Las nuevas Guías Americanas de 2014 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular actualizan las recomendaciones anteriores y clarifican conceptos. Recomiendan el uso del score CHA2DS2VASc sobre el CHADS2 para evaluar el riesgo trombótico, y consideran los nuevos anticoagulantes oralessimilares a la warfarina. También promueven el uso de fármacos antiarrítmicos y la ablación de fibrilación auricular como opciones de primera línea para el control del ritmo.

1. El 28 de marzo salieron a la luz las nuevas Guías americanas para el manejo de los pacientes
con fibrilación auricular. Efectivamente, ¡otras Guías de fibrilación auricular! Probablemente las
que faltaban, y que con seguridad no serán las últimas en aparecer en los próximos años.
Desde 2010 hemos asistido a la publicación casi anual de Guías europeas y americanas para
la fibrilación auricular, lo que traduce el relevante momento de cambios que está sufriendo el
manejo de esta arritmia. La sucesiva aparición de los nuevos anticoagulantes y antiarrítmicos,
y el desarrollo de la ablación han impulsado esta revolución en el manejo clínico de la
fibrilación auricular de la que estamos siendo testigos durante estos años. Podemos decir
abiertamente que la FA está de moda.
Nuevas Guías Americanas AHA/ACC/HRS 2014 para el manejo de pacientes con Fibrilación Auricular: La FA sigue de moda
Estas Guías AHA/ACC/HRS 2014 en su conjunto son una actualización y puesta al día de las
previas de 2006, que sufrieron un “focused update” en 2011, para equipararse a las últimas
Guías ESC 2010, que igualmente sufrieron un “focused update” en 2012. Sin embargo estas
nuevas Guías 2014 aportan una serie de consideraciones muy interesantes y que enriquecen
la información de Guías previas.
Definiciones
 En las “Definiciones de fibrilación auricular” encontramos por fin la definición de fibrilación
auricular no valvular como aquella en ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis valvular
cardíaca o reparación valvular mitral. Por tanto la fibrilación auricular no valvular puede incluir
valvulopatía aórtica o mitral no incluida en esas definiciones.
 Se reconoce el papel importante de los dispositivos de estimulación cardiaca en la detección
de fibrilación auricular silente, manifestados como episodios de frecuencia rápida auricular. Se
reconoce la importancia de estos episodios que se han relacionado en múltiples estudios
(ASSERT, MOST, TRENDS, entre otros) a una mayor incidencia de ictus o embolia sistémica.
Sin embargo, no se establece un criterio diagnóstico (frecuencia auricular, duración) para
considerarlos relevantes, ni unas recomendaciones en cuanto a su manejo.
Tratamiento Antitrombótico
 En cuanto a la valoración del riesgo tromboembólico de la fibrilación auricular, estas Guías
recomiendan el uso del score CHA2DS2VASc sobre el CHADS2 (Recomendación Clase I).
 En cambio, ninguno de los esquemas de valoración del riesgo hemorrágico, incluido el HAS-
BLED, ofrece la fiabilidad necesaria para condicionar el uso o no de un tratamiento, por lo que
las Guías le otorgan un papel meramente orientativo.
 El tratamiento antitrombótico de la fibrilación auricular es la anticoagulación. Las Guías hacen
una extensa revisión de los estudios en este sentido que demuestran el más que limitado

2. papel de la antiagregación, no sólo para los pacientes de bajo riesgo, donde no hay estudios,
sino también en los pacientes mayores de 75 años o en los que a priori no se considera
candidatos a tratamiento anticoagulante con warfarina.
 Aparecen los Nuevos Anticoagulantes al mismo nivel de recomendación que la Warfarina
(Recomendación Clase I) para pacientes con fibrilación auricular no valvular con un
CHA2DS2VASc2. La decisión del tratamiento a elegir deberá individualizarse según las
características del paciente, pero igualmente haciéndole partícipe de la decisión.
 Para pacientes con CHA2DS2VASc=0 es razonable no indicar anticoagulación
(Recomendación Clase IIa), y para pacientes con CHA2DS2VASc=1 cualquier opción es
posible (nada, anticoagular o antiagregar) (Recomendación Clase IIb).
 Aunque se presentan todos los estudios de los Nuevos Anticoagulantes y se reconoce sus
similitudes en diseño, como era esperable las Guías no se inclinan hacia el uso de uno u otro
en diferentes escenarios atendiendo a sus diferencias. Fundamentándose en que no existen
estudios que los hayan comparado directamente (y posiblemente no los habrá nunca), las
Guías adoptan una posición salomónica en cuanto a su uso.
 Respecto al cierre percutáneo de la orejuela izquierda hoy por hoy no es una opción
considerada por las Guías para emitir una recomendación.
Tratamiento para el Control de la Frecuencia Cardiaca
 En cuanto a la frecuencia objetivo, las Guías siguen manteniendo el límite en una frecuencia
cardíaca en reposo <80 lpm (Recomendación IIa). Aunque el estudio RACE-II objetivó que un
control mas laxo (< 110 lpm) tenía unos resultados en eficacia similares, las limitaciones de
este estudio sitúan este objetivo como una Recomendación IIb.
 El tratamiento de elección siguen siendo betabloqueantes y calcio antagonistas no
dihidropiridínicos (Recomendación Clase I).
 La amiodarona intravenosa es una opción en el escenario agudo (Recomendación Clase IIa),
pero no es una opción vía oral en el tratamiento crónico (IIb).
 La digoxina, que en Guías previas era IIa, desaparece de las Guías 2014, y sólo se refleja
como una opción para el control de la frecuencia cardiaca en presencia de disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo y asociada a betabloqueantes.
 Ganan peso la ablación del nodo aurículo-ventricular con implante de marcapasos si la función
ventricular izquierda está conservada, o la resincronización cardiaca si hay disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo, siendo una Recomendación Clase IIa cuando en las Guías previas
era IIb.
Tratamiento para el Control del Ritmo
 Los nuevos anticoagulantes son una opción en la anticoagulación pericardioversión eléctrica
(Recomendación Clase IIa).
 Flecainida y propafenona son la primera opción para la cardioversión farmacológica
(Recomendación Clase I); sorprende la recomendación de amiodarona “oral” (Recomendación
Clase IIa).
 En cuanto al tratamiento a largo plazo, los fármacos antiarrítmicos pasan a ser una
Recomendación Clase I (en las Guías previas eran IIa); la amiodarona debe ser considerada
por su perfil de seguridad sólo cuando otros fármacos han fallado o están contraindicados.
 Igualmente, la ablación de la fibrilación auricular pasa a ser una Recomendación Clase I
(antes IIa) en la fibrilación auricular paroxística y persistente sintomática, tras el fracaso de al

3. menos un fármaco antiarrítmico, pero en la FA paroxística sintomática también como primera
línea antes que fármacos. Y en ningún caso sirve para justificar la retirada de la
anticoagulación.
 Otro dato relevante y diferenciador de las Guías Europeas es a la hora de elegir el fármaco
antiarrítmico. En el algoritmo de las Guías Europeas, dentro del término “Cardiopatía
estructural” se incluía a la enfermedad coronaria, a la insuficiencia cardiaca, y también a la
hipertrofia ventricular izquierda. El problema es que el hallazgo de hipertrofia ventricular
izquierda, al menos ligera, es frecuente en pacientes hipertensos; según las Guías Europeas,
los espesores por encima de 11 mm excluyen el uso de flecainida (sin que existan estudios
que realmente justifiquen dicha recomendación). En este sentido, las Guías Americanas
muestran un escenario mas razonable, excluyendo la hipertrofia ventricular izquierda en el
algoritmo, pero dejando patente que la flecainida no se recomienda en hipertrofia ventricular
izquierda con espesores >15 mm, y que debe ser usada en combinación con betabloqueantes
o calcioantagonistas (por el riesgo de flúter Ic).
En definitiva, estas Guías AHA/ACC/HRS 2014 para el manejo de pacientes con fibrilación
auricular no aportan grandes novedades sobre nuestra práctica habitual tras el aluvión de Guías de
los últimos años, pero sí clarifican de una manera objetiva conceptos y escenarios que aparecían
mas confusos en Guías previas.
Enlaces:
1. PubMed - 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial
Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society »