oncológicos pediátricos, que em função dos efeitos adversos
ocasionados pelos agentes químicos empregados no tratamento quimioterápico
antineoplásico facilitam a depleção nutricional e debilitação do paciente,
aumentando a gravidade da doença, visando assim à importância do suporte
nutricional na cura do mesmo.
Este trabalho está dividido em três capítulos, dos quais o primeiro capítulo
se trata do câncer pediátrico, onde de acordo com Ferreira et al (2009), o câncer é
definido como um grupo de patologias que se caracterizam pela capacidade de
invadir outras estruturas orgânicas, devido a perda do controle da divisão celular.
Segundo Pinho et al (2004) e Garófolo (2005), quanto aos seus aspectos gerais, o
câncer em pediatria se apresenta bem diferente do câncer em adultos, acometendo
mais o pré-escolar com idade média de 5 anos e do sexo masculino, sendo as
leucemias as neoplasias mais comuns nesta faixa etária.
Segundo Pinho et al (2004), tumores infantis são de rápida progressão, entre
eles a leucemia linfoblástica aguda é a mais comum e a que apresentou maior
incidência nas últimas décadas.
O segundo capítulo se trata da leucemia linfoblástica aguda, onde de acordo
com Cornacchioni e Odone Filho (2009), o primeiro objetivo terapêutico no processo
de tratamento das leucemias agudas é alcançar a remissão completa da
enfermidade, na qual todos os sinais e sintomas desaparecerão.
Porém, durante o tratamento do câncer, de acordo com o estado geral do
paciente e com os protocolos de tratamentos existentes que inclui: radioterapia,
quimioterapia, imunoterapia, transplante de medula óssea, dentre outros, tem
agentes empregados na exterminação da população de células anormais que
acabam por atingir também os tecidos normais que se constituem de células

normais em replicação, tendo a maior parte dos agentes, toxidade gastrointestinal de
diferentes amplitudes, ou seja, efeitos adversos que promovem sintomas
desconfortantes. (FERREIRA et al, 2009; MALUF JUNIOR et al, 2009)
O terceiro capítulo se trata da conduta dietoterápica em pacientes
pediátricos durante o tratamento quimioterápico, que segundo Genaro (2007),
Ferreira et al (2009) e Maluf Junior et al (2009), no tratamento quimioterápico
antineoplásico os efeitos adversos ocasionados pela terapêutica medicamentosa
como mucosite, queilose, glossite, estomatite, esofagite, toxidade gastrointestinal,
náuseas, vômitos, perda de apetite, anorexia, anemia, função imunológica diminuída
e ganho ou perda de peso, facilitam e evidenciam a depleção nutricional que
contribui para aumentar o quadro de gravidade da doença, sendo o diagnóstico e a
intervenção precoce nas complicações nutricionais, primordiais para o sucesso do
controle nutricional antes, durante e após o tratamento.
Foram realizadas pesquisas de revisão através de artigos científicos, livros e
sites da internet atualizados, buscando informações sobre as melhores condutas
dietoterápicas em pacientes pediátricos portadores de leucemia linfoblástica aguda
durante o tratamento quimioterápico, sendo esta terapêutica um fator contribuinte na
diminuição da ingesta alimentar, ocasionada pelos efeitos colaterais da terapia.

II – CAPÍTULO 1
CÂNCER PEDIÁTRICO
“Corro perigo como toda pessoa que vive e a
única coisa que me espera é exatamente o
inesperado”. (Clarice Lispector)

II – CAPÍTULO 1
CÂNCER PEDIÁTRICO
1.1. Câncer
Segundo Escott-Stump & Mahan (2005), o câncer pode ser considerado uma
doença das células do corpo, onde o seu desenvolvimento envolve o dano ao DNA
(ácido desoxirribonucléico) das células; este dano vai se acumulando com o decorrer
do tempo e para o estabelecimento de uma neoplasia maligna, estas células
danificadas conseguem escapar de mecanismos apropriados de proteção do
organismo do crescimento e disseminação de tais células. A classificação de
tumores baseia-se no seu tecido de origem, nas suas propriedades de crescimento e
na sua invasão dos tecidos. O crescimento de uma neoplasia maligna destrói o
tecido ao redor e pode eventualmente se espalhar para os tecidos e órgãos
distantes, um processo conhecido como metástase.
De acordo com Escott-Stump & Mahan (2005),
Como o câncer ocorre nas células que estão se replicando, os
padrões de câncer são completamente diferentes em crianças e
adultos. No início da vida, o cérebro, sistema nervoso, ossos,
músculos e tecido conjuntivo ainda estão crescendo. Desta forma,
nas crianças, estes tecidos estão mais comumente envolvidos nas
lesões cancerosas do que nos adultos. De modo inverso, os tumores
comuns em adultos envolvem revestimentos epiteliais e são raros em
crianças. As leucemias e linfomas, que são tumores do sistema
imunológico, ocorrem em crianças e adultos, mas a história natural
da doença difere dependendo de ocorrer cedo ou tarde. (p. 953).
De acordo com Guyton (1981), uma célula normal pode sofrer alteração no
seu DNA (ácido desoxirribonucléico), sendo este evento denominado mutação
genética. As células cujo material genético foi alterado sofrem uma perda de função
e multiplicam-se de maneira descontrolada, mais rapidamente do que as células
normais do tecido a sua volta, invadindo-o. Geralmente têm capacidade de formar
novos vasos sangüíneos que as nutrirão e manterão as atividades de crescimento
descontrolados.

Para o Instituto Nacional de Câncer (2009), há um processo denominado
carcinogênese no qual ocorre a formação do câncer. Como em geral esse processo
é lento, pode levar vários anos para que uma célula cancerígena prolifere dando
origem a um tumor visível. Processo este que passa por vários estágios antes de
chegar ao tumor, sendo eles:
Primeiro estágio – Iniciação: ocorrem alterações em alguns genes das
células, provocadas por agentes cancerígenos ou carcinógenos, encontrando desta
forma neste estágio, células geneticamente modificadas. No entanto não é possível
a detecção clínica de um tumor, mas para que ocorra ação de um segundo grupo de
agentes no próximo estágio as células encontram-se iniciadas. (INSTITUTO
NACIONAL DE CÂNCER, 2009)
Figura 1 – Estágio de iniciação do câncer
Fonte: INCA, 2009
Segundo estágio – Promoção: as células geneticamente modificadas, isto
é, iniciadas no primeiro estágio sofrem ação de agentes cancerígenos classificados
como oncopromotores, no qual transformam de forma lenta e gradativa a célula
iniciada em célula maligna. Essa transformação ocorre devido ao contato contínuo
com o agente cancerígeno promotor, onde a suspensão desde contato pode
interronper o processo neste estágio. Como exemplo desta esposição temos
componentes da alimentação e a exposição contínua e prolongada a hornônios.
(INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009)

Figura 2 – Estágio de Promoção do Câncer
Fonte: INCA, 2009
Terceiro estágio – Progressão: o câncer se encontra instalado neste
estágio, caracterizado pela multiplicação descontrolada e irreversível das células
alteradas que evoluirão até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da
doença. Os agentes denominados oncoaceleradores ou carcinógenos são os
promotores da iniciação ou progressão, temos como exemplo um desses agentes
promotores completos, possuindo todos os componentes que atuam nos três
estágios da carcinogênese, sendo este o fumo. (INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER, 2009)
Figura 3 – Estágio de progressão do câncer
Fonte: INCA, 2009
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (2009), o organismo humano
tem mecanismos de defesas naturais para combaterem agressões estruturais
celulares, como mecanismos para que o processo de mutação de DNA seja
interrompido, visto que ao longo da vida são produzidas várias células alteradas e
graças a esse processo natural de defesa podem ser eliminadas não apresentando
assim maiores problemas.
Um exemplo de mecanismo natural de defesa contra o câncer, é que o DNA
(ácido desoxirribonucléico) danificado, pode ser reparado graças a enzimas que
transformam e eliminam substâncias cancerígenas. Este método de defesa é próprio

de cada organismo, mas pode ser geneticamente pré-determinado, o que pode
explicar a existência de vários casos de câncer em uma mesma família ou ainda
como nem todo fumante desenvolve câncer de pulmão. (INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER, 2009)
O sistema imunológico desempenha papel importante nos mecanismos de
defesa, sendo constituído por células distribuídas em uma rede complexa de órgãos
denominados órgãos linfóides (fígado, baço, gânglios linfáticos, timo, medula óssea
e na circulação sanguínea). Estes órgãos são responsáveis pelo crescimento,
desenvolvimento e distribuição de células especializadas nas defesas do organismo
contra ataques de estranhos invasores, como os linfócitos que desempenham papel
importante no sistema imune, atribuídas as defesas no processo de formação do
câncer (carcinogênese). Os linfócitos atacam células do corpo infectadas por vírus
capazes de formar câncer, ou seja, agentes oncogênicos ou as células em formação
maligna, como também sobre substâncias secretadas denominadas linfocinas,
responsáveis pela regulação do crescimento e amadurecimento de outras células e
do próprio sistema imune, pois relaciona-se que o distúrbio na produção ou nas
estruturas de tais substâncias, sejam causas de doenças, inclusive o câncer. A
compreensão exata destes mecanismos de defesa poderá esclarecer diversos
pontos importantes para o entendimento do processo de formação do câncer,
carcinogênese, contribuindo para novas estratégias e tratamentos em combate a
esta patologia. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009)
1.2. Câncer pediátrico
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (2009), nos últimos 40 anos o
progresso no desenvolvimento do tratamento para o câncer pediátrico foi
espetacular. Estimando que se o paciente infantil for diagnosticado precocemente e
tratado em centros especializados, em torno de 70% das mesmas poderão ser
curadas, tendo a maioria dessas crianças após um tratamento adequado uma boa
qualidade de vida.
No Brasil como em países desenvolvidos o câncer entre pacientes
pediátricos e adolescentes, representa a segunda causa de morte neste período de

