Les enjeux du vieillissement
Quelle prise en charge sanitaire et
médico-sociale des personnes âgées en 2003 ?
Quelle antic...
Editions de Santé
49, rue galilée
75116 Paris
Tél. 01 40 70 16 15
isbn : 2-86411-165-9
© by Editions de Santé
S o m m a i r e
ANALYSE TRANSVERSALE 7
DE LA CATARACTE AUX CANCERS
ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE, MEDICALE ET ECONOMIQUE 93
LES ...
L'ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE
DES MEMBRES INFERIEURS
AUTRES PATHOLOGIES CARDIAQUES
L'INSUFFISANCE CARDIAQUE
LA FIB...
Maladie d’Alzheimer, accident vasculaire cérébral, arthrose... Autant de pathologies que
chacun d’entre nous connaît, parc...
ANALYSE
TRANSVERSALE
9
« Vieillir est encore la seule manière que l’on ait trouvé de vivre longtemps » écrivait
Sainte Beuve. C’est bien cette ...
10
1. DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L’ENJEU DES
RETRAITES
1.1. LE CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE EN FRANCE
Le contexte démog...
11
La part des 65 ans et plus a augmenté entre 1990 et 2000 de plus de 15% pour atteindre
9,4 millions de personnes. Entre...
12
Le rapport Charpin met aussi en évidence la dégradation inéluctable de l’indicateur dit
de dépendance démographique, c’...
13
sociale ». Ils soulignent également combien la sénescence, liée à la « transition
démographique », c’est à dire à une é...
14
des troubles de l’humeur, des cancers, des déficiences auditives et visuelles. Si le
médicament joue clairement un rôle...
15
Figure 4 : Structure des dépenses médicales selon l’âge en France en 1997 (francs/personne)8
On observe que l’hospitali...
16
le vieillissement de la population est un enjeu à moyen terme. En effet, selon les auteurs
du rapport, « l’importance a...
17
dyslipidémies, sont retrouvées dans 14% des consultations de médecins. Les
maladies ostéoarticulaires constituent un mo...
18
Données épidémiologiques disponibles en 2003
Estimations populations atteintes sur données démographiques 2000
Maladies...
19
On peut constater, au simple rappel de ces chiffres qui ne sont, rappelons le, que des
estimations à partir de la popul...
20
!pour certaines pathologies, les données disponibles par tranche d’âge, même
disparates, permettent d’avoir une notion ...
22
L’augmentation de la part des personnes les plus âgées au sein de la
population française est une réalité incontournabl...
23
3. VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION :
UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE D’ETAT DE SANTE
3.1. PERSONNES AGEES : QUELLE ...
24
aujourd’hui, mais les projections pour 2010 montrent que sur douze ans, un gain autour
de deux années pleines est encor...
25
3.3. UN PARADOXE APPARENT : UNE AUGMENTATION DE LA MORBIDITE
DECLAREE
En termes de morbidité, l’évaluation est encore p...
26
Paradoxalement, la morbidité déclarée tend à augmenter pour la plupart des affections
entre 1970 et 1990 chez les perso...
27
Le profil de morbidité déclarée reflète aussi la polypathologie qui caractérise les
populations âgées et rend si diffic...
28
atteints de cancer, on observe notamment une prévalence de 20 à 30% des pathologies
cardiaques, 21 à 36% des pathologie...
29
de personnes âgées dépendantes (figure 6).
Figure 6 : Evolution du nombre de personnes âgées dépendantes et du potentie...
30
Il n’existe pas de définition univoque de la personne âgée : selon le point de vue
adopté (démographes, institutions de...
31
4. DES INSUFFISANCES NOTABLES EN MATIERE DE COORDINATION
DES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS LA PRISE EN CHARGE DE
LA POPU...
32
gérontologiques qui apprécient les besoins sociaux et médico-sociaux de la population
âgée. Le manque de coordination e...
33
dans l’organisation de la prise en charge médicale du sujet âgé, à ajuster son
intervention.
Evaluation préalable à l’a...
34
4.2. DES MOYENS ENCORE INSUFFISANTS ET INADAPTES A UNE PRISE EN
CHARGE SANITAIRE DE QUALITE
4.2.1. Un besoin évident de...
35
Aujourd’hui, les statistiques de la CNAMTS relatives au secteur libéral ne permettent pas
d’identifier les gériatres al...
36
à domicile (SSIAD) et des services d’hospitalisation à domicile (HAD).
Les services de soins infirmiers à domicile (SSI...
37
du FASQV39 alloués sur 17 régions, avec pour certains des objectifs affichés en matière
de formation, et pour d’autres ...
38
!la maladie d’Alzheimer ou plus généralement les démences chez les personnes
âgées font l’objet de plusieurs initiative...
39
4.3. EN MATIERE D’HEBERGEMENT : UN RALENTISSEMENT DU
DEVELOPPEMENT DU SECTEUR ET UN ARRET BRUTAL DE SA
MEDICALISATION
L...
40
cette décision en dégageant en mai 2003 80 millions d’euros43.
Les conséquences de cette politique erratique sont aisée...
41
L’ensemble des professionnels s’accordent pour reconnaître la nécessité de coordonner les
différents services auprès de...
42
5. LA DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU SUJET
AGE
5.1. LA COMPLEXITE DU SUJET AGE SUR LE PLAN MEDICAL
Le vie...
43
affections16. La polypathologie complique l’interprétation des symptômes et induit
souvent une polymédication, source d...
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Etude enjeux-vieillissement
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Etude enjeux-vieillissement

527 vues

Publié le

Maladie d’Alzheimer, accident vasculaire cérébral, arthrose... Autant de pathologies que chacun d’entre nous connaît, parce qu’elles peuvent toucher une relation, un ami, un parent. Toutefois, la perception qu’on peut en avoir lorsqu’un de nos proches est affecté est largement indépendante du poids de la maladie dans la population générale même si elle est bien évidemment liée aux modalités actuelles de prise en charge.

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
527
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
8
Actions
Partages
0
Téléchargements
2
Commentaires
0
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Etude enjeux-vieillissement

  1. 1. Les enjeux du vieillissement Quelle prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes âgées en 2003 ? Quelle anticipation des besoins futurs ? Etude réalisée pour le Leem et le LIR par Véronique Toully Sylvie Grenêche Annie Chicoye Anne Laure Piard Marina Chauvenet
  2. 2. Editions de Santé 49, rue galilée 75116 Paris Tél. 01 40 70 16 15 isbn : 2-86411-165-9 © by Editions de Santé
  3. 3. S o m m a i r e ANALYSE TRANSVERSALE 7 DE LA CATARACTE AUX CANCERS ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE, MEDICALE ET ECONOMIQUE 93 LES CANCERS LES PATHOLOGIES OCULAIRES LIEES A L’AGE LA CATARACTE LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE LE GLAUCOME L’ATHEROTHROMBOSE LES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Sommaire 95 109 113 117 123 127 131 139 DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L’ENJEU DES RETRAITES L’ANTICIPATION DES BESOINS SANITAIRES : UN CHAMPS EN JACHERE UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE DE SANTE DES INSUFFISANCES NOTABLES EN MATIERE DE COORDINATION LA DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU SUJET AGE QUELLE PLACE POUR LE MEDICAMENT ? UN DEFI MEDICAL, SOCIAL ET FINANCIER LA PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE 10 12 23 31 42 56 70 82
  4. 4. L'ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS AUTRES PATHOLOGIES CARDIAQUES L'INSUFFISANCE CARDIAQUE LA FIBRILLATION AURICULAIRE LE DIABETE LES TROUBLES NEUROLOGIQUES ET MENTAUX LA MALADIE D’ALZHEIMER LA MALADIE DE PARKINSON LA DEPRESSION LES TROUBLES DU SOMMEIL LES MALADIES DES OS ET ARTICULATIONS L'ARTHROSE L'OSTEOPOROSE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE L’INCONTINENCE URINAIRE BIBLIOGRAPHIE 243 151 167 159 167 173 183 185 193 219 207 213 215 221 229 237
  5. 5. Maladie d’Alzheimer, accident vasculaire cérébral, arthrose... Autant de pathologies que chacun d’entre nous connaît, parce qu’elles peuvent toucher une relation, un ami, un parent. Toutefois, la perception qu’on peut en avoir lorsqu’un de nos proches est affecté est largement indépendante du poids de la maladie dans la population générale même si elle est bien évidemment liée aux modalités actuelles de prise en charge. C’est pourquoi nous avons tenté, sur la base d’une analyse de la littérature médicale, économique et institutionnelle, de dresser un tableau des différents aspects de ces affections : nous avons colligé les données disponibles qui permettent de définir le besoin médical (caractéristiques médicales essentielles, fréquence, place au sein des politiques de santé publique), identifié les thérapeutiques disponibles et les recommandations, mis en évidence les circuits de soins et les coûts de prise en charge. Nous avons élargi notre analyse aux aspects médico-sociaux qui ne peuvent être dissociés de la dimension sanitaire lorsqu’on s’intéresse à la population âgée. Nous avons cherché à cerner dans quelle mesure les besoins actuels sont satisfaits et quelles sont encore les attentes, parfois importantes, pour améliorer qualité des soins, arsenal thérapeutique, prise en charge médico-sociale, face à ces situations toujours sévères, parfois vitales. Notre travail, centré sur les principales affections de la population âgée, s’inscrit dans une approche populationnelle sans laquelle, selon J.F. Mattéi, Ministre de la Santé, « toute politique de santé publique est aveugle ». Nous espérons qu’il contribuera à éclairer les débats en la matière.
  6. 6. ANALYSE TRANSVERSALE
  7. 7. 9 « Vieillir est encore la seule manière que l’on ait trouvé de vivre longtemps » écrivait Sainte Beuve. C’est bien cette aspiration partagée par la plupart d’entre nous qui devient un défi social majeur. La réforme actuellement en cours du financement des retraites est d’ailleurs un signe tangible de l’enjeu auquel est confronté la société. Au-delà de ce sujet particulièrement sensible, car touchant directement aux conditions de vie de l’ensemble des salariés et aux revenus des futurs retraités, le vieillissement de la population soulève d’autres questions importantes et notamment celle des besoins spécifiques des plus âgés en matière sanitaire et médico-sociale. Cette nouvelle étude, qui s’inscrit dans la droite ligne de la démarche d’analyse des besoins de santé par pathologie que nous avons initiée en 2001, a ainsi pour ambition d’apporter des éléments de réflexion sur les enjeux sanitaires et médico-sociaux de la prise en charge des personnes âgées. En l’absence de définition univoque, ce rapport traite de la personne âgée au sens large du terme, c’est-à-dire à partir de 60-65 ans. Mais les problèmes spécifiques au très grand âge (80 ans voire plus) font l’objet d’une attention particulière. Elle s’appuie, comme dans nos précédents travaux, sur l’analyse précise et documentée d’une série de pathologies liées ou aggravées par le vieillissement. Chacune des 18 analyses réalisées est présentée dans le corps de la présente étude, assortie de toutes les références – démographiques, médicales, économiques, institutionnelles – publiées qui sont aujourd’hui accessibles aux observateurs extérieurs que nous sommes. Elle intègre aussi une revue des dispositifs actuels de prise en charge médico-sociale au service des personnes âgées. Au-delà de l’analyse de l’existant, nous avons cette fois cherché à nourrir une vision prospective de l’impact du vieillissement de la population. L’approche adoptée dans cette étude nous a ainsi amenés à rappeler le contexte démographique français, caractérisé par une augmentation continue de la part des plus âgés dans la population, et à mettre en perspective l’ensemble des moyens, tant en termes de structures, de coordination des différents acteurs que de financement, dédiés à la prise en charge sanitaire et médico-sociale des plus âgés. Les constats qui en découlent ne manquent de soulever des questions majeures en termes de choix collectifs, d’allocation de ressources, d’organisation des institutions et plus généralement d’anticipation des besoins. Nous espérons que ces éléments contribueront à nourrir les prochains débats autour de la Loi relative à la politique de santé publique et de la réforme de l’Assurance-Maladie annoncée par JF Mattéi.
