Elisabeth frija orvoen

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  • Relation SAS insulinorésistance est présente chez les patients SAS, obèses et non obèses (Ip, 2002) : à poids égal, chaque augmentation d’une apnée ou hypopnée augmente l’insulinémie à jeun et l’index d’insulinorésistance L’hypoxémie nocturne, exprimée par la saturation minimale, est un facteur prédictif de l’insulinémie à jeun, tout autre facteur confondant éliminé (Elmasry, 2001)
  • Relation SAS insulinorésistance est présente chez les patients SAS, obèses et non obèses (Ip, 2002) : à poids égal, chaque augmentation d’une apnée ou hypopnée augmente l’insulinémie à jeun et l’index d’insulinorésistance L’hypoxémie nocturne, exprimée par la saturation minimale, est un facteur prédictif de l’insulinémie à jeun, tout autre facteur confondant éliminé (Elmasry, 2001)
  • La prévalence du SAS déjà élevée dans la population générale, devient particulièrement importante si l’on se restreint à une population ayant des ATCD cardiovasculaires. Sa prévalence serait de 60-70% chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque stable. Cette prévalence, au sein de la cohorte des insuffisants cardiaques, est tout à fait particulière. En effet, elle regroupe celle du SAOS (diminution ou arrêt de la respiration par obstruction des voies aériennes supérieures), et celle du syndrome d’apnées du sommeil de type central (diminution ou arrêt de la respiration par défaut de la commande ventilatoire) qui revêt ici une forme particulière appelée la respiration de Cheyne Stokes. Cette étude est rétrospective sur 10 ans, quelle est cette prévalence en France aujourd’hui ?
  • Relation oui mais explique moins de 50% de la variance
  • Le SAS
  • Elisabeth frija orvoen

    1. 1. L’endocrinologue et le dépistage de l’apnée du sommeil Elisabeth Frija-Orvoën Université Pierre et Marie Curie 11èmes journées d’endocrinologie, métabolisme et nutrition 3 décembre 2010
    2. 2. SAS : <ul><li>Association </li></ul><ul><li>d’événements respiratoires anormaux pendant le sommeil de fréquence > 5/h de sommeil </li></ul><ul><li>et </li></ul><ul><li>de symptômes cliniques </li></ul>
    3. 3. Les événements respiratoires Diminution du débit inspiratoire , durée  10 s : complète = apnée partielle mais > 50% = hypopnée 2 types d’événements : obstructif : persistance d’efforts respiratoires pendant l’événement central : disparition de tout effort respiratoire pendant l’événement  Majorité des événements sont obstructifs, définissant le SAHOS  Insuffisance cardiaque : étiologie fréquente des SAHCS
    4. 4. <ul><li>A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs </li></ul><ul><li>B. Deux au moins des critères suivants : </li></ul><ul><ul><li>Ronflement sévère et quotidien </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil </li></ul></ul><ul><ul><li>Eveils répétés pendant le sommeil </li></ul></ul><ul><ul><li>Sommeil non réparateur </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatigue diurne </li></ul></ul><ul><ul><li>Difficultés de concentration </li></ul></ul><ul><ul><li>Nycturie (plus d’une miction par nuit) </li></ul></ul><ul><li>C. Apnées + Hypopnées  5 par heure </li></ul><ul><li>SAHOS : Présence des critères A ou B + critère C </li></ul><ul><li>(Recommandations SPLF 2010) </li></ul>Intégrer les éléments cliniques
    5. 5. Conséquences immédiates des désordres respiratoires du sommeil <ul><li>Reprise ventilatoire : réaction d’ éveil (perçue ou non par le sujet) </li></ul><ul><li> Déstructuration du sommeil </li></ul><ul><li>Episodes répétés d’hypoxémie nocturne : effets délétères sur l’organisme (système cardiovasculaire, SNC, métabolisme…) </li></ul><ul><li>Dysfontionnement du système nerveux végétatif : activation du système sympathique au détriment du système parasympathique </li></ul>
    6. 6. SAS : prévalence <ul><li>Prévalence estimée dans la population générale : 2% chez la femme, 4% chez l’homme </li></ul><ul><li>Augmente chez la femme après la ménopause </li></ul><ul><li>Augmente avec l’âge : OR 2.2 par décade (Duran et coll, 2001) </li></ul>
