Pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de
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Remerciements
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2. Conceptualisation de l’évaluation du trouble de la personnalité limite en contexte
d’orientation........................
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Liste des tableaux
Tableau 1 Quelques indicateurs des trois éléments d’évaluation
Tableau 2 Le processus d’intervention ...
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Introduction
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1.3.1 Facteurs biogénétiques
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1.3.3 Facteurs sociaux et culturels
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1.4.1 Au plan individuel
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En effet, ces conséquences ne sont pas indifférentes de la détresse émotionnelle élevée
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1.4.3 Au plan social
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Figure 3
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1.5 L’intervention
Les conséquences du TPL ne se limitent pas à l’individu qui en souffre et s’inscrivent
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l’accès aux services en matière...
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Figure 4
Durée moyenne du séjour dans les hôpitaux généraux pour troubles de la
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1.5.2 Perspective thérapeutique
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sont appuyées d’études réalisées avant 1998, Lieb, Võllm, Rücker, Timmer et Stoffers ont
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Toujours au regard de la Loi 21, d’autres aspects de la pratique professionnelle du c.o.
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Le conseiller d’orientation est le spécialiste de la relation individu-travail.
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2. Conceptualisation de l’évaluation du trouble de la
personnalité limite en contexte d’orientation
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2.1 Approches de counseling de carrière centré sur le
fonctionnement psychologique
Au plan du développement vocationnel...
47
o La demande d’aide ou la situation problématique;
o Le fonctionnement psychologique des personnes, dont leurs intérêts...
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Tableau 1
Quelques indicateurs des trois éléments d’évaluation
Fonctionnement
psychologique
o Tempérament
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Tableau 2
Le processus d’intervention pour l’évaluation en orientation
Avant Début Milieu Fin Après
Outils
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Poiré (2013). pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (tpl)

  1. 1. Pistes d’intervention en counseling de carrière auprès de clientèles diagnostiquées du trouble de personnalité limite (TPL) RAPPORT D’ACTIVITÉ DIRIGÉE PRÉSENTÉ À LA FACULTÉ DES SCIENCES DE L’ÉDUCATION EN VUE DE L’OBTENTION DE LA MAÎTRISE EN CARRIÉROLOGIE DE L’UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À MONTRÉAL PAR © MARIE-SOLEIL POIRÉ SEPTEMBRE 2013
  2. 2. 2 Sommaire Grâce à l’adoption de la Loi 21, les conseillers et les conseillères d’orientation sont maintenant reconnus comme des professionnels qui notamment ont pour activité réservée d’évaluer, dans le cadre du champ d’expertise qui leur est propre, des individus atteints du trouble de la personnalité limite (TPL) lorsqu’attesté d’un diagnostique. En raison de la symptomatologie qui leur est propre, ces derniers sont nombreux à utiliser les services d’aide de toutes sortes. De croire qu’ils sont nombreux à obtenir les services des conseillers d’orientation s’avère judicieux en raison de cette même symptomatologie. Pourtant, la littérature scientifique sur le sujet est faible. Par conséquent, de déterminer différentes pistes d’intervention en counseling de carrière à effectuer auprès de cette clientèle serait souhaitable. Afin de démontrer la pertinence de ce sujet, il sera d’abord question d’établir l’épidémiologie relative au trouble afin de permettre de saisir l’ampleur du sujet posé ainsi que sa pertinence. Par la suite, de déterminer l’étiologie qui y est liée tendra à mettre en lumière les causes du trouble afin de mieux le comprendre dans son contexte développemental. Puis, il sera question des conséquences qui y sont associées, tant au plan individuel, relationnel, organisationnel et sociétal. Différentes perspectives relatives au trouble seront subséquemment présentées, soit d’un point vue médical, légal, institutionnel, thérapeutique et carriérologique. De tel sorte qu’il sera aisé de saisir la pertinence du sujet posé. La conceptualisation de l’évaluation de la personnalité limite en orientation pourra ensuite être amorcée. Dans un premier temps, la description de l’évaluation en orientation comme tel sera effectuée. Deux perspectives associées au fonctionnement psychologique seront ensuite présentées afin de permettre des parallèles du TPL comme tel lors des résultats. Dans un deuxième temps, il sera question du trouble de la personnalité limite lui-même.
  3. 3. 3 Des descriptions détaillées du trouble s’ensuivront et se termineront par différents traitement offerts à cette clientèle d’un point de vue psychologique. Les résultats de cette recherche seront finalement présentés, soit différentes pistes d’intervention en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqués du trouble de la personnalité limite fondée sur les informations recueillies au cours de cet ouvrage.
  4. 4. 4 Remerciements La rédaction de cet ouvrage fut une grande source d’apprentissages avec pour seule égale les difficultés engendrées. Ce rapport n’aurait pu être mené à terme par son auteure sans l’apport significatif de nombres de personnes. De les remercier aujourd’hui s’avère être un des petits plaisir de la vie. Louis. Tu m’as vue dans ma douleur, me battre contre moi-même. Je te remercie de m’avoir écoutée et accueillie, même à l’improviste. Cela, tout comme tes débats socratiques et tes encouragements, ont certes contribués à l’atteinte de cet ultime objectif, finir ce rapport. Diane, Robert, Sébastien, Kim et Jocelyne. Vos encouragements tout comme vos incessantes demandes quant à ma progression m’ont poussé à en finir. Je vous en remercie tous. Ma mère, je me rappellerai toujours ta réaction lorsque je t’ai annoncé que j’avais décidé d’aller l’université. En rétrospective, tu m’as mise au défi et je t’en remercie profondément. Ta force de caractère et ta volonté sans fin sont certes ce qui m’est le plus précieux en toi, tout comme ton amour. Ma vie en sera teintée jusqu’à la fin. Sans oublier Geneviève et Valéry. Combien d’heures avons-nous étudié ensemble ma chère Geneviève et nous sommes confiées l’une à l’autre dans notre découragement, tout comme motivées mutuellement? Combien de fois ta force intérieure Valéry m’a été d’un grand secours, tout comme ta conviction que dans la vie, de vouloir, c’est pouvoir? Pierre, source d’amour puis d’amitié, je te remercie de m’avoir appuyée. Et sans l’ombre d’un doute, cette période de ma vie que je chérirai toujours, mes études universitaires, n’aurait été aussi agréable, positive, constructive, drôle (et combien interminable à d’autres moments!) sans les liens significatifs qui se sont tissés entre Virginie, Valérie et moi-même. Certes, ce trio infernal est loin d’être dissous.
  5. 5. 5 Table des matières Sommaire .............................................................................................................................2 Table des matières ................................................................................................................5 Liste des tableaux .................................................................................................................7 Liste des figures....................................................................................................................8 Introduction..........................................................................................................................9 1. Problématique : le trouble de la personnalité limite ........................................................11 1.1 L’épidémiologie ................................................................................................................... 11 1.2 Des notions cliniques et controverses................................................................................... 16 1.3 L’étiologie ............................................................................................................................ 18 1.3.1 Facteurs biogénétiques .................................................................................................. 19 1.3.2 Facteurs psychologiques et environnementaux ............................................................. 20 1.3.3 Facteurs sociaux et culturels.......................................................................................... 23 1.4 Les conséquences ................................................................................................................. 24 1.4.1 Au plan individuel......................................................................................................... 25 1.4.2 Au plan relationnel et organisationnel........................................................................... 28 1.4.3 Au plan social................................................................................................................ 31 1.5 L’intervention....................................................................................................................... 33 1.5.1 Perspective médico-légale et institutionnelle ................................................................ 33 1.5.2 Perspective thérapeutique.............................................................................................. 37 1.5.3 Perspective carriérologique ........................................................................................... 38 1.5.4 Orientation et trouble de la personnalité limite : absence relative de littérature scientifique ............................................................................................................................. 41 1.6 Question de recherche .......................................................................................................... 43
  6. 6. 6 2. Conceptualisation de l’évaluation du trouble de la personnalité limite en contexte d’orientation.......................................................................................................................45 2.1 Approches de counseling de carrière centré sur le fonctionnement psychologique............. 46 2.1.1 L’évaluation en orientation............................................................................................ 46 2.1.2 Le bilan de compétence................................................................................................. 54 2.1.3 Approche centrée sur les schémas................................................................................. 57 2.2 Le trouble de la personnalité limite...................................................................................... 61 2.2.1 Définitions et notions essentielles ................................................................................. 62 2.2.2 Controverses associées .................................................................................................. 69 2.2 Le traitement du trouble de la personnalité limite................................................................ 71 2.2.1 Modèle psychodynamique............................................................................................. 72 2.2.2 Thérapie dialectique-comportementale ......................................................................... 74 2.2.3 Thérapie centrée sur les schémas................................................................................... 78 5. Résultats .........................................................................................................................83 6. Conclusion ......................................................................................................................87 Bibliographie ......................................................................................................................90
  7. 7. 7 Liste des tableaux Tableau 1 Quelques indicateurs des trois éléments d’évaluation Tableau 2 Le processus d’intervention pour l’évaluation en orientation Tableau 3 Les schémas précoces inadaptés et leur domaine Tableau 4 Modes d’adaptation Tableau 5 Différences entre les symptômes qui peuvent aider à distinguer le trouble de la personnalité limite d’autres diagnostics Tableau 6 Tableau descriptif des critères diagnostiques du trouble de la personnalité limite Tableau 7 Stratégies d’interventions dialectiques Tableau 8 Quatre modes de la thérapie des schémas appliqués au TPL
  8. 8. 8 Liste des figures Figure 1 Taux de suicide normalisé selon l’âge de 100 000 personnes et le sexe, de 1950-2009 Figure 2 Modèle neurocomportemental du trouble de la personnalité limite Figure 3 Hospitalisations pour troubles de la personnalité dans les hôpitaux généraux pour 100 000 par groupe d’âge, Canada, 1999-2000 Figure 4 Durée moyenne du séjour dans les hôpitaux généraux pour troubles de la personnalité, Canada, 1987-1988-1999-2000 Figure 5 Une approche « générique » en counseling de carrière Figure 6 Le continuum d’intervention exploratoire / de support en psychothérapie d’orientation psychodynamique
  9. 9. 9 Introduction D’un point de vue social, les coûts inhérents aux soins offerts aux personnes atteintes de maladies mentales s’avèrent importants (Santé Canada, 2002). De tous les troubles de la personnalité, le trouble de la personnalité limite (TPL) s’avère être le plus fréquemment rencontré en contexte clinique. La symptomatologie qui y est propre augmenterait les chances que l’individu atteint recherche de l’aide selon l’Americain Psychiatric Association (APA, 2001). Malgré tout, tant pour les cliniciens que pour les différents professionnels œuvrant auprès de cette clientèle, ce trouble apparaît être une problématique d’intervention complexe (Bouchard, Lemelin, Dubé et Giguère, 2010). À l’instar de ces derniers, les conseiller(ère)s d’orientation (c.o.) de différents secteurs d’activités sont susceptibles d’accueillir ces clients et de les accompagner au plan carriérologique. Bien que de nombreuses recherches soient disponibles, aucune ne traite à notre connaissance de la spécificité des pratiques professionnelles des c.o. Cet ouvrage visera à concevoir certaines notions d’importance quant à l’intervention en counseling de carrière auprès de cette clientèle. Lors du premier chapitre, un aperçu épidémiologique du trouble sera présenté afin de permettre au lecteur de se positionner quant à l’importance qu’il revêt au sein de la population ainsi que dans les pratiques professionnelles des c.o. Une mise en contexte de ses manifestations sera amenée. Puis, une description générale ainsi que son étiologie faciliteront une compréhension du trouble comme tel ainsi que de ses origines. Les conséquences associées au plan individuel et relationnel, de même qu’au plan organisationnel et sociétal permettront par la suite d’évaluer son impact à plusieurs niveaux. Différentes perspectives associées au trouble seront subséquemment présentées et permettront au final de constater le manque de littérature de nature carriérologique. La pertinence pour les c.o. de mieux saisir cette problématique ainsi démontrée, la question de recherche en découlant sera apportée, soit: comment les conseillers d’orientation œuvrant auprès d’une clientèle jeune adulte âge de 18 à 35 ans diagnostiquée du trouble de la personnalité limite évaluent-ils? S’ensuivra le second chapitre. Pour éclaircir
  10. 10. 10 davantage cette question, l’évaluation en contexte carriérologique sera d’abord abordée, suivi de …. Ensuite, le trouble comme tel sera conceptualisé. Il s’agira donc d’établir les caractéristiques propres au TPL ainsi que le contexte dans lequel ces caractéristiques ont été définies, en plus de certaines notions d’importance à l’égard de la compréhension du trouble. S’ensuivra alors différentes approches utilisées pour le traitement de ce trouble. Quant au troisième chapitre, il dressera les objectifs spécifiques de recherche. La méthodologie utilisée dans le cadre de cet ouvrage sera subséquemment présentée. Une analyse conceptuelle visant à faire ressortir les principaux points à retenir concernant l’intervention en counseling de carrière auprès des TPL sera par la suite présentée. Les derniers chapitres en seront, dans l’ordre, un de discussion à l’égard de cette recherche et le second, un de conclusions qui y sont liées.
  11. 11. 11 1. Problématique : le trouble de la personnalité limite Sans contredit, il est reconnu que les conseillers et conseillères d’orientation du Québec œuvrent auprès d’une vaste clientèle (Office des professions du Québec, 2012). L’Ordre professionnel précise que la modification du Code des professions, adoptée sous la Loi 21 en juin 2009, a permis d’établir le champ d’expertise de ces professionnels à l’égard de la santé mentale (2010). Dans le cadre du champ d’expertise ciblé, l’évaluation des troubles mentaux (avec ou sans diagnostic) fait notamment partie des activités qui leurs sont réservées selon des conditions spécifiques (voir section 1.5.3). À l’égard du présent ouvrage, il s’avère essentiel de déterminer la fréquence à laquelle ces derniers sont susceptibles d’entrer en contact avec des individus atteints du TPL, tous secteurs d’activités confondus. Cela permettra de saisir l’ampleur de ce phénomène et d’évaluer la nécessité de mieux le comprendre. 1.1 L’épidémiologie Selon des données américaines rendues publiques par l’Agence de la santé publique du Canada (2002), une proportion de 6 % à 9 % de la population souffre d'un trouble de la personnalité. Quant au trouble de la personnalité limite, il s’avère qu’aucune étude statistique réalisée par le Canada ou encore le Québec ne soit disponible à ce sujet. Toutefois, l’outil de classification Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e édition, (DSM-IV-TR) indique quant à lui un taux de 2% (APA, 2001) et ce, indépendamment du contexte culturel associé. Son incidence pourrait être en constante augmentation selon des preuves indirectes soulevées par Millon (1993) et également par Paris (1992) (cités par Paris, 1994). Tel que le rapporte Doucet (2006); ... la prévalence du trouble de la personnalité limite atteindrait 10% chez les individus suivis en clinique externe de psychiatrie et 20% chez les patients hospitalisés dans les services de psychiatrie. De plus, dans les populations suivies en clinique externe pour des troubles de la personnalité,
  12. 12. 12 la proportion d’individus ayant un trouble de la personnalité limite s’élève entre 30 et 60% (APA, 2000). (p. 5) De manière plus spécifique, le trouble survient généralement au début de l’âge adulte (APA, 2000). Une étude de Paris et Zweig-Frank (2001) rapporte l’évolution du diagnostic d’individus aux prises avec un TPL sur une période de 27 ans, démontrant que le trouble se stabilise avec l’âge. Ces derniers constatent que le tiers des personnes diagnostiquées retrouveront un niveau de fonctionnement s’apparentant à la normale au milieu de l’âge adulte, soit vers 35 à 40 ans, tandis qu’approximativement 90% seront rétablis à l’âge de 50 ans et ce, indépendamment du genre. Cette diminution des symptômes avec l’âge dénote de la présence davantage marquée du trouble auprès des populations jeunes adultes, la prévalence étant ainsi d’autant plus grande que dans la population en générale. En outre, Paris (1994) précise que ce diagnostic est très commun chez les jeunes femmes et l’Association Américaine de Psychiatrie (APA, 2001) stipule que les trois quarts des diagnostics seraient émis à des femmes. Toutefois, l’APA ajoute à ce propos que des diagnostics de trouble de la personnalité antisociale ou narcissique seraient possiblement attribués à tord à des hommes qui présentent en fait un TPL. Non seulement cela, l’Institut de la Statistique du Québec (2010) rapporte que, peu importe le motif de consultation associé, les femmes utilisent davantage les services de professionnels que les hommes, respectivement de 13% contre 6%. Ces derniers seraient en conséquence moins représentés en contexte clinique et qui plus est, sous-diagnostiqués. Des caractéristiques tempéramentales pourraient expliquer ce constat selon Gunderson (2006), en raison du besoin d’affiliation plus grand des femmes. Torgersen et al. (2001) abondent dans le même sens. Ils ajoutent qu’il n’y aurait pas de distinctions de sexe quant à la prévalence du trouble au sein de la population générale, ce que les recherches de Zimmerman et Coryell (1989; 1990) appuient (cités par Torgersen et al., 2001). En d’autres termes, l’attribution plus fréquente du diagnostic à des femmes pose en soi un questionnement au plan de sa prévalence en fonction du genre.
  13. 13. 13 Dans un autre ordre d’idées, au plan des risques associés à ce trouble de santé mentale, le TPL s’accompagne généralement de comportements à risques et autodestructeurs, tels la conduite dangereuse et les dépenses excessives, le vol à l’étalage, la boulimie, l’abus de substances, les comportements sexuels à risque, l’automutilation et les tentatives de suicide (APA, 2001). Une comorbidité, consistant en la présence de troubles secondaires au trouble principal, est observée dans 60% des cas selon Kernberg (2009). L’Institut National de Santé Mentale (NIMH) élève ce pourcentage à 80% (2010). Ce phénomène est associé tant à l’Axe I (troubles majeurs cliniques) qu’à l’Axe II (troubles de la personnalité et retard mental) de la classification du DSM-IV-TR dans le cas des TPL. De sorte qu’il est commun que des troubles de l’humeur, de toxicomanie, de l’alimentation, de stress post-traumatique, de panique et de déficit de l’attention avec hyperactivité (Axe I) tout comme de trouble antisocial, évitant, histrionique, narcissique et schizotypique (Axe II) soient ajoutés au diagnostic de TPL (APA, 2001). Insel (2010) rapporte les résultats d’une étude réalisée par le NIMH établissant les fréquences relatives à la présence de comorbidité généralement relevée lorsqu’il s’agit de TPL; o 61% ont au moins un trouble anxieux (communément phobie spécifique ou sociale), o 49% ont un trouble obsessionnel-compulsif (communément lié à un trouble explosif intermittent), o 38% présentent une toxicomanie ou une addiction (communément l’abus ou la dépendance à l’alcool), o 34% ont un trouble de l’humeur (communément la dysthymie (moyenne, dépression chronique) ou dépression majeure). La détresse psychologique auquel il a été fait référence précédemment est par conséquent d’autant plus grande lorsque ce phénomène est observé, tout comme le risque de suicide (Institut de la Statistique du Québec, 2010). D’ailleurs, les actes parasuicidaires sont présents dans 75% des cas, ce pourcentage augmentant chez les personnes ayant été hospitalisées (Gunderson, 2006). Le suicide « réussi » ou « complété » est
  14. 14. 14 particulièrement élevé chez les individus atteint du trouble de la personnalité limite. « ... Le TPL est un problème de santé mentale aux conséquences dramatiques, puisqu’il est caractérisé par un taux de suicide important, celui-ci variant entre 8 et 15% selon les études » (Doucet, 2006, p. 5). Majoritairement, les études rapportent qu’une personne aux prises avec un TPL sur dix parviendra à un suicide complété. Selon Hoeppli (2010), ce taux est 50 fois plus élevé que dans la population en générale. Le tableau suivant fait état de la variation du taux de suicide au sein de la population normale selon le groupe d’âge et le sexe au Canada de 1950 à 2009. Figure 1 Taux de suicide normalisé selon l’âge de 100 000 personnes et le sexe, de 1950-2009 Source : Statistique Canada (2012). Statistiques de l'état civil du Canada - Base de données sur les décès. Tableau 051-001—Estimations de la population, selon le groupe d'âge et le sexe au 1er juillet, Canada, provinces et territoires. Ottawa : Statistique Canada. Statistique Canada (2012) rapporte que le suicide est parmi les principales causes de décès indépendamment de l’âge. L’Institut précise que chez les personnes âgées de 15 à 34 ans, le suicide est la deuxième cause de décès la plus commune. La prévalence du suicide complété parmi les individus atteints du TPL étant nettement supérieure à celle de la population générale et les symptômes propres au trouble ayant tendance à diminuer avec
  15. 15. 15 l’âge, il est judicieux de croire en une prévalence marquée du taux de suicide parmi les jeunes adultes atteints. La figure 1 permet également de constater que le taux de suicide est plus élevé chez les hommes que chez les femmes au sein de la population canadienne. Ces dernières étant plus portées à demander de l’aide et le diagnostic de TPL étant possiblement attribué à tord majoritairement à des femmes, la possibilité que davantage d’hommes atteints se suicident sans qu’aucun diagnostic n’est été émis apparaît significative. Selon quatre études portant sur les diagnostics psychiatriques de suicide chez les jeunes, dont la plupart étaient mâles (Lesages et al., sous presse; Runeson et Beskow, 1991; Rich et al., 1992; Martunnen et al., 1992) environ le tiers de ces jeunes répondaient aux critères de la PL. Mais comme les hommes sont moins susceptibles que les femmes de recourir à des soins psychiatriques (Robins et Regier, 1991), les études sur les taux de suicide dans les populations cliniques sous-estiment peut-être le risque global associé à la PL. (Paris, 1994, p.2) Différents facteurs peuvent intervenir lorsqu’il s’agit de suicide. Paris a publié plusieurs parutions à cet égard. Dans un texte portant sur le suicide chez les patients présentant un trouble de la personnalité limite (1994), il cite une étude montréalaise (Paris et al., 1988) dans laquelle les patients atteints de TPL présentant un niveau plus élevé d’éducation étaient plus susceptibles de réussir leur suicide. Il cite également Flavin et al. (1990), rapportant que Stone a démontré qu’un usage comorbide de substances toxiques augmentait le risque de suicide complété chez cette clientèle, tout comme dans la population en générale. Une autre étude de 1989, réalisée par Paris et ses collaborateurs, a démontré que les tentatives de suicides antérieures prédisent le suicide complété. Par ailleurs, pour les individus qui obtiennent un traitement, le suicide se produit au cours des cinq premières années de suivi et ce, généralement lorsqu’ils ne sont plus en traitement actif (Paris, 1994). Il demeure que, tel que le précise l’auteur, 90% des patients ne se suicident pas. Il propose différentes explications face à ce constat, tel que le fait que l’impulsivité, contribuant au désir de suicide, décroît lorsqu’ils gagnent en âge. L’expérience de vie qui l’accompagne permettrait de mieux gérer les problèmes
