đề tài: “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)” Tải luận văn tại luanvan84.com

1. LỜI NÓI ĐẦU
Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động
tổng hoà của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định.
Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ
mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc
khác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử
vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những
người thân yêu khi không may họ gặp rủi ro?
So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo
hiểm được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm
bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro,
tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con
người ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với
vị trí của nó trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu
sát nhằm mở rộng hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này
là cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho
người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu
nại luôn được tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất
trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại
công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:
“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu
nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con người tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.
Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ
Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị
văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO.
Hà Nội tháng 5 năm 2004

2. Luận văn tốt nghiệp
PHẦN I:
LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU
NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ
I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ
1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và
tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản
xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với
bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương
tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho
các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-
clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên
và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả
hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an
toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu
không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh,
nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây
được coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm
con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì
loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với
tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội.
Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được
phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều
được thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên,
đối tượng được bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp.
Con người còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như:
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người
phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc
nào con người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 2

3. Luận văn tốt nghiệp
sống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị
tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống
khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những
trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi
trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như
chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó
khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình,
việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học
hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và
phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên
thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu
quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn
hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường
theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham
gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến
một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận
dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích
cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học
Trương Định, Hai Bà Trưng….
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã
đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận
dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập
tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu
cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được
bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch
vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết.
Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng mọi nhu cầu của
các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề
được xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 3

4. Luận văn tốt nghiệp
hưu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải
sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn
sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân.
Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để
đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều cần thiết.
Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ
sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi
thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính
mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người
tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong
những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa
được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút
của người lao động. Mặc dù những người lao động này được hưởng trợ cấp của
BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của
BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được
những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù
đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh
của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng
được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự
kiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con
người. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm
con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các
nhu cầu phong phú của khách hàng.
Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được
chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá.
Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện
nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn
thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 4

5. Luận văn tốt nghiệp
thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu
của người tham gia bảo hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ
bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển
khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra
đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối
tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người
tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
• Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở
đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức
khoẻ con người.
• Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi
nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những
người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức
tạp.
• So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ
ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ
thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo
hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào
đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những
hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách
nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe…
• Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các
nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc
triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…
tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh
tranh trên thị trường bảo hiểm.
• Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ
sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
3. Một số khái niệm cơ bản
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 5

6. Luận văn tốt nghiệp
3.1 Tai nạn thân thể
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một
lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.
• Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử
vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
• Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác
động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn,
trúng gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.
• Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của
người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc
tự tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm.
• Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn
phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ
thể và gắn kết.
3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao
gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ
nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh,
cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian
có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo
hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo
hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong
hoạt động kinh doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng
việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi
như ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 6

7. Luận văn tốt nghiệp
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải
ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn
không thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ.
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức
khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau
thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ
là khác nhau.
3.4 Chi phí y tế
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi
phí này được chia làm ba loại như sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và
kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…
- Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân…
- Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
3.5 Bệnh viện
Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả
năng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị
nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
3.6 Nằm viện
Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện
để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có
thai.
3.7 Phẫu thuật
Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được
thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng
tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.
3.8 Bệnh đặc biệt
Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét
dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính…
3.9 Bệnh có sẵn
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 7

8. Luận văn tốt nghiệp
Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người
được bảo hiểm:
a) Được điều trị trong vòng ba năm trước
b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật
này đã có.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 8

9. Luận văn tốt nghiệp
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ
Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh
hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc
triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về
một số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo
hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu
lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần
này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty
PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…
4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm
sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết
hợp đồng giữa hai bên.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân
Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm
việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và
đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất
ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là
nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật.
Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách
nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy
định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại
tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm
tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:
BẢNG 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 9

10. Luận văn tốt nghiệp
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được
bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên
quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được
thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn,
mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh
tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa
bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các
phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại
thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.
- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và
những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là
từ năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc
thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương
tật.
- Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau,
bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu
thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu
trách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc
những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố
ý, do say rượu, sử dụng ma tuý…
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều
mức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng
tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ
tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường.
Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn
các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ
đưa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền
phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này
được ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 10

11. Luận văn tốt nghiệp
giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều
trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.
4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân
- Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những
người trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm
69 tuổi. Những người bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ
50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc
phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được
bảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do người
được bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của
người được bảo hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm
bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng
nhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban
hành (Xem phụ lục 1).
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp
pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày
xảy ra sự kiện bảo hiểm:
+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người
tham gia bảo hiểm
+ Giấy chứng tử
+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm
bồi thường của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo
hiểm trong vòng 21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ
sơ hợp lệ. Trường hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp,
PJICO sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc
người đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo
hiểm.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 11