  8. 8. 10 1. DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L’ENJEU DES RETRAITES 1.1. LE CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE EN FRANCE Le contexte démographique est l’un des éléments clés qui influencent notre système de protection sociale que ce soit au titre de la vieillesse, de la famille ou de la santé. 1.1.1. Les projections démographiques Rappelons les projections de l’INSEE en matière d’évolution de la population2 : Figure 1 : Part des personnes âgées dans la population totale. Evolution de 1990 à 2050 Figure 2 : nombre de personnes âgées dans la population totale. Evolution de 1990 à 2050 Part des personnes âgées dans la population totale Evolution de 1990 à 2050 7,1 8,8 7,9 11,2 11,5 11,7 10,8 5,2 5 6,5 6,2 9,1 9,8 10,3 1,5 2,1 2,5 3,3 3,6 5,6 6,9 0 5 10 15 20 25 30 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 % 85 ans et + 75-84 ans 65-74 ans Source: Dinh Nombre de personnes en fonction de l'âge Evolution de 1990 à 2050 (en milliers) 4 033 5 249 4 883 7 091 7 432 7 623 7 027 2 964 2 989 3 992 3 910 5 921 6 399 6 730 874 1 236 1 514 2 099 2 310 3 677 4 474 0 5 000 10 000 15 000 20 000 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 85 ans et + 75-84 ans 65-74 ans Source: Dinh
  9. 9. 11 La part des 65 ans et plus a augmenté entre 1990 et 2000 de plus de 15% pour atteindre 9,4 millions de personnes. Entre 2000 et 2010, elle est appelée à passer de 15,9% à 16,9% (soit 10,4 millions) de la population générale pour atteindre 28% en 2050. Si nous analysons plus précisément les évolutions de la population âgée auxquelles il faudra faire face à court terme, c’est-à-dire à l’horizon 2010, les chiffres sont éloquents : En 10 ans, on attend une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 ans soit un million de personnes en plusa dans cette tranche d’âge et de 0,4 point pour celle âgée de plus de 85 ans, soit près de 280 000 personnes ; nous verrons plus loin que l’alourdissement du poids de ces deux tranches de population est associé à un accroissement plus que proportionnel en termes de soins requis et de prise en charge sociale. 1.1.2. Le chantier des retraites ou comment intégrer l’évolution démographique Prendre la mesure des enjeux liés à l’évolution démographique n’est pas chose aisée. Néanmoins, le gouvernement Raffarin, dès son arrivée, a ouvert une large concertation avec l’ensemble des partenaires sociaux en préalable à la réforme très attendue des retraites. En effet, de nombreuses personnalités et groupes de travails se sont penchés sur la question et ont mis en évidence les enjeux auxquels le système de protection sociale va devoir faire face dans ce domaine. Citons par exemple le rapport Charpin3 qui pose véritablement le problème : « d’une génération à l’autre, les progrès réalisés en matière de mortalité aux âges élevés se sont traduits par un allongement considérable de la durée qu’un individu peut espérer passer en retraite », l’autre facteur étant l’abaissement de l’âge légal de la retraite de 65 à 60 ans en 1986. « A âge légal de retraite inchangé, les générations nées en 1970 pourraient tabler sur une durée théorique de leur retraite de 23 ans », soit plus du double de celle de leurs aînés nés en 1910. Le rapport Charpin souligne par ailleurs que les inégalités sociales en termes d’espérance de vie restent fortes. Enfin, le choc de l’arrivée à la retraite des enfants du « baby-boom » à partir de 2006 est un facteur de déséquilibre majeur. Ainsi, selon les projections de la DREES4, les prestations retraites qui représentent aujourd’hui 12,2% du PIB, devraient atteindre, hors réforme, de 15,6% à 17% selon les scénarios envisagés. 2000 en milliers de personnes 2010 en milliers de personnes Evolution en milliers de personnes 65 – 74 ans 5 219 4 883 - 336 75 – 84 ans 2 989 3 992 +1 004 85 ans et plus 1 236 1 514 +272 a Selon les prévisions de l’INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90, Horizons 1990-2050) cette population passera de 2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnes.
  10. 10. 12 Le rapport Charpin met aussi en évidence la dégradation inéluctable de l’indicateur dit de dépendance démographique, c’est à dire le rapport entre actifs et retraités : il double quasiment entre 1995 et 2040, passant de 4 retraités pour 10 personnes d’âge actif actuellement à 7 retraités pour 10 actifs. Plus largement, se posera la question du niveau de revenu des personnes de 60 ans et plus à l’avenir. De 1979 à 1994, la situation des ménages dont la personne de référence a 60 ans ou plus s’est améliorée assez nettement : leur niveau de vie a progressé et les inégalités entre eux ont diminué, du fait de l’arrivée à l’âge de la retraite de générations qui bénéficient de davantage de droits, du niveau d’activité des conjoints et de la revalorisation des minima légauxb. Leur consommation, constamment réorientée au fur et à mesure de l’avancée en âge, voit « un repli sur le corps et la sphère domestique », avec notamment une augmentation de la part consacrée à la santé, au chauffage et à l’éclairage et aux services domestiques5. Dès lors qu’on admet une baisse probable de leur niveau de revenu, en raison du poids devenu insupportable du financement des retraites dans le cadre de la protection sociale obligatoire, la capacité des personnes âgées à financer des dépenses de santé de nature sanitaire ou médico-sociale qui ne seront pas prises en charge par la collectivité s’en trouvera également réduite, alors que les besoins iront inéluctablement croissants. 2. L’ANTICIPATION DES BESOINS SANITAIRES : UN CHAMP EN JACHERE Si le problème du financement des retraites est maintenant pris à bras le corps par le gouvernement, celui de l’évaluation des dépenses sanitaires et médico-sociales à venir reste un champ en jachère et ne fait pas l’objet de la même intensité d’analyse prospective. On ne peut ainsi que s’étonner de l’écart entre le nombre important de travaux sur les retraites effectués par les organismes publics d’études et les rares projections en matière de dépenses de santé socialisées émanant de la DREES ou du CREDES. Il est vrai qu’il est sans doute plus difficile d’établir des prévisions sur les dépenses de santé qu’en termes de retraites. En effet, pour ce qui est des retraites par répartition, la question centrale est celle de l’équilibre entre actifs et retraités. En matière de santé, de nombreux facteurs influencent l’évolution des dépenses : modifications démographiques, variation de l’état de santé des populations, progrès technologique, effet génération… Ainsi, pour reprendre les propos de la Société Française de Santé Publique dans son document de réflexion « Questionnement et propositions sur la politique de santé en France » rendue publique en 20026, « la maladie n’est plus ce qu’elle était : le paysage épidémiologique a radicalement changé tout au long du 20ème siècle et c’est une cause majeure de l’inadaptation de l’appareil de soins ». Les auteurs soulignent le changement radical intervenu en quelque décennies : « Aujourd’hui, le paysage pathologique a radicalement changé : il est dominé par des maladies chroniques. Ces affections surviennent de façon le plus souvent tardive, après 50 ans pour la majorité des cas, elles sont durables, exigent des soins prolongés, ne sont pas guérissables au sens strict du mot, elles laissent souvent des séquelles, sources d’incapacité et de handicap, qui rendent nécessaires la réadaptation et la réinsertion b Bien que selon une étude menée par Eurostat en 1996, encore 16 % de la population des retraités se situent en dessous du seuil de pauvreté, avec une proportion plus importante pour les femmes seules (23%).
  11. 11. 13 sociale ». Ils soulignent également combien la sénescence, liée à la « transition démographique », c’est à dire à une évolution rapide et très marquée de la configuration de la pyramide des âges, et « gros contributeur au développement des états chroniques » est une évolution démographique majeure. Vieillissement « normal », « pathologique » et expression des besoins. Le processus physiologique de vieillissement normal tend aujourd’hui à être mieux connu, mais s’accompagne toujours d’un certain mystère. Il met en jeu des mécanismes biologiques spécifiques que différentes théories cherchent à cerner : implication de facteurs génétiques, production accrue de radicaux libres qui seraient impliqués dans certaines affections (cancer, athérosclérose, maladies neurodégénératives). Il est clair en tout cas que le vieillissement normal s’accompagne d’une diminution des réserves fonctionnelles de l’organisme à l’origine d’une réduction des capacités à s’adapter aux situations d’agression : maladies aiguës, événement de vie à l’origine d’un stress… En fonction de ces capacités de réserve, différents profils d’avancée en âge pourront d’ailleurs être définis. Les dimensions intellectuelle et sociale aussi jouent un grand rôle. Un vieillissement est dit « réussi » par les gérontologues lorsque les personnes auront « une involution très lente de leur fonctions sensorielles, motrices et intellectuelles, ayant développé au cours de leur vie des intérêts multiples, non exclusivement professionnels », et auront « conservé avec leurs enfants, petits-enfants et amis des rapports harmonieux ». Un vieillissement dit « difficile » caractérise des personnes dont « l’évolution sensorielle, motrice et intellectuelle sera plus marquée, avec un appauvrissement de la vie affective, des contacts sociaux ou des pôles d’intérêt », qui s’accompagnera dans ce cas « d’une plus grande difficulté d’adaptation aux situations nouvelles », induisant des sentiments d’insécurité, un surinvestissement du présent, un désinvestissement affectif et dans certains cas des troubles mentaux7. La prévention du vieillissement pathologique et donc le maintien dans une situation de vieillissement en bonne santé est un axe majeur d’intervention en santé publique : il s’agit de mettre en place des règles hygiéno-diététiques (nutrition équilibrée, abstinence tabagique, activité physique, photoprotection, prévention des déficiences auditives, de l’incontinence, stimulation intellectuelle et intégration sociale) que peuvent venir compléter certains traitements à visée préventive, par exemple : !prise en charge des principaux facteurs de risque cardiovasculaire type hypertension artérielle, diabète non-insulino-dépendant, dyslipidémie, pour prévenir les cardiopathies ischémiques et certaines insuffisances cardiaques, !traitement hormonal substitutif de la ménopause pour prévenir l’ostéoporose !vaccinations (notamment contre le virus de la grippe et certains pneumocoques, pour prévenir les complications parfois redoutables de ces affections)2. Sur le versant curatif, l’enjeu est le dépistage et le traitement précoce des pathologies du vieillissement ou accentuées par celui-ci. Il s’agit notamment de la prise en charge thérapeutique d’une insuffisance cardiaque déclarée, d’une fibrillation auriculaire (destinée à prévenir un accident vasculaire cérébral), mais aussi des troubles cognitifs,
  12. 12. 14 des troubles de l’humeur, des cancers, des déficiences auditives et visuelles. Si le médicament joue clairement un rôle dans la prise en charge de toutes ces pathologies, son utilisation chez la personne âgée n’est pas sans soulever des difficultés sur lesquelles nous reviendrons. 2.1. L’EVOLUTION DES EFFECTIFS ET SES CONSEQUENCES ECONOMIQUES 2.1.1. Analyse de la consommation de soins de la population âgée Le CREDES8 a publié en 2001 une analyse des consommations médicales calculées pour l’année 1997 à partir des données de remboursement issues de la Sécurité Sociale. Les résultatsc ont été déclinés dans leur ensemble et pour chaque type de soins selon, notamment, l’âge de la population. Ils confirment la consommation médicale élevée observée chez les personnes de 65 ans et plus. Ainsi, tandis que la dépense annuelle moyenne se situe, tous âges confondus à environ 1 387 euros (9 100 francs par personne), elle est de 2 945 euros (19 321 francs) pour les personnes de 65 ans et plus, avec une forte augmentation entre la tranche d’âge des 60-69 ans (2 400 euros – 15 745 francs) et la tranche d’âge comprise entre 70 et 79 ans (3 125 euros – 20 499 francs) et une légère diminution ultérieurement. Figure 3 : Dépenses médicales totales par personne selon l’âge en France en 19978 Il est intéressant d’analyser plus précisément comment se répartissent les dépenses en fonction des postes et de l’âge. c L’enquête concerne les dépenses remboursables et individualisables des personnes vivant en « ménage ordinaire », excluant les personnes âgées hébergées en institution ou hospitalisées pour une longue période et qui engendrent des dépenses médicales très élevées
  13. 13. 15 Figure 4 : Structure des dépenses médicales selon l’âge en France en 1997 (francs/personne)8 On observe que l’hospitalisation est pour cette population comme pour les autres le premier poste de dépense, mais avec une augmentation très forte à partir de 60 ans pour atteindre un pic entre 70 et 79 ansd. Le médicament devient, à partir de 60 ans également, le second poste de dépense, alors qu’il était en troisième position derrière ou au niveau des dépenses de praticiens de ville pour les âges précédents. En pondérant la dépense en fonction du poids de chacune des tranches d’âge, on peut estimer que les personnes de 65 ans et plus, alors qu’elles ne représentent que 17% de la population, génèrent plus du tiers de la dépense médicale totale et presque la moitié de celle du médicament. Des observations plus récentes (2001) sont faites par la CNAMTS et vont dans le même sens : les personnes âgées de 60 à 74 ans ont une dépense plus importante que la population générale (3 071 euros de dépenses contre 1 793 euros en moyenne) avec des frais élevés en prestations dentaires, en optique et en hospitalisation. Les personnes de 75 ans et plus sont les plus grands consommateurs de soins (5 238 euros en moyenne). Leur consommation se caractérise par de fortes dépenses hospitalières et de médicaments, ainsi que d’auxiliaires médicaux, par rapport au reste de la population9. 2.1.2. Une augmentation marquée du poids de la tranche d’âge des forts consommateurs de soins Comme l’indique le Haut Comité de la Santé Publique dans son recueil des principaux problèmes de santé en France10, réalisé en décembre 2002 à la demande du ministre de la Santé dans le cadre de l’élaboration de la Loi de programmation en santé publique, d En matière de soins de suites ou réadaptation, la population de 60 ans et plus représente plus des deux tiers des hospitalisations, avec une prédominance des femmes et plus particulièrement à partir de 75 ans, tranche d’âge qui
  14. 14. 16 le vieillissement de la population est un enjeu à moyen terme. En effet, selon les auteurs du rapport, « l’importance accrue de la population âgée conduit à s’interroger sur la nature et l’ampleur des besoins à satisfaire en matière de soins ou de prise en charge de la dépendance ». On observe en effet que les effectifs de la tranche des 65 – 74 ans (relativement moins génératrice de dépenses médicales) diminuent en valeur absolue, alors que les effectifs de 75 à 84 ans augmentent d’un million de personnes : nous venons de voir que c’est précisément cette tranche d’âge qui est un fort consommateur de soins. 2.2. LES PATHOLOGIES ANALYSEES : VERS L’ELABORATION D’UN TABLEAU DE BORD ? Le vieillissement ne s’accompagne pas d’une augmentation systématique de la fréquence de toutes les pathologies. Certaines augmentent, comme par exemple la cataracte qui atteint 5% des personnes de 60 à 69 ans, et touche près d’une personne sur 3 au delà de 80 ans. D’autres disparaissent ou s’estompent, par exemple la migraine et d’autres enfin perdurent telles qu’état dépressif, troubles du sommeil11. Nous avons choisi dans cette étude d’analyser des pathologies liées ou aggravées par le vieillissement. Elles ne couvrent pas, bien sur, l’ensemble de celles qui touchent les plus âgés d’entre nous mais font partie des motifs les plus fréquents de recours aux soins, d’hospitalisation et d’admission en affection de longue durée (ALD) chez les plus de 75 ans, rappelés par le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport « La Santé en France 2002 »12: !ainsi, les maladies de l’appareil circulatoire forment de très loin le motif de recours aux soins de ville la plus fréquent pour les plus de 75 ans : elles sont à l’origine de plus de 50% des consultations de médecins généralistes par cette tranche d’âge. Les affections endocriniennes et métaboliques, dont le diabète et les La cataracte : Si la cataracte apparaît souvent aux ophtalmologistes comme un problème bénin du fait de l’existence d’une intervention chirurgicale efficace et comportant peu de risques, elle représente un problème socio- économique, du fait notamment de ses conséquences en matière de réduction potentielle de l’autonomie des personnes touchées. De plus, malgré la possibilité d’un traitement efficace, elle reste l’une des causes principales de cécité dans les pays occidentaux, car toutes les personnes atteintes de cataracte ne se font pas aujourd’hui opérer, notamment les sujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution. Compte tenu des prévisions démographiques, le besoin à couvrir en termes de chirurgie de la cataracte devrait augmenter dans les années à venir.
  15. 15. 17 dyslipidémies, sont retrouvées dans 14% des consultations de médecins. Les maladies ostéoarticulaires constituent un motif de consultation plus important pour les femmes (22%) que pour les hommes (14%), l’arthrose étant la pathologie la plus souvent en cause. !en termes d’origine des hospitalisations, les pathologies de l’appareil cardio- circulatoire sont de nouveau en tête : elles sont responsables de près d’un séjour hospitalier sur 5. Les affections ophtalmologiques constituent 10% des séjours, liés en particulier au traitement chirurgical de la cataracte. Les tumeurs sont à l’origine de 13% des séjours hospitaliers masculins et de 8% des séjours féminins, les affections les plus fréquemment en cause étant le cancer de la prostate pour les hommes et les tumeurs colo-rectales pour les deux sexes. !chez les plus de 75 ans, les maladies cardiovasculaires sont de nouveaux pour les deux sexes le motif le plus fréquent d’entrée en ALD (67 000 entrées en 1998). Les cancers sont à l’origine d’une admission en ALD sur 3 chez les hommes et d’une sur 5 chez les femmes (43 000 entrées au total). Les pathologies mentales sont à l’origine d’une entrée en ALD sur 5 chez les femmes (18 000) et d’une sur 10 chez les hommes (6 000). Enfin 12 000 admissions concernent des personnes atteintes de diabète et plus de 5 000 d’insuffisance respiratoire chronique grave. La maladie de Parkinson est à l’origine de 4 000 admissions en ALD. L’ensemble de ces pathologies est retrouvé comme causes principales de décès du groupe d’âge concerné, auxquels s’ajoutent un nombre important de décès par traumatismes et mort violente – suicide notamment – qui nous a conduit à traiter ce dernier point au sein de notre analyse. A noter que nous n’avons pas abordé le vaste champ des pathologies des personnes les plus âgées par l’angle de la morbidité déclarée, qui nous aurait conduit à intégrer les atteintes les plus fréquemment rencontrées : ophtalmologique (presbytie, myopie, hypermétropie), troubles de l’audition et affections de la bouche et des dents. Ces domaines nécessiteraient à eux seuls la réalisation d’une nouvelle étude. Les pathologies étudiées ainsi que, chaque fois qu’il est possible, leur prévalence et/ou incidence dans la population française sont présentées dans le tableau ci-après :
  16. 16. 18 Données épidémiologiques disponibles en 2003 Estimations populations atteintes sur données démographiques 2000 Maladies cardiovasculaires Insuffisance cardiaque 500 000 cas estimés en France en 1998 (0,8% population totale) - 10 pour 1000 personnes âgées > 65 ans aux USA Troubles du rythme 500 000 cas estimés ; inférieure à 1% avant 60 ans, supérieure à 6% à 80 ans et plus Cardiopathies ischémiques Tous âges confondus : 120 000 infarctus par an, 49 000 décès Age = premier facteur de risque de mortalité Artériopathies des membres inférieurs - Claudication intermittente : prévalence estimée de 2 à 3% dans la sixième décennie et 5 à 7% dans la septième. ! plus de 330 000 à 450 000 personnes atteintes - Formes asymptomatiques : 2 à 3 fois plus fréquente, >20% chez les 75 ans et plus Accidents vasculaires cérébraux (AVC) 360 000 cas en prévalence, 120 000 à 130 000 cas en incidence 2/1000 entre 50 et 64 ans, 2% au delà de 85 ans Maladies métaboliques Diabète 10 à 20% chez les plus de 65 ans selon source CNAMTS, diabète traité par ADB oraux : environ 1 064 000 patients : 11% entre 65 et 69 ans, 12% entre 70 et 74 ans, 14% entre 75 et 79ans , 8% à 80 ans et plus Maladies du système nerveux central Maladie d’Alzheimer Estimations successives : - Prévalence de 0,6% entre 65 et 69 ans à 22,2% après 90 ans Ë 430 000 cas en 1999 - Selon les dernières estimations13 , 600 000 personnes de plus de 75 ans Dépression Chiffres variables selon les sources. Maladie très mal diagnostiquée au grand âge et chiffres par défaut. Hommes : 5% à partir de 65 ans, 13% chez les plus de 80 ans Femmes : 14% chez plus de 65 ans Parkinson 1,5% chez le sujet de plus de 65 ans, soit 145 000 personnes environ Augmentation avec l’âge : 0,5% entre 65 et 69 ans à 6,1% pour les plus de 90 ans (formes atypiques de diagnostic difficile au grand âge) Troubles du sommeil Plaintes exprimées par 30% à 50% des personnes âgées Insomnies chez 20.4% des plus de 65 ans soit 1,9 million de personnes concernées Maladies de l’œil Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) Plus de 50% après 80 ans Atteinte visuelle chez 800 000 à 1 million de personnes, 3 000 cécités par an Cataracte Pas de données françaises disponibles - Selon données US : 18 à 29% entre 65 et 74 ans, 37% à 59% entre 75 et 84 a ns, 60% à 67% à 85 ans et plus -Extrapolation à la population française : entre 5,4 et 6,2 millions de personnes atteintes Glaucome Prévalence de 2% dans la population âgée de 40 ans. Augmentation avec l’âge : environ 4% chez les personnes de 80 ans Maladies ostéo-articulaires Ostéoporose Diverses estimations : - ensemble des femmes ménopausées : entre 20 et 30% des femmes ménopausées, - selon l’âge : environ 25% des femmes après 60 ans et 50% des femmes après 75 ans soit 2,4 millions de femmes de 60 ans et plus Arthrose 50 % des plus de 65 ans, 85 % des plus de 70 ans soit au total environ 7 millions de personnes Autres maladies fréquentes chez les personnes âgées Bronchopneumopathies obstructives (PBCO) - Prévalence estimée tous âges confondus : 2,5 millions de personnes - Augmentation de la prévalence avec l’âge, mais non précisément documentée Incontinence urinaire Selon différentes sources : - 30% chez les personnes de 65 ans et plus soit environ 2,8 millions de personnes - au-delà de 85 ans, 25% des personnes vivant à domicile - au moins 50% des personnes en institution Cancers Incidence, toutes localisations confondues, de 2 118 pour 100 000 à partir de 65 ans, soit environ 200 000 nouveaux cas par an
  17. 17. 19 On peut constater, au simple rappel de ces chiffres qui ne sont, rappelons le, que des estimations à partir de la population de 65 ans et plus établie en 2000 par l’INSEE, l’importance des populations touchées par cette série de pathologies, depuis la plus fréquente comme l’arthrose, jusqu’aux plus redoutables, comme l’accident vasculaire cérébral ou les cancers. La question se pose de l’anticipation des populations atteintes, ne serait-ce que dans les 10 ans à venir, compte tenu de la croissance d’ores et déjà connue de la population âgée de 65 ans et plus. Comme indiqué plus haut, cette dernière devrait augmenter en une seule décennie (2000 – 2010) de 10% pour passer, selon les projections de l’INSEE de 9,44 millions à 10,39 millions. Or, on observe que très peu de maladies ont fait l’objet de projections publiées afin de mieux anticiper les besoins médicaux spécifiques aux pathologies des personnes âgées : !la maladie d’Alzheimer paraît la mieux étudiée, et les chiffres sont impressionnants : la prévalence en 1999 était estimée à 430 000 patients tous âges confondus et à 550 000 patients à l’horizon 2010 (augmentation de 29%) ; une révision de cette estimation par la Direction Générale de la Santé à la lumière des données les plus récentes de la cohorte PAQUID conduit à un chiffre de 600 000 personnes de plus de 75 ans atteintes : soit plus de 700 000 patients tous âges confondus. !pour ce qui concerne le diabète, on peut s’attendre à une augmentation du nombre de patients traités non seulement en raison de l’évolution démographique des 65 ans et plus, mais également de l’amélioration du dépistage et de l’intensité de la prise en charge : à prise en charge égale, c’est au moins 1,13 million de patients concernées ; à prise en charge améliorée, c’est beaucoup plus, puisque la CNAMTS observe actuellement un rythme d’augmentation de cette population de 3% par an ; le corollaire toutefois devrait être un effet modérateur sur l’incidence des nombreuses et graves complications du diabète. !pour de nombreuses pathologies, nous ne disposons pas de données suffisamment fines par tranche d’âge pour anticiper l’impact qu’aura non seulement l’augmentation globale de la population des 65 ans et plus, mais aussi la déformation de la structure d’âge à l’intérieur de ce groupe ; une simple projection montre toutefois que pour 500 000 cas d’insuffisance cardiaque estimés en 2000, ce serait au moins 550 000 à traiter en 2010, que pour 200 000 nouveaux cas de cancer en 2000 chez les 65 ans et plus, ce seront 220 000 nouveaux cas en 2010 ; on dénombrera 200 000 personnes atteintes de troubles du sommeil en plus, plus de 15 000 parkinsoniens de plus, plus de 3,1 millions de cas d’incontinence urinaire contre 2,8 millions en 2000...
