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1. An Fac med. 2008;69(3):198-205
REVISIONES
Metabolismo mineral óseo durante la gestación y efectos
sobre la masa ósea de la madre
Bone mineral metabolism during gestation and its effects on maternal bone mass
Luis Vidal1,2, Maritza Vidal2, Santiago Cabrera3,4, Eduardo Ortega2, Vicente Santiváñez5,
Jorge Polo1, Jorge Barnaby6, Rolando Vargas7, Angélica del Castillo8
1
Hospital Departamental María Auxiliadora. Lima, Perú.
2
Centro Diagnóstico de la Osteoporosis y Enfermedades Reumáticas. Lima, Perú.
3
Servicio Materno Fetal, Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Lima, Perú.
4
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
5
Clínica Anglo-Americana. Lima, Perú.
6
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
7
Departamento de Medicina de la Universidad Nacional de Piura. Piura, Perú.
8
Clínica San Pablo. Lima, Perú.
Resumen Abstract
La gestación y lactancia son periodos de alta demanda de calcio, para el Pregnancy and lactation are periods of high calcium demand for skeletal
crecimiento fetal y para la producción de leche materna. Durante la gestación, growth and maternal milk production. Approximately 25-30 g of calcium are
la madre transfiere al feto 25 a 30 g de calcio y durante la lactancia se secretan transferred to the fetus during pregnancy, and breast-feeding mothers secrete
200 a 240 mg de calcio diario en la leche materna. Durante la gestación, los 200-240 mg/day of calcium in breast milk every day. During pregnancy,
mecanismos adaptativos más importantes son el incremento en la absorción major physiologic adaptations include increased both calcium intestinal
de calcio y el incremento del recambio óseo materno; durante la lactancia, absorption and rate of maternal bone turnover; during lactation, there is
hay tendencia a conservar más calcio a nivel renal, pero la desmineralización a contribution of renal calcium conservation, but temporary maternal bone
temporal del esqueleto materno parece ser el mecanismo más importante. demineralization is the main mechanism to meet calcium requirements. Data
Los estudios que emplean absorciometría dual de rayos X (DXA) son escasos, on bone mineral density assessed by dual energy x-ray absortiometry (DXA)
por el riesgo de radiación materna y fetal; pero, con otras técnicas, como el are sparse mainly due to concern about potential risk of radiation exposure
ultrasonido cuantitativo, se ha descrito una pérdida de masa ósea durante la to the fetus. Other radiation-free techniques like quantitative ultrasound
gestación predominantemente dependiente del hueso trabecular. Mediante have been used to assess maternal bone mass changes during pregnancy.
marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo se ha demostrado que Maternal bone loss mainly depending on trabecular areas during pregnancy
los suplementos de calcio reducen la tasa de remodelamiento durante el has been described. Calcium supplements reduce maternal skeletal-bone
embarazo y parecen tener efecto benéfico sobre la pérdida ósea materna. turnover as evaluated by bone resorption markers during pregnancy and
Estudios longitudinales que emplean ultrasonido cuantitativo también han seem to have beneficial effects on maternal bone loss. Longitudinal studies
encontrado una disminución de la pérdida ósea, entre las mujeres que with repeated measurements of quantitative ultrasound during pregnancy
recibieron aporte o suplemento adecuado de calcio durante la gestación. have found decrease in bone loss in pregnant women with adequate calcium
Palabras clave: Densidad mineral ósea; gestación; lactancia materna; intake or supplementation.
calcio. Key words: Bone density; pregnancy; breast feeding; calcium.
Introducción Los reguladores más importantes tal en desarrollo y por el requerimiento
de la homeostasis del calcio son la de calcio en la leche materna durante
Durante la vida de la mujer, la ges- paratohormona, la calcitonina y la 1, la lactancia, puede traer como conse-
tación y lactancia son dos etapas que 25 dihidroxivitamina D3 [1, 25 (OH)2 cuencia cambios en la densidad mineral
requieren de diferentes adaptaciones D3], las cuales se complementan para ósea de la madre, lo cual parece ser
fisiológicas, dentro de las cuales se mantener las concentraciones de calcio dependiente del estatus nutricional de
incluyen cambios en el metabolis- sérico dentro de sus rangos normales, a la madre y del aporte de calcio durante
mo mineral óseo, en respuesta a la través de tres mecanismos principales: (1) estas etapas de la vida.
