1. TEMA 14
HÍGADO Y
VESÍCULA BILIAR
Dr. Hernán Hermida

3. Vascularización
– A. hepática
– V. porta y sus
anastomosis
– Vasos portales
– V. centrolobulillares
– V. suprahepáticas
El hígado funciona como
un reservorio de hasta
un litro de sangre ?

5. LOBULILLOS (50 A 100 mil)
– Espacio porta, contenido
posee una membrana
limitante de células con
capacidad proliferativa
– Sinusoides hepáticos
– Vena centro-lobulillar
– Hileras de hepatocitos
– Canalículo biliar
– Espacio de Disse (inicio de
los vasos linfáticos)
ACINOS (unidad estructural)
Tres o más lobulillos alrededor del
espacio porta

6. HEPATOCITOS
– Sostenidos por fibras
reticulares
– Polihedrédricos
– Núcleo central
– Varios nucléolos
– Citoplasma granuloso
(glucógeno y
organitos)
– Con microvellosidades
hacia el lado espacio
de Disse y sinusoides
– Otro lado forma con
su vecino, un
conductillo biliar

7. SINUSOIDES
Al unir la
sangre portal
con la arterial
Ponen en
contacto al
hepatocito
con una
mezcla de
sangre del
territorio
esplácnico y
sangre
arterial

8. SINUSOIDES
Células
1.- Endoteliales
2.- Kupffer
3.- Ito (lipocitos estrellados)
– Están en el espacio de Disse
– Almacenan Vit. A.
– Sintetizan proteínas del T.
conectivo
– Con capacidad fibroblástica
4.- Con hoyos (pit cells)
 Se localizan en la pared
sinusoidal
 Citoplasma granuloso
 Posible función
endócrina

9. CAPACIDAD REGENERATIVA DEL HÍGADO
 Hay regeneración de una
parte de tejido hepático
extirpado a ciertos
animales
 Si mueren hepatocitos,
manteniendo intacta la
estructura de tejido
conectivo, la
regeneración es completa
 Si mueren también
células del estroma, la
regeneración es
desorganizada, formando
nódulos y cicatrices
(cirrosis)

11. HEMODINÁMICA
 Flujo sanguíneo: 1.500 ml/min.
 70% de la V. porta y 30% de
la A. hepática
 La presión en la vena porta es
de 10 mm/hg y en las
suprahepáticas algo inferior a
cero
 El flujo aumenta durante la
digestión, sobre todo de
proteínas y disminuye durante
el ejercicio
 La circulación porto-hepática
tiene 3 sectores:
– Pre-sinusoidal
– Sinusoidal
– Post-sinusoidal

12. FUNCIONES DEL HÍGADO (1.500)
 Formación y secreción de la bilis
 Metabolismo de los nutrientes y de las vitaminas
Glucosa y otros azúcares, aminoácidos y lípidos (ácidos grasos,
colesterol), lipoproteínas, vitaminas liposolubles e hidrosolubles
 Metabolismo de hormonas tiroxina, estrógenos, cortisol y
aldosterona
 Detoxificación (oxidación, reducción, hidrólisis o desmetilación)
 Síntesis de proteínas plasmáticas albúmina, globulinas
(50%), factores de coagulación (protrombina, fibrinógeno)
 Almacenamiento Glucógeno (8h). Vit. A, D, E, K, (meses)
B12 (un año) Fe y Cu (meses)
 Funciones inmunológicas Células de Kupffer. Síntesis
de globulinas

13. SECRECIÓN BILIAR
Formación de la bilis (200 a 1.100 ml/24h)
Se forma en los hepatocitos y se modifica en los conductillos
biliares por acción de las células ductales
Almacenamiento de la bilis
Se realiza en la vesícula biliar en los períodos inter-digestivos
Liberación de la bilis
La presencia del quimo en el duodeno activa la secreción de CCK,
que contrae la vesícula biliar y relaja el esfinter de Oddi
Función de la bilis
– Digestión y absorción de las grasas
– Excreción de substancias insolubles en el agua como colesterol y
bilirrubina
– Neutraliza la acidez del quimo
– Transporta la Ig.A hacia la mucosa

