LA NUTRITION ARTIFICIELLE
DR L F SARDI
ANESTHESIE/REANIMATION
SERVICE UNIVERSITAIRE DE
CHIRURGIE GENERALE
PR M. TAIEB
EPH ...
INTRODUCTION
Définition
NA=apport calorico –azote exogène équivalant
aux besoins du patient et comportant au
moins2ou3gran...
La nutrition n’a pas pour but de faire
prendre du poids au patient mais de
restaurer les fonctions vitales !
 C’est un t...
Avec quoi?
Avec les constituants élémentaires de
nos aliments (nutriments)...
• Eau
• Electrolytes
• Vitamines et Oligo-éléments
• Gl...
LA DENUTRITION
Définition:
état anormal de l ’organisme qui
manque d’apports nutritionnels
suffisants pour fonctionner.
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
Anthropométrie:
Poids habituel (PH)
Poids actuel (PA)
Perte de poids = [(PH – PA)/ PH]* ...
EVALUATION DE L ’ETAT
NUTRITIONNEL
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
Critères biologiques
• Dosage du taux d’Albumine
• Dosage du taux de la Pré-Albumine
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
Albumine Pré-albumine
Demi-vie 21 j 2 j
Norme 35-50g/l 0.25-0.35g/l
Dénutrition modérée ...
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
• Critères de dénutrition:
Index multiparamétriques:
• Nutritional Risk Index:
IRN = 1,519 x albuminémie (g /1) + 0,417 x
(poids actuel/poids habitue...
CRITERES DE DENUTRITION
VALIDES
Age du patient : 18 à 70 ans
Critères IMC
Perte de
poids en 1
mois
Perte de
poids en 6
moi...
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
• Score de Glascow
Pronostic Score
modifié
(m.GPS)
Protéine c
réactive
Score
≤ 10mg/l 0
...
EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL
Patient est considéré comme présentant une dénutrition
cliniquement pertinente pouvant e...
COSEQUENCES DE LA DENUTRITON
• AEG, asthénie
•  de la force musculaire :  mobilité et
de la force diaphragmatique
• Trou...
Conséquences de la dénutrition
• Chirurgie:
Complications post op
lâchage de sutures
Infection post opératoire
Retard ...
Conséquences de la dénutrition
• Chimiothérapie, radiothérapie
Augmentation du risque de la toxicité.
Diminution de la r...
PEC NUTRITIONNELLE PRE
THERAPEUTIQUE
• Dénutrition sévère:
Indication d’une alimentation artificielle
 Privilégier une nu...
PEC NUTRITIONNELLE PRE
THERAPEUTIQUE
• NP = non systématique
• Complication infectieuse +++
Indiquée:
• Échec à la NE
• T...
NUTRITION PRE OPERATOIRE
• Les nouvelles recommandations
proposent une stratification en 4
grades du risque nutritionnel (...
Stratification nutritionnelle
NUTRITION PRE OPERATOIRE
• Immunonutrition de 1000 Kcal/j
augmente la fonction immunitaire,
conserve la masse musculaire e...
LA NUTRITION ENTERALE
 Voie d’abord: -sonde nasale
-stomies
 Choix du mélange
-polymérique:Pentieres,G,TG
Semielementair...
NUTRITION PARENTERALE
• Médicament injectable, stérile, apyrogène
 prescription sur ordonnance
Conservation : durée limi...
NUTRITION PARENTERALE
• Administration IV
– en flacons de verre ou en poches
souples contenant chaque élément
séparé (G, L...
NUTRITION PARENTERALE
• Administration IV en mélange ternaire
Périkabiven Nutriflex Oliclinomel
Volume (ml) 1920 1875 2000...
En pratique…
• Apport eau (30 ml/kg/j) + électrolytes (Na+, K+, P2-
, Mg2+ ± GluCa2+, variable) + oligo-éléments
(Décan) e...
Electrolytes
• Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+)
• Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+)
• Phos...
Vitamines
A: rétinol
D: cholécalciférol
E: tocophérol
K: quinones
B1: thiamine
B2: riboflavine
B5: ac pantothénique
B6: py...
Oligo-éléments
• Fer
• Cuivre
• Manganèse
• Fluor
• Cobalt
• Iode
• Molybdène
• Chrome
• Zinc
• Sélénium
 Élément présent...
Les Glucides
• Glucose : source principale d’énergie pour le
métabolisme cellulaire. Carburant obligatoire pour le
cerveau...
Les Lipides
Les composants des lipides
sont les triglycérides (TG),
formés par 3 acides gras
(AG)
Rôle :
- énergétique : 9...
Les Protides
• Assemblage d’acides
aminés (au nombre de 20,
dont 8 essentiels). Source
d’Azote (N)
–oligopeptides : <10 AA...
CRITERES D’EFFICACITE
• BUT=situation anabolique, maintenir une
normonutrition au pire freiner une dénutrition
• CRITERES ...
SURVEILLANCE D’UNE N.A.
• CLINIQUE:
 Commune à la N.E. et N.P.E:3 objectifs:
-tolérance du trt(cardio resp,neuro,allergie...
SURVEILLANCE D’UNE N.A.
• BIOLOGIE
 Tous les jours: ionogramme sanguin
 2fois par semaine:-bilan Phospho calcique
-créat...
COMPLICATIONS
• Cp de la N.E .
Mécanique(primaires ,secondaire)
Digestive: diarrhées
• Cp de la N.P.T.
mécaniques
infe...
Complications de la N.E.
• Cp mécaniques
primaires: sondes nasales(fausses routes)
-passage intra trachéal
-passage intra...
Complications de la N.E
• Cp digestives=Diarrhées.
Facteurs liés au terrain: cachexies sévères,atb
Intolérance à l’un de...
Complications de la N.P.T.
• Cp mécaniques
Perfusions périphériques: veines periph pour courte
durée car risque de thromb...
COMPLICATIONS METABOLIQUES
• Cp hépatobiliaires:
-stéatose hépatique
-cholestase
-lithiase biliaire
• Cp hydroéléctolytiqu...
CONCLUSION
• LA NUTRITION ARTIFICIELLE A MODIFIE LE
PRONOSTIC DE NOMBREUSES AFFECTIONS
MEDICALES ET CHIRURGICALES MAIS TOU...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Cours nutr artificielle

1 849 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 849
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
16
Actions
Partages
0
Téléchargements
8
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive
  • Microsoft Confidentiel
  • Cours nutr artificielle

    1. 1. LA NUTRITION ARTIFICIELLE DR L F SARDI ANESTHESIE/REANIMATION SERVICE UNIVERSITAIRE DE CHIRURGIE GENERALE PR M. TAIEB EPH AIN TAYA
    2. 2. INTRODUCTION Définition NA=apport calorico –azote exogène équivalant aux besoins du patient et comportant au moins2ou3grands types des macromolécules (G,L,P),électrolytes, Vitamines et oligoéléments.
    3. 3. La nutrition n’a pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales !  C’est un traitement spécifique Bénéfice attendu : infections et mortalité  Principes de base : ni trop, ni trop peu précoce voie digestive > voie veineuse
    4. 4. Avec quoi?
    5. 5. Avec les constituants élémentaires de nos aliments (nutriments)... • Eau • Electrolytes • Vitamines et Oligo-éléments • Glucides • Lipides • Protides • Micronutriments Les nutriments apportent aux patients  des "matériaux de construction" : charpente  Eau, Protides : os, muscles…  Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire  Glucides, Lipides : fourniture en ATP
    6. 6. LA DENUTRITION Définition: état anormal de l ’organisme qui manque d’apports nutritionnels suffisants pour fonctionner.
    7. 7. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL Anthropométrie: Poids habituel (PH) Poids actuel (PA) Perte de poids = [(PH – PA)/ PH]* 100 Taille IMC: P/T²
    8. 8. EVALUATION DE L ’ETAT NUTRITIONNEL
    9. 9. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL Critères biologiques • Dosage du taux d’Albumine • Dosage du taux de la Pré-Albumine
    10. 10. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL Albumine Pré-albumine Demi-vie 21 j 2 j Norme 35-50g/l 0.25-0.35g/l Dénutrition modérée 30-35g/l 0.15-0.25g/l Dénutrition sévère < 30g/l <0.15g/l
    11. 11. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL • Critères de dénutrition:
    12. 12. Index multiparamétriques: • Nutritional Risk Index: IRN = 1,519 x albuminémie (g /1) + 0,417 x (poids actuel/poids habituel) x 100. • Il permet de répartir les malades en 3 classes –97.5% : état nutritionnel normal –83,5 à 97,5% : dénutrition modérée –<83,5%: dénutrition sévère EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL
    13. 13. CRITERES DE DENUTRITION VALIDES Age du patient : 18 à 70 ans Critères IMC Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois NRI Modérée 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5 Sévère < 16 ≥ 10 % ≥ 15 % <83,5 SFNEP 2006
    14. 14. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL • Score de Glascow Pronostic Score modifié (m.GPS) Protéine c réactive Score ≤ 10mg/l 0 > 10mg/l 1 >10mg/l et Alb < 35g/l 2
    15. 15. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL Patient est considéré comme présentant une dénutrition cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications postopératoires et des conséquences médico-économiques s’il présente :  La présence d’un seul de ces critères cliniques ou biologique suffit à définir une dénutrition  un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans,  ou une perte de poids récente d’au moins 10%,  une albuminémie < à 30 g/L indépendamment de la CRP.
    16. 16. COSEQUENCES DE LA DENUTRITON • AEG, asthénie •  de la force musculaire :  mobilité et de la force diaphragmatique • Troubles trophiques :  cicatrisation des plaies • Immunodépression : complications infectieuses • Atrophie villositaire• Et donc : morbiditéetmortalité
    17. 17. Conséquences de la dénutrition • Chirurgie: Complications post op lâchage de sutures Infection post opératoire Retard de cicatrisation
    18. 18. Conséquences de la dénutrition • Chimiothérapie, radiothérapie Augmentation du risque de la toxicité. Diminution de la réponse au traitement.
    19. 19. PEC NUTRITIONNELLE PRE THERAPEUTIQUE • Dénutrition sévère: Indication d’une alimentation artificielle  Privilégier une nutrition entérale (NE)/ nutrition parentérale (NP) si tube digestif fonctionnel  Nécessité de la mise en place de: SNG,gastrostomie, jéjunostomie  Utilisation de produits industriels ou à défaut artisanaux hypercaloriques hyper protidiques enrichis de vitamines, oligoéléments et micronutriments
    20. 20. PEC NUTRITIONNELLE PRE THERAPEUTIQUE • NP = non systématique • Complication infectieuse +++ Indiquée: • Échec à la NE • Tube digestif non fonctionnel • Mucite
    21. 21. NUTRITION PRE OPERATOIRE • Les nouvelles recommandations proposent une stratification en 4 grades du risque nutritionnel (GN)
    22. 22. Stratification nutritionnelle
    23. 23. NUTRITION PRE OPERATOIRE • Immunonutrition de 1000 Kcal/j augmente la fonction immunitaire, conserve la masse musculaire et diminue les complications postop.Besoins etprotéiques totaux: 30 - 35Kcal et 1.2-1.5 g de protéines/Kg/j NB:G50%,L50% • Adjonction: vitamines, oligoéléments
    24. 24. LA NUTRITION ENTERALE  Voie d’abord: -sonde nasale -stomies  Choix du mélange -polymérique:Pentieres,G,TG Semielementaire:oligopeptides,maltose,AGE -élémentaire:AA,oligosaccharides,AGE