12. Luận văn tốt nghiệp
4.4. Bảo hiểm kết hợp con người
Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có
liên quan đã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người
24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện
và phẫu thuật…
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi
đến 65 tuổi trừ những người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bị
bệnh nan y…
- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ,
tính mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:
Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng
Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn
Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định
của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham
gia hợp đồng.
- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm như sau:
BẢNG 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người
Đơn vị: %
Nhóm tuổi
1-15 16-40 41-60 Trên 60
Điều kiện bảo hiểm
Điều kiện A 0,60 0,34 1,30 3,85
Điều kiện B 0,23 0,23 0,23 0,23
Điều kiện C 0,38 0,40 0,63 1,00
Bảo hiểm kết hợp 1,21 0,97 2,16 5,08
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định như bảo hiểm trợ cấp nằm
viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24…
4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 12

13. Luận văn tốt nghiệp
Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông
được mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cư
trong xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến
chóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ
(theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có
hơn 70% lượng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ
chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và được
triển khai dưới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức
khoẻ của tất cả hành khách đi trên phương tiện giao thông kinh doanh chuyên
trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc
được miễn, giảm vé theo quy định.
Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian
từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tính
luôn vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vận
chuyển, đặc điểm và độ dài tuyến đường chuyên trở.
4.5 Bảo hiểm học sinh
Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ
cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo
hiểm đã được giảm đi đáng kể.
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền
nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại
trường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt
chẽ giữa nhà trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được
triển khai rộng khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó.
- Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh
viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những
người tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia
có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây
không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.
- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm
đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường
hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố
ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 13

14. Luận văn tốt nghiệp
phạm vi bảo hiểm.
- Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo
hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo
quy định của Bộ Tài Chính.
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai
nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp
vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm
xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc
chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi
thường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường
và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu
cầu đòi bồi thường hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh
chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của
doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.
Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc đầu
tiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc
giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất
+ Giải quyết bồi thường, chi trả
1. Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác
định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.
1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất
Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông
báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ
phải được thể hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là
để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi
thường chi trả nhanh chóng.
Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 14

15. Luận văn tốt nghiệp
liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằm
mục đích đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp
pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp.
Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì
có thể nhờ bên khác giám định hộ.
Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất
với nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám
định chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào
kết quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm
phải chịu chi phí và ngược lại.
1.2 .Mục tiêu của giám định
Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con
người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người
được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường,
chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho
người được bảo hiểm.
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định
Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải
thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều
kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người
tham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi
ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông,
phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên
viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ
quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty.
Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu
hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải
quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì
chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 15

16. Luận văn tốt nghiệp
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên
quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa
bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà
trường, cơ quan…
+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn
trương, ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán.
Phải tập trung vào các công việc sau:
. Kiểm tra lại đối tượng giám định
. Phân trả lại tổn thất
. Xác định mức độ tổn thất
. Nguyên nhân gây ra tổn thất
Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám
định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt
hại. Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn.
Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công
việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và
kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch.
+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải
lập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được
mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu
của biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt
hại, thương tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên
tham gia giám định như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện
hợp pháp cuả người tham gia, điều khoản chữ ký các bên…
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi
trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực,
chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được
mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan.
1.4 Giám định viên
Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi là
chuyên viên giám định. Ở những nước phát triển, chuyên viên giám định do
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 16

17. Luận văn tốt nghiệp
doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn các
chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.
- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau:
+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên
môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.
+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.
+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung
thực, kịp thời.
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.
- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan
chức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro
để điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một
cách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.
+ Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy
tờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn
thất.
2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi
ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng
cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh
doanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả
nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được
những tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất
kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh
nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai
thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman-
Trường quốc gia Bảo hiểm Pari).
2.1 Khái niệm
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 17

18. Luận văn tốt nghiệp
Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại
của người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho
người được bảo hiểm.
2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm
Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:
- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống,
sức khoẻ.
- Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều
khoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.
- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp
tác mà giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.
2.3 Quy trình bồi thường và chi trả
- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và
các giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách
hàng và ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra,
đối chiếu với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn
thất. Tiếp theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy
tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ
sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu
nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay
không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho
khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp hồ sơ khiếu nại
không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ
từ chối chi trả tiền bảo hiểm.
- Xác định số tiền chi trả
Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần
phải chi trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác
định căn cứ vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất
+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 18

19. Luận văn tốt nghiệp
+ Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm
Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp
nhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. ở loại
hình bảo hiểm con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho
khách hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm
có thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả
chậm…
Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả
nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần
thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định
được số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có
một số trường hợp, việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài,
khiến khách hàng mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn như:
+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị
thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ
có thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.
+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay
nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp…
+ Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân
bổ kéo dài…
Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải
giải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can
thiệp của toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm,
hạn chế chi phí bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có
lợi hơn là quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý
thuyết về giải quyết khiếu nại, xin được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn
thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.
3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại
3.1. Các loại đơn khiếu nại
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 19

20. Luận văn tốt nghiệp
Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số
loại đơn thư khiếu nại sau:
- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn
thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm
là chưa thoả đáng.
- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường
bảo hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan
chức năng).
- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ
khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).
- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc
biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.
- Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí
trong bảo hiểm phi nhân thọ.
- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh
nghiệp đang sử dụng.
3.2 Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải
quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã
kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi
xảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một
phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu
nại.
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được
bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác
nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm.
“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì
điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 20

21. Luận văn tốt nghiệp
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo
hiểm. Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các
nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền
để khách hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm
tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai.
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại
là người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng
bảo hiểm cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng.
Trong những trường hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao để lợi
ích của mình được bảo vệ một cách tối ưu, được bồi thường càng nhiều càng tốt.
Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu kiện.
Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của
mình. Họ muốn số tiền bồi thường, thủ tục giải quyết bồi thường phải được thực
hiện theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại được viết thường với
những lời lẽ đe doạ, kiện tụng.
Khiếu nại phức tạp thường là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo
những hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thường. Bên cạnh việc bảo vệ
quyềt lợi của mình, người khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ
giải quyết bồi thường phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại.
Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn
của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác
như cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phức
tạp nhất bởi vì bên khiếu nại thường có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về
hoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ.
3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại
- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm,
quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan
đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp
lệnh chuyên ngành.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 21

22. Luận văn tốt nghiệp
Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn được
doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng.
Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ
cách thức giải quyết khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợp
không thể giải quyết bằng thương lượng được một trong các bên có quyền yêu
cầu đưa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế.
Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trên
là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành
chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại.
Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công
việc không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải
quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết
riêng. Tìm ra được biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng
công việc giải quyết khiếu nại.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 22

23. Luận văn tốt nghiệp
4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm
4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý
ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối
tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà
đáng lý ra họ không được hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là
vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra
ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở
nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã
thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội
thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm.
4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm
Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trục lợi
bảo hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên như sau:
+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm,
thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận.
Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc
như bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba,
nhưng các chủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt.
+ Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh
ngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông
tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp
bảo hiểm hầu như không có. Vì vậy, một đối tượng tài sản nào đó có thể tham
gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã
được nhận tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm.
+ Nhận thức của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là
những văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người dân nhận thức còn rất mơ hồ
về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã
có rất nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo
hiểm.
+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với
những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 23

24. Luận văn tốt nghiệp
giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trường, sự thay đổi tình tiết hiện
trường có lợi cho người tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra.
+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình
ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu
trách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể
nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể
đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng lợi
dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi.
+ Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi
gian lận với những người có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứng
trong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án
hoặc làm giả, kê những đơn thuốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiều
hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con người
- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu
Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếm
gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi,
mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ
France (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế
tuy chưa khái quát được hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với
kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm
cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lượng thất thoát đi là khá lớn. Ở nước ta
hiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống kê được chính xác hàng năm
doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu .
- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau :
+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành
vi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế.
Thậm chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp .
+ Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền
lợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền
gian lận không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận
thì sẽ có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ
những kẻ trục lợi bảo hiểm .
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 24

25. Luận văn tốt nghiệp
+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha
hoá, biến chất cán bộ nhà nước, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh
và thiếu sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thường pháp luật, gây rối
trật tự an ninh xã hội .
4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm .
Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm được các doanh nghiệp
bảo hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội,
các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nước đã áp
dụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau :
- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những
nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia
cần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đưa ra
những mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp .
- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm
tra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải
nhắc nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra
những cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu được trong ngày, cuối ngày
phải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh
nghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền
lớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi …
- Quá trình giám định và bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực hiện
đúng nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào
đó hoặc không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại
ngay. Nếu thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác
minh, điều tra cho rõ. Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp
đỡ của các bên có liên quan như: chính quyền địa phương, công an, y bác sỹ và
những người làm chứng...
- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tượng, tổ
chức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh
nghiệm của nhiều nước cho thấy cần tập trung điều tra những đối tượng sau:
+ Những người tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở
nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 25

26. Luận văn tốt nghiệp
+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau
khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn.
+ Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm.
+ Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân.
+ Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểm
hoặc người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị.
+ Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các
khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh
nghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thưởng phạt
phải hết sức nghiêm túc và có nề nếp.
Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không được làm
ảnh hưởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là không
được chậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại
đa số khách hàng là những người trung thực.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 26

27. Luận văn tốt nghiệp
PHẦN II:
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI CÁC
NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM CON NGƯỜI TẠI PJICO
I. Vài nét về công ty PJICO.
1. Lịch sử ra đời và phát triển .
Từ năm 1994 về trước, trên thị trường bảo hiểm nước ta duy nhất chỉ có một
doanh nghiệp nhà nước hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng
Công Ty (TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhưng cùng với sự phát triển của
nền kinh tế xã hội, đến nay trên thị trường đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt
động, cạnh tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong
những doanh nghiệp thành đạt đó.
Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày
18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế
mạnh như các TCT: thép, xăng dầu, đường sắt, ngân hàng ngoại thương Việt
Nam, công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật tư và thiết bị toàn bộ, điện tử
Hà Nội, công ty TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu tư là 55 tỷ
đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng. Tổng vốn đầu tư được chia thành 27.500 cổ
phần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là:
BẢNG 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995)
Cổ đông Tỷ lệ Vốn góp Cổ phiếu
(%) (tr.đ) (tờ)
1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam 51 28.050 4.025
2. Ngân hàng ngoại thương Việt Nam 10 5.500 2.750
3. Tổng công ty thép Việt Nam 6 3.300 1.650
4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia 8 4.400 2.200
5. Công ty vật tư và thiết bị toàn bộ 3 1.650 825
6. Công ty TNHH thiết bị an toàn 0,5 275 138
7. Công ty điện tử Hà Nội 2 1.100 550
8. Cá nhân khác 19,5 10.725 5.362
( Nguồn: công ty PJICO)
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 27

28. Luận văn tốt nghiệp
Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số
06-TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinh
doanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạn
họat động là 25 năm. Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xin
gia hạn. Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểm
cho các công ty thành viên.
PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo
hiểm phi nhân thọ. Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trải
qua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp chưa hoàn thiện, khách hàng chủ
yếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm chưa có
nhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dưới sự
lãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đông
sáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO
đã nhanh chóng tiếp cận thị trường triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm,
tập trung vào các lĩnh vực "nóng" như giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng và
lắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển. Từ các nghiệp vụ bảo
hiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng công
trình, đến bảo hiểm cho người lao động…PJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấy
chất lượng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng. Trên thương
trường cạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc
làm thiết thực, hỗ trợ khách hàng sớm vượt qua hoạn nạn, khó khăn. Mọi doanh
nghiệp và người dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi
trước hết cho chính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao
độ an toàn trong sản xuất và kinh doanh.
Nhờ vậy, chỉ trên dưới 10 điểm kinh doanh đặt ở các thành phố lớn của
những năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là sau gần 9 năm hoạt
động, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng tốc phát triển mới
12 chi nhánh. Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Kiên Giang đất mũi Cà
Mau của đất nước. Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân nghĩa của PJICO.
Từ chỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty đã có hàng nghìn
khách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thành phần kinh tế. Cơ
cấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hướng bền vững. Tất cả các lĩnh vực bảo
hiểm chủ đạo như xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơ giới, con người
đều tăng đáng kể lượng khách hàng mới ngoài các khách hàng truyền thống.
Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn như Hà Nội, thành phố Hồ
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 28

29. Luận văn tốt nghiệp
Chí Minh, thị trường khai thác tại các địa phương khác của PJICO đã được mở
rộng. Công ty đã và đang thiết lập được quan hệ hợp tác tốt với nhiều khách
hàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế (giao
thông, điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng tàu, xây
dựng, công nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…). Tỷ trọng doanh
thu ngoài cổ đông lên đến 90%. Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một công ty
bảo hiểm quốc gia đa ngành.
Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển, PJICO
đã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách nhà
nước. Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ lệ
tăng trưởng phí trung bình đạt 39%/năm.
2. Cơ cấu tổ chức bộ máy.
PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có tư cách pháp nhân hoạt
động trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh
nghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dưới sự lãnh đạo và quản lý
thống nhất của ban lãnh đạo.
Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộ
phận được chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên
hệ mật thiết với nhau... nhằm thực hiện chức năng quản lý.
Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lược kinh doanh
của doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm
bảo tính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với
các điều kiện ảnh hưởng do môi trường hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn
thay đổi.
Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp lý là nội dung của thực hiện
chiến lược kinh doanh, nhưng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quan
trọng để thực hiện chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp. Với ý nghĩa đó, tổ
chức của một doanh nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lược đề ra.
Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng được các yêu cầu cơ
bản trên và PJICO không phải là ngoại lệ. PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22
Láng Hạ- Đống Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong khuôn khổ pháp luật.
Đây chính là nơi xây dựng chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp, điều hành
các hoạt động đối nội, đối ngoại của PJICO.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 29

30. Luận văn tốt nghiệp
Dưới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban. Văn phòng chi nhánh có trách
nhiệm thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanh
nghiệp. PJICO có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của một
công ty cổ phần, điều đó được thể hiện qua mô hình sau đây:
Đại hội cổ đông
Hội đồng quản trÞ
Tổng giám đốc
Phã TGĐ Phã TGĐ
P.BH hàng hải P.Bồi thường P. Tổng hợp P. Tái bảo hiểm
P.KÕ toán P. Tổ chức
VPBH phÝa băc P.BH phi hàng VPBH chi nhánh
P.BH tài sản hải miÒn nam
+miÒn trung
P.Đầu tư tÝn Ban thanh tra
dụng pháp chÕ
Tổng đại lý, đại lý, cộng tác viên
bảo hiểm
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 30

31. Luận văn tốt nghiệp
Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO
Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy như trên, PJICO tỏ ra hết sức năng động,
linh hoạt trước những thay đổi của môi trường kinh doanh, nắm bắt và phục vụ
kịp thời, chu đáo các nhu cầu của khách hàng. Đây chính là một trong những
nhân tố chủ yếu đưa PJICO đến với thành công như hiện nay.
II. Kết quả hoạt động kinh doanh
1. Thuận lợi và khó khăn
1.1 Thuận lợi
PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên trong những ngày đầu
mới thành lập. Đây là một trong những thuận lợi lớn của PJICO, giúp công ty có
thể đứng vững trên thị trường khi kinh doanh trong ngành bảo hiểm còn nhiều
mới mẻ.
Là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh ngay sau nghị định 100-
CP của chính phủ, tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng PJICO đã nhanh chóng
chiếm được một thị phần nhất định, tạo điều kiện cho sự phát triển ổn định và
vững chắc sau này.
PJICO là một trong những công ty bảo hiểm có chất lượng dịch vụ tốt trên
thị trường, được khách hàng tín nhiệm. Để có chất lượng dịch vụ tốt, thuận tiện
ngoài sự năng động, làm việc hết mình của đội ngũ cán bộ nhân viên thì công ty
còn có đội ngũ lãnh đạo tốt, có nhận thức đúng đắn trong việc thực hiện các cam
kết với khách hàng. Ở PJICO, lãnh đạo công ty thường xuyên kiểm soát chất
lượng dịch vụ, đồng thời yêu cầu các bộ phận giải quyết bồi thường phải có cam
kết hỗ trợ nhau. Bộ phận bán hàng, bộ phận marketing thường xuyên cập nhật
những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và tập hợp các ý kiến khách hàng để
xem xét điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu. Nhờ đó, hệ thống
chất lượng và dịch vụ bán hàng và hệ thống marketing thường xuyên cập nhật
những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và phản ánh những ý kiến khách hàng
để điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu.
Ngoài ra công ty còn có mối quan hệ tốt đối với các công ty bảo hiểm, tái
bảo hiểm lớn trên thế giới. Điều này tạo điều kiện cho PJICO có thể nhận bảo
hiểm cho các hợp đồng bảo hiểm có số tiền bảo hiểm lớn do đã có sự hậu thuẫn
của các công ty tái bảo hiểm trên.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 31

32. Luận văn tốt nghiệp
Sự hiểu biết của người dân về bảo hiểm cũng đã được cải thiện nhờ đó PJICO dễ
dàng khai thác để bán các sản phẩm bảo hiểm hơn.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 32

