Recommandé
Contenu connexe
En vedette
En vedette (15)
Similaire à Gastroprotección y antiagregación: Pautas para pacientes con y sin riesgo
Similaire à Gastroprotección y antiagregación: Pautas para pacientes con y sin riesgo (20)
Dernier
Dernier (20)
Gastroprotección y antiagregación: Pautas para pacientes con y sin riesgo
- 7. Pauta de Gastroprotección PACIENTE SIN RIESGO PACIENTE CON RIESGO CLOPIDOGREL * Lansoprazol Flas AAS+Clopido grel Lansoprazol Flas Lansoprazol Flas AAS+Aine no selectivo Lansoprazol Flas Lansoprazol Flas AAS+Aceno cumarol Lansoprazol Flas Lansoprazol Flas
- 8. PACIENTES SIN PREVENCION • A pesar de las recomendaciones el 50% de los pacientes con riesgo no toman tratamiento preventivo.
- 9. ¿IBP FLAS? • RAPIDEZ (30 minutos) • Biodisponibilidad: Opiren Flas Esomeprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
- 10. ¿IBP FLAS? • Comodidad (no precisa agua, Disfagias) • Puede administrarse en sonda Nasogástrica, jeringa oral o acompañado de una pequeña cantidad de agua
- 11. INDICACIONES OPIREN FLAS • Tratamiento de la ulcera duodenal y gástrica • Tratamiento de la esofagitis por reflujo • Profilaxis de la esofagitis • Erradicación del Helicobacter pylori • Tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales asociadas a AINES • Profilaxis de las úlceras gástricas y duodenales asociadas a AINES • Reflujo gastroesofágico • Síndrome de Zollinger-Ellison
- 12. No presenta interacciones Warfarina Prednisona Diazepan Propanolol Fenitoina Roxitromicina Ibuprofeno Metromicina Indametacina Metronidazol Terfenadina Anticonceptivos orales
- 13. Gracias por vuestra atención
Notes de l'éditeur
- De acuerdo con los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística, de las 371.478 muertes registradas en España durante el año 2006, el grupo de las enfermedades cardiovasculares se mantuvo como primera causa de muerte (32,5% del total de defunciones).
- El número de muertes por coronariopatías en nuestro país aumenta año tras año, y se incrementará a lo largo de las próximas décadas, debido principalmente al envejecimiento de la población. Como se aprecia en la gráfica, la muerte coronaria, en valores absolutos, no ha dejado de aumentar en nuestro país desde el año 1975, pese a una ligera disminución del riesgo cardiovascular ajustado por edad.
- Desde los años setenta el número de hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular ha ido aumentando paulatinamente, aunque durante la última década la hospitalización por ECV en general, CI y enfermedad cerebrovascular ha crecido de forma drástica. Durante el año 2005 se produjeron en los hospitales españoles 600.949 altas hospitalarias por ECV, lo que supuso el 12,71% del total de estancias. Las causas más frecuentes de estancia fueron la CI y la enfermedad cerebrovascular, con un 24% cada una.
- Esta diapositiva muestra una gráfica del proyecto GBD de comparación de riesgos en la población mundial. En ella se observa la contribución de los factores de riesgo a la mortalidad y a la carga mundial (incluyendo países en desarrollo y países desarrollados) de la enfermedad. Destacan la HTA, el tabaco y el colesterol como los tres factores de riesgo que contribuyen en mayor medida a la mortalidad global.
- El aumento individual de la PAS, así como los niveles de colesterol sérico, suponen un incremento proporcional del riesgo relativo de padecer alguna manifestación clínica de enfermedad coronaria, tal como se aprecia en las gráficas de la diapositiva.
- El aumento individual de la PAS y de la PAD (diapositiva), suponen un incremento proporcional del riesgo relativo de sufrir un ictus.
- El RCV aumenta proporcionalmente con el aumento de la PA. Pero cuando se asocian otros factores de riesgo cardiovascular, éstos se potencian entre sí, lo que da lugar a un riesgo cardiovascular total que es mayor que la suma de sus componentes individuales.
