Este documento discute el manejo de la fiebre en lactantes menores de 2 meses. 1) Estos pacientes tienen un alto riesgo de infecciones bacterianas severas debido a su susceptibilidad. 2) La probabilidad de una infección bacteriana es de aproximadamente el 13% y de una bacteriemia del 2-3%. 3) Es importante categorizar el riesgo de cada paciente a través de antecedentes, examen clínico y resultados de laboratorio para determinar el tratamiento y seguimiento más adecuado.

1. Fiebre en el lactante menor
de 2 meses
Dra Liliana Vázquez

2. Fiebre en el < 2 meses
Son un grupo de ptes con alto riesgo de inf
bacterianas severas (IBS)*:
•Mayor susceptibilidad a las infecciones.
•Baja sensibilidad del examen físico y laboratorio
para predecir evolución clínica a formas graves.
•Rápida progresión de las Ias IBS.
•Sin cobertura de las vacunas contra neumococo y
H influenzae.
* 3 veces mayor que el pte pediátrico

3. • La probabilidad de tener una infección bacteriana
es del 13 %, y la de bacteriemia es del 2-3 %.
• El correcto manejo de los neonatos febriles es un
tema de continua discusión
• La mayoría de los médicos adoptan una
conducta conservadora (internación y ATB
empírico)
Fiebre en el < 2 meses

4. Prevalencia de IBS, según Edad
Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6)
0
5
10
15
20
25
30
Recién Nacidos 30-60 días 60-90 días
Infección Bacteriana Severa Bacteriemia Oculta

5. o Los síntomas y signos tempranos de
infección bacteriana en Recién Nacidos
son mínimos y poco específicos.
o Hasta el 6.3% de los neonatos febriles, sin
apariencia tóxica presentan IBS.
Baraff L, Ped Annals 2008; 37: 673-679
Fiebre en el < 2 meses

6. No tóxicos Tóxicos total
Total 415 257 672
Bacteriémicos 5* 27 32
Meningitis 1* 8 9
IBS 1,4% 14% 6%
IBS en lactantes pequeños
(meta-análisis, 5 publicaciones)
Baraff L, Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65
* 15% de las bacteriemias y 12% de las meningitis eran ptes «no tóxicos»

7. Manejo de RN
< de 3 semanas
Pediatras
n=211
Médicos de
familia
n=146
Médicos de
guardia
n=139
Internación (%) (98) (82) (98)
Tto atb empírico (95) (67) N/A
Observación (3) (14) N/A
Manejo
ambulatorio (%)
(1.9) (19) (2)
Tto. atb empírico (1.4) (7) (1.4)
Observación (0.5) (12) (0.7)
Pediatr Infect Dis J 1993;12:180 -1
Encuesta a médicos
Evaluación de lactantes pequeños con fiebre

8. Encuesta a médicos
Evaluación de lactantes pequeños con fiebre
Manejo de lactantes
< de 7 semanas
Pediatras
n=211
Médicos de
familia
n=148
Médicos de
guardia
n=140
Internación (%) 81 64 96
Tto atb empírico 65 49 N/A
Observación 17 15 N/A
Manejo ambulatorio (%) 19 36 14
Tto atb empírico 9 14 11
Observación 10 23 4
Pediatr Infect Dis J 1993;12:180-1

9. Fiebre en el Lactante
¿Qué hacer?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Admit and
treat
Admit and
observe
Outpatient and
treat
Outpatient and
observe
Younger 1 month
Between 1 and 2 month
Porcentaje
Wittler RR. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:271-277

10. Fiebre en el Lactante
¿Qué hacer?
0
20
40
60
80
100
120
Younger 1 month 1 - 2 month
Hemograma
Sedimento orina
Rx de tórax
P.lumbar
Wittler RR. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:271-277
Porcentaje

11. Bajo riesgo Alto riesgo Total
Total 1068 635 1703
Bacteriémicos 8 (11%*) 61 69 (4%*)
Meningitis 0 15 15
Baraff L, Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65
IBS en lactantes pequeños, según
factores de riesgo (meta-análisis, 14 publicaciones)