14. Composición de la bilis
 Agua (97%)
 Sales biliares (ácidos biliares)
 Pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina)
metabolitos de la hemoglobina que se conjugan
en el hígado con ácido glucorónico
 Fosfolípidos (lecitina)
 Colesterol (permite su eliminación)
 Electrolitos (Na, K, Ca, Cl, HCO3)
composición bastante similar al plasma
 Ácidos grasos
 Fosfatasa alcalina

15. Metabolismo de los ácidos biliares
Los ácidos biliares pueden ser:
Primarios
 Son los ácidos cólico y quenodesoxicólico
 Son sintetizados por los hepatocitos a partir del colesterol
 Se convierten en sales biliares primarias mediante su conjugación
con la glicina y taurina.
 Estas sales se reabsorben hasta en un 90 a 95% en el intestino
delgado
 El 5 al 10% llegan al colon en donde se convierten en ácidos biliares
secundarios
Secundarios
 Se forman por procesos de conjugación e hidroxilación efectuados
por las bacterias intestinales sobre los ácidos biliares primarios hasta
convertirlos en ácidos desoxicólico y lítocólico (este último es casi
insoluble y se excreta por las heces en un 99%)

16. Función de las sales biliares
1. Eliminación de colesterol
2. Acción detergente o emulsionante Disminuye la tensión superficial de
las partículas grasas, rompiéndolas en moléculas más pequeñas
3. Formación de micelas.-
 Son pequeños glóbulos compuestos por 20 a 50 moléculas de sales biliares.
 Cada molécula de sal biliar tiene un núcleo esterol soluble en los lípidos y
un grupo polar muy soluble en agua
 Los núcleos esteroles se reúnen y rodean a un pequeño glóbulo de grasa en
el centro de la micela, mientras los grupos polares se proyectan hacia fuera
cubriendo la superficie de la micela
 De esta forma son transportadas las grasas hacia el borde en cepillo del
epitelio intestinal para su absorción, mientras la micela se disuelve en el
agua por su grupo polar

17. Circulación entero-hepática
 Las sales biliares se reabsorben
(90 - 95%) en el íleon terminal,
hacia la vena porta  desde los
sinusoides son absorbidas por
los hepatocitos y trasladadas
nuevamente al canalículo biliar.
Las sales biliares efectúan este
circuito muchas veces al día
 Se requiere unos 6 gr. de sales
biliares para la digestión de una
comida normal
 La cantidad de sales biliares que
produce el hígado depende de
la cantidad que se reabsorbe

18.  Las fístulas duodenales o biliares disminuyen la bilis en
el intestino; se afecta la digestión de grasas y aparece
esteatorrea y mala absorción de vitaminas liposolubles
(A, D, E y K ). Si la pérdida dura más de una semana el
hígado aumenta su producción hasta 10 veces
 Un aumento de sales biliares en el colon produce diarrea
osmótica

19. LA BILIRRUBINA
ORIGEN
 Es un pigmento que se origina en un 85% de la
degradación de la Hb, cuando se destruyen los eritrocitos;
y en un 15% del catabolismo de ciertas hemo-proteinas
como la mioglobina, catalasas y citocromos.
 La ruptura de la membrana de un eritrocito viejo (120 días)
deja libre a la Hb que se disocia en Hem (pigmento) y
Globina (proteína que se integra al plasma)
 El Hem se convierte en biliverdina y ésta en bilirrubina libre
 La bilirrubina libre, llamada también indirecta o no
conjugada es transportada por la albúmina del plasma
hasta el polo sinusoidal del hepatocito

20. CAPTACIÓN
La bilirrubina indirecta no
conjugada es insoluble en
agua. Pasa hacia el
hepatocito y se une a las
proteínas citoplasmáticas
CONJUGACIÓN
En el retículo endoplasmático del
hepatocito, glucoroniltransferasa
la conjuga con el ácido
glucorónico para formar
glucorónido de bilirrubina,
convirtiéndola en bilirrubina
directa o conjugada, soluble en
agua y con posibilidad de ser
eliminado por la bilis
EXCRECIÓN
Se excreta hacia los canalículos biliares, las vías biliares y al duodeno.
Una pequeña cantidad va hacia la sangre y se elimina por la orina.

