1. El papel de la Enfermera en el cuidado
del EPOC Fragil
D.U.E. Rocio Martinez Martinez
Enfermera del Gabinete de Función Respiratoria
Hospital Son Espases

2. Justificación
La estrategia en EPOC del Sistema
Nacional de Salud establece como
objetivos prioritarios:
• Desarrollar programas integrales
específicos para la atención de
pacientes con frecuentes
exacerbaciones
• Implantar continuidad Asistencial en
permitan la
instrumentos que
el paciente con AEPOC.

3. Modelo de programa integral de cuidados
Este modelo debería tener los siguientes componentes:
a) Auto-cuidados (educación, modificación de hábitos de
vida saludables, motivación)
b) Acceso al sistema sanitario (24h x7dias/semana)
c) Soporte a la decisión clínica (basado en guías de práctica
clínica, experiencia en manejo integral)
d) Sistema de información clínica (recordatorios,
retroalimentación por el cuidador sanitario, telemedicina).
Adams SG. Arch Intern Med 2007

4. Los programas integrales de cuidados son
eficaces en pacientes con EPOC

5. Modelo de enfermedades crónicas en las Islas
Baleares
Modelo Asistencial Centralizado y Multidisciplinar

6. Unidad EPOC Frágil Son Espases
• Los Objetivos de la unidad son:
– Prevención de ingresos en pacientes EPOC con agudizaciones
frecuentes
– Continuidad asistencial y manejo integral
– Educación del paciente
• Multidisplinar:
– Neumología
– Atención Primaria
– Hospital de Día
– Hospitalización a domicilio
– Rehabilitación (RESC)
• Telemedicina

7. Unidad EPOC Frágil Son Espases
Criterios de Inclusión
– Pacientes diagnosticados de EPOC confirmado por
Espirometria.
– 2 ó más Ingresos al año por Agudización en el último año.
Criterios de Exclusión
– Dificultad para seguimiento paciente (lugar de residencia ,
movilidad reducida) .
– Comorbilidades importantes que afecten al pronostico del
paciente (cáncer , enfermedades psiquiátricas)

8. Unidad EPOC Frágil Son Espases
• El reclutamiento de los pacientes se realiza a
través de:
– Unidad de Hospitalización.
– Consultas Externas de Neumología.
– Participación previa en ensayos clínicos.

9. Primera Visita
Equipo formado por:
1 Neumólogo
1 Enfermera
Soporte de Aux. de Enfermeria y
Administrativo
(Pendiente integración con servicio de
Rehabilitación)

10. Unidad EPOC Frágil
Visita 1ª
• Valoración Medica Integral realizada por el Neumólogo
responsable del programa.
• Valoración por parte de la Enfermera.
• Introducción en PAPEC

11. Unidad EPOC Frágil
Visita 1ª Enfermera
Valoración de escalas
• CAT (COPD Assessment Test)
• MRC (escala de disnea)
• B.O.D.E.
– Bode Mass Index…………………IMC de las PFR
– Obstruction…………………………FEV1 post BD
– Dyspnea………………………………Escala de la mMRC
– Exercise……………………………….Distancia en 6MWT

12. Escalas especificas para EPOC

13. Unidad EPOC Frágil
Visita 1ª Enfermera
• Constantes vitales (Fc, TA, Tº, FR, SatO2)
• Función Pulmonar (Espirometria,
volúmenes, DLCO y 6MWTest)
• Revisión de la medicación
• Oxigenoterapia
• Actividad física
• Microbiología (cultivos de esputo)
• Evaluación cuidadores

14. Unidad EPOC Frágil Son Espases
Líneas de actuación
• Factores de riesgo modificables
– Tabaquismo
– Vacunación antigripal y antineumocócica
• Educación:
– Síntomas de alerta de agudización
– Medicación de rescate
– Técnica inhalatoria
– Nutrición
• Rehabilitación: enlace con HJM/RHB (Programa RESC)
• Teléfono de contacto: valoración de la agudización
• Enlace con Atención Primaria

15. Visitas de seguimiento
Visitas de Seguimiento
La frecuencia depende básicamente de las necesidades
del paciente y de la valoración inicial realizada por parte
del equipo.
De manera protocolizada : cada 3 meses.

16. Unidad EPOC Frágil Son Espases
Visita Seguimiento
• Control constantes
• Reforzar y refrescar conocimientos adquiridos en la primera
vista.
– Signos de alarma
– Medicación de rescate
– Alimentación
– Actividad física

17. Unidad EPOC Frágil
• Ante signos de agudización se le comenta al
paciente que acuda a nuestra unidad en el
horario de 08:00 a 15:00h donde se le realiza
una valoración medica y enfermera.
• Si es necesario se realizan:
– Constantes
– GAB (gasometría)
– Vía periférica
– Tratamiento nebulizado
– Instaurar tratamiento
– Ingreso en HDDA/Hospital a Domicilio

19. PAPEC

20. Programa de Gestión de Patologías Crónicas

22. Experiencia
Inicio de la consulta: Abril 2012
Nº de Pacientes: 20
Nº de Pacientes Previstos:± 30
Nº de visitas no Progradas : 23
Nºde llamadas telefónicas: 70
Nºingresos HDDA:6
Nºingresos en Hospitalización Domiciliaria:5

23. Papel de la enfermera en A.P.
• Comunicación vía PAPEC
• Registro de agudizaciones
• Valoración de necesidades enfermeras
• Coordinación
• Seguimiento de las intervenciones
realizadas en el ámbito de hospitalaria y
continuidad en los cuidados.

24. Conclusiones
• Los pacientes con EPOC frágil (multiingresadores) necesitan un
cuidado especial
• Creando una unidad para el cuidado de estos pacientes esta
demostrada la eficacia en la prevención de ingresos
• Es necesaria una buena coordinación entre Atención
Hospitalizada y Primaria
• La utilización de PAPEC es importante!

25. Gracias por su atención