necesidad de calcio para cubrir las incrementar la absorción intestinal del
demandas del feto en crecimiento y el calcio; (2) estimular la reabsorción renal Durante la gestación, las adaptacio-
requerimiento adicional de calcio para de calcio; y, (3) movilizar calcio hacia nes fisiológicas más importantes son el
la leche materna, durante el periodo la sangre a partir del hueso (1). El estrés incremento de la absorción intestinal
de lactancia. adicional, generado por el esqueleto fe- del calcio y el incremento en la tasa de
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recambio óseo materno; mientras que, contribución de la placenta, decidua y diferentes y múltiples fracciones de la
durante la lactancia hay una tendencia riñones fetales (5). paratohormona, la mayoría de estas
a una mayor conservación de calcio a biológicamente inactivas (8,9). A partir
nivel renal; pero, el mecanismo más im- de 1987, se introdujo los métodos inmu-
portante parece ser la desmineralización Minerales y hormonas que regulan norradiométricos (IRMA), basados en 2
ósea materna temporal (2). el calcio anticuerpos, dirigidos contra las fraccio-
A lo largo del presente artículo revisa- nes aminoterminal y carboxiterminal,
A pesar de que puede encontrarse una denominados ‘medición en sándwich’
remos con mayor detalle los cambios en disminución del calcio sérico total, el
el metabolismo mineral en las gestantes y o ‘paratohormona intacta’, que valoran
calcio iónico, que representa la fracción la fracción biológicamente activa de
los mecanismos de adaptación requeridos fisiológicamente más importante del
para cubrir las nuevas necesidades fisioló- la hormona intacta; estos métodos son
calcio, permanece constante durante ampliamente empleados en clínica e
gicas impuestas durante esta etapa de la
toda la gestación. El dosaje del calcio investigación al momento actual (10).
vida, así como, sus repercusiones sobre el
iónico en la gestante es la medición más
feto y la masa ósea de la madre. Con estos métodos modernos se ha
importante y la que debe ser solicitada si
es que existe alguna duda acerca del valor demostrado que la paratohormona sé-
real del calcio en cualquier momento de rica disminuye a un rango normal bajo
Adaptaciones durante la gestación
la gestación. En cambio, el calcio sérico durante el primer trimestre del embarazo,
total disminuye de manera secundaria a aproximadamente 10% a 30% de la me-
En la gestación, el feto es totalmente
la disminución de albúmina sérica, debida dia del valor normal en la no gestante, lo
dependiente de la madre para adquirir mi-
a la expansión del volumen intravascular cual puede representar una supresión mo-
nerales, como calcio, fósforo y magnesio,
los cuales se transportan activamente en y hemodilución durante el embarazo (6). desta de la glándula paratiroidea al inicio
contra de gradiente de concentración a del embarazo. Sin embargo, los niveles
Los estudios iniciales sobre el metabo- de paratohormona sérica se van incre-
través de la placenta a la circulación fetal; lismo del calcio en gestantes mostraron
y, en las últimas semanas de gestación, las mentando, hasta llegar al nivel promedio
una disminución del calcio sérico total normal al final de la gestación. En algunos
concentraciones séricas de calcio, fósforo durante este periodo (suma del calcio
y magnesio en el feto son incluso mayores grupos de mujeres con una ingesta muy
ionizado, calcio en complejos y la pobre de calcio se ha encontrado que esta
que las de la madre (3). fracción unida a albúmina), lo que fue
elevación de la PTH al final del embarazo
A lo largo de todo el periodo de ges- considerado como una prueba de que el
puede superar los valores normales, como
tación se requiere de aproximadamente feto extraía calcio materno; originó el
un mecanismo para evitar la pérdida renal
30 a 35 gramos de calcio de la madre des- concepto erróneo de que la gestación se
de calcio (11,12).
tinados al desarrollo del esqueleto fetal, asociaba con un estado de ‘hiperparati-
de los cuales 80% es transferido al feto a roidismo secundario’ en la madre. Sin Los niveles de 1, 25 (OH)2 D3 se en-
través de la placenta, durante el último embargo, posteriormente se demostró cuentran elevados durante el embarazo
trimestre de gestación. Debido a que el que la caída en el calcio sérico total se y las concentraciones se incrementan
esqueleto fetal se mineraliza rápidamente debía a la disminución en la albúmina en alrededor del 50% a 100% durante el
después de la segunda mitad del embarazo sérica por la expansión del volumen segundo trimestre de gestación y en cerca
y alcanza su tasa máxima durante el tercer intravascular y hemodilución durante la de 100% durante el tercer trimestre (13).
trimestre, la necesidad de calcio se eleva gestación, que traía como consecuencia Este incremento es independiente de la
de 50 mg/día, en la 20a semana, a 330 mg/ la disminución de la fracción del calcio paratohormona y parece depender más
día, en la 35a semana de gestación. Este unido a albúmina (7). bien de la sobrerregulación de la 1-α-hi-
requerimiento elevado de calcio hace droxilasa materna, a nivel renal, debido
A pesar de que anteriormente se
necesario una serie de adaptaciones en la al efecto del péptido relacionado a la
informaba sobre niveles elevados de
madre destinadas a cumplir la demanda paratohormona (PTHrp). A pesar que
paratohormona en la segunda mitad de
adicional de este mineral de parte del la placenta y los riñones fetales pueden
la gestación, actualmente está claro que
esqueleto fetal (4). producir 1, 25 (OH)2 D3, la proporción
la paratohormona sérica se mantiene
más importante parece provenir de los
Durante la gestación, uno de los me- dentro de valores en rango normal bajo
riñones maternos.
canismos más importantes para suplir la durante el embarazo. La explicación a
necesidad de calcio adicional es el incre- esta discrepancia es que las primeras Durante la gestación, también se in-
mento temprano en la tasa de absorción determinaciones de paratohormona crementan los valores del péptido relacio-
intestinal de este mineral, mediada por un sérica aplicadas a la clínica, en la dé- nado a la hormona paratiroidea (PTHrp),
incremento en la 1, 25 dihidroxivitamina cada del 60, se basaban en métodos de el cual proviene de la placenta en etapas
D3. Este incremento es independiente radioinmunoanálisis (RIA) que usaban tempranas del embarazo y en fases avan-
de los cambios en la paratohormona y un solo anticuerpo contra la región zadas de la glándulas paratiroideas del
proviene principalmente de los riñones carboxiterminal o la región media feto (14). La PTHrp podría contribuir a
de la madre, aunque puede haber cierta de la hormona; así mismo, dosaban elevar la 1, 25 (OH)2 D3 y a suprimir
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3. Luis Vidal y col. An Fac med. 2008;69(3):198-205
a la paratohormona, además de otras
acciones probables, como favorecer la
resorción ósea materna y la regulación del
transporte de calcio de la placenta al feto.
Adicionalmente, su porción carboxiter-
minal, denominada ‘osteostatina’, tiene
efecto inhibidor del osteoclasto y podría
más bien proteger el esqueleto materno
(15)
. El PTHrp tiene además importantes
funciones en la regulación del desarrollo
del hueso endocondral y en el desarrollo
del esqueleto fetal (16).
Absorción intestinal y excreción
renal de calcio durante la gestación
El incremento en la absorción de
calcio intestinal parece ser el mecanismo
mayor para compensar el elevado reque-
rimiento de calcio durante la gestación,
y está relacionado con el aumento de
la 1,25(OH)2 D3, con el subsecuente
incremento de calbindina9k-D y de otras
proteínas que favorecen el transporte de
calcio a nivel intestinal. El incremento reduce en parte el calcio ganado con el Con estudios de biopsia ósea transi-
en la absorción intestinal de calcio es incremento en la absorción intestinal. liaca se ha demostrado que, durante las
proporcionalmente similar en gestantes Después del parto, la absorción de calcio primeras 8 a 10 semanas de gestación, la
adultas y adolescentes, aunque estas y la excreción urinaria de calcio retornan cantidad de hueso trabecular disminuye
últimas no hayan alcanzado su pico de a los valores previos a la gestación (18). desde un volumen relativo medio de
masa ósea (17). Se calcula que la fracción Figura 1. 23% en las mujeres no gestantes hasta
de calcio absorbido se incrementa en 50 16,7%, primariamente debido a una
a 56% en el segundo trimestre y 54% a disminución en el espesor trabecular y
62% en el tercer trimestre (13). El esqueleto materno durante la a la pérdida de la conectividad trabe-
El incremento temprano de la ab- gestación cular. Durante la 39a a 40a semana de
sorción del calcio durante la gestación gestación, se aprecia un incremento
El estudio de los cambios óseos en la del número de trabéculas y una dis-
permite su almacenamiento adecuado en
mujer durante la gestación ha sido motivo minución de la separación trabecular,
el esqueleto fetal. Si se asume una ingesta
de continuas revisiones, a pesar de las que restaura el volumen trabecular en
diaria de 1 000 mg de calcio elemento y en
dificultades tanto desde el punto de vista alrededor de 24% (19).
base a una absorción fraccional de 33%,
técnico como ético. Unos pocos estudios
el incremento en la absorción de calcio Estos hallazgos sugieren que durante la
han evaluado los cambios histológicos
estaría resultando en un incremento de gestación se produce una fluctuación en
mediante biopsia ósea en gestantes;
165 a 205 mg de calcio al día destinados el volumen del hueso trabecular, con una
otros han valorado los cambios en los
al feto. Este calcio teóricamente debería, pérdida temprana que se inicia después de
marcadores bioquímicos del remodela-
al menos en parte, mantener el requeri- la concepción y que posteriormente se
miento óseo, a pesar de que estos últimos
miento de alrededor de 330 mg al día que restaura mediante la formación de nuevas
pueden estar influenciados por diferentes
requiere el feto en las últimas semanas de trabéculas, generando un mayor número
factores que alterarían potencialmente
gestación (1).
los resultados durante el embarazo. El de trabéculas, aunque más delgadas. Este
La excreción renal de calcio se en- estudio de la densidad mineral ósea de comportamiento bifásico, demostrado
cuentra incrementada, probablemente, la madre mediante tecnología DXA está histomorfométricamente, caracterizado
como resultado del aumento en la tasa limitado por razones éticas, básicamente por un incremento inicial en la resorción
de filtración glomerular, así como del asociadas con la exposición innecesaria ósea seguido de una formación compen-
incremento en la absorción intestinal de radiación para la madre y el feto. Sin satoria, se ve también reflejado por los
de calcio. La cantidad de calcio perdido embargo, se ha empleado otras técnicas cambios en los marcadores bioquímicos
en la orina se calcula entre 80 y 136 mg libres de radiación, como el ultrasonido del remodelamiento óseo, que revisamos
por día y representa una pérdida que del calcáneo. a continuación.
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Marcadores bioquímicos del remode- PTHrp durante las etapas tempranas de la reducción de la densidad mineral ósea
lamiento óseo durante la gestación gestación, que estimula la resorción ósea en sitios predominantemente trabecula-
en el esqueleto materno, o también a las res, como en columna (disminución de
La gestación parece estar asociada a bajas concentraciones de estrógenos en la 4,5%) o pelvis (disminución de 3,2%)
un incremento en la tasa de recambio gestación temprana (22). El incremento en (2)
. Pearson, al evaluar 60 mujeres que
óseo; sin embargo, es difícil predecir el la formación ósea, descrito en etapas más fueron sometidas a una densitometría
efecto final de estos cambios sobre el avanzadas de la gestación, podría deberse ósea previa al embarazo y una segunda
hueso materno, solo en base a marcadores a la elevación en el factor de crecimiento densitometría adquirida hasta un año
bioquímicos del remodelamiento óseo. similar a insulina (IGF-I), que estimularía después de la gestación, encuentra
La razón principal es que pueden estar la formación ósea, o al incremento de también una disminución de la densidad
influenciados por diferentes factores que estrógenos durante las etapas tardías del mineral ósea en un área de hueso pre-
podrían alterar los resultados, como los embarazo (23). dominantemente trabecular (columna),
efectos de la hemodilución, el incremen- en porcentajes mayores de 5%, y que
to en la tasa de filtración glomerular y la incluso la pérdida durante la gestación
alteración en la excreción de creatinina. Densidad mineral ósea durante la alcanzó 7% en algunas pacientes. Este
Asimismo, la placenta o el feto podrían gestación autor también encuentra pérdida de
estar contribuyendo en el metabolismo o masa ósea en cadera total (1,15%) y en
degradación de algunos de estos marca- Existen pocos estudios clínicos que la región trocantérica (3,9%), pero no
dores bioquímicos (20). evalúen los cambios en la densidad en cuello femoral (25).