- Sólo una pequeña fracción de la población hipertensa presenta exclusivamente una elevación de la presión arterial, ya que la inmensa mayoría tiene otros factores de riesgo cardiovascular asociados. En la actualidad se hace hincapié en que el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial deben relacionarse con una cuantificación del riesgo cardiovascular total (o global). Existen varios métodos de valoración del riesgo cardiovascular total, todos ellos con ventajas y limitaciones. La clasificación ESH/ESC, tiene la ventaja de ser sencilla y es en cierta medida análoga al grado creciente de riesgo cardiovascular total calculado por los modelos Framingham o SCORE.
- El estudio PRESCAP 2006 (PRESión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria), es un estudio transversal y multicéntrico que contempló entre sus objetivos investigar la distribución de la población hipertensa española asistida en AP entre las diferentes categorías de RCV. Se observó que sólo el 3,3% de la población hipertensa no presentaba RCV añadido, el 22,5% mostraba RCV añadido bajo, 22,2% moderado, 33,5% alto y el 18,5% muy alto. Más de la mitad de la población hipertensa estudiada presentó riesgo cardiovascular añadido alto o muy alto.
- La reducción de PA es uno de los componentes claves para la reducción del riesgo de accidentes cardiovasculares, aunque existe un límite mas allá del cual el riesgo cardiovascular no puede reducirse sólo con la reducción de la PA. En esta diapositiva se presentan la reducción de riesgo cardiovascular alcanzada en los grandes estudios de intervención en función de la diferencia de PA alcanzada entre las ramas que contenían diferente tratamiento antihipertensivo. Podemos apreciar como la reducción del riesgo es totalmente dependiente de la diferencia de PA entre las ramas, a mayor diferencia de PA mayor descenso del riesgo. Pero este descenso del RCV tiene un límite a partir del cual los descensos mayores de la PA comienzan a dejar de ser beneficiosos.
- Los estudios epidemiológicos sugieren que existe una relación lineal entre los niveles de colesterol y el riesgo global de morbimortalidad cardiovascular. Tanto en prevención primaria, como en prevención secundaria los estudios demuestran que independientemente del nivel de partida del colesterol, cualquier reducción es beneficiosa en la prevención de ECV.
- La reducción del riesgo cardiovascular es diferente según el tratamiento administrado, y es tanto mayor cuanto mas riesgo añadido presenta el paciente. El tratamiento conjunto de antihipertensivos y estatinas en pacientes hipertensos de alto y muy alto riesgo, es capaz de reducir en más del 50% el riesgo cardiovascular global, incluso más que el control efectivo de la glucemia o el abandono del hábito tabáquico. En la diapositiva, a modo de ejemplo, se puede observar la reducción teórica de eventos que se podría conseguir en un paciente de alto y muy alto riesgo cardiovascular con esta estrategia de tratamiento.
- El descenso de la PA, supone un descenso del RCV, asimismo la disminución de las cifras de colesterol de forma aislada, también disminuye el RCV de forma similar. Ahora bien, cuando ambos factores de riesgo coinciden en el mismo paciente y se controlan de forma satisfactoria, el descenso y afectación positiva sobre el RCV se multiplica y magnifica.
- El esquema anterior puede ejemplificarse de forma gráfica usando las tablas SCORE. Estas tablas estiman el riesgo de muerte cardiovascular de la población general a lo largo de 10 años contemplando como factores de riesgo el sexo, edad, tabaco, presión arterial sistólica, y el colesterol. Se observa que es posible una mayor reducción del riesgo cardiovascular de un paciente actuando sobre más de un factor de riesgo de forma simultánea.
- Se realizó un análisis del incumplimiento farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) en España, a partir de una revisión de estudios publicados entre 1984 y 2005. Se incluyeron estudios realizados en España y que utilizaron como método de medida el recuento de comprimidos o el de aberturas de los monitores electrónicos (MEMS) y hayan definido a los incumplidores, con un porcentaje de cumplimiento < 80% y > 110%. Se obtuvo un total de 24 estudios con un número total de pacientes incluidos de 3.553 hipertensos, con un 32,53% de incumplidores (n = 1.156; IC del 95%, 29,83-35,23) y un 67,47% de cumplidores (n = 2.397; IC del 95%, 65,67-69,27). La media ponderada del porcentaje de incumplimiento fue del 32,78%. Estos datos muestran que, aunque el porcentaje de incumplimiento en el tratamiento farmacológico de la HTA en España ha descendido en los últimos años, éste continúa siendo elevado.