  18. 18. 20 !pour certaines pathologies, les données disponibles par tranche d’âge, même disparates, permettent d’avoir une notion de l’impact de la déformation de la structure d’âge : alors que la population de 65 ans et plus augmentera de 10% entre 2000 et 2010, le nombre d’ arthrosiques augmentera d’au moins 12,6%, celui de femmes ostéoporotiques, de personnes atteintes d’artériopathies des membres inférieurs ou de cataracte de près de 17% ; les atteintes en termes de troubles du rythme devraient accuser quant à elles une augmentation de 50%. L’incontinence urinaire : La fréquence de l’incontinence urinaire, à nette prédominance féminine, augmente avec l’âge. Elle touche en France plus de 2,5 millions de personnes. Tenant compte du vieillissement de la population, on conçoit l’importance de ce problème, d’autant qu’il n’est pas toujours exprimé par le sujet. Les conséquences physiques, psychiques et économiques sont aujourd’hui mésestimées. Ce handicap est souvent responsable de dépression, d’isolement et d’institutionalisation. Pour beaucoup de familles, l’incontinence urinaire est le facteur déterminant de la décision de placement en centre de soins. Ce problème majeur de santé, longtemps négligé, constitue l’une des cibles d’action du tout récent programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles. Sa mise en œuvre, si elle est effective, devrait contribuer à un meilleur dépistage et à une meilleure prise en charge puisque des possibilités thérapeutiques existent, en conjuguant, selon le cas, ré-autonomisation, méthodes comportementales,traitements physiques et rééducation, médicaments locaux ou généraux, recours chirurgicaux... L’AOMI : L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) résulte du développement de lésions athéroscléreuses qui obstruent progressivement la lumière des artères et créent un obstacle à la vascularisation distale des membres inférieurs. L’AOMI est une pathologie fréquente. Dans la population de plus de 60 ans, la prévalence des formes asymptomatiques est de l’ordre de 15%, tandis que celle de la claudication intermittente est d’environ 5%. L’AOMI est à l’origine d’un handicap fonctionnel. Son évolution peut au pire se faire vers l’ischémie critique des membres inférieurs qui comporte un risque d’amputation. Mais surtout, l’AOMI s’intègre dans le cadre général de l’athérothrombose et le pronostic vital des malades est alors engagé par l’atteinte concomitante des coronaires et des artères cérébrales : c’est là l’enjeu majeur du dépistage de la maladie. La stratégie thérapeutique inclut hygiène de vie, contrôle des facteurs de risques, traitement impératif par antiagrégants plaquettaires et traitement symptomatique.
  19. 19. 22 L’augmentation de la part des personnes les plus âgées au sein de la population française est une réalité incontournable. Ainsi, selon les projections démographiques de l’INSEE les plus récentes, la France compterait 10,4 millions de personnes âgées de plus de 65 ans en 2010 et près de 19 millions en 2050. Elles étaient 9,4 millions en l’an 2000. Ce constat conduit tout naturellement à s’interroger sur les besoins spécifiques en matière sanitaire et sociale, liés à cette évolution démographique, auxquels se trouve d’ores et déjà confronté notre pays et sur les réponses apportées ou toujours attendues. L’absence de vision prospective est dans ce domaine est patente, alors que la prise en charge des pathologies du vieillissement est complexe – difficulté à distinguer les effets du vieillissement « normal » de ceux des pathologies fréquentes dans le grand âge, polypathologies et polymédication, iatrogénie – et qu’elle génère des consommations médicales élevées – les plus de 65 ans qui ne représentaient en 1997 que 17% de la population généraient plus du tiers de la dépense médicale totale et presque la moitié de celle en médicaments –. Nous avons choisi, dans le but d’alimenter la réflexion, d’analyser les besoins médicaux et les réponses actuelles en terme de prise en charge liés à 18 exemples de pathologies dont la fréquence augmente nettement en fonction de l’âge ou est importante dans la population âgée, ou bien qui sont clairement spécifiques du vieillissement. Bien qu’il soit très difficile dans certains cas, soit en raison de la pauvreté des données disponibles, soit de l’évolutivité des pathologies et de leur prise en charge, d’élaborer de façon fiable des projections d’incidence et de prévalence de ces maladies, l’élaboration d’un « tableau de bord prévisionnel » de l’évolution des besoins, en fonction de l’évolution démographique, paraît un exercice salutaire à conduire, afin de prendre la véritable mesure des besoins et d’éclairer les choix en termes d’allocations de ressources. Nous verrons que les spécificités de la population concernée nous ont conduits à analyser en parallèle les éléments actuels de la prise en charge médico-sociale à destination des plus âgés.
  20. 20. 23 3. VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION : UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE D’ETAT DE SANTE 3.1. PERSONNES AGEES : QUELLE DEFINITION ? Il n’y a pas de définition unique de la personne âgée, même à partir d’un critère aussi simple que l’âge. Suivant la perspective d’analyse, celle-ci varie, de même que la segmentation mise en œuvre : !toute la réflexion menée sur les retraites est articulée autour de la population à partir de 60 ans, cet âge étant l’âge théorique de la retraite depuis 1986 ; en pratique, pour des raisons économiques et selon les statuts des actifs, celui-ci est différent. Selon le rapport Charpin, alors même que la durée de la vie ne cesse de s’allonger, les sorties d’activité sont devenues de plus en plus précoces. Elles s’effectuent aujourd’hui en moyenne à 59 ans par rapport à plus de 66 ans dans les années cinquante. !la prise en charge sociale des personnes âgées retient communément l’âge de 65 ans et les prestations sociales spécifiques ont cet âge comme référence (APA…). Les thérapeutes sont amenés, selon les thérapeutiques utilisées et les caractéristiques physiologiques des populations âgées, à utiliser différentes références : 65 ans, 70 ans, 80 ans et plus. La « nouvelle génération » des plus de 80 ans pose en effet de multiples questions d’ordre médical : en plus de sa fragilité intrinsèque, il faut noter l’absence relative de recommandations professionnelles de prise en charge adaptée notamment en matière d’utilisation du médicament. D’autres dimensions hormis l’âge doivent être prises en compte, et c’est précisément l’intérêt d’un outil comme la grille AGIRR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso- Ressources)e d’avoir une appréhension globale de la personne, au-delà du simple critère d’âge. 3.2. DES GAINS MAJEURS EN ESPERANCE DE VIE ET EN QUALITE DE VIE Appréhender l’évolution de l’état sanitaire d’une population en termes de morbi-mortalité n’est pas chose aussi aisée qu’il y paraît : différents indicateurs peuvent amener à dresser un tableau paradoxal. L’espérance de vie est bien entendu le premier indicateur à retenir. La baisse générale de la mortalité aux âges élevés a été particulièrement marquée à partir du milieu des années 60. Selon l’INSEE, en 1950, l’espérance de vie à la naissance était de 63,4 ans pour les hommes et de 69,2 ans pour les femmes. En 1990, elle était respectivement de 72,7 ans et de 80,9 ans ; en 1998, de 74,6 ans et de 82,2 ans ; cette évolution considérable est appelée à se ralentir, compte tenu des niveaux élevés atteints e AGGIR est un outil multi-dimensionnel de mesure de l’autonomie, au travers de l’observation des activités qu’effectue seule la personne âgée. A partir du résultat obtenu, chaque personne est classée dans un groupe iso- ressources (GIR). Il existe 6 groupes – GIR I à GIR VI –, GIR I regroupant les sujets les plus fortement dépendants et GIR VI les personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. La grille AGGIR s’est imposée comme grille nationale d’évaluation de la dépendance depuis la loi du 24 janvier 1997
  21. 21. 24 aujourd’hui, mais les projections pour 2010 montrent que sur douze ans, un gain autour de deux années pleines est encore attendu (+1,8 ans pour les hommes et + 2,6 ans pour les femmes). L’espérance de vie équivalent bonne santé est l’indicateur développé par l’OMS qui est le plus pertinent dans notre propos. Il est fondé sur l’espérance de vie, mais intègre un ajustement pour le temps passé en mauvaise santé. Il mesure le nombre équivalent d’année en bonne santé : en France, l’espérance de vie en bonne santé à 60 ans serait de 16,1 ans pour les hommes et de 19,1 ans pour les femmes. Nous ne disposons malheureusement pas de séries historiques sur cet indicateur. Le CREDES a quant à lui développé deux séries d’indicateurs – incapacité et dépendance –, qui reflètent en partie la qualité de vie associée à la prolongation de la vie. Malgré les difficultés méthodologiques liées au changement de méthodes au cours du temps, on peut observer à partir des données issues des enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux une évolution favorable entre 1970 et 199114. Tableau 1 : Evolution du taux de prévalence de l’incapacité au déplacement ou du confinement au domicile selon l’âge et le sexe de 1970 à 199114 L’évolution des différents indicateurs illustre bien les considérables progrès accomplis depuis plusieurs décennies. En termes de morbidité, on observe au contraire une augmentation de la morbidité déclarée, mais comme nous allons le voir il ne s’agit que d’un paradoxe apparent. Taux bruts (%) 1970 1980 1991 Incapacité au déplacement Hommes 65 – 79 ans 80 et plus 33.2 68.1 21.3 43.3 16 41.3 Femmes 65 – 79 ans 80 et plus 38.7 70.2 26.4 53.4 18.3 46.3 Confinement au domicile Hommes 65 – 79 ans 80 et plus 2.4 10.4 2 7 1.1 3.1 Femmes 65 – 79 ans 80 et plus 2.6 13.8 2.4 8.5 1.2 8.2
  22. 22. 25 3.3. UN PARADOXE APPARENT : UNE AUGMENTATION DE LA MORBIDITE DECLAREE En termes de morbidité, l’évaluation est encore plus délicate. Selon le CREDES, il n’existe pas en France de sources permettant d’avoir une vue d’ensemble de la morbidité « réelle ». On ne peut que s’en tenir à la morbidité « déclarée » par la population générale, qui « est le reflet de deux facteurs principaux : la prévalence réelle des maladies et les modifications des déclarations ». L’analyse réalisée par le CREDES14 sur la base des données issues des enquêtes décennales sur la santé et les soins médicaux aboutit aux résultats présentés dans la figure 5. Figure 5 : Evolution de la prévalence par grands domaines pathologiques chez les hommes et les femmes de 65 ans et plus : nombre de maladies pour 100 personnes14 0 20 40 60 80 100 120 140 M. ophtalmologiques M. app. Circulatoire M. bouche et dents M. ostéo-articulaires M. endocriniennes Autres Symptômes M. app. Digestif M. oreille M. app. Respiratoire M. génito-urinaires Troubles mentaux M. de la peau Tumeurs M. syst. Nerveux Traumatismes M. infect. et parasit. M. sang 1970 1980 1991 Hommes de 65 ans et plus 0 20 40 60 80 100 120 140 160 M. ophtalmologiques M. app. Circulatoire M. bouche et dents M. ostéo-articulaires M. endocriniennes Autres Symptômes M. app. Digestif M. oreille M. app. Respiratoire M. génito-urinaires Troubles mentaux M. de la peau Tumeurs M. syst. Nerveux Traumatismes M. infect. et parasit. M. sang 1970 1980 1991 Femmes de 65 ans et plus
  23. 23. 26 Paradoxalement, la morbidité déclarée tend à augmenter pour la plupart des affections entre 1970 et 1990 chez les personnes de 65 ans et plus, avec toutefois quelques exceptions : !chez les hommes, les maladies de l’appareil respiratoire, les maladies de l’appareil digestif sont en régression ; les maladies endocriniennes sont en augmentation (taux passé de 27% à 55%) ; d’autres affections connaissent une augmentation modérée mais régulière du taux de déclaration comme les maladies de l’oreille, les maladies ostéo-articulaires, les maladies de la bouche et des dents, les maladies du système nerveux ; !chez les femmes, la différence principale avec les hommes est la diminution des maladies endocriniennes ainsi que des maladies osteo-articulaires ; !pour les deux sexes, on note une augmentation sensible des maladies de l’appareil circulatoire (le taux de déclaration est passé de 55 en 1970 pour 100 hommes à 122 en 1990 et de 73 à 151 pour les femmes) de même que des maladies ophtalmologiques (taux passé de 92 à 122 chez les hommes et de 96 à 131 chez les femmes) ; à noter également l’augmentation forte des maladies mentales – incluant les démences – (taux passé de 1 à 14 chez les hommes, et de 6 à 26 chez les femmes) et des cancers (taux passé de 6.7 à 7.5 chez les hommes et de 1.6 à 4.4 chez les femmes). D’une manière générale, les déclarations tendent à augmenter et cette évolution est du reste tout à fait cohérente avec l’observation faite par les économistes des effets « génération » et « progrès technologique » qui expliquent la croissance de la demande de soins et notamment de médicament15. Toutefois, il faut noter qu’entre 1980 et 1991, l'augmentation de la morbidité est essentiellement présente aux âges élevés et croît avec l’âge. Ceci peut s’expliquer en partie par une amélioration dans les méthodes de collectes des données, mais il s’agit surtout de l’expression d’une meilleure prise en charge, sous l’effet de différents facteurs : meilleure diffusion de l’information médicale, accès aux soins facilité, progrès en termes de dépistage, augmentation du recours aux soins. L’exemple le plus frappant est celui de la prise en charge des maladies cardiovasculaires : la morbidité déclarée a été presque multipliée par trois en 20 ans, mais l’augmentation de la prévention secondaire des facteurs de risque s’est traduite par une diminution de la mortalité par maladies ischémiques. Depuis 1991 la baisse de mortalité qui leur est imputable est sensible : –11% tous âges confondus, –15% pour les moins de 75 ans. Les femmes en ont particulièrement bénéficié.