vida, sendo proporcional para todas as regiões. Como a primeira causa de morte
está relacionada aos acidentes e à violência, diz-se que o câncer é a primeira causa
de morte por doença na faixa etária de 1 ano de idade até os 19 anos de idade, final
da adolescência. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009)
O câncer infantil compreende um grupo de doenças que se caracterizam
pelo rápido crescimento e descontrole de células atípicas em qualquer lugar do
organismo. As neoplasias mais comuns na infância são atribuídas às leucemias, aos
linfomas e aos tumores do sistema nervoso central. (INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER, 2009)
De acordo ainda com o Instituto Nacional de Câncer (2008), o câncer infantil
se faz diferente do adulto, de modo a afetar células do sistema sanguíneo ou
hematopoético e os tecidos de sustentação. Por serem de origem embrionária as
doenças malignas na infância são constituídas de células indiferenciadas,
determinando uma resposta melhor aos atuais métodos terapêuticos.
Segundo D’ angio et al (1998), as causas dos tumores pediátricos ainda são
pouco conhecidas, embora alguns tipos específicos já tenham base científica de que
sejam determinados geneticamente.
1.3. Leucemias pediátricas
Segundo a Associação Brasileira de Linfomas e Leucemias (2009), as
leucemias englobam quatro categorias, dentre as quais três categorias são de
origem pediátrica. Os termos atribuídos às leucemias se referem aos tipos de células
envolvidas sendo denominada leucemia linfóide, linfocítica e/ou linfoblástica aguda
(LLA), leucemia mielóide, mielocítica ou mieloblástica aguda (LMA) e leucemia
mielóide, mielocítica ou mieloblástica crônica (LMC).
De acordo com Instituto Nacional de Câncer (2009), as leucemias de
etiologia desconhecida são consideradas uma doença maligna dos glóbulos
brancos, leucócitos, e se caracterizam pelo acúmulo de células jovens, isto é,
blásticas, atípicas na medula óssea, substituindo assim as células do sistema

sanguíneo, sistema hematopoético, normais. A formação das células sanguíneas se
dá na medula óssea que se localiza na cavidade dos ossos, principalmente no
esterno, na pelve e no fêmur (Apêndice 1). Como a medula óssea é responsável
pela formação dessas células sanguíneas, nela são encontradas as células mãe ou
precursoras, que originam os elementos figurantes do sangue como os glóbulos
brancos, glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e plaquetas. Devido ao
acúmulo das células blásticas atípicas na medula óssea a produção desses
elementos figurantes do sangue é prejudicada impedindo desta forma a produção
dos glóbulos brancos, ocasionando infecções; glóbulos vermelhos, ocasionando
anemia e das plaquetas, ocasionando hemorragias. Como a doença é de rápida
progressão, exige que o tratamento seja iniciado logo após realização do diagnóstico
e classificação da leucemia.
1.3.1. Tipos de leucemias pediátricas
1.3.1.1. Leucemia linfoblástica aguda
Segundo Figueira et al (2001), a leucemia linfoblástica aguda representa
75% de todas as leucemias na infância, sendo uma doença monoclonal que resulta
da transformação maligna e expansão de uma única célula. (leia no próximo capítulo
sobre esta patologia)
1.3.1.2. Leucemia mieloblástica aguda
De acordo com Figueira et al (2001), a leucemia mieloblástica aguda resulta
da proliferação clonal da célula mielóide primitiva, representando em torno de 20%
de todas as leucemias da criança, acometendo igualmente tanto o sexo masculino
como o feminino. A incidência da leucemia mieloblástica aguda é um pouco maior no
primeiro ano de vida e matem-se constante até a adolescência, onde apresenta um
novo pico e voltando a se manter constante até cerca dos 55 anos de idade,
aumentando progressivamente com a idade.
Segundo o autor citado acima, da mesma forma que na leucemia
linfoblástica aguda, a leucemia mieloblástica aguda apresenta alguns sinais clínicos

que se assemelham, como a falência da medula óssea e a infiltração de órgãos. No
entanto, alguns sinais clínicos são mais específicos nesta leucemia, como a
infiltração de pele e hipertrofia gengival, como também fenômenos hemorrágicos e
massas tumorais em nível de órbita, cordão medular ou pele, conhecidas como
clorona.
Para Figueira et al (2001), na leucemia mieloblástica aguda não existe uma
concordância no que se diz respeito ao tratamento, diferentemente da leucemia
linfoblástica aguda. A maioria dos autores está de acordo com a fase de indução, na
qual o objetivo é atingir a remissão completa da doença através da destruição do
maior número possível de células com câncer e com mais agilidade possível, porém
a fase de consolidação ou intensificação e principalmente a fase de manutenção tem
muitas controvérsias. Neste tipo de leucemia o transplante de medula óssea com
doador compatível, é indicado logo na primeira remissão da doença, tendo o
paciente um resultado de cura definitiva com o transplante em torno de 40% a 60%
nestas condições.
1.3.1.3. Leucemia mieloblástica crônica
De acordo com Figueira et al (2001), a leucemia mieloblástica crônica
representa cerca de 2% a 5% de todas as leucemias na infância. É uma doença
mieloproliferativa resultante da proliferação clonal anormal de uma célula
indiferenciada multipotente, suas formas clínicas são apresentadas de maneiras
bem diferentes, uma semelhante à encontrada nos adultos, denominada tipo adulto,
e uma com características de doença aguda, denominada tipo juvenil.
Segundo Figueira et al (2001), a leucemia mieloblástica crônica tipo adulto
apresenta um quadro clínico e laboratorial indistinguível daquela encontrada nos
pacientes adultos, em sua fase crônica é bem controlada, é tratada com drogas que
resultam em remissões clínicas e laboratoriais completas, mas não à cura. Sendo o
transplante de medula óssea o tratamento definitivo com percentual de 60% de cura,
no entanto a leucemia mieloblástica crônica tipo adulto caminha constantemente
para a fase aguda, que é de difícil controle terapêutico e que leva à morte em pouco
tempo. Esta sendo indistinguível da leucemia mieloblástica aguda. Já as crianças

com leucemia mieloblástica crônica tipo juvenil, apresenta a doença de forma aguda,
são tratadas com esquemas terapêuticos semelhantes aos dos portadores de
leucemia mieloblástica aguda, pois possuem quadro clínico semelhante, no entanto,
os resultados são insatisfatórios e tem o transplante de medula óssea indicado
ocorrendo remissão da doença.

III – CAPÍTULO 2
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA
“Às vezes ouço passar o vento; e só de ouvir o
vento passar, vale a pena ter nascido”.
(Fernando Pessoa)

III – CAPÍTULO 2
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
2.1. Leucemia linfoblástica aguda
De acordo com Figueira et al (2001); Marcondes et al (2003) e Escott-Stump
(2007), a leucemia linfóide, linfocítica e/ou linfoblástica aguda (LLA) é uma doença
maligna de rápida progressão, decorrente da proliferação descontrolada de uma
única célula progenitora, que tem capacidade de se expandir indefinidamente,
acumulando células imaturas e sem função, infiltrando assim a medula óssea, o
sangue e demais órgãos. A leucemia linfoblástica aguda é a neoplasia mais comum
na infância, com discreta freqüência no sexo masculino. Numerosos fatores de risco
são associados ao desenvolvimento da patologia, dentre elas, anormalidades
cromossômicas como a síndrome de Down, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi,
imunodeficiências congênitas, como a Telangiectasia Atáxia, síndrome de Wiscott-
Aldrich e infecções por retrovírus, uso de drogas com agentes antineoplásicos e
imunossupressores, exposição a radiações ionizantes e em irmãos de pacientes
com leucemia aguda a probabilidade da doença se desenvolver é maior, no entanto,
sua etiologia exata permanece desconhecida.
Segundo Figueira et al (2001), de acordo com a classificação da FAB
(Francesa, Americana e Britânica), as leucemias linfoblásticas agudas pertencem a
três grupos: L1, L2 e L3. A L1 representa aproximadamente 85% das leucemias
linfoblásticas agudas se caracterizando pela presença de uma população celular
cujas partes são da mesma natureza, formada por linfoblastos de tamanho pequeno,
com citoplasma escasso e nucléolos de difícil visualização. A L2 apresenta uma
população celular de linfoblastos composta de partes de diferente natureza, com
citoplasma abundante e nucléolos salientes. A L3 apresenta população celular de
linfoblastos com citoplasma nitidamente basofílico e com inúmeras vacuolizações,
núcleo de cromatina frouxa com um ou mais nucléolos bem visíveis, é a menos
freqüente de todas as leucemias linfoblásticas agudas representando em torno de
1%.

É problemática a importância dessa classificação em relação ao prognóstico
da doença, no entanto a maioria dos autores concorda que a L1 seria a de melhor
prognóstico, enquanto a L3 seria a de pior. (FIGUEIRA et al, 2001)
De acordo com Figueira et al (2001), as leucemias linfoblásticas agudas
também são subdivididas de acordo com a presença de marcadores imunológicos
intra ou extracitoplasmásticos em: leucemias de células T e leucemias de células B.
(Figura 5 e 6)
As leucemias linfoblásticas agudas de células B são subclassificadas ainda
de acordo com sua maturação em: leucemias de células pré-pré-B, pré-B e B, sendo
esta classificação de grande importância biológica e clínica, inclusive em relação ao
prognóstico e ao tratamento da doença. As leucemias de células T são aquelas que
mostram em sua superfície antígenos T, e representam cerca de 15% do total das
leucemias linfoblásticas agudas. As leucemias pré-pré B e pré-B possuem antígenos
que as identificam como células B imaturas, sendo as de melhor prognóstico. A
leucemia de célula B representa em torno de 1%, possuindo antígenos que as
caracterizam como célula B madura, estando relacionada com o pior prognóstico
entre as leucemias linfoblásticas agudas. (FIGUEIRA et al, 2001)
Figura 4 – Leucemia de células T
Fonte: INCA, 2009