    7. 7. SAS et diabète <ul><li>Resnik : 9,6 % de diabétiques dans la cohorte de la Sleep Heart Health Study </li></ul><ul><li>West : 1682 diabétiques, soumis à un questionnaire de dépistage  23 % SAS </li></ul><ul><li>diabète = facteur de risque indépendant </li></ul><ul><li>Reischmuth : 1387 sujets suivis 4 ans </li></ul><ul><li>Prévalence du diabète 14,7% si IAH>15/h vs 2,8% si IAH<5/h </li></ul><ul><li>RR diabète= 1,62 si IAH initial > 15/H (après ajustement sur sexe, âge, IMC) </li></ul>université Paris VI
    8. 8. SAOS et Insulinorésistance <ul><li>585 patients avec SAS, enregistrement de sommeil et test de tolérance au glucose </li></ul><ul><li>30% des patients SAOS présentaient un diabète de type II contre 14% chez des ronfleurs non apnéiques. </li></ul><ul><li>l’IAH est lié à la glycémie post prandiale et à la sensibilité à l’insuline indépendamment de l’âge et de l’IMC </li></ul><ul><li>40% des diabètes observés chez les patients apnéiques étaient inconnus. </li></ul><ul><li>Meslier N. et al, EurRespir J 2003 ; 22 : 156-60 </li></ul>
    9. 9. SAOS et Insulinorésistance <ul><li>IAH ≥ 5/h => risque de présenter une intolérance au glucose (rr = 2,15 ;IC95% : 1,05-4,38), après ajustement sur l’IMC. </li></ul><ul><li>Punjabi NM et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 677-682 </li></ul><ul><li>IAH ≥ 5/h, une insulinorésistance est retrouvée chez les patients SAS, obèses et non obèses </li></ul><ul><li>insulinorésistance liée à l’IAH et la SaO2 minimale. </li></ul><ul><li>SAS à un effet indépendant </li></ul><ul><li>Ip MS et al, Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 670-676 </li></ul>
    10. 10. Intolérance au glucose et SAS Sujets en surpoids ou obèses classe 1 : IAH> 5/h multiple par 2,15 le risque d’intolérance au glucose (Elmasry, 2001) L’hypoxémie nocturne , exprimée par la saturation minimale, est un facteur prédictif de l’insulinémie à jeun, tout autre facteur confondant éliminé Simple ronflement augmente risque de diabète : sur 2668 hommes suivis 10 ans, la prévalence du diabète est de 5,4% chez les ronfleurs contre 2,4 % chez les non ronfleurs et ceci indépendamment du poids (Elmasry, 2000)
    11. 11. SAS et syndrome métabolique <ul><li>61 sujets SAS comparés à 41 contrôles </li></ul><ul><li>Après ajustement pour l’âge, l’IMC, le tabac, la consommation d’alcool, le SAOS est associé avec la PA, le HDL-C, l’hyperinsulinémie, l’hypertriglycéridémie. </li></ul><ul><li>Le syndrome métabolique est 9 fois plus fréquent chez les sujets SAS (Coughlin, 2004) </li></ul><ul><li>228 sujets dont 146 SAS : prévalence du syndrome métabolique 60 % si SAS vs 40% (Parish, 2007) </li></ul>
    12. 12. SAOS et syndrome métabolique <ul><li>38 SAOS comparés à 41 témoins </li></ul><ul><li>Syndrome métabolique présent chez 73% des SAOS vs 37% des témoins </li></ul><ul><li>Triglycérides, glycémie et score d’Epworth associés indépendamment au SAOS </li></ul><ul><li>SAOS multiplie par 6 le risque de syndrome métabolique </li></ul><ul><li>Gruber 2006 </li></ul>
    13. 13. Punjabi Drugs 2009, 69 (suppl 2) : 13-27
    14. 14. Punjabi Drugs 2009; 69 (suppl 2) :13-27
    15. 15. Prévalence des SAS dans les pathologies CV Logan et al. J. Hypertension 2001 Sin et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Nieto et al. JAMA 2000 Schafer et al. Cardiology 1999 Bassetti et al. Sleep 1999 8% 30% 45% 60% 70% 80% Population générale Coronaropathie Hypertension AVC Insuffisance cardiaque HTA instable
    16. 16. Comment dépister
    17. 17. Interrogatoire  essentiel Ronflements quotidiens, sonores, gênant pour l’entourage Reprises respiratoires bruyantes. Symptôme sensible mais peu spécifique Somnolence excessive dans la journée (somnolence = envie de dormir à des moments inappropriés). Dépend des habitudes de sommeil Risque d’ accidents Asthénie au réveil, troubles de l’attention, pertes de mémoire céphalées matinales, nycturie, asphyxie nocturne pauses constatées par l’entourage
    18. 18. Quantification de la somnolence : échelle de somnolence d’Epworth 0 ne somnolerait jamais Score Maximum 24 1 faible chance de s’endormir pathologique > 10 2 chance moyenne de s’endormir 3 forte chance de s’endormir Situation nombre Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis inactif dans un endroit public (théâtre, réunion). Passager d’une voiture ou d’un transport en commun roulant sans depuis une heure Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu’un Assis au calme après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un embouteillage ou à un feu rouge