21. FASE INTESTINAL
 En el intestino, la
bilirrubina conjugada es
convertida en
urobilinógeno por la acción
de las bacterias
 El urobilinógeno se
reabsorbe por la mucosa
intestinal; de este modo
llega nuevamente al
hígado y es eliminado por
el hígado; solo el 5% se urobilinógeno
elimina por la orina
 El urobilinógeno se oxida
con el aire en la orina 
urobilina; o se oxida en las
heces  estercobilina

22. Otras substancias que se excretan por la bilis
La bilis permite al organismo eliminar
numerosos productos de desecho:
– Exceso de colesterol
– Fosfatasa alcalina
– Hormonas cortico suprarrenales
– Otros esteroides
– Fármacos
– Tóxicos

23.  Los barbitúricos (fenobarbital), antihistamínicos,
anticonvulsivantes, entre otras substancias, producen
hipertrofia del Retículo Endoplasmático Liso en los
hepatocitos, con el aumento consiguiente de la
glucoroniltransferasa.
 Casi todos los recién nacidos, sobre todo los de bajo
peso y los prematuros, nacen con un hígado inmaduro,
en el cual aún se efectúa eritropoyesis y hay déficit de
glucoroniltransferasa, por lo cual ocurre ictericia del R.N.
 El fenobarbital puede utilizarse
 La luz oxida la bilirrubina no conjugada que es tóxica, a
dipirroles hidrosolubles, menos nocivos y rápidamente
excretables.

24. VIAS BILIARES
Vías intrahepáticas
Se inician como capilares
biliares o canales de Hering
que se unen y forman una
red de conductillos biliares
intrahepáticos (colangiolos
o canalículos biliares) que
confluyen en el espacio
porta que a su vez
confluyen en vías cada vez
más grandes hasta formar
los conductos hepático
derecho e izquierdo

25.  Vias extrahepáticas.- Los conductos
hepáticos derecho e izquierdo forman el
hepático común que recibe al C. cístico y
forman el C. colédoco que desemboca en
la papila duodenal.
 Vesicula biliar.- reservorio en forma de
pera adosada a la cara inferior de hígado
entre los lóbulos cuadrado y derecho;
capacidad: 30 a 60 ml. tiene fondo,
cuerpo y cuello que se continúa con el
cístico
Su mucosa tiene pliegues que aumentan
la superficie y ofrece un aspecto de
panal.

26.  Almacenamiento.- La bilis es almacenada
en la vesícula biliar en los períodos inter-
digestivos en los que el esfinter de Oddi
está cerrado
 Concentración.- Las vías biliares y
vesícula, están revestidas por epitelio
cilíndrico con capacidad de absorción
activa de Na y CO3H, absorción pasiva
(gradiente eléctrico) de Cl y absorción de
agua por ósmosis. La bilis se concentra
entre 5 y 20 veces
 La bilis de la vesícula tiene menos agua,
más solutos incluyendo sales biliares y
pH más ácido que la bilis del C. hepático.

27. Conducto Vesícula
Bilis
hepático biliar
Porcentaje de
agua 97% 89%
Porcentaje de 2- 4% 10-12%
sólidos
Sales biliares 10-20 50-200
(mmol/L)
pH 7.8-8.6 7.0-7.4

28. Regulación de la secreción biliar
 Cuando el quimo entra en el intestino delgado, se estimula la secreción
de CCK que estimula la contracción de la VB y la relajación del Oddi
 La capa muscular de la vesícula y vías biliares se contraen
rítmicamente al tiempo que el esfinter de Oddi se relaja lo cual permite
su vaciamiento unos 30 min. después de una comida
 La estimulación vagal incrementa la contracción biliar y también la
producción de bilis
 La secretina aumenta la concentración de agua y bicarbonato de la bilis
 Substancias que provocan contracción de la vesícula se llaman
colagogos
 Substancias que provocan aumento de la bilis se llaman coleréticos

29. Efecto de la colecistectomía
 En ausencia de la vesícula, los conductos colédoco,
hepático común, hepáticos derecho e izquierdo se
dilatan moderadamente y son capaces de acumular la
bilis
 Aunque en los períodos inter-digestivos la bilis pasa en
pequeña cantidad lentamente al duodeno, durante la
digestión se produce un paso mucho mayor de bilis,
por relajación del esfinter de Oddi y contracción
muscular de la vía biliar