    25. 25. NUTRITION PARENTERALE • Médicament injectable, stérile, apyrogène  prescription sur ordonnance Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption Assistance nutritionnelle non physiologique risque iatrogène infectieux – lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les germes) – lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation des germes intestinaux et augmente le risque de translocation bactérienne) risque métabolique : hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour d’autres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes)
    26. 26. NUTRITION PARENTERALE • Administration IV – en flacons de verre ou en poches souples contenant chaque élément séparé (G, L, P) – sous forme de mélange bi- ou ternaire (G/P, L/P, G/L/P), à reconstituer avant utilisation
    27. 27. NUTRITION PARENTERALE • Administration IV en mélange ternaire Périkabiven Nutriflex Oliclinomel Volume (ml) 1920 1875 2000 Cal totales 1400 1845 2400 Cal G/L 1200 1755 2080 Azote (g) 7,2 15 13,2 Glucose (g) 130 270 320 Lipides (g) 68 75 (50%TCM) 80 (80% olive) Rapport G/L 46/54 53/47 62/38 Osmolarité 750 2090 1400 Prix (FF) 188 220 246
    28. 28. En pratique… • Apport eau (30 ml/kg/j) + électrolytes (Na+, K+, P2- , Mg2+ ± GluCa2+, variable) + oligo-éléments (Décan) et vitamines (Cernévit) • Apports caloriques : 25 - 30 Kcal/kg/j – Glucides : 3 à 5 g/kg/j (<300g/j) – Lipides : 1 à 2 g/kg/j Répartition variable dans le temps • Besoins en protides : azote : 0,2 à 0,3 g /kg /j • Micro-nutriments : en réanimation – glutamine, arginine, anti-oxydants = immuno-nutriments  modulation de la réponse inflammatoire
    29. 29. Electrolytes • Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+) • Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+) • Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 à 2,5 g/j • Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 à 3 g/j • Calcium : ! formation de sels de calcium avec phosphates et vitamine C (oxalate de Ca)  utilisation du gluconate de calcium (88mg/amp) • à adapter aux ionogrammes sanguin et urinaire • ! déstabilisation des émulsions lipidiques
    30. 30. Vitamines A: rétinol D: cholécalciférol E: tocophérol K: quinones B1: thiamine B2: riboflavine B5: ac pantothénique B6: pyridoxine B8: biotine B9: ac folique B12: cyanocobalamine C: ac ascorbique PP: nicotinamide
    31. 31. Oligo-éléments • Fer • Cuivre • Manganèse • Fluor • Cobalt • Iode • Molybdène • Chrome • Zinc • Sélénium  Élément présent dans l’organisme à une concentration < 1 mg/kg  Eléments constitutifs d’hormones, d’enzynes, de métallo-protéines, de vitamines.
    32. 32. Les Glucides • Glucose : source principale d’énergie pour le métabolisme cellulaire. Carburant obligatoire pour le cerveau, les hématies et les cellules tubulaires rénales (TP) • Rôle énergétique pur : 4 kcal /g • Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie  – hyperproduction de CO2 (hyperventilation, décompensation respiratoire,  durée VM) – hypertriglycéridémie : stéatose hépatique – infection (  phagocytose, chimiotactisme)  Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique)
    33. 33. Les Lipides Les composants des lipides sont les triglycérides (TG), formés par 3 acides gras (AG) Rôle : - énergétique : 9 kcal/g - structural : membrane cellulaire - fonctionnel : PG, TX, LT, lipoprotéines...
    34. 34. Les Protides • Assemblage d’acides aminés (au nombre de 20, dont 8 essentiels). Source d’Azote (N) –oligopeptides : <10 AA –polypeptides: >10 AA –protéines: PM >104 Da • Fonctions : – charpente (collagène...), – hormones (insuline…), – transport (albumine, hémoglobine, lipoproteine)...