- El estudio VALUE comparó valsartán frente a amlodipino en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular. El estudio fue diseñado para comprobar la hipótesis que, para la misma presión arterial, valsartán disminuiría más la mortalidad cardiovascular que amlodipino, en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular. El estudio no obtuvo los resultados esperados al no observarse diferencias significativas en el resultado principal (morbilidad y mortalidad cardiacas), ni en la mortalidad total. Para la variable principal, durante los primeros 6 meses son mayores los odds ratio (riesgo Relativo) a favor de amlodipino debido al mejor control de la PA al inicio del estudio.
- El estudio ASCOT-HTA (rama antihipertensiva del estudio ASCOT) es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado que compara dos estrategias antihipertensivas: una basada en amlodipino y otra en atenolol en pacientes hipertensos sin enfermedad coronaria previa y con tres o más FRCV. El objetivo principal es la combinación de muerte coronaria e infarto de miocardio no fatal. El estudio ASCOT-HTA se interrumpió precozmente por recomendación del Comité Independiente de Seguridad al Comité Ejecutivo del estudio debido a una diferencia en mortalidad por todas las causas favorable a la estrategia basada en Amlodipino. Hubo una diferencia a favor de la estrategia basada en Amlodipino para el objetivo principal, que la interrupción precoz del estudio impidió que alcanzase los niveles preespecificados de significación estadística (p=0.1). Obviamente, más importante que esto es que se alcanzase el nivel de significación estadística para mortalidad por todas las causas, también preespecificado para la interrupción anticipada del ensayo. Se trata del primer y único ensayo clínico aleatorizado realizado en hipertensión, con comparador activo, que demuestra disminución de mortalidad por todas las causas en hipertensos sin enfermedad coronaria.
- El efecto de la terapia basada en amlodipino en la reducción del total de eventos y procedimientos cardiovasculares fue homogéneo para todo los subgrupos de pacientes incluidos en el estudio.
- El estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), recientemente publicado, fue diseñado para comparar la eficacia de la combinación de hidroclorotiazida (diurético) + benazepril (IECA), versus amlodipino + benazepril, en la reducción de eventos cardiovasculares en 11.506 pacientes hipertensos mayores de 55 años con riesgo cardiovascular alto. Aunque ambos tratamientos resultaron ser igualmente efectivos en reducir la presión arterial, el tratamiento con amlodipino + IECA se asoció a una reducción del riesgo relativo del 20% de la morbilidad y mortalidad cardiovascular (p=0,0002).
- La importancia de amlodipino en el tratamiento de la HTA se refleja en las recomendaciones del Instituto NICE de UK para el tratamiento de la HTA. Allí se recomienda su uso en todos los pacientes que lo toleren y tanto en primera como en segunda o tercera línea de tratamiento, pero principalmente: En pacientes de edad ≥ 55 años (o sujetos de raza negra a cualquier edad), en los que la terapia inicial de elección debe ser un calcioantagonista o un diurético tiazídico (A). Como segundo paso, debe añadirse un IECA (al calcioantagonista o diurético inicial) o un calcioantagonista o diurético si se inició el tratamiento con un IECA (B). Si se requieren tres fármacos, combinar calcioantagonista, diurético tiazídico e IECA (C). Si no se alcanza el control a pesar de una dosis adecuada de los tres, considerar una valoración especializada, y/o añadir un cuarto fármaco.
- El estudio ASCOT-LLA (rama hipolipemiante del estudio ASCOT) es un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado que compara el efecto de atorvastatina versus placebo sobre la enfermedad coronaria mortal y no mortal. Los pacientes eran hipertensos con edades comprendidas entre 40 y 79 años, sin antecedentes previos de eventos cardiovasculares y con niveles de C-total ≤ 6,5 mmol/l (251 mg/dl). Todos los pacientes presentaban al menos 3 factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes fueron tratados con terapia antihipertensiva (un régimen basado en amlodipino o en atenolol) y con 10 mg/día de atorvastatina (n=5.168) o con placebo (n=5.137). El estudio ASCOT-LLA se interrumpió precozmente por recomendación del Comité Independiente de Seguridad al Comité Ejecutivo del estudio debido a una diferencia en el objetivo primario favorable a atorvastatina, que demostró una reducción del 36% del riesgo relativo de infarto de miocardio no mortal y enfermedad coronaria mortal en comparación a placebo (p=0,0005).