mineral ósea de la madre durante la
Aún con estas limitaciones, se ha in- gestación, debido a los aspectos éticos Black evaluó la densidad mineral ósea
formado que los marcadores de resorción que implican someter a radiación a en 10 mujeres gestantes antes y después
ósea, en particular los productos de degra- una mujer gestante o al feto cuando se del parto y encontró una disminución
dación del colágeno, como piridinolina, emplea la absorciometría dual de rayos significativa de la densidad mineral ósea
deoxipiridinolina y N-telopéptido en X (tecnología DXA), que es conside- en la columna (reducción de 3,5%). En la
la orina, se incrementan desde las fases rada al momento actual el estándar de cadera total, cuello femoral y región tro-
tempranas hasta las etapas medias de la oro para valorar la densidad mineral cantérica, los valores de densidad mineral
gestación y parecen alcanzar su pico al ósea. Por esta razón, la información ósea también disminuyeron significativa-
final del embarazo (21). disponible sobre este tópico es escasa y mente, en más de dos veces, el coeficiente
además sometida a otras posibles fuentes de variación. En este último estudio, la
Los marcadores de formación ósea,
de error. Como la mayoría de estudios reducción de la densidad mineral ósea en 3
incluyendo la fosfatasa alcalina ósea
ha evaluado la densidad mineral ósea lugares diferentes del antebrazo mostraron
específica o péptidos procolágenos, es-
antes y después del parto, otra variable una reducción, pero que no llegó a ser
tán disminuidos en los primeros meses
que potencialmente podría afectar los significativa (21).
de la gestación y más bien tienden a
incrementarse en el tercer trimestre resultados es el tiempo transcurrido Ritchie, en un estudio longitudinal
de la gestación. La concentración de después del parto y la segunda medición que evaluó la densidad mineral ósea en
osteocalcina se encuentra más elevada de la densidad mineral ósea. columna lumbar, mediante tecnología
durante la gestación tardía que durante Algunos estudios de diseño caso con- DXA, no encuentra cambios en los va-
los primeros meses del embarazo, debido lores de densidad mineral ósea después
trol, empleando tecnología DXA, en los
posiblemente a que es captada por la de la gestación, en relación a los valores
cuales se compara la densidad mineral
placenta (18). previos a la gestación. Sin embargo, cabe
ósea en puérperas tempranas y controles
mencionar que en este estudio se excluyó
Estos datos parecen indicar una diso- no gestantes, pareadas por edad y sexo,
a las mujeres con un consumo pobre
ciación entre la formación y la resorción demuestran una disminución significativa
de calcio (menor de 800 mg/día), y el
ósea, con predominio de la resorción de la densidad mineral ósea en la columna
consumo diario de calcio -excluyendo el
durante los dos primeros trimestres de la lumbar en las puérperas evaluadas entre
suplemento- en las gestantes evaluadas
gestación, y una tendencia al incremento los 3 y 5 días posteriores al parto, en
fue elevado (en promedio 1 171 mg/día).
en la formación ósea hacia el final de elación a las no gestantes (24).
Es importante también tomar en cuenta
la gestación. Sin embargo; como ya se
En un estudio que valoró la densidad que en este estudio en particular, el con-
mencionó anteriormente, el impacto so-
mineral ósea de cuerpo completo me- sumo promedio de calcio se incrementó
bre la densidad mineral ósea de la madre
diante tecnología DXA en 16 mujeres en 296 ± 314 mg/día durante la gestación,
es difícil de predecir solo en base a los
gestantes, se encuentra una elevación en comparación con la ingesta previa al
marcadores bioquímicos.
de densidad mineral ósea en sitios cor- embarazo, lo cual podría haber influencia-
El incremento en la resorción ósea ticales, como antebrazos (elevación de do la tasa de pérdida de densidad mineral
no se explica por los cambios en la PTH 2,8%) y piernas (elevación de 1,8%), ósea de la madre. Este autor concluye que,
o 1,25 dihidroxivitamina D3 y más bien en comparación a los valores basales; en mujeres bien nutridas, la demanda de
parecen deberse al incremento en la mientras que los autores encuentran una calcio para la mineralización del esquele-
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to fetal parece no afectar negativamente trabecular y cortical del hueso, vibra
el hueso materno (26). en una microescala, de manera que la
forma, la intensidad y la velocidad del
Kaur reclutó a un grupo de mujeres
sonido son progresivamente alteradas
que estaban a la espera de gestar y las
durante su pasaje (29).