33. Luận văn tốt nghiệp
1.2 Khó khăn
Theo đánh giá của thế giới, Việt Nam vẫn còn là một nước nghèo, đang phát
triển, thu nhập bình quân đầu người đã tăng khá cao so với những năm trước
song trình độ dân trí chưa cao. Người dân vẫn còn rất dè dặt khi tham gia bảo
hiểm, bởi vì đối với họ việc tham gia bảo hiểm một cách tự nguyện không phải
là nhu cầu cấp thiết so với các nhu cầu khác của đời sống. Đối với các doanh
nghiệp cũng thế, họ phải tự quản lý đồng vốn, tự trang trải khi gặp khó khăn nên
mặc dù có ý thức muốn đảm bảo đời sống cho nhân viên, muốn nhân viên làm
việc với chế độ đãi ngộ tốt nhất để bảo vệ an toàn cho hoạt động kinh doanh của
mình nhưng do thực tế hiệu quả đạt được, họ rất ít khi tham gia bảo hiểm con
người cho các thành viên.Vì lẽ đó mà số lượng công ty ký hợp đồng bảo hiểm
con người tại PJICO chỉ dừng lại con số khiêm tốn nếu đem ra so sánh với tổng
số công ty đang tạo ra hàng triệu công ăn việc làm cho người lao động trên thị
trường. Một số công ty tham gia bảo hiểm con người thì lại là những vị khách
hàng khó tính, luôn đòi hỏi các dịch vụ bảo hiểm có uy tín, nhanh nhậy, linh
động và khi có rủi ro xảy ra với người được bảo hiểm thì phải nhanh chóng được
tiến hành để không ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất kinh doanh. Đó là điều dễ
hiểu trong khi thị trường luôn sôi động với sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các
công ty bảo hiểm .
Trong quá trình phát triển đi lên như vậy, không phải PJICO luôn thuận
buồm xuôi gió. Trong mỗi một cơ cấu, một tổ chức luôn tồn tại những vấn đề
bất cập, những khó khăn nhất định, PJICO không nằm ngoài quy luật đó. Không
có gì là bất biến, chính sự thay đổi nhanh đến chóng mặt của thi trường, của nhu
cầu người mua bảo hiểm đòi hỏi quy trình kinh doanh của công ty phải biến đổi
cho phù hợp với thực tế. Ta có thể kể đến một số khó khăn mà công ty dang gặp
phải là:
Thứ nhất: Khó khăn về thị trường
Sau khi ban hành nghị định 100 CP ngày 18/02/1993, tiếp đó là nghị định
74CP ngày 14/06/1997, cho phép nhiều doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh
tế, kể cả doanh nghiệp nước ngoài tham gia kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam,
các công ty lâm vào tình trạng cạnh tranh gay gắt, lôi kéo khách hàng của nhau.
Việc mở rộng hoạt động của các công ty bảo hiểm nước ngoài trên thị trường
như Allianz-AGF, Sam sung-Vina, Incombank-Asia...càng làm tăng tính cạnh
tranh, dẫn đến phí bảo hiểm bị giảm xuống đáng kể. Sự cạnh tranh không lành
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 33

34. Luận văn tốt nghiệp
mạnh thậm chí còn khiến một số công ty bảo hiểm hạ phí xuống dưới mức cho
phép, gây nguy hiểm không chỉ bản thân công ty đó mà còn cả rủi ro cho khách
hàng tham gia do khả năng đảm bảo bảo hiểm thấp. Việc ban hành luật kinh
doanh bảo hiểm, những văn bản hướng dẫn thực thi bảo hiểm của nhà nước
chứng tỏ rằng Việt Nam đánh giá cao tiềm năng của lĩnh vực bảo hiểm và coi
bảo hiểm thực sự là một công cụ quan trọng để phát triển có định hướng nền
kinh tế-xã hội. Với tiềm năng của một thị trường với gần 80 triệu dân còn rất
lớn, với sự góp mặt của nhiều công ty bảo hiểm nữa, không chỉ riêng PJICO mà
các doanh nghiệp bảo hiểm khác sẽ luôn phải đối đầu với sự cạnh tranh nhằm
phân chia thị trường bảo hiểm trong bối cảnh hội nhập quốc tế.
Khung pháp lý cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm chưa hoàn thiện, chưa
có cơ chế quản lý tài chính phù hợp vừa nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý, tương
thích với các hoạt động bảo hiểm phát triển vừa đảm bảo sự giám sát chặt chẽ,
chống mọi sự lợi dụng, trục lợi của các bên liên quan trong hoạt động này.
Hoạt động nghiên cứu thị trường, tìm hiểu nhu cầu của khách hàng chưa
được chú trọng phát triển. Với hơn 50 nghiệp vụ, sản phẩm bảo hiểm do PJICO
cung cấp có thể gọi là đa dạng, phong phú. Đây đều là các nghiệp vụ mà hầu hết
các công ty bảo hiểm phi nhân thọ đều tích cực triển khai. Tuy nhiên, để tạo
tiếng tăm trên thị trường, PJICO không chỉ phải tạo chất lượng phục vụ tốt, chu
đáo mà còn cần phải đầu tư nghiên cứu sản phẩm mới, mặc dù công việc này rất
phức tạp, đòi hỏi chuyên môn cao nhưng đây sẽ là một trong các yếu tố làm
PJICO khác biệt với các doanh nghiệp bảo hiểm khác. Khó khăn này một phần
vì PJICO thiếu những chuyên viên định phí bảo hiểm có trình độ cao, một phần
vì chưa được quan tâm đầu tư xác đáng.
Thứ hai: Khó khăn về trình độ quản lý và chuyên môn của cán bộ nhân viên
Là một công ty cổ phần mới được thành lập, PJICO được sự hỗ trợ lớn của
các cổ đông thành viên nhưng công ty cũng gặp không ít khó khăn trong việc tổ
chức quản lý bộ máy. Khi mới được thành lập, ban quản trị của công ty đều là
cán bộ chủ chốt trong các công ty góp vốn, sự am hiểu tinh tường về bảo hiểm
vì thế bị hạn chế. Cùng với sự phát triển ngày càng lớn mạnh của PJICO, các
kiến thức về chuyên ngành bảo hiểm càng được trau dồi và đạt được những kết
quả khá tốt. Nhưng bảo hiểm là ngành kinh doanh dịch vụ tài chính, để thu được
thành công như mong đợi thì việc quản lý, tổ chức công ty không phải là công
việc dễ dàng.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 34

35. Luận văn tốt nghiệp
Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của cán bộ nhân viên trong công ty cũng
là một vấn đề nổi cộm. Phần lớn họ đã được đào tạo qua về bảo hiểm, có tuổi trẻ
và sự năng động, thích ứng nhanh được với thị trường. Một điều dễ nhận thấy là
không phải ai cũng xuất sắc trong công việc. Tình trạng cán bộ bảo hiểm bị hạn
chế bởi kỹ năng bán hàng, khả năng giao tiếp về ngoại ngữ, trình độ sử dụng vi
tính, bề dày kinh nghiệm còn khá phổ biến và đã ảnh hưởng nhất định đến hiệu
quả kinh doanh của toàn công ty .
Thứ ba : Khó khăn về tài chính
Để kinh doanh được trong nghành bảo hiểm cần một lượng vốn rất lớn do
đặc điểm của sản phẩm là phải trích lập quỹ dự phòng bồi thường.Với tiềm lực
về tài chính hùng hậu, công ty bảo hiểm sẽ dễ dàng nhận bảo hiểm cho các công
trình hay tài sản có giá trị lớn. Nếu không may rủi ro xảy ra, công ty vẫn có thể
chi trả cho khách hàng đầy đủ như cam kết. Khi thành lập, PJICO có tổng số
vốn điều lệ là 55 tỷ đồng, số vốn này cho phép công ty có thể nhận bảo hiểm cho
những tài sản, công trình có giá trị nhỏ và trung bình. Với những hợp đồng có số
tiền bảo hiểm quá lớn, công ty lại phải phụ thuộc vào khả năng nhận tái bảo
hiểm của các công ty khác, đặc biệt là các công ty bảo hiểm nước ngoài như
ERC, Hanover, Munich Re…Thực tế là đã có khá nhiều hợp đồng được PJICO
ký kết khi có sự hậu thuẫn của các công ty trên.
Trên đây đề cập đến một số khó khăn của toàn công ty. Khó khăn thì nhiều
nhưng những gì mà PJICO đạt được trong những năm vừa qua đang là lời giải
cho bài toán đó.
2. Kết quả hoạt động kinh doanh
Bước vào hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm từ năm 1995
nhưng đến nay PJICO đã có tới 36 chi nhánh và gần 1000 văn phòng, đại diện,
tổng đại lý, đại lý trải khắp cả nước. Với phương châm luôn có mặt tận hiện
trường để giúp đỡ, chia sẻ rủi ro với khách hàng bằng hệ thống dịch vụ nhanh
nhất và tốt nhất, trong suốt khoảng thời gian gần 9 năm hoạt động, tốc độ tăng
trưởng doanh thu bình quân của PJICO là 39%/ năm.
Theo ông Trần Nghĩa Vinh- tổng giám đốc PJICO cho biết để có được hệ
thống dịch vụ có chất lượng như hôm nay, công ty đã phải đầu tư mạnh vào 3
yếu tố: con người, quy trình phục vụ, hệ thống cơ sở vật chất kỹ thuật mà trước
hết là hệ thống công nghệ thông tin kinh doanh dịch vụ tài chính và bảo hiểm
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 35

