2.  Es más frecuentes en adultos
 Es la primera causa de iatrogenia renal.
 5% de la consulta nefrológica
 10% casos de uremia
 20% de Fracaso Renal Agudo

3.  La actividad terapéutica o tóxica depende de
la dosis, régimen de dosificación, y parámetros
farmacocinéticos.
 La toxicidad depender del margen
terapéutico y de la posibilidad de compensar
la acumulación por otras vías.
 Susceptibilidad relativa de las células a
sustancias tóxicas cuando están sometidos a
procesos patológicos donde hay isquemia.
 El riñón es particularmente vulnerable a la
acción de los fármacos y toxinas.

4.  Recibe mayor irrigación por gramo de
tejido (3,5 ml/g/min) cuando la mayoría
recibe 0,07 ml/g/min.
 Es la principal vía de eliminación de
fármacos y sus metabolitos.
 Distintos segmentos de la Nefrona
pueden estar expuestos a los efectos de
un fármaco.

5. Exógena Exógenas (ATB)
1. Mioglobinuria 1. Betalactámicos
2. Hemoglobinuria 2. Aminoglucósidos
3. Mieloma Múltiple 3. Vancomicina
4. Rifampicina
Exógenas 5. Ciprofloxacina
1. AINES
2. Contraste Radiológico 6. Sulfas
3. Ciclosporina, Tacrolimus 7. Tetraciclinas
4. Antineoplásicos:
Interleukina-2 8. Anfotericina B
5. Inhibidores SRAA 9. Antivirales
6. Diuréticos
7. Metales pesados

6. Nefropatía tóxica
Es una Estructural
Alteración
Funcional
causada
Productos químicos Biológicos
Directa Metabolitos
Vía de La Nefrotoxicidad
administración
por ATB es una
Nefropatía tóxica

7. 1. Edad
2. Sexo ( femenino)
3. Insuficiencia renal pre existente
4. Hipovolemia
5. Acidosis
6. Empleo concomitante de otras sustancias
nefrotóxicas
7. Hipopotasemia
8. Sepsis con hipotensión
9. Insuficiencia hepática

8. 1. Betalactámicos
2. Aminoglucósidos
3. Vancomicina
4. Rifampicina
5. Tetraciclinas
6. Sulfamidas
7. Anfotericina B
8. Ciclosporina, AINES, contraste radiológico
9. Antivirales: aciclovir y foscarnet

9. Nefrotoxinas
Directo Indirecto
Por unión a la Membrana
plasmática o captación Liberación de mediadores
celular vasoactivos que producen
isquemia
Liberación de
sustancias FPR
vasoconstrictoras. Ang
II, Endotelinas
Inhibición
vasodilatadores ON
Disminución del FG

10. Componentes de
la MP tubular
Alteración de la Activación de
permeabilidad y enzimas
actividad sistema de
trasporte
Fosfolipasa D
Fosfolipasa C Fosfolipasa A2
Cambios de la DAG
concentración citosólica IP3 1. Síntesis de
de iones DAG prostaglandinas
2. Factor activador
de plaquetas

11. 1. Los aumentos intracelulares de IP3 activan
la salida de Ca2+ del retículo
sarcoplásmico, aumentando los niveles de
calcio citosólico libre.
2. El DAG estimula la PKC © que es capaz de
activar enzimas celulares por
fosforilización.
3. Se produce una activación celular , que si
no hay un adecuado aporte de ATP, se
producirán daños a la célula y la función
lisosomal y mitocondrial.

12. Lisosomas almacenan diversas sustancias.
Alteración de la
Aminoglucósidos, Modifican las permeabilidad
se unen en la propiedades y estimula la
membrana apical biofísicas agregación de
del TP membranas
Liberación de
enzimas
Lisosomales
Muerte Fosfoliposis
celular Destrucción del
Lisosoma

13. Lugar de acción en el riñón de muchas Nefrotoxinas
1 Interfiere en la Alteración del Muerte
Fosforilización oxidativa y trasporte celular celular
en la producción de ATP dependiente de ATP
2 Moléculas Inestables,
Formación de metabolitos que reaccionan con
intracelulares altamente macromoléculas como
reactivos, Radicales libres de proteínas y ácidos
nucleicos
O2, OH, superóxidos
Daño
Celular

14. Los agentes Nefrotóxicos inducen:
Aumento del Ca++ citosólico libre, por 2
mecanismos
Inducen un aumento de Mediados Disminuyen tanto la
la permeabilidad de la por recaptación de Ca++ por
membrana CA2+/ATPasa el RS, como el bombeo de
Ca++ al haber una
disminución de ATP celular
Aumento no fisiológico de Ca++ causa
primaria de Daño celular
irreversible

15.  La captación de Ca++ por las mitocondrias
produce desacoplamiento de la fosforilización
oxidativa.
 El aumento de calcio activa diversas
fosfolipasas de la membrana mitocondrial y
plasmática. Lo cual provoca cambios de la
membrana, alterando la actividad enzimática
de la membrana y la permeabilidad.
 El daño se agrava por la actividad de las
fosfolipasas, ácidos grasos y de lisofosfolípidos.