Figura 5 – Leucemia de células B
Fonte: INCA, 2009
2.2. Incidência da leucemia linfoblástica aguda em pacientes
pediátricos
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (2007), para estabelecer medidas
efetivas no controle do câncer, é necessária a obtenção de informações sobre sua
distribuição de incidência e mortalidade, que possibilita o melhor entendimento da
doença e seus determinantes, contribuindo assim, para as medidas de prevenção,
detecção precoce, tratamento e cuidados paliativos.
De acordo com Pinho et al (2004), o câncer compreende a segunda causa
de morte por doença e a terceira causa de óbitos no Brasil, tendo nas últimas
décadas elevado a incidência dos tumores infantis, principalmente as leucemias,
como a leucemia linfoblástica aguda.
Os tumores infantis são agressivos e tornan-se rapidamente perceptíveis,
em contra partida, são considerados de bom prognóstico em resposta ao tratamento.
O câncer pediátrico representa de 0,5% a 3% de todos os tumores na maioria das
populações. (D’ ANGIO et al, 1998). A doença, embora ocorra em qualquer idade
tem um pico inicial de incidência entre os 3 e 5 anos. (MARCONDES et al, 2003)
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (2008), a abrangência nacional das
informações sobre a doença, não é do Brasil como um todo, devido às

características de recolhimento dos registros, que foram em períodos diferentes,
refletindo o perfil de sua área de cobertura e referindo-se na maioria das vezes a um
município. Desta forma as taxas de incidência refletem os registros de diferentes
regiões para tipos específicos de câncer como para as leucemias de origem
pediátrica como um todo.
No entanto, de acordo com a Associação Brasileira de Linfomas e
Leucemias (2009), estima-se que a leucemia linfoblástica aguda represente 75% das
leucemias na população infantil, sendo 20% referida à leucemia mieloblástica aguda
e 2% a 5% à leucemia mieloblástica crônica.
2.3. Fisiopatologia da leucemia linfoblástica aguda
Segundo a Associação Brasileira de Leucemias e Linfomas (2009), as
células sanguíneas que circulam no sangue se desenvolvem na medula óssea, que
é um tecido esponjoso, localizado na cavidade central do osso. A formação das
células sangüíneas é um processo denominado hematopoese. A produção de todas
as células sanguíneas no interior da medula óssea é responsável por um grupo
pequeno de células chamadas de células-tronco hematopoéticas. Estas células-

tronco hematopoéticas, se desenvolvem em células sanguíneas específicas por um
processo de diferenciação.
Para que haja a produção constante de células sanguíneas em indivíduos
sadios, existem células-tronco hematopoéticas suficientes. As células sanguíneas
que estão completamente maduras, ou seja, funcionantes deixam a medula óssea
migrando-se para o sangue, onde serão realizadas suas funções. (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE LEUCEMIAS E LINFOMAS, 2009)
Segundo o Arquivo Brasileiro de Odontologia – Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (2007), em indivíduos
portadores de leucemias agudas, as células leucêmicas apresentam alterações no
processo de diferenciação, maturação e apoptose, multiplicando-se e acumulando-
se mais rapidamente do que as células-tronco hematopoéticas normais e assim
sendo substituídas, causando a supressão e consequente falência da medula óssea.
2.4. Quadro clínico do paciente com leucemia linfoblástica aguda
Segundo Figueira et al (2001), devido à falha na produção das células
sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) normais em quantidades suficientes;
ocorrem anemia e infecções frequentes, plaquetopenia, neutropenia, linfocitose e
medula óssea hipercelular, com presença intensa de linfoblastos, ou seja, células
leucêmicas.
2.5. Tratamentos em Combate as leucemias
Nos últimos 30 anos o tratamento da leucemia linfoblástica aguda da
infância, transformou-se de uma doença implacavelmente mortal em curável em
pelos menos 70% dos casos, mostrando um impressionante progresso. A atribuição
dessa melhora se deve ao surgimento de drogas quimioterápicas e também de seu
uso combinado. (MARCONDES et al, 2003). O sucesso do tratamento consiste em
se usar esquemas nos quais um maior número de células leucêmicas sejam
exterminadas, sem que se promovam efeitos tóxicos agudos graves, principalmente
para a medula óssea. (FIGUEIRA et al, 2001)

Segundo Figueira et al (2001); Marcondes et al (2003) e Escott-Stump
(2007), os esquemas terapêuticos da leucemia linfoblástica aguda da infância são
divididos em fases:
Primeira fase – Indução: usa-se o maior número de drogas, com o objetivo
de destruir o maior número possível de células com câncer e com mais agilidade
possível, podendo desta forma induzir uma remissão completa da doença, ou seja,
restabelecer a hematopoese normal, com desaparecimento dos sintomas clínicos e
laboratoriais associados à doença. (FIGUEIRA et al, 2001; MARCONDES et al, 2003
e ESCOTT-STUMP, 2007)
Segunda fase – Consolidação ou Intensificação: inclusão de vários
agentes quimioterápicos, aplicada logo após a remissão completa da doença. É uma
fase de tratamento intensivo que objetiva consolidar a remissão adquirida, evitando
o surgimento de clones resistentes aos agentes, isto é, eliminar as células
leucêmicas de onde elas possam estar ocultas, garantindo remissões mais longas
ou permanentes. (FIGUEIRA et al, 2001; MARCONDES et al, 2003 e ESCOTT-
STUMP, 2007)
Terceira fase – Manutenção: a leucemia linfoblástica aguda da infância
requer tratamento prolongado, deste modo, após diminuição do número de células
leucêmicas através das duas primeiras fases do tratamento, doses menores dos
agentes quimioterápicos são administradas durante um período de 2 a 3 anos,
visando permanecer o paciente em remissão completa e contínua, podendo assim
obter à cura. (FIGUEIRA et al, 2001; MARCONDES et al, 2003 e ESCOTT-STUMP,
2007)
Quarta fase – Tratamento e profilaxia do sistema nervoso central: essa
é uma fase essencial no tratamento, tendo em vista que na leucemia linfoblástica
aguda o sistema nervoso central funciona como um santuário de células leucêmicas,
pois frequentemente elas se elastram até o revestimento do cérebro e da medula
espinhal. Como as drogas em nível terapêutico não atravessam a barreira
hemoliquórica, faz-se necessário a profilaxia do sistema nervoso central, recebendo
como prevenção, quimioterapia intratecal associada a altas doses de drogas por via

endovenosa, que atingem níveis terapêuticos no sistema nervoso central.
(FIGUEIRA et al, 2001; MARCONDES et al, 2003 e ESCOTT-STUMP, 2007)
No período em que não se realizava a prevenção do sistema nervoso
central, 70% dos pacientes apresentavam recaída neste local, hoje em dia, menos
de 10% dos pacientes são acometidos por esta recaída. (FIGUEIRA et al, 2001)
A radioterapia na cabeça como medida de prevenção tem sido utilizada cada
vez menos, pois podem causar dano intelectual e neoplasias cerebrais, sendo
atualmente reservadas aos pacientes com alto risco de recaída, e a tendência
futuramente, é abolir esse tratamento. (FIGUEIRA et al, 2001; MARCONDES et al,
2003)
2.5.1. Radioterapia
A radioterapia é um tratamento local com administração de radiações
ionizantes, ou seja, ondas eletromagnéticas ou raios particulados. Método de
tratamento que objetiva interromper o crescimento ou destruir as células
cancerígenas do organismo. (PINHO et al, 2004). A devida aplicação deste
tratamento consiste na eliminação do tumor com menos dano possível as células
vizinhas que se reproduzirão a partir desta área. Como o organismo de cada
indivíduo reage e suporta de forma diferente as radiações, a quantidade a ser
utilizada é calculada individualmente, visto que não há uma dose padrão de
radiação. A indicação da radioterapia pode ser realizada isolada ou associada a
outras formas de terapia. A radioterapia associada é preferencialmente utilizada em
casos de doença avançada, ocorrendo devido à ação local da radioterapia que
associada a terapias sistêmicas, conseguirão atingir o corpo todo e assim terão seus
efeitos aumentados. (RIBEIRO, 2005)
2.5.1.1. Efeitos da radioterapia no organismo pediátrico
Os efeitos decorrentes da radioterapia, dependem da dose de irradiação e
da quantidade de tecido tratado. (PINHO et al, 2004). Como consequências do
tratamento temos: xerostomia (ressecamento da boca), dor na boca e na garganta,

disfagia (dificuldade de engolir), mudança na percepção do gosto dos alimentos,
problemas dentais, náusea, vômito, diarréia e má absorção, inapetência geral (perda
geral do apetite), mudança de paladar, mucosite (inflamação na mucosa da boca) e
função imunológica diminuída. (GENARO, 2007)
2.5.2. Quimioterapia
Segundo Escott-Stump & Mahan (2005), a quimioterapia é a administração
de agentes químicos ou medicações com finalidade curativa, tratando tumores
localizados. É uma terapia sistêmica que atinge o corpo todo.
A quimioterapia age de forma inespecífica no crescimento das células
atingindo tanto células malignas como células normais. (PINHO et al, 2004). As
células da medula óssea, folículos pilosos a da mucosa do trato digestivo são
caracteristicamente as mais atingidas. (ESCOTT-STUMP & MANAN, 2005)
2.5.2.1. Efeitos da quimioterapia no organismo pediátrico
A gravidade dos efeitos colaterais são dependentes das drogas utilizadas,
dose, duração do tratamento, drogas associadas, suscetibilidade e estado de saúde
atual individual. (ESCOTT-STUMP & MAHAN, 2005). Dentre eles podemos incluir
mudança do gosto dos alimentos, mucosite (inflamação na mucosa da boca),
queilose (feridas na boca), glossite (inflamação da língua), estomatite (inflamação da
boca com feridas), esofagite (inflamação no esôfago), diarréia, má absorção e
inflamação da mucosa do intestino (toxicidade gastrointestinal), náuseas, vômitos e
perda do apetite (anorexia), anemia função imunológica diminuída, dor na boca ou
na garganta, ganho ou perda de peso. (GENARO, 2007)
2.5.2.2. Drogas mais utilizadas no tratamento quimioterápico dos
cânceres infantis e seus efeitos
De acordo com Pinho et al (2004), a maior parte dos agentes utilizadas nos
protocolos dos tumores pediátricos ocasiona efeitos adversos que podem afetar o
estado nutricional dos pacientes infantis, precisando modificar a conduta

dietoterápica que objetiva diminuir os efeitos provocados por estes agentes
antineoplásicos. (Anexo – A)
2.5.3. Imunoterapia
De acordo com Pinho et al (2004), a imunoterapia é a indução das linfocinas
e glicoproteínas produzidas por linfócitos ativos e que participam de várias respostas
celulares, aumentando desta forma a resposta ao antígeno de maneira não
específica e obtendo efeito antiproliferativo sobre a neoplasia.
2.5.3.1. Efeitos da imunoterapia no organismo pediátrico
Os efeitos colaterais dependerão da droga utilizada e da dose administrada.
(PINHO et al, 2004). Sendo estes efeitos: febre, náuseas e vômitos, diarréia, dor na
boca, perda de apetite (anorexia), xerostomia (boca seca), mudança na percepção
do gosto do alimento. (GENARO, 2007)
2.5.4. Transplante de medula óssea
Segundo Pinho et al (2004), o transplante de medula óssea objetiva renovar
as funções sanguíneas e imunológicas normais do receptor da medula, substituindo
suas células sanguíneas doentes. O transplante de medula óssea é realizado a
partir de células-mãe do doador (célula que se diferencia formando ramos
hematológicos) que podem ser procedentes da medula óssea, do sangue periférico
ou do cordão umbilical, através da infusão na circulação sistêmica do receptor,
fazendo com que os espaços deixados pela quimioterapia preliminar na medula
óssea sejam preenchidos na intenção de eliminar o máximo da doença. Para que
ocorra o transplante de medula óssea as indicações são feitas a várias neoplasias e
doenças hematológicas como as leucemias.
O transplante de medula óssea engloba alguns tipos específicos dos quais
são realizados a partir: da própria medula do receptor ou célula mãe do mesmo são
colhidas e crioconservadas, denominado transplante autólogo; o receptor é irmão
gêmeo, isto é, geneticamente idêntico ao doador, denominado transplante singênico

e o doador não é completamente idêntico ao receptor, denominado transplante
alôgenico. (PINHO et al, 2004)
2.5.4.1. Efeitos do transplante de medula óssea no organismo
pediátrico
Os efeitos adversos ocorrem devido aos esquemas de quimioterapia
estabelecidos antes do transplante e à incompatibilidade imunológica entre o doador
e o receptor da medula. (PINHO et al, 2004). Dentre eles podemos citar náuseas e
vômitos, perda de apetite (anorexia), mucosite (inflamação na mucosa da boca),
estomatite (inflamação da boca com feridas), esofagite (inflamação no esôfago),
mudanças de paladar e salivares, diarréia, má absorção e inflamação da mucosa do
intestino (toxicidade gastrointestinal). (GENARO, 2007)