36. Luận văn tốt nghiệp
phải có công nghệ thông tin hiện đại. Chỉ trong vòng chưa đầy một năm kể từ
giữa năm 2002 từ một đơn vị lạc hậu về công nghệ thông tin nay PJICO đã thực
sự trở thành một công ty có hệ thống công nghệ thông tin hiện đại. Hệ thống này
không chỉ là việc đầu tư vào cơ sở vật chất cho mạng thông tin mà còn là việc
đào tạo và tổ chức ứng dụng cho hơn 500 con người để sử dụng một cách thành
thạo, thường xuyên. Đồng thời qua hệ thống này, toàn bộ quy trình quản lý đã
được tái cấu trúc hợp lý để việc trao đổi thông tin thực sự hiệu quả, đáp ứng tốt
nhất nhu cầu điều hành chung.
Xét về tổng doanh thu: qua gần 9 năm hoạt động mức doanh thu của PJICO
không ngừng tăng lên, do nhiều nguồn khác nhau đó là:
- Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc.
- Doanh thu từ hoạt động nhận và nhượng tái bảo hiểm.
- Doanh thu từ họat động đầu tư tài chính.
- Doanh thu từ hoạt động khác (Thu hoa hồng nhượng tái, thu phí nhận tái).
Để thấy rõ hết kết quả kinh doanh của PJICO, ta có thể nhìn vào bảng sau.
BẢNG 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003)
Đơn vị: Tỷ đồng
Năm 1999 2000 2001 2002 2003
Tổng doanh thu 114,7 133 166,9 215,3 409
DT phí BH gốc 92,4 110 137,6 177,8 337,9
DT từ đầu tư 8,15 7,15 8,56 9,69 18,4
DT hoạt động khác 14,15 15,85 20,74 27,81 52,70
(Nguồn: báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh)
Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO giai đoạn 1999 - 2003
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 36

37. Luận văn tốt nghiệp
N¨ m
450
400
350
300 Tæ doanh thu
ng
250 DT phÝBH gèc
200 DT tõ ® t­
Çu
150 DT ho¹ t déng kh¸ c
100
50
0
Tû ®ång 1999 2000 2001 2002 2003
Nhận xét:
Về tổng doanh thu:
Một điều rõ ràng là tổng doanh thu PJICO có sự tăng trưởng ổn định và
tăng đều qua các năm với tốc độ khá cao. Năm 2002 là năm mà nền kinh tế thế
giới có nhiều biến động lớn đặc biệt là sau vụ khủng bố 11/9 tại Mỹ và đã nhiều
ảnh hưởng tiêu cực đến nhiều ngành kinh tế nước ta trong đó có ngành bảo
hiểm.Nhưng PJICO đạt tổng doanh thu kinh doanh trên 200 tỷ đồng, tăng trưởng
27.1% so với năm 2001, nộp ngân sách gần 16 tỷ đồng, chia lãi cổ tức 1.25%/
tháng, khả năng tài chính tiếp tục được củng cố vững chắc với tổng vốn kinh
doanh đạt gần 200 tỷ đồng.
Thế nhưng, nếu năm 2002 là năm PJICO đạt tốc độ tăng trưởng cao nhất
trong giai đoạn 1998-2002 thì đến năm 2003 là một năm có tốc độ tăng trưởng
cao nhất kể từ khi thành lập đến nay, đạt được những thành công đáng ghi nhận
và mang tính đột phá. Tốc độ tăng trưởng doanh thu cao gần 90%, gấp 3.3 lần
mức tăng chung của thị trường trong đó văn phòng công ty tăng trưởng tới 2.14
lần, các chi nhánh trên toàn quốc đều tăng trưởng khá từ 30%-60%. Năng lực tài
chính được nâng cao nhờ việc trích lập các quỹ dự phòng và bổ sung vốn cổ
đông tăng hơn 150%, tổng vốn và tài sản tăng gần 2 lần so với năm 2002 và đến
nay công ty có số vốn tích lũy tăng 10 lần so với vốn ban đầu. Nghiệp vụ bảo
hiểm đa dạng, phong phú. Uy tín và thương hiệu PJICO ngày càng được nhân
rộng, vững chắc.
Về doanh thu phí bảo hiểm gốc:
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B 37