- Recientemente se ha publicado un análisis de seguimiento de los pacientes del estudio ASCOT que originalmente fueron asignados a atorvastatina o placebo en la rama lipídica del estudio (ASCOT-LLA), y que una vez acabado éste, continuaron su seguimiento como parte de la rama antihipertensiva (ASCOT-BPLA) durante 2,2 años más. Al finalizar el estudio ASCOT-LLA, se observó una reducción del 36% del riesgo relativo de infarto de miocardio no mortal y de enfermedad coronaria mortal en el grupo de atorvastatina vs. el grupo placebo (RR 0.64, 95% CI 0.50–0.83, P=0.0005). Al finalizar el estudio ASCOT-BPLA, 2,2 años más tarde, todos aquellos pacientes originalmente asignados a atorvastatina mantuvieron esta diferencia de 36% de reducción del RR, a pesar de que la administración de atorvastatina no era obligatorio por protocolo, y el cambio a otras estatinas tanto para el brazo de atorvastatina como para el brazo placebo fue extenso.
- El estudio ASCOT utiliza un diseño factorial 2x2, que permite testar dos hipótesis simultáneamente. La primera hipótesis testada es si un régimen antihipertensivo más nuevo (calcioantagonista ± IECA) es más eficaz que un régimen estándar (betabloqueante ± diurético) en la prevención primaria de la enfermedad coronaria en pacientes hipertensos. La segunda hipótesis testada es si una estatina, comparada con placebo, podría ofrecer protección frente a variables de enfermedad coronaria en pacientes hipertensos con niveles normales o moderadamente elevados de colesterol (250 mg/dL). DISEÑO: A un total de 19.257 pacientes hipertensos se les asignó aleatoriamente una pauta de tratamiento basada en amlodipino o una pauta basada en atenolol. A 10.305 de estos pacientes, que tenían un colesterol total 250 mg/dL, se les incluyó en otra asignación aleatoria para administrarles atorvastatina 10 mg diarios o bien placebo. En este análisis, se compararon los efectos de atorvastatina con los de placebo sobre la enfermedad coronaria (EC), los episodios cardiovasculares y los ictus en los pacientes asignados a las pautas de tratamiento antihipertensivo basadas en amlodipino y en atenolol.
- Añadir Atorvastatina al tratamiento antihipertensivo en el estudio ASCOT redujo la tasa de incidencia en Infarto de Miocardio no mortal y Enfermedad Coronaria mortal en ambos grupos de tratamiento. En función del tratamiento antihipertensivo utilizado, los resultados obtenidos son totalmente distintos, la reducción de la combinación amlodipino-atorvastatina reduce de forma significativa un 53% el riego de IM no mortal y EC mortal vs el tratamiento antihipertensivo con placebo p<0,001), mientras que el tratamiento con atorvastatina y atenolol reduce de forma no significativa el riesgo de IM no mortal y EC mortal (p=0,3). Estos diferentes resultados dependiendo del tipo de tratamiento antihipertensivo de base, sugiere una sinergia terapéutica entre amlodipino y atorvastatina en la reducción del riesgo cardiovascular de estos pacientes.
- En el análisis factorial 2x2 del estudio ASCOT, atorvastatina, en comparación con placebo, redujo el riesgo relativo de episodios e intervenciones cardiovasculares totales en 27% (HR 0,73 IC 0,60–0,88, p = 0,001) en los pacientes asignados al tratamiento basado en amlodipino, y en un 15% (HR 0,85 IC 0,71–1,02, p = 0,079) en los asignados al tratamiento basado en atenolol, lo cual confirma la sinergia terapéutica sugerida entre amlodipino y atorvastatina en la reducción del riesgo cardiovascular de éstos pacientes.