  16. 16. 16 existentiels rencontrés ou encore, d’éviter des situations pouvant contribuer à leurs tendances suicidaires, notamment les relations intimes. À la lumière de l’épidémiologie, la prévalence du TPL apparaît significative au sein de la population ainsi que des services d’aide. De tous les troubles de la personnalité et ce, indépendamment des origines ethniques, le TPL est le plus fréquemment rencontré en contexte clinique (APA, 2001), probablement en raison de la symptomatologie qui lui est propre. Bien qu’aucune donnée à cet effet n’ait pu être répertoriée, ce constat indique qu’il est judicieux de croire que ce trouble présente une prévalence plus élevée que dans la population en générale dans les services d’aide tel l’orientation. De considérer que certains milieux de travail où œuvrent les conseiller(ère)s d’orientation sont plus propices à recevoir cette clientèle apparaît également éclairé. Une présence davantage marquée au sein de la clientèle jeune adulte amène à penser que les conseiller(ère)s d’orientation œuvrant auprès de ce groupe d’âge sont plus susceptibles de les rencontrer. Les tendances suicidaires et le taux de suicide associés à ce trouble sont très élevés et très présents au sein de ce groupe d’âge. Les conseillers et conseillères d’orientation ont donc à leur égard un rôle important à jouer considérant leur champ d’expertise et les activités qui leurs sont réservées ainsi qu’assurément, en regard de la finalité dramatique de ce trouble aux plans déontologique, éthique et moral. Il s’avère par conséquent nécessaire pour ces derniers d’en posséder une compréhension permettant d’élaborer des interventions judicieuses. 1.2 Des notions cliniques et controverses Bien que le trouble jouît d’une grande popularité scientifique depuis les années 1980, les chercheurs ainsi que les cliniciens ont remis inlassablement en question sa définition et même son entité diagnostic selon les approches préconisées (Hoeppli, 2010). Cette réalité demeure entière aujourd’hui. D’emblée, elle est représentée comme; « un diagnostic caractérisé par l’impulsivité, l’instabilité affective et les relations instables (APA, 1987). Ses symptômes les plus communs sont les gestes et les menaces suicidaires (Zanarini et al., 1989a) » (Paris, 1994, p.1). Pour Kernberg et Michels (2009), deux
  17. 17. 17 notions cliniques sont généralement associées au diagnostic de trouble de la personnalité limite. La vision la plus ancienne est issue de l’approche psychanalytique, le TPL étant une; « ... catégorie de patients dont la structure psychologique sous-jacente n'a pas seulement le chaos, la désorganisation, ou un défaut dans l'épreuve de réalité associée avec les patients psychotiques, mais a aussi un manque dans l'intégration, la stabilité des relations, et la régulation de l'affect associé à des patients névrotiques »1 (p. 505). Le TPL est ainsi représenté aux frontières du névrotisme et de la psychose tels que l’avait identifié Stern en 1938. Selon cette approche, le trouble n’est pas un problème phénoménologique tel que la définition subséquente le présentera, mais plutôt celui d’une structure psychologique sous-jacente (Kernberg et Michels, 2009). L’APA, dans la version révisée en 2000 du DSM-IV, présente une définition du trouble s’attardant davantage aux phénomènes associés. D’emblée, il s’agit d’un trouble de la personnalité (Axe II) du groupe B. La définition retenue renvoie à « un schéma envahissant d'instabilité dans les relations interpersonnelles, l'image de soi et les affects, également marqué par l'impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contexte »2 (p. 292). Elle est accompagnée de critères ou symptômes diagnostiques (pour une description complète, voir la section 2.2). Pour Kernberg et Michels (2009), une critique adressée à l’approche psychanalytique est la profondeur que celle-ci nécessite, tandis que l’utilisation clinique du DSM-IV-TR ne permet qu’une évaluation en surface de la complexité de la personnalité étudiée. Le phénomène de comorbidité, les problèmes de faux diagnostics, la complexité de ses symptômes ainsi que de ses causes, le manque de démonstration de la validité et de fidélité du diagnostic, le besoin de développer une approche multidimensionnelle, la 1 Traduction libre 2 Ibid.
  18. 18. 18 difficulté relationnelle au plan du traitement ainsi que les faibles preuves de rétablissement clinique selon les approches préconisées ont certes contribués aux désaccords ainsi qu’à la difficulté de conceptualisation de ce trouble. Sa complexité dénote de l’importance pour les conseiller(ère)s d’orientation de posséder des connaissances et des outils permettant de travailler adéquatement auprès de cette clientèle. L’amélioration des connaissances à l’égard de l’étiologie associée à ce trouble permettra donc de mieux en saisir la nature, l’information demeurant par ailleurs la meilleure arme contre la stigmatisation et l’exclusion sociale. 1.3 L’étiologie En ce qui concerne les facteurs de risques associés à l’établissement du TPL, de nombreuses études ont été menées. Bien que thèmes récurant seront présentés subséquemment en raison notamment de leur prévalence au sein des individus atteints, il demeure que la relation de cause à effet entre ces facteurs n’est pas encore clairement identifiée (Distel et al., 2009). L’élaboration d’une approche permettant leur intégration et la clarification des connaissances à cet égard s’avérait nécessaire et non disponible à ce jour, bien que des tentatives aient été réalisées (Trull, J. Sher, Minks-Brown, Durbin et Burr, 2000). Somme toute, le trouble de la personnalité limite est d’origine neurodéveloppementale (Bouchard et al., 2010). Une compréhension des facteurs biogénétiques est conséquemment souhaitable, tout comme des facteurs d’ordres développementaux. Trois thèmes principaux sont associés aux risques de développer le trouble de la personnalité limite, soit les traits de personnalité, l’historique familial ainsi que des épisodes traumatisants vécus durant l’enfance (Trull, 2001).
  19. 19. 19 1.3.1 Facteurs biogénétiques En raison des nouvelles percées technologiques ainsi que de la multiplication des recherches, la part innée du trouble de la personnalité limite s’avère être supportée seulement depuis peu par les études faites auprès de jumeaux ainsi que de familles jumeaux (Distel et al., 2009). Une étude réalisée par Torgersen et al. (2000) auprès de jumeaux indiquait que 69% de la variance est expliquée par des facteurs génétiques (cités par Bandelow et Schmahl, 2010). Selon Distel et al. (2009); « Les études auprès de jumeaux ainsi que de familles de jumeaux ont démontrées que la génétique explique environ 35 à 50% (dont la part est indépendante) de la variance entre le trouble de la personnalité limite et les caractéristiques du TPL »3 (p. 20). Toujours selon ces auteurs, le chromosome 9 aurait une influence génétique sur le développement du TPL. Il aurait un impact sur certains acteurs du système nerveux, soit la sérotonine, la dopamine et la monoamine oxydase-A. Afin de mieux saisir ces interactions et de pouvoir allier la compréhension neurobiologique et psychologique du trouble, quatre principaux courants de recherches neuroscientifiques s’attardent depuis peu au développement du TPL. Selon Bouchard et ses collaborateurs (2010), il s’agit d’étudier; « ... les similitudes entre les effets de lésions aux aires préfrontales cérébrales et certaines manifestations du TPL, la présence de déficits frontaux chez les personnes souffrant d’un TPL, le développement cérébral des enfants ayant souffert d’abus et la négligence parentale et les implications des études d’imagerie cérébrale des mécanismes cognitifs relatifs à la théorie de l’esprit chez le TPL » (p. 228). Dans l’ensemble, le fonctionnement neurobiologique normal est requis afin de permettre une régulation adéquate des différentes zones du cerveau inhérentes au mécanisme de régulation des émotions, du contrôle des impulsions ainsi que de la perception des signes sociaux. Il semble que la réaction de certaines zones du cerveau 3 Ibid.
  20. 20. 20 permettant la régulation normale des émotions et du traitement de l’information est réduite chez les personnes atteintes du TPL (Gunderson, 2006). À ce jour, des études supplémentaires doivent être réalisées afin d’allier les facteurs psychologiques et environnementaux (lesquels seront abordés subséquemment) à une compréhension neurodéveloppementale du trouble (Bouchard et al., 2010). Il apparaît néanmoins qu’un pourcentage somme toute important de prédispositions génétiques contribue au développement d’un TPL. Gunderson (2006) abonde dans le même sens, expliquant que le trouble de la personnalité limite nécessite une base héréditaire pour se développer; le tempérament. Il précise que trois phénomènes attribuables au tempérament semblent être associés aux traits caractéristiques du TPL; le dérèglement de l’affect (critères 6 et 8 du DSM-IV-TR), l’impulsivité (critères 4 et 5) ainsi que la perturbation de l’attachement (critères 1, 2 et 6). Il s’avère que seule l’une de ses prédispositions est nécessaire au plan génétique afin de développer le trouble selon cet auteur. Ce développement s’effectuerait soit en limitant les bases tempéramentales, soit en les exacerbant. 1.3.2 Facteurs psychologiques et environnementaux La considération héréditaire appuie l’idée d’une origine génétique et ainsi familiale contribuant aux risques de développer le TPL. Les parents eux-mêmes sont conséquemment susceptibles d’être atteints de psychopathologies. Selon Trull et ses collaborateurs (2000), des recherches démontrent que la prévalence du TPL et/ou de la dépression majeure combinée à l’usage abusif de substances illicites chez les parents des individus présentant un TPL est suffisamment significative pour ne pas être simplement attribuée à la chance. Ces données portent à croire que la psychopathologie parentale constitue un second facteur de risque au développement du trouble, bien qu’elle n’ait pas été démontrée indispensable. En effet, que les parents présentent ou non une pathologie, une relation parent-enfant dysfonctionnelle peut engendrer le trouble. Une étude (Laporte, Paris, Guttman et Russell, 2011) appuie l’idée selon laquelle le tempérament propre au
  21. 21. 21 TPL sera davantage affecté par une telle relation. D’autant plus que certaines personnes évolueront sans développer le trouble comme tel bien qu’elles auront grandi dans un environnement propice à son établissement (négligence ou anomalie dans les rapports parentaux). Un autre facteur, soit la perte ou la séparation (deuil, divorce ou maladie) de l’enfant avec les personnes significatives dans son développement psychologique subséquent, s’avère également un risque au développement du TPL (Paris, 1996). S’ajoutant à cela, Laporte et al. (2011), tout comme Paris (1996) et de nombreux autres auteurs, ont contribué à démontrer l’importance des traumatismes vécus durant l’enfance (agression sexuelle et/ou physique) chez les individus diagnostiqués TPL. En comparaison des autres troubles de la personnalité ainsi que par rapport à la population dite normale, le TPL se démarque quant à la prévalence de cet historique particulier. Également, la gravité de ses agressions les distinguent (Paris, 1996). Une récente étude (McGowan, King, Frankenbrug, Fitzmaurice et Zanarini, 2012) démontre la prévalence des agressions physiques et des abus sexuels à l’âge adulte, en y ajoutant également la présence de violence verbale et/ou émotionnelle. En comparaison des autres troubles de l’Axe II, les patients TPL auraient plus fréquemment subit ces quatre types d’abus. Il est toutefois judicieux de préciser à cet effet qu’aucune étude n’a pu démontrer que toutes les personnes atteintes du TPL ont nécessairement un tel historique. Encore une fois, les recherches de Browne et Finkelhor (1986) ainsi que de Malinovsy-Rummel et Hanen (1993) démontrent que 80% des enfants ayant vécus des expériences d’agressions physiques ou d’abus sexuels ne développeront pas de psychopathologie à l’âge adulte (cités par Paris, 1996). C’est donc dire que bien que les traumatismes sont fréquemment relatés dans l’historique des personnes atteintes du TPL, la plupart des individus ayant vécu de tels évènements n’en développeront pas pour autant le trouble en question. Les enfants déjà biologiquement fragiles sont les plus susceptibles de développer une pathologie à l’âge adulte lorsqu’ils sont exposés à des facteurs de stress psychosociaux (Rutter, 1987, 1989). De plus, les expériences d’agression ne surviennent généralement pas de façon isolée; elles s’intègrent en effet parfois au contexte plus global d’une famille dysfonctionnelle (Nash et al., 1992). En général, la psychopathologie tend
  22. 22. 22 davantage à découler d’une suite d’expériences traumatiques subies à répétition que d’expériences ponctuelles et isolées (Rutter, 1988, 1989). De plus, certains facteurs de résilience confèrent une protection aux enfants contre les expériences traumatiques et contribuent à expliquer la variabilité des réactions manifestées suite à des traumatismes subis durant l’enfance. (Paris, 1996, p. 3) Rutter (2006) stipule que la résilience peut être définie : « comme une réduction de la vulnérabilité aux expériences environnementales à risques, le dépassement d'une contrainte ou de l'adversité, ou un résultat relativement bon malgré les expériences à risques »4 (cité par Rutter, 2012, p. 336). La résilience dans un environnement pathologique peut permettre à l’enfant de détecter l’anomalie des relations parentales. Ainsi, il sera à même de rechercher de nouveaux modèles parentaux ainsi que de combler son besoin d’attachement. Il n’en demeure pas moins qu’un individu ayant vécu ce type d’évènement traumatique pourrait être désavantagé dans son développement et engendrer le TPL. Fonagy (2000) précise à ce chapitre quatre causes développementales possibles. D’abord, les capacités de mentalisation ne sont pas développées dans une relation d’attachement sécuritaire avec le parent ou la figure parentale, ce qui engendre une certaine vulnérabilité. Ils présenteraient également une tendance émotionnelle propice à prendre la perspective de l’autre, qu’il soit hostile ou encore agresseur, la résilience étant d’autant moins présente. De surcroît, les relations interpersonnelles subséquentes seraient compromises par cette vulnérabilité et par ce manque de résilience. Ils pourront par la suite éprouver une difficulté à effectuer la séparation entre leur monde intérieur et l’environnement, devenant ainsi à la fois hypervigilant à l’égard des autres tout en étant critique à l’égard d’eux-mêmes. Au final, il n’en demeure pas moins que les traumatismes ne sont pas une condition nécessaire ou suffisante pour le développement du trouble de la personnalité limite (Paris, 1996). 4 Ibid.
  23. 23. 23 1.3.3 Facteurs sociaux et culturels Bien que les diverses études s’attardent principalement aux facteurs de risques susmentionnés, Gunderson (2006) note que des facteurs sociaux et culturels sont susceptibles de contribuer à la fluctuation de la prévalence du trouble au sein de la population. « Vivre dans une société où le rythme de vie est rapide et stressant, où il y a une grande mobilité et où les situations familiales ont tendance à être instables à cause du divorce, de facteurs économiques ou d’autres pressions sur les parents/tuteurs, pourrait favoriser le développement de ce trouble » (p. 7). Paris (1997), rapportant les propos de Rutter (1987), stipule que les traits de personnalité sont la combinaison du tempérament (génétique) et de l’apprentissage social. Il ajoute à ce chapitre que la perte de liens solides avec la famille élargie, la perte du sens de la communauté, la perte de valeur consensuel au plan sociétal, la difficulté de développer des rôles sociaux tout comme de choisir une carrière ou un partenaire de vie ainsi que la fragilité du réseau social sont susceptibles de constituer des facteurs de stress importants. L’éducation pourrait également s’ajouter à ses facteurs (Paris, 2001). Dans le cas d’une personne prédisposée génétiquement et évoluant dans une famille dysfonctionnelle, ces facteurs supplémentaires de stress peuvent ainsi contribuer au développement du trouble (Paris, 1997). Le tableau suivant fait été des principales causes inhérentes au développement du trouble de la personnalité limite, outre les facteurs sociaux ci-haut nommés.
  24. 24. 24 Figure 2 Modèle neurocomportemental du trouble de la personnalité limite Source : Lied, Zanari, Schmahl, Linehan et Bohus, 2004, p. 454 1.4 Les conséquences Malgré la prolifération des recherches sur le trouble de la personnalité limite, plusieurs mystères concernant l’interaction entre les différents facteurs susceptibles d’y contribuer perdurent. Cette relation permettant de saisir le trouble afin d’en arriver à mieux adapter l’intervention et le traitement aux particularités de l’individu, des recherches supplémentaires s’avèrent nécessaires. Car en effet, ce trouble est le plus répandu des troubles de la personnalité ainsi que le plus dévastateur (suicide). Ainsi, les enjeux tant au plan des individus affectés que de leurs familles, des professionnels qui les côtoient, des organisations qu’au plan sociétal sont indéniables. Facteurs génétiques Comportements mésadaptés, autodestructeurs, suicide conflit et déficit psychosociaux Difficultés ou traumatismes vécues à l’enfance Dérèglement de l’affect Impulsivité
  25. 25. 25 1.4.1 Au plan individuel Les conséquences relatives au trouble de la personnalité limite sont nombreuses pour l’individu qui en souffre en raison de l’instabilité qui les caractérise (APA, 2000). Malgré tout, tel que le rapporte Nehls (1999), peu d’études ont été réalisées sur ce qu’expérimentent au quotidien les individus atteints suite à l’obtention d’un diagnostic. En effet, une majorité d’écrits portent sur la prévalence, le traitement et la gestion des soins offerts à ces derniers. Ou encore, les principaux ouvrages recensés émettent le point de vue des professionnels quant aux conséquences du trouble, lesquels seront détaillés plus loin. Nehls (1999) a toutefois réalisé une étude qualitative auprès de 30 patientes bénéficiaires de services de psychiatrie répondant aux critères diagnostiques émis par l’APA et étant en situation économique précaire. Lors de son étude, trois thèmes principaux sont ressortis lors des entrevues semi-dirigées. Premièrement, selon les participantes, les gens tout comme les professionnels ont généralement une opinion défavorable du TPL. Le diagnostic revêt donc pour elles une étiquette sociale à connotation négative. De ce fait même, la crainte d’être potentiellement maltraitée et le sentiment d’être davantage marginalisé augmentent. Deuxièmement, elles encouragent les professionnels à ne pas percevoir leurs gestes d’automutilation et leurs tendances suicidaires comme une forme de manipulation et de contrôle, mais bien comme un moyen de gérer leur souffrance émotionnelle intense. Et troisièmement, elles estiment que l’accès aux services d’aide ainsi qu’aux professionnels est limitée en termes de temps et manque d’opportunité de dialogues significatifs. Les conséquences perçues au plan individuel par ces femmes permettent de comprendre que de leur point de vue, le diagnostic de TPL a des impacts négatifs sur la perception des autres à leur égard, augmentant ainsi leur sentiment de mal-être. La stigmatisation sociale à laquelle il a été fait référence auparavant semble ainsi être confirmée par ces dernières. Cela renforce la croyance d’une nécessité de véhiculer une information juste à propos du trouble de la personnalité limite afin que les professionnels eux-mêmes ne renforcent pas ce sentiment.
  26. 26. 26 En effet, ces conséquences ne sont pas indifférentes de la détresse émotionnelle élevée chez les individus atteints. Au plan identitaire, ce trouble est caractérisé entre autre par une relative incapacité à se définir soi-même. Ils peuvent ainsi présenter une difficulté à se rappeler de leur passé tout comme à se projeter dans le futur. Leur souffrance psychologique n’y est pas indifférente, la détresse émotionnelle étant intense en raison du grand vide intérieur que ces gens ressentent. « Ils ont fréquemment le sentiment de ne pouvoir s’en sortir et cela se reflète par des sentiments d’angoisse, de découragement, jusqu’à présenter fréquemment des idées et des gestes suicidaires » (Boucher, Drolet et Villeneuve, 2005, p. 2). Le taux de suicide (d’environ une personne sur dix) observé chez les personnes atteintes du TPL dénote sans contredit de ce que vivent ces gens au plan émotionnel. S’ajoutant à cela, la coprésence d’autres troubles de santé mentale dans la majorité des cas (Kernberg et Michels, 2009) rend davantage malade l’individu atteint et complexifie le traitement. Également, ces derniers présentant une tendance à adopter des comportements autodestructeurs, plusieurs abuseront de l’alcool, de drogues ou de médicaments, s’engageront dans des dépenses majeures impulsivement, auront une alimentation inadéquate, pourront commettre des vols, avoir des comportements sexuels à risque, avoir une conduite dangereuse, etc. (Boucher et al., 2005). Puisqu’une instabilité généralisée est caractéristique des TPL, les différents sphères de la vie de l’individu en sont affectées. De même, Reed (2001) précise que la productivité, les loisirs, les interactions sociales, les activités de la vie quotidienne et domestique sont perturbés, bien qu’en surface la personne atteinte puisse paraître fonctionnelle (cité par Doucet, 2006). Une attitude de « tout » ou « rien », de « noir » ou « blanc », de clivage selon les psychanalystes (Delaney, Yeomans, Stone et Haran, 2008) ou encore de pensée dichotomique pour les cognitivistes (Kaplan et Sadock, 1998) (cités par Doucet, 2006) est communément observée chez les personnes ayant ce trouble. Ce fonctionnement les amènera à pouvoir vivre hostilité et dépendance à l’égard des autres, de telle sorte que le fonctionnement « normal » ou « adéquat » en société est compromis. « Les patients aux prises avec un trouble de personnalité limite ont par définition une personnalité non
  27. 27. 27 fonctionnelle sujette à réagir aux changements et aux stress psychosociaux par des états de crise récurrents. » (Renaud, 2004, p. 241). Leur difficulté à être en contact avec l’autre tout comme eux-mêmes ne seraient pas indifférente également de leur capacité réflexive, laquelle serait compromise dans le développement de leur lien d’attachement durant l’enfance (Fonagy, 2000). « Cette «capacité réflexive» ou «mentalisation» réfère à la conscience de l’individu vis-à-vis ses propres pensées, sentiments et comportements, ainsi qu’à sa conscience face à ceux des autres (Cyr et David, 2001a ; Fonagy et al., 2000 ) » (Doucet, 2006, p. 10). Qui plus est, selon l’APA (2000), les individus atteints du TPL présentent une propension à mettre en échec leurs réussites potentielles. Selon les propos de Doucet (2006); « Dawson (1988) constate également que les personnes présentant un TPL n’arrivent pas à se définir comme compétentes, responsables ou ayant une valeur au sein de la société. Cette difficulté à se définir peut les pousser à multiplier les gestes suicidaires » (p. 9). Ainsi, l’accumulation d’expériences négatives pour l’individu dénote entre autre de sa difficulté à fonctionner au quotidien de manière adéquate. La souffrance émotionnelle est ainsi d’autant plus grande et augmente en elle-même le risque d’échec ou d’abandon réel ou perçu, tout comme la possibilité de passage à l’acte. Dans l’ensemble, les conséquences vécues par les individus atteints du trouble de la personnalité limite sont nombreuses. Leur difficulté à entrer en contact avec autrui et eux- mêmes de manière adaptée découle tant de leur propension à vivre des émotions démesurément contrastées, leur peur d’être abandonnés tout comme de leur capacité réflexive réduite. Plusieurs personnes atteintes en viendront même à ne plus avoir de réseau social (Koekkoek, Van Meijel, Schene et Hutschemaekers, 2009), à l’exception probable des services d’aide. Cette difficulté s’ajoute à leur tendance à l’échec, à la coprésence d’autres troubles de santé mentale, aux comportements autodestructeurs ainsi qu’au risque suicidaire qui les caractérisent. Devant sa prévalence dans la population et au sein des services de relation d’aide ainsi qu’en regard de le dessein dramatique associé au
  28. 28. 28 trouble, il y a tout lieu de considérer que ce trouble nécessite une attention particulière par les professionnels. 1.4.2 Au plan relationnel et organisationnel L’APA (2001) précise que « le trouble de la personnalité limite provoque une détresse ainsi qu’une détérioration sur le plan social, occupationnel ainsi que dans les différents rôles qu’occupe la personne atteinte, en plus d’être associé à des comportements autodestructeurs (par exemple, des tentatives de suicide) ainsi que des suicides complétés »5 (p.7). Une instabilité marquée dans différents domaines de vie (relations interpersonnelles, émotions, image de soi, impulsivité) est communément observée (APA, 2001). Les relations familiales, amoureuses ou d’amitiés, la sexualité, tout comme le travail sont susceptibles d’être affectés. Le découragement, l’impuissance, la colère, l’angoisse tout comme la peur sont vécues par l’entourage des individus diagnostiqués, que ce soit au plan de la famille ou du couple (Boucher et al., 2005). L’instabilité de l’humeur caractéristique chez ses individus compromet sérieusement les relations sociales qu’ils entretiennent, le tout n’étant pas indifférent de la complexité pour la famille et les proches de venir en aide à ces derniers. L’anxiété que leurs comportements autodestructeurs génèrent est également certes difficile à gérer pour leurs proches. Pour Oldham (2004), leur entourage tout comme les professionnels qui les rencontrent en viennent à les trouver pénibles et épuisants (cité par Doucet, 2006). En effet, les professionnels de la relation d’aide et ainsi les c.o. qui les côtoient sont également susceptibles de vivre ces conséquences au plan émotionnel. Selon Bouchard (2010), les intervenants en santé mentale seront confrontés à un sentiment d’impasse au contact de cette clientèle. Tel que le rapporte Cousineau (1997), les patients limites sont susceptibles d’adopter deux attitudes extrêmes à l’égard de leur thérapeute. Tantôt ils les idéaliseront et s’y accrocheront de façon démesurée, tantôt ils les dévaloriseront et les 5 Ibid.
  29. 29. 29 détesteront à l’excès. Une réputation de « patients difficiles », notamment pour la relation thérapeutique qui les caractérisent, mais également en raison de leur propension au suicide, leur est attribuée à tord ou à raison. Masterson (conférence à l’Institut Philippe Pinel de Montréal, le 22 novembre 1996) exprime l’idée selon laquelle une partie de la littérature présenteraient davantage les réactions des thérapeutes que des patients eux- mêmes. En effet, le contre-transfert est fréquemment vécu avec cette clientèle (cité par Cousineau, 1997). « On peut y retrouver le fantasme du «sauveur», la réaction de mépris pur et simple (en écho au mépris du patient pour lui-même), le sentiment de colère, la peur des poursuites judiciaires, etc. » (Cousineau, 1997, p. 5). Selon une étude réalisée par Koekkoek et al. (2009) auprès d’experts de cette clientèle, la difficulté majeure se situe au niveau de leur lien d’attachement. Ces derniers ont besoin d’établir ce lien avec le professionnel afin de bénéficier du traitement. Par contre, ils peuvent également développer un lien tel qu’ils deviendront des utilisateurs à long terme des services. Les rechutes sont également difficiles à gérer pour les professionnels devant s’y adapter (c’est-à-dire annuler leurs rendez-vous, être présents lors d’une crise qui peut survenir à tout moment, etc.). Le fait que ces individus n’ont souvent pas d’emploi, d’argent, de réseau social ou encore de maison s’ajoute aux difficultés, complexifiant le traitement et augmentant la fréquence de la demande d’aide. Les professionnels qui ne sont pas attitrés spécifiquement à cette clientèle en viennent également à devenir pessimistes quant aux chances de guérison du patient, n’étant pas fréquemment présents lors de réussites vécues. Tel que le rapporte l’auteur « Les patients sont perçus comme imprévisibles et avec lesquels ont ne peut établir de lien. À ce point, il s’agit d’un petit pas vers « blâmer » le patient »6 (Koekkoek et al., 2009, p. 511). En effet, selon Betan, Heim, Conklin et Westen (2005) des attitudes et des sentiments contre-transférentiels négatifs sont fortement associés aux professionnels qui œuvrent auprès de cette clientèle (cités par Bouchard, 2010). Certains professionnels en arriveront à développer des stratégies afin de ne pas traiter le patient. 6 Ibid.
  30. 30. 30 Au plan organisationnel, selon le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec (Gouvernement du Québec, 2013); « les problèmes de santé mentale au travail ont un impact négatif sur les organisations, que ce soit en termes d’absentéisme, de présentéisme et des coûts qui en découlent, de baisse de productivité et de rotation de personnel. […] La santé mentale est tributaire, en bonne partie, des relations qu’une personne entretient avec son entourage ». De tous les troubles de la personnalité, le TPL s’avère être le plus fréquemment rencontré en contexte de travail. Le travail étant un lien favorisant les relations interpersonnelles, ce trouble peut compromettre sérieusement ses relations, tant pour lui que pour l’environnement de travail. En outre, étant notamment caractérisé par une peur réelle ou imaginé d’abandon, ce trouble peut amener les individus qui en souffrent à pouvoir accuser les autres de mal faire le travail lorsqu’ils sont sur le point d’obtenir une réussite potentielle (tendance à l’auto-sabotage). Ils peuvent également prétendre que leur milieu de travail les amènent à vouloir se suicider (Mc Donald, 1996). Mc Donald (2003) explique qu’il est commun d’observer chez les gens présentant un trouble de la personnalité une tendance à la victimisation, à l’irritabilité, au perfectionnisme, à la manipulation, à des propositions sexuelles, etc. Toujours selon l’auteur, il en résulte ainsi qu’ils seront plus portés à se déclarer victime d’une injustice, d’agression ou de discrimination, ce qui augmente la probabilité de poursuite judiciaire contre un employeur. Par exemple, ils pourront idéaliser un superviseur, puis le critiquer et réagir avec des émotions ou une conduite inadaptée. Leur perception des évènements étant altérée, il est possible qu’ils s’imaginent des évènements qui ne sont pas survenus et s’en déclarer victime. Parfois, ils en arriveront à créer eux-mêmes les situations imaginées (autoprophétie). En cour, le fait que leurs tendances naturelles à engendrer de tels comportements proviennent de leur enfance et qu’ils sont présents bien avant l’arrivée en emploi diminue la valeur de leur témoignage. Dès qu’un employé est reconnu comme présentant un diagnostic de trouble de la personnalité, ses revendications au plan de la loi peuvent perdre de la crédibilité pour ces raisons. La stigmatisation sociale apparaît ainsi être sanctionnée.
  31. 31. 31 1.4.3 Au plan social 7,331 milliards de dollars représentait en 1993 le coût estimé inhérent aux maladies mentales au Canada (Santé Canada, 2002). En dépit des difficultés éprouvées au plan de l’intervention auprès du trouble de la personnalité limite, les gens affectés sont les plus nombreux à demander de l’aide de tous les troubles de personnalité (APA, 2001). Zanarini, Frankenbrug, Henne et leurs collaborateurs (2004) rapportent que « près de 95% des patients souffrant d’un TPL ont tenté de profiter d’une psychothérapie individuelle, 72% ont déjà été hospitalisés et près de 70% ont une prescription pour trois médications psychotropes ou plus » (cités par Bouchard, 2010). De surcroît, le fait de demander cette aide n’est pas en soi garant du traitement. Tel que le rapporte Delaney et al. (2008); « Avec tous les soutiens existants et accessibles aux patients, il s’avère souvent «avantageux» de rester assez malade pour y rester admissible. Michael Stone (communication personnelle) a calculé qu’il faudrait que le patient gagne une fois et demi le montant d’argent qu’il reçoit des prestations sociales pour qu’un retour au travail en vaille la peine » (p.19). Pour Morissette et Parisien (1996), les nombreuses consultations aux urgences ainsi que les hospitalisations répétées sont directement liées aux symptômes propres au TPL (cités par Doucet, 20006). Plusieurs auteurs (APA, 2000; Bender et al., 2001; Cyr et David, 2001a; Dawson, 1988; Hull, Yeomans, Clarkin, Li et Goodman, 1996; Swarts et al., 1990; Zanarini, 2000) s’accordent pour dire que ces individus sont les plus grands utilisateurs des services de santé (cités par Doucet, 2006). De même, selon Powers et Thomas (2012), des études (Bender et al., 2001; Frankenburg et Zanarini, 2006; Powers et Oltmanns, sous presse) ont montré que des problèmes de santé physique (perception de l’état de santé ou problèmes réels) sont associés au TPL. Des problèmes de santé chroniques (maladies cardiaques, arthrite, obésité, etc.) semblent y être liés (Powers et Thomas, 2012). Leurs traitements s’ajoutent donc aux coûts relatifs au trouble.
  32. 32. 32 Figure 3 Hospitalisations pour troubles de la personnalité* dans les hôpitaux généraux pour 100 000 par groupe d’âge, Canada, 1999-2000 Source : Agence de la Santé publique du Canada (2012). Les troubles de personnalité. Rapport sur les maladies mentales au Canada. Ottawa : Institut canadien d’information sur la santé. La figure 3 dresse un portrait des taux d’hospitalisation attribuables aux troubles de la personnalité au Canada de 1999 à 2000 en fonction du sexe et de l’âge des patients. Toutefois, tel que le rapporte l’Agence de la santé publique du Canada (2002), à ces données doivent être prise en compte l’importance statistique des comportements suicidaires relatifs à ces hospitalisations. En effet, une majorité de femmes souffrant d’un TPL sont reflétées dans ces données en raison des symptômes associés et de l’épidémiologie précédemment définie. Par le fait même, de considérer que le trouble apporte des coûts majeurs à la société s’avère exact. Les difficultés d’intégration socioprofessionnelle vécues par les personnes atteintes tout comme la perte de nombreuses vies humaines s’ajoutent également au déficit collectif relatif au trouble.
  33. 33. 33 1.5 L’intervention Les conséquences du TPL ne se limitent pas à l’individu qui en souffre et s’inscrivent dans un système complexe de relations avec les autres et l’environnement. Bien que cette clientèle semble être fréquemment relatée comme «difficile» par les professionnels et que le traitement s’avère complexe, la recherche d’aide et de support quant à leur détresse émotionnelle est commune. D’emblée, lorsqu’il s’agit d’intervenir auprès de cette clientèle, une conscience des services qui leurs sont accessibles, la structure pour y accéder ainsi que le respect des aspects légaux et déontologiques sont d’importances, tout comme les traitements disponibles. Étant donné la fréquence à laquelle elle est susceptible d’entrer spécifiquement en contact avec des conseillers d’orientation, de bien saisir le rôle de ces derniers à son égard ainsi que de connaître les concepts inhérents à cette pratique s’avèrent nécessaires. 1.5.1 Perspective médico-légale et institutionnelle Différents professionnels gravitent autour de cette clientèle et peuvent être habiletés à effectuer l’évaluation du trouble ou encore, s’ils sont titulaires du permis, offrir des services de psychothérapie (conseiller(ère)s d’orientation, psychologues, psychothérapeutes, travailleurs sociaux, infirmiers, ergothérapeutes) (OCCOQ, 2011). Il n’en demeure pas moins que les médecins psychiatres sont les seuls à pouvoir émettre « un diagnostic basé sur une évaluation complète incluant un examen mental et physique, des analyses de laboratoires, de l’imagerie médicale et une histoire psychosociale détaillée » (Association des Médecins Psychiatres du Québec, 2012). Ces médecins spécialistes en maladies mentales abordent l’individu selon une approche biopsychosociale, permettant d’établir tant le diagnostic que le traitement ainsi que la prescription pharmacologique. Ces derniers se retrouvent en cabinets privés ainsi qu’à l’hôpital en services de psychiatrie. Au Québec, la référence à ceux-ci doit être faite par un médecin de famille et leurs frais sont entérinés par la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ).
  34. 34. 34 De plus, les Centres de Santé et des Services Sociaux (CSSS) sont responsables d’offrir l’accès aux services en matière de santé mentale au Québec, de l’enfance à l’âge adulte (http://santemontreal.qc.ca). Ils ont pour mandat de procéder à l’évaluation de la situation de l’individu et déterminent l’aide à lui offrir en conséquence. Cette évaluation se fait notamment par les Centres Locaux de Services Communautaires (CLSC), les cliniques médicales et les hôpitaux de soins généraux et spécialisés. Selon les besoins ciblés, ils peuvent faire appel aux centres de crise, aux urgences psychiatriques, à des professionnels de la santé mentale (équipe multidisciplinaire œuvrant au CSSS), des centres de réadaptation, des organismes communautaires, etc. Lorsque la sécurité de l’individu présentant un trouble de santé mental est compromise, ce dernier est référé à l’urgence psychiatrique. Rattachée à un hôpital psychiatrique ou à un hôpital de soins généraux, ce service procède à l’accueil et au triage, à l’évaluation médicale et psychiatrique, au traitement et à l’hospitalisation de l’individu au besoin (http://santemontreal.qc.ca). Tant les centres de crise que le service d’urgence simple ou d’urgence psychiatrique sont ouverts en tout temps. Selon l’Agence de la santé publique du Canada (2002), les individus souffrant d’un TPL sont, de tous les troubles de la personnalité, les plus souvent hospitalisés. Le taux élevé de comportements suicidaires explique ce constat. L’évaluation du risque suicidaire est ainsi primordiale dans l’intervention auprès de ces individus et peut entraîner l’hospitalisation. En matière de loi, tel que le stipule la Charte des Droits et Liberté de la personne, chapitre 1, article 2; « […] Tout être humain dont la vie est en péril a droit au secours. Toute personne doit porter secours à celui dont la vie est en péril, personnellement ou en obtenant du secours, en lui apportant l'aide physique nécessaire et immédiate, à moins d'un risque pour elle ou pour les tiers ou d'un autre motif raisonnable ». Ainsi, une première évaluation à effectuer est de déterminer le niveau de dangerosité (APA, 2001). Selon cette évaluation, l’hospitalisation peut être obligatoire. Lors d’une hospitalisation, l’évaluation initiale recommandée par l’APA (2001) afin de déterminer la mise en place du traitement offert à l’individu détermine à prime abord trois
  35. 35. 35 types d’hospitalisation; partielle ou de courte durée lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles, de courte durée ou brève ainsi que de longue durée ou à long terme. Selon l’Éclusier du Haut-Richelieu, dans un guide à l’intention des familles touchées par la maladie mentale (cité par www.ffapamm.com), l’hospitalisation est recommandée lorsqu’une période de crise ou de désorganisation sévère chez la personne est observée. Toujours selon cette source, l’entrée à l’hôpital peut mener à trois types de gardes (préventives, provisoires ou prolongées). D’abord, le médecin du service d’urgence peut demander une garde préventive durant un maximum de trois jours, avec ou sans le consentement du malade. Un psychiatre évaluera son état, lui donnant congé s’il ne présente plus de danger. Des services de traitement lui seront offerts. Si le psychiatre juge que l’individu présente toujours un danger, une garde préventive sera recommandée au patient afin de procéder à des évaluations psychiatriques. Ce dernier peut toutefois refuser et dans ce contexte, seul un tribunal peut légiférer en faveur d’une garde prolongée en établissement. La figure suivante dresse un portrait de la durée moyenne des hospitalisations au Canada de 1987 à 2000 pour des personnes atteintes de trouble de la personnalité.
  36. 36. 36 Figure 4 Durée moyenne du séjour dans les hôpitaux généraux pour troubles de la personnalité*, Canada, 1987-1988-1999-2000 Source : Agence de la Santé publique du Canada (2012). Rapport sur les maladies mentales au Canada – Chapitre 5 troubles de la personnalité; figure 5-6. Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques. Base de données sur la morbidité hospitalière utilisée par Santé Canada. Institut canadien d’information sur la santé Santé Canada (2002), dans un rapport sur les maladies mentales au Canada, rapporte que depuis 1991, la durée moyenne d’hospitalisation d’individus présentant un trouble de la personnalité avait diminué de 50% en 1999. Ce dernier indique que davantage d’études devraient être réalisées pour y associer clairement des causes. Des hypothèses selon lesquelles la diminution du nombre de lits disponibles ou encore des améliorations aux soins apportées sont toutefois soulevées dans le rapport. Selon Cousineau (1997), la résolution de la crise est actuellement favorisée pour une majorité de patients au Québec. Il cite à cet effet Morissette et Parisien (1997), expliquant que le retour à la communauté passera par le biais de la normalisation rapide des comportements.
  37. 37. 37 1.5.2 Perspective thérapeutique Au cours de leur vie, 97% des patients atteints de TPL se présenteront pour obtenir un traitement en services externes aux États-Unis, pour une moyenne de six thérapeutes, 95% recevront une thérapie individuelle, 56% une thérapie de groupe, 42% une psychothérapie familiale ou de couple, 37% un traitement d’un jour, 72% une hospitalisation en soins psychiatriques et 24% un traitement en maison de transition. 9-40% de ces utilisateurs réguliers des services d’hospitalisation en soins psychiatriques sont diagnostiqués du trouble.7 (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan et Bohus, 2004, p.455) Bien qu’une controverse subsiste quant aux traitements à favoriser auprès des individus atteints de TPL, certains obtiennent somme toute l’accord d’une majorité de professionnels. L’hospitalisation, la psychothérapie et la pharmacothérapie sont les trois principales méthodes d’interventions préconisées auprès de cette clientèle (Kaplan et Sadock, 1998) (cités par Doucet, 2006). Selon l’APA (2001), bien qu’aucune approche n’ait été établie comme plus efficace qu’une autre, l’expérience a démontré que les gens atteints de TPL nécessitent généralement une psychothérapie de longue durée pour que les progrès effectués se maintiennent dans le temps. Des modèles d’interventions d’orientations psychodynamiques/psychanalytiques et cognitive-comportementales (thérapie dialectique comportementale) sont néanmoins présentés en tant que références reconnues par l’APA (2001). Somme toute, le traitement s’étant avéré le plus efficace auprès des individus atteints de TPL demeure la psychothérapie, tandis que la pharmacothérapie peut permettre de supporter le traitement par son intervention sur des symptômes spécifiques (APA, 2001; Oldham, 2005). Une médication adéquate permettrait en effet de diminuer l’instabilité affective, l’impulsivité, les symptômes de types psychotiques ainsi que les comportements autodestructeurs; « La pharmacothérapie est utilisée pour traiter les états symptomatiques durant des périodes de décompensations aiguës aussi bien qu’en présence de traits vulnérables » (APA, 2001, p.12). Étant donné que les recommandations émises par l’APA 7 Ibid.
  38. 38. 38 sont appuyées d’études réalisées avant 1998, Lieb, Võllm, Rücker, Timmer et Stoffers ont réalisé une étude parue en 2010 recensant également les recherches effectuées depuis 2009. Là encore, aucun médicament n’a été démontré comme efficace quant au TPL comme tel, les résultats appuyant plutôt la nécessité d’une utilisation ciblée de la médication quant à des symptômes spécifiques, la psychothérapie demeurant encore une fois centrale au plan du traitement. Pour les auteurs, un suivi continuel durant trois mois devrait permettre d’observer une amélioration des symptômes ciblés par la médication, sans quoi ce traitement médicamenteux devrait être avorté. Les risques d’effets secondaires sont également à tenir en considération (dépendance au médicament, gain de poids, niveau élevé de cholestérol, fatigue, problèmes de mémoire et de concentration) (Lieb et al., 2010). Dans le même ordre d’idées, Renaud (2004) apporte certaines mises en garde à l’égard de la pharmacothérapie. Le risque de transmettre un message de déresponsabilisation ainsi que de favoriser le désinvestissement de l’individu dans sa guérison est d’autant plus grand plus cette technique est utilisée. Selon lui, des psychiatres d’expériences savent que l’apport de la médication est mitigé. Dawson et MacMillan nous mettent beaucoup en garde contre la déresponsabilisation, l’invalidation et la prise en charge du patient atteint d’un trouble de la personnalité limite. Le médecin doit éviter de prendre la responsabilité de la vie du patient à sa place. De plus, ces patients sont extrêmement sensibles au regard des autres. Par conséquent, si le médecin juge que son patient est responsable et capable de prendre en main la gestion de sa détresse, c’est ce message que le patient recevra et il se mobilisera possiblement davantage. (Gamache, 2010, p.71) 1.5.3 Perspective carriérologique Tel qu’apporter précédemment, le TPL s’avère être le trouble de personnalité le plus fréquemment rencontré dans un contexte clinique et ce, indépendamment du contexte culturel associé selon l’APA (2001). Pour Torgersen, Kringlen et Cramer (2001), la symptomatologie propre au TPL augmenterait la probabilité que ces derniers consultent. Au plan de l’orientation, un questionnement demeure quant à savoir si la prévalence du
  39. 39. 39 trouble s’apparente davantage aux statistiques cliniques qu’à celles de la population générale, en raison de la relation d’aide qui est associée à leur champ d’exercice. D’un point de vue hypothétique, de considérer sa présence comme plus fréquente que dans la population générale en raison de sa symptomatologie apparaît avisé. Par ailleurs, après consultation du site Internet de l’Ordre des conseillers et des conseillères d’orientation du Québec (OCCOQ) (http://www.orientation.qc.ca), il s’avère possible d’identifier 81 membres enregistrés dont une part de leur expertise se situe au niveau de l’intervention auprès de personnes présentant des problèmes de santé mentale ainsi que 57 au plan de l’intervention en situation de crise et ce, uniquement en cabinet privé. Bien que ces données ne soient pas attribuées spécifiquement au trouble de la personnalité limite, il demeure que ces expertises y sont étroitement liées. Qui plus est, parmi les 2400 membres de l’Ordre professionnel, il est certes possible de retrouver ces expertises au sein d’autres milieux de travail, tel l’éducation, l’employabilité, la réadaptation, la santé et les services sociaux, le communautaire, etc. Il est par conséquent judicieux de croire que les conseillers et les conseillères d’orientation du Québec sont appelés à travailler auprès d’individus présentant un trouble de la personnalité limite et ce, tant en raison de leur milieu de pratique qu’à l’aide qu’ils fournissent grâce à leur champ d’exercice. Sur ce point, la récente modification du Code des professions a d’ailleurs permis d’établir le champ d’expertise de ces derniers ainsi que les activités qui leurs sont réservées. En effet, depuis l’adoption de la Loi 21 (Article 187.1), l’évaluation « d’une personne atteinte d’un trouble mental ou neuropsychologique attesté par un diagnostic ou par une évaluation effectuée par un professionnel habilité » (Office des professions du Québec, 2012, p.44) est une activité réservée aux c.o. en contexte d’orientation. Ainsi, il en revient à ces derniers de porter un jugement clinique sur l’individu présentant un diagnostic de trouble de la personnalité limite dans le cadre de leur champ d’expertise (lequel n’est pas toutefois pas réservé exclusivement aux c.o. outre les actes réservés par la Loi 21).
  40. 40. 40 Toujours au regard de la Loi 21, d’autres aspects de la pratique professionnelle du c.o. sont sanctionnés et peuvent être appliqués au TPL lorsqu’une formation supplémentaire est effectuée ou encore si les acquis sont reconnus. En outre, une seconde activité a été sanctionnée. Le conseiller d’orientation peut; « évaluer les troubles mentaux, lorsqu’une attestation de formation lui est délivrée par l’Ordre dans le cadre d’un règlement pris en application du paragraphe o de l’article 94 » (Office des professions du Québec, 2012, p.33). Évidemment, cette évaluation doit toutefois être distinguée du diagnostic, les médecins étant les seuls professionnels habiletés à poser l’acte médical qu’est le diagnostic. Finalement, la pratique de la psychothérapie, soit le traitement notamment d’un trouble mental et ainsi le TPL dans le cas présent, est dorénavant attestée comme faisant partie de la pratique du c.o. qui possède un permis délivré par l’Ordre des psychologues du Québec (http://www.orientation.qc.ca). Néanmoins, devant l’épidémiologie, les symptômes, l’étiologie, les conséquences et la complexité de l’intervention auprès de cette clientèle, il est possible de se questionner quant à la pertinence du champ d’expertise du c.o. face à ce trouble. Notamment, leurs propres difficultés à se définir eux-mêmes indépendamment de leur environnement, à faire preuve d’introspection et de résilience, à se rappeler du passé tout comme de se projeter dans l’avenir, à se considérer comme compétents ainsi qu’à ne pas saboter leurs réussites potentielles, à maintenir des relations interpersonnelles saines avec les proches tout comme avec l’aidant ainsi que la comorbidité qui leurs est commune et la prévalence des tentatives de suicide ou des menaces associées peuvent faire douter de l’apport du c.o. En effet, l’évaluation visant à prime abord tant à permettre des choix personnels et professionnels tout au long de la vie qu’à rétablir l’autonomie socioprofessionnelle ainsi que de réaliser des projets de carrière (OCCOQ, 2010), ces éléments peuvent se présenter comme d’autant d’obstacles à l’atteindre de ces objectifs. Toutefois, Lacharité (2011) rapporte que, selon un Aide-mémoire de l’Ordre; Le travail est une sphère de l’activité humaine dans laquelle les problèmes de santé mentale apparaissent. Soit que le travail en soit la cause, soit que ces problèmes aient un impact sur la capacité à travailler.
  41. 41. 41 Le conseiller d’orientation est le spécialiste de la relation individu-travail. Cette relation entre santé mentale et travail a maintes fois été démontrée. La relation avec le travail ou l’influence de ce dernier dans la vie des personnes sur les plans cognitif, affectif, social et comportemental, est à même de s’avérer un révélateur d’un trouble mental. Évaluer le trouble mental peut être nécessaire pour s’assurer que la personne a les ressources pour faire face aux exigences de l’insertion au travail. Autrement, une tentative de retour présente un risque potentiel pour la santé mentale de la personne. (OCCOQ, 2011, p.5) Au bout du compte, le trouble de la personnalité limite peut compromettre la réussite d’un projet professionnel particulier, le tout ayant potentiellement des impacts majeurs pour l’individu. L’évaluation du c.o. à cet égard est d’importance, notamment en raison de son expertise de la relation individu-travail. À cela s’ajoute également ses devoirs déontologiques (OCCOQ, 2010). Devant les impacts potentiels d’une telle évaluation auprès d’une clientèle vulnérable (Office des professions, 2012), il se doit de bien saisir la complexité de la personne qui se présente à lui, tant dans les subtilités propres au trouble qu’à son fonctionnement psychologique, ses ressources personnelles et des conditions du milieu de manière plus globale. Si l’Ordre professionnel le sanctionne, il peut notamment s’avérer un acteur important dans le développement de l’autonomie socioprofessionnelle de l’individu par l’évaluation du trouble comme tel ou encore par la pratique de la psychothérapie. 1.5.4 Orientation et trouble de la personnalité limite : absence relative de littérature scientifique À la lumière de l’étiologie propre au TPL ainsi qu’aux activités qui sont réservées aux conseiller(ère)s d’orientation en matière de troubles mentaux, il est somme toute surprenant de constater une relative absence de textes provenant de ces derniers portant sur le sujet. La littérature recensée provient en majeure partie des psychiatres ou encore des psychologues et parfois, d’autres professionnels des services de santé, tels les infirmiers, travailleurs sociaux, ergothérapeute, etc. Locas (2011), dans une édition
  42. 42. 42 spéciale portant sur la Loi 21 du magazine L’orientation publié par l’Ordre, précise que; « Pour certains c.o., une mise à jour des connaissances et des compétences sera sans doute nécessaire. Par exemple, un c.o. qui n’a pas été en contact depuis plusieurs années avec une clientèle atteinte de troubles mentaux devra sans doute réviser certaines notions de l’incidence des troubles mentaux sur le cheminement vocationnel d’une personne » (OCCOQ, 2011, p.7). Dans ce même magazine, Goyer (2011) propose différents ouvrages à consulter afin d’appuyer la pratique professionnelle auprès d’une clientèle atteinte de trouble mentaux. Ceux-ci font principalement référence à des ouvrages écrits de psychiatres ou psychologues américains. Une exception faite, un texte de monsieur Alain Dubois, c.o. (2010), abordant le thème de l’employabilité en matière de réhabilitation. Des recherches effectuées dans le cadre de cet ouvrage, les conseillers d’orientation apparaissent n’avoir écrit aucun ouvrage portant spécifiquement sur le lien entre le cheminement vocationnel ou l’insertion professionnelle et les troubles de la personnalité. De surcroît, tel que le rapporte Diane Kjos, psychologue (1995); « peu d’attention a été accordée, par contre, au lien entre la personnalité dite «anormale», le développement de carrière et l’intervention en counseling de carrière »8 (p.592). Toutefois, un fait intéressant à l’égard du trouble retenu et de l’orientation est la part importante de littérature écrite à l’égard des concepts de personnalité dite «normale» et de carrière. En dépit de cela, l’importance grandissante que prend cette problématique au sein des services d’aide est soutenue. En effet, en plus des conclusions hypothétiques précédemment apportées en raison de l’étiologie et de la symptomatologie propre au trouble, l’essai de Maltais (2012) rapporte que selon Cournoyer (2010); […] la clientèle présentant des troubles de santé mentale est en augmentation dans les organismes en employabilité. Il mentionne par exemple des problématiques de dépression, de troubles bipolaires et de troubles de personnalité limite, comme faisant partie des problématiques auxquelles les spécialistes du domaine de l’employabilité doivent de plus en plus faire face. Il peut être ajouté à cela, des problèmes de 8 Ibid.
  43. 43. 43 consommation de drogue, de lourde médication ou de la dépendance au jeu. (http://www.orientationpourtous.blogspot.ca) Ainsi, l’importance de bien saisir le trouble de la personnalité limite est palpable dans ce secteur de pratique des c.o., bien qu’aucun auteur ne puisse à notre connaissance en revendiquer l’étude spécifique au plan de la carriérologie. Le manque de littérature sur le sujet renforce la pertinence de cette étude, tout secteur d’activité confondu. 1.6 Question de recherche Devant l’ensemble des informations apportées à ce stade, différents constats s’imposent ; 1. Le trouble de la personnalité limite connaît une forte prévalence au sein de la population et ses conséquences sont non seulement nombreuses, mais peuvent également être dramatiques. 2. En raison de la diminution des symptômes avec l’âge, les jeunes adultes sont donc les plus susceptibles d’être affectés directement par le trouble. 3. Ces mêmes symptômes augmentent la probabilité que ces derniers obtiennent des services professionnels auprès de conseiller(ère)s d’orientation. 4. Dans le champ d’exercice décrit par la Loi 21, l’acte d’évaluation des troubles mentaux, lorsqu’attestés d’un diagnostic, leur est réservé. 5. Cette expertise reconnue ne semble toutefois pas être appuyée par des ouvrages scientifiques écrits par ces mêmes professionnels. De manière spécifique, aucun ne porte sur le trouble de la personnalité limite comme tel. Devant à la fois le rôle du c.o. et la symptomatologie propre au TPL, ces constats posent problème. Cela questionne l’expertise pratique des c.o. sur ce sujet lorsqu’aucune assise théorique de ce champ disciplinaire ne semble avoir été produite. Certes, des liens entre la personnalité dite «normale», les théories du cheminement vocationnel et le TPL peuvent faire partie du jugement clinique du professionnel et ce sens, lui conférer cette prétention et avec raison. Il demeure néanmoins que cette absence de littérature apporte des
  44. 44. 44 questionnements quant aux pratiques professionnelles des c.o. auprès de cette clientèle tout autant complexe que vulnérable. Car en effet, aucune formation supplémentaire ne s’avère nécessaire selon la Loi 21 et il en est de la responsabilité du c.o. de demeurer à jour pour intervenir auprès de cette clientèle (Locas, 2011) (publié par l’OCCOQ, 2011). Cet ouvrage pourrait permettre d’apporter certaines lignes à considérer à ce chapitre. Qui plus est, la Loi 21 porte à croire que les c.o. pourraient dorénavant être davantage sollicités face à cette expertise en raison de la reconnaissance sociale et légale qui y est associée et ainsi, augmenter la probabilité de rencontrer cette clientèle dans le cadre de leur pratique professionnelle. Par conséquent, l’objectif de cet ouvrage sera de mettre en lumière différentes pistes d’intervention en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqués du trouble de la personnalité limite en orientation. Il tentera de répondre à la question de recherche suivante : comment intervenir en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqués du trouble de la personnalité limite? Pour y parvenir, il sera d’abord question de mettre en lumière ce qu’est l’évaluation en orientation comme tel. Pour faciliter la compréhension de l’évaluation du fonctionnement psychologique, essentiel auprès des TPL, deux approches seront également présentée. Ensuite, le trouble de la personnalité limite comme tel sera décrit ainsi que différentes notions essentielles associées. S’ensuivra trois modèles de traitement du trouble. Le tout permettra d’en arriver à des résultats de recherche permettant d’établir des pistes d’intervention en counseling de carrière auprès d’individus diagnostiqué du TPL.
  45. 45. 45 2. Conceptualisation de l’évaluation du trouble de la personnalité limite en contexte d’orientation Les personnes aux prises avec une maladie mentale sont souvent victimes de préjugés. Ces préjugés sont généralement le fait d’un manque de connaissances et d’une prolifération d’idées fausses sur la santé mentale et sur la maladie mentale. Cette stigmatisation s’ajoute aux souffrances et aux contraintes qui pèsent sur la personne atteinte d’une maladie mentale et peut conduire à son exclusion sociale. Les maladies mentales ne sont pas des faiblesses personnelles. Le mot le dit : ce sont des maladies, et elles peuvent être soignées. La meilleure arme contre les préjugés à l’égard de la maladie mentale est l’information. (Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Santé mentale, para. 1) Le trouble de la personnalité limite est somme toute récent dans la littérature scientifique. Il présente aujourd’hui de nombreuses appellations et sa définition même a fait l’objet de désaccords. Ces derniers ne sont pas indifférents de la complexité de cette entité clinique dont l’existence fût remise en question par plusieurs. Face aux préjudices potentiels pouvant survenir auprès des individus atteints (Office des professions du Québec, 2012), il demeure néanmoins que de posséder une information juste à propos du trouble s’avère essentielle afin de permettre une évaluation rigoureuse en contexte d’orientation. Devant l’importance établie de mettre en évidence les pratiques professionnelles des c.o. à l’égard notamment de ce trouble, ce chapitre visera d’abord à définir l’évaluation en contexte d’orientation et d’en permettre le parallèle avec la problématique retenue. Il sera ensuite question de présenter deux approches se rapportant au fonctionnement psychologique de l’individu en lien avec l’évaluation. Il tendra par la suite à établir ce qu’est le TPL ou plutôt sa conceptualisation à ce jour ainsi que certaines notions d’importances associées, tout en le considérant dans le contexte macro-psycho- systémique dans lequel il s’inscrit.
  46. 46. 46 2.1 Approches de counseling de carrière centré sur le fonctionnement psychologique Au plan du développement vocationnel d’un individu, de nombreuses théories existent et permettent aux conseiller(ère)s d’orientation de consolider leur discipline par des connaissances théoriques (Bujold et Gingras, 2000). De surcroît, différentes approches et outils leur permettent d’appuyer leur pratique professionnelle par des interventions favorisant l’alliance de travail. Dans le cadre de leur champ disciplinaire, le tout facilite l’adaptation des c.o. à la singularité des individus rencontrés, favorisant du même coup l’atteinte des objectifs de la démarche d’orientation entreprise. C’est d’ailleurs grâce à l’évaluation comme telle que cette pratique adaptée aux besoins de l’individu devient possible. 2.1.1 L’évaluation en orientation L’évaluation s’inscrit dans le cadre d’une pratique réglementée. En effet, un consensus général est incontestable au sein de la communauté professionnelle, soit que la situation doit être évaluée de manière rigoureuse, première compétence définie par le Profil des compétences générales des conseillers d’orientation (OCCOQ, 2010). Afin d’appuyer cette compétence, l’Ordre a publié le Guide d’évaluation en orientation en 2010. L’évaluation au regard du champ d’exercice s’y décrit comme suit; Évaluer le fonctionnement psychologique, les ressources personnelles et les conditions du milieu, intervenir sur l’identité ainsi que développer et maintenir des stratégies actives d’adaptation dans le but de permettre des choix personnels et professionnels tout au long de la vie, de rétablir l’autonomie socioprofessionnelle et de réaliser des projets de carrière chez l’être humain en interaction avec son environnement. (p.3) Au regard du profil des compétences des conseiller(ère)s d’orientation, ce guide rapporte qu’il s’agit d’évaluer les éléments suivants :
  47. 47. 47 o La demande d’aide ou la situation problématique; o Le fonctionnement psychologique des personnes, dont leurs intérêts, leurs aptitudes et leurs fonctions cognitives et affectives, en tenant compte de leur état de santé mentale, y compris les risques suicidaires et homicidaires; o Le fonctionnement normal et le fonctionnement pathologique, en tenant compte des dimensions psychologiques, sociales et physiques; o Les enjeux présents entre les personnes et leur environnement; o Les ressources et les limites de l’environnement; o La situation en s’appuyant sur les connaissances théoriques et pratiques appropriées. (p.4) Ainsi, l’évaluation du conseiller d’orientation se base sur le fonctionnement psychologique, les ressources personnelles et les conditions du milieu de l’individu, éléments en interaction constante avec ce dernier. « À l’intérieur d’un environnement donné (conditions du milieu), le fonctionnement psychologique de la personne lui permet une mobilisation, de façon plus ou moins efficiente, de ses ressources personnelles » (OCCOQ, 2010, p.6). Comme le rapporte le Guide d’évaluation en orientation (OCCOQ, 2010), l’évaluation du fonctionnement psychologique, soit des caractéristiques propres à l’individu, de l’organisation dynamique de son expérience et des effets de ces derniers sur la vie de l’individu, se rapporte directement aux troubles mentaux et par conséquent, au TPL. À ce chapitre, le c.o. doit tenir compte des effets du trouble en se basant sur des référentiels reconnus en santé mentale (dont le DSM-IV-TR et la CIM-10) ainsi que de son l’étiologie, le fonctionnement psychologique étant basé sur des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Les ressources personnelles peuvent quant à elles être attribuables aux connaissances et au niveau d’information que possède la personne, à ses acquis et ses compétences, aux qualifications requises, à son état de santé physique et psychologique, à des variables sociodémographiques, etc. En ce qui attrait des conditions du milieu, il s’agit des possibilités et des contraintes de la situation de la personne, soit les relations entre elle et son environnement. Devant les conséquences possibles du trouble détaillées précédemment ainsi que l’inter-influence de ces trois dimensions, l’évaluation des ressources personnelles et des conditions du milieu tient ainsi tout autant compte du trouble comme tel. Le tableau suivant apporte des indicateurs étant susceptibles de correspondre à ces éléments d’évaluation.
  48. 48. 48 Tableau 1 Quelques indicateurs des trois éléments d’évaluation Fonctionnement psychologique o Tempérament o Intérêts et valeurs o Croyances o Personnalité o Besoins fondamentaux o Sensibilité o Estime et confiance en soi o Stratégies d’adaptation o Motivation o Lieu de contrôle o Affirmation et expression de soi o Projets et aspirations o Initiative, autonomie et responsabilité o Rigueur et discipline, etc. Ressources personnelles o Connaissance de soi o Expériences de vie, professionnelles et scolaires o Connaissances o Aptitudes, habiletés, capacités o Compétences génériques, humaines et techniques o Acquis formels et informels o Contacts et réseaux sociaux o Soutien social o Santé physique et mentale o Sexe, âge, apparence, situation de handicap o Diplôme et spécialisation o Qualification et certification o Langues parlées o Permis de conduire, transport o Revenus et actifs financiers o Connaissance du marché du travail o Connaissance en technologies des communications et de l’information, etc. Conditions du milieu o Famille, groupes de pairs, collègues de travail et d’études, supérieurs, enseignants : valeurs, normes, dynamique relationnelle, influence diverses o Possibilités d’emploi et de formation o Contexte socioculturel, institutionnel et organisationnel o Conditions économiques o Politiques sociales, éducatives et du travail o Autres lois et réglementation du travail, etc. Source : OCCOQ, 2010, p.8 Toujours selon le Guide d’évaluation en orientation, cette évaluation se fait habituellement dans le cadre d’un processus d’intervention. Il est néanmoins possible qu’une seule intervention d’évaluation soit effectuée sans que cette dernière ne soit suivie d’un processus d’intervention, c’est-à-dire, avant que ce dernier ne débute. Comme le guide le rapporte, cela pourrait être le cas notamment lors d’entrevue de sélection pour un emploi ou une formation. Outre ces considérations, « le processus d’intervention pour l’évaluation en orientation peut se développer […] à différents moments, soit avant, au début, à la fin ou encore après un processus d’intervention en orientation » (OCCOQ, 2010, p.9). Le tableau suivant propose, à titre indicatif, différents objectifs d’intervention susceptibles d’être rencontrés avant et durant ce processus.
  49. 49. 49 Tableau 2 Le processus d’intervention pour l’évaluation en orientation Avant Début Milieu Fin Après Outils d’évaluation selon l’objectif de l’intervention (test psycho- métrique, entrevue d’évaluation, etc.) Sélectionner pour l’emploi ou la formation Dresser la liste des ressources et des limites pour offrir un service adapté, etc. Faciliter l’exploration de soi Faciliter la connaissance de soi Faciliter l’exploration professionnelle, etc. Organiser les éléments de connaissance de soi Organiser des caractéristiques personnelles pour découvrir des professions ou des pistes d’emploi Faire un suivi de l’évolution de l’intervention (mesure de l’indécision, de la motivation, de l’estime de soi, etc.) Valider le choix Valider la capacité à réaliser le projet retenu Valider la capacité à réaliser le plan d’action, etc. Évaluer l’effet de la démarche Évaluer l’effet sur le fonctionnement psychologique Évaluer les ressources développées, etc. Mise en œuvre systématique du processus d’évaluation selon l’objectif poursuivi Source : OCCOQ, 2010, p.9 Ce processus permettant l’évaluation de la situation de l’individu au regard de l’orientation est constitué de quatre phases qui surviennent de façon non-linéaire (OCCOQ, 2010) dans l’esprit du c.o. En effet, le tout s’effectue de manière continue et non-systématique, c’est-à-dire que ces phases se produisent conjointement avec la pratique de ce dernier. Selon la demande ainsi que le contexte de service, il s’agit de; o Recueillir consiste à obtenir des informations pertinentes relativement à la situation de la personne. o Décoder consiste à traduire les informations dans un langage clair et spécifique à l’orientation. o Analyser consiste en un examen systématique et méthodique des informations recueillies et décodées dans le but d’en dégager une compréhension suffisante de la situation de la personne.

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