    19. 19. SAHOS et somnolence <ul><li>Risque accidentel augmenté </li></ul><ul><li>Arrêté 1997 : pathologie contre-indiquant la conduite automobile </li></ul><ul><li>Contre-indication temporaire en rapport avec la mise en place d’un traitement efficace </li></ul><ul><li>Obligation pour le médecin d’informer le patient </li></ul><ul><li>Obligation de vérifier la vigilance si conducteur professionnel  test de maintien d’éveil, réalisé par structures spécialisées dans le sommeil </li></ul>
    20. 20. Examen clinique (I) <ul><li>Obésité : 2/3 SAOS ont un excès de poids </li></ul><ul><li> Sleep Heart Health Study sur 5615 sujets </li></ul><ul><li>41 % obèses si IAH entre 5 et 15 </li></ul><ul><li>49 % obèses si IAH entre 15 et 30 </li></ul><ul><li>61 % obèses si IAH > 30 </li></ul><ul><li> Prévalence du SAS dans l’obésité ? </li></ul><ul><li> 10 % obèses ont un SAS? </li></ul><ul><li> > 50 % SAS si obésité massive </li></ul>
    21. 21. Corrélation entre IMC et IAH Auteur N Corrélation p Hoffstein et coll 594 0,0001 Richman et coll 108 < 0,001 Deegan et coll 250 0,004 Zgierska et coll 156 < 0,001 Rolheim et coll 31 < 0,05 Schafer et coll 175 < 0,05 Bassetti et coll 128 < 0,001
    22. 22. Variation de l’IAH avec le poids Peppard et coll. Jama 2000,284,3015-3021  10% poids   32% IAH  20% poids   70% IAH  10% poids   25% IAH
    23. 23. Vgontzas AN, JCEM 2000. SAHOS et obésité viscérale
    24. 24. Mesure du Périmètre cervical Olson LG, Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 711-716 PC + 2 cm => risque x 1,53 Non ronfleurs Ronfleurs SAOS IAH 4,5 6,7 23,2 Age 51+/- 10 53+/-9 59+/-9 PC 35,5+/-3,5 38+/-4 41+/-3
    25. 25. Examen clinique (II): facteurs prédisposants <ul><li>Anomalies morphologiques : </li></ul><ul><li>ORL : hypertrophie luette, voile du palais, langue, amygdales… </li></ul><ul><li>maxillofaciales : rétromandibulie, rétromaxillie </li></ul><ul><li>Présence de comorbidités : HTA , surtout si réfractaire, diabète , </li></ul><ul><li>insuffisance coronaire, antécédent d’AVC... </li></ul>
    26. 26. Diagnostic : enregistrement nocturne
    27. 27. Diagnostic = enregistrement nocturne Oxymétrie nocturne  simple, facteur d’orientation mais insuffisant pour une diagnostic précis Polygraphie ventilatoire nocturne  enregistrement des paramètres ventilatoires pendant le sommeil Polysomnographie nocturne  paramètres ventilatoires + sommeil Plus simple Plus compliqué
    28. 28. Polygraphie ventilatoire <ul><li>Examen simple </li></ul><ul><li>Permet souvent un diagnostic quand présomption clinique forte et une mise en place rapide du traitement </li></ul><ul><li>Faite soit en ambulatoire , soit en hospitalisation </li></ul><ul><li>Lue et interprétée par un médecin ayant suivi une formation appropriée </li></ul><ul><li>Ne donne pas d’indication sur le sommeil : nécessité de compléter par un questionnaire permettant l’appréciation subjective du sommeil </li></ul><ul><li>Toute discordance entre la clinique et les résultats de la polygraphie ventilatoire doit conduire à la polysomnographie </li></ul>
    29. 29. Appréciation de la sévéri té <ul><li>Sévérité intervient dans les choix thérapeutiques </li></ul><ul><li>2 paramètres à considérer : l’IAH et la somnolence </li></ul><ul><li>- l’index d’apnées-hypopnées: </li></ul><ul><li> > 30/h  sévère </li></ul><ul><li> 15-30/h  modéré </li></ul><ul><li> < 15/h  léger </li></ul>
    30. 30. <ul><li>la somnolence : </li></ul><ul><li>Légère : ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture). </li></ul><ul><li>Modérée : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion). </li></ul><ul><li>Sévère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).. </li></ul>
    31. 31. Conclusion <ul><li>Le SAOS est une pathologie fréquente, surtout à partir de la quarantaine </li></ul><ul><li>Favorisée par l’obésité </li></ul><ul><li>Devant un diabète et/ou une hypertension artérielle, surtout réfractaire, il faut penser à rechercher un SAS </li></ul><ul><li>La reconnaissance et la prise en charge du SAS participent à la prise en charge globale du diabète </li></ul>

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