1. Programa de especialización en cirugía y
traumatología Buco Máxilo Facial
Hemostasia Quirúrgica
Dra. M Fernanda Pintor W
2. Los buenos cirujanos hacen
buena cirugía con las
herramientas que ellos eligen.
Los mejores cirujanos hacen el
esfuerzo de estar al día
sobre cualquier instrumental
que puedan elegir
Gregory T Absten
3. HEMORRAGIA
Salida de sangre del sistema vascular a
través de una solución de continuidad
Arterial (roja, a presión, pulsátil)
Venosa (más oscura, salida contínua,
homogénea)
Capilar (salida contínua en pequeñas
cantidades)
4. HEMOSTASIA
Es el proceso mediante el cual se cohibe el sangrado
de una herida.
Normal o fisiológica : Conjunto de mecanismos fisiológicos
dirigidos a impedir que la sangre se extravase
Quirúrgica : Procedimientos técnicos que el cirujano emplea
para controlar la hemorragia en el acto quirúrgico
5. TIPOS DE HEMOSTASIA
QUIRURGICA
Hemostasia Preventiva
Sobre miembros Torniquetes, banda esmarch
Sobre vísceras Pinzamientos (clamps), ligadura
provisional
Infiltración con Vasoconstrictor
Hemostasia Curativa
Hemostasia Temporal
Hemostasia Definitiva
6. HEMOSTASIA PREVENTIVA
Infiltración con vasoconstrictor
Vasoconstrictor + AL:
Disminuir sangramiento
Prolongar duración anestesia
Disminuir toxicidad AL
Efectos Locales Efectos Sistémicos
Retardo Cicatrización Arritmia
Menor resistencia a la Taquicardia
tensión herida
Necrosis piel HT
Aumento tasa infección Edema pulmonar
Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery.
Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.
7. HEMOSTASIA PREVENTIVA
Infiltración con vasoconstrictor
Cabeza y Cuello 30% - 40% mayor irrigación
Objetivo: Mínima concentración de VC necesaria
Mat y Met: 81 personas. Se compararon:
Lidocaina + epinefrina 1:100.000
Lidocaina + epinefrina 1:200.000
Lidocaina + epinefrina 1:400.000
Lidocaina + epinefrina 1:800.000
Medición flujo sanguíneo c/1min por 10 min
Resultados: ND flujo entre las 3 primeras dosis. Menor VC con epi
1:800.000
Conclusión: Se recomienda uso 1:200.000 – 1:400.000 para disminuir
efectos adversos
Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery.
Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.
8. HEMOSTASIA TEMPORAL
Consiste en medios mecánicos:
Presión:
Digital (dedo – vaso sangrante)
Compresión directa (sobre la herida
sangrante)
Compresión indirecta (en el trayecto de los
vasos)
Por pinzamiento
9. HEMOSTASIA DEFINITIVA
Se logra al obliterar los vasos sangrantes o al
reconstruir la solución de continuidad de sus
paredes
RECONSTRUCCIÓN VASCULAR
LIGADURAS
Hilos TERMICA
Clips o Grapas Eléctrica
Frío
Láser
HEMOSTATICOS TOPICOS
Argon Plasma
Cera de Hueso
Ultrasónica
Métodos químicos
Radiofrecuencia
Colas Quirúrgicas
Biológicos
Otros
10. LIGADURAS
HILOS
Indicado en vasos de diámetro mayor a 2 mm
No ligar en bloque arterias y venas por riesgo fistulas
arteriovenosas
Tipos:
Simple
Transfiixante (arterias grandes para evitar deslizamiento)
Por sutura (defecto lateral en la pared de un vaso o tejidos
muy vascularizados)
Tipo sutura
No absorbibles (lino) menor reacción tisular
Absorbibles (vicryl)
Reabsorvible – Multifilamento – Nudo estable y fuerte
12. LIGADURAS
CLIPS O GRAPAS
Se colocan con pinzas o
engrapadoras para obliterar vasos.
Muy útil en zonas de difícil acceso.
Tipos:
Titanio
Plástico (endoclose)
Material Reabsorvible (acido
poliglicólico o pliláctico)
14. TERMICA
ELÉCTRICA
Corriente eléctrica alterna de alta frecuencia
Corriente eléctrica (flujo electrones)
Dificultad a su paso por los tejidos
Cede energía como calor
Flujo electrones retornan a la tierra por camino de menor resistencia
15. TERMICA
ELECTROCIRUGÍA
Unidad electroquirúrgica:
Generador de RF de alta
potencia y alta frecuencia
Electrodo activo
manejado por el cirujano
Electrodo de retorno del
paciente o de dispersión
Según tipo de electrodo
utilizado
Monopolar
Bipolar
16. TERMICA
ELECTROBISTURI
Principio de la cirugía
Cortar:
Líquido intracelular se calienta Coagular:
rápidamente, que la presión El tejido se calienta lentamente.
del vapor rompe la mb El líquido exterior e interior de las
células se evapora sin destruir
las paredes.