sometió antes de la concepción a una
densitometría ósea de columna y cade- Mediante el ultrasonido cuantita-
ra. Durante el seguimiento, 42 mujeres tivo de calcáneo, el tejido óseo puede
resultaron embarazadas y se les repitió ser caracterizado por dos parámetros:
una segunda densitometría ósea dentro la velocidad de propagación de la
de las dos semanas posteriores al parto. onda de ultrasonido (SOS, expresado
Se empleó como grupo control a 32 mu- en m/s) y la atenuación de la intensi-
jeres que no llegaron a gestar y a las que dad de la onda de ultrasonido (BUA,
se les repitió una segunda densitometría expresada en dB/MHz). La evaluación
ósea 12 a 24 meses después (27). En las de estos parámetros permite deducir
pacientes no gestantes, Kaur no encontró las propiedades mecánicas del hueso,
diferencia significativa entre los valores las cuales a su vez son importantes de-
obtenidos entre la primera y la segunda terminantes de la rigidez y resistencia
densitometría. Sin embargo, en el grupo frente a cargas y el subsiguiente riesgo Efectos de la deficiencia de calcio
de gestantes encontró una disminución de fractura (28). sobre el hueso materno durante la
de la densidad mineral ósea en la densi-
En algunos estudios longitudinales que gestación.
tometría después del parto, en todos los
valoran de manera seriada los parámetros
lugares medidos, aunque esta diferencia Los efectos de la ingesta deficiente de
de ultrasonido de calcáneo o de falanges
fue significativa solo en la región inter- calcio sobre el metabolismo mineral óseo
a lo largo del embarazo, se ha demostrado
trocantérica, una región de interés en la y el hueso materno han sido evaluados
una disminución tanto de la velocidad
cadera con una elevada proporción de mediante marcadores bioquímicos del
de transmisión del sonido (SOS) como
hueso trabecular (27). remodelamiento óseo y ultrasonido de
la atenuación de la banda de ultrasonido
More evaluó a un grupo de 38 mu- (BUA) y de los parámetros compuestos, calcáneo. La mayoría de estudios parece
jeres, las cuales fueron sometidas a como el Índice de Rigidez (stiffness) o indicar que la ingesta deficiente de calcio
evaluación de la densidad mineral ósea el Índice Cuantitativo de Ultrasonido durante la gestación se asocia con un
en columna lumbar, radio distal y radio durante la gestación (30,31). La disminución incremento en la tasa de remodelamiento
ultradistal, dentro de los 3 meses previos de estos parámetros ha sido más notoria óseo materno, lo cual tendría un efecto
a la gestación y seriadamente después del en el tercer trimestre de embarazo, jus- deletéreo sobre el esqueleto materno; y
parto. Este autor encontró disminución tamente en el periodo de tiempo en el más bien, el suplemento adecuado de
significativa de la densidad mineral ósea cual el requerimiento de calcio de parte calcio parece relacionarse con una dis-
después del parto en la columna lumbar del feto es mayor (32,33). minución de la tasa de remodelamiento
(disminución de 2,1%) y en menor óseo y con una menor pérdida de hueso
Recientemente, evaluamos mediante en la madre.
proporción en radio distal y ultradistal
ultrasonido de calcáneo a una población
(p < 0,001). Los autores concluyeron que Zeni, en un estudio longitudinal, dise-
de 100 mujeres gestantes en la ciudad
el calcio requerido para el crecimiento ñado para valorar el remodelamiento óseo
de Lima. Encontramos una disminu-
fetal proviene del hueso trabecular y durante el segundo y tercer trimestres del
ción progresiva de la densidad mineral
cortical de la madre, durante la gesta- embarazo, encuentra una correlación
ósea durante todo el embarazo, pero
ción (28). negativa entre el incremento sérico de
más pronunciada durante el segundo
Debido a las limitaciones en el em- marcadores bioquímicos del remodela-
trimestre de gestación. La correlación
pleo de la valoración de la densidad miento óseo (NTX, CTXβ y fosfatasa
inversa entre los valores del SOS, BUA
mineral ósea mediante tecnología DXA alcalina ósea) y el consumo de calcio.