IV – CAPÍTULO 3
CONDUTA DIETOTERÁPICA EM
PACIENTES PEDIÁTRICOS
DURANTE O TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO
“100% de esforço onde houver 1% de chance”.
(Associação Brasileira de Linfomas e
Leucemias)

IV – CAPÍTULO 3
DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO
3.1. Alimentação no câncer
De acordo com Sant’Ana et al (2009), alimentar-se é um ato importantíssimo
para nossas vidas, em todas as fases da infância à velhice, durante o tempo que se
está saudável ou doente. Alguns tratamentos para o câncer como quimioterapia,
radioterapia, Imunoterapia entre outros, podem ocasionar enfraquecimento corpóreo
bem como cansaço e dificuldades para se alimentar. Sendo que a alimentação é um
fator importante para diminuir os efeitos dos tratamentos contribuindo para o bem
estar dos pacientes.
Segundo Escott-Stump & Mahan (2005), seja para pacientes recém
diagnosticados ou em terapia ativa, em remissão ou pós-tratamento, a nutrição é
uma ferramenta muito importante de tratamento e cuidados perante esta patologia.
A intervenção nutricional em pacientes oncológicos tem como objetivos, reverter ou
prevenir as deficiências nutricionais, preservar a massa magra corpórea, minimizar
os efeitos do tratamento comumente apresentada por esses pacientes, todas essas
melhoras tem como objetivo aumentar a qualidade de vida do paciente em um
momento tão delicado.
De acordo com o autor citado acima, o câncer e o seu tratamento podem
causar forte impacto no organismo do paciente, podendo apresentar variações em
todos os sistemas corpóreos.
Conforme se observa a progressão da doença, ocorre uma variação no
apetite e ingestão de alimentos, na sua grande maioria essa variação significa
redução alimentar, resultando na caquexia, uma forma de desnutrição muito comum
no câncer. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LINFOMAS E LEUCEMIAS, 2009).

Apoio ao paciente Dicas de alimentação
(http://www.abrale.org.br/apoio_paciente/dicas/prob_alimentacao.php)
Os tratamentos, principalmente a quimioterapia e a radioterapia, tem efeitos
muito agressivos no corpo do paciente, podendo deixar o organismo debilitado
e vulnerável, aumento o risco de comprometimento nutricional e prejudicando
assim a resposta terapêutica. (GARÓFOLO, 2007). (Suporte nutricional previne
obesidade nas crianças com câncer
http://www.oncopediatria.org.br/portal/noticias/arquivo/200707/200707_1_01.jsp)
A nutrição não é curativa e sim um auxílio ao tratamento, na realidade não
são apenas os medicamentos prescritos pelos médicos que curam o câncer, e sim a
ação conjunta de toda uma equipe multiprofissional, composta por médicos,
nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, dentistas e
assistentes sociais. (PITRILLI, CARVALHO e LEE, 2004).
O tratamento do câncer afeta particularmente a alimentação no momento
que tanto se necessita dela para a recuperação. Sabe-se que é possível com
intervenção nutricional, mesmo com as dificuldades, melhorar o quadro dos
pacientes. (GENARO, 2007)
3.2. Intervenção nutricional durante o tratamento quimioterápico
Segundo a Associação Brasileira de Câncer – ABC, durante o tratamento
quimioterápico é necessário uma atenção especial aos pacientes. Alguns efeitos
colaterais do tratamento afetam diretamente os hábitos alimentares e a nutrição é
uma ferramenta para melhorar o quadro do paciente, podendo fazê-lo melhorar
significativamente a resposta frente o tratamento. ( Especial câncer do Intestino
http://www.abcancer.org.br/portal/index.php?module=atualidades&class=noticias&ev
ent=especial&id=929) Acesso em 15/10/09 as 22:45
A dieta é muito importante no tratamento do câncer. Ingerir vários tipos de
alimentos não apenas durante tratamento quimioterápico, mas antes e após, pode

auxiliar o paciente a se sentir melhor e ajudar na manutenção do estado nutricional.
(GENARO, 2007)
A quimioterapia pode causar efeitos colaterais como náuseas e vômitos,
além de feridas na boca. Alimentos que antes tinha boa aceitabilidade pelo paciente
agora, pode não ser aceito por ele, além de um agravante, ele pode ter perda de
apetite. (GENARO, 2007). Frente a esse problema o nutricionista terá que aumentar
as calorias devido ao estado hipercatabólico que alguns pacientes se encontram.
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LEUCEMIAS E LINFOMAS, 2009).
(http://www.abrale.org.br/apoio_paciente/equipe_multiprofissional/efeitos_colaterais.php) acesso em
16/08/09 as 16:16) *
O tratamento da leucemia linfoblástica aguda é longo, variando entre 2 e 3
anos, neste período o paciente pediátrico deve ter suporte nutricional para combater
a doença e suportar o tratamento sem prejudicar seu crescimento e estado
nutricional. (PEDROSA e LINS, 2009)
Para Genaro, “alimentar-se bem é extremamente importante quando o corpo
está combatendo uma doença”. (2007, p. 12)
3.3. Alimentação durante os efeitos colaterais
Algumas condutas ajudam pacientes a enfrentar os problemas de
alimentação durante este período de tempo no qual se sujeitam a este tratamento.
(GENARO, 2007).
3.3.1. Anorexia (perda de apetite)
A perda do apetite é um dos problemas mais comuns que ocorrem durante o
tratamento de câncer, em especial durante o tratamento quimioterápico. Para
algumas pessoas, a perda do apetite ocorre apenas durante um dia ou dois, para
outras é uma preocupação contínua. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LEUCEMIAS
E LINFOMAS, 2009) mesma referencia *

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (2009), a alimentação pode ajudar o
paciente a estar mais disposto e cabe ao nutricionista saber o que fazer para que o
paciente se alimente. Como tentar fazer refeições leves várias vezes ao dia em
especial de três em três horas. ( manual Inca)
Também é importante ter sempre um lanche sadio ou um líquido mais
calórico (suco, vitamina e leite), com fácil acesso para sempre poder mordiscar ou
dar goles, ainda podendo estar disponível em casa ou na bolsa obtendo assim
calorias e proteínas de um modo mais fácil. (GENARO, 2007).
Existe ainda maneiras para enriquecer preparações como, por exemplo,
adicionar azeite, óleo vegetal, creme de leite, gema de ovo ou margarina em sopas,
purês ou mingaus. Para as vitaminas utilizar farinhas instantâneas como farinha
láctea, de arroz ou milho, amido de milho, fubá entre outros e acrescentar leite em
pó ao leite comum aumentando a densidade calórica e a quantidade de cálcio.
(INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). ( manual inca )
Maiores refeições com menores quantidades evitam que o estômago cause
incômodo no paciente permitindo assim uma melhor digestão. (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE LINFOMAS E LEUCEMIAS, 2009) mesma referencia *
Comer sempre que apresentar fome, podendo variar os números de
refeições, mantendo a calma e nunca comendo com pressa. (GENARO 2007;
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009) manual Inca
Preparar pratos coloridos e diversificados, incluindo novos alimentos no
cardápio e dando preferência para que outra pessoa prepare as refeições para evitar
náuseas e assim repugnância ao alimento. (GENARO 2007; INSTITUTO NACIONAL
DE CÂNCER, 2009). Manual inca
A quantidade de líquido durante as refeições devem ser controladas, dar
preferência a ingestão antes (30 minutos) ou após o término da refeição (30
minutos) nunca durante, evitando assim saciedade precoce. (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE LEUCEMIAS E LINFOMAS, 2009). Mesma referencia *

Pingar gotas de limão debaixo da língua ou ainda mastigar gelo antes das
refeições é uma estratégia para a estimulação do apetite e também é muito
importante oferecer sempre ao paciente um cardápio variado evitando monotonia
alimentar, experimentar novos temperos, deixando a comida diferente como, louro,
cominho entre outros. (GENARO, 2007)
3.3.2. Dor na boca ou garganta
Embora mais freqüente em pacientes que se tratam com radioterapia e
tumores sólidos na região do pescoço e cabeça, as dores na garganta e na boca são
raras em pacientes com leucemia linfoblástica aguda no tratamento quimioterápico.
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LEUCEMIAS E LINFOMAS, 2009).( Mesma
referencia * ) A melhor maneira de se evitar irritações bucais é evitando alimentos
como: abacaxi e outras frutas ácidas, sucos cítricos como laranja, tangerina, limão
entre outros. (GENARO, 2007). Para qualquer alteração na mucosa da boca ou
esofágica é recomendado a utilização de preparações líquidas e auxiliadas a um
canudinho para melhorar a deglutição. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009)
manual do Inca
3.3.3. Mudanças nas sensações de olfato e paladar
De acordo com Cuppari (2005), alguns medicamentos antineoplásicos
podem causar alterações no olfato e paladar (disgeusia), o que pode fazer com que
o paciente submetido a esses tratamentos tenham dificuldade de aceitar alimentos.
Segundo Genaro (2007), a escolha e a preparação dos alimentos que
possuam boa aparência e bom odor é mais aceita pelos pacientes durante o
tratamento. Tendo como exemplo a carne vermelha (bife) como é um alimento de
cor e odor forte pode dar preferência a frango ou peixe, onde além de apresentar
similares valores nutricionais têm menores impactos no olfato e paladar das
crianças.

