Este documento presenta 8 casos clínicos de pacientes con EPOC para reflexionar sobre su diagnóstico y tratamiento. Incluye información sobre la clasificación y tratamiento de la EPOC, así como marcadores pronósticos. El último caso describe a una paciente de 70 años con EPOC grave que acude tras una exacerbación reciente.

1. Taller de EPOC
Palma 29-11-2011
Borja G. Cosío / Miguel Román
8 casos para reflexionar
1

2. Caso 1: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años
con un consumo acumulado de
40 paquetes-año que acude por
un episodio de catarro mantenido
durante más de una semana con
tos y expectoración asociados a
cierta dificultad respiratoria.
• No antecedentes familiares ni
personales de asma o atopia
• Sibilancias a la auscultación
• Tras tratar el episodio agudo con FEV11/FVC: 69%
BD y un antibiótico de amplio FVC: 3.1 l/s 92%
espectro, se cita para
FEV11: 2.1 l/s 75%
espirometría en fase estable 3
semanas después FEF: 1.3 l/s 44%
 Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.

3. La espirometría como “tratamiento”
El concepto de “edad pulmonar”
• La edad de una persona media que tuviera el mismo
valor de FEV1
• Favorece la comprensión de los datos de la
espirometría
• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la
pérdida de “salud” pulmonar
UK Step2Quit study
• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría
La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se
asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)
Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.

4. Caso 2: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años
con un consumo acumulado de
40 paquetes-año que acude por
un esguince de tobillo leve-
moderado.
•

Auscultación normal
La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema
• Interrogamos sobre síntomas
 Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo”
respiratorios tras ofrecer consejo
 Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal
mínimo antitabaco.
•
 Niega disnea, tos o expectoración
Infradiagnóstico de EPOC en mujeres
• El familiar que la acompaña
indica que no para de toser y que FEV11/FVC: 69%
tiene expectoración ocasional de FVC: 3.1 l/s 92%
predominio matutino
FEV11: 2.1 l/s 75%
• Ella justifica “tos de fumadora”
FEF: 1.3 l/s 44%

5. Algunos datos sobre la EPOC
DIAGN STICO
Ó GOLD I-IV GOLD 0 No EPOC Total
PREVIO % (n) % (n) % (n) % (n)
Bronquitis cr
ónica, No 73,1(282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599)
enfisema o EPOC
Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203)
Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)
G ÉNERO EDAD (años)
GRA VEDAD Hombre Mujer 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Total
EPOC % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n)
I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218)
II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148)
III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)
Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)
Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad
Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

6. Historia natural de la EPOC
Daño
pulmonar
Síntomas
ocasionales
Disnea
Obstrucción

7. Caso 3: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años • El médico de familia que la
con un consumo acumulado de atiende tiene una actitud activa e
40 paquetes-año que acude por incide sobre el tabaquismo como
un esguince de tobillo leve- eje de todos los males de la
moderado. paciente:
• Auscultación normal • “Evidentemente, parece que el
• Interrogamos sobre síntomas tabaco ya le está afectando y
respiratorios tras ofrecer consejo si no lo deja vamos a acabar
mínimo antitabaco. mal”
• Niega disnea, tos o expectoración • Se ofrece un mucolítico e
• El familiar que la acompaña intervención grupal antitabaco a
indica que no para de toser y que la que la paciente no acude por
tiene expectoración ocasional de sentirse culpabilizada y
predominio matutino escasamente motivada para dejar
• Ella justifica “tos de fumadora” el tabaco
 Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia
 Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable

8. Caso 4: Pilar
• Paciente fumadora de 63 años
con un consumo acumulado de
60 paquetes-año que acude por
disnea de reciente comienzo a
medianos-mínimos esfuerzos y
aumento de expectoración de
aspecto verdoso
• Auscultación: roncus diseminados
• Ha usado un inhalador de
salbutamol que lleva años
utilizando de manera ocasional y
cada vez más frecuente
• Niega tos o expectoración
habituales, pero comenta una
pérdida de actividad física FEV1/FVC < 70%
manifiesta y déficit de actividades
recreacionales. FEV1: 42% v.ref.

9. Caso 4: Pilar
 Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
 La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

10. Caso 4: Pilar
 Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
 La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

11. Clasificación de los pacientes con
EPOC
LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred
MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%
GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%
MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%
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12. Clasificación de los pacientes con
EPOC
Abandono tabaco
Identificar Fenotipos Actividad física
Vacunación
Broncodilatadores
Fenotipo Fenotipo
Fenotipo asmatiforme
Agudizador (≥2)
enfisema (hiperreactivo)
LABA + CSI
LABA + CSI
Asociación de BD Triple asociación
(LAMA+LABA) Antibióticos
Rehabilitación Mucolíticos
Roflumilast
12

13. ¿Cuándo te planteas la derivación
al Hospital?
 Dudas en relación al diagnóstico
 Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares
DLCO y Gasometría
 Programas de rehabilitación
 EPOC grave:
 Cor pulmonale
 Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)
 Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes
13

14. ¿Espirometría en el seguimiento
de la EPOC?
 Fumadores no EPOC
 Pacientes leves que continúan fumando:
caída del FEV1
 Empeoramientos sintomáticos tras
exacerbaciones (esperar 4-6 meses)
 Plantear oxigenoterapia
14

15. Marcadores pronósticos:
Índice BODE
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

16. Marcadores pronósticos:
Índice BODE
Q1.... 0-2
Q2.... 3-4
Q3.... 5-6
Q4.... 7-10
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

17. ¿Qué medidas son efectivas una
vez diagnosticada la EPOC?
17

18. Tratamiento en todas las fases
de la enfermedad
• Deshabituación tabáquica
• Promover ejercicio
• Vacunación antigripal
• Manejo precoz de las exacerbaciones
• ¿¿ Fármacos ??

19. Tratamiento de la EPOC estable
Cirugía RV, VMNI
Oxigenoterapia domiciliaria
Corticoides Inhalados / Roflumilast
(FEV1<50%) (antes si HRB)
Rehabilitación
ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes)
si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina
Broncodilatador corta duración a demanda
Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria
Síntomas
Riesgo FEV1

20. Caso 5
•Mujer de 60 años Administrativa
•Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años
•Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que
acudir sin cita por que “se ahogaba”.
•Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muy
amargas .
•Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente:
•FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa
Tabaco
Actividad física
QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?
Vacunación
Broncodilatadores
¿QUE BD ELEGIMOS?

21. Caso 6
• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP
• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.
• IMC: 23, MRC: 3
• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43
PBD: negativa
• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12
horas y salbutamol a demanda
• Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio
reglado por su cuenta
•
¿SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?

22. Caso 7
• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería.
• Fumadora de 20 cig/día desde 24 años.
• Alérgia Peni, ácaros y gramíneas.
• Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia
• Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los
últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de
O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria.
• Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63;
FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD -
• Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que
abandonaba porque “no le iban bien”
PAPEL DE LOS CORTICOIDES y ROFLUMILAST EN EPOC

23. Caso 8
• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de
EPOC grave.
• Ex-fumadora de 50 paq/año.
• Incontinencia de esfuerzo.
• No otras enfermedades conocidas.
• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples
agudizaciones (5 el último año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

24. Caso 8
• Afebril.
• Frecuencia respiratoria 20 rpm
• Auscultación respiratoria con abundantes
roncus, sibilancias y disminución generalizada
de murmullo vesicular.
• Saturación de O2 93%

25. Factores de riesgo de gravedad en
exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales

26. Factores de riesgo de gravedad en
exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas Caso 8
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales
¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?

27. NO GRAVEDAD SÍ
DOMICILIO HOSPITAL
EPOC leve EPOC EPOC grave
moderado
 dosis BD + CORT vo 2 + AC
AB (criterios) + AB (si CORT vo
Líquidos, evitar criterios) AB
sedantes
REVISIÓN EN 48 No
H mejora
No mejora mejora No mejora mejora
Valorar Seguir AB Seguir
AB o CORT o (si no o
reducir toma) reducir

28. Razones para el diagnóstico precoz
 Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han
FEV1
tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento
No fumadores o fumadores no susceptibles
100%
Fumadores
susceptibles
75%
Dejó de fumar a
Exacerbaciones los 45 años
50%
Incapacidad
25% Dejó de fumar a
los 65 años
Muerte
25 50 75
 Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más
rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor
riesgo de mortalidad

29. Mortalidad asociada a
exacerbaciones de EPOC
1,0
0,8
Probabilidad de
Sin reagudización
supervivencia
0,6 p<0,001
1-2 reagudizaciones
0,4 p=0,07
0,2 3-4 reagudizaciones
0,0
0 10 20 30 40 50 60
Tiempo (meses)
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31