30. Formación de cálculos biliares
 Afección más frecuente en mujeres, obesidad, sedentarismo
 Dos tipos de cálculos
– Bilirrubinato de calcio
– Colesterol
 Tres factores involucrados
1. Estasis biliar.- Falta de vaciamiento de la vesícula  estasis
 mayor reabsorción de agua  precipitación de sales
2. Secreción excesiva de colesterol.- (normal: 1 a 2 gr/día)
que precipita formando cálculos
3. Inflamación del epitelio vesicular.- que produce
precipitación de cristales de colesterol (nucleación) en la
bilis sobresaturada. (cristales en forma de cruz de Malta)

32. FISIOPATOLOGÍA DE LAS
ALTERACIONES HEPÁTICAS
 Inflamación.-
– Del estroma (tejido conectivo, espacios porta)
– Del parénquima (hepatocitos)
 Degeneración.-
– Edema de hepatocitos
– Depósito en hepatocitos de bilis, Fe, Cu, grasa (esteatosis)
 Necrosis.-
– Muerte de hepatocitos
 Fibrosis - Cirrosis .- Necrosis, fibrosis y regeneración
– Portal
– Centro-lobulillar
– Sinusoidal
– Desorganizada

33. Las enfermedades hepáticas pueden ser:
– Focales, localizadas (absceso)
– Difusas, generalizadas que se presentan como
síndromes:
 Ictérico
 Colestasis
 Insuficiencia hepática (encefalopatía, hipoglucemia)
 Hipertensión portal
 Retención de líquidos?
 Marasmo?

34. Evaluación de la función hepática
– Proteinemia
– Tiempo de protrombina y factores de la
coagulación
– Enzimas: TGO y TGP y fosfatasa alcalina
– Bilirrubinemia
– Marcadores de virus de hepatitis
– Eco
– Biopsia

35.  Proteinemia
– Albúmina Hígado
– Globulina alfa y beta  Hígado
– Globulina gama  C. Plasmáticas  Linf. B se elevan
en hepatitis crónica y cirrosis
 T. de protrombina y factores de la coagulación
– Excepto el factor VIII, todos los demás se producen en
los hepatocitos.
– El T.P. (10 a 20 seg) se eleva en la hepatitis, cirrosis,
déficit de Vit. K (por malabsorción de grasas)

36.  Enzimas: TGO y TGP y fosfatasa alcalina
– Enzimas que demuestran lesión de los
hepatocitos:
 Aminotransferasas (transaminasas)
– TGO (glutam-oxalacética)
– TGP (glutamo-pirúvica)
– Enzimas que indican colestasis
 5-nucleotidasa
 Fosfatasa alcalina
– Procede del hígado y hueso
– Aumenta en la colestasis y por tanto diferencia las ictericias
obstructivas

37.  Bilirrubinemia e ictericia
– Cifras normales:
 B. Indirecta: 0,7 mg./100 ml.
 B. Directa: 0,3 mg./100 ml.
 B. Total: < 1,0 mg./100 ml.
– Elevación de la B. indirecta:
 Aumento en la formación (hemólisis)
 Defecto en la conjugación (daño del hepatocito)
– Elevación de la B. directa:
 Obstrucción de los conductos biliares
– Intrahepáticos
– Extrahepáticos

38. Ictericia
Coloración amarillenta de la piel, escleróticas,
mucosas y líquidos corporales, debido al aumento
en las bilirrubinas a más de 2 – 3 mg/100 ml.
Causas:
1. Alteración en el metabolismo de la bilirrubina:
 Hemólisis  B. No conjugada
 Déficit en la conjugación  B. No conjugada
2. Enfermedad hepática o biliar:
 Hepatitis aguda (viral, farmacológica, alcohólica)
 Hepatitis crónica
 Cirrosis
 Colestasis intra o extra-hepática (obstructiva)