y del coeficiente stiffness en relación a
durante el embarazo, se ha empleado Este autor encuentra además que la pobre
la semana de gestación fue de r= -0,264
otras técnicas no invasivas y libres ingesta de calcio es uno de los factores
para el SOS, r= -0,046 para el BUA y
de radiaciones, como el ultrasonido que parece favorecer el incremento en la
r= -0,16 para el coeficiente de rigidez
cuantitativo de calcáneo. Esta técnica tasa de remodelamiento óseo; y concluye
(stiffness). Entre los parámetros del ul-
emplea una onda mecánica de frecuen- que el suplemento adecuado de calcio
trasonido, el SOS fue el más sensible al
cia no audible (entre los 20 Hz y 100 durante la gestación sería beneficioso para
cambio y encontramos una disminución
MHz), la cual es transmitida a través del evitar la pérdida de masa ósea a partir del
estadísticamente significativa entre los
hueso y, a medida que la energía de la esqueleto materno (35).
valores del SOS en relación a la semana
onda de ultrasonido atraviesa el tejido de gestación (ver Figura 2) (p = 0,04) Evaluando a 31 gestantes mexicanas
óseo, el sonido interactúa con la malla (34)
. durante el tercer trimestre del embarazo,
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Janakiraman demostró que el suplemento Efectos del suplemento de calcio en que parece favorecer la salud ósea en el
de 1 200 mg de calcio diarios, durante la madre sobre el esqueleto fetal niño (45).
10 días, se asociaba con una reducción
significativa en los valores de NTX en El concepto de la modificación a nivel
orina, en cerca de 90% de las gestantes. intrauterino del riesgo de osteoporosis en Comentarios finales
Los autores concluyen que el suplemento la edad adulta parece sustentarse sobre
de calcio podría reducir la tasa de remo- El metabolismo óseo durante la
cierta base epidemiológica que relacio-
delamiento óseo en el tercer trimestre de gestación ha sido motivo de diferentes
na el estatus nutricional, la actividad
gestación, en relación a las mujeres que revisiones, focalizadas básicamente en
física y el tabaquismo en la madre con la
no reciben este suplemento (36). su probable impacto sobre el esqueleto
masa ósea en los niños (41,42). En modelos
materno y fetal. El incremento de la de-
Javaid encuentra una disminución animales, se ha demostrado un retardo
manda del calcio, debido al crecimiento
significativa de los parámetros de ultra- del crecimiento fetal asociado a dietas
del esqueleto fetal durante la gestación,
sonido de calcáneo durante la gestación; bajas en calcio y que el suplemento de
requiere de un aporte adicional de este
y, a pesar de no encontrar una asocia- calcio es crítico en mejorar el desarrollo
mineral, el cual en condiciones de depri-
ción global entre la ingesta de leche y esquelético del feto cuando la ingesta está
vación o de pobre ingesta sería removido
los valores de ultrasonido de calcáneo, disminuida (43).
del esqueleto materno, llevando a una
demuestra una menor disminución de la Koo valoró el efecto del suplemento pérdida de masa ósea en la madre. Des-
velocidad de transmisión del ultrasonido de calcio durante la gestación sobre la pués de la gestación, la lactancia materna
(SOS) en las mujeres con mejor ingesta mineralización del feto, en un grupo de continuaría demandando mayor aporte
de leche (r= 0,32; p < 0,001). Más aún, 256 gestantes, antes de las 22 semanas de de calcio para concentrarlo en la leche
las mujeres que recibieron suplementos gestación, y les suplementó 2 gramos de materna; y se calcula que en esta etapa
nutricionales hasta el tercer trimestre de calcio elemental o placebo hasta el par- de la vida la madre pierde adicionalmente
gestación presentaron mayores valores en to. El autor evaluó la densidad mineral entre 2% y 7% de masa ósea en columna
la atenuación de la banda de ultrasonido ósea en cuerpo completo y en columna lumbar y cuello femoral (1).