16. NT Reducción del FSR
•Liberación de vasoconstrictores (PAF, Ang.II
y Endotelina)
• Inhibición de factores vasodilatadores
(ON)
•La liberación de Endotelina parece mediar las
alteraciones renales que ocurren por
ciclosporina.
•La estimulación de la síntesis y liberación de PAF
se relaciona con: Gentamicina y Cisplatino
•Ang.II reduce FG inducido por Gentamicina

17.  Necrosis Tubular Aguda
 Nefritis Túbulo Intersticial Aguda
 Nefritis Túbulo Intersticial Crónica
 Nefropatía Glomerular: Síndrome
Nefrótico.
 Nefropatía Obstructiva: Ciprofloxacina,
Sulfamidas

18.  Nefrotoxicidad es su principal efecto
adverso. Eliminan por riñón: FG y
secreción tubular.
 Incidencia aumenta con la duración del
Tratamiento, sí superan los 7 días
 Aproximadamente el 50%
 La manifestación es el FRA no oligúrico
(NTA). La necrosis es en TP, S1 y S2
 Elevación de la Cr. A veces cuando ha
terminado el TTO.

19.  El curso clínico presenta una lenta
recuperación de la función renal de 4-6
semanas.
 El FRA se acompaña de enzimuria,
proteinuria, aminoaciduria, glucosuria y
alteraciones electrolíticas. (síndrome de
Fanconi)
 Evitar el uso concomitante con otros ATB
Nefrotóxicos, con diuréticos, AINES,
contrastes yodados.

20. 1. Β2 Microglobinuria.
2. Enzimuria(N-acetil-ß- glucosaminidasa)
3. Albuminuria
4. Aminociduria, Glucosuria
5. Alteraciones electrolícas:
Hipopotasemia
Hipokaliemia
Hipofosfatemia. Hipocalcemia

21.  Pueden producir FRA, pero
específicamente producen un cuadro
clínico agudo: Nefritis Túbulo Intersticial
Aguda.
 Es una Nefropatía por Hipersensibilidad
 Cefaloridina, Cefalotina
 ↓ Cefuroxima, cefamandol, cefoxitina
 Tríada: Fiebre, Exantema y Eosinofilia.

22.  Beta-Lactámicos: Penicilinas y
Cefalosporinas.
 Meticilina
 Ciprofloxacina
 Sulfonamidas
 Rifampicina
 AINES y analgésicos.

23. Beta
Lactámicos N Rifampicina
Meticilina
T 1. Clínica florida a los 2-
1.
2.
Fiebre (75%)
Exantema (50%)
I 3 días
2. Mialgias
3. Oliguria 3. Dolor abdominal
4. Eosinofilia (80%) 4. Escalofríos
5. Hematuria 5. Náuseas y vómitos
6. Proteinuria< 2gr/d 6. Hepatomegalia
7. Piuria 7. Hematuria
8. Cilindros 8. Trombocitopenia
9. Aumento de (30%)
Creatinina Sérica 9. Hemodiálisis (30%)

24.  De uso frecuente para infecciones por
Gram positivos
 5% de los pacientes presentan
Nefrotoxicidad
 35% sí se administra en conjunto con
aminoglucósidos.
 Produce cuadro clínico de FRA
secundario a NTA.

25.  Produce un cuadro de NTI aguda, en
ocasiones cuadro clínico obstructivo.
 Cursa con la tríada clásica de fiebre,
exantema y eosinofilia.
 Puede cursar con anuria sí se asocia
Síndrome se Steven Jhonson.
 Sustrato idiosincrasia.
 El curso clínico es variable y los
pacientes pueden requerir de diálisis.

26.  El tipo de toxicidad es difícil de clasificar
 Las de primera generación: Uropatía
obstructiva por cristalización del
fármaco.
 Las de segunda generación deben su
toxicidad al grupo sulfa y tienen una
base inmunoalérgica: NTI aguda y
puede ser crónica, con curso no
oligúrico.

27.  Necrosis Tubular Aguda,
 Su toxicidad es Túbulo Distal
 El 80% de los pacientes presentan
alteraciones renales.
 Pérdida de la concentración urinaria
 Hipopotasemia
 Acidosis metabólica
 Hipomagnesemia
 Fosfaturia

28.  Pueden agravar una IR pre existente
 Tiene propiedades antianabólicas,
aumentan la producción de nitrógeno
ureico.
 Se puede presentar Diabetes Insípida
nefrogénica en pacientes sometidos a
tratamiento con demociclina : poliuria y
trastornos de la concentración.
 Puede cursar con Síndrome de Fanconi
con acidosis tubular.

29. Fármaco Efecto
Nefrotoxicidad moderada-grave Cristaluria, NTA
• Aciclovir
• Foscarnet Vacuolización y NTA,
Hipocalcemia, cristalización IG
• Vanciclovir Síndrome Hemolítico Urémico.
• Interferon alfa Proteinuria, aumento de la Crs,
Síndrome Nefrótico.
• Inmunoglobulinas Enzimuria, Vacuolización
Nefrotoxicidad mínima IRA, hiperuricemia, ,nefrourolitiasis,
• Inhibidores de la transcriptasa edema.
inversa
•Zidovudina, Didadosina,
Zalcitabina, Lamivudina
Gómez FJ, Rodríguez P. Nefrotoxicidad por Fármacos. Servicio de Nefrología Hospital
Gregorio Marañón: Madrid

30.  La mayoría de los efectos Nefrotóxicos
son reversibles cuando se suprime el ATB.
 Estado previo de la función renal y
hepática.
 Estado de hidratación.
 Enfermedades subyacentes.
 Evitar el uso conjunto de fármacos
Nefrotóxicos.

31. Fármaco Tratamiento
Aminoglucósidos Suspender el tratamiento y tratar
las alteraciones que se presentan
por NTA. Ajuste de dosis.
Pronóstico favorable
Betalactámicos Como cursan con NTI, en la fase
aguda: Glucocorticoides,
Sulfonamidas El uso de mezclas sulfamídicas
(cotrimoxazol) más solubles ha
reducido notablemente su
potencial Nefrotóxico
ACICLOVIR La IRA revierte al suspender el
fármaco
Anfotericina B Bicarbonato de sodio, controla
la acidosis metabólica y
disminuye la Nefrotoxicidad. No
es dializable

32. Evaluación: criterios a considerar para detener
el agente debido a la Nefrotoxicidad
Relativas: Incremento de la creatinina de
50% por encima de la basal, respecto al
inicio.
Absoluta: creatinina sérica en aumento.
Que aumente 0,5 mg/dl/dia sí la
creatinina es < de 2 mgs.
Aumente 1 mg/dl/dia, sí la creatinina es >
de 2 mgs/dl

33. 1. Conocer la TFG del paciente
2. ¿Necesita realmente ATB?
3. ¿Es posible seleccionar un fármaco que
no ocasione acumulación?
4. ?Requiere ajuste de dosificación?¿Qué
tipo de ajuste es el más adecuado?

34. Se calcula en base a la depuración en base
a la depuración de creatinina
X 0,85 sí es mujer
(140-Edad)(P x Kg.)
Dcr= 72 x creatinina sérica

35.  Prolongación del intervalo de
Administración.
 Reducción de la dosis a intervalos
normales.

36. Dcr Normal
ID= X Intervalo Normal
Dcr Paciente
Dcr Paciente
Dosis= X Dosis Normal
Dcr Normal

37.  Paciente femenina de 58 años, es
portadora de DM e HTA, quien presenta
Infección Urinaria y el urocultivo reporta
Echericha coli, sensible a Amikacina,
Gentamicina , Ceftazidima, Cefalotina,
Levofloxacina . Tiene creatinina sérica de
0.75 mgs/dl. Leucocitosis de 23.500 mm3 .
Deshidratación.
 Se le indica tratamiento con Gentamicina
80 mgs/dl y cefalotina 1 gr/C/6 h.

38.  Al 5to día la paciente presenta de
nuevo fiebre, taquipnea, exantema y
diuresis en 24 horas de 1800 ml.
 Se realiza creatinina sérica de 2,5 mgs/dl
 K+ de 5,5 mEq/l
 ¿Qué tiene la paciente?
 ¿Cuál es la conducta ?