12. Fiebre sin Foco en el Niño < 3 Meses
Criterios de Rochester
• Buen estado general
• Sin antecedentes patológicos
• Sin foco clínico de infección (piel y pb, hueso,
articulaciones, oído).
• Rec Blancos: 5000 - 15000 cél/mm³
• Neutrófilos < 1500 cél/mm³
• Sedimento urinario: < 10 cél/campo
Dagan R, et al. J Pediatr 1985; 107: 855-860
BAJO RIESGOBAJO RIESGO
RNT
VPN 98.8%VPN 98.8%

13. Fiebre sin Foco entre 1 y 3 Meses
Criterios de BOSTON
BAJO RIESGOBAJO RIESGO

14. Mc Carthy PL. Pediatrics 1982; 70:5 802-809
Fiebre sin Foco entre 3 M y 3 A
Escala de YALE (YOS) VPN 99.7%VPN 99.7%

15. Fiebre sin Foco en < 2 Meses
Escala de YALE modificada (YIOS)
Bonadio WA. Pediatr infect Dis J 1993;12:111-4.

16. El manejo de estos ptes ha sido motivo de
debate por décadas.
•Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?)
•Internación vs Manejo ambulatorio.
•Trat atb EV ó VO) vs Observación.
Fiebre en el < 2 meses

17. El manejo de estos ptes ha sido motivo de
debate por décadas.
•Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?)
•Internación vs Manejo ambulatorio.
•Trat atb EV ó VO) vs Observación.
Fiebre en el < 2 meses
Ningún score de observación o parámetro de
laboratorio es 100% sensible o específico en la
evaluación inicial del paciente.

18. Fiebre sin foco en el Neonato
• Los signos de IBS en niños febriles son más
inconsistentes cuanto más pequeños son los
pacientes
• La combinación de los datos epidemiológicos,
clínicos y de laboratorio resulta muy útil para
identificar a los pacientes de alto y bajo riesgo
de presentar una IB
Dra Elizabeth Avila

19. Fiebre en el 2 meses˂
Categorizar el riesgo de cada paciente:
a través del análisis de:
– Antecedentes
– Examen clínico
– Resultados del laboratorio.

20. Fiebre en el lactante < 2 meses
Evaluación
• Anamnesis
• Ex. Físico
– Registro de temperatura axilar
– Pesquisa de foco clínico
• Ex complementarios: Hemograma, ERS,
Hemocultivo x 2, urocultivo, punción lumbar.

21. Score de observación (I)
A. Nivel de actividad:
• Actividad espontánea vigorosa (1)
• Actividad espontánea disminuida (3)
• Actividad espontánea ausente, presente ante estímulos (5)
B. Nivel de alerta:
• Estado de vigilia o despertar rápido (1)
• Letargo (3)
• Imposibilidad de despertar (5)
C. Patrón respiratorio:
• Normal (1)
• Taquipnea (FR>60/min) retracciones intercostales (3)
• Apnea (5)
D. Tono muscular:
• Adecuado (1)
• Disminuido (3)
• Fláccido (5)
Bonadio, W. Ped inf Dis 1992;12:111-4

22. Score de observación (II)
E. Perfusión periférica:
• Extremidades rosadas y calientes (1)
• Extremidades frías y con reticulado (3)
• Palidez, shock (5)
F. Actitud:
• Sonriente, no irritable (1)
• Irritable pero se consuela (3)
• Irritable, sin consuelo (5)
G. Patrón de alimentación:
• Succión vigorosa (1)
• Succión débil y corta (3)
• Rechazo del alimento (5)
Bonadio W. Ped inf Dis 1992;12:111-4

23. Laboratorio inicial
Hallazgos considerados DLN
• GB: 5.000-15.000/mm3
• Neutrófilos segmentados: ≥5000 y ≤1500/mm3
• Indice I/T < 0.2
• Sedimento de orina: <10 leuc/campo
• LCR: leucocitos < 5 cél/campo.
• Ex directo: materia fecal < 5 cél/campo.
• Rx tórax: normal (en aquellos con cuadro respiratorio)
Dagan R, J Pediatr 1985;107:855-60

24. Fiebre en el lactante <2 meses
Alto Riesgo
Antecedentes:
• RNPT <37 sem
• Complicaciones perinatales
• Internación o atb previos
• Alteraciones anatómicas o funcionales
Clínica:
• Score de Bonadio >7
Laboratorio:
• Rcto GB: <5000 ó >15.000 cél/mm3
• Indice C/S >0.2
• Sed orina con >10 leuc campo
• LCR >25 leuc/campo( 1er
mes) y >10 leuc/campo (2do
mes)
• Mat fecal* >5 leuc/campo
• Rx tórax * anormal
* Sólo se solicitan en RNs con sospecha de foco GI o respiratorio

25. Fiebre en el lactante < 2 meses
Evaluación
• Internación?
• Tratamiento antibiótico empírico?.

26. • Todos los menores de 1 mes de vida.
• Niños entre 1 - 2 meses:
– Alto riesgo (por clínica o laboratorio).
– Bajo riesgo por razones sociales o familiares.
Fiebre en el lactante < 2 meses
Criterios de Internación

27. Fiebre en el 2 meses˂
Aislamientos microbiológicos
Microorganismo Canal de
parto
Ad.
Postnatal
Escherichia coli x
Listeria monocytogenes x
Group B streptococci x x
Staphylococcus aureus x x
Salmonella sp. x x
Haemophilus influenzae type b x
Streptococcus pneumoniae x
Neisseria meningitidis x
Powel K, Pediatr Infect Dis J 1992;11:143-5

28. Inf Bacterianas en < 2 meses
Agentes etiológicos
• EBGB 50%EBGB 50%
• E coli 20%E coli 20%
• Estafilococo aureus 17%Estafilococo aureus 17%
•S pneumoniaeS pneumoniae
• H influenzaeH influenzae
•N meningitidisN meningitidis
• Salmonella sppSalmonella spp
•L monocytogenesL monocytogenes
RECIEN NACIDORECIEN NACIDO 1-31-3 MESESMESES
• S pneumoniaeS pneumoniae
• EBGBEBGB
• N meningitidisN meningitidis
• Salmonella sppSalmonella spp
• H influenzaeH influenzae
• L monocytogenesL monocytogenes
Gerdes, Pediatr Clin N Am 2004, 51: 939-959

29. Fiebre en el < 2 meses
Tratamiento atb
• Sin antecedentes relevantes y sin foco clínico:
– Penicilina o Ampicilina + gentamicina
– Cefotaxima o ceftriaxona
• Con antecedentes de internación previa y sin foco
evidente: (Tener en cuenta la epidemiología del lugar
donde estuvo internado)
– Vancomicina + amikacina
• Con foco meníngeo:
– Ampicilina + ceftriaxona ó Vancomicina + ceftriaxona
• Con foco respiratorio:
– Cefotaxima o ceftriaxona + claritromicina
• Con signos de onfalitis o mastitis:
– Clindamicina + Cefotaxima o gentamicina

30. SIN Foco Clínico
SIN Antecedentes

31. SIN Foco Clínico
CON Antecedentes

32. CON Foco Clínico

33. Fiebre en el <2 meses
Conclusiones
• La fiebre es un signo importante a jerarquizar y
puede ser el único indicio de infección severa en
los lactantes < 2 m de vida.
• Es importante categorizar el riesgo de cada
paciente para planificar un tratamiento y
seguimiento con la menor instrumentación
posible.

34. Caso Clínico
Pte
de 25 días de vida, sin antecedentes
perinatales de importancia, consulta al
pediatra por temperatura axilar de 38.5°C.
•El pte presentaba BEG y sin foco clínico de
infección.
•La madre relata que su otro hijo de 3 años que
concurre a la guardería esta resfriado..

35. Que conducta decide?
1. Control clínico, medidas de alarma.
2. Hemograma y sedimento de orina y de
acuerdo a los resultados internación.
3. Hemograma, sed. Orina, Rx tórax y de
acuerdo a eso internación o tratamiento
antibiótico domiciliario.
4. Internación, cultivos y atb EV.
Caso Clínico

36. Que conducta decide?
1. Control clínico, medidas de alarma.
2. Hemograma y sedimento de orina y de
acuerdo a los resultados internación.
3. Hemograma, sed. Orina, Rx tórax y de
acuerdo a eso internación o tratamiento
antibiótico domiciliario.
4. Internación, cultivos y atb EV.
Caso Clínico

37. Prevalencia de IBS, según Edad
Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6)
0
5
10
15
20
25
30
Recién Nacidos 30-60 días 60-90 días
Infección Bacteriana Severa Bacteriemia Oculta

38. Fiebre en el <2 meses
• La fiebre es un síntoma importante y a veces el
único identificador de IB.
• La probabilidad de una IB es del 13% en el 1er
mes de vida, y de una bacteriemia el 3%.
• Alrededor del 4 % de los ptes con IB, no
presentan aspecto tóxico.
• Los score no resultan del todo adecuados para
< 2 meses, para categorizar los ptes.

39. • El pte se interna y vuelve a repetir hipertermia
de 38.5°C, con mala perfusión periférica.
• Se realizó hemograma, sed orina y se tomó
hemocultivo x2, urocultivo (PSP) y se realizó PL.
Luego de esto que decide?
– Esperar el laboratorio o medicar con atb?
Caso Clínico

40. • Hemograma:
– Recuento de blancos 12500 cél/mm3
(80% N).
• Sedimento de orina
– 15 leucocitos/campo.
• LCR 5 cél/ campo (20%N), glucosa 0,50 g/l, y
prot 0,8 g/l
Caso Clínico
Resultado de Laboratorio
Como define la situación del pte y cuál es su
conducta?

41. Fiebre en el lactante <2 meses
Alto Riesgo
Antecedentes:
• RNPT <37 sem
• Complicaciones perinatales
• Internación o atb previos
• Alteraciones anatómicas o funcionales
Clínica:
• Score de Bonadio >7
Laboratorio:
• Rcto GB: <5000 ó >15.000 cél/mm3
• Indice C/S >0.2
• Sed orina con >10 leuc campo
• LCR >25 leuc/campo( 1er
mes) y >10 leuc/campo (2do
mes)
• Mat fecal* >5 leuc/campo
• Rx tórax * anormal
* Sólo se solicitan en RNs con sospecha de foco GI o respiratorio

43. Fiebre en el < 2 meses
ATB y Dosis recomendadas
Antibiótico Dosis Comentarios
Ampicilina 50 mg/kg EV, cada 6 hs Cada 12 hs, en niños < 7
días de vida
Cefotaxima 50 mg/kg EV, cada 6 u 8 hs, en
bacteriemias, y meningitis
Cada 12 hs, para < 7 días de
vida
Ceftriaxona 50 mg/kg EV o IM cada 24 hs en
bacteriemia, y a 100mg/kg EV o IM
cada 24 hs en meningitis
Usar con precaución en
niños con ictericia
Gentamicina 0-30 días: 3 mg/kg EV cada 24 hs.
31-60 días: 2.5 mg/kg EV cada 12 hs
Concentraciones deseadas:
pico 5-12 µg/ml
Vancomicina 15mg/kg cada 12 hs Concentraciones deseadas:
pico 20-40 µg/ml
Piperacilina/
Tazobactam
300 mg/kg/día, cada 8 hs Cada 12 hs, en niños <7
días de vida
Clindamicina 20 mg/kd/dia, cada 6 hs Cada 8 hs, en niños < 7 días
de vida
Claritromicina 15mg/kg/día, cada 12hs

44. El pte a las 48 h evoluciona afebril y en BEG.
Cultivos:
– HC x 2: E coli (S: cefalosporinas, TMP/SMZ,
nitrofurantoina, gentamicina)
– Urocultivo sed. pat y cultivo > 105
col/ml E coli (S:
cefalosporinas, TMP/SMZ, nitrofurantoina,
gentamicina)
– LCR: Directo y cultivo negativo.
Caso Clínico
Evolución clínica y cultivos

45. Como continúa el tratamiento?
1)Alta, y trat por VO, por 10 días.
2)Repetir HC y mantener internado con trat EV.
3)Ecografía renal y trat EV por 10 días.
4)Trat EV, ecografía y CUGM antes del alta
Caso Clínico

46. Como continúa el tratamiento?
1)Alta, y trat por VO, por 10 días
2)Repetir HC y mantener internado con trat EV.
3)Ecografía renal y trat EV por 10 días.
4)Trat EV, ecografía y CUGM antes del alta
Caso Clínico