El tejido se encoge y los vasos se
obliteran
17. con ello cortar y coag
TERMICA
ctos arriba más alejado la intensid
el efecto ELCTROCIRUGÍA considerablemente menor, la corrien
local térmico del es
Monopolar
o y cauterizar hemorragias. monopolar activo desde térmico, como simple
cuerpo sin efecto
Cirujano - electrodo
por el efecto que fluye la corriente deaAF hasta el electrodo neutral de gran s
el electrolítico y través del
electrodo neutro o placa de toma de tierra
nervios y músculos por el De ésto resultan las ventajas siguientes
Placa neutra fijarse bajo el paciente y ser lo
nte alterna más grande posible tradicional con bisturí:
Hz como • Evitar hemorragias
• Evitar la propagación
on electro- • Protección y trato má
tiliza para el tejido
ular. El grado de coagulació
del corte depende d
electrodo y del traza
18. Fundamentalmente la cirugía con electro- • Pro
T E R M I C A alta frecuencia se utiliza para
bisturí de el te
ELECTROCIRUGÍA
dos cosas: para cortar y coagular. El gra
del c
Bipolartejido
2.1. Cortar electr
Utiliza dos electrodos activos iguales
Aplicando una corriente de alta inten- Fig. 4: profu
Técnica monopolar
sidad, corriente de las células del de las hojas
La el líquido circula por una tejido de la
se calienta tan rápidamente detejido y pasa
de las pinzas, atraviesa el manera frecue
a la otra hoja cerrando el circuito.
endógena que por la presión de vapor
producido en lasmenor poder de la
Más precisa, células se rompe 3.2. T
hemostasia
membrana de las mismas (fig. 2). Se Esta
aprovecha este efecto para cortar o Micro
separar tejido, produciéndose una pued
constricción de los vasos superficiales con u
tan rápida, que la sangre se estanca. (pinza
camp
2.2. Coagulación electr
Si el tejido se calienta lentamente el se co
líquido exterior e interior de las células se Fig. 5:
se pro
evapora sin destruir las paredes (fig. 3). Técnica bipolar pued
19. TERMICA
LIGASURE
Generador Bipolar
Sella los vasos hasta de 7 mm con salida de corriente de alta
frecuencia y bajo voltaje
Desnaturalización colágeno y elastina con fusión intima
Mide la impedancia tisular y administra la energía adecuada,
parando en forma automática
Mínima lesión térmica fuera de las pinzas
20. TERMICA
FRÍO
Criocirugía
Aplicación terapéutica de
frío para congelar tejidos
Produce necrosis tisular
limitada y selectiva
Se necesitan -20º - -40º C
Mínimo daño tejidos
vecinos
Nitrogeno líquido (-196º C)
Hemostasia: formación
microtrombos y lesión
endotelio
21. TERMICA
LASER
Multifunción:
Cortar
Coagular
Vaporizar
Soldar
Destruir tejidos patológicamente
pigmentados
Más caro
No evita las complicaciones del
electrocauterio
Tipos:
Neodimio YAG (mayor penetración con
coagulación destructiva - endoscopia)
Argón (lesión térmica superficial)
CO2 (calentamiento agua intracelular
con explosión celular – Potenciador
infección heridas)
22. TERMICA
COAGULADOR DE ARGON
Haz de argón direccional, sin cto a
tº ambiente
Gas inerte que actúa como puente
eléctrico creando un túnel de gas
ionizado por donde se desplaza la
corriente al tejido
Hemostasia rápida, homogénea,
menor daño tisular y mejor
capacidad de cicatrización
Penetración 2 – 3 mm
Se activa a 1 cm del tejido
23. TERMICA
ULTRASONIDO
Depende de la propagación de
ondas ultrasónicas
La energía eléctrica es convertida
por un transductor en energía
mecánica, vibrándo el extremo del
instrumento en cto con los tejidos, y
ésta en térmica
Tipos:
Bisturi CAVITRON®
Vibración produce cambios en la
presión tisular fragmentando las
células
Selectivo tejidos con alto contenido
de agua (Tu)
Bisturi Ultrasónico
24. TERMICA
RADIOFRECUENCIA (Cool-Tip)
Corriente alterna a través tejido
crea fricción molecular con
aumento tº intracelular
Destruye tejido a través
generación calor y
secundariamente genera
hemostasia
Uso en lesiones irresecables (Tu
Hepáticos)
Mide impedancia tejido
administrando cantidad óptima
25. HEMOSTATICOS TOPICOS
CERA DE HUESO
No absorvible
Compuesto por 88% cera abejas
y 12% isopropil palmitato
Efecto hemostático mecánico
Desventajas:
Inhibe la osteogénesis
Aumenta la tasa de infección
(altera la capacidad del hueso
para eliminar bacterias,
disminuyendo el nº necesario para
producir osteomelitis
Persiste como cuerpo extraño por
años (reacción a células gigantes)
26. HEMOSTATICOS TOPICOS
OSTENE®
Mezcla de copolímeros de óxido de
alquenos solubles en agua
Similar en presentación a cera de
hueso
Actúa igual que la cera de hueso
Debe calentarse para alcanzar
consistencia deseada
NO aumenta tasa infección
NO interfiere con cicatrización ósea
NO genera respuesta inflamatoria
27. HEMOSTATICOS TOPICOS
COLAS QUIRÚRGICAS
BIOGLUE® (Cryolife)
Adhesivo quirúrgico de albúmina
bovina y glutaraldehido.