    35. 35. CRITERES D’EFFICACITE • BUT=situation anabolique, maintenir une normonutrition au pire freiner une dénutrition • CRITERES CLINIQUES: -Vit de cicatrisation: subjectif -critères anthropometriques:ne sont d’aucun secours. (prise de poids une rétention d ’eau). • BILAN AZOTÉ: entréessorties(quotidien au lit du malade) • PROTEINES PLASMATIQUES DE DUREE DE VIE COURTE • Pré albumine :sensible, spécifique
    36. 36. SURVEILLANCE D’UNE N.A. • CLINIQUE:  Commune à la N.E. et N.P.E:3 objectifs: -tolérance du trt(cardio resp,neuro,allergies) -dépister manifestations anormales -recueillir les paramètres pour évaluation de l’éfficacité  Nutrition enterale: -s’assurer de la bonne position de la sonde. -dépister un RGO. -débits réguliers. -rincer régulièrement la sonde .  Nutrition parentérale: capital afin de diminuer la morbidité -Propreté des points de ponction. -Dépister une réaction inflammatoire sur le trajet veineux -veiller à l’étancheité des pansements -prévenir les débranchements accidentels -assurer des débits de perfusion réguliers
    37. 37. SURVEILLANCE D’UNE N.A. • BIOLOGIE  Tous les jours: ionogramme sanguin  2fois par semaine:-bilan Phospho calcique -créat sanguine et urinaire -Mg 2+ -pré albumine et CRP  Une fois par semaine:-bilan hépatique -folates,zinc,cuivre,fer -hémostase • AUTRES  Écho cour et hépatobiliaire  GDS  Hémocultures si fièvre • TEAM CONCEPT
    38. 38. COMPLICATIONS • Cp de la N.E . Mécanique(primaires ,secondaire) Digestive: diarrhées • Cp de la N.P.T. mécaniques infectieuses Cp métaboliques
    39. 39. Complications de la N.E. • Cp mécaniques primaires: sondes nasales(fausses routes) -passage intra trachéal -passage intra cranial -perforation sondes stomiales (perforations,peritonites,volvulus) secondaires: -bronchopneumopathie d’inhalation. -intolérance ou irritation locale.
    40. 40. Complications de la N.E • Cp digestives=Diarrhées. Facteurs liés au terrain: cachexies sévères,atb Intolérance à l’un des composants. Contamination bactérienne. Diarrhée osmotique. Diarrhée de dépassement. Fausses diarrhées(fécalome) CAT -pas d’air dans la nutripompe -culture des selles et du produit dietetique -si aucune cause=réequilibration h2oelectrolytique le débit, l’osmolarité les lipides
    41. 41. Complications de la N.P.T. • Cp mécaniques Perfusions périphériques: veines periph pour courte durée car risque de thromboses et phlébites. Perfusions centrales: -cp mineurs: pno non drainé, pct artérielle,hématome,malposition,retrait accidentel;pct nerveuse -Cp majeures:pno drainé,hémothorax,section du KT, perforations cardiaques,embolie gazeuse. • Cp infectieuses Notion de TEAM CONCEPT
    42. 42. COMPLICATIONS METABOLIQUES • Cp hépatobiliaires: -stéatose hépatique -cholestase -lithiase biliaire • Cp hydroéléctolytiques: -hypophosphorémie -hypoMgsémie -hypokaliémie • Carences en vitamines et oligoéléments • Cp liées aux glucides -hyper G,hypoG+++ • Cp liées aux lipides: exceptionnels
    43. 43. CONCLUSION • LA NUTRITION ARTIFICIELLE A MODIFIE LE PRONOSTIC DE NOMBREUSES AFFECTIONS MEDICALES ET CHIRURGICALES MAIS TOUT PROGRES EST ASSOCIE A DE NOUVEAUX RISQUES • TOUT MEDECIN DOIT RECEVOIR UNE FORMATION DANS CE DOMAINE • NOTION DE TEAM CONCEPT

    ×