39. Producción Disminución de Alteración de la Enfermedad Obstrucción de
excesiva de la eliminación función con predominio la vía biliar
bilirrubina hepática hepatocelular colestásico extrahepática
Hemólisis Déficit en la Daño No Colestasis
excesiva captación. hepatocelular obstructiva extrahepática
agudo o Obstructiva (cálculos o
Transfusion Alteraciones subagudo (colestasis parásitos)
es masivas en la intrahepática)
conjugación Enfermedad
Reabsorción hepatocelular
grandes Déficit en la crónica
hematomas excreción
canalicular.
PRE- POST-
HEPÁTICA
HEPÁTICA HEPÁTICA

40. Colestasis.- alteraciones funcionales y síntomas
1. Acumulación de bilirrubina y sales biliares en sangre
(ictericia, coluria y prurito). Si dura meses se acumula
colesterol (xantomas) y fosfolípidos
2. Esteatorrea, acolia, ausencia de urobilinógeno en la orina
3. Falta de absorción de Vit. K y aumento del T.P.
4. Lesión de los hepatocitos y del epitelio de los conductos
biliares (aumento de la fosfatasa alcalina, TGO y TGP)
5. Aumenta sobre todo la bilirrubina directa, pues no puede
eliminarse por la obstrucción y se reabsorbe hacia la
sangre.

41. Clasificación de la colestasis:
A. Intra-hepática.- se produce sin obstrucción mecánica demostrable,
por infecciones (virus o bacterias) o por tóxicos (fosforo blanco,
teracloruro de carbono)
1. Por alteración del endotelio sinusal con alteración en el intercambio de
solutos y déficit en la excreción.
2. Disminución del flujo hepático (ICC)
3. Daño en la membrana del hepatocito y alteración del transporte
4. Daño en el citoplasma del hepatocito y sus organitos
5. Alteración de los conductos biliares (daño en la m. basal o en la matríz
extraductal)
B. Extra-hepática.- se produce por obstrucción mecánica en la vía
biliar extrínseca:
1. Litiasis biliar
2. Cáncer de vías biliares incluyendo el Ca de la cabeza del páncreas y de la
ampolla de Vater
3. Áscarides en la vía biliar
4. Edema de la cabeza del páncreas en la pancreatitis

42. Insuficiencia hepatocelular
Es el conjunto de alteraciones metabólicas debido a la supresión o
déficit de las funciones hepáticas. Puede ser aguda o crónica:
1. Insuficiencia hepática aguda.- necrosis masiva de hepatocitos debido a:
 Hepatitis viral (A,B,C)
 Hepatitis tóxica (fármacos, tóxicos)
 Shock con necrosis hepática
 Sepsis
2. Insuficiencia hepática crónica.- Predomina el proceso de fibrosis difusa y
progresiva (cirrosis) con regeneración nodular. Se caracteriza por:
 Ictericia
 Trastornos de la coagulación
 Hipertensión portal
 Encefalopatía hepática
 Alteraciones metabólicas numerosas (hormonales, dérmicas,
nutritivas, etc.)

43. Encefalopatía hepática
Se denomina también “coma hepático”
 La flora bacteriana produce amoníaco que al pasar por el hígado se
convierte en urea para que sea eliminada por el riñón.
 Si el hígado no funciona, se acumula amoníaco en los centros
encefálicos y se produce el coma
 Al principio hay cambios de personalidad, luego del estado de
consciencia y luego inconsciencia
 Puede haber hiperreflexia y temblor de las manos extendidas
(asterixis)
 Aliento rancio-dulzón (foetor hepaticus) presencia de
metilmercaptano, tóxico generado en el tracto gastrointestinal.

44. HIPERTENSIÓN PORTAL
Un aumento en la presión portal, produce exudación de grandes
cantidades de liquido (similar al plasma pero con menos
proteínas) hacia el espacio de Disse y de ahí hacia los linfáticos,
finalmente escapa a través de la C. Glisson hacia la cavidad
abdominal
Pre-hepática, Hepática y Supra-hepática
SÍNTOMAS
 Várices esofágicas, Cabeza de medusa
 Hemorroides
 Ascitis
 Hepato-esplenomegalia
 Hiperesplenismo
 Ginecomastia
 Diátesis hemorrágica
 Edema

46. El amor cura todo
al que recibe…
pero sobre todo al que lo da…
Dr. K. Menninger