O mesmo autor, ainda afirma que, alimentos azedos como laranja e limos
também pode ser utilizados para maior aceitabilidade da preparação, um exemplo é
o creme de limão que além do sabor, fornece ao paciente calorias e proteínas.
Se o paladar estiver alterado não haverá muita fome, pois o paciente
especialmente o pediátrico normalmente não ingere o que não gosta, o mesmo pode
ocorrer com o olfato se o cheiro não o agrada não há fome. (GARÓFALO e LOPEZ,
2002).(Disponível em http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p
&nextAction=lnk&exprSearch=363170&indexSearch=ID acesso em 15/10/09 as
20:12)
Escovar os dentes ou simplesmente lavar a boca com freqüência, pode ser
uma estratégia de não deixar a boca com gosto amargo causados por alguns
antineoplásico ( INCA, 2007) ( Manual do Inca) . O melhor profissional para orientar
e orientar até sobre o uso de enxaguantes bucais é o dentista bem como se
aparacem feridas ou alterações mais grave na boca. (PETRILI, CARVALHO e LEE,
2004)
A temperatura é muito importante para aversão ou aceitação de alguns
alimentos, a temperatura ambiente é a mais recomendada, pois não apresenta
modificações e possíveis desconfortos bucais no paciente ao ingeri-los. Além disso
sempre oferecer alimentos no qual o paciente pediátrico goste, insistir em alimentos
com aversão por parte dele apenas dificulta o processo de alimentação ( GENARO,
2007).
3.3.4. Xerostomia (boca seca)
A xerostomia ocorre quando os pacientes apresentam elevadas
concentrações de agentes quimioterápicos na saliva, o que faz com que a mucosa
esteja exposta a toxicidade. Tendo como principais alterações: redução do volume
de saliva, mudança na constituição salivar e sendo assim a microflora ora

apresentará alterações também, e a redução de imunoglobulinas salivares.
(SANTOS , FERNANDES, 2006)
Para amenizar a xerostomia deve-se dar preferência a alimentos que
tendem a aumentar o fluxo salivais tais como: queijos, pipoca e amendoim, pois são
de consistência duro obrigando assim as glândulas salivares a aumentara produção
(GENARO, 2007). Se o paciente não apresenta mucosite e estomatites, pode ainda
chupar balas e picolés duros de frutas ou ainda gelo, ou usar chicletes , de
preferência de menta, que pode ser como aromático e deixará na boca um gosto
agradável sendo mais propício a abrir o apetite ( INCA,2007) ( manual do Inca) .
Como caldo e sopas são alimentos úmidos tem maior probabilidade de
serem aceitos, assim como carnes com menos odor como é o caso de frango e
peixe. Líquidos, como suco de frutas cítricas como é o caso da laranja, tangerina e
limão também podem ser aliados ao aumento do apetite, visto que estimulam a
salivação e o apetite ( GENARO,2007).
Alguns alimentos podem diminuir a salivação sendo eles: vitaminas
engrossadas, sopas quentes e grossas, cereais grossos, pão. Bolachas. Gelatinas,
banana carnes vermelhas, frituras entre outros. Mas se o paciente mesmo assim
quiser consumi-los dê preferência á eles com algum tipo de molho para umidece-los,
(INCA, 2007) manual do Inca , oferecer em forma de purês para melhor deglutição
( GENARO, 2007).
3.3.5. Náusea e vômito
Náuseas e vômitos são os efeitos colaterais comuns durante o tratamento
quimioterápico, isto se deve pelos agentes antineoplásico em especial o
Methotrexate ( MTX) que pode ser aplicado em doses elevadas, causando ainda
vários danos sendo o principal a náusea e o vômito. (Silva et. al, 2009)
Para Genaro ( 2007) os melhores alimentos para combater náuseas são:
frango sem pele, podendo ser assado ou cozido, mas não frito devido a sua, frutas e

vegetais macios, sendo um ótimo alimento o pêssego em calda, torrada e biscoitos,
bolos de clara, mingau de aveia, líquidos quando bebidos lentamente. Iogurtes,
raspadinhas de gelo ,alimentos quentes tendem a aumentar a náusea segundo a
autora, estes alimentos são de fácil digestibilidade e deglutição evitando assim a
náusea e, por conseguinte o vômito.
Alimento contendo alto teor de gordura ou fritos devem ser evitados, assim
como alimentos com excesso nível de açúcar, condimentados e picantes, com odor
acentuado, estes alimentos podem provocar náuseas nos pacientes em especial
pediátrico ( GENARO,2007) e fazer com que ele perda o apetite antes da ingestão e
ter possíveis episódios de vômitos após a alimentação ( INCA,2007) ( Manual do
Inca).
Evitar se alimentar em locais abafados, quentes ou que possam ter odores
de alimentos, isso pode fazer com que a criança tenha náusea antes mesmo de se
alimentar. As quantidades das refeições são muito importantes, o ideal é comer
pequenas quantidades em maior freqüência. Normalmente a náusea ocorre mais
persistente de manhã, este sintoma pode ser aliviado ao ingerir torradas secas ou
biscoito água e sal antes de se levantar, evitando que a criança já inicie o dia
vomitando ( GENARO, 2007)
Beber pequenos goles de líquidos durante o dia exceto durante as refeições,
dê preferência a sucos cítricos como o limão, A utilização dói canudinho pode ajudar
a diminuir as náuseas ( INCA,2007) ( manual do Inca) e (GENARO,2007).
Uma alimentação feita devagar e bem mastigada também diminuiu a
tendência a náuseas, durante o episódio de vômito não se deve alimentar o paciente
(INCA,2007 , Descansar após as refeições, o recomendado é cerca de 1 hora após
a refeição. Para evitar crises de vômitos e náuseas não se deve alimentar duas
horas antes da quimioterapia (GENARO, 2007)
3.3.6. Diarréia

A diarréia é caracterizada por mais de rês episódios de evacuações líquidas
por dia, sendo que esta manifestação pode levar a desidratação, pela perda
excessiva de líquido pelo corpo. Ela pode também ser causada pela quimioterapia,
não apenas por lesionar as células gástricas, mas também por alterar a digestão de
alguns nutrientes (INCA, 2007) ( manual do Inca) .
Para combater a diarréia, deve-se experimentar alimentos pobre em fibras,
como arroz, macarrão ovos cozidos, não fritos, assim como a carne, deve ser
oferecida sem pele e magra. Queijo branco e cremoso como o requeijão, iogurte,
suco de uva ,banana, pêssego, damasco e purês de batata sendo estes para
reposição de potássio que é perdido durante a diarréia. (GENARO, 2007)
Beber bastante líquido durante o dia, pois há significativas perdas, dê
preferência a alimentos como biscoitos doces ou salgados, gelatinas, pêra sem
casca, leite de soja, pois são de fácil digestão, sedo assim fazem com que o
intestino que pode estar irritado pela diarréia, descanse. (INCA, 2007) manual do
Inca
Se caso a diarréia for persistente, pode ser administrado o “soro caseiro”
para reposição de alguns eletrólitos como Sódio no corpo do paciente pediátrico este
pode ser administrado á vontade, enquanto a diarréia persistir (INCA, 2007) manual
do Inca
Também é recomendada a retirada de alimentos gelados ou muito quente,
temperaturas extremas podem causar diarréia em pacientes com o intestino que
esteja sensível observar se este evento não é uma resposta a alimentos fonte de
lactose, evitar alimentos com excesso de sacarose, o que aumenta a chance de se
ter diarréia. (GENARO, 2007).
As mãos dos manipuladores de alimentos oferecidos as crianças devem ser
constantemente lavadas, pois qualquer contaminação pode levar o paciente a casos
agudos de diarréia, visto que além da quimioterapia, eles estão com o sistema
imune suprimido ( INCA, 2007) Manual do Inca
3.3.7. Constipação

Uma alimentação inadequada e alguns antineoplásicos podem obstipar
intestino, causando a constipação intestinal. Este evento causa além da dor um
desconforto muito grande em pacientes em especial os pediátricos ( INCA, 2007)
Manual do Inca
Para melhorar estes casos é necessário o oferecimento de alimentos ricos
em fibras, como é o caso de pão integral, cereais e macarrão, frutas secas, verduras
( agrião, alface, acelga, brócolis espinafre, couve), feijão, ervilha, batatas, laranja
com bagaço, estes podem com ao auxílio das fibras aumentarem a movimentação
intestinal para que haja maior evacuação fecal ( GENARO, 2007)
Para se obter uma melhora significativa com a utilização das fibras é
necessário uma boa ingestão hídrica em média oito copos ( 240 ml) de água por dia
se possível, pois isto ajuda a manter a consistência das fezes,beber em média um
copo de água no intervalo das refeições, e ingerir algum alimento quente cerca de
30 minutos antes de haver movimentação estomacal ajuda na facilidade de
evacuação. (GENARO, 2007) e ( INCA, 2007) man Mesma referencia * ual do Inca
Alguns alimentos acima citados como o caso do feijão podem ser flatulentos
então recomenda-se para que não ocorra um desconforto que o paciente coma
alimentos devagar sempre mastigando bem os alimentos, evitar falar durante a
mastigação dos alimentos, estar atento ao uso de alho e cebola dar preferência a
eles refogados e com moderação ( INCA, 2007) manual do Inca
Outra observação importante é que o paciente não faça uso de laxantes ou
reeducadores intestinais salvo com orientação médica ( GENARO, 2007)
3.4. Alimentação durante os efeitos colaterais mais graves
Alguns pacientes apresentam reações adversas mais complexas aos
tratamentos antineoplásicos, estes podem ser observados em pacientes com estado

nutricional deprimido, estágio da leucemia entre outros fatores. (PETRILLI,
CARVALHO e LEE, 2004)
3.4.1. Mucosite oral (inflamação da mucosa da boca)
A mucosite oral caracteriza-se como uma reação tóxica inflamatória por
exposição a agentes quimioterápicos. Esta toxicidade age diminuindo ou até mesmo
inibindo a divisão celular das células epiteliais da camada basal oral, normalmente
essas células apresentam um “turn-over” alto, o que por ser um local de fácil atrito é
um epitélio que necessita de reposição. Quando não há reposição celular o tecido
sujacente fica exposto. A mucosite oral se caracteriza clinicamente por edema e
eritrema, sensação de queimação, aumento de sensibilidade a alimentos quentes e
condimentados, estas ainda podem evoluir a placas brancas eritrematosas
impossibilitando o paciente a se alimentar e se hidratar (SANTOS, 2005)
Dependendo da gravidade da mucosite a consistência da dieta deve variar,
passando para branda, pastosa ou líquida. Alimentos gelados favorecem a
cicarização e funcionam como anestésicos sendo assim podendo ser melhor aceitos
pelos pacientes pediátricos (GENARO,2007.)
Os pacientes devem evitar consumir alimentos níveis não seguro de
bactérias (carnes cruas, alimentos estragados ou mofados e bebidas pasteurizadas)
pois pacientes pediátricos por si apresentam maior suscetibilidade a infecções esse
número fica bem maior quando estando em tratamento quimioterápico por LLA (
STUMP. MAHAN, 2005 pag. 968)
Existem ainda alguns alimentos que devem ser evitados por acentuarem a
inflamação ou ainda aumentarem o desconforto do paciente, é o caso do excesso de
sal nos alimentos, alimentos ácidos e com condimentos picantes, alimentos muito
quente, bebidas muito gasosas, recomenda-se a retirada de refrigerante substituindo
por sucos naturais (GENARO. 2007)
3.4.2. Edema

Devido a alguns medicamentos pacientes oncológicos são mais propensos a
apresentarem edema ( MAHAN e STUMP, 2005).
Para evitar a retenção de água deve-se evitar alimentos com excesso de sal
como carnes secas, peixes enlatados como sardinha e atum visto que são
conservados em sal, produtos industrializados, temperos prontos, enlatados e
embutidos ( salsicha, salame, mortadela, lingüiça), bacon toucinho, alimentos com
sal sendo principal conservante ( azeitona, picles e palmito), alguns tipos de queijo
como: mussarela, prato parmesão, provolone, também deve se evitar molhos como:
tomate industrializado, soja, inglês, maionese, ketchup, mostarda. Bolachas com
excesso de sal também devem ser retiradas do cardápio assim como, pipoca com
sal, salgadinhos industrializados, bebidas isotônicas e água gaseificada (GENARO,
2007). O teor aumentado de sal provoca retenção hídrica o que pode aumentar o
edema e complicações causadas em pacientes oncológicos em tratamento
quimioterápico, em especial os pacientes pediátricos acometidos com Leucemia
Linfoblástica Aguda onde o organismo já se encontra muito debilitado ( ABRALE,
2009). Mesma referencia *
3.4.3. Toxicidade Gastrointestinal Aguda
A toxicidade Gastrointestinal Aguda é caracterizada por episódios de diarréia
com inflamação da mucosa do intestino causada durante a quimioterapia por
diversos remédios, os fármacos irritam a mucosa gástrica intestinal provocando
diarréia, pois as células não são capazes de absorver os nutrientes nem a água
(ROQUE e FORONES, 2006). ( Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p
&nextAction=lnk&exprSearch=435251&indexSearch=ID acesso em 15/10/09 as
22:23
Para amenizar esses efeitos devem oferecer alimentos líquidos claros e frios
(sucos coados, caldo de carne e hortaliças, gelatinas, chá de ervas), assim como
mingau, purês, macarrão sem molho, comidas preparadas com pouco óleo e
nenhum tipo de gordura. (GENARO, 2007)

Alimentos com o leite ( pois, exigem “ maior” esforço das células gástricas
intestinais para absorção), sopas cremosas, sanduíches, doces e frituras devem ser
evitados. ( GENARO, 2007)
Pacientes com esta alteração também podem não absorver nutrientes
essenciais para uma melhor resposta ao tratamento quimioterápico, como é o caso
do cobre , zinco e ferro (OLIVEIRA e MARCHINI, 2006)
3.4.4. Estomatite e esofagite (inflamação da boca com feridas e
inflamação do esôfago)
Alguns quimioterápicos podem provocar aparecimento de Estomatites
(aftas), e esofagites assim como no caso da mucosite as células, onde não ocorre a
reposição das células e a camada basal fica exposta provocando irritação na região
(SANTOS, 2005)
Para possibilitar os pacientes a se alimentarem devem ser oferecidos
alimentos como: Dieta líquida ou leve, sopas com caldo sendo que um dia sopas
liquidificadas outro com pedaços de legumes e carne para que o paciente se adapte
e logo volte a se alimentar com dieta geral, melões, alterar a temperatura dos
alimentos (mornos e temperatura ambiente) nunca quentes, pois, isto irritaria mais
ainda a mucosa dos pacientes em especial os pediátricos ( GENARO, 2007)
Alimentos com condimentos fortes, produtos a base de pães não refinados,
alimentos duros ou secos, ou com estremo de temperatura devem ser evitados, pois
podem causar dificuldade na passagem até o estômago ou ainda ardência o que
fará com que a criança desista de comer. Sucos em especial cítricos devem ser
evitados pelo mesmo motivo. (GENARO, 2007)
Para Genaro (2007), uma dica que traz um alívio são bochechos com água e
sal, o que parece amenizar a ardência, e causar maior conforto ao ato de alimentar-
se.
3.4.5. Intolerância á Lactose

Para Genaro (2007) a intolerância a lactose significa que o organismo não
digere ou absorve o açúcar do leite denominado lactose, que é um dissacarídeo,
esta incapacidade se dá pela falta de ação ou produção de uma enzima denominada
lactase, que tem como função degradar a lactose.
Durante o tratamento esta intolerância ocorre devido a lesões a mucosa do
trato digestivo, afetando a produção de lactase. Alguns pacientes em especial os
pediátricos podem apresentar como reação a essa intolerância, gases, cólicas e
diarréia, se este quadro for apenas momentânio que persiste apenas durante o
tratamento, após algumas semanas de cessadas as sessões de quimioterapia, as
células se regeneram e a produção da enzima se normaliza. Mas pode haver
pacientes que apresentem essa alteração para sempre, e seus hábitos devem ser
modificados para sempre. Em qualquer momento do paciente pediátrico que
apresente Intolerância á lactose o único alimento a ser retirado da dieta seja por
semanas ou para sempre é o leite ou produtos fonte do mesmo. (GENARO, 2007)
Quando o leite é a principal fonte de proteína da dieta do paciente
oncológico pediátrico, deverá buscar outras fontes de proteína como é o caso de
carnes, ovo entre outros. Alguns produtos a base de soja, como leite e sucos,
também contém bons valores de proteínas, assim como queijos “meia cura”, leites
fermentados e iogurtes. Hoje em di ano mercado existem marcas que produzem leite
com menores teores de lactose. (GENARO, 2007)
3.4.6. Hipogeusia (perda do paladar)
A perda do paladar (sentir gosto) recebe o nome de hipogeusia, estudos de
Mafra e Cozzolino (2004) mostram que este quadro está relacionado diretamente
com a falta de zinco. Alguns medicamentos quimioterápicos se ligam as proteínas
plasmáticas como, por exemplo, a albumina, diminuindo suas quantidades na
corrente sanguínea, assim como o zinco para ser transportado até o fígado também
necessita dessa proteína (albumina), como esta se encontra menos disponível, há
uma menor absorção desse micro mineral (OLIVEIRA e MARCHINI, pag. 147, 2006)

Para amenizar essa falta de paladar, devem-se oferecer alimentos
fortemente temperados, tomando apenas o cuidado de observar se o paciente
pediátrico não apresenta nenhum outro sintoma onde alimentos condimentados
devem ser evitados, se assim for dar preferência a realçar o aroma dos alimentos
para estimular o apetite, assim como a textura, sendo assim é despertado o estímulo
visual dos alimentos (GENARO, 2007).
Para Genaro (2007), alimentos suaves, sem sal e carnes simples ou ainda
pratos sem boa aparência devem ser evitados.
3.4.7. Saciedade Precoce
A saciedade precoce é a sensação de estar satisfeito precocemente (antes
que o normal ou após comer menos que o habitual). E pode ter várias causas,
esvaziamento gástrico retardatário, obstrução da saída gástrica, diminuição da
capacidade de detenção gástrica, síndrome do cólon irritável entre outras. (PINHO
et. al, 2004).
Para amenizar esse efeito deve-se oferecer segundo Genaro (2007), deve
oferecer uma dieta de alto teor calórico, com carnes, peixes e aves, ovos, leite e
seus derivados, sopas cremosas, sobremesas enriquecidas com frutas, cremes, leite
condensados e sorvetes. Toda a dieta oferecida deve levar ao paciente a maior
quantidade de calorias em menor quantidade de alimento.
Uma maneira de aumentar a densidade calórica é acrescentar ao leite de
vaca normal, algumas colheres de leite em pó. Se o paciente assim conseguir
aceitar, oferecer maionese, óleo, bolos chantillys, pudins em caldas, ou ainda
oferecer o doce que a criança mais gosta respeitando outros efeitos que a
quimioterapia possa ter provocado (GENARO, 2007).
4. Alimentação e nutrientes especiais

A alimentação oferecida a criança no período de tratamento quimioterápico
deve garantir todos os nutrientes necessários para ela além de combater a doença,
crescer e se tornar um adulto sadio (GARÓFALO E LOPEZ ) (Disponível em :
http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=googl
e&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=363170&indexSearch=ID
acesso em 15/10/09 as 20:12)
As proteínas são essenciais para a formação das células corporais,
ajudando a combater infecções, cicatrizações e feridas. Os alimentos ricos em
proteínas são: carnes, aves, peixes, ovos, leite, queijos, iogurtes esses contendo
proteínas de alto valor biológico (são aquelas que contêm todos os aminoácidos
essenciais em quantidades e proporções ideais para atender às necessidades
orgânicas), e existem alimentos que contem proteínas de origem vegetal sendo o
feijão, lentilha, soja, ervilha e milho (OLIVEIRA e MARCHINI, , 2006)
Quanto às vitaminas algumas delas merecem atenção especial, a Vitamina
A embora sua principal função seja sempre citada pelo processo visual ela também
atua na manutenção da pele e da mucosa, pois participa da diferenciação epitelial
das células calciformes, que secretam o muco, (...) além de influenciar no sistema
imune humano, em especial os das crianças, aumentando a resistência a infecções
(OLIVEIRA e MARCHINI, 2006) , situação muito freqüente em crianças em
tratamento quimioterapia em especial no combate a leucemia linfoblástica aguda,
visto que o próprio sistema imune está deprimido ( ABRALE, 2009). Fontes dessa
vitamina no qual está inserido facilidade para ingestão dos mesmos pelo paciente
pediátrico são: fígado, gema de ovo, folhas verdes como brócolis e espinafre e
também na cenoura (INCA, 2007) Manual do Inca
Sabe-se que a vitamina C auxilia o organismo no combate a infecções,
acredita-se que ela também poderia atuar na prevenção e no tratamento do câncer,
pois fortalece o sistema imune (OLIVEIRA e MARCHINI, pag. 204, 2006). Boas
fontes dessa vitamina são frutas cítricas, como maracujá, limão, laranja, morango,
abacaxi, acerola, goiaba, melão e kiwi ( INCA, 2007) Manual do Inca

O zinco como já foi citado está diretamente relacionado com o fator de
crescimento, necessário na síntese protéica, replicação de ácidos nucléicos, divisão
célula (...) também é necessário para o adequado funcionamento dos linfócitos e
fibroblastos, o que o torna essencial na defesa imunológica e na cicatrização
(OLIVEIRA e MARCHINI, 2006)
Alimentos fonte de zinco são: carne bovina, frango, peixe, legumes e
tubérculos, em contrapartida, frutas e outros vegetais não são fontes de grande
quantidade de zinco (OLIVEIRA e MARCHINI, , 2006)
O cobre é outro mineral muito importante durante o tratamento
quimioterápico em especial em crianças com até cinco anos (INCA, 2007) Manual do
Inca . Esse mineral tem papel primordial no funcionamento adequado dos
mecanismos de defesa natural do corpo (função imunológica), para maturação de
algumas células sanguíneas como leucócitos e hemácias, (...) além do
desenvolvimento e crescimento das crianças (OLIVEIRA e MARCHINI, 2006). O
cobre pode ser encontrado em aves, fígado, nozes e frutas secas ( INCA, 2007)
Manual do Inca
Durante o tratamento quimioterápico e m pacientes infantis, sobretudo
portadores de Leucemia Linfoblástica Aguda têm o sistema imune muito deprimido,
os minerais acima citados podem ajudar na defesa orgânica, mas alguns cuidados
também devem ser tomados para evitar contaminação externa para esses pacientes
são cuidados simples para evitar uma complicação maior aos pacientes, como por
exemplo, lavar bem as mãos antes de preparar as refeições ou de se alimentar,
cozinhar muito bem as carnes não deixando nenhum pedaço mal cozido (aparência
vermelha), embora não se recomende muito o consumo de alimentos crus, os que
forem consumidos como frutas e hortaliças, deixar em solução de hipoclorito de
sódio de 2 a 2,5%, contendo uma colher de sopa para cada litro de água depois
lavarem em água corrente e escovar antes de descascar ou processar (cortar) (
INCA, 2007) Manual do Inca
5. Suplementação no câncer pediátrico

O primeiro estudo sobre terapia nutricional acompanhando pacientes no Instituto de
Oncologia Pediátrica – UNIFESP – GRAACC foi proposto utilizando-se a
suplementação oral industrializada por um período de oito semanas. A orientação
dietética foi aconselhada, concomitantemente à suplementação. Os resultados desta
pesquisa demonstraram benefícios da suplementação oral em crianças e
adolescentes com desnutrição leve, sendo que 97% deles melhoraram.
(GARÒFALO, 2009). (http://www.nutricancer.com.br/nutricao_oncopediatria.shtml
acesso 15/10/09 as 15:36
No mercado existem várias fórmulas para oferecer aos pacientes oncopediátricos.
5.1)- Produtos a base de água desmineralizada, proteínas lacteas, xarope de
glicose, sacarose, óleos vegetais, fibras alimentares, óleo de peixe, citrato de
potássio, cloreto de sódio, fosfato de magnésio dibásico, citrato de sódio, mistura de
carotenóides, cloreto de colina, vitamina C, taurina, vitamina E, L-carnitina, lactato
ferroso, sulfato de zinco, nicotinamida, vitamina A, selenito de sódio, sulfato de
manganês, gluconato de cobre, vitamina B6, D-pantotenato de cálcio, ácido fólico,
D-biotina, cloreto de cromo, vitamina D, B12, B1, molibdato de sódio, fluoreto de
sódio, vitamina B2, iodato de potássio, vitamina K, aromatizantes, regulador de
acidez. Este produto não contêm glúten nem lactose ( podendo ser oferecidos para
pacientes com intolerância á lactose), encontra-se em 3 sabores, cappuccino,
laranja com limão e pêssego com gengibre, todos os sabores facilitam a limpeza das
papilas gustativas e podem aumentar a percepção gustativas dos pacientes em
tratamento quimioterápico ( LANGE et. al., RAVASCO, 2005) .
(http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1462388905001055) acesso em 16/10/09 as
19:12)
Este suplemento tenta suprir as necessidades energéticas e protéicas dos
pacientes com câncer em pequeno volume, pois oferece alta densidade calórica
( 1,6 kcal/ ml) ou seja 200 kcal/ tetra. É hiperprotéico ( 22,5 % do VCT – 11 g de
proteína tetra), (MATHEUS et. al., 2007; CHOI et. al. 2006; VAN, 2005).
(http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_view&confID=
47&abstractID=31073) Acesso em 15/10/09 as 22:10
((http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/23/16_suppl/8146) acesso em

15/10/09 as 22:22) (http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1462388905001067)
Acesso em 15/10/09 as 22:45)
Tem como proposta melhorar ou manter o estado nutricional, a massa magra e
peso corporal (FEARON et. al, 2003; BARBER et. al., 2001). Atenua a caquexia
oferecendo 2,2 g / dia de ácido graxo eicosapentaenóico (EPA), ( BARBER et.
al.1999; WIGMORE et. al., 1996). (http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-
71992008000600005&script=sci_arttext) acesso em 16/10/08 as 18:52),
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10356075) acesso em 17/10/09 as 18:49)
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11962246) acesso em 17/10/09 as 18:52
Pode ainda regularizar o transito intestinal e auxilia na manutenção da estrutura e
da integridade intestinal, pois, apresenta um mix de fibras solúveis e insolúveis (2,6
g/tetra), (NIWA, et. al., 2002; SILK, WALTERS, DUNCAN, GREEN, 2001).
(http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/yclnu/article/PIIS026156140090359
5/abstract) acesso em 18/10/09 as 16:32
INFORMAÇÃO NUTRICIONAL UNID 100 ML TETRA PAK* (125ml) IDR*
Calorias Kcal 160 200
Carboidratos (47,7% VCT ) g 19,2 24
Proteínas (22,5% VCT) g 9 11 22%
Lipídios (29,8% VCT) g 5,6 7
EPA mg 596,8 746
Fibra alimentar g 2,1 2,6
Solúveis g 1,68 2,1
Insolúveis g 0,4 0,5
Cálcio mg 169,6 212 21%
Ferro mg 1,92 2,4 17%
Sódio mg 109,6 137 6%
Potássio mg 215,2 269
Cloreto mg 140 175

Fósforo mg 120 150 21%
Magnésio mg 28 35 13%
Zinco mg 2,08 2,6 37%
Cobre mcg 288 360 40%
Manganês mg 0,68 0,85 37%
Fluor mg 0,16 0,2 5%
Molibdênio mcg 16 20 44%
Selênio mcg 13,52 16,9 50%
Cromo mcg 10,96 13,7 39%
Iodo mcg 20,8 26 20%
Vitamina A mcg 129,6 162 27%
Vitamina D mcg 1,096 1,37 27%
Vitamina E mg 4,096 5,12 51%
Vitamina K mcg 8,8 11 17%
Vitamina B1 mg 0,24 0,3 25%
Vitamina B2 mg 0,248 0,31 24%
Niacina mg 2,896 3,62 23%
Ácido pantotênico Mg 0,848 1,06 21%
Vitamina B6 mg 0,68 0,85 65%
Ácido Fólico mcg 66,4 83 35%
Vitamina B12 mcg 0,952 1,19 49%
Biotina mcg 6,4 8 27%
Vitamina C mg 29,6 37 82%
Colina mg 59,2 74 13%
Carnitina mg 10,96 13,7
Taurina mg 12,8 16
Osmolaridade mOsm/l 730
*Ingestão Diária Recomendada para adultos (Resolução ANVISA 269/05) relativo à embalagem de 125ml.
Fonte: http://www.forticare.com.br/site/pacientes/tabela_informacao.asp

4.2)- Outra fórmula industrial é a nutrição oligomérica para crianças de 1 a 10 anos
100% á base de peptídeos no sabor baunilha . O produto contém proteínas do soro
do leite hidrolisado, podendo assegurar assim a máxima absorção e rápida
recuperação (GRIMBLE, 1994; TAPPENDEN, 2005). É uma nutrição à base de
peptídeos para recuperação nutricional de pacientes em situações metabólicas
especiais. Isenta de glúten, colesterol e lactose, com proteína de alta qualidade.
(http://arjournals.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev.nu.14.070194.002223)
Acesso em 22/10/09 as 18:23
(http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2005/10000/Peptide_Based_Diet_With_Low_Amo
unt_of_Free_Amino.214.aspx) acesso em 22/10/09 as 21:35
Segundo Hirsh et. al. E Tessari (2004), o baixo índice glicêmico do produto é
fundamental no controle metabólico do paciente com alterações metabólicas
induzidas pelo estresse.
(http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&n
extAction=lnk&exprSearch=461915&indexSearch=ID) Acesso em 22/10/09 as 23:30
Tessari = artigo em pdf
A mistura lipídica é diferenciada rica em Triglicerídeos de cadeia média (
TCM), o que tem a finalidade de reduzir a incidência de diarréia ( KAUNITZ, 1978;
ROLANDELLI, 1997).
(http://www.level1diet.com/coconut-oil-supplement-medium-chain-triglycerides-health-
benefits.html) Acesso em 23/10/09 as 00:45
(http://www.acco.be/medical/en/publication/all/9780721603797/clinical+nutrition:+ente
ral+and+tube+feeding+4e) Aceso em 23/10/09 as 18:10
O produto também apresenta antioxidante como: a cisteína, vitamina C,
vitamina E, selênio, zinco e cobre o que além de tudo podem reduzir o estresse
oxidativo ( TOME; VELLASCO, 2001).
(http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T7C-47XBVST-
4&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStr

Id=1066360009&_rerunOrigin=google&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&
_userid=10&md5=614f848c22d36e5bc26a85d4144e2916) acesso em 23/10/09 as
19:52
2001 (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-
40422001000100019) acesso em 23/10/09 as 21:03
Informações Nutricionais do Produto
% G/l Fonte
Proteína 16 40 Proteína do soro de leite
hidrolisada
Lipídio 33 39 70% de TCM
20% óleo de soja
5% gordura láctea
5% lecitina de soja
Carboidrato 51 123 75% maltodextrina e amido de
batata
25% sacarose
Vitaminas e
Minerais
100 gramas 1000 ml % adequação
do RDI
Vitamina A UI 1900 4000 80
Vitamina D UI 130 280 70
Vitamina E UI 13 28 93
Vitamina K mcg 23 50 63
Vitamina C mg 65 140 233
Tiamina B1 mg 0,93 2 133
Riboflavina B2
mg
1,1 2,4 141
Niacina PP mg 13 28 140
Vitamina B 6 mg 1,9 4 200
Ácido Fólico mcg 250 540 135
Ácido Pantotênico 6,5 14 140

mg
Vitamina B 12
mcg
3,7 8 133
Biotina mcg 190 400 133
Colina mg 210 450 **
Taurina mg 37 80 **
L- Carnitina mg 37 80 **
Sódio mg 365 750 **
Potássio mg 580 1250 **
Cloreto mg 467 1000 29
Cálcio mg 370 800 80
Fósforo mg 325 700 70
Magnésio mg 186 400 100
Ferro mg 5,6 12 67
Iodo mcg 46 100 67
Cobre mg 0,65 1,4 70
Zinco mg 6,5 14 93
Manganês mg 1,23 2,7 135
Selênio mcg 19 40 57
Molibdênio mcg 56 120 150
Cromo mcg 19 40 33
Fonte: http://www.nutriservice.com.br/produto. php?nome=peptamen-po-430-gr&produto=217
4.3)- Suplemento infantil hipercalórico ( 1,5 kcal/ml) . Está indicado para
prevenção da desnutrição e recuperação do estado nutricional, anorexia e situações
onde há baixa ingestão de nutrientes. Aumento das necessidades nutricionais como
pré e pós operatório, oncologia, trauma, infecção e outros quadros
hipermetabólicos. Isento de lactose e glúten, possui sacarose. A marca indica para
maiores de um ano.
Seguindo as sugestões de preparo do fabricante pode ser adicionado a água
( sabor baunilha), ou ainda misturado á comida salgada ( sabor neutro).

Informação Nutricional:
Densidade Calórica 1,5 kcal/ml
Proteínas 9%
Ê Fonte Caseinato de cálcio (100%)
Carboidratos 50%
Ê Fonte Maltodextrina (75%), Sacarose (16%),
Outros (9%)
Lipídios 41%
Ê Fonte Óleos vegetais - palma, girassol, canola e
semente de colza (100%)
Suplementações Colina, Carnitina e Taurina
Relação w6:w3 5:1
Relação Kcal não
proteicas/gN
248:1
Osmolalidade 505 mOsm/Kg H2O
Energia Kcal 493 150 - - -
Proteínas g 11 3,4 - - -
Carboidratos g 61 19 - - -
Gorduras
Totais
g 23 6,9 - - -
Sódio mg 222 67 30% 22% 17%
Cálcio mg 227 84 17% 14% 12%
Ferro mg 4,9 1,5 25% 25% 17%
Potássio mg 494 150 - - -
Cloro mg 334 101 - - -
Fósforo mg 244 74 16% 15% 6%
Magnésio mg 51 16 27% 22% 16%
Zinco mg 5,0 1,5 37% 29% 27%
Cobre mcg 444 135 40% 31% 31%
Manganês mg 0,75 0,23 19% 15% 15%
Flúor mg 0,32 0,10 14% 10% 5%
Molibdênio mcg 32 9,9 58% 45% 45%
Selênio mcg 17 5,2 31% 25% 25%
Cromo mcg 17 5,2 47% 35% 35%
Iodo mcg 50 15 20% 14% 15%
Vitamina A mcg RE 226 69 17% 15% 14%
Vitamina D mcg 5,4 1,7 34% 34% 34%
Vitamina E mg TE 6,5 2 40% 40% 29%
Vitamina K mcg 22 6,6 44% 33% 26%

Fonte:http://farmadelivery.com/medicamentos/nutricao/fortini-neutro-sem-sabor-c-400g-
contribui-para-o-crescimento-e-desenvolvimento-de-criancas-a-partir-de-1-ano.html
4.4)- Suplemento alimentar sendo descrito como nutricionalmente completo,
hipercalórico ( 1,5 kcal/ ml) , rico em vitaminas e minerais. Pode oferecer alto aporte
de nutrientes em volume pequeno. Acrescido do mix de carotenóides. Indicado para
desnutrição, pré e pós operatório, restrição hídrica, cirurgias buco-maxilo, oncologia,
distúrbios neurológicos e cardiopatas. Isento de lactose e glúten. Contém sacarose.
Informações Nutricionais
Densidade calórica (kcal/ml) 1,5
Proteína 16%
Lipídio 35%
Carboidrato 49%
Fonte de Proteína Caseinato de Sódio (100%)
Fonte de Carboidrato Maltodextrina (37%) Sacarose
(33%)
Fonte de Lipídios Óleo de canola ( 60%), óleo de
girassol com alto teor oléico
(40%)
Relação ω6 : ω3 5:1
Vitamina B1 mg 0,76 0,23 46% 38% 26%
Vitamina B2 mg 0,80 0,24 48% 40% 27%
Niacina mg 5,6 1,7 28% 21% 14%
Ácido
Pantotênico
mg 1,7 0,50 25% 17% 13%
Vitamina B6 mg 0,60 0,18 36% 36% 18%
Ácido Fólico mcg 88 27 28% 23% 15%
Vitamina B12 mcg 0,86 0,26 29% 22% 14%
Biotina mcg 17 5,2 65% 43% 26%
Vitamina C mg 58 18 60% 60% 51%
Carnitina mg 10 3,0 - - -
Colina mg 100 30 15% 12% 12%
Taurina mg 36 11 - - -

200 ml % adequação
do IDR
Valor calórico
(kcal)
300 -
Carboidrato (g) 37 -
Proteína (g) 12 24%
Gorduras Totais
(g)
12 -
Saturadas (g) 1,2 -
Monoinsaturadas
(g)
7 -
Poliinsaturadas
(g)
4 -
Vitamina A UI 246 41%
Vitamina D UI 2 40%
Vitamina E UI 4 40%
Vitamina K mcg 16 25%
Vitamina C mg 30 67%
Tiamina B1 mg 0,46 38%
Riboflavina B2
mg
20,48 37%
Niacina mg 5 31%
Vitamina B 6 mg 0,5 38%
Ácido Fólico mcg 80 33%
Ácido Pantotênico
mg
1,6 32%
Vitamina B 12
mcg
0,6 25%
Biotina mcg 12 40%
Colina mg 110 20%
Carotenóides 0,6 -
Flúor mg 0,3 8%
Sódio mg 180 -

Potássio mg 318 -
Cloro mg 174 -
Cálcio mg 182 18%
Fósforo mg 156 22%
Magnésio mg 45 17%
Ferro mg 5 36%
Iodo mcg 40 31%
Cobre mg 1,4 70
Zinco mg 14 93
Manganês mg 2,7 135
Selênio mcg 17 50%
Molibdênio mcg 30 67%
Cromo mcg 20 57%
Fonte: http://www.nutriservice.com.br/produto.php?produto=116
4.5)- Suplemento de glutamina, aminoácido importante para a manutenção da
integridade intestinal, prevenção do risco de translocação bacteriana, recuperação
do sistema imune e redução do catabolismo protéico. Indicado no estresse
metabólico, distúrbios gastrintestinais, pacientes oncológicos, imunodeprimidos e
transplantados. Segundo as recomendações do fabricante, como o produto é em pó,
pode ser adicionado a sucos, pures, gelatinas, água entre outros.
Informações Nutricionais:
100 gramas de Glutamina
Valor Calórico 400 kcal
Sódio Isento
Potássio Isento
Recomendações Pediátricas 5 g 3 vezes ao dia

Antes da quimioterapia 5 a 10 gr/dia
Durante a quimioterapia 20 a 30 gr/dia
Fonte:http://www.nutriservice.com.br/produto.php?nome=glutamin&produto=83
O aminoácido encontrado em maior abundancia no sangue durante o
estresse metabólico é a glutamina. Está normalmente presente no músculo pode
indicar depleção e quando suplementada apresenta diversas ações positivas
(MASSAMBANI, BAZZOTE, 1998).
http://www.nuteral.com/sala_imprensa/artigostecnicos_padrao.asp?matr=99 acesso em
12/10/09 as 15:39
Através de pesquisas como de Savarese et. al. (2003), foi observado que as
evidências disponíveis apontaram que a suplementação com glutamina diminuíram a
incidência ou a severidade da inflamação da mucosa associada a quimioterapia,
diarréia, neuropatia, infecção hepática durante a quimioterapia de alta dose (...). A
suplementação com glutamina oral pode aumentar o índice terapêutico, protegendo
os tecidos saudáveis da sensibilização das células do tumor. Artigo em pdf
Durante a quimioterapia os pacientes podem apresentar ainda problemas ao
longo do intestino, como obstrução intestinal, síndrome do intestino curto, cujos
sintomas podem ser amenizados pela suplementação alimentar com glutamina
( VANNUCCHI, MARCHINI, 2007) .

V – CONSIDERAÇÕES FINAIS
O câncer é uma doença agressiva, em especial a leucemia linfoblástica
aguda, que tem rápida progressão em pediatria. Ao longo dos anos vem-se
discutindo a importância da equipe multidisciplinar no tratamento desta doença, em
especial o profissional da Nutrição. Ao longo deste trabalho na utilização de diversas
pesquisas publicadas no mundo ficou claro que a nutrição não cura a leucemia
linfoblástica aguda nem o câncer, mas ajuda o paciente a ter melhor qualidade de
vida, mantendo seu estado nutricional bom e com isso melhorando o sistema imune,
sem muitas complicações decorrentes da doença e do tratamento, sendo assim,
respondendo melhor aos tratamentos em especial o quimioterápico que é tão
agressivo a qualquer organismo em especial o pediátrico.

VI – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E WEBGRÁFICAS
ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA – FACULDADE DE ODONTOLOGIA
DA PONTÍFICA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS. Manifestações
gerais das leucemias agudas na infância: aspectos básicos para o conhecimento
do cirurgião-dentista. Belo Horizonte: FUMARC, v. 1, n. 1, agost/set. 2007.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LINFOMAS E LEUCEMIAS. ABRALE. Leucemias
na infância. Disponível em:
<http://www.abrale.org.br/det_cancer_infantil/leucemia/index.php> Acesso em: 16
agost. 2009.
______. ABRALE. O que é leucemia. Disponível em.
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CORNACCHIONI, A. L.; ODONE FILHO, V. Leucemia na infância. Disponível em:
<http://www.abrale.org.br/apoio_profissional/artigos/leucemia_infancia.php> Acesso
em: 16 agost. 2009.
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 2ª ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2005.
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ESCOTT-STUMP, S.; MAHAN, L. K. Alimentos, nutrição & dietoterapia. Tradução
Andréia Favano. São Paulo: Roca, 2005, p. 953.
ESCOTT-STUMP, S. Nutrição relacionada ao diagnóstico e tratamento.
Tradução Fernando Gomes do Nascimento. 5ª ed. Barueri, São Paulo: Manole,
2007.

FERREIRA, N. M. L. A et al. Quimioterapia antineoplásica e nutrição: uma
relação complexa. Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n4/v10n4a14.htm> Acesso em: 18 jul. 2009.
FIGUEIRA, F et al. Diagnóstico e tratamento em pediatria: Instituto Materno-
Infantil de Pernambuco (IMIP). 2ª ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.
GARÓFOLO, A. Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em
situação crítica. Campinas: Revista de Nutrição, v. 18, n. 4, jul/ago. 2005.
GENARO, S. C. Guia de alimentação da criança com câncer em tratamento
oncológico. São Paulo: Metha, 2007.
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Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2007.
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SMITH, J. C. Tratamentos para pacientes com câncer. 3ª ed. Rio de Janeiro:
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APÊNDICES
Apêndices 1 – Locais de formação das células sanguíneas na medula óssea

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