Se aplica con pistola, solidifica 2-3
min
Sellado mecánico
Sobre sutura
Glubran 2R (Cardiolink)
Base cianoacrílica
Propiedades hemostáticas y
adhesivas
Polimeriza en 90 seg
Se elimina por hidrólisis
Se utiliza para embolizaciones
28. HEMOSTATICOS TOPICOS
BIOLÓGICOS
Sellantes de Fibrina
TISSUCOL®
VIVOSTAT®
Basados en Colágeno
Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)
Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)
Colágeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT®)
Colágeno con Fibrinógeno y Trombina (TACHOSIL®)
Trombina Bovina
FASTACT®
FLOSEAL®
29. HEMOSTATICOS TOPICOS
BIOLÓGICOS
Sellantes de fibrina
Agentes quirúrgicos y hemostáticos,
derivados de productos del plasma
humano
Contiene Fibrinógeno, Trombina, Factor
XIII, aprotinina y cloruro de Calcio
Reproduce el paso final cascada
coagulación formando un coágulo
estable
Usos:
Hemostasia (campo hemorrágico, suturas
no apropiadas)
Soporte de suturas
Adhesión a tejidos (sellado anastomosis)
Propiedades adhesivas y hemostáticas
TISSUCOL
VIVOSTAT
BERIBLAST
30. HEMOSTATICOS TOPICOS
BIOLÓGICOS
Basados en Colágeno
Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)
Escasa actividad en superficies activamente
sangrantes y marcada reactividad tisular
Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)
Lámina flexible que proporciona una matriz para la
adherencia plaquetaria y formación del coágulo
Indicado en hemostasia capilar, venosa y arterial en
amplias áreas superficiales
Colágeno Modificado Microcristalino
(SUPERSTAT®)
Esponja hemostática autodisolvente, que
interacciona con la sangre convirtiendo rápidamente
el fibrinógeno en fibrina por interacción cadenas
colágenos con fibrinógeno
Colágeno con Fibrinógeno y Trombina
(TACHOSIL®)
Esponja formada por un soporte de colágeno que en
su superficie contiene fibrinógeno y trombina
31. HEMOSTATICOS TOPICOS
BIOLÓGICOS
Trombina Bovina
FASTACT®
Compuesto de factores bovinos: II, VII, IX,
X
Catalizador formación coágulo
Control hemorragia entre 3 y 5 segundos
Funciona en pacientes tratados con
anticoagulantes
FLOSEAL®
Matriz de gelatina y trombina bovina
que actúa directamente sobre el
fibrinógeno
Gel que se aplica sobre una superficie
sangrante
Control hemorragia en 2 min
Efectividad 97%
32. HEMOSTATICOS TOPICOS
QUÍMICOS
Celulosa Regenerada Oxidada
(SURGICEL®)
Celulosa oxidada y regenerada
Gran afinidad por Hb en cto con sangre se
convierte en masa gelatinosa que actúa
como coágulo artificial
Presentación:
Malla
Polvo
No usar en defectos óseos
Acción bacteriostática
Gelita
Gelatina Pura reabsorvible
Rápida adhesión de las plaquetas a su
superficie
33. HEMOSTATICOS TOPICOS
QUÍMICOS
Subgalato de Bismuto
Sal básica, insoluble, de un metal pesado,
color amarillo
Activa el factor XII de la coagulación
Antiséptico y astringente
Uso masivo en ORL
Nitrato de Plata
Sal inorgánica corrosiva, antiséptica
Presentación en barra
Cauterización
34. HEMOSTATICOS TOPICOS
OTROS
Agentes Antifibrinolíticos
Aprotinina (TRASYLOL®)
Inhibidor de proteasas como la plasmina y
calicreína, afectando fibrinolisis
Cirugía cardíaca
Análogos de la Lisina
Acido Aminocaproico (CAPROLISIN®)
Inhibe actividad proteolítica plasmina por
unión competitiva a receptores de lisina del
plasminógenos y la plasmina
Inhibe la conversión de plasminógeno en
plasmina
Acido Tranexámico (ESPERCIL®,
CYCLOKAPRON®)
Análogo 6 a 10 veces más potente
Factor VII Recombinante Activado
(rVIIa;Novoseven, Novo Nordisk)
35. HEMOSTATICOS TOPICOS
ACIDO TRANEXÁMICO
G. Carter, A. Goss: Tranexamic acid mo u t h wa s h - A
prospective randomized study o f a 2-day regimen vs 5-day
regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated
patients requiring dental extractions. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
2003; 32: 504-507.
2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA
Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants
requiring dental surgery British Committee for Standards in
Haematology
USO 4 VECES AL DÍA POR 2 DÍAS
Tranexamic Acid Mouthwash Versus Autologous Fibrin Glue
in Patients Taking Warfarin Undergoing Dental Extractions: A
Randomized Prospective Clinical Study. J Oral Maxillofac
Surg 61:1432-1435, 2003
2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA