1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
“DR. ANTONIO FRAGA MOURET”
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA
CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA EN
CUIDADOS INTENSIVOS
´PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SERVICIO DE NEUROCIRIGÍA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ALUMNAS: Rodríguez Montiel María Dolores
Ruiz Melgarejo Jesica Liliana

2. ANATOMÍA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO
SNC cubierto por tres capas de tejido
conectivo
 Piamadre
Espacio subaracnoideo
150 ml LCR
 Aracnoides
 Duramadre(2)

3. HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
 Es una
enfermedad
vascular cerebral
que involucra
sangrado en el
espacio
subaracnoideo a
dónde
normalmente
debe circular
líquido
cefalorraquídeo

4. EPIDEMIOLOGIA
Su incidencia es de 10 a 20 casos por cada
100.000 habitantes por año
Presentación en la sexta década de la vida (55
a 60 años)
Mayor frecuencia en mujeres que en hombres
(2:1)

5. ETIOLOGIAS FUNDAMENTALES
 Rotura de aneurisma intracraneal (80%)
 Malformación vascular
 Hemorragia arterial (eclampsia)
 Defectos de la coagulación
 Terapia anticoagulante
 Infecciones ( meningitis, endocarditis)
 Tumor intracraneal
 Toxicidad por medicamentos ( anfetaminas)
 Cocaína

6. FACTORES DE RIESGO
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL: 68%
 TABAQUISMO: 33%
 ALCOHOLISMO: 20%
 FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS
 ENFERMEDADES CONCOMITANTES
- RIÑÓN POLIQUISTICO
- COARTACIÓN DE AORTA

7.  Rotura de la pared vascular, arterial en caso
de aneurismas o venas anómalas en casos de
malformaciones vasculares arteriovenosas.
 La rotura de una vena produciría el sangrado
venoso espontáneo en las HSA
perimesencéfálica.
 Diapédesis de elementos sanguíneos
(hematíes) a través de la pared capilar. Este
mecanismo ha sido propuesto en los casos de
HSA por transtornos de coagulación, infección
o tóxica.

8. Cefalea
Náuseas y vómitos Alteraciones de la conciencia
Rigidez de nuca

9. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 Secundarias a descarga de catecolaminas:
40%
- Datos de isquemia o lesión
- Arritmias:
Bloqueos AV
Ritmo ideoventricular
Extrasístoles ventriculares
Taquicardia SV
Bradicardia
TRASTORNOS CARDIACOS

10. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 0: Aneurisma no roto.
 1: Asintomático o cefalea mínima y ligera
rigidez de nuca
 2: Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca,
ausencia de
déficit neurológico salvo parálisis de pares
craneales
 3: Somnolencia, confusión o déficit focal leve
 4: Estupor, hemiparesia moderada a grave
 5: Coma profundo, postura de descerebración,
aspecto moribundo.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE HUNT-HESS

12.  Es la técnica diagnóstica de elección
inicial (95 - 98%)
 Primero sin contraste para detectar la HSA
Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de
hematoma
 Después con contraste para intentar definir la
etiología

13. HSA grado IV de Fisher.
El caso A es una imagen típica de rotura de aneurisma de arteria
comunicante
anterior; el caso B corresponde a la imagen de una HSA con
hematoma intraparenquimatoso secundario a rotura de un aneurisma
de arteria cerebral media izquierda.

14. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 TAC CRANEO
*Sensibilidad:90%
(24hr) y disminuye a
partir del sexto día
por reabsorción.
* TAC normal: realizar
Punción Lumbar.

15. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 PUNCIÓN LUMBAR
* TAC negativa
* Positiva a los 30 minutos del evento.
* Eritrocitos de hasta 1 millón/mm3
* Xantocromico después de varios días del
evento.
* Aumento de Presión : 500 mmH2O
* Leucocitosis en <48 hr: 1000 cel /mm3
* Proteínas: elevadas
* Glucosa: ligeramente disminuida

16. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 ANGIOGRAFIA :
* POSITIVA: Determina origen y localización
* Negativo: repetir en dos a tres semanas.
- trombosis que oculta el saco
- HSA perimesencefalica
* Importancia: detectar vasoespasmo

17. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 2 tipos de espasmo:
* central: Incluidos vasos adyacente al
polígono Willis
* periférico: cortical
* Sensibilidad: 77 a 97% y una
especificidad de 87 a 100% (aneurismas
de 2 a 3 mm)

18. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 TRATAMIENTO:
 2 Objetivos:
1) Limitar el daño
2) Prevenir una nueva hemorragia
 Dependerá de:
1) Estado neurológico y médico del
paciente
2) Localización y morfología del aneurisma

19. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 OBJETIVOS:
*Mantener una TA sistólica <170 mph
* Hidroterapia adecuada para evitar efectos
del vasoespasmo.
* PPC >60 a 70 mmHg, manteniendo una
PAM y PI adecuada.
* Evitar complicaciones.

20. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 MEDIDAS GENERALES:
* Unidad de cuidados intensivos
- Reposo absoluto
- Vigilancia estrecha por personal
medico
- Luz indirecta
- Cabeza a 30 grados.

21. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
- Cefalea: Ketorolaco o Tramadol
- Nauseas y vómitos: Dihimenhidrinato
- Hipertermia: Medios físicos y metamizol
- Sedación : Diazepam
- Crisis convulsivas: DFH
- Úlceras de estrés: Bloqueadores H2
- Evitar estreñimiento: Senósidos
- Esteroides: edema cerebral

22. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE
CALCIO
* NIMODIPINO
- Reduce riesgo de vasoespasmo
- Discreto efecto vasodilatador de arterias
leptomeníngeas
- Mejora paso de hematíes por pequeños
vasos capilares
- Inhibe agregación plaquetaria

23. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 DOSIS:
Inicial: 1 mg/hr o 15 ug/kg/hr (Primeras dos
horas)
2 mg/hr o 30 ug/kg/hr (Siguientes horas) por 10
días.
- Mantenimiento
VO: 60 mg cada 4 hr de 14 a 21 días
Ineficaz después de las 48 a 72 hr de iniciada
la HSA.

24. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
* Clipaje de la lesión aneurismática.
* 1936 por W. Dany.
* Excluir saco aneurismático de la circulación
cerebral y preservación de flujo de la arteria
que le da origen.
* Evita vasoespasmo por extracción de
coágulos
* Decidir si es temprana o diferida.

26. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
* Vasoespasmo-----------13%
* Resangrado-------------7.7%
* Infarto Cerebral--------2%
* Hidrocefalia------------2%

27. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 COMPLICACIONES EXTRANEUROLÓGICAS
* Bronconeumonía--------17%
* Sepsis urinaria---------6.89%
* In. Renal aguda--------5.13%
* TEP----------------------2.575
* IAM----------------------2.5%
* EAP----------------------2.5%
* Infección de Herida----1.7%

28. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Perfusión tisular inefectiva cerebral R/C
Interrupción del flujo arterial o venoso M/P
Alteración del estado mental, anomalías del
habla, dificultad para deglutir, parálisis de
extremidades

29. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 Deterioro de la comunicación verbal R/C
Alteración del sistema nervioso central M/P
Dificultad para formar frases y/o palabras

30. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 Ansiedad R/C Amenaza en el estado de salud
M/P Irritabilidad, nerviosismo preocupación
creciente

31. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
OBJETIVOS:
 Controlar el estado neurológico del paciente
(atraves de la mejora de la perfusión cerebral)
 Evitar el re-sangrado (2-4 % en las primeras
horas)
 Controlar las complicaciones neurológicas
(HIC, vasoespasmo, hidrocefalia, convulsiones,
herniación)
 Controlar las complicaciones sistémicas (falla
ventilatoria, inestabilidad cardiovascular,
infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas y
metabólicas)

32. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Evaluación neurológica:
Basada en el examen físico
Control neurológico (edo. de conciencia,
respuesta pupilar, edo. respiratorio)
Reposo absoluto (cabecera a 30°)
Analgesia y sedación
Baño con agua tibia
Dieta blanda y laxantes
Oxigenación adecuada

33. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
Monitoreo del paciente
 Monitoreo de signos vitales
Temperatura: ≥ 38° = HIC
Frecuencia respiratoria: taquipnea=signo de TVP
EKG: arritmias
SPO2
 Presión arterial: PPC (PPC = PAM – PIC La PPC es una
relación matemática diferencial de la Presión Arterial Media
(PAM) y de la presión Intracraneal (PIC))
 Monitoreo imagenologico
 Monitoreo de exámenes de laboratorio

34. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
 MANTENER OXIGENACION ADECUADA
 PaO2 ≥ 90 %
 PaCO2 ≤ 35%
 Vigilar parámetros ventilatorios
 Mantener sedación, analgesia y relajación
 Control de gases arteriales
 Monitorización de PIC y SjVO2
 Hiperventilación solo si es necesario

35. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
 T/A normal o hipertensión
controlada
 Hipotensión=hipoperfusión
 Isquemia
 Infarto
 PVC normal=hipervolemia
 Mantener normovolemia
con la administracion
continua líquidos
 Vigilar el uso de
inotrópicos
 Evitar soluciones
hipotónicas (solución
fisiológica al 0.45%,
dextrosa y agua
inyectable,dextram)
 Vigilar PPC

36. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
CONTROL DEL DOLOR Y SEDACIÓN
 Administración de analgésicos si requiere
 Observar y vigilar adecuada sedación
 Aplicar relajante si se requiere

37. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Vigilar y controlar trastorno hidroelectrolitico
 Balance estricto de líquidos y electrolitos
 Mantener control de infusiones IV
 Evaluación de función renal
 Evitar vomito
 Disnatremia (Condición en que la concentración de sodio sérico no se encuentra
en el rango normal. Incluye tanto el exceso como el déficit de sodio)
 Cerebro perdedor de sal
 Diabetes insípida
 Secreción inadecuada de la hormona antidiurética

38. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
METABOLISMO CEREBRAL
Manejo de nutrición
Prevenir UPP
Prevenir infecciones
Manejo emocional
Prevenir lesiones secundarias

39. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Hiperglicemia
Agrava el daño cerebral isquémico
Facilita acidosis láctica

40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Hemorragia subaracnoidea
HSA
Hipertensión intracraneana
Hidrocefalia
Vasoespasmo
Infarto
Herniación
Muerte cerebral

41. BIBLIOGRAFÍA
 Carreño Nel J.Capítulo II: Hemorragia
Subaracnoidea[internet][16 abril
2013]Disponible
en:http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Gui
as/Neurologicas/Hemorragia_subaracnoidea.
pdf
 Guridi J.Suplemento 3: La hemorragia
subaracnoidea.Anales@cfnavarro.es[internet][16
abril 2013] Disponible
en:http://www.cfnavarra.es/salud/anales/texto
s/vol23/suple3/suple17.html