(BUA) durante la gestación tardía (p = lumbar en los neonatos, durante la pri- Sin embargo, la masa ósea perdida du-
0,001) (37). mera semana de vida, y encontró que rante la gestación y la lactancia materna
Otros estudios, empleando la misma el contenido mineral óseo en cuerpo se tiende a recuperar después del destete;
técnica de ultrasonido de calcáneo, completo en los infantes fue significati- y la velocidad de recuperación de la masa
demuestran también una mayor dismi- vamente mayor en los infantes nacidos ósea materna se relaciona con la duración
nución en la velocidad de propagación de madres que recibieron suplemento de de la lactancia materna y la duración del
del ultrasonido en mujeres con ingesta calcio en el quintil más bajo (menos de periodo de amenorrea posparto (46). A
pobre de calcio, en relación a aquellas 600 mg de calcio), en relación a las que pesar de que la tasa de recuperación de la
con una ingesta elevada (38). Esta pérdida recibieron placebo (p < 0,05); pero no masa ósea está influenciada por diferentes
ósea valorada parece ser más pronunciada encontraron diferencia en el contenido factores, requiere de un periodo de tiem-
en adolescentes gestantes, en relación a mineral óseo de los infantes nacidos de po considerable para que retorne a los
gestantes adultas (31). madres que recibían la cantidad adecua- valores previos a la gestación. Al igual
da de calcio, a despecho del suplemento que durante la gestación y la lactancia
Las evidencias presentadas a partir de calcio (44). materna, la recuperación de la masa ósea
de diferentes estudios que evalúan los
En un estudio de seguimiento prolon- después del destete es más rápida en las
cambios en el metabolismo mineral
gado, que incluyó a 797 mujeres hindúes mujeres que reciben aporte adecuado de
óseo durante la gestación, parecen suge-
gestantes, diseñado para evaluar el calcio en relación a aquellas que no lo
rir que la ingesta pobre de calcio puede
efecto del consumo de calcio durante la reciben (47).
afectar negativamente la masa ósea de
la madre; y, contrariamente, el incre- gestación sobre la densidad mineral ósea Las consecuencias de la gestación y
mento en la ingesta de calcio reduce al de los hijos, valorada al cumplir los 6 la lactancia sobre el esqueleto materno
menos en cierto grado esta pérdida (39). años de edad, Ganpule encontró que los nos llevan finalmente a tomar en cuenta
Sin embargo, en diferentes poblaciones, niños nacidos de madres que durante la dos aspectos importantes. El primero es
el consumo de calcio promedio diario gestación tuvieron una mayor frecuencia el impacto sobre el pico de masa ósea en
durante esta etapa de la vida de la mujer de consumo de alimentos ricos en calcio la madre. Algunas evidencias antropo-
es bajo (< 500 mg al día) (12), a pesar tenían una mejor densidad mineral ósea lógicas parecen sugerir que el efecto de
de que las recomendaciones y guías en columna y cuerpo completo a los 6 las gestaciones múltiples y periodos de
de consenso plantean que el consumo años de edad, en relación a los niños lactancia prolongada podrían tener un
diario promedio de calcio durante la cuyas madres tuvieron un consumo pobre efecto deletéreo sobre el pico de masa
gestación y la lactancia materna debe de calcio durante la gestación. Este autor ósea de la madre y un mayor riesgo de
de ser superior a los 1 200 o 1 500 mg concluye que el consumo de calcio es uno osteoporosis y fracturas en etapas poste-
al día (40). de los factores modificables de la dieta, riores de la vida (48). La gestación es parte
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la lactancia materna es claramente be- 100. 2003;32:449-54.
néfica para el niño, pero ambas pueden 12. Vargas Zapata CL, Donangelo CM, Woodhouse 28. More C, Bettembuk P, Bhattoa HP, Balogh A. The
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ser deletéreas para el esqueleto materno.
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De manera que, el segundo aspecto que
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quisiéramos remarcar es que durante longitudinal study. Am J Clin Nutr. 2004;80:417- de la Densitometría Ósea. Lima, CEDOR/EDIYUSA;
estas dos etapas el suplemento adecuado 22. 2005. p. 104-13.
de calcio a la madre gestante debe de 13. Cross NA, Hillman LS, Allen SH, Krause GF, Vieira 30. Paparella P, Giordino R, Maglione A. Maternal
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