- En el análisis factorial 2x2 del estudio ASCOT, atorvastatina, en comparación con placebo, redujo el riesgo relativo de episodios de ictus mortales y no mortales en 31% (HR 0,69, IC 0,45–1,06, p = 0,09) en los pacientes asignados al tratamiento basado en amlodipino, y en un 24% (HR 0,76, IC 0,53–1,08, p = 0,13) en los asignados al tratamiento basado en atenolol, lo cual una vez más confirma la sinergia terapéutica sugerida entre amlodipino y atorvastatina en la reducción del riesgo cardiovascular de éstos pacientes.
- En estudio ASCOT-LLA el efecto de atorvastatina sobre la reducción del riesgo de cardiopatía coronaria mortal mas infarto de miocardio no mortal fue del 36% (p=0,0005). Este efecto se vio amplificado con interacción entre atorvastatina y el brazo antihipertensivo basado en amlodipino, donde se evidenció una reducción del 53% del riesgo relativo de sufrir cardiopatía coronaria mortal mas infarto de miocardio no mortal (p<0,001). Dicho efecto no se observó en los pacientes tratados con Atenolol y Atorvastatina (RRR 16%, p= 0,3).
- La reducción de PA es uno de los componentes claves para la reducción del riesgo de accidentes cardiovasculares, aunque existe un límite mas allá del cual el riesgo cardiovascular no puede reducirse sólo con la reducción de la PA. En esta diapositiva se presentan la reducción de riesgo cardiovascular alcanzada en los grandes estudios de intervención en función de la diferencia de PA alcanzada entre las ramas que contenían diferente tratamiento antihipertensivo. Podemos apreciar como la reducción del riesgo es totalmente dependiente de la diferencia de PA entre las ramas, a mayor diferencia de PA mayor descenso del riesgo. Pero este descenso del RCV tiene un límite a partir del cual los descensos mayores de la PA comienzan a dejar de ser beneficiosos. En el estudio ASCOT, se comprueba este hecho de forma que las diferencias entre los resultados del tratamiento antihipertensivo son en parte dependientes de las diferencias de PA. Cuando consideremos la reducción del riesgo obtenida en el estudio ASCOT 2x2 en la que se combina el tratamiento antihipertensivo de amlodipino con atorvastatina, se observa como el beneficio obtenido es muy superior al esperable por las difrefencias de PA, y se obtiene una reducción del riesgo cardiovascular mucho mayor de lo que se había logrado nunca con un tratamiento antihipertensivo.
- De acuerdo con los resultados del estudio ASCOT 2x2, los pacientes que más podrían beneficiarse de la estrategia de tratamiento de amlodipino+atorvastatina son aquellos que cumplan con los criterios de inclusión del estudio, es decir, pacientes hipertensos, con colesterol total normal o ligeramente elevado, con tres o más factores de riesgo cardiovascular concomitante, y sin evidencia clínica de cardiopatía coronaria. Respecto al último punto, las Guías de HTA de la ESH/ESC dicen que: “En los hipertensos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, pero con un riesgo cardiovascular alto (riesgo de episodios a los 10 años ≥ 20%) también debe plantearse el tratamiento con estatinas aun cuando las concentraciones séricas basales de colesterol total y LDL no se encuentren elevadas.”
- En esta diapositiva se presenta el listado de factores de riesgo propuestos por las Guías Europeas de HTA. Un paciente hipertenso con tres o más de los factores de riesgo enumerados, es el candidato ideal para beneficiarse de los resultados de la estrategia amlodipino+atorvastatina observados en el estudio ASCOT 2x2. Pero además, las guías Europeas de HTA recomiendan que en los hipertensos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, pero con un riesgo cardiovascular alto (riesgo de episodios a los 10 años ≥ 20%) también debe plantearse el tratamiento con estatinas aun cuando las concentraciones séricas basales de colesterol total y LDL no se encuentren elevadas. Siguiendo este criterio, la sola presencia de condiciones como diabetes, LOD o SM condicionan un riesgo añadido alto o muy alto en un paciente hipertenso.
- En esta diapositiva se representa gráficamente el grupo de pacientes hipertensos dentro de la tabla de estratificación de riesgo cardiovascular de las Guías Europeas de HTA, que pueden beneficiarse de los resultados de la estrategia amlodipino+atorvastatina observados en el estudio ASCOT 2x2.