  24. 24. 27 Le profil de morbidité déclarée reflète aussi la polypathologie qui caractérise les populations âgées et rend si difficile leur prise en charge. Dans l’enquête Santé, soins et protection sociale11 conduite tous les 2 ans par le CREDES, tous âges confondus les enquêtés déclarent être atteints en moyenne de 2,1 affectionsf en 2000, quant aux personnes de 65 ans et plus, elles déclarent présenter, en plus de leurs problèmes dentaires et visuels, 5,1 autres maladies. Selon d’autres sources, les personnes âgées ont en moyenne de 3 à 5 maladies chroniques et/ou aiguësau . Chez les patients âgés La maladie coronaire : La maladie coronaire, liée à l’athérothrombose responsable d’une ischémie myocardique, s’exprime souvent par une évolution chronique ponctuée d’épisodes de décompensation (ou syndrome coronaire aigu), parmi lesquels figure l’infarctus aigu du myocarde. Malgré une diminution de la mortalité qui lui est imputable, récemment constatée en France grâce aux progrès de la prévention, la maladie coronaire reste une préoccupation majeure de santé publique en raison de sa prévalence (l’une des toutes premières causes de décès), de sa sévérité et de son coût (notamment celui de l’infarctus). La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussi aux techniques chirurgicales de revascularisation (angioplastie, pontage) et de façon préventive, à la lutte contre les facteurs de risque. Les médicaments anti-thrombotiques sont devenus la pierre angulaire de la prise en charge des syndromes coronaires aigus. Evaluant récemment l’impact des recommandations des Sociétés Savantes Européennes sur les pratiques dans neuf pays européens (dont la France), l’étude EUROASPIRE II a mis en évidence les progrès insuffisants de la prévention entre 1994 (Etude EUROASPIRE I) et 1999 : la prévalence du tabagisme et de l’hypertension artérielle sont restées identiques, l’hypercholestérolémie moyenne a diminué, l’obésité a augmenté de façon importante. Il existe indéniablement un besoin à définir des recommandations françaises pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global. Trop de patients à haut risque échappent encore à une prise en charge adaptée. Ceci nécessiterait de coordonner et de recentrer les recommandations existantes concernant les quatre facteurs de risque principaux, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies et tabagisme, sur le niveau de risque individuel d’un patient donné. Le programme national de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) ne le prévoit pas. Chez le sujet âgé, la prise en compte du rapport bénéfice/risque des différentes stratégies envisagées, en fonction de l’âge physiologique, permettrait une meilleure prise en charge de cette population. Les voies de recherche comportent principalement le développement de nouvelles molécules anti-thrombotiques ainsi que l’optimisation des techniques d’angioplastie coronaire (stents enduits), pour réduire la resténose. fà l’exclusion des problèmes dentaires et des troubles de la réfraction.
  25. 25. 28 atteints de cancer, on observe notamment une prévalence de 20 à 30% des pathologies cardiaques, 21 à 36% des pathologies vasculaires, 14 à 25% des pathologies pulmonaires, 30 à 40% des pathologies de l’appareil locomoteur et 25 à 30% d’altération des fonctions cognitives17. 3.4. UNE REALITE : L’ACCROISSEMENT DE LA DEPENDANCE 3.4.1. L’augmentation prévisible de la population dépendante Si l’augmentation continue de l’espérance de vie dans les pays développés est en soi une évolution favorable, l’atteinte d’un âge avancé se traduit, chez un nombre croissant de personnes, par un besoin d’aide à l’accomplissement des actes essentiels de la vie quotidienne (se lever, faire sa toilette, s’habiller, se nourrir, se coucher…) et constitue indéniablement un enjeu majeur, au point que la perspective de création d’un « 5ème risque » est régulièrement évoquée. La perte d’autonomie peut être quantifiée à l’aide de nombreux indicateurs. En France, son appréciation se fonde sur l’utilisation de la grille AGGIR déjà citée qui a été retenue comme grille nationale d’évaluation de la dépendance. Selon l’outil AGGIR, et sur la base des données de l’enquête INSEE Handicaps- Incapacités-Dépendance (HID), environ 800 000 personnes seraient évaluées dans les GIR 1 à 4 : 530 000 personnes en équivalent – GIR 1 à 3 qui correspondent aux degrés de dépendance les plus élevés et 260 000 en équivalent GIR-4 – personnes nécessitant une aide pour le lever, la toilette et l’habillage mais qui peuvent se déplacer seules à l’intérieur du logement18. Ces 800 000 personnes représentent 6,6% de la population des 60 ans et plus. La prévalence de la dépendance augmente de manière très forte avec l’âge : entre 60 et 69 ans, seulement 2,1% des personnes sont dépendantes ; c’est le cas de 10,5% des personnes de 80 ans, de 18,3% de celles de 85 ans et de 30,2% de celles de 90 ans. A partir de l’enquête HID, la DREES a effectué des projections pour appréhender les effets des évolutions démographiques sur le nombre de personnes dépendantes19. Notons que celles-ci, établies à partir de 3 hypothèses d’évolution de la dépendance, aboutissent à différents scénarios qui illustrent remarquablement bien les évolutions probables du nombre de personnes âgées dépendantes et des aidants potentiels et ce jusqu’en 2040. En termes d’effectifs, on passerait ainsi à 980 000 personnesg évaluées dans les GIR 1 à 4 en 2020 et 1 225 000 en 2040. Au final, entre 2000 et 2040, le nombre de personnes dépendantes pourrait augmenter de 53%. Ce sont les tranches d’âge de 80 ans et plus qui devraient très majoritairement contribuer à la hausse du nombre de personnes âgées dépendantes. 3.4.2. Un amoindrissement du rôle prévisible de la famille dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes Actuellement, la famille – conjoint, enfants –, les amis et les voisins jouent un rôle important dans l’aide apportée aux personnes dépendantes. Ces aidants non professionnels ont généralement entre 50 à 79 ans et sont majoritairement des femmes. Or les projections de l’INSEE permettent d’estimer que sur la période 2000-2040, les effectifs de ces aidants potentiels vont augmenter nettement moins vite que le nombre gScénario central : 980 000 personnes ; scénario optimiste : 910 000 ; scénario pessimiste : 1 050 000
  26. 26. 29 de personnes âgées dépendantes (figure 6). Figure 6 : Evolution du nombre de personnes âgées dépendantes et du potentiel d’aidants (base 100 en 2000)19 On entrevoit d’ores et déjà l’impact de ces projections sur les besoins à venir d’aide professionnelle à domicile et corollairement d’hébergement en institutions, l’absence d’aidant identifié limitant singulièrement les possibilités de maintien à domicile.
  27. 27. 30 Il n’existe pas de définition univoque de la personne âgée : selon le point de vue adopté (démographes, institutions de retraites, gérontologues) le critère d’âge sera variable ou ne sera même pas déterminant. Toujours est-il que personne ne niera qu’une personne de 70 ans en 2003 n’ait plus beaucoup de points communs avec une personne du même âge en 1950. L’augmentation du nombre des « plus de 80 ans » est aussi une nouvelle donne à la fois au plan social, médical et économique. L’évolution de différents indicateurs illustre bien les progrès considérables accomplis en matière d’espérance de vie et surtout d’espérance de vie en bonne santé au cours des dernières décennies : selon l’INSEE, l’espérance de vie à la naissance en 1950 était de 63,4 ans pour les hommes et 69,2 ans pour les femmes ; elle devrait être en 2010 de 76,4 ans pour les hommes et de 84,8 ans pour les femmes. Les indicateurs d’incapacité et de dépendance développés par le CREDES reflètent quant à eux l’amélioration nette de la qualité de vie associée à sa prolongation. Il peut à première vue paraître paradoxal que, sur la même période, le nombre de maladies déclarées par les plus de 65 ans soit en nette augmentation. En fait ce paradoxe n’est qu’apparent : l’augmentation de la morbidité déclarée trouve en grande partie son explication dans l’amélioration des conditions de prise en charge liée aux progrès thérapeutiques, à la diffusion des connaissances, à l’amélioration de l’accès aux soins, et elle influence certainement le recul de la mortalité dans certaines pathologies. Ainsi l’augmentation de la prise en charge des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires s’est traduite par un recul sensible de la mortalité par cardiopathie ischémique ou accident vasculaire cérébral. Néanmoins, ces éléments positifs ne doivent pas faire oublier que l’atteinte d’un âge avancé – 80 ans et plus – est accompagnée chez un nombre important de personnes par une dégradation de l’état de santé qui signe l’entrée dans la dépendance : aujourd’hui 800 000 personnes âgées de plus de 60 ans sont dépendantes en France, selon les critères de la grille AGGIR. Selon les prévisions de l’INSEE, elles pourraient être 1,2 millions en 2040, alors même que l’aide apportée par les familles devrait diminuer du fait notamment de la forte augmentation de l’activité professionnelle des femmes. On entrevoit d’ores et déjà l’impact de ces projections sur les besoins à venir en matière de coordination de la prise en charge des plus âgés, d’aide professionnelle à domicile et d’hébergement en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
  28. 28. 31 4. DES INSUFFISANCES NOTABLES EN MATIERE DE COORDINATION DES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA POPULATION ÂGEE Les fondations du système français actuel de prise en charge médico-sociale et sanitaire des personnes âgées ont été posées en 1962 par le rapport de la Commission d’étude des problèmes de vieillesse ou Rapport Laroque. Il s'agissait déjà de mettre à la disposition des personnes âgées « un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés à leurs besoins ». Depuis cette date, l’offre de services aux plus âgés a bien évidemment grandement évolué tout en poursuivant l’objectif premier de prise en charge globale et coordonnée, intégrant le sanitaire et le social, auquel est venu s’ajouter, notamment au terme des réflexions menées dans le cadre de l’Année Internationale des Personnes Agées (1999), le soutien à domicile comme axe prioritaire. La nécessité de pouvoir laisser le libre choix aux personnes de demeurer à leur domicile, aussi longtemps qu’elles le peuvent et qu’elles le souhaitent, a d’ailleurs été réaffirmée par les gouvernements successifsh. De son côté, le Conseil Economique et Social dans son avis sur « Les personnes âgées et la société » rappelait, dans le contexte d’accélération du vieillissement de la population, la nécessité de favoriser toute action de prévention de la dépendance et, lorsque celle-ci est avérée, de développer la prise en charge par la collectivité de la perte d’autonomie. Face à cet enjeu majeur, la société française, par l’intermédiaire de ses gouvernants successifs a fait le choix de favoriser, s’ils le souhaitent, le maintien à leur domicile des plus âgés. Toute la question est d’apprécier la capacité de notre organisation sanitaire et sociale à remplir ces objectifs. 4.1. UNE APPROCHE SANITAIRE ET SOCIALE TROP SEGMENTEE Les volets médico-social et sanitaire de la prise en charge restent toutefois aujourd’hui globalement gérés par des institutions distinctes alors que le degré de dépendance est très lié à l’état de santé, et que toute prise en charge de qualité demande une évaluation globale médico-psycho-sociale. Ce clivage apparaît dans les textes récents qui organisent la prise en charge des personnes âgés et est particulièrement visible lors de la mise en oeuvre sur le terrain des dispositifs créés au niveau national. Aussi les textes majeurs qui inaugurent les réformes entreprises intéressent-ils spécifiquement l’un ou l’autre volet – médico-social ou sanitaire –, avec des objectifs fort heureusement communs – évaluation globale des personnes en vue d’une orientation optimale en termes d’aide sociale et de soins, préférence pour une prise en charge au domicile – mais aussi des zones importantes de recouvrement et un déficit en coordination générale des acteurs des deux secteurs . Une illustration du clivage entre les versants sanitaire et sociaux de l’offre vers les personnes âgées est la coexistence des schémas régionaux d’organisation sanitaire qui ont, depuis 1991, vocation à identifier les grands problèmes de santé au niveau régional et à définir une réponse appropriée en matière d’organisation des soins, et des schémas départementaux hDiscours de M. Lionel Jospin sur l’avenir des retraites. 21 mars 2000 ; Déclaration de M. Hubert Falco en Conseil des Ministres. 6 novembre 2002.
  29. 29. 32 gérontologiques qui apprécient les besoins sociaux et médico-sociaux de la population âgée. Le manque de coordination entre les 2 approches a été régulièrement souligné. La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale20 insiste d’ailleurs sur la nécessité de définir ces schémas en cohérence. Comment espérer dans ce cas que la mise en œuvre sur le terrain offre aux personnes âgées un accès simple et transparent à une prise en charge globale coordonnée ? D’autre part, la confrontation des besoins croissants – tant en matière d’aides à la vie courante, d’hébergement qu’en biens et services de santé – et de l’offre disponible et des financements amène à s’interroger sur la cohérence des moyens alloués avec les ambitions affichées. Cette question est d’autant plus aigue en matière de soins dans certaines régions où l’organisation de l’offre gérontologique n’est pas affichée comme une priorité. En effet, une enquête réalisée en 2000 a permis d’objectiver la place encore faible de la gérontologie dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) 1999-2004. Cette enquête montre que seules 13 régions sur 26 ont retenu un thème explicitement gériatrique dans la liste de leurs priorités sanitaires. Bien qu’une amélioration notable ait été notée par rapport aux SROS de première génération 1994-1999 la moitié des régions françaises n’a toujours pas formellement intégré les conséquences générales de l’évolution démographique en matière d’organisation de l’offre de soins. Le Programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 2002-2005 impose d’ailleurs aux ARH, sans doute en réponse, l’intégration dans les SROS à venir d’un volet spécifique entièrement consacré à la politique en faveur des personnes âgées. 4.1.1. Des ressources dispersées en matière d’évaluation La nécessité d’une évaluation globale médico-psycho-sociale comme préalable à toute orientation dans le système de prise en charge qu’il soit médico-social ou sanitaire est affirmée dans l’ensemble des textes qui restructurent l’offre de services et de soins aux personnes âgées. Ainsi, la loi21 du 20 juillet 2001 conditionne l’attribution de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à une évaluation de la perte d’autonomie réalisée par une équipe médico-sociale à partir de la grille AGGIR. Les centres locaux d’information et de coordination (CLIC), dont la création a été annoncée en mars 200022, sont de même en charge d’une évaluation pluridisciplinaire permettant l’élaboration d’un plan d’aide pour les personnes âgées. Un premier bilan23 du fonctionnement de 5 de ces structures a d’ores et déjà souligné le problème de l’articulation entre les activités d’évaluation dans le cadre de l’APA et dans celui des CLIC : il semble que les zones de recouvrement existantes conduisent des personnes à subir 2 évaluations identiques puisque faites à partir de la grille AGGIR ! Quand à l’évaluation gériatrique, définie dans la circulaire DGS/DHOS du 18 mars 200224, elle est placée sous la responsabilité du secteur hospitalier au sein de consultations gériatriques avancées ou de pôles d’évaluation gériatrique. Cette évaluation a pour objectif principal d’aider le médecin généraliste, qui demeure le pivot
  30. 30. 33 dans l’organisation de la prise en charge médicale du sujet âgé, à ajuster son intervention. Evaluation préalable à l’attribution de l’APA, évaluation effectuée par l’équipe médico- sociale des CLIC en vue de l’élaboration d’un plan d’aide, évaluation gériatrique en milieu hospitalier : est-il raisonnable de soumettre des personnes âgées souvent déjà fragilisées à cette succession d’évaluations qui portent pour l’essentiel sur les mêmes critères ? Et comme nous l’avons souligné dans une précédente analyse25, est-il envisageable de créer de nouvelles structures hospitalières dans l’état actuel de pénurie de ce secteur ? Il est en effet reconnu que 10 000 à 12 000 postes d’infirmières et 3 500 postes de médecins sont vacants et que la mise en œuvre des 35 heures accroît les tensions dans un contexte budgétaire serré. 4.1.2. Les difficultés de la coordination des acteurs sur le terrain Prise en charge globale implique coordination, d’autant plus que les acteurs tant sur le plan médico-social que sanitaire sont nombreux à agir auprès des personnes âgées. Et comme le rappelait récemment Jeannette Gros, présidente de la caisse centrale de la MSA lors d’un premier bilan du fonctionnement de 19 réseaux de santé gérontologiques « En gérontologie, on ne croit plus au médical seul, ni au social seul, qui aboutissent séparément à un échec. C’est l’alliance des deux qui nous intéresse »26. Or, la coordination sur le terrain peine encore à se mettre en place. L’implication de différentes administrations, responsables chacune de volets spécifiques de la prise en charge, n’est sans doute pas étrangère aux difficultés rencontrées. Et l’ajout de nouvelles structures pour pallier l’absence de concertation ne peut dans ce contexte faire de miracles. Ainsi, les CLIC qui ont vocation à être des lieux de proximité d’information et d’intervention coordonnée, suffisamment nombreux pour assurer un maillage complet du territoire national font aujourd’hui face à de nombreux écueils27 : !comme nous l’avons déjà rappelé, des zones de recouvrement avec les équipes médico-sociales de l’APA, !une difficulté de positionnement dans le paysage déjà encombré de l’ensemble des acteurs de la politique de vieillesse au niveau local, !l’absence de coordination nationale de ces structures, qui évoluent individuellement souvent dans la continuité d’actions antérieures, sans échange avec leurs pairs, !la vocation plus particulièrement sociale des CLIC dans lesquels la composante médicale est souvent absente. En effet leurs équipes sont majoritairement composées de travailleurs sociaux et les professionnels de santé sont peu présents ; la relation avec les professionnels de santé libéraux et hospitaliers est souvent inexistante. En termes de financement, les Conseils Généraux, co-financeurs des CLIC se sont dès 2002 interrogés sur la pérennité du financement des CLIC par l’Etat. Le gel des crédits d’Etat en faveur de ces structures en 2003 ne va pas manquer de nourrir leur crainte et certainement retarder la mise en place de nouvelles structures28.
  31. 31. 34 4.2. DES MOYENS ENCORE INSUFFISANTS ET INADAPTES A UNE PRISE EN CHARGE SANITAIRE DE QUALITE 4.2.1. Un besoin évident de formation en gériatrie La terminologie de « gériatrie » a fait son apparition en 190929, pour qualifier l’émergence de cette discipline « qui s’attache à adapter les connaissances médicales à la personne âgée malade ». Il s’agit bien d’une discipline médicale à part entière, différente de la gérontologie, qui plus largement comme l’indique A. Franco30, peut qualifier des professionnels – médecins, démographes, travailleurs sociaux…– qui se consacrent aux problèmes liés au vieillissement et aux personnes âgées malades ou non. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) lui-même remarquait en 199831 que « près des deux tiers de la clientèle d’un généraliste sont âgés de plus de 60 ans. L’importance d’un enseignement gérontologique obligatoire et contrôlé saute aux yeux. Or il n’y a pas en France plus de 25 professeurs de gériatrie ». Le CNOM notait toutefois que depuis 1996 (seulement !) une circulaire introduit un séminaire de gériatrie d’une dizaine d’heures réparties sur deux jours (seulement !) au cours du deuxième cycle des études médicales, tout en remarquant que l’enseignement en la matière n’était malheureusement pas d’une qualité homogène sur tout le territoire. Le rapport de la Direction Générale de la Santé de Juin 2001 sur la démographie médicale32 reconnaissait quant à lui le rôle de pivot du médecin généraliste, « médecin de premier recours, et comme tel chargé de la coordination du patient » et évoquait la nécessité de mettre en place des modules de formation adaptés à des populations cibles spécifiques sans toutefois évoquer explicitement la gériatrie. Il faut noter que des initiatives toutes récentes ont permis des progrès en la matière : !Il a fallu attendre près de 80 ans pour que la gériatrie reçoive ses « lettres de noblesse » comme une spécialité à part entièrei dans le cursus médical à coté de spécialités également consacrées à une population ciblée comme la pédiatrie et la gynécologie, le diplôme d’études spécialisé complémentaire (DESC) de gériatrie n’a été créé qu’en 1988. Il est accessible aux spécialistes en cours de formation nommés après le 1er novembre 199133. Dans les années à venir, quand la médecine générale prendra le statut de spécialité – en 2008 – ce DESC de gériatrie sera alors accessible également aux futurs médecins généralistes. !Le terme de « gériatres » désigne des médecins titulaires du doctorat en médecine, médecins généralistes ou spécialistes nommés avant le 1er novembre 1991, qui se forment à la médecine gériatrique par le biais de « la capacité de gérontologie ». Cette capacité est également indispensable aux candidats s’inscrivant au concours de praticien hospitalier en médecine polyvalente gériatrique ou pour devenir médecin coordinateur d’un établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes (EPHAD). iLa gériatrie vient en général en complément d’une autre spécialité (médecine interne, santé publique)
  32. 32. 35 Aujourd’hui, les statistiques de la CNAMTS relatives au secteur libéral ne permettent pas d’identifier les gériatres alors que pédiatres ou gynécologues pour reprendre cette analogie sont identifiés. Les données du CNOM (qui ne correspondent pas complètement à celles de la CNAMTS) permettent toutefois d’appréhender la réalité des qualifications en la matière. On recense en Ile de France (1,4 million de personnes de 65 ans et plus ) 201 médecins qualifiés en gériatrie, dont 9 n’ont pas a priori d’activité clinique, soit 1 gériatre pour 7 175 personnes de 65 ans et plus ; encore faut-il préciser ue seulement 25 % d’entre eux exercent en ville. A titre de comparaison, le département de la Creuse, avec 2 médecins généralistes gériatres pour 35 213 personnes de 65 ans et plus, présente un ratio de 1 praticien formé pour 17 600 personnes. En l’absence de référentiel à même de définir le ratio pertinent, on ne peut qu’observer les chiffres et s’interroger sur les différences géographiques, les modes d’exercice et… l’absence d’étude nationale exhaustive publiée en la matière, tout au moins à notre connaissance. En tout état de cause, il ne semble pas que les initiatives de formation à la gériatrie, encore très récentes, soient véritablement suffisantes au regard des besoins, ni que les cris d’alertes des gériatres soient encore suffisamment entendus. 4.2.2. Quelle adaptation de l’offre hospitalière aux évolutions des besoins ? Il existe une volonté clairement affirmée par les décideurs politiques et institutionnels d’adapter l’offre hospitalière aux besoins par le développement du court séjour gériatrique. Il est en effet rappelé dans la circulaire DHOS/DGS relative à l’amélioration de la filière gériatrique24 que « à l’occasion de leur séjour hospitalier, les patients gériatriques présentent des risques particuliers de décompensation, pouvant révéler des pathologies chroniques et invalidantes, risquant d’entraîner l’installation ou l’aggravation d’une dépendance ». Il est de même souligné que les personnes âgées rentrent encore trop souvent dans le circuit de soins par les urgences et qu’elles sont parfois dirigées vers des services de spécialités en fonction des lits disponibles, plutôt qu’en fonction de leurs besoins réels. Pour mieux répondre à leurs besoins spécifiques et éviter un allongement injustifié des séjours hospitaliers, il est demandé aux ARH de transformer des lits hospitaliers existant en services ou unités de court séjour gériatrique. Cette circulaire ayant été publiée il y tout juste un an et compte tenu des difficultés d’organisation du secteur hospitalier actuellement, il est difficile de savoir si ces recommandations ont été suivies d’effets. Nous avons également indiqué plus haut que les patients pris en charge dans les soins de suites ou de réadaptation ont dans deux cas sur trois 60 ans et plus. Le développement des soins de suite ou de réadaptation est un objectif annoncé en cohérence avec la volonté de privilégier des hospitalisations de courte durée, moins « fragilisante » pour le patient âgé et de disposer de structures d’accueil post- hospitalisation lorsque le retour au domicile n’est pas directement possible. 4.2.3. Le nombre trop faible de stuctures de soins à domicile Les services à domicile recouvrent une grande diversité de prestations et font intervenir de nombreux professionnels : il s’agit, pour l’aide dans la vie quotidienne, plus particulièrement des associations d’aide à domicile et des techniciennes d’intervention sociales et familiales et en termes de soins à domicile, des services de soins infirmiers
  33. 33. 36 à domicile (SSIAD) et des services d’hospitalisation à domicile (HAD). Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ont été créés pour les personnes âgées malades ou dépendantes. Ils dispensent sur prescription médicale les soins infirmiers et d’hygiène générale, et le concours nécessaire à l’accomplissement des actes essentiels de la vie. Ils sont financés par un forfait global et annuel correspondant à la prise en charge de personnes présentant des charges en soins moyennes. Une réforme annoncée depuis 1990 doit permettre d’adapter au contexte actuel la réglementation datant de 1981 qui structure leur fonctionnement. L’hospitalisation à domicile (HAD) est une " alternative à l'hospitalisation ". Elle est prescrite par un médecin hospitalier ou libéral et permet d'assurer au domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Elle a pour but d’améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle ne répond pas au même besoin que les SSIAD mais à des situations dans lesquelles des soins plus techniques et complexes sont nécessaires. Aujourd’hui, le nombre de places disponibles en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) demeure trop faible et l’hospitalisation à domicile reste encore insuffisamment développée : 76 structures d’HAD disposant de 4 000 places étaient recensées en novembre 2000. De surcroît l’implantation de ces structures est inégale sur le territoire nationale : un département sur trois n’est toujours pas équipé35,36. La carence en structures d’HAD entraîne ainsi un report des patients relevant de ce type de services vers les SSIAD, plus particulièrement adaptés à la prise en charge des patients gériatriques et qui de ce fait ne peuvent satisfaire l’ensemble de la demande. De plus, ce secteur est complexe et très morcelé : il est en conséquence difficile pour les familles et les bénéficiaires de s’orienter. Un sondage SOFRES réalisé en 2001 montrait ainsi que plus de 90% des Français étaient potentiellement intéressés par l’aide à domicile en particulier pour l’aide et les soins aux personnes âgées, handicapées ou malades. En revanche, 2/3 des personnes interrogées ne connaissaient pas la démarche à suivre pour en bénéficier37. 4.2.4. Des efforts d’adaptation aux besoins : le travail en réseau et la création de structures de soins dédiées à certaines affections Le travail des professionnels en réseaux autour du patient âgé dont l’ambition ultime – est-elle réaliste dans l’état actuel de l’organisation sur le terrain ? – est de permettre « l’articulation contractualisée autour de la personne âgée fragile et de son entourage de toutes les institutions et acteurs des champs d’intervention concernés : ville/hôpital, médical/paramédical, sanitaire/social, psychiatrie, associations d’aide et de soins aux personnes âgées, usagers, familles » paraît tout particulièrement adapté à la prise en charge globale des personnes âgées. Son intérêt est d’ailleurs rappelé dans la circulaire DGS/DHOS du 18 mars 200238. De plus, il peut permettre en partie de compenser le faible nombre de médecins formés à la gériatrie dans certaines régions. En 2001, 18 réseaux de soins dédiés à la population âgée ont bénéficié de financement
  34. 34. 37 du FASQV39 alloués sur 17 régions, avec pour certains des objectifs affichés en matière de formation, et pour d’autres des actions engagées autour de la prévention de la dépendance chez les personnes âgées. En 2002, dans le contexte d’une mise en place plus que tardive du nouveau dispositif de la « Dotation Nationale de Réseaux » introduit par la LFSS, 5 réseaux centrés autour de la population âgée ont déjà été financés sur ces fonds. Pour autant, nous avons vu que certaines pathologies demandent une adaptation spécifique des soins : l’exemple le plus criant aujourd’hui est celui de la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral dans sa phase aiguë pour lequel est nécessaire une prise en charge immédiate, dès l’apparition des symptômes, afin de rendre possible l’accès au traitement thrombolytique dans le respect strict de ses indications et plus largement de préserver les chances du malades par des soins de qualité. Dans ce cadre, l’intérêt médical et économique de « Stroke Centers » a été largement établi dans d’autres pays. Comme le Ministère de la Santé lui-même l’indique dans le Programme national de réduction des risques cardiovasculaires, « ces unités neurovasculaires ayant une durée moyenne de séjour inférieure à celles des services non spécialisés, et aussi compte tenu du coût du handicap chronique évité, il est possible que leur création s’accompagne d’une réduction des coûts de prise en charge de ces patients. Il s’agit d’une des rares démonstrations en méde*cine de l’efficacité de la prise en charge globale et structurée d’une maladie ». A noter qu’au-delà de l’organisation de la prise en charge de la phase aiguë, qui va peser pour beaucoup dans le pronostic d’évolution à moyen et long terme, un relais coordonné en ambulatoire s’impose également, afin notamment d’instaurer les traitements de prévention secondaire qui doivent être suivis au long cours ; on ne note toutefois que deux réseaux financés en 2001 par le FAQSV autour de cette pathologie spécifique, et un réseau sur le budget 2002 de la cinquième enveloppe en Bourgogne. D’autres pathologies particulières appellent une organisation spécifique de la prise en charge : !la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), du fait notamment de la mise à disposition d’un traitement efficace pour certaines formes de cette affection, a suscité dans certaines régions une action spécifique de recensement des sites potentiels ou effectifs à même d’administrer le traitement ; bien qu’aucun programme de santé publique national n’ait été diffusé sur cette pathologie, on note sur le budget du FASQV en 2001 un projet d’enquête en Nord-Pas-de-Calais sur la pratique des orthoptistes de la région pour déterminer la part de la DMLA dans leur activité, les besoins de formation et de coopération pluriprofessionnelle ; en 2002, un réseau est financé sur la 5ème enveloppe dans la région Pays-de-la-Loire pour la prise en charge de la basse vision avec une structure d’éducation pour les patients atteints ;
  35. 35. 38 !la maladie d’Alzheimer ou plus généralement les démences chez les personnes âgées font l’objet de plusieurs initiatives – encore trop peu nombreuses – qui, semble-t-il, vont au-delà des préconisations du plan national (formation des personnels, consultations mémoires) : en 2001, sur 17 régions, deux réseaux ont bénéficié d’un soutien du FAQSV et deux réseaux en 2002 sur la 5ème enveloppe. Enfin, diabète et cancer font l’objet de nombreuses initiatives de soins coordonnés. Il convient néanmoins de rappeler que les résultats de toutes ces initiatives ne seront pas immédiats : la création et l’animation de réseaux est une entreprise longue et difficile, éprouvante pour les acteurs de santé qui ont eu le courage d’en prendre l’initiative. De plus, les nombreux réseaux dédiés à des pathologies spécifiques et qui devront cohabiter avec les réseaux de soins gériatriques sont à l’origine de multiples sollicitations des médecins généralistes avec toutes les difficultés organisationnelles que cela peut entraîner. Enfin, le budget alloué par le gouvernement à l’enveloppe réseau en 2003 (45 millions d’euros) permettra-t-il de financer l’ensemble des initiatives locales, toutes pathologies confondues ? La DMLA : La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés. Elle atteint plus de la moitié des personnes âgées de plus de 80 ans. En France, la DMLA touche 800 000 à 1 million de personnes âgées. Le vieillissement de la population devrait augmenter significativement la prévalence de la DMLA dans les prochaines années. Une campagne de dépistage a été lancée à l'initiative d'associations et de sociétés savantes. Celle-ci devrait permettre d'améliorer le répérage des patients qui ne sont pas traités actuellement ou le sont trop tardivement, lorsque la maladie est déjà très handicapante. Les traitements disponibles concernent la forme exsudative, dont l'évolution, plus rapide que celle de la forme atrophique, conduit dans la majorité des cas à une acuité visuelle inférieure à 1/10. Pour certains patients atteints de cette forme de DMLA (patients présentant des néovaisseaux rétrofovéolaires à prédominance visible), la thérapie photodynamique, avec injection de vertéporfine, représente une avancée thérapeutique majeure, permettant de ralentir la progression de la pathologie. Aucun traitement ayant fait la preuve de son efficacité n’est à ce jour disponible dans la forme atrophique de la DMLA. De nouvelles approches thérapeutiques sont en cours de développement et pourraient améliorer la prise en charge de la DMLA pour laquelle il n'existe aujourd'hui aucune solution curative définitive, alors que celle-ci affecte de façon majeure la qualité de vie et l'autonomie des patients. L'impact budgétaire de la DMLA en France a été estimé à 51,3 millions d'euros en 2001.
  36. 36. 39 4.3. EN MATIERE D’HEBERGEMENT : UN RALENTISSEMENT DU DEVELOPPEMENT DU SECTEUR ET UN ARRET BRUTAL DE SA MEDICALISATION Le secteur de l’hébergement des personnes âgées reçoit près de 650 000 personnes (hors soins de longue durée) auprès desquelles travaillent plus de 180 000 salariés. Les estimations actuelles, lorsqu’elles sont regardées avec optimisme, permettent de considérer que, globalement, les places disponibles en hébergement sont aujourd’hui en nombre suffisant mais qu’il existe un déficit en lits dits « médicalisés »40. Notons tout de même qu’il n’existe aujourd’hui aucun excédent d’offre qui permette de vérifier que la croissance à venir de la demande est anticipée : en effet, selon une enquêtej menée chaque année par la Fédération Hospitalière de France sur un échantillon d’établissements, le taux d’occupation des maisons de retraites médicalisées ou non est proche de 99% et celui des logements-foyers dépasse 100% ! Notons que les logements-foyers sont inadaptés à la prise en charge de personnes en grande perte d’autonomie, ce qui conduit fréquemment à des transferts vers des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). De plus, le taux général d’équipementk en France accuse un fléchissement régulier depuis le début des années 90 : il était de 179 places pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus en 1994, de 169 places pour 100 000 en 1996 et est de 138 pour 100 00041 en 2001, soit une baisse de 23%. Il est loin d’être certain aujourd’hui, et nous l’avons d’ailleurs rappelé, que cette baisse soit compensée par le développement des services à domicile qui permettraient de continuer à assurer voire développer le soutien aux personnes dépendantes. En termes de répartition de l’offre sur le territoire, elle ne correspond qu’en partie à la distribution géographique des personnes âgées ; et le taux d’équipement varie de 102 lits pour 100 000 en Languedoc à 166 lits pour 100 000 en Basse Normandie42. De manière générale, les régions du Grand Ouest et de l’Est sont mieux équipées en structures d’hébergement que le Sud Ouest et le pourtour méditerranéen. En 2001, le gouvernement avait annoncé et inscrit dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale un plan pluriannuel sur 5 ans (2001-2005) de médicalisation des établissements financé à hauteur de 9,14 millions d’euros (6 milliards de francs) par l’assurance maladie. Cette allocation, qui augmentait de près de 30% les moyens alloués aux établissements, représentait environ la création de 90 000 places de section de cure médicale à comparer aux 160 000 existantes et le financement d’environ 20 000 postes. La LFSS 2003 a vu l’arrêt brutal de ce plan, mettant ainsi en péril la médicalisation du secteur, défini 2 ans auparavant comme une priorité. Il semble toutefois que le gouvernement, après arbitrage du Premier Ministre, serait revenu sur jPanel de 292 maisons de retraites publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnaire visant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF). kLe taux d’équipement étant le nombre de lits d’EHPA, en hébergement temporaire et de logements en foyers logements pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus.
  37. 37. 40 cette décision en dégageant en mai 2003 80 millions d’euros43. Les conséquences de cette politique erratique sont aisées à anticiper quant on connaît le taux de saturation du secteur et la montée en puissance dans le court terme de la population des plus de 80 ans, qui sont les personnes hébergées en EHPAD (la moyenne d’âge à l’entrée en établissement est de 83 ansj). Rappelons ainsi l’augmentation attendue des tranches de population les plus âgées : entre 2000 et 2010, on prévoit une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 ans soit un millionl de personne en plus dans cette tranche d’âge et de 0,4 points pour celle âgée de plus de 85 ans, soit 280 000 personnes. jPanel de 292 maisons de retraites publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnaire visant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF). lSelon les prévisions de l’INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90 – Horizons 1990-2050) cette population passera de 2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnes
  38. 38. 41 L’ensemble des professionnels s’accordent pour reconnaître la nécessité de coordonner les différents services auprès des personnes âgées, comme le prônait déjà le rapport Laroque il y a déjà 40 ans. Aujourd’hui de nombreuses insuffisances perdurent. Tout d’abord, force est de constater que les volets sanitaire et médico-social, gérés par des administrations distinctes au niveau national (bien que relevant du même ministère) et local, sont loin d’être efficacement coordonnés. Le clivage entre le « sanitaire » et le « social » persiste bel et bien, au détriment des bénéficiaires : en témoignent les difficultés en termes d’organisation de l’évaluation médico-psycho-sociale recommandée en préalable à toute orientation dans le système de prise en charge et la quasi-absence de professionnels de santé au sein des Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC), structures supplémentaires « plaquées » sur le dispositif existant et chargés d’ assurer la coordination de l’offre sanitaire et médico-sociale sur le terrain. De plus, la dispersion des financements des nombreux prestataires publics ou privés qui assurent l’offre d’hébergement en établissement, les services et les soins à domicile est un des obstacles forts à la mise en œuvre d’une véritable coordination. Le dispositif en place demeure donc complexe, avec des zones de chevauchement de compétences historiques qui nuisent à la qualité des services offerts. Sur le terrain, l’accès des personnes âgées et de leur famille aux services manque singulièrement de simplicité et de transparence. Sur le plan sanitaire, on note encore de nombreuses insuffisances ou inadaptations de l’offre de soins. Les (rares) données disponibles qui renseignent sur le nombre de médecins formés spécifiquement à la prise en charge des patients âgés laissent à penser que les besoins ne sont pas véritablement couverts et mettent en évidence des disparités régionales fortes : 1 médecin gériatre ou gérontologue pour environ 7 000 personnes de 65 ans et plus en Ile de France à comparer à 1 pour 18 000 dans la Creuse, 25 professeurs de gériatrie en France en tout et pour tout ! S’il existe une volonté politique claire de privilégier des hospitalisations de courte durée, moins fragilisantes pour le patient âgé, il n’est pas possible de savoir aujourd’hui comment s’organise l’offre en court séjour gériatrique tant la situation générale du secteur hospitalier en France est confuse. Cette situation est d’autant plus dommageable que l’insuffisance des moyens en termes de soins à domicile, bien souvent relais de l’hospitalisation, ne facilite pas un retour rapide vers le domicile , qu’il s’agissent principalement des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou de l’offre en matière d’hospitalisation à domicile (HAD). La volonté de privilégier le domicile comme lieu de vie s’est accompagnée dans les années 90 du ralentissement de la croissance du nombre de structures et de places disponibles en établissements d’hébergement. Si leur médicalisation a commencé d’être davantage développée, sans atteindre le niveau d’offre nécessaire, elle a été brutalement freinée en 2003 par l’arrêt du financement au sein de la LFSS du plan pluri-annuel sur 5 ans de médicalisation des établissements, pour être ensuite semble-t-il relancée suite à un arbitrage du Premier Ministre. Rappelons ici que le taux d’occupation de ce secteur est proche de 100%, qu’il accueille en majorité des personnes dépendantes de plus de 80 ans pour lesquelles une prise en charge à domicile est problématique voire impossible, et qu’une politique erratique en la matière peut être lourde de conséquences dans le moyen terme. L’objectif d’offrir aux plus âgés « un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés à leurs besoins » recommandé par le rapport Laroque il y a 40 ans est donc encore loin d’être atteint. A l’heure où la croissance des besoins à venir en matière de prise en charge de la population âgée est prévisible, compte tenu des prévisions de l’INSEE jusqu’en 2050, force est de constater que le besoin à couvrir, actuel et surtout à venir reste très important et n’est pas complètement pris en compte dans l’affectation des ressources publiques : en témoigne notamment, de façon particulièrement criante, le coup d’arrêt brutal donné cette année à la médicalisation des établissements d’hébergement.
  39. 39. 42 5. LA DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU SUJET AGE 5.1. LA COMPLEXITE DU SUJET AGE SUR LE PLAN MEDICAL Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme. Mais l’âge n’est jamais à lui seul, du moins pas avant un âge très avancé et en l’absence de maladie surajoutée, responsable de la décompensation d’une fonction vitale (cerveau, cœur, rein, foie…). La vieillesse n’est donc en aucun cas une maladie mais offre un terrain propice à leur développement, d’autant que l’examen du sujet âgé peut être rendu difficile du fait de déficiences habituelles : déficit auditif ou visuel, enraidissement articulaire... Il existe de plus et nous allons le voir, un risque avéré de banaliser des symptômes observés, en les mettant sur le compte de la seule vieillesse alors qu’ils sont liés à une pathologie pour laquelle il existe un traitement. Les états dépressifs parfois banalisés du sujet âgé en sont une puissante illustration avec pour corollaire un risque évolutif vers le suicide. Chez le sujet âgé malade, plusieurs facteurs augmentent la complexité de la prise en charge. Il s’agit tout d’abord, et nous l’avons déjà évoqué, du contexte fréquent de polypathologies ; en effet, le sujet âgé malade est en moyenne traité pour 3 à 5 Les états dépressifs : Les états dépressifs sont fréquents chez le sujet âgé. Dans la population des plus de 65 ans, il est reconnu que la prévalence des épisodes dépressifs majeurs est d’environ 3%, celle des symptômes dépressifs étant d’environ 15%. Dans les institutions d’hébergement, il est rapporté des prévalences allant jusqu’à 30% et plus. Outre son impact négatif sur l’autonomie, le risque évolutif majeur de la dépression est le passage à l’acte suicidaire : la France, qui occupe la triste place de tête des pays européens en matière de suicide des personnes âgées – près de 3000 suicides en 1999 –, est particulièrement concernée. Les états dépressifs sont de diagnostic difficile. Ils sont ainsi souvent méconnus, et de plus banalisés et considérés à tort comme une conséquence normale du vieillissement. La décision de traiter n’est donc pas aujourd’hui systématique alors même qu’il existe des médicaments anti-dépresseurs qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prise en charge globale des patients âgés déprimés, aux côtés d’autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales, …). Des recommandations professionnelles ont récemment été publiées par l’ANAES qui sont d’ailleurs en faveur du traitement médicamenteux de la dépression chez les personnes âgées. Notons ici qu’aucun essai clinique n’ayant été mené chez les plus de 80 ans, la mise en œuvre de traitements dans cette tranche d’âge reste problématique. L’importance du besoin médical à couvrir dans les prochaines années, conséquence du sous-traitement actuel et de l’évolution démographique, en accord avec les recommandations officielles, devrait ainsi générer une croissance soutenue de la consommation de soins dans cette pathologie.
  40. 40. 43 affections16. La polypathologie complique l’interprétation des symptômes et induit souvent une polymédication, source d’effets iatrogènes (la prise de 4 médicaments ou plus par jour est associée à une augmentation de la fréquence des effets indésirables). La maladie est par ailleurs très souvent source d’angoisse, car facteur déclenchant de la prise de conscience du vieillissement plus ou moins dénié jusque là. Si le très grand âge (plus de 85 ans) est en soi un facteur de risque en terme d’entrée en institution gériatrique et de mortalité, d’autres facteurs tels que la perte d’autonomie fonctionnelle, l’altération des fonctions cognitives, la dépression ont été identifiés. Ces sujets fragiles constituent une sous-population particulièrement difficile à prendre en charge en ambulatoire. On perçoit dès lors la difficulté d’une prise en charge médicale de qualité du patient âgé. C’est la raison pour laquelle le concept d’évaluation gériatrique standardisée ou « geriatric assessment » a été développé44. Cette évaluation est multidimensionnelle et porte sur les fonctions cognitives, l’humeur, le degré d’autonomie, le risque de chutes, le statut nutritionnel, et le cas échéant, pour les patients vivant à domicile, sur les conditions de vie du patient et sur le fardeau des aidants. Cette méthode, qui peut être mise en œuvre en centre de gériatrie, en hôpital de jour mais aussi dans le contexte de vie du patient (cabinet médical sous réserve d’un temps de consultation allongé, domicile) est fondée sur l’utilisation d’outils spécifiques et validés qui permettent d’évaluer le retentissement de certaines maladies sur la santé du patient. Toutefois elle demande du temps, de l’expertise aux professionnels de santé (médecin et/ou équipe pluridisciplinaire) et une formation qui fait encore défaut. 5.2. DES RECOMMENDATIONS A DESTINATION DES PROFESSIONNELS ENCORE PARCELLAIRES Il existe encore actuellement en France peu de recommandations professionnelles concernant spécifiquement les modalités de traitement des patients âgés. Mais il faut souligner que cette situation évolue favorablement. Au cours des toutes dernières années et plus particulièrement en 2000 ont ainsi été publiés, dans le champ des pathologies que nous avons analysées : ! un rapport d’évaluation des traitements de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, ANAES 2001, ! un rapport sur l'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications. ANAES 2001, !un rapport d’évaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte, ANAES 2000, !des recommandations professionnelles sur l’évaluation et la prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale, ANAES 2000, !un rapport sur la stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l’exclusion de la prise en charge des complications. ANAES 2000, !des recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer, ANAES 2000, !une évaluation du pronostic de l’insuffisance coronaire stable et modalités de suivi en dehors du traitement, ANAES 2000,

×